12 K. ALTUNATMAZ A. S. KAVAL A. GÜLÇUBUK S. ÖZSOY İstanbul Üniv. Vet. Fak. Derg. J. Fac. Vet. Med. Istanbul Univ. 30 (1), 11-20, 2004 30 (1), 11-20, 2004 osteochondrosis dissecans (OCD) gelmektedir. Bu hastalıkların sağaltımında geç kalınırsa eklemde değişen derecelerde artrozis şekillenir (1, 3, 6). KÖPEKLERİN DİRSEK EKLEMLERİ LATERALİNDE KARŞILAŞILAN SUSAM KEMİKLERİ Bu lezyonların yanı sıra radius başının lateralinde yer alan, bazı araştırıcılar (6) tarafından sesamoidal fragment, bazılarınca (4, 7, 8) da normal anatomik bir yapı olarak kabul edilen kemiksi oluşumlar da bulunmaktadır (Şekil 1). Kimi literatürler (5, 7), bu kemiksel yapının, topallık ya da artrozis e neden olmadığını bildirirken, Grondalen (2) bunların Afgan tazılarında topallığa yol açtığını vurgulamıştır. Bunlar genellikle osteoartritli eklemlerin radyografisinde tesadüfen ortaya çıkmaktadır (5). Yapılan bir araştırmayla (8) bu kemiklerin kedilerde de aynı bölgede bulunduğu gözlenmiştir. Kemal ALTUNATMAZ Aytaç Sedat KAVAL * Ahmet GÜLÇUBUK Serhat ÖZSOY * The sesamoid bones encountered at lateral of the elbow joint in the dog Summary: The small bones encountered at lateral of the elbow joint in one Great Dane and two Kangal (Anatolian shepherd dog), brought to clinic with complaint of lameness, were evaluated whether they are normal anatomical formation or a lesion relating to elbow joint. After macroscopic and microscopic investigation of the operatively removed bones, it is determined that; these bones have normal bone structure and the lameness arise from a different cause of orthopaedic problem, which is produce arthrosis in the elbow joint. Key Words: Sesamoid Bone, Elbow Joint, Dog. Özet: Kliniğimize topallık şikayeti ile getirilen bir Great Dane ve kardeş iki Kangal ırkı köpeğin dirsek eklemleri lateralinde karşılaşılan küçük kemiklerin, normal anatomik bir oluşum mu yoksa ekleme ilişkin ortopedik bir lezyon mu olduğu değerlendirildi. Operatif olarak uzaklaştırılan kemiklerin makroskopik ve mikroskopik incelemelerinde; bunların normal kemik yapısında oldukları ve görülen topallığın dirsek ekleminde artrozise neden olan başka ortopedik sorunlardan kaynaklandığı belirlendi. Anahtar Kelimeler: Susam Kemiği, Dirsek Eklemi, Köpek. G i r i ş Köpeklerde dirsek eklemine ilişkin ve klinik olarak topallıkla seyreden çeşitli ortopedik lezyonlar gelişebilmektedir. Bunların başında; ayrık ankoneal çıkıntı, medial processus coronoideus ta kırıntı, epifiz ayrılmaları ve humerus kondilus larında Şekil 1. Sol dirsek eklemi ve susam kemiğinin cranial den görünümü (Hermanson ve Evans'dan). Figure 1. Cranial view of left elbow joint and sesamoid bone (From Hermanson and Evans). M a t e r y a l v e M e t o t Çalışmanın materyalini; İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Kliniğine getirilen, 1 Great Dane, 2 Kangal olmak üzere toplam 3 köpek oluşturdu. Hastaların anamnezleri alınıp rutin ortopedik muayeneleri tamamlandıktan sonra, her iki dirsek eleminin anterio-posterior ve medio-lateral pozisyonlarda radyografileri çekildi. Kangal ırkı köpeklerin, adı geçen eklemleri bilgisayarlı tomografi (BT) ve artroskopik muayene ile de incelenerek şüphelenilen bölgenin daha ayrıntılı bir değerlendirilmesi yapıldı (Şekil 2). İstanbul Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, 34320, Avcılar-İSTANBUL İstanbul Üniversitesi,Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 34320, Avcılar-İSTANBUL
Köpeklerin Dirsek Eklemleri Lateralinde Karşılaşılan Susam Kemikleri 13 14 K. ALTUNATMAZ A. S. KAVAL A. GÜLÇUBUK S. ÖZSOY Şekil 2. Dişi kangal köpeğinin her iki dirsek ekleminin Bilgisayarlı Tomografi si (BT) ve radius başı lateralindeki susam kemiklerinin görünümü (Beyaz oklar). Figure 2. Computed tomogram (CT) through the both elbow joint in a female Kangal (Anatolian shepherd dog) and view of bilateral sesamoid bones at the lateral head of the radius (White arrows). Erkek olan Kangal köpeğin her iki dirsek ekleminin lateralindeki bu oluşumlar, operatif olarak uzaklaştırıldı. Operasyona hazırlık ve anestezi için hastaya atropin sülfat (0.04 mg/kg. s.c.) ve xylazine hydrochloride (2 mg/kg. i.m.) premedikasyonu uygulandı. Bölgenin tıraş ve dezenfeksiyonu tamamlandıktan sonra ketamin