Ethem fiahin, Ebru Tafl, fiükran Vural, Yusuf Eren, Celalettin Demir, Nihat Ayan, Ali Okan Gürsel

Derleme / Review Total Larenjektomi Sonras Farengokutanöz Fistül Oluflumundaki Predispozan Faktörler Ethem fiahin, Ebru Tafl, fiükran Vural, Yusuf Eren, Celalettin Demir, Nihat Ayan, Ali Okan Gürsel Bak rköy Dr. Sadi Konuk E itim ve Araflt rma Hastanesi, KBB Klini i, stanbul ÖZET Total larenjektomi sonras farengokutanöz fistül oluflumundaki predispozan faktörler Amaçlar: Total larenjektomi uygulanan hastalarda postoperatif farengokutanöz fistül geliflme insidans ve fistül geliflimindeki predispozan faktörleri araflt rd k. Gereç ve Yöntem: Çal flmaya Haziran 2001-fiubat 2004 tarihleri aras nda yass epitel hücreli karsinom nedeniyle total larenjektomi uygulanan ve retrospektif olarak düzenli kay tlar na ulafl labilen 31 erkek hasta al nd. On risk faktörü (yafl, sigara al flkanl, kronik sistemik hastal k varl, postoperatif hemoglobin, preoperatif kan protein de erleri, tümör yerleflimi, evresi, diferansiyasyonu, total larenjektomi ile birlikte boyun diseksiyonu yap l p yap lmad ve farenksi kapatma tekni i) ve farengokutanöz fistül insidans ile beraber fistül geliflme süresi ve hastanede kal fl süreleri incelendi. Bulgular: Yafl ortalamas 55.7 y l olup, da l m 42 ile 72 yafl aras nda idi. Cerrahiden ortalama 7.8 gün (da l m 5 ile 11 gün aras ) sonra 12 hastada (%38.7) farengokutanöz fistül geliflti. Yafl, sigara al flkanl, tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu ile fistül geliflimi aras nda iliflki olmad, buna karfl n artm fl postoperatif farengokutanöz fistül geliflme insidans ile diabetes mellitus, postoperatif anemi, hipoproteinemi, farenksin T fleklinde kapat lmas ve efl zamanl boyun diseksiyonu uygulanmas aras nda anlaml bir iliflki oldu u görüldü. Farengokutanöz fistül geliflen hastalar n hastanedeki ortalama kal fl süreleri 30.4 gündü (da l m 21 ile 48 gün aras ). Sonuç: Diabetes mellitus, postoperatif anemi, hipoproteinemi, farenksin T fleklinde kapat lmas ve efl zamanl boyun diseksiyonu uygulanmas farengokutanöz fistül geliflme insidans n anlaml derecede art rmaktad r. Bir di er önemli sonuç da farengokutanöz fistül gelifliminin morbiditeyi, hastanede kal fl süresini anlaml derecede art rd ve gerekli durumlarda uygulanacak postoperatif radyoterapinin bafllanmas n geciktirdi idir. Anahtar kelimeler: Farengokutanöz fistül, total larenjektomi, komplikasyon ABSTRACT The factors predisposing to the formation of pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy Objectives: Our aim was to determine the incidence and the etiologic factors predisposing to the formation of pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy. Material and Methods: The records of 31 male patients who underwent total laryngectomy for squamous cell carcinoma between July 2001 and February 2004 were reviewed retrospectively. Ten risk factors (age, smoking, chronic systemic diseases, postoperative hemoglobin and preoperative albumin levels, localization, differentiation and stage of the tumor, concurrent neck dissection, method of pharyngeal closure) and the incidence of pharyngocutaneous fistulas were assessed together with durations of fistula occurrence and hospitalization. Results: Mean age of the patients was 55.7 years ranging from 42 to 72. A pharyngocutaneous fistula developed in 12 patients (38.7%) within a mean time of 7.8 days (range 5 to 11 days) postoperatively. Patients age, smoking habits, the tumor stage, exact