Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması Ulusal Toplantısı 8 Aralık 2006 Ankara Araştırma Metodolojisi Dr. A. Sinan Türkyılmaz
Anne Ölümleri Gelişmekte olan ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlar arasındaki en yaygın ölüm nedeni gebelik, doğum ve lohusalık sırasında meydana gelen komplikasyonlardır. Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. 2
Anne Ölümleri Anne ölümlerinin seviyesi sağlık hizmetlerinin sağlanması ve kalitesi bakımından çok boyutlu bir kalkınma göstergesidir. Anne ölümü göstergeleri, uluslararası kuruluşlar tarafından önem verilen göstergeler olmasına karşın, bu alanda yeterli bilgi bulunmamaktadır. Nadir görülen bu olayın, örneklem araştırmaları gibi geleneksel yöntemler kullanılarak gözlenmesi zordur. 3
Türkiye de Anne Ölümleri Türkiye de gerçekleştirilen ulusal çalışmalar: Türkiye Nüfus Araştırması (1974-75) Devlet İstatistik Enstitüsü İkili Kayıt Sistemi Yüzbin canlı doğumda 208 Türkiye Nüfus Araştırması (1989) Devlet İstatistik Enstitüsü Kızkardeş Yöntemi Yüzbin canlı doğumda 132 Anne Ölümleri ve Nedenleri Araştırması (1999) Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Gn. Md. Hastane Kayıtları Yüzbin canlı doğumda 49 4
UAÖÇ nın Temel Amaçları 1. Anne Ölüm Oranına (obstetrik risk) ve Anne Ölüm Hızına (kadın nüfusunda ölümün yükü) dair geçerli ve temsil edici veriyi Türkiye geneli ile kır/kent ayrımı ve NUTS 1 bölgeleri için elde etmek ve Yaşam Boyu Anne Ölümü Riskini hesaplamak. 2. Anne ölümlerinin tıbbi nedenlerini ve anne ölümlerine neden olabilecek önlenebilir faktörleri belirlemek. 3. Anne ölümü açısından yüksek risk altında olan nüfus gruplarını belirlemek. 5
UAÖÇ nın Temel Amaçları 4. Özellikle ölüm kağıdında belirtilen ölüm nedenlerine odaklanarak, mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmak. 5. Politika belirleyici ve hizmet planlayıcılarının anne ölümleri konusundaki farkındalık seviyelerini arttırmak ve üreme sağlığına yönelik politikalar konusunda yol gösterici olmak. 6
Alternatif Veri Kaynakları Defin Kayıtlarının Kullanılması UAÖA Modele Dayalı Yaklaşımlar Hayati Kayıtlardan Doğum-Ölüm Bağıntısı Yaklaşımı Hayati Kayıt Yaklaşımı Sağlık Kurumunu Esas Alan Yaklaşımlar Nüfus Sayımı Doğrudan Araştırma Kızkardeş Yöntemi Dolaylı Kızkardeş Yöntemi Dolaysız Kızkardeş Yöntemi Diğer Yaklaşımlar Demografik İzleme Çoklu Yaklaşımlar 7
UAÖÇ nın Bileşkeleri Ulusal Anne Ölümleri Çalışması Ulusal Anne Ölümleri Araştırması TNSA ve GNS-2000 Modele dayalı Tahminler Niteliksel Çalışmalar Karşılaştırmalı Analizler 8
Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi Projenin başlıca niceliksel veri toplama faaliyeti, Doğurganlık Çağında Ölümlülük Çalışması nın (RAMOS) veri toplama stratejisi kullanılarak Ulusal Anne Ölümleri Araştırması nın (UAÖA) uygulanması olmuştur. RAMOS, doğurganlık çağındaki bütün kadınların ölüm nedenleri belirlenmesini ve araştırılmasını içermektedir. 9
Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi RAMOS tasarımında veri kaynağı için gerekli olan kapsam kriterini karşılayan definler, Türkiye de kadın ölümleriiçintekverikaynağı niteliğindedir. UAÖA da 12-50 yaş (doğurganlık çağı) kadın ölümleri ile ilgili daha detaylı bilgi alınacak şekilde yaşa ve cinsiyete göre defin bilgisi 12 aylık bir dönem için ileriye dönük olarak toplanmıştır. Ölümleri, gebeliğe bağlı ölümler, anne ölümleri ya da diğer nedenlere bağlı ölümler şeklinde sınıflandırmak için de hanehalkı üyeleri ve sağlık hizmeti verenler ile görüşmeler yapılmakta, sağlık kurumundaki kayıtlar incelenmektedir. 10