hydrochlorür (5 mg/kg. i.v.) ile indüksiyon sağlandı. Entübe edilen hastanın anestezisi, isofuloranla devam ettirildi. Hasta operasyon yapılacak bacağı üste gelecek şekilde masaya yatırıldı. Eklemin lateral yüzüne 2-3 cm uzunluğunda bir deri ensizyonu yapıldı. Deri altı dokular disseke edilip, M.extensor digitalis communis ve lateralis kasları arasından lig.collaterale laterale ye ulaşıldı. Bu ligament ekartör yardımı ile kaudale doğru çekilerek, kemiksi oluşum bulundu. İnce bir diseksiyon makası ile kapsula ve collateral ligament e yapışık yerlerinden ayırılıp dışarı alınan bu kemiğin, eklemle ilişkili olduğu gözlendi. Eklem lavajının ardından, kapsula 0 numara emilebilir sentetik dikiş materyali (Dexon ) ile dikildi ve bölge rutin cerrahi kurallar içerisinde kapatılarak operasyona son verildi. Uzaklaştırılan kemiksi oluşumlar histopatolojik yönden incelenmek üzere laboratuvara gönderildi. Şekil 3. Figure 3. Dişi kangal köpeğinin sol dirsek ekleminin laterale 50 o rotasyonlu ve normal A-P pozisyon ile alınan radyografisinde susam kemiğinin görünümü. Radiographic view of the sesamoid bones with laterally 50 o rotating and normal A-P position of elbow joint in female Kangal.
Köpeklerin Dirsek Eklemleri Lateralinde Karşılaşılan Susam Kemikleri 15 16 K. ALTUNATMAZ A. S. KAVAL A. GÜLÇUBUK S. ÖZSOY Şekil 4. Figure 4. Erkek Kangal köpeğin sol radius başı lateral indeki susam kemiğinin, operasyonla uzaklaştırmadan önce ve sonraki radyografik görünümü. Radiographic view of sesamoid bone at the lateral head of the radius, before and after surgery in male Kangal. Her üç köpeğin ileri dönem klinik ve radyolojik kontrolleri yapılarak topallık durumu ve eklemdeki değişiklikler izlendi. B u l g u l a r Kangal köpekleri ilk olarak, 23 haftalık iken ve bacaklarında deformasyon şikayeti ile kliniğe getirildiler. Yapılan klinik ve radyolojik incelemelerden sonra her iki köpeğin ulna distal büyüme plağında gecikmiş endochondral ossifikasyon olduğu ve bunun bilateral carpal varus a ve radius curvus a yol açtığı belirlendi. İleride, gelişmesi olası bozuklukların (dirsek displazisi, karpal subluksasyon v.b.) önüne geçmek için, her iki köpeğe bilateral ulna ostektomisi yapıldı. Kangal köpeklerinin bu işlemden 16 ay sonra yapılan kontrollerinde hafif aksamanın varlığı gözlendi. Rutin klinik ve radyolojik incelemeler sonrası; daha önce şekillenen ulna daki gecikmiş endochonral ossifikasyona bağlı, bu köpeklerin dirsek eklemlerinde bir uyumsuzluk geliştiği ve bunun da eklemde artrozis e neden olduğu belirlendi. Great Dane ırkı köpek, yaklaşık bir yıldan beri, sol ön ayağında hafif aksama ve son zamanlarda dirsek eklemi bölgesinde ağrı varlığı yakınmasıyla kliniğe getirildi. Şekil 5. Figure 5. Great Dane ırkı köpeğin sol radius başı lateralindeki susam kemiğinin A-P radyografideki görünümü. Radiographic view of sesamoid bone at the lateral head of the left radius in Great Dane. Radyografide her üç köpeğin dirsek eklemlerinde; radius başı lateralinde iki taraflı kemiksi oluşumun varlığı göze çarptı (Şekil 3-5). Bunlardan ayrı olarak; Great Dane ırkı köpeğin sol dirsek ekleminde ayrık ankoneal çıkıntı ve ileri derecede osteoartritis, kangal ırkı köpeklerde de dirsek eklemindeki uyumsuzluğa bağlı bir osteoartritis durumu saptandı. Great Dane ırkı köpekteki ayrık olan proccesus anconeus uzaklaştırıldıktan sonra yapılan kontrollerde topallığın hafiflediği, ancak dirsek eklemindeki osteoartritisin varlığını sürdürdüğü gözlendi. Her iki kangal köpeğinin dirsek eklemlerine ilişkin bilgisayarlı tomografi görüntülerinde, eklemdeki kemiksi oluşumların varlığı kesinleştirildi (Şekil 2). Bu köpeklerin dirsek eklemlerinde yapılan artroskopik incelemelerde belirgin bir dejenerasyon olduğu gözlendi. Ayrıca eklem sıvılarının mikroskopik incelenmesinde; 40x lik büyütmede, her alanda 2-3 tane dejeneratif ve normal görünümde sinovya epitel hücresi ile 4-5 tane lenfosit ve nadiren nötrofil lökositlerin varlığı tespit edildi. Bunların sonucunda dejeneratif değişikliklerin varlığı kesinlik kazandı. Köpeklerin birinde kemiksi oluşumların operatif olarak uzaklaştırılmasına karşın dirsek eklemindeki ağrının gerilemediği gözlendi. Bu nedenle diğer iki köpekteki oluşumlar uzaklaştırılmadı.
