e in A þ t ý m Çocukluk Çğınd Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı l n i j i O O i g Chest Tums due to Bicycle ccident in Childhood h c s Re l Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı / Chest Tums due to Bicycle Accident 1 Ufuk Çobnoğlu, 2 Mehmet Melek, 1 Fut Syı, 1 Duygu Megn 1 Göğüs Cehisi AD, 2 Çocuk Cehisi AD, Yüzüncü Yıl Ünivesitesi Tıp Fkültesi Vn, Tükiye. Özet Amç Çocukluk çğı ylnmlı, çocukld ölümün bşt gelen nedenidi ve sğlık bşvuusund önemli bi yee shipti. Tvm 4 yşındn büyük çocukld en sık, 1-4 yş sı çocukld ise ikinci sık ölüm nedenidi. Bu ölümlein ikinci sık nedeni toks ylnmlıdı. Çoğu künt tvml bğlı oln toks ylnmlının %50 den fzlsı çoklu ogn sistemi ylnmlı ile biliktedi. Bu çlışmd, çocukluk çğınd bisiklet kullnımın bğlı toks tvmlı olgulı değelendiileek bisiklet kullnıcılı için tfik düzenlemeleinin ypılmsı, eğitimleinin sğlnmsı gibi konul dikkt çekmeyi mçldık. Geeç ve Yöntemle 2006-2010 yıllı sınd, Göğüs Cehisi Anbilim Dlı n bisiklet kullnımın bğlı toks tvmsı tnısı ile ytııln 17 peditik hst etospektif olk değelendiildi. He hst için Peditik Tvm Skou (PTS) hesplndı. PTS için tnımlyıcı isttistikle ypıldı. Bulgul Onbi olgu (%64.70) üç tekelekli bisiklet kzsın, 6 olgu (% 35.29), iki tekelekli bisiklet kzsın bğlı olk ylnmıştı. En sık stlnn tosik ptolojile kciğe kontüzyonu (%41.2) ve toks duvı kontüzyonu (%29.41) idi. Göğüs dışı ylnm onı %35.29 bulundu; en sık ekstemite (%17.64) ve bdominopelvik (%11.76) ylnml göüldü. Tedvide 12 olgud (%70.58) semptomtik tedvi yeteli oluken, 2 sine (%11.76) tüp tokostomi, 1 ine (%5.9) tokotomi uygulndı. Mobidite 3 olgud (%17.64) mevcuttu. Motlite onı %5.9 idi (n:1). İlve sistem ylnmsı oln olgulın otlm PTS değei, izole göğüs tvmlı olgulının otlm PTS değeinden dh küçüktü. Sonuç Çocuklın göğüs kfesi dh yüksek ond kıkıdk içediği ve kostlın kemikleşmesi tmmlnmdığındn göğüs duvı çok esnek ve medistinl ypıl heketlidi. Dışıdn göülen bi tvm işeti olmksızın ciddi inttosik ylnm göülebili. Pulmone kontüzyon ve pnömotoks kost kııklı olmksızın gelişebili. Bisiklet kzlını önlemek mcıyl; bisiklet kullnıcılının eğitimi sğlnmlı, ksk kullnımı yygınlştıılmlı ve şehi tfiğinde tüm bisiklet kullnıcılı için özel düzenlemele ypılmlıdı. Aile eğitim düzeyinin tmsının d tvmlın önlenmesinde önemli olü olcktı. Anht Kelimele Bisiklet Kzsı; Toks Tvmsı, Çocuk. Abstct Aim Childhood injuies e the leding cuse of deth in childen nd esult in significnt helthce utiliztion. Tum is the second most common cuse of motlity in childen ged 1-4 yes nd leding cuse of deth in childen olde thn 4 yes. Thocic injuy is the second most leding cuse of deth in tumtized childen. Multisystemic injuy is found in moe thn 50% of childen with thocic injuies most of which e secondy to blunt tums. We plnned this study to evlute thox tum cses secondy to bicycle diving in childhood nd to dw ttention to the impotnce of the egultion of tffic ules, the eduction of bicycle dives. Mteil nd Methods A etospective evlution ws pefomed in 17 peditic ptients dmitted to the Deptment of Thocic Sugey duing 2006-2010 with dignosis of chest tum due to bicycle diving. Fo evey ptient, peditic tum scoe (PTS) ws clculted. Desciptive sttistics wee pefomed fo PTS. Results Eleven (64.70%) cses