This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ÜROLOJİ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Mete ÇEK CERRAHİ VE MEDİKAL KASTRASYONUN PENİS EREKTİL DOKUSU ÜZERİNDEKİ ETKİSİ: ULTRASTRÜKTÜREL ÇALIŞMA Üroloji Uzmanlık Tezi Dr. Ali Egemen AVCI İSTANBUL 2006
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ÜROLOJİ KLİNİĞİ CERRAHİ VE MEDİKAL KASTRASYONUN PENİS EREKTİL DOKUSU ÜZERİNDEKİ ETKİSİ: ULTRASTRÜKTÜREL ÇALIŞMA Üroloji Uzmanlık Tezi Dr. Ali Egemen AVCI Tez Danışmanları: I. Üroloji Klinik Şefi: Doç Dr. Mete ÇEK I. Üroloji Klinik Şef Yardımcısı: Op. Dr. Muammer AYDIN İSTANBUL 2006 II
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com TEŞEKKÜR Bu zor, zor olduğu kadar güzel olacağını ümit ettiğim meslek yaşantıma başlamadan önce beni hem bilimsel hem de yaşama dair bilgilerle donatan, bana bir cerrahta mutlaka olması gereken kendine gün duygusunu kazandıran şefimiz Doç Dr. Mete ÇEK e, beş senelik asistanlık süresinde eğitimime emek ren, şef yardımcılarımız Dr. Muammer AYDIN, Dr. Adem FAZLIOĞLU, başasistanlarımız Dr. Şener KARACA, Dr. Metin EVİRGEN sevgili abim Dr. Fatih KURTULUŞ a, birçok sıkıntıya ortak göğüs gerdiğim asistan arkadaşlarım Dr. Özgür GÜÇTAŞ, Dr. Oğuzhan PARLAKKILIÇ, Dr. Yılmaz SALMAN tezimde emeği olan Dr. Zafer TANDOĞDU ya, aynı katı paylaştığımız II. Üroloji Kliniğinin doktorlarına, güleryüzlerini benden hiç esirgemeyen servis hemşirelerimize sekreterimiz Hülya ÇİÇEK e, servis personelimize, tez çalışmamda bana yardımcı olan Histolog Dr. Seyhun SOLAKOĞLU na, yaşamımı paylaştığım, bana her konuda destek olan sevgili eşim Burçak AVCI ya, başta annem Sevda AVCI, babam Kazım AVCI ablam Gamze AVCI olmak üzere beni bugünlerime getiren aileme, tez yazma dönemimde bana yaşamı kolaylaştıran Muhterem Şen ALVER Hüseyin ALVER e en içten dileklerimle teşekkür ederim.
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com ÖZGEÇMİŞ Doğum Yeri Tarihi: Zonguldak 1978 Ünirsite: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (1994-2000) İhtisas: Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği (2001-2006) Üyesi olduğu dernekler: a. Türk Androloji Derneği b. Avrupa Üroloji Asistanları Birliği(ESRU) Abone olduğu dergiler: 1. European Urology 2. Journal of Endourology 3. Üroonkoloji Bülteni 4. Androloji Bülteni 5. Güncel Üroloji 6. Üroloji Bülteni Katıldığı kongre toplantılar: 17. Ulusal Üroloji Kongresi / Ekim 2002 /Antalya 1. Asistan Eğitim Kursu / Şubat 2003 /İstanbul Androloji Bilim Dalı Asistan Eğitim Programı (2002-2003 dönemi) / İstanbul 10. European Symposium on Urolithiasis / Haziran 2003 / İstanbul 5. Ulusal Androloji Kongresi /Haziran 2003 / İstanbul 6. Ankara Üroonkoloji Kursu / Eylül 2003 / Antalya İnkontinans Kursu / Mayıs 2004 / Ankara European Urology Resident Education Programme Eylül 2004 / Prag Ankara Üroloji Günleri Uygulamalı Laparoskopi KursuMart 2004 / Ankara Türk Üroloji Yeterlilik Kurulları Sınavı Hazırlık Kursu Temmuz 2004 / Uludağ 20. European Association of Urology Congress Mart 2005 / İstanbul Prostat Kanseri Tedavi Yaklaşımları /Nisan 2005 / Diyarbakır 3. Genitoüriner Enfeksiyonlar Sempozyumu/Mayıs 2005 / Kuşadası 6th International Consultation on New Delopments in Prostate Cancer and Prostate Diseases/Haziran 2005 / Paris 5. Asistan Eğitim Kursu / Aralık 2005 / İstanbul II
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1-5 Ereksiyon hakkında tarihsel görüşler...1 Erektil disfonksiyonun tanımı epidemiyolojisi...1-2 Metastatik prostat kanseri tedavisi...2-3 Androjenler erektil disfonksiyon...3-5 Amaç...5 GENEL BİLGİLER...5-29 Embriyoloji...5-6 Anatomi...6-11 Ereksiyonun fizyolojisi...11-19 Ereksiyon detümesansın hemodinamisi...20-21 Erektil disfonsiyon nedenleri...21-23 Testosteron...23-24 Elektron mikroskopisi...25-28 MATERYAL VE METOD...29-31 SONUÇLAR...31-41 TARTIŞMA...42-46 KAYNAKLAR...47-53 III
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com GİRİŞ VE AMAÇ Ereksiyon hakkında tarihsel görüşler Erektil kadar gider disfonksiyonun (ED) ilk tanımı, İsa dan önce 2000 yıllarına tanımlanmıştır: Mısır doğal papirüslerinde impotans yazılıdır. (cinsel O ilişkiyi dönemde iki tipi gerçekleştirememe) doğaüstü impotans (şeytani sihir büyülerin etkisi). Daha sonra Hipokrat Sycthia da birçok zengin insanda impotans olgusu tanımlamış at sırtında çok gezmenin buna sebep olabileceğini söylemiştir (fakirler yayan gezdiği için etkilenmiyorlar). Aristo penise 3 sinir dalının ruh enerji taşıdığını ereksiyonun hava girişi ile meydana geldiğini bildirmiştir1. Bu teori 1504 yılında Leonardo da Vinci nin asılan adamların erekte penislerinde çok miktarda kan olduğunu bildirinceye kadar kabul görmüştür. 1585 te Ambroise Pare kitabında tanımlamalar nöz penisin anatomisi ereksiyon konusunda doğru yapmıştır. 19.yy da ereksiyonun başarılması devamı için oklüzyonun temel faktör düşünülmüş2,3, olduğu fakat sonraki arştırmacılar artan kan akımının önemini vurgulamışlardır 4,5,6,7. Ereksiyon fizyolojisi hakkındaki güncel bilgilerin çoğu 1980 1990 larda elde edilmiştir. Arteryel nöz kan akımını regüle eden düz kasların rolüne ek olarak tunika albugineanın yapısı ereksiyondaki rolü ortaya konulmuştur. Sinirsel kontrolün anlaşılmasında önemli bir aşama da nitrik oksidin (NO) ereksiyon için başlıca nörotransmitter olduğunun fosfodiesterazların (PDES) penisi flask duruma döndürdüğünün belirlenmesidir. Erektil disfonksiyonun tanımı epidemiyolojisi Bir erkeğin en az 6 ay süreyle seksüel ilişki için yeterli penis ereksiyonunu sağlama /ya sürdürmede yetersizlik yaşaması erektil disfonksiyon (ED) olarak tanımlanır. Ereksiyon kompleks, ardışık birbirini tamamlayan fizyolojik proseslerden oluşan erkek seksüel davranışını oluşturan bir fenomendir. Erektil disfonksiyon üzerine ilk kapsamlı araştırma 1948 yılında Kinsey arkadaşları tarafından yapılmıştır 8. Bu çalışmada 40 yaşında 50 erkekten birinde, 65-1- yaşında 4 erkekten birinde erektil