localization of the tumor and the degree of differentiation didn t show any statistical significant relationship with the formation of postoperative fistulas. Diabetes mellitus, postoperative anemia, hypoproteinemia, the closure of pharynx in T shape and concurrent neck dissection were found to be statistically significant risk factors for pharyngocutaneous fistula formation. The mean hospitalization time of the patients with pharyngocutaneous fistula was 30.4 days (between 21 to 48 days). Conclusion: Diabetes mellitus, postoperative anemia, hypoproteinemia, the closure of pharynx in T shape and concurrent neck dissection are the risk factors for pharyngocutaneous fistula formation. Postoperative pharyngocutaneous fistulas significantly increase patients morbidity, hospitalization time and delay initiation of postoperative radiation therapy where indicated. Key words: Pharyngocutaneous fistula, total laryngectomy, complication Bak rköy T p Dergisi 2005;1:105-110 Yaz flma adresi / Address reprint requests to: Ebru Tafl Bak rköy Dr. Sadi Konuk EAH, KBB Klini i, stanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-542-6969/353 Faks / Fax: +90-212-542-4491 Elektronik posta adresi / E-mail address: drebrutas@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Ekim 2005 / October 3, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Kas m 2005 / November 30, 2005 G R fi Farengokutanöz fistül total larenjektomi sonras s k rastlanan komplikasyonlardan biridir. Hastalarda postoperatif hastanede kalma süresinin uzamas na ilave olarak hastan n genel beslenme dengesini bozmas, gerekli durumlarda adjuvan radyoterapiyi geciktirmesi ve maliyeti oldukça art rmas nedeniyle, ameliyat sonras dönemde morbiditeyi en olumsuz etkileyen komplikasyon olarak karfl m za ç kmaktad r. Ayr ca farengokutanöz fistül; karotis rüptürü, sepsis ve ölüm gibi çok ciddi komplikasyonlar n geliflimine neden olabilir (1-3). Bu nedenle total larenjektomi sonras farengokutanöz fistül s kl ve etiyolojisinde rol oynayan predispozan faktörler üzerine birçok çal flma yap lm flt r. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005 105

Total larenjektomi sonras farengokutanöz fistül oluflumundaki predispozan faktörler Yap lan pek çok çal flmaya ra men fistül oluflumuna yol açan etkenler üzerinde fikir birli i sa lanamam flt r. Biz bu çal flmada total larenjektomi sonras geliflen farengokutanöz fistül insidans n ve etiyolojide önemli olan faktörleri de erlendirmeyi amaçlad k. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çal flmaya, Haziran 2001-fiubat 2004 tarihleri aras nda Bak rköy Dr. Sadi Konuk E itim ve Araflt rma Hastanesi KBB Klini i nde yass epitel hücreli karsinom nedeniyle total larenjektomi uygulanan 42 erkek hasta içinden retrospektif olarak düzenli ve tam kay tlar na ulafl - labilen 31 i al nd. Total larenjektomi farkl cerrahlar taraf ndan uyguland. Tüm hastalarda ameliyat öncesinde tek doz ve ameliyat sonras nda ise 12 saat ara ile 3 gün boyunca 1. kuflak sefalosporin ile antibiyotik profilaksisi uyguland. Tüm hastalar postoperatif 1. günde nazogastrik sonda ile beslenmeye baflland ve oral beslenmeye, tükürük kaça- olmayan hastalarda 7-10. günlerde baflland. Hasta kay tlar n n retrospektif incelenmesi ile bu hastalardaki farengokutanöz fistül görülme oran ve böyle bir komplikasyonun ortaya ç kmas nda etkili olabilecek; hasta, hastal k ve yap lan tedaviyle ilgili muhtemel faktörler belirlenip, istatiksel analiz için kay tlar yap ld. Hastaya