Sağlığın sosyal belirleyicileri ve hekimler / Kayıhan Pala Sağlığın sosyal belirleyicileri, sağlığı ve iyi olma halini etkileyen temel etmenler olarak bilinir; bunlar doğduğumuz, büyüdüğümüz, yaşadığımız, çalıştığımız koşullar ve yaştır. Bu koşullar genellikle hastalıkların doğrudan nedeni değildir, ancak hastalıklara yol açan nedenlerin nedeni olarak tanımlanır (Marmot, 2011). Sağlığın sosyal belirleyicileri, sağlıkta eşitsizliğe yol açan koşullarla doğrudan ilişkilidir. Sağlıkta eşitsizlik; doğal değil, toplumsal nedenlerden kaynaklanan, doğal nedenlerin ise ancak toplumsal nedenler dolayımıyla etki gösterdikleri; önlenebilir, önlenebilir olduğu için de kabul edilemez nitelikte olan, bireysel değil toplumsal bir bağlam içinde saptanması, ele alınması, incelenmesi, savaşılması gereken; bu nedenle de tüm bu süreçte ekonomi, sosyoloji, politika gibi sağlık dışı disiplinlerin de etkinliğinin gerektiği; yalnızca sosyal, politik ve ekonomik değil, aynı zamanda ahlaki bir sorun olarak da kavranması gereken; toplumsal gruplar arasındaki sağlıkla ilgili farklılıklar olarak tanımlanmaktadır (Eleştirel Sağlık Sosyolojisi Sözlüğü, 2006). Eşitsizliklerin önemi, insanı, yoksulluk gibi doğal olmayan farklılıklar nedeniyle etkilemesinden kaynaklanmaktadır. İnsanı önemseyen her kişi ve toplum için tam da bu nedenle eşitsizlikler önemlidir. Bugünün kapitalist üretim ilişkileri içinde eşitsizlik sınıfsal bir sorundur. Dolayısıyla sınıflar ortadan kaldırılmadıkça, şiddeti azaltılabilse de, eşitsizlik yok edilemez. İşte tam bu noktada eşitsizlikle savaşım konusunda sınıfsız/sömürüsüz bir toplum arayışının ayrıntılı olarak ele alınması ve tartışılması gerekir. Çünkü toplumsal sınıflar var oldukça eşitsizliklerin kökünün kazınması olanaklı görünmemektedir.
Dünya Tabipler Birliği hekimlik uygulamalarında sağlığın sosyal belirleyicilerinin önemini vurgulamakta ve sağlık eşitsizliklerinin azaltılmasında hekimlerin kimi rolleri üslenebileceğini savunmaktadır (WMA, 2011). Sağlığın sosyal belirleyicileri, halk sağlığı uzmanları ve birinci basamak hekimlerinin işlerinin önemli bir parçasıdır. Sağlığın sosyal belirleyicilerinin tanınması ve sağlıkta eşitsizliklere karşı yürütülecek mücadele aynı zamanda temel ve birincil korumanın ayrılmaz bir parçasıdır. Sağlığın sosyal belirleyicileri yaklaşımı, çoğu zaman bireyin kontrolü altında olmayan ekonomik, sosyal ve çevresel etmenler nedeniyle gelişen sağlık sorunlarını ortaya koyar. Bu nedenle özellikle birinci basamak hekimlerinin sağlığın sosyal belirleyicilerini sorgulaması ve kişinin sağlığını bozan yaşam biçimi gibi davranışsal etmenler ile iyi olma halini olumsuz etkileyen sosyoekonomik etmenleri ortaya çıkarması gerekir. Kanada Aile Hekimleri Koleji, hekimlerin sağlığın sosyal belirleyicileri ile ilgili olarak üç düzeyde işlev üstlenebileceklerine vurgu yapmaktadır (CFPC, 2015 ): Mikro düzey: Gündelik hekimlik uygulamaları sırasında bireysel olarak hastanın sorunlarına yönelik çalışmalar. Mezo düzey: Hastanın da içinde bulunduğu yerel toplulukta, sağlık hizmetleri sunan bir yurttaş kimliğiyle sivil toplum un bir üyesi olarak yürütülecek çalışmalar. Makro düzey: Hekimlerin hasta nüfusunun refahı ile ilgili oldukları ve gelir eşitsizliğinin azaltılması, eşitlikçi ve kademeli bir vergilendirme ile sosyal güvenlik ağının genişletilmesinin desteklenmesi gibi sağlıklı kamu politikaları ile toplumun refah düzeyinin arttırılmasının peşinde koştukları insani alana ilişkin çalışmalar. Mikro düzey Uygulama Hastaların düzenli olarak yoksulluk açısından taranması ve gerekmesi halinde girişimde bulunulması. Hasta başvuruları sırasında, anamnezdeki rutin sorgulamayı yaparken hastanın ekonomik durumuyla ilgili ek bir sorunun yanıtının aranması önemli olabilir.