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com disfonksiyon saptanmıştır. 1990 da Diokno 60 ya da daha yaşlı erkeklerin %35 inde bildirmiş 9. Bu çalışmada erektil disfonksiyon prevalansı, 40 ED yaşında %1.9, 65 yaş üzerinde %25 bulunmuştrur. 1993 NIH (National Institue of Health) in çalışmasında ABD de ED prevalansı 10-20 milyon erkeği kapsamaktadır ki bunlar ciddi ereksiyon problemi olan hastalardır. Hafif ED li hastalar da göz önüne alınırsa bu sayı 30 milyonlara ulaşacaktır. Genel popülasyonda ED insidansı %10 olarak ele alındığında dünyada 650 milyon ED li olduğu yapılan bir tahmin edilmektedir. araştırmada 1982 Türkiye de erkek erektil çalışmaya disfonksiyon alınmış üzerine toplam ED prevalansı %69 bulunmuştur10. Erektil disfonksiyon dereceleri %33,2 hafif, %27,5 orta, %8,5 şiddetli olarak saptanmıştır. Yaş göz önüne alındığında 40-49 yaş arası % 50, 70 üzerindeki yaşlarda %94,7 olarak kaydedilmiştir. Yaşlanma ile birlikte erektil disfonksiyon oranları artmaktadır. Fizyolojik fonksiyonlardaki ilerleyici azalma, artmış kronik hastalık ( diabetes mellitus, periferik hipertansiyon ) vasküler hastalık, kardiyak problemler, hiperlipidemi, prevalansı, psikolojik durumlar partnerle olan ilişkiler yaşlanmada ED sıklığının artışından sorumlu faktörlerden birkaçıdır. Erektil disfonksiyona yol açan nedenlerden başıcaları psikojenik, nörojenik, endokrin, yaşlanmadır. Bunların disfonksiyonların erkeklerde kanseri % %30 dan disfonksiyona neden tedavisinde testosteron arteryel, yokluğu içinde 3-6 sını fazla nooklüziv, endokrin oluşturur oranlarda olmadığı ifade kastrasyonun, ile erektil. sistemik hastalıklar nedenler organik Hipogonadizmin görüldüğü ama 50 her erektil yaş sonrası zaman erektil edilmiştir 11. Ayrıca metastatik prostat tedavinin disfonksiyon çatısını arasındaki oluşturması hayat bu kalitesini etkileyen bağlantıyı daha da önemli hale getirmiştir. Metastatik Prostat Kanseri Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen kanser türüdür. İstatiksel olarak akciğer kolon kanserlerinden daha fazladır. Tüm kanser türlerinin %32 sini oluşturur. İleri evrede ciddi semptomlar rirken, erken evrede hiç belirti rmez. 40 yaşının altında nadir görülür, 80 yaşında karşılaşma sıklığı artar. Prostat kanserinde klinik davranışın -2- genişliği, tedavi seçeneklerinin
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com çokluğunu gündeme getirmektedir. ABD de prostat kanserinin yıllık insidansı 230 000 dir 38 000 erkek hastanın ölmesinin nedenidir. Ölüm sebebi olarak ikinci sıradadır. Otopsi çalışmalarında, 50 yaşındaki erkeklerin %30 unda, 75 yaşındakilerin ise %75 inde prostat dokusunda kanser olduğu saptanmıştır. Klinik olarak prostat dokusu içinde 0,2-0,5 cc kanser dokusu bulunması önemli olmamaktadır. Bu da otopsi çalışmalarında %20 oranındadır. Erkeklerdeki en yaygın kanser tipi olan prostat kanseri yeni teşhis edilmiş vakalarda %30-35 lokal ileri ya metastatik evrededir12,13. Orşiektomi ya luteinizing hormone-releasing hormone agonistleri (LHRHa) ile yapılan androjen deprivasyon tedavisi (ADT) ileri evre prostat kanser tedavisinin temelini oluşturur. Huggins ark 1941 yılında yaptıkları çalışmada prostat kanserli hastalarda kastrasyonun östrojenlerin hastalığı göstermişlerdir14. Testosteronun % 95 i testislerde, %5 i sürrenalde gerilettiğini üretilmektedir. Yarılanma ömrü 45 dakika olan testosteron cerrahi kastrasyondan 8,6 +/-3,2 saat sonra preoperatif değerin %5 ine kadar düşer ki bu süre medikal kastrasyonda ortalama 2 haftadır. Hormonal hassasiyet derecesi hastaların antiandrojen tedaviye rdikleri yanıtla belirlenir. Antiandrojen tedaviden sonra yaklaşık %40 hastada hastalık stabil kalmakta %20 hastada ise hastalık ilerleme hücrelerin kaydetmektedir. poligrasyonuna değişmektedir. ya Tedavinin sonucu hormona rezistans gelişmesine bağlı sensitif olarak Metastatik prostat kanserli hastada ortalama yaşam 2 yıldır. Hastaların %80 i tedaviye rağmen 5 yıl içinde kaybedilmektedir. Androjenler ED İleri evre prostat kanserinin kontrolünde önemli bir rolü olan azaltmak istediğimiz testosteron, pubertede sekonder seks karakterlerinin ortaya çıkmasından sorumlu, erkeklik için gerekli bir hormondur15. Libido cinsel arzuda potent bir etkisi bulunur. Anabolik etkisi ile kas, kemik, kemik iliği (eritropoez), immün sistem beyindeki metabolik olayları düzenler. Puberte sonrası androgen yokluğu gelişen erkeklerde düşük kemik mineral dansitesi 16, glandında kas kitlesinde azalma17, seksüel aktivitede düşüş18, prostat küçülme19 düşük hematokrit düzeyi20 saptanmıştır. Bancroft (1983) Kwan (1983) erişkinde androjen eksikliğinde libido azlığı, seminal emisyon -3-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com bozukluğu nokturnal penil tümesans (NPT) frekans derecesinde azalma olduğunu, görsel cinsel uyarıya bağlı ereksiyonun göstermişlerdir21,22. Androjenler normal libidonun bundan etkilenmediğini devamında temel rolü oynarken,erektil aktivitenin vazgeçilmezi olarak görülmemektedir23. Cerrahi medikal kastrasyon ile oluşan androjen yokluğu genellikle libido kaybı erektil fonksiyonda azalmaya neden olmaktadır 24,25,26,27,28,29. Bunun hipogonadal erkeklerde normal ereksiyonların izlenmesi, aksine bazı ereksiyon için androjenlerin gerekli olmadığı düşüncesine neden olmaktadır. Hipogonadotropik nedeniyle hipogonadizme metastatik prostat kanseri kastrasyon yapılan hastalar da eklendiğinde testosteron yokluğu buna bağlı gelişen şikayetlerle karşılaşan erkek oranı artmakta bu konu daha da önemli bir hale gelmektedir. Testosteron üzerinden tartışma çok dehidrotestosteronun libidoya olan etkisi bilinirken bir santral fonksiyon son organ olan penise etkileri konusudur. Androjenlerin erektil fonksiyonla ilişkisini araştıran bir deneysel çalışmada en uygun model olarak karnoz dokusunda 5 alfa redüktaz tanımlanmıştır erektil seksüel karnöz dokuda aktivitesi gözlenmiştir 30. Ayrıca fonksiyonda androjen seçilmiştir23. rat dihidrotestosteronun yine bir gösterilmiştir31. reseptörleri Rat çalışmada Androjenlerin ereksiyonla bağlantısını nooklüziv mekanizmadaki etkilerini araştıran bir çalışmada, ratlarda lazer doppler bozulmuş flowmetre olan ile ereksiyonun yapılan ölçümler testosteron ile sonrası tekrar kastre başladığı gösterilmiştir 32. Park ark. nın (1999) yaptığı bir çalışma, kastrasyonun ratlarda mrna düşürdüğünü nnos saptamış (nöral nitrik oksidaz) testosteronun düzeyini genomik anlamlı düzeyde derecede nöronal endotelyal doku içindeki nnos genini regüle ettiğini ileri sürmüştür33. Birkaç çalışmada kastrasyonun rat penisindeki karnozal spongiozal hücrelerde apoptozisi indüklediği gösterilmiştir ki bu durum testosteron replasmanıyla geri dönüşümlü değişikliklere de olabilmektedir34. yol Androjen açabilir35,36,24. eksikliği Serbest peniste testosteron yapısal korporal nooklüziv hemodinami arasında direkt bağlantı gösterilmiştir 37,38. Klinik laboratuvar çalışmalar nooklüziv mekanizmanın düzenlenmesinde korpus karnozum düz 39 belirtmişlerdir. kas Rogers konnektif doku ark. (2003) -4- içeriğinin organik dengesinin erektil önemini disfonksiyonun