ait faktörler olarak; yafl, sigara al flkanl, kronik sistemik hastal k varl (kalp yetmezli i, kronik obstrüktif akci er hastal, diabetes mellitus, hipertansiyon vb.), hemoglobin ve kan protein de erleri incelendi. Hastal a ait faktörler olarak; tümör yerleflimi, evresi ve diferansiyasyonu de erlendirildi. Uygulanan tedaviye ait faktörler olarak ise; total larenjektomi ile birlikte boyun diseksiyonu yap l p yap lmad ve neofarenks oluflturulurken kullan lan kapatma tekni i (horizontal veya T fleklinde kapatma) dikkate al nd. Ayr ca ameliyat sonras ilk 48 saatte atefl saptanmas n n farengokutanöz fistül geliflimini göstermesi aç s ndan anlaml olup olmad, farengokutanöz fistül geliflen hastalarda fistülün ortaya ç k fl süresini ve fistül gelifliminin hastanede kal fl süresini anlaml derecede uzat p uzatmad da de erlendirildi. Bahsedilen tüm de iflkenlerin postoperatif farengokutanöz fistül ile anlaml birliktelik gösterip göstermedi- ini saptamak için; nümerik de iflkenlerin gruplara göre karfl laflt r lmas nda Student-t testi, kategorik de iflkenlerin analizinde ise Yates in düzeltmeli ki-kare ve Fisher in kesin ki-kare testleri kullan ld. BULGULAR Çal flmaya al nan 31 erkek hastan n yafl ortalamas 55.7 y l olup, yafl da l m 42 ile 72 aras nda de iflmekteydi. Tüm hastalardaki tümör cinsi yass epitel hücreli karsinomayd. Onalt hastada supraglottik (%51.6), 11 hastada glottik (%35.5) ve 4 hastada transglottik (%12.9) yerleflim saptand. Tümörün; hastalar n 14 ünde iyi (%45.2), 9 unda orta (%29) ve 8 inde az diferansiyasyon (%25.8) gösterdi i, 15 hastada T3 (%48.4) ve 16 hastada T4 (%51.6) evresinde oldu u tespit edildi. Total larenjektomi uygulanan 31 hastam z n 12 sinde (% 38.7) farengokutanöz fistül geliflirken, 19 unda (% 61.3) bu komplikasyon görülmedi. Hastalar m zda farengokutanöz fistülün ortaya ç kma süresi postoperatif 5. ve 11. günler aras nda de iflmekte olup, ortalama 7.8 gündü. Farengokutanöz fistül tan s, postoperatif dönemde insizyon yerinden tükürük drenaj n n olmas veya oral beslenmeye geçilenlerde insizyon bölgesinden g da kaça olmas ile konuldu. Postoperatif farengokutanöz fistül geliflen 12 hastan n yafl da l m 42 ile 70 aras nda de iflmekte olup ortalamas 52.3 y l iken, fistül geliflmeyen 19 hastan n yafl ortalamas 54.9 y l ve da l m 42 ile 72 aras ndayd. Hastalar m z ; günde içtikleri sigara adeti ve y l olarak içtikleri süre aç s ndan da inceledik. Fistül geliflen hastalar m z ortalama 32.5 y l ve günde ortalama 29.2 adet sigara içmekteydi. Fistül geliflmeyen hastalar m z n ise ortalama 30.4 y l boyunca günde ortalama 25.3 adet sigara içti ini tespit ettik. Hastalar m z n yafl ve sigara al flkanl verileri Student-t testi ile analiz edildi. Ancak bu faktörler aç s ndan farengokutanöz fistül geliflen ve geliflmeyen hastalar aras nda anlaml istatiksel bir fark görülmedi (p>0.05). Sistemik hastal k olarak 6 hastada diabetes mellitus, 2 hastada ise kronik obstrüktif akci er hastal teflhis edildi. Diabetik olgular n 6 s nda da postoperatif dönemde fistül geliflti. Yap lan istatiksel analizde diabetes mellitus varl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras nda anlaml birliktelik oldu u görüldü (p<0.05). Hastalar n 10 unun postoperatif hemoglobin de eri 12.5 gr/dl nin alt ndayd. Bu hastalar n 7 sinde postoperatif dönemde fistül geliflti i gözlendi. Onüç hastan n preoperatif dönemde hipoproteinemisi mevcuttu (protein 106 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005