Hastaların yoksulluk açısından taranması için şöyle bir soru kullanılabilir: Ay sonunu getirmekle ilgili her hangi bir zorluk yaşıyor musunuz? Bu soruya olumlu yanıt alınması halinde, hasta ve ailesine destek sunulması için sosyal güvenlik sisteminden ve içinde yerel yönetimlerin de olduğu sosyal ağlardan destek sağlanması için girişimde bulunmak uygun olabilir. Hekimlik uygulamasının her hasta tarafından özellikle de marjinal nüfus tarafından erişilebilir olduğundan emin olmak. Kamuda sağlık hizmeti sunucuları özellikle göçmenler, düşük gelirli kişiler, LGBT ve romanlar gibi hizmete erişim sorunu yaşayabilecek tüm kişilerin erişimlerinin önündeki coğrafi, ekonomik ve ayrımcı engellerin kaldırıldığından emin olmalıdır; bunun için çaba göstermelidir. Hizmete erişim için gelişmiş seçenekler sunmak. Sağlık hizmetine erişim gereksinimi olduğu halde, çeşitli nedenlerle erişmekte zorlanan sosyo-ekonomik düzeyi düşük ve orta sınıfta olan kişiler için esnek ve yeterli süre ayrılabilen bir randevu sistemini uygulamak gerekir. Kuşkusuz ki böyle bir randevu sistemi tek başına hekimin inisiyatifinde değildir; ancak birinci basamaktaki sağlık yöneticisi randevu sistemini kurgularken, bölge nüfusunun durumunu göze alarak her gün için beklenmedik olgulara özel randevu sayısı ve süresi ayırılmasını sağlayabilir. Hizmet sunulan toplumun gereksinimlerine uygun bir yoksullukla mücadele takımı kurmak. Birinci basamak ekibi içerisinde, mesai saatlerinin bir bölümünü hizmet sunulan toplumun üyelerini daha iyi tanımak, muhtar ve belediye gibi yerel kamu kurumlarından bilgi almak ve gerekmesi halinde sosyal hizmet ve sosyal koruma için destek sağlamak amacıyla ayırabilecek bir takım kurmak uygun bir yaklaşım olacaktır. Sosyal yardım programlarını bilmek ve hastaların bu programlardan yararlanabilmesini sağlamak. Gerek Hükümetler tarafından, gerekse de yerel yönetimler ve sivil toplum tarafından yerel ve ulusal düzeyde birçok sosyal yardım programı uygulanmaktadır. Gereksinimi olan hastalara bu programlardan katkı sağlamak amacıyla, hekimlerin bölgelerindeki sosyal yardım programları hakkında ayrıntılı
bilgiye sahip olmaları gerekir. Mezo düzey Toplum Yerel nüfusun sağlığı ve iyi olma hali ile ilgili veri toplamak ve verileri kullanmak Toplumun yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi gibi temel demografik özelliklerinin yanı sıra, gelir, iş, çalışma ve barınma koşulları gibi çeşitli sosyo-ekonomik değişkenlere göre yapısının iyi bilinmesi sağlığın sosyal bileşenleri ile ilgili mücadelede büyük önem taşımaktadır. Birinci basamakta hizmet sunan hekimler toplumun sağlığın sosyal belirleyicileri ile ilgili verilerini toplamak, raporlamak ve kullanmak açısından işlev üslenebilirler. Bu bağlamda özellikle elektronik kayıt sisteminde yapılacak düzenlemeler yardımcı olabilir. Sağlığın sosyal belirleyicilerinin tıp eğitiminde mezuniyet