wee injued due to the ticycle ccidents nd six cses 6 (35.29%) wee injued due to the two-wheeled bicycle ccidents. The most fequent thocic pthologies included pulmony contusion (41.2%) nd chest wll contusion (29.41%). Extthocic injuies wee seen in 35.29%, the extemities (17.64%) nd bdomino pelvic (11.76%) being the most commonly involved. Tetment consisted of symptomtic tetment in 12 ptients (70.58%), tube thocostomy in 2 ptients (11.76%), nd thocotomy in 1 ptient (5.9%). The mobidity ws seen in 3 ptients (17.64%). The motlity te ws 5.9% (n:1). The men PTS of the cses who hd dditionl system injuies wee signifıcntly wose thn the cses who hd isolted chest tums. Conclusions The peditic thox hs gete ctilge content nd incomplete ossifiction of the ibs. Due to the plibility of the peditic ib cge nd medistinl mobility, significnt intthocic injuy my exist in the bsence of extenl signs of tum. Pulmony contusion nd pneumothox e fequently pesent without ib fctues. Pulmony contusion, pneumothox, nd ib fctues e the most common injuies. In ode to pevent bicycle ccidents; bicycle dives should hve specific eduction, helmet use must become widesped nd specil tffic egultions hve to be settled. Incesing the eduction level if fmily will contibute to the pevention of childhood tum. Keywods Bicycle Accident; Thocic Tum, Child. DOI: 10.4328/JCAM.332 Received: 05.08.2010 Accepted: 18.08.2010 Pinted: 01.09.2011 J Clin Anl Med 2011;2(3):34-8 Coesponding Autho: Ufuk Çobnoğlu, Yüzüncü Yıl Ünivesitesi Tıp Fkültesi Aştım Hstnesi Göğüs Cehisi AD. Vn, Tükiye. Phone:+904322150473 GSM: +905362199397 Fx:+904322168352 34 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı / Chest Tums due to Bicycle Accident Giiş Günümüzde tvm gelişmiş ülkelede 1-17 yş gubu çocukld en sık ölüm nedenidi [1,2]. Tüm tvmlın %25 i çocukluk yş gubund göülmekte olup, bu yş gubundki ölüm nedenleinin %49 unu tvm oluştumktdı [1]. Tvm önleme sttejileinin geliştiilmesi, hstne öncesi, cil sevis ve yoğun bkım ünitesi ştlının iyileştiilmesi ve tedvideki yeniliklee ğmen, son 30 yıldı tvm çocuk sğlığı için en önemli tehdit unsuu olmy devm etmektedi [1,2]. Çocukld göğüs tvmsı künt tvml içeisinde %20-30 sınd bi ond ye lmktdı. Özellikle künt tvmd çoğu zmn biden fzl boşluk tvmtize ols d, toks tvmsı çocukld motlite çısındn kf tvmsındn son ikinci sıd ye lmktdı. Çocukld tüm vücut tvmlı içeisinde genel motlite onı %2-3 civınd iken göğüs tvmlı çocukld bu on %20 lee ulşbilmektedi [1-3]. Künt toks tvmlının büyük bi bölümü (%34.7-56.3) tfik kzlın bğlı meydn gelmektedi [4,5]. Günümüzde ulşım mcıyl kyollı kullnımının gideek yygınlşmsı ve he yıl tn syıd cın tfiğe çıkmsı tfik kzlının d tmsın neden olmktdı. Emniyet Genel Müdülüğü; Tfik Eğitim ve Aştım Die Bşknlığı nın veileine göe ülkemizde 2000 yılınd 500.664 tfik kzsı ve bun bğlı 5.566 ölüm ve 136.406 ylnm oluken; yıll içeisinde tn tfik kzsı syısın plel olk (Gfik 1) 2009 yılınd kz syısı 1.034.435, ölü syısı 4.300 ve ylı syısı 200.405 olk tespit edilmişti [6]. Tfik kzlındki bu tış plel olk he geçen gün ülkemizde çocuk cil üniteleine bşvun bisiklet kzsı olgulınd d beligin tış olmuştu. Emniyet Genel Müdülüğü nün yyınlmış olduğu isttistik veileine göe 2009 yılı ilk ltı yınd 1002, 2010 yılının ilk ltı yınd 1280 