E. fiahin, E. Tafl, fi. Vural, Y. Eren, C. Demir, N. Ayan, A. O. Gürsel de erleri 6.4 gr/dl nin alt ndayd ) ve bu hastalar n 9 unda postoperatif fistül geliflti. Kan protein ve hemoglobin de erleri hem Student-t hem de Fisher in kesin ki-kare testleri ile analiz edildi. Her iki test de hipoproteinemi (Student-t ile p<0.01 ve Fisher in kesin ki-kare testi ile p=0.004) ve aneminin (Student-t testi ile p<0.05 ve Fisher in kesin ki-kare testi ile p=0.018) farengokutanöz fistül gelifliminde istatiksel olarak anlaml rol oynad n gösterdi. Tümör fistül geliflen hastalar n (8 i T3 evresinde ve 4 ü T4 evresinde) 6 s nda supraglottik, 3 ünde glottik ve kalan 3 ünde de transglottik yerleflimliydi. Ayr ca tümörün; fistül geliflen hastalar n 4 ünde iyi, 2 sinde orta ve 8 inde az diferansiye oldu u tespit edildi. Fistül geliflmeyen, 7 si üçüncü evre, 12 si dördüncü evre olarak de erlendirilen, toplam 19 hastan n ise 10 unda supraglottik, 8 inde glottik ve 1 inde transglottik yerleflimli tümör saptand. Bu hastalar n tümör diferansiyasyonlar flu flekildeydi; 10 hasta iyi, 7 hasta orta, 2 hasta az diferansiye. Yap lan analizlerde tümör evresi, yerleflimi ve diferansiyasyonu farengokutanöz fistül geliflen olgular ile geliflmeyen olgular aras nda anlaml farkl l k göstermedi (p>0.05). Hastalar m z n hiçbirisi preoperatif radyoterapi almam flt. Tüm hastalara total larenjektomi yap ld ve hepsinin trakeotomileri bu operasyon s ras nda aç ld. Ayn seansta 11 hastaya boyun diseksiyonu (3 hastaya bilateral fonksiyonel, 6 hastaya bir tarafa radikal di er tarafa fonksiyonel, 2 hastaya tek tarafl fonksiyonel boyun diseksiyonu) uyguland. Boyun diseksiyonu uygulanan hastalar n 8 inde (3 ü bilateral fonksiyonel boyun diseksiyonu, 5 i fonksiyonel ve radikal boyun diseksiyonu bir arada yap lan), boyun diseksiyonu yap lmayanlar n ise 4 ünde farengokutanöz fistül görülmüfltür. Fisher in kesin ki-kare testi göstermifltir ki hastalar n tedavisine boyun diseksiyonu eklenmesi farengokutanöz fistül geliflimini anlaml derecede art rmaktad r (p=0.006). Larenks ç kar ld ktan sonra, tüm hastalar m zda neofarenks oluflturmada 3/0 ya da 4/0 vicryl kullan ld. Farenks 12 hastada horizontal, 19 hastada ise T fleklinde kapat ld. Fistül geliflen hastalar n 2 sinde horizontal, 10 unda ise T fleklinde kapatma tekni i kullan lm flt. Fisher in kesin ki-kare analizi ile T fleklinde kapatma tekni- inin fistül gelifliminde istatiksel olarak anlaml bir rolü oldu u görüldü (p=0.007). Hastalar drenleri ve nazogastrik sondalar çekilip, cilt sütürleri al n p, oral beslenmeye tam olarak baflland ktan sonra taburcu edilmifltir. Farengokutanöz fistül geliflen hastalar m z n hastanede kal fl süreleri 21 ile 48 gün aras nda de iflmekte olup, ortalama 30.4 gündü. Fistül geliflmeyen hastalar m z n ise hastanede kal fl süreleri 8 ile 15 gün aras nda, ortalama 12.5 gündü. Bu verilerin Student-t testi ile analizi sonucunda farengokutanöz fistül gelifliminin hastanede kal fl süresini ve dolay s yla hastane maliyetlerini istatiksel olarak anlaml derecede art rd görüldü (p<0.001). Farengokutanöz fistül geliflen hastalar n 8 inde, fistül geliflmeyen hastalar n ise 6 s nda postoperatif ilk 48 saatte 37.5 o C nin üzerinde atefl tespit edildi. Yates in düzeltmeli ki-kare testi kullan larak yap lan analizlerde, farengokutanöz fistül geliflimi ile postoperatif ilk 48 saatte atefl görülmesi aras nda istatiksel bir anlaml l k bulunmad (p>0.05). Farengokutanöz fistül geliflen hastalarda tedavi olarak öncelikle günde iki kez yinelenen s