UAÖA nın İşleyişi Türkiye ile 12 Bölge ve Kent-Kır ayrımını temsil eden örneklemi oluşturan illerin seçilmesi, Seçilen illerdeki tüm mezarlıklardan birincil kaynaklar aracılığı ile ölümlere/kadın ölümlerine ilişkin prospektif bilgi akışı, İl Proje Ekibi ve İlçe Koordinatörleri aracılığı ile sözel otopsi (hanehalkı görüşmesi) veya sağlık kuruluşu kayıt incelemelerinin gerçekleştirilmesi, İnceleme Komitesi nin ölüm nedenlerini belirlenmesi, Diğer veri kaynakları ile birlikte analiz ve raporlama. 11
UAÖA Örnekleme Tasarımı Anne Ölümlüğü oranının: Türkiye genelinde Kır / kent ayrımında NUTS 1 (12 bölge) ayrımında tahmin edilmesi. 12
12 NUTS 1 BÖLGESİ 13
26 NUTS 2 BÖLGESİ 14
UAÖA Örnekleme Tasarımı Her NUTS-2 (26 Bölge) Düzeyinden 1 İL = 26 İL Her NUTS-1 (12 BÖLGE) Düzeyinden en az 2 İl 19 No lu NUTS-2 Bölgesi aynı zamanda NUTS-1 bölgesi olmasından dolayı 2 Ayrı İl Toplam 27 il Buna ek olarak pilot çalışma ve ön deneme illeri olarak seçilen Antalya ve Erzurum, bu projenin faaliyetleriyle paralel olarak kendi istekleri doğrultusunda veri toplamaya devam etmek istemişlerdir. Bu iki ilin verileri de hesaplamalara dahil edilmiştir 15
UAÖÇ nın kapsamı Kapsam : 29 ildeki tüm mezarlıklar 16,139 yerleşim yeri (15,854 kırsal; 285 kentsel) 39 milyon nüfus Türkiye nüfusunun yüzde 54 ü 16
UAÖA için seçilen iller ve NUTS bölgeleri İl NUTS-1 NUTS-2 İl NUTS-1 NUTS-2 İstanbul 1 1 Sivas 7 15 Tekirdağ 2 2 Bartın 8 16 Balıkesir 2 3 Çankırı 8 17 İzmir 3 4 Tokat 8 18 Aydın 3 5 Giresun 9 19 Kütahya 3 6 Ordu 9 19 Bursa 4 7 Bayburt 10 20 Sakarya 4 8 Erzurum 10 20 Ankara 5 9 Ağrı 10 21 Karaman 5 10 Malatya 11 22 Antalya 6 11 Van 11 23 Burdur 6 11 Gaziantep 12 24 Adana 6 12 Diyarbakır 12 25 K. Maraş 6 13 Batman 12 26 Nevşehir 7 14 17
UAÖA Örneklemindeki İller BÖLGELER VE İLLER 01 İ STANBUL 05 BATI ANADOLU 09 DOĞU KARADENİZ 34 İ stanbul 06 Ankara 28 Giresun 70 Karaman 52 Ordu 02 BATI MARMARA 10 Balıkesir 06 AKDENİZ 10 KUZEYDOĞU ANADOLU 59 Tekirdağ 01 Adana 04 Ağrı 07 Antalya 25 Erzurum 03 EGE 15 Burdur 69 Bayburt 09 Aydın 46 K.Maraş 35 İ zmir 11 ORTA DOĞU ANADOLU 43 Kütahya 07 ORTA ANADOLU 44 Malatya 50 Nevş ehir 65 Van 04 DOĞU MARMARA 58 Sivas 16 Bursa 12 GÜNEYDOĞU ANADOLU 54 Sakarya 08 BATI KARADENİZ 21 Diyarbakır 18 Çankırı 27 Gaziantep 60 Tokat 72 Batman 74 Bartın 18
UAÖA nın Alan Görevlileri Birincil Kaynak Muhtar Belediye Mezarlık Görevlisi İl Proje Ekibi İl Proje Koordinatörü İl Proje Doktoru İl Proje Araştırmacısı İlçe Koordinatörü İlçe Proje Koordinatörü İnceleme Komitesi Halk Sağlığı/epidemiyoloji/kadın doğum uzmanları/anestezist Alan Koordinatörü HÜNEE Araştırma Görevlileri ve Öğrencileri 19
UAÖÇ nın İş Akış Şeması Birincil Kaynak Sağlık Ocağı İl/İlçe Koordinatörü İl Proje Ekibi Ön İnceleme Komitesi Merkezi İnceleme Komitesi Diğer Verilerin Elde Edilmesi (TNSA, GNS, MERNIS, DİE) Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Analiz ve Raporlama 20
Formlar ve Sorukağıtları Mezarlık Defin Listesi Birincil kaynaklar tarafından mezarlıkta gerçekleşen her definin kaydedildiği form Kadın Defin Bildirim Formu Birincil kaynaklar tarafından her bir 12-50 yaş grubu kadın defini için ayrıca doldurulan olan form Sağlık Kurumları Kayıt İnceleme Formu Sağlık kurumunda ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için il/ilçe doktoru tarafından kullanılan form 21