bisiklet kzsı meydn gelmişti [6]. Bisiklet eişkinle için çoğunlukl spo ve tşım mcıyl kullnılmsın ğmen; çocukl sınd oyun ve gezinti için kullnılı. Özellikle iki tekelekli bisikletlede temel kullnım öğesi denge olduğu için bisiklet ile oluşn tvmld çoğunlukl etken bisikletten vey bisiklet ile oln düşmeledi. Düşme sonucu bisiklet gidonunun çpmsın bğlı tvml vey genel vücut tvmlı oluşbili. ABD isttistikleine göe he yıl bisiklet tvmlın bğlı olk otlm 1.300 ölüm göülmektedi ve bu ölenlein % 50 si çocuk yşlınddı [7]. Bu çlışmd bisiklet kzlın bğlı toks tvmsı gelişmiş olgulın litetü eşliğinde ttışılmsı mçlnmıştı. Geeç ve Yöntem 2006-2010 yıllı sınd tfik kzlın bğlı künt toks tvmsı geçimiş 216 çocuk hstdn bisiklet ylnmsın bğlı toks tvmsı geçien 17 (%7.87) olgu etospektif olk incelendi. Olgulın 5 i (%29.41) kız, 12 si (%70.59) ekek, yş otlmlı 9.53 ± 2.50 (6-14yş) idi. Tüm olgul diekt kciğe gfilei ve endiksyonu olnl to ks bilgisylı tomogfilei ile değelendiildile. Eşlik eden ogn ylnmlının tnısı ilgili kliniklein konsültsyonu, ektemite gfilei, beyin tomogfisi, beyin MRI, btın USG ve btın tomogfisi tetkiklei ydımı ile konuldu. He hst için + 12 ile -6 değelei sınd değişen Peditik Tvm Skou (PTS) belilendi. Olgul; semptomlı, klinik ve dyolojik bulgulı, uygulnn tedvi yöntemlei, tvmnın mevsimsel ilişkisi, mobidite ve motlitelei çısındn değelendiildile. İsttistik nliz PTS için tnımlyıcı isttistikle otnc değe (medyn), otlm, stndt spm, minimum ve mksimum değe olk ifde edilmişti. Bu özellik için gupl sınd fk olup olmdığını belilemede Kuskl Wllis testi kullnılmıştı. Hesplmld isttistik nlmlılık düzeyi %5 olk lınmış ve hesplml SPSS isttistik pket pogmınd ypılmıştı. Bulgul Olgulın 11 i (%64.70) tşım mcıyl kullnıln üç tekelekli bisiklet, 6 sı (% 35.29) iki tekelekli bisiklet kzsın bğlı olk ylnmıştı. Bisiklet kzlın bğlı toks tvmsının en sık (%41.2) Alık-Şubt ylınd olduğu ve bu yl içeisindeki olgulın tümünün 11 yşın üzeinde bulunduğu tespit edildi (Tblo 1). Meydn gelen kzlın 7 si (%41.2) bisiklet ile motolu çlın çpışmsı, 6 sı (%35.28) bisikletten ve/vey bisiklet ile bilikte düşme ve 4 ü (%23.52) bisiklet ile sbit cisme çpm sonucund meydn gelmişti. Olguld en sık göülen toks ptolojisi 7 (%41.2) olgu ile kciğe kontüzyonu olup, bunu 5 (%29.41) olgu ile toks duvı kontüzyonu izlemekte idi. Eşlik eden ylnml sısıyl; otopedik (%17.64) (2 lt, bi üst ektemite kıığı), bdominopelvik (%11.76) (1 kciğe lsesyonu, 1 dlk lsesyonu) ve kf tvmlı (%5.9) (1 çökme kıığı + beyin ödemi) olk tespit edildi (Tblo 2). Toks ptolojilei nedeniyle iki olguy (%11.76) tüp toko- Tblo1. Ayl % Mt- 4 23.52 6-9 Hzin- 4 23.52 7-8 Eylül- 2 11.76 10-7 41.2 11-14 Gfik 1. Tükiye de tfik kzsı isttistiklei (2000-2009) Gfik 2. Olguld toks ptolojilei nedeniyle uygulnn tedvi yöntemlei 35 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