k pansuman ve 3. kuflak sefalosporin ile terapotik antibiyoterapi uyguland. Bu önlemlerle tüm hastalar m z n fistülleri spontan olarak kapand ve ek bir cerrahi onar m prosedürüne gerek kalmad. TARTIfiMA Total larenjektomi sonras erken postoperatif dönemde s k görülen komplikasyonlardan biri farengokutanöz fistül geliflimidir. Fistül insidans literatürde %3 ile %65 aras nda rapor edilmifltir (4,5). Bizim vakalar m zda fistül geliflme insidans %38.7 olarak tespit edildi. Çeflitli çal flmalarda farengokutanöz fistülün ortaya ç - k fl süresi postoperatif 5. ile 10. günler aras nda de iflmektedir (1,2,6). Bizim hastalar m zda da fistül aç lma süresi 5 ile 11 gün aras nda, ortalama 7.8 gün olup, literatürle uyum göstermektedir. Farengokutanöz fistül geliflimi sonras hastanede ortalama kal fl süresi çeflitli çal flmalarda 44 ile 122 gün aras nda de iflmekte (2,6,7) ve fistül geliflmeyenlere k yasla bu süre anlaml derecede uzamaktad r (1,2). Bizim fistül geliflen olgular m z n hastanede kal fl süreleri 21 ile 48 gün aras nda, ortalama 30.4 gündü. Fistül geliflmeyen olgularla k yasland nda (hastanede kal fl süreleri 8 ile 15 gün aras nda, ortalama 12.5 gün), literatürle uyumlu olarak bu komplikasyonun hastanede kal fl süresini ve dolay s yla hastane maliyetlerini istatiksel olarak anlaml derecede (p<0.001) art rd görüldü. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005 107

Total larenjektomi sonras farengokutanöz fistül oluflumundaki predispozan faktörler Ameliyat sonras ilk 48 saatlik dönemde atefl varl - n n farengokutanöz fistül tan s nda erken bir bulgu oldu- u rapor edilmifltir (2,8). Ancak çal flmam zda bunu destekleyen bulgu saptanmad (p>0.05). Literatürün gözden geçirilmesi ve bizim vakalar m z n analizinden ortaya ç kan sonuç farengokutanöz fistül gelifliminde çok çeflitli etkenlerin rol oynad yönündedir. Literatürde farengokutanöz fistül formasyonuna neden olabilecek faktörler aras nda; cinsiyet, yafl, sigara al flkanl, sistemik hastal k varl, kan protein ve hemoglobin de erleri, preoperatif radyoterapi, preoperatif trakeotomi, cerrahi s n rlarda tümör pozitifli i, larenjektomi sonras oral beslenmenin flekli ve bafllang ç zaman, farenksin kapat lma tekni i ve kapatma s ras nda kullan lan sütür materyali, larenjektomiye eklenen boyun diseksiyonu, tümörün evresi, yerleflimi, diferansiyasyonu gibi bir çok de iflken sorgulanm flt r. Olgular m z n hepsi postoperatif 1. günde nazogastrik sonda ile beslenmeye baflland ve oral beslenmeye, tükürük kaça olmayan hastalarda 7-10. günlerde baflland. Hastalar m z n hiçbirisi preoperatif radyoterapi almam flt. Tüm hastalar m zda trakeotomi larenjektomi ile efl zamanl aç ld. Hiçbir olguda cerrahi s n r pozitifli i yoktu. Bu nedenle fistül geliflimi ile bahsedilen bu de iflkenlerin birlikteli i tart fl lmad. Redaelli de Zinis ve ark. (9) 246, Parikh ve ark. (10) ise 125 total larenjektomili hasta üzerinde yapt klar çal flmalarda postoperatif farengokutanöz fistül oran n n cinsiyet ve yafltan etkilenmedi ini göstermifllerdir. Ayn flekilde Fradis ve ark. yafl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras nda iliflki olmad n belirtmifltir (11). Bizim çal flmam zda da yafl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras nda anlaml birliktelik bulunmad. Redaelli de Zinis (9), Lavelle (12) ve Cavalot (13) taraf ndan bildirilen, ancak Briant (14) taraf ndan kabul görmeyen, bizim çal flmam zla ise desteklenen önemli bir nokta da erken postoperatif dönemdeki düflük hemoglobin