Kitap Bölümü DERMAN Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar Taha Numan Yıkılmaz, Okan Baş Giriş Sistoüretroskopi Bir endoskop aracılığıyla üretra ve mesanenin görüntülenmesine verilen isimdir. Bu işlem sırasında anterior üretra, posterior üretra, erkeklerde prostat, mesane boynu ve mesane görüntülenmektedir. Alt üriner sistem hastalıklarında, mikroskobik veya makroskopik hematüri nedeninin belirlenmesinde, obstrüktif ve irritatif işeme belirtilerinin değerlendirilmesinde, ürotelyal kanser takibinde, yabancı cisim çıkarmada, zor kateterizasyonda, üreteral stent yerleştirilme esnasında, retrograd piyelografi amacıyla ve üst üriner sistemden örnek alınması amacıyla endoskopik girişimler uygulanabilir [1-3]. Alt üriner sistem endoskopik girişimlerinde özel endoürolojik masa veya jinekolojik pozisyon verilebilen masalar kullanılabilir. Masanın yukarı, aşağı ve öne arkaya hareket etmesi gerekmektedir (Resim 1). Sistoüreteroskopi fleksibl ve rijid endoskoplarla yapılabilmektedir. Her ikisininde kendine göre avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır [1]. Rijid endoskoplar optik sistemleri ve geniş çalışma kanalları sayesinde daha iyi görüntü kalitesine sahiptir. Ayrıca aksesuar enstrümanların kullanım kolaylığı ve kolay manipülasyon da diğer bir avantajıdır. Fleksibl endoskoplar ise hasta açısından daha konforlu olması, supin pozisyonda uygulanabilmesi, rotasyon yeteneği sayesinde mesanenin her noktasının daha iyi görüntülenmesi gibi avantajlara sahiptir. Endoürolojik girişimlerde kullanılan temel araçlar; optik, ışık kaynağı, ışık kablosu, video kamera ve monitörden oluşur (Resim 2). Ayrıca yapılacak işleme göre forseps, loop, soğuk bıçak, litotriptor probları gibi aksesuar enstrümanlar da kullanılmaktadır. Rijid endoskoplar kılıf, obturator, köprü ve optik teleskopik lensten oluşmaktadır (Resim 3). Teleskopik optik lens, bir köprü veya deflektör sistemi (Albarran manivela- DOI: 10.4328/DERMAN.3394 Received: 14.03.2015 Accepted: 20.03.2015 Published Online: 25.03.2015 Corresponding Author: Okan Baş, Department of Urology, Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. T.: +90 3123360909 F.: +90 3123454979 E-Mail: drokanbas@hotmail.com 16 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Enstrümanlar Transüretral ProstatKullanılan Rezeksiyon Yöntemleri Resim 1. Özel endoürolojik masa veya jinekolojik pozisyon verilebilen masa Resim 2. Video endoskopi ünitesi: taşınabilir kart, monitör, ışık kaynağı, video kaydetme cihazı, görüntü işlemcisi ve yazıcı Resim 3. Rijit sistoskop ve obturatorlar; 25Fr sistoskop ve obturatoru (A), 17Fr sistoskop ve obturatoru (B); köprü (C), deflektör sistemi (Albarran manivelası) (D), optik lens (E) sı) içinden geçirilip tespit edildikten sonra kılıf içerisinden geçirilir. Bunların dışında köprüdeki çalışma kanalı sayısına göre ek enstrümanlar bulunabilir. Albarran manivelası bu enstrümanların yönlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Endoskopik giriş sırasında obturatorlar kılıf içine yerleştirilerek künt ve pürüzsüz bir zemin oluştururlar [4,5]. Bu enstrümanların hepsinin dış çapları belirlenmiştir ve entegrasyonları bu çaplara göre yapılmaktadır. Endoskopun dış çeperinin çapı French (Fr) olarak tanımlanmaktadır ve 3Fr yaklaşık olarak 1 milimetredir [3]. Erişkin endoskoplar 16-25 Fr aralığınderman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık17 2
