Ecz. M. İrfan DEMİRCİ Gaziantep Eczacı Odası Başkanı
Ülkemizde eczacının hastaya sunduğu ilacın yaklaşık % 90 ının finansmanı SGK tarafından karşılanmaktadır. Yani SGK, ilacın monopol (TEKEL) bir alıcısıdır.
SGK ile ECZACI arasındaki ilişkiler 3 temel mevzuat ile düzenlenir. 1. SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ 2. İLAÇ ALIM PROTOKOLÜ 3. SGK nın GENELGELERİ VE GENEL YAZILARI
Eczaneleri bire bir etkileyen ; İlaç alım süreçleri reçetelerin kontrolü reçetelerin kabulü gibi durumları düzenleyen genel yazı, SUT, genelge gibi ikincil mevzuatın hazırlanmasında sistemin çok önemli bir paydaşı olan eczacıların örgütü Türk Eczacıları Birliği (TEB) muhatap değildir.
Böylesine karmaşık ve yoğun bir sistemin işleyişinde yaşanan sorunların temeli olan SUT konusunda TEB görüş bile bildirememektedir. Dolayısıyla tek taraflı hazırlanan SGK mevzuatı nedeniyle eczacı mağduriyetleri sıkça yaşanmaktadır.
SGK ile TEB arasında imzalanan sözleşmenin son bölümü cezalardan oluşmaktadır. Bu bölümde suç olabilecek unsurlar, kamu zararına yol açan durumlar, etik dışı uygulamalar sıralanmış ve cezaları belirtilmiştir. SGK, reçete kontrolleri sırasında hatalı bulduğu reçetelere kesintiler dışında ceza da uygulayabilmektedir.
SUT yoruma açık bir üslupla yazılmıştır. Bu özelliği nedeniyle kurum kontrol birimlerinde bir ilacın veriliş koşulları farklı yorumlanabilmektedir. Bunun sonunda ise yine eczacı zarar görmektedir.
Reçetelerde hatalı yapıldığı düşünülen kesintilere yapılan itirazları incelemek için sözleşmenin 4.3.5 maddesi gereği bir İTİRAZ KOMİSYONU kurulmuştur. SUT a ya da sözleşmeye aykırılık nedeniyle veya inceleyenin yorumuna bağlı olarak ortaya çıkan kesintilere yapılan itirazlar, SGK nın yanısıra eczacının, eczacı odasının ve TEB in içinde olduğu İtiraz Komisyonu nda değerlendirilmektedir.
SGK sistemini beyan üzerine kurgulamıştır. Sistemde ortaya çıkabilecek ihtilaflı durumlar için çözüm düşünülmemiştir. Problem ortaya çıktıktan sonra çözüm arama çalışmaları başlamaktadır.
5.3.2. Eczacının Kuruma fatura ettiği reçetelerde bulunması gereken ve reçete muhteviyatı ilaçların reçete sahibine ya da yakınına teslim edildiğine ilişkin imzanın, reçete sahibine veya ilaçların teslim edildiği yakınına ait olmadığının tespit edilmesi halinde, reçete bedelinin 5 katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı yazılı olarak uyarılır, tekrarı halinde reçete bedelinin 5 katı tutarında cezai şart uygulanarak sözleşme feshedilir ve 1 ay süre ile sözleşme yapılmaz. Ancak hastanın ilacı aldığını beyan etmesi durumunda bu madde hükmü uygulanmaz. ECZACILAR EN ÇOK BU MADDE NEDENİYLE CEZA ALMAKTADIR.
Hasta ya da yakınları tarafından; Ben eczaneye gitmedim İmza benim değil İmza benim değil ama ilacı aldım İmza benim ilacı almadım Benim bilgim yok yakınımı gönderdim gibi beyanlarla eczacı suçlu kabul edilmekte ve cezalandırılmaktadır. Eczacının savunması ise dikkate alınmamaktadır.