Formlar ve Sorukağıtları Kadın Ölümü Sorukağıdı Evde ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için yakınları ile yapılacak sözel otopsi görüşmesinde il araştırmacısı tarafından kullanılan sorukağıdı Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu Önİnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu, KÖS ün ve SKKİF in değerlendirmesini yapmak ve ölüm sebebine, önlenebilir faktörlere ve standart altı bakıma ilişkin nihai kararın vermekamacıyla kullanılmıştır. Anne ölümü olma olasılığı olmayan durumlar için kısa versiyonu kullanılmıştır. 22
23
Kadın Defin Bildirim Formu Mezarlık Defin Listesine yazılan her 12-50 yaş grubundaki her kadın defini için düzenlenir 24
Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu Sağlık kurumunda ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için kullanılan formun kapak bölümü. 25
Kadın Ölümü Sorukağıdı (Sözel Otopsi Sorukağıdı) Evde ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için yakınları ile yapılan sözel otopsi görüşmesinde kullanılan sorukağıdının kapak bölümü. 26
Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu, KÖS ün ve SKKİF in değerlendirmesini yapmak ve ölüm sebebine, önlenebilir faktörlere ve standart altı bakıma ilişkin nihai kararın vermek amacıyla kullanılmıştır. 27
Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu (Anne Ölümü olma olasılığı olmayan durumlar) 28
Ön Deneme ve Pilot Araştırma Ön deneme Antalya Dönemi Aralık 2004-Ocak 2005 Kapsamı Tüm aktif mezarlıklar Amaç Araştırma tasarımını test etmek Sonuç Araştırma tasarımı ve veri toplama araçları kullanılabilir bulundu Cevaplama oranı Yüzde 88 Pilot Araştırma Erzurum Dönemi Mayıs 2005 Kapsamı Tüm aktif mezarlıklar Amaç Araştırma tasarımınının provasını gerçekleştirmek 29
Saha Ekibinin Eğitimi UAÖA daki eğitimler her düzeyde yapılmıştır: İl proje ekiplerine HÜNEE öğretim üyeleri tarafından bir eğitim verilmiştir. Mayıs 2005 te il proje ekipleri, il bazında tanıtım ve eğitim toplantıları yapmışlar ve kendi illerindeki ilçe koordinatörlerini eğitmişlerdir. İlçe koordinatörleri bir sonraki aşamada birincil kaynakların eğitiminden sorumlu olmuşlardır. 30
Denetleme Faaliyetleri Ulusal Anne Ölümleri Çalışması kapsamında yürütülen veri toplama faaliyetlerinin denetlenmesi için saha çalışması boyunca kesintisiz olarak işleyecek bir dizi mekanizma oluşturulmuştur. HÜNEE Koordinatörleri Merkez Proje Ekibi İl Proje Ekibi ve İlçe Koordinatörleri denetleme faaliyetlerinden ve veri kalitesinden sorumlu olmuşlardır. 31
Saha Sonuçları Yerleşim yeri bazındaki kapsam yüzdeleri, 100 yerleşim yerinden 80 inin formlarını gönderdiğini göstermektedir (kentsel yerleşim yerlerinin yüzde 91 i ve kırsal yerleşim yerlerinin yüzde 79 u). Kapsam yüzdesi nüfus açısından bakıldığında çok daha yüksektir; çünkü veriler hedef nüfusun yüzde 93 ünü kapsayan yerleşim yerlerinden toplanmıştır. 32
Saha Sonuçları Batı Anadolu, Orta Anadolu, Ortadoğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu tüm çabalara karşın ortalamanın altında olan bölgelerdir. Yerleşim yerine göre bakıldığında, kentsel yerleşim yerlerinde önemli sayılabilecek bir kapsam problemi olmamıştır. Buna karşılık, kırsal yerleşim yerlerinde özellikle de Ortadoğu ve Güneydoğu Anadolu da kapsam, düşük seviyelerde kalmıştır. 33