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com nedeninin ne olursa olsun (nörojenik, travmatik, hormonal, vasküler) sonucun düz kas atrofisine bağlı nöz kaçaktan ileri geldiğini öne sürmüştür 40. Traish ark (1999,2003) testosteron yokluğu ile oluşan erektil disfonksiyonu, karnöz doku atrofisi trabeküler düz kas hücre ölümü sonrası oluşan düz kas, ekstraselüler matriks oranındaki bozulmaya bağlamıştır. PDE 5 inhibitörlerinin bu nedenden dolayı kastre hayvanlarda etkili olmadığını göstermiştir. Aynı çalışmada testosteron rilen ratlarda intra karnozal basıncın yükseldiğini PDE 5 inhibitörlerine yanıtın arttığını saptamıştır41,42. Testosteron çalışmada ile ereksiyon testosteronun bağlamda penis üzerine androjenlerin nörotransmitterlerde arasındaki penis morfolojik ilişkiyi etkileri gösteren araştırılmaktadır. dokusundaki yapıda birçok meydana Bu reseptörlerde, getirdiği değişiklikler, erektil disfonksiyon patofizyolojisini açıklamak için kullanılmaktadır. Amaç: Bu çalışmanın amacı cerrahi medikal kastrasyon uygulanarak oluşan testosteron yokluğunun penis erektil dokusu üzerinde yapmış olduğu mikroskobuyla morfolojik değişiklikleri gözlemleyerek, bu elektron değişiklikler mikroskobu ile erektil ışık disfonksiyon patofizyolojisine bir açılım sağlamaktır. GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ Androjenlerin fetal prepubertal dönemde erkek seksüel organlarının gelişimi farklılaşması üzerine olan etkileri net olarak bilinmektedir. Bu dönemde penil dokuda yüksek oranda androjen reseptörü bulunmaktadır 43,44. İntrauterin 6. haftada prolifere olan çölom epiteli içine göç eden primordiyal germ hücreleri ile gonadal doku oluşmaya başlar. Eğer, embriyonal genetik yapıda Y kromozomu var bu nedenle gonadal farklılaşma testis yönünde ise 8. haftada Sertoli Leydig hücreleri oluşur. Sertoli hücrelerinden salınan Müllerien kanallar Kanal İnhibe Edici Faktör (MİF) aracılığı ile paramezonefrik farklılaşırken, Leydig hücrelerinden salınan testosteron aracılığı ile mezonefrik kanal Testosteronun uyarılır DHT a dönüşümü erkek ile genital dış yapı genital gelişmeye organlar uyarılır43,45. Androjenler hücre içine girdikten sonra reseptörleri ile birleşerek -5- başlar. Androjen-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Reseptör Yapılan (AR) kompleksi oluşturur hücre içinde etkilerini gösterir44. çalışmalarda AR lerin fötal peniste cilt, prepusyum, üretra, korpus karnozum korpus spongiozum stromal hücreleri glansda bulunduğu gösterilmiştir 46,47. AR leri penis dorsal üretral tabanında, ntral bölgeye oranla daha yoğun olarak bulunur. Yine 5 alfa reduktaz- II aktivitesi de bu bölgede daha fazladır. AR lerinin bu farklı lokalizasyonu üretra penil şaftın oluşumunda üretranın ntral füzyonunda önemli rol oynar 47,48. Ratlarda yapılan bir çalışmada immatür fallusta fazla miktarda bulunan AR sayısının yaşla birlikte yansıması azaldığı puberte ortaya sonrası konulmuştur 49. penil büyümenin Bu bulgunun durması şeklinde göstermektedir. AR de izlenen bu azalma penisin bu reseptörü içeren tüm yapılarında (korpus insanlardaki kendini yoğun olarak karnozum spongiozum, penis cildi, üretra glans penis) olmaktadır 50,51 ANATOMİ Penis, erektil dokuyu barındıran iki adet korpus karnozum,üretrayı çevreleyen korpus spongiosum bunları çepeçevre saran fasya, ciltaltı dokusu cilt tarafından oluşmuştur.penis tabakaları dıştan içe doğru; 1. Deri 2. Superfisiyal tabaka (Dartos tabakası) 3. Buck fasyası 4. Tunika albuginea 5. Korpus karnozum korpus spongiozum dan oluşur. Şekil 1 Penis enine kesiti -6-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Tunika albuginea: Penise bir yapıdır. sirküler elastikiyet, sertlik güç sağlar. İki tabakalı İç tabakanın demetleri karnöz dokuyu sarar destekler, düzenlenmiştir. Septuma dokuya desteği longitüdinal pubise sağlayan uzanan septumu intrakarnozal güçlendirir. Dış bantlar tabakanın erektil demetleri seyrederek, glans penisten proksimal kruraya inferior ramus doğru uzanır. Korpus spongiozum septa ya da dış tabakalardan yoksundur, böylece ereksiyon sırasında düşük basınçlı bir yapı oluşturur. Tunika kollajen liflerin tutunduğu, düzensiz kafese benzer bir yapı oluşturan elastik liflerden oluşur. Emisser nler iç dış tabakalar arasında kısa bir mesafede seyredettikten sonra dış tabakayı oblik biçimde delerek çıkar. Dış tabaka ereksiyon sırasında nleri sıkıştırır. Karnöz arter dorsal arterin dalları daha direkt bir yol izler tunika tarafından sıkıştırılmaz. Tunikanın kalınlığı dayanıklılığı lokalizasyonuna göre değişmektedir. Saat 5 7 hizasında en ince olup 0,8 mm, saat 11 1 hizasında 2,2 mm dir. Korpus bir çift karnozum: Tunika albugineadan oluşan kalın kılıf ile sarılı süngersi silindirden oluşmuştur. Proksimalde iskiopubik ramusun altında ayrık olarak bulunur pubik arkusun altında birleşerek glansa kadar yapışık devam eder. Korpus karnosumlar arasındaki septum insanlarda tam teşekkül etmemiştir. Fibroz bir iskelete sahiptir. Çeperi Sinüzoidlerin gevşek endotel etrafı gözenekli merkezde ile kaplı, birbiri elastik doku liflerle ile bağlantılı sinüslerden oluşur. çevrili trabeküler düz kas, kollajen yapısındadır. Korpus karnosumdaki sinüsoidler geniştir; perifere doğru daralır. Korpus spongiozum: Korpus karnozumların ntralinde lokalizedir. Penis bulbusundan distale doğru incelir sonunda genişleyerek şapka şeklini alır. Bu bölüme glans penis denilir. Korpus spongiosum perineal membrandan başlayarak tüm anterior üretrayı çevreler. Bu korpusun sinüzoidleri daha geniş, tunikası daha incedir. Çevreleyen tunika sadece sirküler liflerden oluşmuştur. Üretra: Glanüler noktasını bulber bölümü geniş olup dış mea en dar oluşturur. Mukozasında çok sayıda, küçük, müküs salgılayan (Littre bezleri) yapılar