kontüzyonu ylnml 5 29.41 1 5.9 Kot fktüü 4 23.52 Abdomino-pelvik 2 11.76 ylnml Klvikul fktüü 1 5.9 Stenum fktüü 1 5.9 Pnömotoks 2 11.76 Hemotoks 1 5.9 Diyfgm üptüü 1 5.9 Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı / Chest Tums due to Bicycle Accident Toks ptolojilei % % 7 41.2 Otopedik ylnml 3 17.64 5 29.41 1 5.9 Kot fktüü 4 23.52 Abdomino-pelvik ylnml 2 11.76 Klvikul fktüü 1 5.9 Stenum fktüü 1 5.9 Pnömotoks 2 11.76 Hemotoks 1 5.9 Diyfgm üptüü 1 5.9 stomi, bi olguy (%5.9) çık opesyon uygulndı. Akciğe kontüzyonu oln ve tkiplei sısınd teyl kn gzlı (ph: 7.21-7.24, po2: 65-86mmHg, pco2:39-49mmhg, HCO3:24.6-34.0 mmol/l) ve psiyel oksijen bsıncı değeleinde (%75-79) düşme, solunum syısınd tm (> 30/dk) gelişen iki olgu entübe edileek PEEP modund meknik ventilsyon bğlndıl (Gfik 2). Çlışmy dhil edilen 17 olgunun 12 si (%70.58) ise teyl kn gzı nlizi ve oksijen stusyonu izlemi ile monitöize edileek oksijen desteği ltınd tkip edildile. Göğüs duvı kemik ypılınd kııklı oln olgul sekesyon etnsiyonu, telektzi gibi kompliksyonlın önlenebilmesi çısındn nljezik tedvi uygulndı. Eşlik eden ogn ylnmsı nedeniyle, Gustilo tip1, tip 2 femu cisim kıığı oln iki olgu intmedülle çivileme ile supkondile humeus kıığı oln diğe bi olgu ise ltel insizyonl çık edüksiyon ve pinleme yöntemi ile opee edildi. Beyin ödemi ile bilikte kftsınd depesyon kıığı oln bi olgud opesyon ile depese kemik eleve edildi. Abdomino-pelvik tvm nedeniyle dlk lsesyonu ve posteio üet üptüü gelişen ve hemtüisi oln bi olgud splenofi uygulnıken; hemtüi konsevtif olk sğltıldı. Kciğe lsesyonu oln diğe olgud ise pime onım geçekleştiildi. Olguld otlm PTS 4.84 ± 2.30 olup, eşlik eden ogn ylnmsı ile bilikte toks tvmsı oln 6 olgud bu on 2.6 ± 1.94 olk tespit edilmiş ve izole toks tvmlı olgull lındki fk isttistiksel olk nlmlı bulunmuştu (p=0.004). Bunldn kf tvmsı ve bdomino-pelvik ylnmsı oln 3 olgunun PTS onı ise diğe olgul göe en düşük (1.66 ± 2.08) seviyede idi (p= 0.001). Olguld mobidite onı üç olgu ile %17.64 olup, 1 olgud telektzi, 1 olgud pnömoni, 1 olgud kıık kemiğin kynmmsı tespit edildi. Solunum güçlüğü gelişen ve teyl kn gzı değeleinin bozulmsı sonucu solunum cihzın bğlnn iki olgudn biisi kdiyopulmone stbilizsyonun sğlnmsı üzeine 3. gün ekstübe edildi. Diğe hst toks tvmsın bğlı kciğe kontüzyonu gelişmiş ve kciğe lsesyonu nedeniyle opee edilen olgu idi. Pe-şok duumund opesyon lınn bu hstd kciğe sğ lob sebest kenındn kubbeye kd uznn sgittl eksende yeleşmiş 3 cm den dein lsesyon, 10 cm den büyük, Gfik 3. Tükiye genelinde il genişleyen hemtom (Gde III ylnm) tespit edildi. Pingle mnevsı ile knm kısmen kontol ltın lındıktn son, hemtoml temizlenip lsesyon lnın uygulnn teyp sütüle ile pime onım ypıldı. Postopetif dönemde yoğun bkım ünitesinde solunum cihzın bğlı olk tkip edilen hstnın hemodinmik stbilizsyonu temin edilemedi ve postopetif 4. günde kdiyopulmone est nedeni ile kybedildi. Kybedilen bu tek olgu ile motlite onı %5.9 olk hesplndı. Ttışm Tvmy yol çn tfik kzlı içinde doğl olk en büyük gubu motolu ç kzlı oluştumktdı. Anck, geek tfik kzlı içinde, geekse künt tvml yol çn etkenle sınd küçük bi gubu oluştus d bisiklet kzlı önemli bi motlite ve mobidite nedenidi [9]. Ülkemizde 2009 yılınd 2582, 2010 yılının ilk ltı yınd 1280 bisiklet kzsı olduğu bildiilmişti [6]. 