Defin sayıları ve bazı temel veri kalitesi göstergeleri Toplam defin sayısı 153873 Kaba Defin Hızı (binde) 3.9 Kadın definlerinin sayısı 66230 Toplam definler içinde kadın definlerinin yüzdesi 43 Kadın definlerinin sayısı (12-50) 6001 Kadın definlerinin sayısı (15-49) 5440 Toplam definler içinde kadın definlerinin (15-49) yüzdesi 3.5 Kadın definleri içinde 15-49 yaş kadın definlerinin yüzdes 8.2 34
Ölümlerin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı 5000 4500 Erkek Kadın 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Yaş 35
Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu (SKKİF) ve/veya Kadın Ölümleri Sorukağıdı (KÖS) uygulamalarının sonuçları Bu sonuçlar, saha çalışması boyunca 15-49 yaş grubunda 5,440 kadın ölümünün tespit edildiğini göstermektedir. Sağlık kuruluşunda meydana gelen 2,417 ölümden 2,212 (yüzde 92) tanesi için UAÖA saha ekipleri, SKKİF leri hastane kayıtları doğrultusunda başarıyla tamamlamışlardır. 36
Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu (SKKİF) ve/veya Kadın Ölümleri Sorukağıdı (KÖS) uygulamalarının sonuçları Ayrıca, KÖS ün uygulanması gereken 3,146 kadın ölümü belirlenmiş ve bunlar arasından da yüzde 85 iyle görüşmeler tamamlanmıştır. UAÖA da ölen kadınlar için toplam cevaplama oranı yüde 86 dır. Gebeliğe bağlı ölümler için bu oran hem SKKİF hem de KÖS için yüzde 100 seviyesindedir. 37
Veri Girişi, Kodlama ve Veri Tabanının Oluşturulması Mezarlık Defin Listesi ve Kadın Defin Bildirim Formunun sahada veri girişi için Microsoft Access programının altında çalışan bir yazılım, özel olarak proje için geliştirilmiştir. Program, verilerin bilgisayar ortamında tutularak saha çalışmasının ve veri kalitesinin kontrol edilmesini sağlayacak raporların üretilmesine ve bazı temel analizlerin yapılmasına olanak vermiştir. 38
Veri Girişi, Kodlama ve Veri Tabanının Oluşturulması Kadın Ölümleri Sorukağıtları ve Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formlarındaki bilgiler, HÜNEE de veri girişi için geliştirilmiş özel bir yazılım (PC- EDIT) kullanılarak veri girişi personeli tarafından bilgisayara aktarılmıştır. Program, verinin güvenilirliğini arttıran ve veri girişi hatalarını azaltan iç tutarlılık ve mantıksal denetimlerle birlikte atlama kontrolleri yapma özelliğindedir. 39
Veri Analiz Yöntemleri Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri 1. Orantısal Olmayan Dağılım Düzeltmesi: UAÖA kapsamındaki iller nüfus büyüklüklerine göre orantısal bir şekilde seçilmediği için birinci düzeltme işlemi örneklemin ağırlıklandırılması yoluyla yapılmıştır. 40
Veri Analiz Yöntemleri Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri 2. Veri Göndermeme Düzeltmesi (cevaplamama): Bazı yerleşim yerlerinden verilerinin her ay gönderilmemesi nedeniyle de bir düzeltme işleminin yapılması gerekmiştir 41
Veri Analiz Yöntemleri Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri 3. Eksik Bildirim Düzeltmesi: Üçüncü aşamada gönderilmiş olan ölüm verisindeki eksik bildirimler için düzeltme yapılmıştır. Bu işlem proje illerinin bütünü için hesaplanan kapsam hatasına ilişkin olarak hesaplanan düzeltme faktörünün her il için kullanılmasıyla yapılmıştır. Bu faktor, eksik bildirilen ölümleri düzelten standart bir demografik teknik (Bennet ve Horiuchi Tekniği) kullanılarak hesaplanmıştır. 42