mevcuttur. -7-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Penisin Penise arterleri; başlıca kan akımı genellikle internal iliak arterin bir dalı olan internal pudental arter yoluyladır. Bununla birlikte birçok olguda eksternal iliak arter, obturator, zikal femoral arterlerden aksesuar arter gelebilir nadiren dolaşımını de korpus karnozumun dominant ya da yegene arteryel sağlarlar. Perineye bir dal rdikten sonra internal pudental arter, ana penil arter olur. Penil arterin üç dalı dorsal, bulboüretral karnozal arterdir. Karnöz arter korpus karnozumun tümesansından dorsal arterler ise Bulboüretral yakınındaki ereksiyonda glans penisin şişmesinden sorumludurlar. arter, bulbus korpus spongiozumu besler. Distalde, glans bu üç dal birleşerek vasküler bir halka oluştururlar. Seyri boyunca karnozal arterler trabeküler erektil doku sinüsoidleri besleyen birçok helisin arter rir. 1. İnternal iliak arter Ø İnternal pudental arter(penil dalı) v Dorsal arter ü Circumflex arter v Bulboüretral arter v Karnozal arter 2. Eksternal iliak arter 3. Obturator arter 4. Vezikal arter 5. Femoral arter Şekil 2 Penis arteryel yapısı -8-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Penisin Venleri; Üç korpusun nöz drenajı hemen tunika albuginea altındaki periferal sinüsoidlerden kaynaklanan ince nüllerden başlar.bu nüller tunika periferal sinüsoidlerin arasındaki trabekülalar içinde seyreder emisser nler olarak çıkmadan önce subtunikal nüler pleksusu yaparlar.tunika albugineanın dışındaki nöz drenaj aşağıdaki gibidir; 1. Cilt ciltaltı dokusu yüzeyel dorsal ne, o da safen nlere dökülür. 2. Pendülöz penis nleri periprostatik pleksusa dökülür ki bunlar; Ø Korpus karnozum spongiozumun emisser nleri Ø Dorsalde derin dorsal ne (penis distal 2/3 ün başlıca drenajı) Ø Lateralde sirkumfleks ne Ø Ventralde periüretral ne 3. İnfrapubik penis nleri internal pudental ne dökülür Ø Proksimal korpus karnozumları drene eden emisser nler karnöz krural nleri oluşturmak üzere birleşir. Şekil 3 Penis nöz yapısı -9-
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Penisin Sinirleri Penisin innervasyonu Anatomik ereksiyon intermediolateral hem merkezi, otonomik S2-4 hem de somatik yolla olur. T10-12 spinal seviyede, nukleustadır. Burada torakolomber pleksustan kaynaklanan sinirler, hipogastrik pleksus pelvik pleksus yoluyla pelvik organlara yayılır. Penisin motor iletisi sakral parasempatiklerdir (nervi erigentes). Glans penis duyusu, internal pudental sinir yoluyla spinal korda ulaşır. Aynı internal pudental sinir bulbokarnöz iskiokarnöz adelelerin kasılmasından da sorumludur. 1) Otonom sinir sistemi a) Sempatik sinirler T10- L2 Ø Superior hipogastrik pleksus(presakral sinir) Ø İnferior hipogastrik pleksus(pelvik pleksus) b) Parasempatik sinirler S2-4 Ø Pelvik sinir(pelvik pleksus) 2) Somatik sinir sistem i Ø Pudental siniri Şekil 4 5 Penisin otonom somatik sinirleri - 10 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Penisin Lenfatik Drenajı Femoral üçgendeki yüzeyel derin inguinal lenf nodlarına buradanda eksternal internal iliak lenf nodlarına drene olurlar. EREKSİYONUN Seksüel uyarı FİZYOLOJİSİ Koku Görme İşitme Dokunma Hayal A. Ereksiyonun santral kontrolü 1. Beyindeki başlıca merkezler Hipotalamus a) Hipotalamus b) Parasagital Hipofiz bölge Noradrenalin Serotonin Prolaktin Dopamin Oksitosin c) Temporal lop d) Frontal lop Hipotalamus e) Rinensefalon 2. Santral nöromediatörler a) Dopamin b) Serotonin c) Prolaktin d) Noradrenalin e) Opioidler Pro-erektil akım (parasempatik) f) Oksitosin Antierektil akım (sempatik) B. Ereksiyonun periferik kontrolü 1. Periferik yollar a) Otonomik yollar b) Somatik yollar 2. Periferik nöromediatörler a) Noradrenalin b) Endotelin c) Asetilkolin Karnöz sinir d) Vazoaktif intestinal peptit(vip) e) Nitrik oksit(no) Sakral erektil merkez 3. Düz kas fizyolojisi a) İyon kanalları Dorsal sinir b) Fosfodiesterazlar c) Hücrelerarası bağlantılar Şekil 6 Ereksiyonun santral fizyolojisi - 11 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com A. EREKSİYONUN SANTRAL KONTROLÜ İnsanın seksüel fonksiyonları santral sinir sistemi(sss) kontrolü altındadır. Fakat bu mekanizma hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır. 1. BEYİNDEKİ BAŞLICA MERKEZLER: a) Hipotalamus: Seksüel fonksiyonun en önemli kontrol merkezi burasıdır. Talamusun alt ön bölümünde bulunur.yaklaşık ağırlığı 4 gr dır. Hipofiz kontrol üzerinden gonodotropik hormon eder. Limbik sistemin bir parçasıdır. Limbik salgılatarak gonadları sistem, neokorteks ile beyin alt bölgelerini ayıran sınırlayan bölgedir. Bu sistem emosyonel beyin olarak kabul davranışları edilir bireylerin seks davranışlarını hormonlarının ayarlamak, seksüel salgılanmasını kontrol etmekle yükümlüdür. Preoptik alan(lateral medial), medial hipotalamik zon, lateral hipotalamik zon, perintriküler hipotalamik zon olmak üzere dört bölümde incelenebilir. Hipotalamusun fonksiyonları; Ø Hipofizden hormon salgılanmasının kontrolü Ø Vücut ısısının ayarlanması Ø Beyin saati olması Ø Susuzluk açlık hislerinin kontrolü Ø Seksüel davranışın kontrolü b) Parasagital sonlandığı alan bölge: Genital bölgenin duyu liflerinin beyinde parasagital bölgedir. Genital bölgenin uyarılması (sevişme sırasında okşanma uyarılma) bu bölge üzerinden etkili olmaktadır. c) Temporal lop: Temporal lop zedelenmesinde epilepsisinde erektil disfonksiyon saptanmıştır. d) Frontal lop: Kişinin daha çok sosyal davranışlarının kontrolünden kontrolünün seksüel sorumludur. ortadan bozukluklar Frontal lop lezyonlarında kalkmasıyla,etrafındaki ortaya çıkmaktadır. insanlara İnsanda seksüel dürtülerin saldırganlık tarzında yapılan SPECT çalışmasında,sağlıklı erkeklerde orgazm sırasında sağ frontal lobda aktivite artışı saptanmıştır. f) Rinensefalon: Limbik kortekste bulunan rinensefalonun koku duyusu ile seksüel uyarılar üzerinde dolaylı etkileri olmaktadır. - 12 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com 2. SANTRAL NÖROMEDİATÖRLER: Ereksiyonun merkezi alanda(mpoa) dopamin, nörotransmitter varlığı olan hipotalamustaki norepinefrin saptanmıştır.ayrıca serotonin medial medial gibi preoptik pek hipotalamik çok zonun supraoptik bölümündeki parantriküler nükleustan oksitosin vazopressin salgılanmaktadır. a) Dopamin: Dopaminerjik uyarı libidoyu arttırır ereksiyona neden olur. Bunun göstergesi erkeklerde D1 D2 reseptörleri uyaran apomorfinin seksüel uyanma penil ereksiyona yol açmasıdır. b) Serotonin: Genel farmakolojik bilgiler serotoninin 5-hidroksi triptofan (5HT) yoluyla ereksiyonu inhibe ettiği şeklinde olmasına karşın 5-HT-1A reseptör agonistleri, erektil işlevi inhibe edip ejakülasyonu sağlar. 