KASITLI KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI OLAN ERGEN VE GENÇ ERİŞKİN HASTALARDA ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY PROF DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 13. PSİKİYATRİ BİRİMİ Başhekim : Doç. Dr. Erhan KURT Klinik Şef V. : Dr. Ahmet TÜRKCAN KASITLI KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI OLAN ERGEN VE GENÇ ERİŞKİN HASTALARDA ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI Uzmanlık Tezi Dr. Gülhazar GÜMÜŞ SAÇARÇELİK İstanbul 2009

Bu çalışmanın düşünce aşamasından gerçekleşmesine dek yol gösterici fikirleri, yapıcı önerileri ve eleştirileri, kaynakça sağlamadaki yardımları ve desteği için tez danışmanım Sayın Dr. Ahmet Türkcan a, uzmanlık eğitimimde bilgilerinden, tecrübelerinden faydalandığım Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi eğitim kadrosuna, 13. psikiyatri birimi uzmanlarına, hemşirelerine ve çalışanlarına, birlikte yol aldığımız asistan arkadaşlarıma, mesleki olarak varlık sebebimiz olan ve dünyalarını bizimle paylaşan hastalarımıza, hayatım boyunca en büyük desteğim olan anne ve babama, varlığıyla hayatımı kolaylaştıran, hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan canım eşim Suat a teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 4 GENEL BİLGİLER 6 Ergenlik Dönemi 6 Kasıtlı Kendine Zarar Verme Davranışı 7 Çocukluk Çağı Travması 15 YÖNTEM VE GEREÇLER 21 BULGULAR 25 TARTIŞMA 44 SONUÇ 49 ÖZET 50 SUMMARY 51 KAYNAKLAR 52 2

TABLOLAR Tablo 1: Sosyodemografik veriler Tablo 2: Cinsiyete göre yaş ve psikiyatrik tedavi süresi Tablo 3: Hastalık tanılarının cinsiyete göre dağılımı Tablo 4: Çocukluk çağı kötüye kullanımı varlığının cinsiyete göre dağılımı Tablo 5: Çocukluk çağı kötüye kullanımı türlerinin dağılımı Tablo 6: Çocukluk çağı travma ölçeği bulgularının cinsiyete göre dağılımı Tablo 7: Kasıtlı kendine zarar verme davranışının cinsiyete göre dağılımı Tablo 8: Sosyodemografik verilerin gruplara göre dağılımı Tablo 9: Yaş ve psikiyatrik tedavi süresinin gruplara göre dağılımı Tablo 10: Hastalık tanılarının gruplara göre dağılımı Tablo 11: Çocukluk çağı kötüye kullanımı varlığının gruplara göre dağılımı Tablo 12: Çocukluk çağı kötüye kullanımı türlerinin gruplara göre dağılımı Tablo 13: Çocukluk çağı travma ölçeği bulgularının gruplara göre dağılımı Tablo 14: Maruz kalınan travma türü sayısının gruplara göre dağılımı Tablo 15: Kasıtlı kendine zarar verme niyeti varlığına göre çocukluk çağı kötüye kullanımı Tablo 16: Maruz kalınan travma türü sayısına göre kasıtlı kendine zarar verme niyeti Tablo 17: Kasıtlı kendine zarar verme niyetinin gruplara göre dağılımı Tablo 18: Kasıtlı kendine zarar verme davranışı türlerinin dağılımı Tablo 19: Kasıtlı kendine zarar verme çeşitliliğinin dağılımı Tablo 20: Kasıtlı kendine zarar verme davranışının başlama yaşı Tablo 21: En son kasıtlı kendine zarar verme zamanı Tablo 22: En son kasıtlı kendine zarar verme niyetinin zamanı Tablo 23: Kasıtlı kendine zarar verme davranışına ait bedensel bulgu varlığı Tablo 24: Kasıtlı kendine zarar verme davranışının motivasyonu 3

GİRİŞ Ergenlik dönemi, çocukluktan yetişkinliğe doğru giden büyüme ve gelişme süreci içinde, kişinin bedensel, ruhsal ve sosyal değişimlere uğradığı bir geçiş dönemidir. Bu dönemde gelişimsel yönden çatışmalar yaşandığı için, normal ve patolojinin ayrımında zorluklar olabilmektedir. Biyolojik olarak ergen vücudunda meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak ve bunlara bağlı ortaya çıkan cinsel dürtülerle başetmek konumundadır. Dönemsel olgunlaşmaya paralel olarak ortaya çıkan bilişsel yetiler, ergeni hem kendiyle hem de çevresiyle ilgili yeni değerlendirmeler ve soyutlamalara iter. Bu durum ergenin ruhsal yakınmalarının psikiyatrik değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Ruhsal ve bedensel değişim ile sosyal değişim yaşandığı bu geçici dönemin doğal seyrinde uyum zorlukları yaşandığı kadar, bu değişimler psikiyatrik bozuklukların oluşmasına da zemin hazırlayabilmektedir. Olağan savunma düzenekleri ve baş etme yolları ile üstesinden gelinemeyecek denli ağır olan ve stres boyutlarını aşan sarsıcı yaşantılar kişinin ruhsal yapısı üzerine özgül etkiler bırakır. Bu tür yaşantılar ruhsal travma olarak adlandırılır (1). Çocukluk çağındaki ruhsal travmalar, kazalar, doğal felaketler yanında cinsel, fiziksel, duygusal kötüye kullanım ve ihmal şeklinde olabilir. Kötüye kullanım ve ihmal çocukluk çağında ve yineleyici olduğunda erişkinliğe dek uzanan psikiyatrik bozukluklara yol açabilir (2). Çocukluk çağında cinsel, fiziksel, duygusal kötüye kullanım ve ihmal, psikiyatrik hastalarda ve genel popülasyonda sık görülür. Çocuğa yönelik kötü muamele ya da çocuk istismarı insanlık tarihi kadar eski, bir o kadar bilinen ancak ortaya çıkarılan sayısı kadar çıkarılmayanları da olan, sosyal ve tıbbi bir sorundur. Çocukluk çağı travmaları içinde çocuk istismarı yinelenebilirliği, çocuğa genellikle en yakınları tarafından yapılıyor olması, bu nedenle de tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor olan travma şeklidir (3). Kasıtlı kendine zarar verme (KKZ; deliberate self harm) intihar niyetine bakılmadan, her türlü kendini yaralayıcı davranış olarak tanımlanmıştır. Klinik açıdan önemli olan bu fenomene ilgi artmaktadır. Bununla birlikte; kasıtlı kendine zarar vermenin tanımı ve değerlendirilmesi konusunda araştırmacılar arasında bir fikir birliği yoktur. Kasıtlı kendine zarar verme terimin kullanılmasındaki temel sebep literatürdeki diğer terimlerin aksine olumsuz yan anlamı en az olan terim olmasıdır. Bu, önemli bir noktadır çünkü bu davranışlar 4