Kimlik tespiti işlemi 5510 Sayılı Yasa gereği zorunludur. Buradaki çelişki şudur: Başvurularda kimlik tespiti HASTANE ve SAĞLIK KURUMU için tasarlanmıştır. Bu kurum ve kuruluşlara hastanın kendisi gitmek zorundadır. Oysa eczanelerde durum farklıdır. İlacı eczaneden mutlaka hasta almak zorunda değildir. Yakınları da alabilir.
5.3.10. Eczacı ya da eczane çalışanlarınca Kurumu zarara uğratmak amacıyla kasıtlı olarak Kuruma sahte ilaç fiyat kupürü/sahte karekod, sahte reçete veya sahte rapor fatura edildiğinin tespiti halinde reçete bedelinin 10 (on) katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı uyarılır. Tekrarı halinde Reçete bedelinin 20 (yirmi) katı tutarında cezai şart uygulanarak sözleşme feshedilir ve 1 (bir) yıl süreyle sözleşme yapılmaz.
Ancak, söz konusu sahte ilaç fiyat kupürü/sahte karekod, sahte reçete veya sahte raporun eczacı ya da eczane çalışanları dışında üçüncü kişilerin dahli ile kuruma fatura edildiğinin yapılacak araştırma ve/veya inceleme sonucunda tespit edilmesi halinde bu madde hükmü uygulanmaz.
Uygulamada son paragrafta yazılan üçüncü şahıslarca işlem yapılmış olsa bile SGK nın maddi zararı eczaneden tazmin edilmektedir.
Bu maddeyle ilgili diğer bir konu da şudur: Eczacı bu madde nedeniyle ilk kez uyarı almış olsa bile hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulmaktadır. Eğer dava açılır ve eczacı aleyhine sonuçlanırsa uyarı cezası sözleşme feshi olarak uygulanmaktadır. Oysa sözleşme feshi için eylemin tekrarı gerekmektedir.
6.1. Bu protokol hükümleri ile ilgili olarak ceza hukuku açısından suç teşkil eden fiillerin tespiti halinde, ilgili Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulur.
Kurumun özel hastanelerle yaptığı sözleşmede ceza koşulları arasında kasıt unsuru tarifi yapılmıştır. Ancak eczanelerle yapılan sözleşmede kasıt unsuru tanımı yoktur. Bu nedenle uygulamada tek bir reçete ya da çok küçük rakamlar nedeniyle eczacının sözleşmesi feshedilip büyük maddi bedeller ödemek zorunda kalmaktadır.
-ÖRNEK- LANTUS FORADİL -GLİVEC
5.3.5. Hasta veya hasta yakınına teslim edilmeyen ilaçlara ait reçetelerin Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde ilaç bedelinin 10 (on) katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı uyarılır. Tekrarı halinde reçete bedelinin 20 (yirmi) katı tutarında cezai şart uygulanarak sözleşme feshedilir ve 6 (altı) ay süre ile sözleşme yapılmaz. Ancak, Kurum tarafından yapılacak soruşturma neticesinde hastaya teslim edilmek üzere hastanın ilaç alım tarihinden itibaren 60 (altmış) günü geçmeyecek sürede ilaçların eczanede bekletildiğinin saptanması halinde bu madde hükmü uygulanmaz.
Bu madde uygulanarak çok küçük bedelli ilaçlara bile ilgili hükme aykırılıktan uyarı ve sözleşme feshi cezaları uygulanabilmektedir. Oysa rutin denetimlerde bulunan bu ilaçlar eczaneye bir hasta tarafından; ilaçlar boşa gitmesin, milli servettir, değerlensin diyerek, kullanan bir hastaya verilmek üzere bırakılan ilaçlardır.
Bir kısım ilaç ise reçete geldiği anda eczanede bulunmayıp, depolardan temin edilen ilaçlardır. Hastalar bu ilaçları almakta gecikmekte veya unutmaktadırlar. Burada kasıt unsurunun dikkate alınması gerekirken, iyi niyetle kötü niyetin ayrımı yapılmamaktadır. Hastaların kullanmadığı ilaçlar için bir geri dönüşüm sistemi oluşturulmadır.