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri dadır. Çaplarına göre farklı başlık renkleri bulunmaktadır (Resim 4). Endoskopi sırasında travmayı en aza indirmek için işleme göre en küçük çaplı endoskop tercih edilmelidir [5]. Resim 4. Sistoskopun üzerindeki büyük rakam dış çapı (25Fr), altındaki küçük rakamlar ise beraberinde kullanılabilen aksesuar enstrümanların çaplarını vermektedir. Bunların dışında irrigasyon sıvısı ayrı bir kanalla endoskop kılıfına, fiberoptik ışık kablosu ise teleskopa bağlanmaktadır. Teleskopik lens köprü aracılığıyla kılıf üzerine monte edilmektedir. Günümüzde teleskoplarda fiberoptik aydınlatma ve rod-lens (düz lens) görüntü sistemini kullanmaktayız. Fiberoptik sistemler endoskopun boyutunda ciddi azalma sağlamıştır. Ancak görüntü kalitesi rod lens sisteminde daha iyidir [1]. Teleskop ucundaki objektif lens ışığı objeye iletirken, aynı zamanda görüntüyü göz parçasına iletmektedir. Görme açılarına göre farklı teleskoplar mevcuttur. Üretroskopide en iyi görüntü direk karşıyı görmeyi sağlayan 0 derece optiklerdir. Mesanenin trigon, kubbe, arka ve yan duvarları görmede 30 derece lens, mesane kubbesini, inferolateral duvarları görmede ise 70-90 derece lensler en iyi görüntüyü vermektedir. Mesane boynunun değerlendirilmesinde ise 120 derece lense sahip teleskoplar kullanılabilir (Resim 5). Resim 5. Farklı açılara sahip lensler, sırasıyla 0, 12, 30 ve 70 derece (R. Wolf) 18 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Transüretral Prostat Transüretral Rezeksiyonunda Prostat Kullanılan Rezeksiyon Enstrümanlar Yöntemleri Transüretral rezeksiyonda enstrümantasyon Transüretral girişimin temelleri ilk kez mesane boynundan kesici bir kateter ile parça çıkarılması işlemi ile Ambroise Pare tarafından (1510-1590) atılmıştır [1]. İlk uygulamadan yaklaşık iki yüzyıl sonra İngiliz Sir Jeorge James Guthrie (1785-1856) mesane boynu rezeksiyonu yapabilen bir endoskopik bıçak geliştirerek operasyon yapmış ancak kanama kontrolünü sağlayamamıştır. Bottini bu bıçağa galvanokoter ekleyerek kanama kontrolünü başarmıştır. Ampülün keşfi ve elektrik mühendisliğinin ürolojiye girmesiyle Tilden Brown ile Leo Buerger irrigasyon ve operasyon yapabilen sistoskopu geliştirerek bu konuda büyük ilerleme kaydetmişlerdir [1,6,7]. Maximilian Stern in 1926 da endoterm adlı sualtında kesi ve koagülasyon yapma özelliğine sahip makinasının icadı ve McCarthy nin foroblik lensli optik sisteminin birleşmesiyle bugünkü rezektoskopların esası Stern-McCarthy rezektoskopu doğmuştur [8]. Pek çok firma (ACMI, Storz, Wolf, Winter-ibe, Olympus) bu konuda çalışmalar yapmış ve 2. Dünya Savaşı ndan sonra prostat büyümesi için transüretral teknik standart yöntem haline gelmiştir. Amerika nın yanı sıra Almanya da da endoskopik cerrahiler çok gelişmiş özellikle optik lens konusunda büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Türkiye de ise bu teknolojiler ancak 1970 li yıllarda kullanılmaya başlamıştır. Prostat dokusunu rezeke ederek üriner obstrüksiyonu tedavi etmek yıllardır uygulanan bir tedavidir. Transüretral cerrahide