5-HT-1C reseptörlerinin agonistleri uyarımı ereksiyona neden olur. 5-HT-2 reseptör ise, ereksiyonu inhibe ederken seminal emisyon ejakülasyonu kolaylaştırır. c) Prolaktin: Artmış prolaktin düzeyleri seksüel işlevi baskılar. Prolaktinin etki mekanizmasının MPOA da dopaminerjik aktivitenin inhibisyonu yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir. d) Noradrenalin: Santral olarak seksüel fonksiyonlara pozitif etki yapar görünmektedir. İnsanlarda ratlarda noradrenalin salınımının bir alfa 2 adrenerjik agonisti olan klonidin ile inhibisyonu seksüel davranışlarda bir azalma yaparken, bir alfa 2 reseptör antagonisti olan yohimbin ile seksüel aktivitede artış gösterilmiştir. Alfa 1 adrenoreseptörün uyarılması ratlarda seksüel aktiviteyi arttırırken; blokajı inhibisyon yapar. e) Opioidler: Endojen opioidler seksüel davranışı arttırmaktadır. Daha yüksek dozlar, hem ereksiyonu inhibe etmekte hem de oksitosin ya apomorfin etkisiyle esnemeye neden olmaktadır. Ayrıca santral endojen opioidlerin oksitoninerjik ileti üzerinden inhibitör bir kontrol sağlanabilecekleri belirtilmektedir. f) Oksitosin: Seksüel aktivite sırasında kan seviyesi artar. Oksitosinin aracılık ettiği penil ereksiyonda ikinci habercinin kalsiyum olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca oksitosinin düzeylerine bağlı olduğu savunulmaktadır. - 13 - etkisinin nöronlardaki belli NO
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Görme duyma koklama hayal dokunma Seksüel sinyal Psikojenik uyarılar Penil karnozal sinir Motor uyarılar Dorsal sinir Karnozal düz kas Sakral ereksiyon merkezi Duysal sinyal Şekil 7 Ereksiyonla sonuçlanan uyarılar B.EREKSİYONUN PERİFERİK KONTROLÜ 1. PERİFERİK YOLLAR: Penisin innervasyonu hem otonomik (sempatik parasempatik) hem de somatiktir (duyusal motor). Medulla spinalis periferik ganglionlardaki nöronlardan sempatik parasempatik sinirler, ereksiyon detümesans sırasındaki nörovasküler olaylara etki etmek üzere korpus karnozumlara korpus spongiozuma giren karnöz sinirleri oluşturacak şekilde birleşir. Somatik sinirler başlıca duyu hissi ile bulbokarnoz iskiokarnöz adalelerin kasılmasından sorumludur. a) Otonomik yollar:sempatik yollar T12-L2 ye kadar olan spinal segmentten köken alırlar. Bazı lifler lumbar splanknik sinirler yoluyla inferior mezenterik superior hipogastrik pleksusa gelirler, buradan ayrılan lifler hipogastrik sinirler içinde seyrederek pelvik pleksusa gelirler. Parasempatik yollar S2-4 sakral spinal kord segmentlerinin interomedial hücre kolonların içindeki nöronlardan çıkarlar. Pregangionik - 14 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com lifler pelvik sinirlerin içinden geçerek pelvik pleksusa ulaşır burada eden dalıdır. sempatik sinirlerle birleşir. Karnöz İatrojenik sinirler pelvik pleksusun erektil disfonksiyondan penisi korunmak için inner radikal cerrahilerde bu sinirlerin seyirine dikkat etmek gerekir. Pelvik pleksusun karnöz sinirin uyarılması ereksiyonu başlatırken, sempatik trunkusun uyarılması detümesansa neden olur. Sakral spinal kord hasarlı birçok hastada refleks ereksiyonlar ortadan kalksa da psikojenik ereksiyon kabiliyeti korunmaktadır. T9 üzerinde lezyonu olan hastalarda psikojenik ereksiyon da görülmez. b) Somatik yollar: Somatosensoryal yollar penis derisi, glans, üretra korpus karnozumlar içindeki duysal reseptörlerden kaynaklanır. İnsan glans penisinde çok sayıda afferent sonlanmalar vardır. Dorsal sinir hem somatik hem otonomik bileşenlere sahip olup ereksiyon ejekülasyon fonksiyonunu penil düzenler. S2-4 spinal segmentteki Onuf Nükleusu somatomotor innervasyonun iskiokarnöz ulaşırlar. Pudental merkezidir. Bu sinirler, sakral sinirler içinde seyrederek bulbökavarnöz sinir ile kasları inner iskiokarnöz ereksiyon fazının oluşmasına neden olur. Şekil 8 Periferik sinir sistemi - 15 - eden kasların pudental kontraksiyonu sinire rijit
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com 2) PERİFERİK NÖROMEDİATÖRLER: a)noradrenalin: İnsanda alfa adrenerjik sinir lifleri reseptörleri karnöz arterlerde gösterilmiştir. Noradrenalin, penil detümesansta rol oynayan önemli bir nöromediatördür. b)endotelin: oynayan etkili bir Endotel hücrelerinden üretilen detümesansta rol vazokonstriktördür. İn vitro endotelin-1 karnöz düz kasları kasar noradrenalin ile sinerjistik etki gösterir. Tromboksan A2, prostaglandin F2alfa, lökotrienler anjiotensin II diğer etkili vazokonstriktörlerdir. Sempatik sinir sistemi Noradrenalin Nöropeptid Y KASILMA Düz kas hücresi Endotelin Prostanoid Vasküler sinüs endotelyum Şekil 9 Düz kas kasılmasını kontrol eden periferal faktörler c)asetilkolin: Penisin kolinerjik innervasyonu fare insan korpus karnozumunda muskarinik reseptörlerin kolinerjik ile kanıtlanmıştır. Asetilkolinin penil ereksiyondaki sinir liflerinin etkisi direkt varlığı olmayıp, presinaptik adrenerjik nöronların inhibisyonu endotelyal hücrelerden nitrik oksit salınımını uyarması aracılığı ile indirekttir. d)vazoaktif gevşemenin, NO intestinal sentez blokörü polipeptid (VİP): VIP nin N-nitro-L-arjinin ile neden inhibe olduğu edildiği, bu nedenle de VIP nin ereksiyondan sorumlu önemli bir nöromediatör olduğu bilinmektedir. Asetilkolin, VIP nnos parasempatik lokalizedir. - 16 - nöronlarda birlikte