Köpeklerin Dirsek Eklemleri Lateralinde Karşılaşılan Susam Kemikleri 17 18 K. ALTUNATMAZ A. S. KAVAL A. GÜLÇUBUK S. ÖZSOY Şekil 6. Kollagen doku (1), hiyalin kıkırdak oluşumu (2), lamellar kemik oluşumu (3) ve kemik iliği oluşumunun (4) makroskopik görünümü (H.E.x200). Figure 6. Macroscopic view of collagen tissue (1), hyaline cartilage formation (2), lamellar bone marrow formation (3) and bone marrow formation (4) [H.E.x200]. Kangal köpeklerinin geç dönem takiplerinde, dirsek eklemlerindeki uyumsuzluğa bağlı artrozisin ve hafif dereceli topallığın varlığını sürdürdüğü saptandı. Bu çalışmayla ilişkin olarak, son beş yıl boyunca 237 köpeğin dirsek eklemi bölgesi için çekilen radyografiler tarandığında, sadece bu üç olguda susam kemiği ile karşılaşıldı. Histopatolojik bulgular: Makroskopik olarak sağdaki 4x3x2 mm ve soldaki 3x3x2 mm büyüklüğünde yumuşak doku ile çevrili, sert yapıda ve bıçakla kesilmeyen kemik dokusu saptandı. Kitleler dekalsifikasyon için gerekli ön işlemlerden sonra, alkol ve ksilol serilerinden geçirilerek parafin bloklara gömüldü ve rotary mikrotomuyla 5µm kalınlığında kesilip Hematoksilen-Eosin ve Mallory nin Triple boyası ile boyandı. Materyallerin mikroskopik incelenmesinde; en dışta olası eklem kapsulası ve ligament den köken alan bağ dokunun kollagen demetleri gözlendi. Bu kollagen demetlerin çoğunun hiyalin benzeri görünümde olduğu ve giderek hiyalin kıkırdağa dönüştüğü saptandı. Hiyalin kıkırdağın, merkeze doğru lamellar kemiğe dönüştüğü ve bu kemik doku arasında yer yer kemik iliğinin oluştuğu saptandı (Şekil 6-8). Şekil 7. Kollagen doku (1), lamellar kemik (3) ve kemik iliğinin (4) makroskopik görünümü (H.E.x100). Figure 7. Macroscopic view of collagen tissue (1), lamellar bone (3) and bone marrow (4) [H.E.x100]. Şekil 8. Hiyalin kıkırdak (1) ve lamellar kemik oluşumunun (2) makroskopik görünümü (Mallory nin Triple si x200). Figure 8. Macroscopic view of hyaline cartilage formation (1), lamellar bone formation (2) [Mallory s Triple x200].