MEDULA ECZANE sistemi; Bilgi giriş amaçlı mıdır? İlacın kullanılabilmesi için onay almak için kullanılan bir PROVİZYON sistemi midir? Bu iki soru mutlak yanıtlanması gereken sorulardır.
Bugün eczaneler hekim, hastane, sağlık hizmet sunucusu, yazılan reçeteler, yapılan tetkikler, tahliller ve görüntüleme işlemlerinin HATALARININ, YANLIŞLIKLARININ ve EKSİKLİKLERİNİN sorgulandığı yerler haline gelmiştir. MEVZUAT HATALARININ DIŞINDA, BU HATALARA BAĞLI MADDİ BEDELLER DE KESİNTİ OLARAK ECZANELERE ÖDETTİRİLMEKTEDİR.
Götürü bedel usulü ile anlaşma yapılmış olan Sağlık Bakanlığı tesislerinin denetimi de eczaneler üzerinden yapılmaktadır. Kamu sağlık tesislerinde denetim yok veya tam değildir. Buralarda hata bulunsa bile SGK kendi kurumlarına ceza vermiyor. Bu tesislerde yazılan reçetelerdeki hataların bedelleri de eczacılara ödetilmektedir. Reçeteyi yazan hekim hata yaparak cezai koşula uysa bile maddi ceza eczacıya kesilmekte, hekime hiçbir işlem yapılmamaktadır.
Tespit edilen bir usulsüzlükte ECZACI ve DOKTOR müşterek ve müteselsil sorumlu bulunduğunda eczacılarla yapılan sözleşmedeki özel hükümler nedeniyle maddi cezalar doğrudan eczanelerin alacağından kesilmekte, doktorlardan hiçbir tahsilat yapılmamaktadır. Hastaneden kaynaklanan sahte reçete bulunması durumunda, reçete eksiklikleri veya hatalarının görülmesinde de fatura eczacıya çıkarılıp, ceza eczaneden alınmaktadır.
Son zamanlarda orijinal ilaç diye tanımlanan yeni teknolojilerle üretilmiş ilaçlar, ülkemize jenerik ilaca göre çok yüksek fiyatlarla ruhsat almaktadır. Geri ödeme koşulları çok zor ve karmaşık olan bu ilaçların denetimi de sadece eczacı üzerinden yapılıyor. Yoruma çok açık olan SUT koşulları nedeniyle bu ilaçların bedelleri çok yüksek miktarda kesintiler olarak eczanelere dönüyor.
MEDULA sisteminde kayıtlı olmayan, ancak birbirinin eşdeğeri olduğu bilinen ilaçlar verildiğinde kontrol birimleri bu ilacı yanlış ilaç olarak değerlendirip kesinti yapılmaktadır. Bu durumda FARMAKOLOJİ bilimi hiçe sayılıyor ve ilgili madde ile aykırılık tespitleri yapılabilmektedir. (Örnek: Elocon losyon)
Muayene ücretleri hastane yerine eczanelerden tahsil edilmektedir. Sistemi bilmeyen veya çıkan muayene ücretlerine kızan hastalarla eczacılar devletin kurumu tarafından yüzyüze getirilmekte ve hiç de hoş olmayan durumlara yol açmaktadır. Kamu Kurum İskontosu farklarından kaynaklanan maddi sorunlar yaşanmaktadır.
Bazı hasta gruplarından özel hastanelere veya üniversite hastanelerine başvurularda sevk belgesi istenmektedir. Sevk zincirinde yapılan hatalardan da eczacı sorumlu tutularak kesintiler yapılmaktadır.
İlgili mevzuat hazırlanırken SGK, kurumların görüşlerine de önem vermeli ve değerlendirmelidir. Kasıt unsuru olup olmadığı dikkate alınmalıdır. Eczacının savunma hakkı olmalı ve bu savunma hukuka uygun değerlendirilmelidir. Götürü bedel üzerinden kamu sağlık tesisleri ile yapılan antlaşmalarda kamu sağlık tesislerinde yükümlülükler getirilmeli. SGK, hata kime aitse bedelini ondan almalıdır.