2009 yılınd tüm tfik kzlı içinde bisiklet kzlı onı %0.97 iken 2010 yılı ilk ltı yınd ise bu on %1.03 olk tespit edilmişti [6]. Kliniğimize 2006-2010 yıllı sınd tfik kzsın bğlı toks tvmsı nedeniyle gelen 216 çocuk hstnın 17 sinde (%7.87) ylnmnın bisiklet kzsı sonucund meydn geldiği tespit edilmişti. Bu on ülkemizde bisiklet kzlın bğlı tüm sistem ylnmlını içeen çlışmlın onlındn (%8.7-14) bi mikt düşüktü [10,11]. Seimizde ylnızc bisiklet kzlın bğlı toks tvmsı gelişen ve kliniğimizde tkip edilen olgul incelenmiş olup diğe sistem ylnmlı nedeniyle fklı kliniklece tkip edilen olgul çlışmy dhil edilmediği için hstnemiz genelinde bu onın dh yüksek olmsı muhtemeldi. Ypıln ştıml bisiklet kzlının dh çok okul çğı çocuklınd ve ekeklede meydn geldiğini göstemişti [12]. Bu yş gubund bisiklet kzlınd tış neden oln etkenle sınd hipektivite ve düşük ile bğlı gibi psikososyl fktölein syılbileceği ifde edilmektedi. Bizim çlışmmızd d litetüle uyumlu olk kzlın çok büyük bi kısmı (%70.59) ekeklede meydn gelmişti. Olgulımızın en sık göüldüğü yş gubu ise diğe pediytik yş guplınd ypıln çlışml uygun olk %58.82 onıyl 6-10 yş gubu idi [12,13]. Çlışmmız etospektif olk plnlndığındn bisiklet kzlınd etkili olbilecek psikososyl fktölein yıntılı bi değelendiilmesi ypılmmıştı. Anck, olgulımızd tvmlın %64.70 inin tşım mcıyl kullnıln üç tekelekli bisiklet kzlın bğlı olmsı ve bu kzlın düşük gelili ile çocuklı tfındn ile bütçesine ktkı mcıyl yptıklı yük tşım işlevi sısınd meydn gelmiş olmsı bu konunun yıc idelenmesini geekli kılmktdı. Tfik kzlının kış ylınd diğe mevsimlee göe dh düşük onld olduğu bilinmektedi. Bun plel olk bisiklet kzlı d bu mevsimde dh z göülü [13]. Tfik Eğitim ve Aştım Die Bşknlığının 2010 yılı ilk ltı ylık veileinde (Gfik 3) bisiklet kzlının bh ylındn itiben tn bi eğim izlediği göülmektedi [6]. Bizim çlışmmızd ise bu veileden fklı olk bisiklet kzlının en çok (%41.2) kış ylınd meydn geldiği ve bu olgulın d yş guplının diğeleine göe dh büyük olduğu göülmektedi (Tblo 1). Ayıc bu yld meydn gelen bisiklet kzlının tümünün üç tekelekli tşım bisikleti kzsı olduğu tespit edilmişti. Bu duum çlışmmızı yz ylınd spo ve eğlence mcıyl kullnıln bisikletlele meydn gelen kzldn 36 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı / Chest Tums due to Bicycle Accident yıştımktdı. Diğe künt tvmld olduğu gibi çocukldki bisiklet tvmlınd d en çok kf tvmlı göülü [1,14-16]. Powell ve k., bisiklet ve motosiklet kzlının % 45-55 onınd kf tvmsın yol çtığını bildiilmişti [14]. Bizim seimizde toks tvmsı olmksızın, bisiklet kzlın bğlı kf tvmsı gelişen olgul çlışmy dhil edilmediklei için kf tvmsı onı (%5.9) oldukç düşüktü. Çocukld, tüm künt tvmld olduğu gibi bisiklet tvmlınd d kf tvmlındn son ikinci sıklıkt kın tvmlı göülü. Bisikletten düşme ile oluşn künt tvmld genellikle gidon ylnmlı oluşu ve gidonun kın duvınd çptığı bölgeye göe pnkes, duodenum, dlk ve/vey kciğe y d bğıskl etkilenebili [1,14-16]. Yyınld yklşık 25 olgud, bisiklet gidonunun kın çpmsı sonucu oluşn kın duvı fıtıklı d bildiilmişti [17]. Çocukld bisiklet tvmlınd toks tvmlı üçüncü sıklıktdı ve kın tvmlındn 10 kt dh z göülü. Çocukld göülen ciddi toks tvmlı genellikle (%48) kontüzyon şeklindedi [1,7,15]. Çocukldki bisiklet tvmlınd kciğe ve dlk ylnmsı % 50-70 onınd I. ve II. deece, % 5 onınd ise, III. ve IV. deece olduğundn ni ve yşmı tehdit edici knm olsılığı düşüktü. Bu nedenle dlk ve kciğe ylnmlı ykın izlem ştıyl konsevtif olk izlenebili [7,15,16]. Bu çlışmd dlk ylmsı oln olguy splenofi uygulnmış, posteio üet üptüü nedeniyle gelişen hemtüisi konsevtif yöntemlele sğltılmıştı. Üçüncü deece kciğe ylnmsı ile opee edilen diğe olgu ise postopetif