Veri Analiz Yöntemleri Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri UAÖÇ kapsamında yapılan tüm veri analizi çalışmalarında ağırlıklandırma işlemleri uygulanmıştır. Veri analizinde kullanılan ağırlıklar ve bazı kayıp gözlemler nedeniyle tablolarda yer alan bazı değişkenlere ait kategorilerin toplamı, genel toplamdaki gözlem sayılarına eşit olmayabilir! 43
Veri Analiz Yöntemleri Projeksiyonlar UAÖA veri toplama faaliyetleri ile gebeliğe bağlı ölümler (göstergelerin paylarını) hesaplanmış ve diğer kaynaklardaki ek/destekleyici bilgilerden de göstergelerin payda kısımları (doğum sayıları ve 15-49 yaş grubundaki kadınların sayıları) elde edilmiştir. 44
Veri Analiz Yöntemleri Projeksiyonlar GNS-2000, TNSA-1993 ve TNSA-2003 teki bilgiler kullanılarak nüfusun projekte edilmiş yaş ve cinsiyet dağılımları ve Türkiye geneli için doğumların sayısı tahmin edilmiştir. Futures Groups International tarafından geliştirilen Spectrum adlı bilgisayar programı aracılığıyla bu dağılımlar ve sayılar bulunmuştur. 45
UAÖÇ nın Diğer Bileşkeleri TNSA-2003 ve GNS-2000 Verilerinin İleri Analizi Doğum ve kadın sayılarını elde etmek, Kontrol grubu analizlerini gerçekleştirmek Modelleme için gerekli süreç değişkenlerini elde etmek, Ölüm sorularının analizi ile kadın ölümlerine ilişkin tahminler elde etmek. 46
UAÖÇ nın Diğer Bileşkeleri Karşılaştırma Grubu: Doğum yaparken hayatta kalan kadınların Türkiye genelini temsil eden örneklemi, karşılaştırma grubu oluşturmak için TNSA-2003 ten elde edilmiştir. Daha önceki demografik araştırmalardan ek bilgiler de temin edilmiştir. TNSA-2003 te 10,836 hanehalkını kapsanmış ve Aralık 2003 ile Mayıs 2004 tarihleri arasında 15-49 yaş grubunda 8,075 evlenmiş kadınla görüşülmüştür. Ayrıca, araştırma tarihinden 0-59 ay önceki dönem için 4,132 canlı doğum ile ilişkili ayrıntılı bilgiler doğum tarihçesi aracılığı ile alınmıştır. 47
UAÖÇ nın Diğer Bileşkeleri Modele Dayalı Tahminler NUTS 1 bölgeleri için tahminler üreterek savunuculuk faaliyetlerinde kullanmak, UAÖA dan elde edilen verileri kullanarak diğer iller için tahminler üretmek. Niteliksel Çalışmalar Mevcut sistemin güçlü ve zayıf yanlarını,sorun alanlarını ve bunları ortaya çıkaran mekanizmaları belirlemek. 48
UAÖÇ nın Diğer Bileşkeleri Karşılaştırmalı Analizler (MERNİS ve DİE) Veri kalitesine ilişkin bilgi edinmek, Mevcut sistemlerdeki eksik raporlamanın boyutunu belirlemek ve olay ile kayıt tarihi arasındaki süre farklarını ortaya koymak. 49
UAÖÇ Alan Çalışması Zaman Planı Ekim 2004 te resmi başlangıç Antalya ve Erzurum ön deneme ve pilot çalışması Mart 2005 te tanıtım toplantısı Mart-Mayıs 2005 birincil kaynak eğitimleri 1 Haziran 2005 veri toplamanın başlanması 31 Mayıs 2006 veri toplamanın sona ermesi Haziran 2006-Eylül 2006 verilerin analizi Eylül-Kasım 2006 raporlama çalışmaları Aralık 2006 ulusal ve bölgesel toplantılar 50
İşbirliği İçinde Çalışılan Sağlık Bakanlığı Merkez teşkilatı İl Müdürlükleri Sağlık Grup Başkanlıkları Sağlık Ocakları İçişleri Bakanlığı Merkez teşkilatı Belediyeler Köy Muhtarlıkları Kurumlar Devlet Planlama Teşkilatı Türkiye İstatistik Kurumu Üniversiteler 51
Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması Ulusal Toplantısı 8 Aralık 2006 Ankara Araştırma Metodolojisi Dr. A. Sinan Türkyılmaz