damgalanır ve bu fenomene eğilim hem hekimlerde hem de toplumda olumsuz duygular, güçlü tepkiler ve önyargı uyandırmaktadır. Kasıtlı kendine zarar verme davranışı her yaşta ortaya çıkabilir. Ancak dikkat çekici yüksek oranlar ergenlerde ve genç erişkinlerde saptanmıştır (4). Ergenlerde KKZ geçici bir sıkıntı dönemini temsil ediyor ve daha ileri risk taşımıyor olabileceği gibi, yakın zamanda yapılan çalışmaların gösterdiği gibi yaşamın sonraki döneminde ruh sağlığı problemlerine ve gelecekte daha ileri intihar davranışı riskinin güçlü bir şekilde artmasına dair önemli bir gösterge de olabilir (5). Bu davranış pek çok araştırmacı tarafından, kendine acı veren duyguları hafifletme ve gerilimi azaltma stratejisi veya non-adaptif bir başa çıkma mekanizması ya da emosyonel regülasyon stratejisi olarak düşünülür. Tedaviyi ve kişiler arası ilişkileri engeller ve kasıtsız da olsa ölümle sonuçlanabilir (6). Anne babanın ayrılması, aile içi şiddet, anne-babanın fiziksel taciz ve cinsel tacizi kendine zarar verme davranışı gösteren hastalarda bu tür davranışı olmayan hastalarla karşılaştırıldıklarında anlamlı düzeyde daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir (7). Kendine zarar verme davranışı gösteren ergenlerin genel özellikleri intihar eden ergenlerin karakteristikleri ile benzerlik göstermektedir (8). Bazen kendine zarar verme nedenleri anlaşılmaz görülür. Çünkü kendine zarar verme davranışı çok impulsif görünebilmektedir. Bu yüzden klinisyen motivasyonu anlamaya çalışmak için ulaşılabilir tüm bilgiyi kullanmalıdır. Bu çalışmada ergen ve genç erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran hastalardaki kasıtlı kendine zarar verme davranışlarının yaygınlığını ve özelliklerini araştırmak ve kasıtlı kendine zarar verme davranışları ile çocukluk çağı travmaları arasında ilişki olup olmadığının saptanması amaçlanmıştır. 5

GENEL BİLGİLER ERGENLİK DÖNEMİ Ergenlik, psikososyal ve cinsel olgunlaşma sürecini içermesi nedeniyle ruhsal gelişim içinde önemli bir dönemdir. Erik Erickson, ergenlik döneminin çocukluk dönemlerinde özdeşleşilen tasarımların, rollerin ve değerlerin bireşimiyle yeni ve daha geniş kapsamlı bir kimlik yapılanmasıyla sona erdiğini vurgulamaktadır (9). Ergenlik döneminde kimlik oluşum süreciyle birlikte bilişsel gelişimin hızlanması, dürtüsel gereksinimlerde ve duygu yoğunluğunda artma, preödipal ve ödipal çatışmaların yeniden alevlenmesi, meslek seçimi, karşı cinsle kurulan ilişkiler, anne babadan ayrılma-bireyselleşme sürecinin yaşanması gibi nedenlerle ergenler bu döneme özgü zorluklar ve çatışmalar yaşamaktadır (10). Dolayısıyla ergenlik döneminde normal gelişimsel özellikler ile patolojik durumların birbirinden ayrılması zor olabilmekte, normal gelişimin bir parçası olan kimlik krizinin uygun çözümlenemeyişi ile de kimlik karmaşası gelişebilmektedir (9). Ergenlik dönemine bilimsel bir yöntemle ilk olarak yaklaşan G. Stanley Hall, bu dönemi, fırtına ve stres dönemi olarak değerlendirmiş, ergenlik dönemini çelişkiler dönemi olarak tanımlamıştır (11). Birçok araştırıcının sonuçlarına göre, bu dönemin uzaması, sosyal ve biyolojik olgunlaşmanın birlikte kazanılmamasına, ailevi ve sosyal destek ağlarında erozyona ve yaşamı tehdit edici aktivitelere ve emosyonel karışıklığın oluşmasına yol açmaktadır (12). Bu dönemde ortaya çıkan ruh sağlığı sorunları arasında en sık görülen psikiyatrik bozuklukların, anksiyete bozuklukları ve depresyon olduğu belirtilmektedir (13). Ergenlerde Eksen 1 tanı grubu içinde yer alan davranım bozukluğunun, geç çocuklukta ve erken ergenlik döneminde pik yaptığı, okul öncesinden geç ergenlik dönemine kadar yayılma gösterdiği, gençler arasında yaygınlığın, son birkaç yılda artma gösterdiği belirtilmektedir (14). Ergenlik döneminde görülen bir diğer ciddi ruh sağlığı sorunu intihardır. Çocuklukta nadir olmasına rağmen intihar davranışının görülme sıklığı ergenlik döneminin başlamasıyla birlikte artmaktadır. Bu dönemde yaşanan gelişimsel çatışmaların ortaya çıkardığı sorunlar ile gelişen psikiyatrik bozukluklar, ergenin kendisinin ya da çoğunlukla çevresinin bir psikiyatri kliniğine başvurmasına yol açmaktadır (15). 6