dönemde hemodinmik stbilizsyonu sğlnılmyk kybedilmişti. Çocuk yş gubund göğüs kfesinin esnek olmsı tvm esnsınd oluşn enejiyi diekt olk kciğe pnkimine ynsımkt ve pnkim hsı oluştumktdı. Pulmone kontüzyon posttvmtik dönemde oldukç sık göülen bi duumdu. Pnömoni ve Akut Respituv Distes Sendomu (ARDS) sık göülen kompliksyonlındndı [18]. Bu çlışmd toplm 7 (%41.2) olgud izole vey kombine kciğe kontüzyonu gelişmiş olup bu on litetü veilei ile uyumluluk göstemektedi [18]. Göğüs tvmlınd tedvi yklşımlı konusund tüp tokostomi hlen en sık kullnıln yöntem olmy devm etmektedi. Çlışmmızd plevl bütünlüğün bozulduğu iki (%11.76) olgud tüp tokostomi uygulndı. Toks tvmlını içeen biçok seide bu on çok dh yüksekti (%50-75) [11,19]. Anck bu seile künt toks tvmlın neden oln tüm tfik kzlını ve düşme gibi biçok etyolojiyi içeen ve penete toks tvmlını d kpsyn çlışmldı. Tvmtik pnömotokst he koşuld tüp tokostomi uygulnmsı öneilmektedi. Böylece oluşbilecek tnsiyon pnömotoks gibi yşmsl tehdit oluştun kompliksyonl önlenebili [20]. Hemotoks olgulınd ise tüp tokostomi endiksyonlı olgunun şiddetine ve bulgul göe dh esnekti. Bu çlışmd 1 (%5.9) olgud pnömotoks, 1 (%5.9) olgud hemotoks nedeniyle tüp tokostomi uygulnmıştı. Toks tvmlınd cil toktomi endiksyonlı; şok tblosunun olmsı, devm eden knmy it semptom ve bulgulın olmsı (1 İlk denjd totl kn hcminin %20 sinden fzl knm olmsı; 2 Knmnın 1 2 ml/kg/st hızınd devm etmesi; 3 Knmnın tmsı; 4 Plevl boşluğun kn ve pıhtı sebebiyle dene olmmsı [21]) ilk denj sısınd, kciğe gfisinde bi tf hemitoksın tmmen opk göünmesi, hemopeikdium vey klp tmpondı bulgulının olmsı, tn vey boşltılmyn hemotoks, tke, bonş vey yygın pnkim lsesyonu ve tüp tokostomiye kşın devm eden (>7 gün ) msif hv kçğının olmsı ve diyfgm üptülei olk kbul edili [22]. Ülkemizde ypıln çlışmld tokotomi onlı %1.2 ile %12.7 sınd bildiilmektedi [5,22]. Dış mekezli yyınld ise tokotomi onlı dh yüksekti (%10-71) [23-25]. Tükiye deki tokotomi onı düşüklüğü ulşım sounlı nedeniyle olgulın hstneye getiilmeleindeki güçlüklee, sğlık kuumlının hekim, geeç ve donnım yetesizlikleine bğlı olbili. Çlışmmızd tokotomi diyfgm üptüü nedeni ile 1 (%5.9) olguy uygulnmıştı. Bu seideki tüm olgul teiyl kn gzı nlizi ve oksijen stusyon izlemi ile monitöize edileek oksijen desteği ltınd tkip edildile. Göğüs duvı kemik ypılınd kııklı oln olgul sekesyon etnsiyonu, telektzi gibi kompliksyonlın önlenebilmesi çısındn nljezik tedvi uygulndı. Akciğe kontüzyonu gelişen 7 (%41.2) olgudn 2 sine (%11.76) meknik ventilsyon ile solunum desteği sğlndı. Bu olguldn biisi (%5.9) bdominl tvmy bğlı kciğe lsesyonu nedeni ile opee edilen hst idi. Göğüs ylnmlınd mobidite onlı, Sho ve kdşlının çlışmlınd %36 [25], diğe çlışmld ise bu on ykın olk po edilmişti [18,26,27]. Eşlik eden ogn ylnmlının vlığınd bu onl tmktdı [18,26]. Bizim seimizde mobidite onı %17.64 olup, 1 olgud telektzi, 1 olgud pnömoni, 1 olgud kıık kemiğin kynmmsı tespit edildi. Çocuğun yşmının kutılmsı ve klitesi yönünden tvm sonsı ilk dkikl büyük önem tşı. Pime değelendimede mç; hızlı-etkili esüsitsyon ve ylının stbilizsyonudu. Bu şmd tiyj ciddi biçimde ylnmış hstld tedvi öncelikleini belilemek mcıyl kullnılmktdı [28]. Seimizde bu mçl düşmeye bğlı tvm nedeniyle bşvun hstl PTS sistemi kullnılmış ve sonuçt