Köpeklerin Dirsek Eklemleri Lateralinde Karşılaşılan Susam Kemikleri 19 20 K. ALTUNATMAZ A. S. KAVAL A. GÜLÇUBUK S. ÖZSOY T a r t ı ş m a Dirsek eklemindeki bu kemiksel oluşumlar bir osteogenezis sonucu şekillenmiş olabilir. Vaananen ve Skutnabb (6), bunların travmatik kökenli olduklarını bildirirken, çalışmadaki olgularda bu yönde bir bulguya rastlanılmadı. Wood ve ark. (7), yaptıkları bir araştırma ile 50 köpek kadavrasında dirsek eklemine ilişkin 100 supinator kasından 31 inin insertion noktasında, bu kemiksi yapıların varlığını bildirmişlerdir. Ancak bir köpekte operatif olarak uzaklaştırılan kemiklerin supinator kasından çok, ligamentum collaterale ye yapışık olması, dikkat çekici idi. Literatürlerde (3, 5) de belirtildiği gibi karşılaştığımız bu kemiksi oluşumlar, osteoartritik eklemlerin radyografisinde tesadüfen ortaya çıktı. Bunlar dirsek ekleminin Anterio-Posterior (AP) radyografisinde gözlenebilirse de Vaananen ve Skutnabb ın (6) belirttiği gibi laterale 50 o rotasyon yaptırılarak çekilen radyografilerde, daha belirgin olarak göze çarpmaktadır (Şekil 3). İki kardeş köpekte eş zamanlı gözlenmesi, bunların anatomik bir yapı mı yoksa genetik bir anomali mi olduğu sorusunu akla getirmektedir. Olguların 3 ünün de iri ırk köpekler olması dikkati çeken diğer bir noktaydı. Kangal köpeklerindeki susam kemiklerinin, daha önce rapor edilenlerden (5, 6) farklı olarak gecikmiş endochondral ossifikasyon lezyonları ile bir arada gözlenmesi ilginçti. Ossifikasyondaki gecikmeden dolayı bu iki köpeğin antebrachium larında deformite mevcuttu. Deformitenin dirsek ekleminde oluşturduğu uyumsuzluğun, artroskopik ve radyolojik muayeneleri takiben, eklemde dejenerasyona neden olduğu belirlendi. Vaananen ve Skutnabb (6), radius başı lateralindeki susam kemiklerini uzaklaştırdıktan sonra topallığın azaldığını rapor ederken, adı geçen oluşumları uzaklaştırdığımız köpeğin topallığında herhangi bir değişiklik gözlenmedi. Çıkarılan susam kemiklerinin topallığı ortadan kaldırmaması ve bazı yazarların (5, 7, 8) da belirttiği gibi bunların topallığa yol açmadığı bulgusundan yola çıkarak, diğer iki köpeğin dirsek eklemindeki kemikler uzaklaştırılmadı. Dirsek eklemindeki ağrı ve topallığın, bu bölgedeki olası bir osteokondrosis e bağlı şekillenebileceği göz ardı edilmemelidir. Uzaklaştırılan bu kemik parçalarının makroskobik ve mikroskopik incelemelerinde normal bir kemik yapısında oldukları belirlendi. Bunların seyrek rastlanan birer susam kemiği olabileceği kanısına varıldı. Dirsek eklemi lateralinde çok seyrek de olsa karşılaşılan (%1.2) bu susam kemikleri değerlendirilirken, ülkemizde adı geçen kemiklerin varlığına ilişkin bir yayına rastlamadığından, bunların eklem faresi (kırıntı) ya da kırık olarak yorumlanmasını önlemek ve normal birer anatomik yapı olabileceğini vurgulamak amacıyla bu çalışmanın yayınlanması düşünüldü. K a y n a k l a r 1. Altunatmaz, K., Yücel, R.: Köpeklerde antebrachiumda karşılaşılan ortopedik lezyonlar ve bunların sağaltımları üzerine klinik çalışmalar. Vet. Cerrahi Dergisi, 1999; 5 (3-4): 118-126. 2. Grondalen J.: Malformation of the elbow joint in an Afghan hound litter. J. Small Anim. Pract., 1973; 14 (2): 83-89. 3. Grondalen, J.: Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. VII. Occurrence in the Rottweiler breed. Nord. Vet. Med., 1982; 34 (3): 76-82. 4. Hermanson, J.W., Evans, H.E.: The Muscular System. In: Miller s Anatomy of The Dog. Ed. Evans H.E., Third edn. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1993; 326-343. 5. Tirgari, M.: Clinical, radiographical and pathological aspects of arthritis of the elbow joint in dogs. J. Small Anim. Pract., 1974; 15: 671-9. 6. Vaananen, M., Skutnabb, K.: Elbow lameness in the young dog caused by a sesamoidal fragment. J. Small Anim. Pract., 1978; 19: 363-371. 7. Wood, A.K., McCarthy, P.H., Howlett, C.R.: Anatomic and radiographic appearance of a sesamoid bone in the tendon of origin of the supinator muscle of dogs. Am. J. Vet. Res., 1985; 10: 2043-7. 8. Wood, A.K., McCarthy, P.H., Martin, I.C.: Anatomic and radiographic appearance of a sesamoid bone in the tendon of origin of the supinator muscle of the cat. Am. J. Vet. Res., 1995; 56 (6): 736-738.