KASITLI KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI Kasıtlı kendine zarar verme (KKZ; deliberate self harm), vücut dokusunun doku hasarıyla sonuçlanan, kasıtlı, doğrudan yıkımı ya da bozulması olarak tanımlanır (16,17, 18,19). Kasıtlı kendine zarar vermenin çoğu tanımında bilinçli intihar niyeti içeren davranışlar açıkça dışlanmış olsa da bazı araştırmacılar niyetin her zaman güvenilir olarak değerlendirilemeyebileceğini, hastaların ölme niyetleri ile ilgili olarak ambivalant olabileceğini ve/veya intihar niyetlerini gizleyebileceklerini savunmuşlardır (20). Çünkü bu davranış için motivasyonlar ya da nedenler çeşitlidir ve intihar ile ilişkisiz niyetleri içerir. Kendine zarar veren ergenler ölmek istediklerini belirtebilirler. Ancak çoğundaki motivasyon sıkıntının ifade edilmesinden ve zorlayıcı durumlardan kaçış arzusundandır. Kendine zarar verme davranışı ölümle sonuçlansa dahi buna niyetlenilmemiş olunabilir. Kendine zarar vermenin fiziki ciddiyeti intihar niyeti için iyi bir gösterge değildir. Çünkü ergenler çoğu zaman sözde zararsız olan parasetamol gibi maddelerin nispeten toksisitesinin bilincinde değildir. İntihar amaçlı olan ve olmayan kendine zarar verme davranışları arasında bir komorbidite söz konusudur ve kasıtlı kendine zarar verme intihar girişimleri için prognostiktir (21, 22-27). Kendine zarar verme davranışıyla ilgili yapılan tanımlar: Farberow (28): Kişinin kendini ciddi bir şekilde zarar verecek biçimde kesmesi ya da vücudunun belirli bölümlerine zarar vermesi olarak tanımlamıştır. Walsh ve Rosen (29): İsteyerek ve amaçlı olarak yapılan, genellikle ölümcül olmayan ve toplumsal olarak kabul edilmeyen bir davranış olarak tanımlanmıştır. Favazza (30): Tekrarlayıcı, yaşamı tehdit etmeyen, kendine fiziksel zarar verme davranışı olarak tanımlanmıştır. Favazza ve Conterio (31): Şahsın durumuna katlanamaması, başa çıkamaması sonucu oluşan tahammülsüzlüğün yarattığı baskıya karşın, kendi kendine yardım etme ve rahatlama amacıyla yapmış olduğu olarak tanımlamışlardır. Ghaziuddin ve ark. (32): Kişinin bilinçli ölüm isteği olmadan doku hasarı ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girişimi olarak belirtilmiştir. LeBlanch (33): Ortama uyamamanın ve hoşnutsuzluğun aynada bir yansıması olarak kendine zarar verme davranışı tanımlanmıştır. 7

Tarihçe Kendine zarar verme davranışı konusundaki yazılar Yeni Ahit e kadar uzanmaktadır. Yeni Ahit te cinlerin hükmündeki bir adamın gece ve gündüz bağırdığı ve kendisini taşla kestiğinden söz edilmiştir (34). Yunan mitolojisinde de Sophocles in Kral Oedipus trajedisinde Kral Oedipus un babasını öldürüp annesiyle evlendiğini öğrendiğinde suçluluk ve günahkarlık duyguları içinde nasıl gözlerini çıkarıp Tebai kentini terk ettiği anlatılmıştır. Norveç mitolojisinde ise Odin, sularında bilgelik ve zeka taşıyan Mirmir ırmağının suyundan tek bir yudum içebilmek için gözlerinden birini vermiştir. Onüçüncü yüzyılda ise, Marco Polo anılarında Bağdat ta tanıştığı bir ayakkabı tamircisinin müşterilerinden bir bayanın terliklerini onarırken bacağına baktığı için günah duyguları ile sağ gözünü nasıl kör ettiğini anlatmıştır. Tıbbi literatürde bakıldığında ilk olarak 1946 da suçluluk duyguları içinde her iki göz nüvesini çıkarmış olan kadın hastadan bahsedilmektedir (31). Yaygınlık Günümüzde 600 kişiden en az birinin kendini tedaviye gereksinim duyacak şekilde yaraladığı bildirilmiştir (35). Kendine zarar verme davranışının kadınlarda daha çok görüldüğünü belirten çalışmalar olduğu gibi, kadın ve erkek oranının eşit olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (4, 31). Bir çalışmada çoğul kişilik bozukluğu olanların %34 ünde, antisosyal kişilik bozukluğu olanların %24 ünde, anoreksiya ve bulimia nervozası olanların %35 ve %40,5 inde, zihinsel özürlü olanların %13,6 sında kendine zarar verme davranışı bulunmuştur (31). Ergenlik, intihar düşünce ve girişimlerinde olduğu gibi, kendini yaralama davranışında da artan bir risk dönemi gibi görünmektedir. Araştırmalar, toplumdaki ergenlerin %14- %39 unun ve psikiyatrik yatılı ünitelerdeki ergenlerin %40-%61 inin bu tip davranışları gösterdiğini önermektedir (25, 36, 37, 38). Başka çalışmalarda bildirilen oranlar daha farklıdır. Ergenlerin geneli için kendini yaralama davranışının yaygınlığı Suyemoto tarafından %1 olarak rapor etmiş, psikiyatrik problemler nedeni ile hastaneye yatırılmış ergenler için bu şekildeki davranışın hayat boyu yaygınlığı yaklaşık olarak %61 olarak bildirilmiştir (36, 39). Sınıflandırma Kendine zarar verme davranışı ilk olarak 1938 yılında dinsel, nevrotik ve psikotik olmak üzere sınıflandırılmıştır (31). Kendine zarar verme davranışıyla ilgili olarak birçok farklı tanımlamanın yapılması, sınıflandırma gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. En önemli sorunlardan birinin kendine zarar vermenin sınırını çizebilmek olduğu belirtilmiştir (40). 8

Kendine zarar verme davranışı, ilk başlarda doğrudan ve dolaylı olarak kendine zarar verme davranışı olarak ikiye ayrılmıştır. Doğrudan kendine zarar verme davranışı kendini kesmek, kendini yakmak ve kendine vurmak; dolaylı olarak kendine zarar verme davranışı ise sigara içmek, alkol ve madde kullanmak, aşırı yemek yemek ve hastalık tanısı almasına rağmen ilaçlarını kullanmamak olarak belirtilmiştir (28). Sonraki yıllarda kişinin kendine fiziksel olarak zarar vermesinin önemi üzerinde durularak kendine zarar verme davranışını kompulsif, psikotik ve tipik olmak üzere üçe ayrılmıştır (40). Dürtüsel kendine zarar verme davranışı DSM-III R ile birlikte borderline kişilik bozukluğu, çoğul kişilik bozukluğu, cinsel mazoşizm ve yapay bozukluk gibi beş bozuklukla tanı kategorileri arasına girmiştir (30). Genel olarak kendine zarar verme davranışını dört ana gruba ayırabiliriz (41): 1. Tipik kendine zarar verme davranışları: Kafa vurmak, kendine vurmak, dudak ısırmak, tırnak yemek, derisini çimdiklemek ya da tırmalamak, kendini ısırmak ve saçını yolmak. 2. Psikotik kendine zarar verme davranışları: Göz çıkarmak ve organ kesmek. 3. Kompulsif kendine zarar verme davranışları: Saç yolmak, deriyi çimdiklemek ve tırnak yemek. 4. Dürtüsel kendine zarar verme davranışları: Kendini kesmek, kendini yakmak ve kendine vurmak. Etyoloji Kendine zarar verme davranışının nedenlerine baktığımızda istismarın ve biyolojik nedenlerin önemli olduğu belirtilmiş, ayrıca psikodinamik ve davranışçı kurama göre nedenlerinden bahsedilmiştir. a. İstismar İstismara uğrayan kişi zaman zaman yaşadığı bu travmatik yaşam deneyimleri aklına gelir ve bu kişiye sıkıntı verir. Geçmişte kendilerine karşı yapılan istismar akıllarına geldiğinde bu kişilerin kendilerini daha çok kestikleri görülmektedir. Bu istismarlar fiziksel, zihinsel, duygusal ya da cinsel olabilir (42). Kendine zarar verme davranışı, cinsel istismar kadar fiziksel istismar ve ihmal ile de koşut gitmektedir (29). Vakalarda kendine zarar verme davranışının yüksek kaygı düzeylerinde ortaya çıktığı, yalnız kaldıklarında denedikleri ve yara izlerini saklama eğilimi içinde oldukları gözlenmektedir. Bu takdim biçimi ile kendine zarar verme davranışının manipulatif olmaktan çok, yüksek derecedeki kaygının bedensel acı ile yer değiştirerek azaltılmasına yardımcı olduğu belirtilmiştir (7). Çocukluğunda cinsel istismara uğrayan kadınların duygusal acılarını bastırmak için kendilerini kestikleri 9