PTS sisteminin ylnız tvm hstsının cil yönlendiilmesinde değil, ynı zmnd hstlın mobidite ve pognozu hkkınd bilgi veebileceğini oty koymuştu [28]. Teps ve kdşlı [29] tfındn geliştiilmiş oln PTS, tvm geçimiş çocuğun hızlı ve doğu bi biçimde değelendiilmesini sğlyn bi çtı. Altı belileyicisi vdı. Toplm sko + 12 (ylnm yok) ve 6 (ölümcül ylnm) sınd değişi ve sko zldıkç motlite yükselmektedi [1,28,29]. PTS nın 8 in üzeinde olduğu olguld motlite sıfıken; 8 ve ltındki olguld %30 motlite belitilmişti [1,29]. Seimizde otlm PTS 4.84 ± 2.30 olup, eşlik eden ogn ylnmsı ile bilikte toks tvmsı oln 6 olgud bu on 2.6 ± 1.94 olk tespit edilmiş ve lındki fk isttistiksel olk nlmlı bulunmuştu (p=0.004). Bunldn kf tvmsı ve bdomino-pelvik ylnmsı oln 3 olgunun PTS onı ise diğe olgul göe en düşük (1.66 ± 2.08) seviyede sptnmıştı (p= 0.001). Bisiklet kzlı sonucund kf tvmsı, ekstemite tvmsı, toks tvmsı, bdominl ve üogenitl sistem tvmlı gibi ylnml, gidon ylnmlı ve ndien ölüm geçekleşebilmektedi. Meydn gelen tvmnın şiddeti ynınd etkilediği sistem ve bunun sonucund oty çıkn ogn hslı pognoz üzeine etkilidi [7]. Bisiklet kzlınd oluşn kın, toks ve üine sistemdeki künt tvmlın oluştuduğu hs dıştn thmin edilemeyecek kd büyük olbili. Bu nedenle bisiklet tvmlı hiçbi zmn hstnın dış göünüşü dikkte lınk önemsiz olk değelendiilmemelidi. Hstnın ykınmlı ve yıntılı klinik 37 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
Bisiklet Kzlın Bğlı Toks Tvmlı / Chest Tums due to Bicycle Accident bkı ile çınsml yönlendiileek tüm sistemle yıntılı incelenmeli ve kesin tnı konulmlıdı. Açınsmld genellikle solid ognl öncelikli değelendiildiğinden solid ogn ylnmsı göülmeyen bisiklet tvmlınd pefosyon olsılığı d dim düşünüleek hstl bu yönden incelenmeli ve klinik izleme lınmlıdı. Ülkemizde bisiklet kullnımındki tış plel olk tfik kzlındki bisiklet kzlı onınd d tış gözlenmektedi. Bisiklet kzlının büyük çoğunluğu, evin ykın çevesinde ve mhlle hudutlı içinde meydn geli. Yn yolldn vey mhlle lındn n cddeye çıkışl, 10 yş ltındki bisikletli çocuk ölümleinin yısındn fzlsının temelini oluştuuken; 10-19 yşlı sınd meydn gelen ölümlein %58 inin nedenlei sınd ise motolu ç yollın dönüşle ve giişle ye lı [30-32]. Meydn gelen bisiklet kzlı ve bunlın neden olduğu kyıp, ylnm ve mddi hsın zltılmsı ve önlenmesi için bzı dıml tılmlıdı. Bu dıml sınd; tfikteki bisiklet süücüleinin bilinçlendiilmesine yönelik belli lıkll eğitim ve kuslın veilmesi, kzlın yoğun göüldüğü yş gubu ve yld kul ihllleini önleyici tedbilein tıılmsı, tfik ve tfik kullı ile ilgili eğitim sefebeliğinin bşltılmsı ve özellikle bisiklet kullnıcılınd ksk kullnımının yygınlştıılmsı gibi önlemle ye lmlıdı. Ypıln ştıml, eğitim ve bilgilendimedeki eksiklikle bi tf bıkıldığınd bu ihmllein en büyük nedeninin dvnışsl olduğunu göstemektedi. Bi çocuktki dvnışsl özellikleden ilenin dvnışsl özellikleini göz önüne lmdn söz etmek mümkün değildi. Bisiklet kullnıken kendilei ksk kullnn y d çocuklı ile bilikte bisiklete binen ilelein çocuklı diğe çocukl göe 80 kez dh fzl ksk kullnm eğilimindedile [32]. Aynı şekilde çocuklın bd emniyet kemei kullnmmsının temel nedeni bd nne ve bblının d emniyet kemei kullnmmsıdı. Ayıc ilelein bisiklet kullnn çocuklını gözetim ltınd tutmk, bilgilenmek, bilgilendimek ve