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com e ) Nitrik oksit (NO): NO, nonadrenerjik nonkolinerjik sinir uçlarından endotelden salınan, penis ereksiyonundaki en önemli nöromediatördür. NO nun nöronal (nnos/nos-1), makrofaj diğer immun hücrelerde (inos/nos-2) endotelyal (enos/nos-3) olmak üzere üç farklı konumu vardır. NOS-1 NOS-3 hücre içi Ca konsantrasyonunu arttıran vazodilatatör etkili asetilkolin bradikinin gibi ajanlarla akti olur. İmmun sistemdeki NOS, Ca ile değil sitokinlerle uyarılır. Peniste sinir uçlarından ya da endotelyal hücrelerden salınan NO, düz kas hücrelerine diffüze olur guanil siklaz aktivasyonuyla düz kas üzerine gevşetici rolü olan cgmp yi üretir. PDE 5 inhibitörleri cgmp nin yıkılmasını önleyerek ereksiyonu sağlar. Moleküler oksijen, androjen, uzun süreli L-arginin kulanımı tekrarlayan intra karnöz prostaglandin E-1 enjeksiyonları NOS aktivitesini NO salınımını arttırırken kastrasyon, denervasyon, hiperkolesterolemi diabetus mellitusta NOS seviyesi azalmaktadır. Parasempatik sinir ucu Sempatik sinir ucu Asetil kolin Vazoaktif intestinal polipeptid Prostanoidler Kalsitonin gen related peptid GEVŞEME Nitrik oksit Düz kas hücresi Vasküler sinüzoidal endotelyum Şekil 10 Düz kas gevşemesini kontrol eden periferal faktörler - 17 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com 3) DÜZ KAS FİZYOLOJİSİ Düz kas kasılması gevşemesi sitozolik serbest Ca+2 düzenlenir. Kalmodülin hafif zincir kinazdan ayrılarak onu tarafından inakti eder. Miyozinin, miyozin hafif zincir fosfataz ile defosforilize olarak aktin filamanından ayrılması kas gevşemesi ile sonuçlanır. camp cgmp düz kas gevşemesindeki ikincil habercilerdir. camp cgmp bunlara bağımlı protein kinazları akti ederler; bu protein kinazlar belli proteinleri iyon kanallarını fosforile eder sonuçta; (1)potasyum kanallarının açılması hiperpolarizasyonu (2)endoplazmik retikulum tarafından hücreiçi kalsiyumun hapsedilmesi (3)voltaj bağımlı kalsiyum kanallarının inhibisyonu böylece kalsiyum girişinin engellenmesi, sonuç olarak sitozolik serbest kalsiyumda bir düşme düz kasta gevşeme olur. a) İyon kanalları: Düz kas tonusunda önemli rol oynayan ekstrasellüler kalsiyum, etki potansiyeli sırasında hücre içine girmek zorundadır. Kalsiyumsodyum değiştirici protein kalsiyum ATPaz kalsiyumun düz kastan çıkışını sağlayan önemli proteinlerdir. Çalışmalar karnöz düz kasta en az dört tip potasyum kanalı tipi göstermiştir. 1-Kalsiyuma duyarlı potasyum kanalı(maksi-k) 2-Metabolik olarak kontrol edilen potasyum kanalı(k ATP) 3-Geç tasfiye edilen kanal 4-Hızlı, kısa süreli A akımı(i A) kanalı DÜZ KAS GEVŞEMESİ Düz kas hücresi Nitrik oksit Şekil 11 Nitrik oksit Ca K iyon kanalları - 18 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Kalsiyuma duyarlı potasyum kanalları camp bağımlı düz kas gevşemesinde rol oynayabilir.asetilkolin sodyum nitroprussid rilmiş korpus karnozumun düz kaslarında sitozol içi potasyumda azalma potasyum iletisinde bozulma gösterilmiştir. b) Fosfodiesterazlar: cgmp artışı sonrasında düz kas hücresinde gevşeme dolayısıyla penil ereksiyon meydana gelir. Flask hale dönüş sırasında cgmp, PDE tip 5 ile GMP ye hidrolize edilir. 11 PDE izoenzim ailesinden sadece PDE 5, 6 9 bir substrat olarak cgmp için spesifiktir. PDE 2, 3 4 korpus karnozumda bulunmalarına rağmen PDE 5 ile karşılaştırıldıklarında fizyolojik ereksiyonda anlamlı rol oynamazlar. c) Hücreler arası iletişim: Ereksiyon detümesans sırasında gevşeme kasılmayı senkronize etmek için karnöz düz kaslar arasında bir iştirak olmalıdır. Bazı çalışmalar komşu kas hücrelerinin membranlarında iştirak noktaları (gap junction) varlığını göstermiştir52. Bu hücreler arası kanallar kalsiyum gibi iyonlarla, ikincil mesajcı moleküllerin değişimine olanak rir. Gap junction lar, komşu hücreleri birbirine doğrudan bağlayan düşük dirençli transmembran kanalları içeren plazma membranının özelleşmiş bölümleridir. Konneksin olarak bilinen altı homolog transmembran proteini bir semikanalı oluşturur. İnsan korpus karnozumunda gap junction kanalları esas olarak konneksin 43 ten oluşmaktadır. İştirak noktalarının patofizyolojik önemleri henüz tam olarak açıklanmamıştır. İntraselüler alan Hücre membranı Gap junction Ca iyonları, K iyonları, İkinci mesajcılar (IP3, DAG, cgmp) Düz kas hücreleri Şekil 12 Düz kas hücreleri arasındaki bağlantı noktası - 19 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com EREKSİYON VE DETÜMESANSIN HEMODİNAMİSİ Penil erektil doku, özellikle de karnöz düz kasla, arteriol arter duvarlarının düz kasları, erektil süreçte anahtar rol oynar. Flask durumda, bu düz kaslar kontraktedir, beslenme amacı ile sadece az miktarda arteryal akıma izin rir. Seksüel uyarı ile hormonal, nörojenik lokal sinyallerin kombinasyonuna rilen hemodinamik yanıt sonucu ereksiyon oluşur. Ereksiyonun fazları Faz 0,Flask Faz: Penis, sempatik sinir tonusu altında flask durumdadır. Beslenme için 15 ml/sn den düşük bir arteryel akım vardır.trabekül düz kaslar kontraktedir,sinüsoidler boştur kan gazları nöz kandakine benzer. Faz 1, Dolum Fazı(Latent Evre): Parasempatik uyarı arteryel dilatasyona trabeküler gevşemeye neden olmuştur dolayısıyla hem sistolde hem de diastolde kan dolmaya başlar; akım hızı 30 cm/sn den daha yüksektir. İntrakarnozal basınçta daha bir artış olmamıştır. Bu evre, 30sn ile birkaç dakika arasında sürer. Faz 2, Tümesans: İntrakarnozal basınç yükselir, arteryel akımda rölatif bir artış olur, ancak intrakarnozal basıncın diastolik basıncı geçtiği andan itibaren inflow sadece sistolde olur. Penis daha uzun, geniş pulsatildir. Şekil 13 Erkek seksüel döngüsü Faz 3, Tam Ereksiyon: İntrakarnozal basınç, sistolik basıncın %90 ına kadar ulaşır 65-100mmHg). Bu aşamada nookluziv mekanizma sinüzoidal mesafelerin dolmasına bağlı olarak devreye girer. Baskılanan - 20 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com subtunikal nöz pleksustan emisser nlere kan geçişi minimale iner. İnflow azalmıştır ancak, flask evredekinden daha yüksektir. Kan gazlarının değerleri, arteryel olanınkine eşittir. Faz 4, Rijit Ereksiyon: Bu evrede pudental sinirin uyarılması ile m. İschiokarnozuslar kasılarak intrakarnozal basıncın sistolik kan basıncının üzerine çıkmasını sağlar (300 mmhg). İnflow durur Emisser nler kapanır. Fizyolojik bir priapismus hali ortaya çıkar. Faz 5, İnisial Detümesans: Olasılıkla, nöz outflowu sağlamak için sempatik uyarıyla bir intrakarnozal basınç artışı vardır. Faz 6, Yavaş arterler daralır; Detümesans: Trabeküler düz kas kasılır helisinal intrakarnozal basınç düşerek subtunikal Fazı: Sempatik uyarı nlerdeki kompresyon açılır. Faz 7, Hızlı Detümesans intrakarnozal basıncın yükselmesine outflowun hızla artmasına sebep olur. Ereksiyonun Tipleri Refleks ereksiyon: Genital uyarıyla başlar. Afferent yol pudental sinirden, efferent yol ise sakral parasempatiklerden