belirtilmektedir. İstismarı özellikle bir aile bireyi yaparsa, bu daha sonra cinsel sorunlara dönebilmektedir. Ensest vakaları kendilerinden utandıkları için kendilerine yönelik cezalandırıcı davranışlarda bulunmaktadırlar. Suçluluk, utanma, olumsuz kendilik algısı, ihanete uğrama hisleri çocuklukta yaşadıkları istismarlar sonucunda oluşmaktadır. Kendinden utanma, nefret etme ve değersiz hissetmenin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Çocuklukta ailenin baskı uygulaması, çocuğun ilişkilerini engellemesi sosyal yeteneklerin zayıflamasına neden olmaktadır bu da çocukta çaresizlik duygularını artmasına neden olmaktadır. Böylece çocuk, ben ve diğerleri ayırımına gitmektedir. İstismara uğrayan çocuklar istismar sırasında utanma yaşamamaktadırlar, utanma daha çok rüyalarda ya da zihinsel etkinliklerde ortaya çıkmaktadır. Depresyon genellikle istismara uğrayan çocuklarda sık görülmektedir. Kendine zarar verme, intihar girişimi ya da diğer davranışlar, üzgün olma, geri çekilme, aşırı bitkinlik, halsizlik gibi semptomlar görülmektedir. Çocuk, istismarın yarattığı hayal kırıklığı ve öfkeye karşılık, kendine zarar vererek güç elde etmektedir. Kendini kesme, depersonalizasyona karşı alınmış bir önlem olarak kullanılmaktadır. Öfke ve kendini cezalandırma olarak da karşımıza çıkmaktadır (43). Ayrıca kendine zarar verme davranışı ve cinsel istismarın ilişkili olduğu ve kendine zarar verme davranışının cinsel istismarın varlığı için bir sinyal işlevi gördüğü söylenebilir (44). Bu kişiler geçmişte yaşadıkları kötü olaylar ya da kendilerine zarar veren kişiler akıllarına geldiğinde öfkelerini ve kızgınlıklarını kendilerine zarar vererek azaltmaktadırlar. Miller ve Favazza kişilerin kendilerini kesme nedenlerini araştırmışlar ve kendini kesmeye neden olan etmenleri şöyle sıralamışlardır (45,46): 1. Boşluk hissi, depresyon, 2. Rahatlamak, 3. Duygusal acıları bastırmak, 4. Boşluk hissinden uzaklaşarak kendilerinin yaşadıklarını göstermek. Kendine zarar verme ve istismar arasındaki ilişkiyle yapılan çalışmalarda şu sonuçlar elde edilmiştir: Çocukluk çağında fiziksel ve cinsel travmaya maruz kalmak, ilerleyen yaşlarda kişilik bozukluklarına ve kendine zarar verme davranışına sebep olmaktadır (47). Kendine zarar verenlerin %60 ında fiziksel ve/veya cinsel kötüye kullanılma öyküsü olduğu bildirilmiştir (48). Ayrıca kendine zarar verme davranışı olan kadınlarda, olmayanlara göre çocukluk çağında cinsel tacizin daha sık olduğu ileri sürülmektedir (47). Cinsel istismar öyküsü bulunan hastalardaki kendine zarar verme davranışı ile yeme bozukluğu arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada; cinsel istismar öyküsü bulunan 42 erişkin kadın hastanın sosyodemografik özellikleri, kendine zarar verme yeme bozukluğu ve intihar girişimleri 10

açısından değerlendirilmiş, kendine zarar veren ve vermeyen olarak hastalar iki gruba ayrılmıştır. Kendine zarar verme davranışı olan grupta yeme bozukluğu ve intihar girişimlerinin sıklığı, diğer gruba oranla istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Kendine zarar verme davranışı biçimleri sıklık sırasına göre vücut bölgelerine vurma (özellikle kafa) %71, kendini ısırma %64, saç çekme %5, kendini kesme %2 ve zorunluluk bulunmayan çoğul ameliyatlar %2 oranında bulunmuştur. Çalışmaya katılan 42 hastanın 29 una anksiyete bozukluğu (20 si travma sonrası stres bozukluğu), 4 üne dissosiyatif bozukluk, 5 ine borderline kişilik bozukluğu, 12 sine majör depresyon, 1 ine somatoform bozukluk, 1 ine organik bozukluk ve 1 kişiye de mental retardasyon tanısı konmuştur (44). Genel olarak baktığımızda istismara uğrayan kişilerin kendilerine zarar verme nedenlerini sekiz başlık altında toplayabiliriz: 1. Kendilerini cezalandırma: İstismara uğrayan kişilerde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Kişiler yaşadıkları bu olaylardan dolayı kendilerini sorumlu tutup suçlayabilirler. 2. Duyguları bastırmadaki yetersizlik: Kendilerine zarar veren ya da sıkıntı yaratan duygularla baş etmede zorluk yaşayabilirler. Olayı hatırlatan durumlarla karşılaşınca ya da olay akıllarına gelince bu sıkıntı yaratan düşünceleri zihinlerinden uzaklaştıramazlar. 3. Başa çıkmada yetersizlik: Genellikle çocukluk çağında yaşanılan travmalar sonucunda görülür. Kişi yaşadığı sorunları çözmede zorluk yaşaması sorunlarla baş edemediğini göstermektedir. 4. Kendilik kontrollerini sağlamak: Kendini kesmek, bazı kişilerde kontrol sende anlamına geliyor. 5. İntikam almak: Öfkesini göstermesinin bir yolu olarak kendini kesmek, ailesinden soyutlanan kişi için vücudu onlarla iletişim için tek yol haline geliyor. 6. Yaşadıklarını kendilerine göstermek: Kendilerini kesenler hislerini donuk ya da ölü olarak tanımlıyorlar. Kendilerini kesmek bir şekilde canlı olduklarını kendilerine gösteriyor. 7. Öfkenin farkına varmak: Kendini kesme ağlamanın bir başka fiziksel yoludur. Öfke ya da incinme gibi olumsuz duygular kendini kesmede önemli derecede rol oynar. 8. Sembolleştirme: Vücutlarına bazı kelimeler yazarak unutmak istemedikleri şeyleri sembolleştirmek, sevdiği kişinin isminin baş harfini vücuduna çizerek ya da yakarak yazmak, ya da insanlara vermek isteği mesajı kendisine dövme yaptırarak ortaya koymak. b. Biyolojik Nedenler Nörobiyolojik görüşler opiyat, dopamin ve serotonin sistemlerine ilişkin çalışmaları kapsamaktadır. 11