teleskop, kesici luplu çalışma elemanı, sürekli akıma olanak tanıyan kontinü veya standart rezektoskop kılıfı, yıkama sistemi, ışık ve kamera sistemi kullanılmaktadır. Rezeksiyon sırasında 30 derece optik lens kullanılmaktadır (Resim 6). Çalışma elemanları aktif ve pasif olarak ayrılmakta ve Resim 6. Rezektoskop: 30 derece optik lens, 28Fr rezektoskop, obturator, çalışma elemanı, loop (yukarıdan aşağıya sırasıyla) (Karl Storz) cerrahın alışkanlığına göre tercih edilmektedir (Resim 7) [1,9]. Kesici lupların tek köklü ve çift köklü dizaynları mevcuttur. Geniş bölgelerin koagülasyonunda topuz uçlu luplar kullanılabilir. Transüretral cerrahi için 10-30Fr şaftlı rezektoskop ve endoskoplar üretilmiştir ancak sıklıkla 24Fr, 26Fr ve 28Fr kullanılmaktadır (Resim 8) [3,9]. Rezektoskop dış kılıf, iç kılıf ve obturatordan oluşmaktadır. Çift musluklu rezektoskoplar kontinü sisteme sahiptirler ve sürekli sıvı akışına izin vermektedirler. Tek musluklu klasik sistemlerde ise operasyon esnasında belli aralıklarla mesanenin boşaltılması gerekmektedir (Resim 9). Obturatorlar ise esnek ve standart olarak ayrılmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 19 4
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri Resim 7. Çalışma elemanları sırasıyla pasif (A) ve aktif (B) yay sistemi Resim 8. Rezektoskop 26Fr sırasıyla: ışık kablosu, kamera başlığı, koter kablosu, luplar, dış kılıf, iç kılıf, obturator, çalışma elemanı, 30 derece optik (1); Rezektoskop 28Fr (2); kesici lup, Colling s bıçağı, topuz lup (3) Resim 9. Rezektoskoplar: monopolar sistem çalışma elemanı (A1); bipolar sistem çalışma elemanı (A2); 26Fr rezektoskop dış kılıf, iç kılıf ve obturator monte halde (Karl Storz) (B); 24Fr klasik tek musluklu sistem (R. Wolf) (C1); 26Fr kontinü çift musluklu sistem (Karl Storz) (C2) Esnek olanları kör girişlerde mesane boynunun geçilmesinde faydalıdır. Günümüzde Stern-McCarty, İglesias, Baumrucker ve Mauermayer adlı 4 farklı rezektoskop bulunmaktadır [8,10-13]. Stern-McCarty rezektoskoplar çift elle kullanılırken diğerleri tek elle kullanılıp aktif yay sistemine sahiptirler [8]. İglesias tip rezektoskoplar ise çift musluklu olarak isimlendirilen kontinü sisteme sahiptirler [10]. Enerji kaynağı olarak monopolar ve bipolar sistemler kullanılmaktadır. Monopolar enerji, 100.000 KHz ve üzeri yüksek frekanslı ve 200 W a ulaşan güçte elektrik enerjisidir. Pasif elektrot hasta vücudunda mesaneye yakın yere plak halinde, aktif elektrot ise rezektoskoba bağlanır. Luptan geçen yüksek frekanslı alternatif akım sayesinde kas kontraksiyonu olmaksızın kesme ve koagülasyon işlemi beraberce uygulanabilmektedir. Bu nedenle kullanılan sıvının iletken olması gerekir, aksi halde rezek20 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Transüretral Prostat Transüretral Rezeksiyonunda Prostat Kullanılan Rezeksiyon Enstrümanlar Yöntemleri siyon ve koagülasyon yapılamaz. İşlem sırasında en sık kullanılan sıvı % 1,5 glisin ve sorbitol solüsyonlarıdır ve bu sıvılar hipotoniktir. Bipolar enerji ise radyofrekans sisteminden oluşan düşük frekanslı bir sistemdir. Aktif ve pasif elektrotlar lupun üzerindedir. Lupta lokal olarak oluşan yüksek elektrik akımı temas halinde dokuyu etkin biçimde buharlaştırır. Hastaya