oranlar ile artan fistül insidans aras ndaki birlikteliktir. Horgan ve Dedo (15) da hemoglobini 11.5 gramdan düflük olan hastalarda yüksek fistül oranlar tespit etmifllerdir. Redaelli de Zinis ve ark. kan albumin de erleri ve fistül geliflimi aras nda anlaml bir iliflki bulmam flt r (9). Biz ise düflük kan protein de erleri ile farengokutanöz fistül geliflimi aras nda anlaml birliktelik tespit ettik. Cavalot ve ark. karaci er hastal ve diabetes mellitus varl ile farengokutanöz fistül oran aras nda önemli bir ba lant n n oldu unu göstermifltir (13). Dedo ve ark. da sistemik hastal k varl n n fistül geliflimine katk da bulunan faktörlerden oldu unu bildirmifltir (16). Bunlara karfl olarak Redaelli de Zinis ve ark. ise diabetes mellitus ve fistül geliflimi aras nda ba lant bulmam flt r (9). Bizim çal flmam zda ise diabetes mellitus varl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras nda istatiksel olarak anlaml bir iliflki tespit edildi. Farengokutanöz fistül gelifliminde etken oldu u öne sürülen di er iki faktör de farenksin kapat lma tekni i ve kullan lan dikifl materyalidir. Yap lan kontrollü çal flmalarda, vikrilin katgüte üstünlü ü gösterilmifltir (17-19). Verma ve arkadafllar krome katgütten vikrile geçtiklerinde fistül oluflumunda anlaml bir azalma oldu unu kaydetmifllerdir (17). Lavelle ve Maw sürekli naylon sütür kullan m n n yüksek fistül oranlar na neden oldu unu göstermifltir (12). Neofarenks oluflturmada tüm olgular - m zda vikril kullan ld ndan, bu faktörle ilgili bir yorum yap lmad. Ancak farengeal kapatmada iki farkl teknik, horizontal ve T fleklinde kapatma teknikleri, kullan ld. Hipofarengeal mukozadan genifl rezeksiyon yap lmak zorunda kal nan olgularda T fleklinde kapatma, farengeal mukozan n yeterince korundu u olgularda ise horizontal kapatma tercih edildi. Literatürde T fleklinde kapatman n fistül gelifliminde etken oldu u gösterilmifltir (15,20). Shah ve arkadafllar na göre T veya Y fleklindeki kapatmada 3 noktan n birleflim yeri kanlanman n en zay f oldu u noktay (ki bu da fistül formasyonuna predispozisyon yarat r) meydana getirmektedir (21). Bu da Stell ve Cooney in de üzerinde durdu u gibi vertikal ya da horizontal bir hat fleklinde kapatman n önemini ortaya koymaktad r (22). Bizim olgular m zda da T fleklinde kapatma tekni i kullan lmas fistül formasyonunda istatiksel olarak anlaml art fla neden olmufltur. Total larenjektomiye boyun diseksiyonu eklenmesi fistül geliflimine etkisi oldu u düflünülen bir di er faktördür. Horgan ve arkadafllar cerrahiye boyun diseksiyonu eklenmesinin fistül geliflme oran n %11.3 ten %17.5 a ç - kard n ve fistül çap n art rd n göstermifltir (15). Benzer flekilde Papazoglou (1), Lavelle (12), Dedo (16), Violaris (20) ve Virtaniemi (23) de larenjektomi ile birlikte yap lan boyun diseksiyonunun farengokutanöz fistül insidans n art rd n belirtmifltir. Harris ve arkadafllar ise radikal boyun diseksiyonu uygulan rsa fistül oran n n artaca n bildirmifltir (24). McCombe ve Jones a göre total larenjektomiye efllik eden radikal boyun diseksiyonunda rölatif fistül geliflme riski 2.2 dir (6). Öte yandan Briant ise 108 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005