Opiyat sistemi: Kendine zarar verme davranışlarının opiyat reseptörlerinin uyarılması sonucunda oluştuğu belirtilmiştir. Kendine zarar verme davranışı olan mental retardasyon olgularına opiyat antagonistleri verildiğinde, hastaların 2/3 ünde bu davranışlarda azalma olduğu belirtilmiştir. Kendine zarar verme davranışında opiyat sistem düzensizliğini destekleyen bir başka gösterge de endojen opiyat ölçümlerinden kaynaklanmıştır. Kendine zarar verme davranışı olan birçok hastada, ağrıya duyarsızlığın opioid aktivite epizodik artış teorisi ile açıklanabileceği belirtilmiştir (47). Dopamin sistemi: Tourette sendromundaki kendine zarar verme davranışının dopaminerjik aktive düzensizliği ve dopamin reseptörlerinin aşırı duyarlılığıyla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. 16 mental retarde hastayla yapılan çalışmada flufenazinin 11 hastada kendine zarar verme davranışını azalttığı bulunmuştur. Opiyat antagonistlerinin kendine zarar verme davranışını azaltıcı etkilerini, dopamin sistemi üzerindeki dolaylı etki ile göstermiş olabilecekleri, bu nedenle kendine zarar verme davranışının patofizyolojisine opiyat disfonksiyonunu katmamak gerektiği öne sürülmüştür (47). Serotonin sistemi: Biyolojik çalışmalarda, kendini kesme davranışı serotonin miktarının azalmasıyla açıklanmıştır. Bu açıklamalar farelerle yapılan deneylerde öfke ve depresyon durumlarında beyindeki serotonin miktarının azalması sonucuna dayanarak yapılmıştır. Kendini kesen kişilerin öfkeli, dürtüsel, anksiyeteli ve agresif olduğu ve bunun beyindeki serotonin miktarının azalmasına bağlı olduğu belirtilmiştir (26). Düşük serotonin düzeyinin kişide irritabiliteye yol açtığı ve bunun da kişilerde kendini kesmeye ve intihara yol açabileceği belirtilerek Sieman ın görüşü desteklenmiştir (34). c. Psikolojik Kuramlar Dinamik görüş açısından cildini kesme davranışı ile birçok amaca hizmet edildiği belirtilmiştir. Buna göre: 1. Kendine zarar verme davranışının doğrudan doğruya sadistik ve mazoşistik bir haz verdiği, 2. Kendini kesme davranışının yaşanan hazzı değersizleştirecek yara meydana getirdiği, 3.Kendini kesme davranışının gerçek kastrasyonu önlemeye yönelik sembolik bir kastrasyonu simgelediği, 4. Kendini kesme davranışının babanın hem korkulan, hem de arzu edilen penetrasyonunu simgeleyen self-penetrasyonun bir parçası olduğu belirtilmiştir. Emerson, kendini kesme davranışının sembolik olarak mastürbasyonun yerine geçtiğini belirtmiş, benzer şekilde Fenichel masturbasyon eşdeğeri terimini kullanmıştır (49). 12

1960 dan önceki yıllarda kendine zarar verme davranışı, psikodinamiğin doğası olarak ele alınmıştır. Genellikle çocukluk dönemlerine dayanan psikoanalitik yorumlar yaparak nedenleri açıklamaya çalışmışlardır. Kendine zarar verme davranışını kendini yok etmenin lokalize formu, kendisini cezalandırma ve yalancı intihar olarak ele almışlardır. 1960 lı yıllara gelindiğinde laboratuar çalışmaları başlamış, hayvanlar üzerinde operant koşullama ile çalışılmaya başlanmıştır. Davranışçı yaklaşıma göre, kendine zarar verme davranışı sonradan öğrenilmiş olup hayatın zorluklarına karşı kişinin kendini koruma hissi olarak ele alınmıştır (19). Kendine zarar verme davranışı hakkında kuramsal psikodinamik tartışmalar çeşitlilik göstermektedir. Bu hastaların benlik gelişimin erken dönemlerinde önemli travmatik olayların olabileceği, bu durumun ilkel savunma mekanizmalarının sık kullanılmasını ve dissosiyatif durumları açıkladığı, hastaların bedenlerine yapmış oldukları zararların başkalarının içe atılmış temsillerine yöneldiği veya suçluluğu giderme girişimleri olabileceği, çoğu kez kendine zarar verme epizodlarının kişi için önem taşıyan kişilerle ilişkilerindeki krizlere bağlı olabileceği öne sürülmüştür (47). Literatürde genel olarak psikotik olmayan hastalarda kendine zarar verme davranışının fonksiyon ve motivasyonları için; 1. Gerilimin azaltılması, dissosiasyon olan bir bireyde gerçeğe dönüş, kontrol sağlama, güven ve benzersizlik sağlama, başkalarını etkileme ve onların dikkatini çekme ve öfkenin kanalize edilmesi (6), 2. Gerilimin boşaltılması, reentegrasyon, repersonalizasyon, öfke ifadesi ve affekt modülasyonu, 3. Heyecanlanma, dikkati psişik açıdan başka yere çekme, intikam alma, öfkeyi dağıtma, disforik durumlardan kaçış ve başkalarına acıyı ifade etme (50) 4. Ergenlerde ifade, kontrol, depersonalizasyon ve sınırların kaybı 5. Gerilimin boşaltılması, öfke ya da intikam ifadesi, ilgi ve bakım isteği, kendi kendinden nefret ve kendi kendini cezalandırma ve başkalarını cezalandırma gibi durumlara değinilmiştir (51). Suyemoto, çevresel, intihar karşıtı, cinsel, affekt regülasyonu, disosiyasyon ve sınır modelleri olmak üzere altı fonksiyonel model formüle etmiştir (38). Psikodinamik kuram dışında psikolojik kuramlar kendine zarar verme davranışını ikincil kazanç, yayılma/taklit etme, uyum sağlama, öfke ve engelleme şeklinde açıklamaya çalışmışlardır: 13