geçer. Torasik sakral spinal yaralanmalarda bu ereksiyon korunur. Psikojen ereksiyon: Görsel ya işitsel uyarı, fantezi ile başlar. Serebral uyarılar torakolomber sakral merkezlerden karnöz sinire ulaşır. Sakral yaralanmalarda ereksiyon olma oranının çok düşmesi, esas baskın merkezin sakralde olduğunu gösterir. Testosteronun hayal gücü ya da görsel olarak gelişen ereksiyona etkisi çok azdır ya da yoktur53. Nokturnal ereksiyon:bilinç dışı oluşan bir ereksiyondur.genellikle uykunun REM döneminde olur. Görsel genital uyarıyla oluşan ereksiyon mekanizmasından farklı bir mekanizma ile gerçekleşebilmektedir Testosteron düzeyi ile noktürnal ereksiyon arasında bağlantı vardır. Penis flaksidite ereksiyonun devamlılığını sağlayan hemodinamik olayları penil düz kasının tonusu belirler. Flask fazda başta noradrenerjik aktivite ile penil düz kas tonusu artar, laküner boşlukta düşük akım düşük basınç oluşur. Ereksiyonda ise düz kas tonusu azalır, karnozal arteryel düz kas gevşer. Subtunikal nüllerin elongasyonu, çaplarında azalma akıma karşı dirençte artış, kanın karnoz sinüslerde hapsolmasını sağlar. Penil düz kasın kasılabilirliği birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörler; nörotransmitterler, hormonlar, - 21 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com endotel kaynaklı maddeler, reseptör ekspresyon düzeyinin yeterliliği, kalsiyum dengesi, kontraktil proteinler arası iletişim gap-junctionlar aracılığı ile oluşan düz kas hücreleri arasındaki efektif intrasellüler bağlantıdır54. Relaksan kontraktil faktörler arasındaki etkileşim denge penil düz kas tonusunu belirler. EREKTİL DİSFONSİYON NEDENLERİ 1. Psikojenik 2. Nörojenik 3. Endokrinolojik 4. Vaskülojenik a) Arteriyel b) Karnozal(nojenik) c) Hem arteriyel hem karnozal 5. İlaca bağlı 6. Yaşlanma,sistemik hastalıklar Karnozal (Venojenik) Erektil Disfonksiyon Şekil 14 Erektil disfoksiyon nedenleri Venookluziv disfonksiyon şu patofizyolojik süreçleri takiben oluşur; 1. Korpus karnozumları drene eden geniş nöz kanalların varlığı ya da gelişimi 2. Tunika albugineada dejenaratif değişiklikler ya da travmatik hasar nedeniyle subtunikal hastalığında elastikiyetini emisser nlerde kaybetmiş tunika yetersiz kompresyon. Peyroni albuginea, emisser nlerin kapanmasına engel olabilir55. Tunika albuginea elastik liflerin azalmasının mikroyapısının değişmesinin bazı erkeklerde impotansa katkıda bulunabileceğini bildirilmiştir56. Flask durum Erekt durum Şekil 15 Ereksiyon sırasında nöz hemodinami - 22 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com 3. Trabekül,karnöz düz kas endotelyumun fibroelastik içeriğindeki yapısal değişiklikler nöz kaçağa yol açabilir. 4. Yetersiz nörotransmitter salınımının olduğu ya da aşırı adrenerjik tonusa sahip endişeli şahıslarda, yetersiz düz kas gevşemesi buna bağlı sinüsoidlerderin kompresyonu yeterli genişleyememesi olabilir. Alfa adrenerjik subtunikal reseptörlerde nüllerin değişiklik ya yetersiz da NO salınımındaki bir azalmanın, düz kas tonusunu arttırabileceği endojen kas gevşeticilerine bağlı oluşan gevşemeyi azaltabileceği gösterilmiştir57. 5. Edinsel nöz şantlar : Priapizmin operatif glans/karnöz düzeltilmesi sonrasında cisim, ya da karnöz cisim/spongioz cisim arasında kalıcı şantlar meydana getirebilir. Testosteron Hipotalamustan gelen uyarılarla anterior hipofizden salınan Luteinize edici hormon (LH) testiste Leydig hücrelerinden steroid yapıda olan testosteronun sentez sekresyonunu sağlar 58. Gonadlarda yapılan testosteron tüm vücut testosterunun %95 ini oluşturur. % 5 testosteron ise adrenal glandlar tarafından sentezlenir. Testosteron karaciğerde konjugasyon oksidasyon ile inakti olurken, hedef dokularda aktif metabolitleri olan 58,59 (DHT) Östradiole (E2) çevrilir Dihidrotestosteron. Steroid yapıdaki bu hormonlar vücuttaki pek çok dokunun gerek embriyonel hayatta gerekse daha sonraki dönemlerde farklılaşması gelişiminde önemli rol oynarlar60,61,62. Testosteron seksüel farklılaşma, eritropoetin kendisi maskülinizasyon, kemik yapı kemik iliği gelişimi, salınımı, psikotrofik fonksiyon potens-libido üzerine etki gösterirken; DHT seksüel farklılaşma, saç uzaması, sebum üretimi prostat dokusunun gelişimi üzerine etki etmektedir. Testislerde kortekslerin günde kapasitesi 0.24 ise mikromol esasen testosteron sentezlenirken, androstenedion olmak üzere adrenal 0.002 mikromol'dür63. Testosteronun dolaşımdaki yarı ömrü 8,6 +/- 3,2 saattir. Wishart ark., serbest androjenleri esas alarak yaptıkları araştırmalarında testosteronda düşmenin 31 yaşından sonra başladığını daha sonra da devam ettiğini ortaya koymuşlardır67. 40-60 yaşları arasındaki erkeklerin %7'si, 60-80 arasındakilerin %21'i 80 üzerindekilerin ise %35'i normalin altında testosteron - 23 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com düzeylerine sahip olarak bulunmuşlardır64. Günümüzde anlaşılmıştır ki, bio-aktif (seks hormon bağlayan globulin-shbg'e bağlı olmayan) testosterondaki yaşa bağlı düşüş, total testosterondaki düşüşden çok daha anlamlıdır. Dolaşımdaki testosteron üç fraksiyon halinde bulunur: serbest testosteron (totalin %2'sini oluşturur), albumine bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60'ı) SHBG'e bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60'ı)65. T nin %98 i plazma proteinlerine bağlı iken, biolojik olarak aktif Free T %2 oranındadır Şekil 16 Androjenlerin vücuttaki metabolizması Her ne kadar serbest testosteron düzeyi yaşa bağlı olarak düşmekteyse de, bireyler arasında önemli farklılıklar da gözlenmektedir. 75 yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20'sinde testosteron seviyesi genç erkeklerin normal değerler aralığının üst çeyreği içerisinde bulunurken, %25'inde hipogonadal düzeyde, belirgin düşme vardır (< 11 nmol/l total < 220 pmol/l serbest testosteron)66. Şekil 17 Testosteronun yaşa bağlı değişimi - 24 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com ELEKTRON MİKROSKOPİSİ Elektronların aydınlatma kaynağı olarak ilk kullanımı 1920li yıllarda, de Broglie çalışmalarından esinlenilerek yapılmıştır. De Broglie ye göre ışığın iki yönlü oluşu (ışığın hem dalga hem de cisim özelliklerine sahip olması) cisimlerin (elektronlar) de düşündürmektedir. düşüncesini doğrulayan hızlandırılmış yanısıra ciddi 1927 dalga yılında deneyler elektronların lenslerin özelliklerine Davisson yapmışlardır. 