öncesi ve sonrasında öğrenilmesine katkı sağlamak Sağlığın sosyal belirleyicileri hem mezuniyet öncesinde, hem de mezuniyet sonrasında tıp eğitimi içerisinde kendisine çok az yer bulabilmektedir. Oysa sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması temel olarak sağlığın sosyal belirleyicilerinin bilinmesi ve sağlıklı ve iyi olma halini olumsuz etkileyen bileşenlere karşı mücadele edilmesiyle olanaklıdır. Bu bağlamda tıp eğitiminin bir parçası olarak eğitim sürecinde deneyim paylaşılması ve uygulamaların tıp öğrencilerine ve meslektaşlara açılması anlamlı olacaktır. Sağlık savunuculuğu yapmak Birinci basamak hekimliğinin tıbbın diğer disiplinlerinden ayrıldığı en önemli yanlarından birisi, koruma önlemlerinin bir parçası olarak sağlık savunuculuğudur. Bu savunuculuk tütünle mücadele örneğinde olduğu gibi, başlangıçta karar vericileri yasal düzenlemeler yapmaya zorlamak biçiminde olabileceği gibi; aşırı kilolulukla mücadelede olduğu gibi, sağlıklı bir yaşam biçiminin tüm yurttaşlar tarafından benimsenmesini sağlamakla ilgili de olabilir. Sağlığın sosyal belirleyicileriyle ilgili savunuculuk, toplumun bu alandaki gereksinimlerine yanıt aramak üzere toplumlar arasında önceliklere bağlı olarak farklılık gösterebilir. Kliniğe başvuramayan ve gereksinimi olan hastalar için sağlık hizmeti sunmak
Birinci basamak hekimleri sosyal güvenlik kapsamı dışında olmak gibi nedenlerle sağlık hizmetine erişim engeli yaşayan yoksul ve dezavantajlı toplum kesimlerine yönelik olarak, gerekmesi halinde mesai saatleri dışında çalıştıkları kurumda ya da dışarıda hizmet sunmanın koşullarını sağlamak için çaba göstermelidir. Makro düzey Birinci basamak hekimleri toplumda ayrıcalıklı bir konuma sahiptir. Toplum üyeleri genellikle hekime güvenir ve sağlıkla ilgili sorunlarının çözümü için hekimden elde edebileceği bir tedavi bekler. Hekimlerin bu güvene ve beklentiye dayalı olarak hekimlik mesleğinin uygulaması ve toplumun bir üyesi olarak yapabilecekleri dışında; özellikle karar vericileri etkileyebilecek düzeyde örgütlü olarak yapabilecekleri işler bulunmaktadır. Hekimler gerek meslek örgütleri, gerekse de sağlık alanına özgü sivil toplum örgütleri yoluyla güçlü bir biçimde sağlığın sosyal belirleyicileri ile ilgili olarak savunuculuk yapabilir; sağlıklı bir kamu politikasının uygulanması amacıyla baskı grupları oluşturabilir. Kaynaklar CFPC (2015) The College of Family Physicians of Canada, Best Advice Social Determinants of Health, erişim tarihi:1 Nisan 2015, http://patientsmedicalhome.ca/files/uploads/ba_sociald_eng_web.pdf Eleştirel Sağlık Sosyolojisi Sözlüğü (2006) Sol Meclis, Nazım Kitaplığı, İstanbul. Marmot, M (2011) Social Determinants of Health What Doctors Can Do, BMA. WMA (2011) WMA Statement on Social Determinants of Health, erişim tarihi: 1 Nisan 2015, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/s2/index.html