İkincil kazançlar: Bazı kendine zarar verme davranışları, kişinin kendisini yaralaması sonucu elde edeceği ikincil kazançlar sağlar. İkincil kazançlar için kendine zarar verme davranışı, daha sık olarak tutuklular ve askerler gibi belirli popülasyonda bulunur. Bu gruplarda kendine zarar verme davranışı sorumluluktan kaçmak, can sıkıntısından kurtulmak, fiziksel tehlikelerden korunmak ve daha az kısıtlayıcı ortamlara gönderilmeyi sağlamak amacını taşır (4,47). Bu kişilerdeki semptomlar, amaca ulaşıldıktan hemen sonra yatışmaktadır (52). Yayılma/taklit etme: Kendine zarar verme davranışının tedavi ortamlarında bulaştığı veya yayıldığı olgusu birçok araştırmacı tarafından belirtilmiştir. Bir kişinin kendine zarar verme davranışı o ortamda bulunan diğerleri tarafından davranışın taklit edilmesine yol açabilir. Matthews, aynı yaştaki ergen gruplarında epidemik tarzda kendine zarar verme davranışının kışkırtıcılığını vurgulamıştır (53). Ergen gruplarında kişilerin, kendi ciltlerine harf, kelime, sembol kazıma davranışları grupla özdeşleşmek ve kendini kanıtlamak amacıyla yaptıkları ve dürtüsel olmadığı belirtilmektedir (47). Uyum sağlama: Bazı araştırmacılar kendine zarar verme davranışının uyum sağlama ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Cezaevlerinde ve suçlu ergenlerin olduğu ıslah evlerinde, mental retarde bireylerin barındığı kurumlarda ve ergenlerin yatarak tedavi gördüğü psikiyatrik kurumlardaki kişilerin özgeçmişinde kendine zarar verme davranışı öyküsü olmadığı halde, kendine zarar verme davranışları görülmektedir (47). Öfke ve engelleme: Duygusal yaşamın temel özelliklerinden biri olan öfke ile özellikle borderline kişilik bozukluğu olanlar sonuçlarını düşünmeksizin kendine zarar verme davranışı göstermektedir. Özellikle çocukluk ve ergenlik dönemlerinde istismara uğramış kişilerin kendilerine zarar verme sebepleri öfkeden kaynaklanmaktadır (16). Kasıtlı kendine zarar verme davranışının özellikleri Tekrarlanan kendine zarar verme davranışlarına baktığımızda, kendini kesmenin daha baskın olduğunu görmekteyiz (40). Kendine zarar verme davranışı biçimi olarak kolay ulaşılabilirliği yüzünden kolları ve bilekleri kesmek sık olarak görülmektedir. Kol ve bilekler dışında vücudun çeşitli bölgelerinde de zarar verme davranışlarına rastlanmaktadır (16,33). Tekrarlanan kendine zarar verme davranışları içinde kendini kesme %72, kendini yakma %35, kendine vurma %30, yaraların iyileşmesine izin vermeme %22, sürekli olarak kolunu kaşımak %22, kemik kırma %8 olarak sıralanmaktadır (40). Kendine zarar verme davranışında genellikle (%75) çoğul yöntem kullanılmaktadır (7). Sık rastlanan kendine zarar verme davranışı biçimlerine ek olarak yara kabuklarını kaldırmak, parmaklarını ısırmak ve ezmek, 14

saç çekmek, asit dökmek ve kendini ısırmak da belirtilmektedir (54). Vücutta en çok zarar verilen yerler %74 kollar, %44 bacaklar, %25 karın, %23 kafa, %18 göğüs ve %8 genital bölgeler olarak sıralanmaktadır (40). Kendine zarar verme davranışının çoğunlukla ergenlik döneminde başladığına dair görüş birliği vardır ve ritüeller kültürlere göre değişmektedir (16,31,34,51,55,56). Kendine zarar verme davranışının genellikle 13-19 yaşlarında başladığı belirtilmektedir. Bu konuda yapılan bir çalışmada kendini kesen 240 kadınla görüşmeler yapılmış ve kendilerini 14 yaşında kesmeye başladıkları belirtilmiştir (31). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise, 16-20 yaşları arasında kendini kesme davranışının başladığı belirtilmiştir (57). Genellikle ergenlik döneminde başlayan kendine zarar verme davranışının zamanla artma, azalma ya da süregenleşme ile seyredip birçok kişide 10-15 yıl sonra sonladığı görülmektedir (34,58). Kendine zarar verme davranışı sıklıkla eğitim ve gelir düzeyi düşük olanlarda, bekarlarda görülmektedir (31,51,57). Aile özellikleriyle ilgili olarak yapılan çalışmalarda, erken dönemlerde izolasyon duygusu ya da ayrılık anksiyetesi yaşamaları, fiziksel ya da cinsel istismara uğramaları çocukların kendisine zarar vermesine neden olmaktadır (59). Kendilerine cezalandırmak ve yoğun olarak yaşadıkları bu sıkıntıları kontrol etmek için kendilerine zarar vermektedirler (60). Çocuklar ailenin sıkıntılarla baş etme şekli ve öfkenin dışavurumunu içselleştirmekte ve sıkıntılarla karşılaştıkları zaman bu yöntemleri kullanmaktadırlar (61). Kasıtlı kendine zarar verme davranışı ile ilgili çalışmaların büyük bir kısmı çocukluk çağındaki stres yaratan travmatik olayları araştırır. En sık çocukluk çağında yaşanan emosyonel ihmal, psikolojik ya da fiziksel istismar, özellikle cinsel istismar ergen veya erişkin kendine zarar verme davranışı ile ilişkili bulunmuştur (62). ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI İstismar, insan ilişkilerinde bir tarafın diğerini kasıtlı olarak, o kişinin zararına ve aleyhine olacak şekilde kötü amaçla kullanmasıdır. Çocuk istismarı kavramı duygusal, fiziksel ve cinsel kötüye kullanıma, yaralamaya tekabül eder. Ayrıca böyle bir ilişkiyi teşvik etmek, ilişkiye izin vermek ve duyarsız kalmak veya bundan bir çıkar sağlamak da bir istismardır (63). Fiziksel istismar sıyrık, yanık, kafa travması, kırık, iç organlara ait yaralanmalar veya en az 48 saat süren her hangi bir fiziksel hasar gibi yaralanmaya yol açacak şekilde zarar vermedir. Bu tanım aşırı şekilde bedene yönelik cezalandırmaları ve bağlama, kilitleme gibi 15