E. fiahin, E. Tafl, fi. Vural, Y. Eren, C. Demir, N. Ayan, A. O. Gürsel radikal boyun diseksiyonunun hasta önceden radyoterapi almad sürece önemli bir rolü olmad n rapor etmifltir (14). Di er baz çal flmalarda da boyun diseksiyonunun fistül geliflimi ile ba lant s olmad yönünde sonuçlar bildirilmifltir (9,19,25). Ancak bizim çal flmam z larenjektomiye eklenen boyun diseksiyonunun farengokutanöz fistül geliflimini art rd yönündeki sonuçlar do rulamaktad r. Tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu da farengokutanöz fistül gelifliminde suçlanan faktörlerdendir. Fradis ve arkadafllar T4 tümörlerde farengokutanöz fistül oran n n daha fazla oldu unu rapor etmifltir (11). Dedo ve arkadafllar da piriform sinüsteki T3 ve T4 tümörlerde fistül insidans n yüksek bulmufltur (16). Benzer flekilde Soylu ve ark. (19) ile Boyce ve Meyers de (25) ileri T evresinin fistül insidans n art rd n bildirmifltir. Ancak Lavelle (12), Cavalot (13) ve Hier in (26) çal flmalar na göre tümörün lokalizasyonu ve T evresi fistül geliflimi ile ba lant l görülmemektedir. Virtaniemi ve ark. ise fistül geliflimi ile T evresini iliflkisiz, ancak supraglottik yerleflimi iliflkili bulmufllard r (23). Di er birçok çal flmada da tümörün TNM evresi ile fistül geliflimi aras nda anlaml bir iliflki bulunmam flt r (9,10,27,28). Friedman ve ark. göre tümörün diferansiyasyonu kötülefltikçe fistül insidans artmaktad r (8). Buna karfl n tümörün histopatolojik diferansiyasyonun fistül gelifliminde rol oynamad n gösteren çal flmalar vard r (9,29). Biz çal flmam zda fistül geliflimi ile tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu aras nda anlaml bir ba lant bulmad k. Farengokutanöz fistül total larenjektomi uygulanan hastalarda s k görülen bir komplikasyondur. Ancak preoperatif, intraoperatif ve postoperatif önlemlerle fistül komplikasyonunun geliflme oran azalt labilir. Bu çal flmada; artm fl postoperatif farengokutanöz fistül insidans ile diabetes mellitus, postoperatif anemi, hipoproteinemi, farenksin T fleklinde kapat lmas ve efl zamanl boyun diseksiyonu uygulanmas aras nda anlaml bir iliflki oldu u bulundu. Buna karfl n yafl, sigara al flkanl, tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu ile fistül geliflimi aras nda iliflki olmad görüldü. Çal flmam zda ortaya ç kan bir di er önemli sonuç da farengokutanöz fistül gelifliminin hastanede kal fl süresini ve dolay s yla maliyeti anlaml derecede art rd d r. TEfiEKKÜR Çal flmam z n sonuçlar n istatiksel aç dan de erlendiren stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Halk Sa l Ana Bilim Dal ö retim üyelerinden Dr. Günay Da tekin e teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Papazoglou G, Doundoulakis G, Terzakis G, Dokianakis G. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: incidence, cause and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 801-805. 2. Moses BL, Eisele DW, Jones B. Radiologic assessment of the early postoperative total-laryngectomy patient. Laryngoscope 1993; 103: 1157-1160. 3. Bastian RW, Park AH. Suction drain management of salivary fistulas. Laryngoscope 1995; 105: 1337-1341. 4. Thawley SE. Complications of combined radiation therapy and surgery for carcinoma of the larynx and inferior hypopharynx. Laryngoscope 1981; 91: 677-700. 5. Bresson K, Rasmussen H, Rasmussen PA. Pharyngo-cutaneous fistulae in totally laryngectomized patients. J Laryngol Otol 1974; 88: 835-842. 6. McCombe AW, Jones AS. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol Otol 1993; 107: 130-132. 7. Johansen LV, Overgaard J, Elbrond O. Pharyngo-cutaneous fistulae after laryngectomy. Influence of previous radiotherapy and prophylactic metronidazole. Cancer 1988; 15; 61: 673-678. 8. Friedman M, Venkatesan TK, Yakovlev A, Lim JW, Tanyeri HM, Caldarelli DD. Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 378-380. 9. Redaelli de Zinis LO, Ferrari L, Tomenzoli D, Premoli G, Parrinello G, Nicolai P. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors and therapy. Head Neck 1999; 21: 131-138. 10. Parikh SR, Irish JC, Curran AJ, Gullane PJ, Brown DH, Rotstein LE. Pharyngocutaneous fistulae in laryngectomy patients: the Toronto Hospital experience. J Otolaryngol 1998; 27: 136-140. 11. Fradis M, Podoshin L, Ben David J. Post-laryngectomy pharyngocutaneous fistulas- a still unresolved problem. J Laryngol Otol 1995; 109: 221-224. 12. Lavelle RJ, Maw AR. The etiology of post-laryngectomy pharyngocutaneous fistula. J Laryngol Otol 1972; 86: 785-793. 13. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 587-592. 14. Briant TD. Spontaneous pharyngeal fistula and wound infection following laryngectomy. Laryngoscope 1975; 85: 829-834. 15. Horgan EC, Dedo HH. Prevention of major and minor fistula after laryngectomy. Laryngoscope 1979; 89: 250-260. 16. Dedo DD, Alonso WA, Ogura JH. Incidence, predisposing factors and outcome of pharyngocutaneous fistulas complicating head and neck cancer surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84: 833-840. 17. Verma A, Panda NK, Mehta S, Mann SB, Mehra YN. Post-laryngectomy complications and their mode of management-an analysis of 203 cases. Indian J Cancer 1989; 26: 247-254. 18. Hellin Meseguer D, Merino Galvez E, Rosique Arias M. Pharyngostoma following total laryngectomy. Ann Otorrinolaringol Ibero Am 1992; 19: 589-594. 19. Soylu L, K ro lu M, Aydo an B, Çetik F, K ro lu F, Akçal Ç, Özflahino lu C. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head Neck 1998; 20: 22-25. 20. Violaris N, Bridger M. Prophylactic antibiotics and postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae. J Laryngol Otol 1990; 104: 225-228. 21. Shah AK, Ingle MV, Shah KL. Some thoughts on prevention of postoperative salivary fistula. J Postgrad Med 1985; 31: 95-97. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005 109

Total larenjektomi sonras farengokutanöz fistül oluflumundaki predispozan faktörler 22. Stell PM, Cooney TC. Management of fistulae of the head and neck after radical surgery. J Laryngol Otol 1974; 88: 819-834. 23. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Johansson RT, Kosma VM. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae. Head Neck 2001; 23: 29-33. 24. Harris A, Komray RR. Cost-effective management of pharyngocutaneous fistulas following laryngectomy. Ostomy Wound Manage 1993; 39: 36-37. 25. Boyce SE, Meyers AD. Oral feeding after total laryngectomy. Head Neck 1989; 11: 269-273. 26. Hier M, Black MJ, Lafond G. Pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy: incidence, etiology and outcome analysis. J Otolaryngol 1993; 22: 164-166. 27 Ikiz AO, Uca M, Guneri EA, Erdag TK, Sutay S. Pharyngocutaneous fistula and total laryngectomy: possible predisposing factors, with emphasis on pharyngeal myotomy. J Laryngol Otol 2000; 114: 768-771. 28. Tomkinson A, Shone GR, Dingle A, Roblin DG, Quine S. Pharyngocutaneous fistulas following total laryngectomy and post-operative vomiting. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996; 21: 369-370. 29. Kent SE, Liu KC, Das Gupta AR. Post-laryngectomy pharyngocutaneous fistulae. J Laryngol Otol 1985; 99: 1005-1008. 110 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 1, Say 3, 2005 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 1, Number 3, 2005