0.001nm yapısındaki sahip Germer, De Teorik olarak çözünürlüğü sınırlamalar bu olabileceklerini olması Broglie nin 100kV a gerekliliğinin potansiyelin ortaya çıkışını olarak engellemekteydi. Standart bir elektron mikroskobunun 0.2nm ya daha düşük bir çözünürlüğü bulunmaktadır. Transmisyon emisyon mikroskopisinin görüntüyü yüksek kalitede çok fazla büyütmesi standart ışık mikroskoplarına göre en büyük avantajı olarak kabul edilmektedir. Elektron mikroskobunun sunduğu bu yüksek kalitede büyütme histolojik görüntünün dışında hücrelerin teker teker ultrastrüktürünü görüntüleme olanağı tanımaktadır. Bu yöntemin fiziksel formülü R= 0.61* λ / NA (R: rezolüsyon, optikal sistemin birbirine çok yakın objelerin ayrı ayrı görüntülerini oluşturabilme kapasitesi, λ: ışığın dalga boyu, NA: lensin aperatür boyutu) olarak ifade edilmektedir. Herhangi bir lensin rezolüsyonu ışık kaynağının dalga boyundan etkilenmektedir. Örnek olarak; standart bir ışık mikroskobunun rezolüsyonu 200nmdir. Oysaki daha kısa dalga boylarında radyasyon yayan floresan mikroskobu 100nm aralıklı cisimleri ayırt edebilecek bir rezolüsyona sahiptir. Transmisyon Elektron Mikroskopunun Parçaları Bu bölümde transmisyon elektron mikroskopunun parçaları ile ilgili olarak rilecek olan bilgiler alet ile ilgili temel bir giriş aletin çözünürlük kapasitesini etkileyen faktörleri değerlendirmek için kullanılmaktadır. - 25 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com Şekil 18 Transmission elektron mikroskobunun şematik görünümü (Lawrwnce Allen 1994) Transmisyon elektron mikroskopunun temel çalışma prensibi basit ışık mikroskobu ile aynıdır, görüntüyü büyütmek için lensler kullanılmaktadır. Fark kullanılan radyasyonun cinsinde (ışık ya elektronlar) radyasyonu odaklama yöntemlerindedir (cam ya elektromanyetik lensler). 1)Elektron Silahı Elektron silahı elektronların oluşumunu sağlayan aletdir. Aletin en önemli parçaları filaman, Wehnelt koruyucusu anoddur. - 26 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com a)filaman Normalde V şeklinde tungsten tellerden oluşan termionik yayılımla elektronlar oluşmaktadır. LaB6 filamanlarının kullanılması durumunda oluşan elektron yoğunluğu artmaktadır. b)wehnelt Shield Filaman tek bir açıklığı bulunan Wehnelt Shield denilen bir koruyucu tabaka ile tamamiyle çevrelenmektedir. Bu yapı filamentten daha fazla negatif enerji taşımaktadır (bias voltaj), aynı olan yükler yayılan elektronların koruyucunun açıklığından çıkmasını sağlar. Oluşan elektron bulutuna effektif elektron kaynağı denilmektedir. Fillamanının enerjisi arttırıldıkça daha çok elektron oluşturuldukça bias voltajı da artmaktadır elektronların daha dar bir halka etrafında toparlanmalarını biraz fakat sağlar. aşılmasıyla daha Optimal oluşmaktadır. kaliteli bir yararlanım Bu değerin görüntü oluşturacak filaman satürasyon daha voltajının çok yüksek değerlere ulaşmasına neden olur fazla şekilde değerinin arttırılması bias ki bu da elektronların koruyucu açıklığına ulaşmasına engel olmakta görüntünün bozulmasına neden olmaktadır. c)anod Anod koruyucunun yanına arada çok az bir mesafe bırakacak şekilde yerleştirilmektedir. Anod sıfır potansiyelde tutuldukça, elektronlar kaynaktan uzaklaşacak şekilde anodun açıklığında kolonun içine hareket etmektedir. Elektronların hareket hızı kaynak voltajı ile anodun voltaj farklarına bağlıdır. Bu voltaj farkına hızlanma voltajı denilmektedir. Birçok mikroskopta bu hız -20kV ile -120kV arasında ayarlanabilecek şekilde hazırlanmıştır. Hızlanma voltajı ile elektron dalga boyu ters orantılı olduğundan elektron mikroskobunun total gücü elekton silahının çalışmasından direk olarak etkilenmektedir. En yüksek düzeyde çözünürlüğün elde edilebilmesi için en yüksek düzeyde hızlanma voltajı ile çalışmak gerekir. Genel kanı mikroskop spesimenin yapılarının en iyi gösterebilecek en yüksek düzeyde hızlanma voltajı ile kullanılmalıdır. Çoğu durumda bu 80-120kV 2)Elektron Lensi Elektronları kırmak için kullanılan lensler genelde arasındadır. elektromanyetik sargılar ya solenoidlerdir. Enerji ile yüklendiklerinde lensin diğer ucunda - 27 -
This watermark does not appear in the registered rsion - http://www.clicktoconrt.com elektronlar odaklanmaktadır. Odaklama özellikleri gücü değiştirilerek yapılabilir. Lens organizasyonu görüntünün oluşumu Elektron ışık mikroskobundaki lensin düzenlenmesi fonksiyonu, standart mikroskobu ile benzerlik göstermektedir. Elektronların ışın çapının belirlenmesini örneğin görüntüsünü büyüten kondenser lens elekron silahı ile oluşturulan elektronları organize etmektedir. Örnekten geçen görüntüleme sistemine aktarılmaktadır. Görüntü sistemi elektronlar objektif, ara projektör lenslerden oluşmaktadır. Bu lenslerin esas görevi gelen ışınları odaklamak, büyütmek ekrana yansıtmaktır. Ultrastrüktürel ultrastrüktürel yapıların yapıların lokalize tekrardan edilmesinin zor görüntülenmesi olması gerekliliği bu durumu, görüntülerin kayıt edilmesi ihtiyacını doğurmaktadır. TEM için özel olarak geliştirilen fotoğrafik film yüksek çözünürlük kalitesi görüntü kalitesi ile mevcut kayıt yöntemleri arasında en iyi tercih olmayı devam ettirmektedir. Son zamanlarda yeni geliştirilen yüksek çözünürlüklü dijital foroğraf makineleri elde edilen görüntünün elektronik ortamda saklanma imkanını rmektedir. Dijital makinelerin bir diğer avantajı düşük aydınlatma seviyelerinde bile kayıt yapabilmeleri. Bunun getirisi örneğin daha düşük düzeyde elektron programlarının dalgalarına kullanımıyla görüntülerin üzerinde dansitometrik analizler birlikte yapılan maruz düşük kalmasıdır. kontrast değişikliklerle Doğru ile elde değişik bilgisayar edilen morfolojik dijital yapılabilmektedir. MATERYAL VE METOD Bu deneysel çalışmada ağırlıkları 280-320 gr olan 16 haftalık 30 adet erişkin Sprague Dawley cinsi erkek fare kullanıldı. Onarlı üç gruba ayrılan farelerden I.gruba cerrahi kastrasyon, II. gruba LHRH analoğu rilerek medikal kastrasyon, III. gruba ise sham opersyonu uygulandı. Her üç grubun beslenmeleri yapıldıktan bakımları arasında fark yoktu. Halotanla indüksiyon sonra 30 mg/kg tiyopental sodyum rilerek anestezi uygulandı. - 28 -