kapalı bir yere hapsetmeyi de kapsar. Fiziksel istismarın nadir fakat önemli bir şekli de bakım verenin yol açtığı Munchausen sendromudur. Bu sendromda ebeveynler çocuklarını herhangi bir neden olmaksızın cerrahi veya dahili bir takım tıbbi işlemlere tabi tutarlar. Lipman ve MacMillan fiziksel hasarın hem şekli hem de ne sıklıkla yapıldığını dikkate almışlardır. Fiziksel istismar tanımını büyümekte iken bir erişkin tarafından sık sık tekmelenme, ısırılma, yumruklanma, bir şeyle vurulması veya seyrek de olsa boğulma, yakılma, kaynar su dökülmesi veya fiziksel olarak herhangi başka bir şekilde saldırılması şeklinde yapmışlardır (63). Duygusal istismarı tanımlamak daha güçtür. Aşırı derecede sözlü tehdit, hakaret, aşağılama, gurur kırıcı ifadeleri ve çocuğun duygusal ve zihinsel iyilik halini tehlikeye sokacak şekilde tehdit ve alay edilmesini kapsar. Ayrıca aile içinde kestirilemeyen yanıtlar, devamlı negatif duygulanım ve uyumsuzluğun olması, çift mesaj içeren iletişimin olması, ebeveynlerin kabul, sevgi, şefkat ve güven hislerini sağlayamamaları da buna dahildir. İhmal ise çocuğa, fiziksel (beslenme, emniyet, eğitim, sağlık) veya duygusal (sevgi, şefkat, destek, ilgi) olarak iyi bir bakım sağlamayan davranışlardır. Örneğin; evden kovma, evden kaçmış olan çocuğu kabul etmeme ve benzeri durumlar ihmali yansıtmaktadır (63). Cinsel istismar ise bağımlı, gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocukla erişkin arasındaki, çocuğun tam olarak anlayamadığı, rıza gösterebilmesinin mümkün olmadığı ve ailedeki rollerle ilgili sosyal tabuları ihlal eden cinsel etkinliği tanımlar. Bu tanım erişkinin cinsel organını çocuğa teşhir etmesi, çocuğun cinsel organını teşhir etmeye zorlanması, cinsel organları okşamayı, cinsel organların elle veya oral yolla uyarılması, vajinal, anal birleşmeyi, çocuğa fahişelik yaptırılmasını ve pornografide kullanılmasını kapsar (63). Finkelhor ve Korbin geniş bir tanımlama kullanmıştır (64). Buna göre, cinsel istismar, bir erişkin ve cinsel olarak olgunlaşmamış (cinsel olgunluk, fizyolojik olduğu kadar sosyal olarak da tanımlanmaktadır) çocuk arasındaki, erişkinin cinsel arzularını yerine getirmek amacıyla gerçekleşen herhangi bir cinsel temas olarak tanımlanmıştır. Bir çocukla güç, tehdit veya kandırma (yalan) yolu ile cinsel temas ya da yaşı, acizliği ve erişkinle yakınlığının gereği rızası olmadan yapılan cinsel temastır. Bu tanımda belirttikleri gibi, tanımlama çocuk ile ebeveyni ya da bakım verenler arasındaki cinsel yaşantıları kapsamakta, bu tanım ayrıca çocukların pornografik ya da fuhuş gibi parasal amaçlı eylemlerde kullanılmalarını da içermektedir (63). Tanıma göre cinsel olmasına karşın, erişkine haz veren bir eylem değilse istismar tanımına dahil edilmemektedir (65). Kutchinsky çocuk cinsel istismarını çocuğun bir erişkin veya yaşça oldukça büyük bir kişi tarafından, cinsel doyum elde etmek için istismar edilmesi olarak tanımlamıştır. 16

Bifulco ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, çocuk cinsel istismarını gelişimini henüz tamamlamamış bağımlı durumdaki çocukların ve ergenlerin tam olarak kavrayamadıkları veya bilerek kabul etmelerinin düşünülemeyeceği cinsel ilişkilere vaya aile rollerine ilişkin sosyal tabulara zıt cinsel eylemlere karıştırılmaları olarak tanımlamışlardır (66). Lipman ve MacMillan yaptıkları toplum çalışmasında cinsel istismarı araştırırken büyümekte iken bir erişkin tarafından... şeklinde hem kurbanın hem de istismar edenin yaşını az da olsa belirlemeye çalışmışlar ve cinsel istismar tanımına cinsel ilişkiye girmek için tehdit edilmeyi de dahil etmişlerdir (67). İstismarın bazı tanımları çocuğun ergenler ya da akranları tarafından istismarını içermez. Bazı yazarlarca tanımlara bunu da dahil etmek şeklinde değişiklikler yapılmıştır. Genel olarak çocuklar ya da ergenler ya da eş gelişimsel düzeydeki genç insanlar arasındaki araştırıcı nitelikteki cinsel aktivite çocuğun cinsel istismarı tanısı içine sokulmaz (68). Bu tanımların ortak özellikleri olduğu gibi birbirlerinden ayrıldıkları öğeler de vardır. Bir davranışa tanı konabilmesi için, o davranışın bazı ayırıcı ölçütlere göre değerlendirilmesi gerekir. Çocuk cinsel istismarında razı olma, yaş farkı, yöntem ve yasal durum olmak üzere dört ölçüt dikkate alınmaktadır. Ek olarak, cinsel amaçlı niyetin olup olmaması, fiziksel temasın olup olmaması, kötü niyetin olup olmaması gibi kavramların da öznel olarak tanımlanması gerekir. Öznel değerlendirmelere dayanması ve toplumsal değer yargılarının dikkate alınması istismarın herkesin üzerinde anlaştığı bir tanımının yapılmasını güçleştirmektedir. Araştırmalara göre, çocukluk cinsel istismarının en sık tipi mastürbasyon ve penetratif eylemlerdir. Bunları teşhircilik, uygunsuz okşama ve dokunma izler. Baker ve Duncan a göre istismarların %51 inde dokunmadan istismar varken sadece %5 inde anal ya da vajinal ilişki (penetratif eylemler) vardır. Bu durumda kliniğe başvuranların daha ciddi, yani penetratif cinsel eylemler olduğu düşünülmektedir. Kızlarla olan cinsel istismarın en sık rastlanan formları teşhircilik, okşama, genitallere dokunma, mastürbasyon ve vajinal, oral ya da anal ilişkidir. Erkek çocuklara uygulananlar ise genellikle okşama, kendisine mastürbasyon yaptırma, oral seks ve anal ilişkidir (69). Erkeklerin %42 si anal ilişki ya da ilişki girişimi ile karşılaşırken, kızlarda bu oran %7 dir. Çocukluk cinsel istismarlarının %15-25 inde beraberinde fiziksel istismar da vardır (65). Epidemiyolojik Veriler Çocukluk çağı istismarının yaygınlığı ile ilgili olarak tam bir görüş birliği sağlanamamıştır. İstatistiksel sonuçların farklılığının istismar kavramının tanımlanmasından, 17