herhangi bir topraklama plağı yerleştirilmez. İrrigasyon sıvısı olarak % 0,9 salin kullanılır. Monopolar enerjiden farklı olarak rezeksiyon sırasında da kanama kontrolü sağladığından kanama riski daha düşük, buna bağlı olarak da görüntü daha net ve kalitelidir. Rezektoskop dokuyu kesemiyorsa lupun sağlamlığı, lupun şaft içine tam olarak oturup oturmadığı, kablonun takılı olup olmaması, enerji kaynağının çalışması ve kullanılan sıvının doğruluğu kontrol edilmelidir [14,15]. Rezeke edilen dokular kontinü sistemlerde mesaneye dolarken, standart sistemlerde mesane boşaltılması sırasında dışarı gelebilmektedir. Mesane içinde kalan dokuların dışarı alınması için Ellik pompası ve pistonlu şırınga gibi entrümanlar kullanılmaktadır (Resim 10). Transüretral prostat rezeksiyonu sonrasında mesane boynunun dar izlendiği olgularda ise Colling s bıçağı kullanılabilir (Resim 8) [3]. Rezektoskop, optik, kablo ve elektrotların sterilizasyonunda bakterisid, virüsid ve sporosid etkisi bulunan solüsyonlar kullanılmaktadır. Resim 10. Evakuatörler, Ellik pompası (A); pistonlu şırınga (B) Kaynaklar 1. Özdiler E. Transüretral rezeksiyon ve diğer transüretral yöntemler. In: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y eds. Temel Üroloji. 4.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2011. s:273-4. 2. Duffrey B, Monga M. Principles of endoscopy. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al. Campbell-Walsh Urology. 10th edn. Philedelphia: Saunders; 2005. p:193-6. 3. Smith A, Badlani G, Preminger GM, Kavoussi LR editors. Smith s Textbook of Endourology. 3rd edn. Oxford: Blackwell S.P; 2012. s.120-34 4. Özdiler E. Transüretral Prostatektomi. In: Anafarta K. BPH. Ankara: Güneş Kitabevi; 2001. 5. Rassweiller J, Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16(1):11 21. 6. Blandy J. Operative Urology. Oxford: Blackwell S.P; 1978. 7. Blandy J. Transurethral resection. 2nd ed. England: Pitman Medical; 1978. 8. Brown EW. Modification of the Stern-McCarthy resectoscope sheath. Trans Southeast Sect Am Urol Assoc. 1956;50:27. 9. Küpeli S, Baltaci S, Soygür T, Aytaç S, Yilmaz E, Budak M. A prospective randomized study of transurethral resection of the prostate and transurethral vaporization of the prostate as a therapeutic alternative in the management of men with BPH. Eur Urol. 1998;34(1):15-8. 10. Iglesias JJ, de Boisgisson P, Nino SN. The new Iglesias resectoscope with continuous aspiration and irrigation. Acta Urol Belg. 1976;44(1):5-7 11. Baumrucker GO. The new Baumrucker resectoscope. J Urol. 1985;133(6):997-8 Derman Tıbbi Yayıncılık 21 6
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri 12. Mauermayer W. Trans Urethrale operationen. 3th ed. Springer-Verlog; 1981. p.104 13. Mauermayer W, Tauber R. Transurethral resection of bladder tumors--indication, technique and results (author s transl). Urologe A. 1977;16(3):185-9. 14. Kirby RS. Mc Connell JD. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th edn. Michigan: Health Press; 2005. 15. Starkman JS, Santucci RA. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with Standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications. BJU Int 2005;95(1):69-71. 22 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7