değişik örnek grupları kullanılmasından ve bölgesel farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Örneğin cinsel istismarın nüfustaki yaygınlığı ile ilgili olarak, kadınlar için %6 dan %62 ye, erkekler için %3 den %16 ya kadar değişen oranlar ileriye sürülmüştür. Bulgular, özetle, kızların erkeklere göre daha büyük oranlarda cinsel istismara uğramakta olduklarını ve bunu yapan kişilerin daha çok aile içinden çıktığını göstermektedir. Erkek çocukların ise bir akraba tarafından daha az olasılıkla, yabancı tarafından daha büyük oranda istismara uğratıldıkları anlaşılmaktadır (65). Son 20 yılda, çocukluk çağı cinsel istismarı insidansında dramatik bir artış vardır. A.B.D. de 1979-1980 de, bir yılda görülen yeni vaka sayısı 44700 dir. Bu sayı 1984 de 150000-200000 e, 1993-1994 de 300000 e, 1997 de 1000000 a ulaşmıştır. Ulusal Çocuk İstismar ve İhmal Merkezi ne göre (National Center of Child Abuse and Neglect) vakaların %54 ünde ihmal, %22 sinde fiziksel, %8 inde cinsel, %4 ünde de duygusal istismara rastlanmaktadır (63). Cinsel istismar prevalansı kızlarda %10-25, erkeklerde %2-10 arasındadır. Cinsel ilişkiyi içeren ciddi deneyimlerin oranı daha düşüktür (kızlarda %5,6, erkeklerde %1,4). Tüm çalışmalarda, çocukluk cinsel istismarı kızlarda daha fazladır. İnsidans ise kızlarda %6-62 ve erkeklerde %3-31 gibi çok geniş bir aralıktadır. Genellikle erkek istismarı daha az bilinmekte, kliniğe daha az yansımaktadır. İstismarın erkeklerde daha az görülmesine karşın, cinsel temas göreceli olarak erkeklerde daha ciddidir (65). Jacobson psikiyatrik hastalarda %81 oranında cinsel veya fiziksel istismar olduğunu bildirmiştir (70). Ülkemizde yapılan bir çalışmada psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi gören hastaların %20,1 de cinsel istismar, %35,5 de fiziksel istismar, %33,2 de ihmal, %34,3 de duygusal istismar, %10,2 de ensest tespit etmiştir. İstismarın kadınlarda daha fazla görüldüğü saptanmıştır (71). Cinsel istismar suçlarının sadece %20 sinin rapor edildiği göz önüne alınacak olursa, toplumlarda cinsel istismarın yaygınlığı hakkındaki sayıların, bildirilenlerin çok üstünde olması gerekir (67). İstismarın psikopatoloji üzerinde etkileri Çeşitli çalışmalardan elde edilen verilere göre yaşamın ilk yıllarında yaşanan stres, psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkması ve devam etmesi konusunda önemli bir risk etmenidir. Özellikle major depresyon, posttravmatik stres bozukluğu, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, borderline, antisosyal kişilik bozukluğu, alkol/madde kullanımı, kötü muamele görmüş çocuklarda daha fazla oranda görülür (68). 18

Yaşamın ilk yıllarındaki olumsuz yaşantıların duygudurum ve anksiyete bozukluklarının ortaya çıkmasında önemli bir role sahip olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Çocuklukta yaşanan cinsel istismar ve ebeynlerin ilgisinden mahrum kalınma erişkinlerdeki depresyonla ilişkili bulunmuştur. Bir çalışmada dört kezden daha fazla istismara uğrayanlarda depresyonun sendromal düzeyde olduğu ve şiddetinin de istismarın derecesi ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir (72). Olgu kontrollü epidemiyolojik çalışmalarda, erken dönemde ebeveyn kaybının da major depresyon riskini arttırdığı saptanmıştır. Depresyonun da strese yanıt açısından alt tiplere ayrılabileceği bildirilmektedir. Erken dönemde, travması olmayan depresif hastaların strese yanıtları normal bulunurken, depresyon ve anksiyetenin birlikte olduğu, travması olan alt tipte ise strese yanıtta aşırı hassasiyet olduğu (ACTH ve kortizol seviyeleri, kalp atım hızında aşırı artış) saptanmıştır. Erken dönemde travması olan fakat psikiyatrik bozukluğu olmayanların artmış pituiter yanıtı, biyolojik yatkınlığı göstermektedir, ancak bu kişilerde karşıt düzenleme mekanizması olarak adrenal korteksin uyumu (artmış ACTH a normal kortizol yanıtı) söz konusudur. Çocukluk çağındaki istismar aynı zamanda panik bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğuna yatkınlığı da arttırır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, obsesif-kompulsif bozukluğu olan hastalarda, fiziksel tacizi olan grupta olmayan gruba göre depresyon şiddetinin daha fazla olduğu, duygusal istismar ve ihmal öyküsü olan hastalarda disosiyatif yaşantılar ölçeği puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır (73). Swedo, cinsel istismar ile obsesif-kompulsif bozukluğun komorbidite gösterdiği durumların tedavi sürecinde güçlüklerle karşılaşılabileceğine dikkat çekmiştir (74). Kendine fiziksel olarak zarar verme ve özkıyım davranışının çocukluk çağı travmaları ile ilişkisi birçok farklı çalışmayla belirgin bir şekilde ortaya konmuştur. Çocuk yaş grubunda bu ilişki ilk kez Green tarafından fark edilmiştir (75). Daha sonra ilk kontrollü çalışmada Green, fiziksel istismara uğramış çocuk ve ergenlerin %41 inin özkıyım ve kendine fiziksel zarar verme davranışı gösterdiklerini ve kontrol grubundaki sağlıklı çocuklarda bu oranın anlamlı bir şekilde düşük olduğunu göstermiştir (76). Benzer ilişkiyi, okul öncesi çocuklarda, ergenlerde ve erişkinlerde ortaya koyan birçok çalışma yapılmıştır (47,77). Şiddet ve sıklık değerlendiren ölçüm araçlarının kullanıldığı bazı çalışmalar, travma ile kendine zarar verme davranışı arasında doz-yanıt ilişkisi bulunduğunu ortaya koymuştur (78). Örseleyici ruhsal yaşantılara bağlı olarak oluşan kendine fiziksel zarar verme davranışı, sadece insanoğlunda değil, daha basit canlılarda da gözlenebilmektedir. Örneğin bebekliklerinde izole edilerek anne bakımı almaları engellenmiş olan rhesus maymunlarının kendilerini dövme, kafalarını sert yerlere vurma ve kafa sallama gibi davranışlar gösterdikleri belirtilmiştir. Dolayısıyla 19