eğitmek gibi bi soumluluklı d vdı. Bu soumluluklı geeği olk ilele, dokuz yş ltı [32] çocuklının mutlk bi yetişkin nezetinde bisiklete binmeleini sğlmlı, çocuğu ylnız bşın bisiklet kullnmy bıkmdn önce, güvenli bisiklet süüşü için geekli yol kullını öğendiğinden emin olmlı, tfik işetinin ne nlm geldiğini öğetmeli ve kull uymsını öğütlemelidi. Çocukl hiçbi zmn klın bkmdn bisikletle dönüş ypmmlı, dönme sinyli vemeden ve dönmeye bşlmdn önce omuzlının üzeinden geiyi kontol etmeyi öğenmeli, klblık cddelede bisiklete binmekten kçınmlı, ç yollının güvenlik iski oluştun tehlikeli kvşkldn oluştuğunu bilmeli, güvenlik çısındn stndtl uygun bisiklet kskı kullnmlıdıl [30-32]. Bu pensipleden ödün veilmediğinde motolu ç kzlının ynınd dh önemsiz gibi youmlnn bisiklet kzlındn kounulbilmesinin ve ölümlein en z indiilebilmesinin olnklı olbileceği düşüncesindeyiz. Kynkl 38 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1.Rmenofsky ML. Infnts nd childen s ccident victims nd thei emegency mngement. In:O Neill JA, Rowe MI, Gosfeld JL, Fonklsud EW, Con AG editos. 5th ed. Peditic Sugey. St.Louis, Mosby,1998. p. 235-43. 2.Avello JT, Cnto RM. Peditic Mjo tum: An ppoch to evlution nd mngement. Emeg Med Clin Noth Am 2007;25 803-36. 3.Nkym DK, Rmenofsky FL, Rowe MI. Chest injuies in childhood. Ann Sug 1999; 210: 770-75. 4.Chmpion HR, Copes WS, Scco WJ, Fey CF, Holcoft JW, Hoyt DB, et l. Impoved pedictions fom seveity chcteiztion of tum (ASCOT) ove Tum nd Injuy Seveity Scoe (TRISS): esults of n independent evlution. J Tum 1996;40:42-9. 5.Çobnoglu U. Göğüs tvmsı: 110 olgunun nlizi. Toks Degisi 2006;7:162-9. 6.Tfik Eğitim ve Aştım Diesi Bşknlığı. Tfik isttistiklei.http://www.egm.gov.t. 7.Bown RL, Koepplinge ME, Mehlmn CT, Gitelmn M, Gci VF. All-tein vehicle nd bicycle cshes in childen: Epidemiology nd compison of injuy seveity. J Ped Sug 2002;37:375 80. 8.Çınbş S, Özkn HK. Devlet politiklının yol ve tfik güvenliğine etkilei. In: Tfik ve Yol Güvenliği Kongesi Konge Kitbı; 25 27 Nisn 2001, Ank, Tükiye. Ank: 2001; p.93-103. 9.Thompson MJ, Riv FP. Bicycle-elted injuies. Am Fm Physicin 2001;63:2007-14. 10.Syn A, Kçy Ş, Oky T, Aınk A. Çocukld bisiklet tvmlı. Çocuk Cehisi Degisi 2007;21:86-92. 11.Çiftci AO, Tnyel FC, Slmn AB, Büyükpmukcu N, Hiçsönmez A. Gstointestinl tct pefotion due to blunt bdominl tum. Pedit Sug Int 1998;13:259-64. 12.Cushmn R, Down J, McMilln N, Wclwik H. Bicycle-elted injuies: suvey in peditic emegency deptment. CMAJ 1990;143:108-12. 13. Güzel A, Esoy B, Doğusoy Y, Küçükuğuluoğlu Y, Altınel T, Kslihoğlu S. Bisiklet kzsı nedeniyle çocuk cil ünitemize bşvun olgulın değelendiilmesi. Ulus Tvm Acil Cehi Deg 2006;12:299-304 14. Powell EC, Tnz RR, Di Scl C. Bicycle-elted injuies mong peschool childen. Ann Emeg Med 1997;30:260-5. 15.Bşkl AC. Kın ve Göğüs Tvmsı. In: Bşkl AC (ed): Bebek ve Çocuklın Cehi ve Üolojik Hstlıklı. Ank, Plme Yyıncılık 2006; s:1015-17. 16. King DR. Tum in infncy nd childhood. Initil evlution nd mngement. Pedit Clin Noth Am 1985;32:1299-310. 17. Mncel B, Alsm A. Tumtic bdominl wll heni: n unusul bicycle hndleb injuy. Ped Sug Int 2003;19:746-7. 18. Melle JL, Little AG, Shemet DW. Thocic tum in childen. Peditics 1984; 74:813-9. 19. Boyd AD. Pneumothox nd hemothox. In: Hood RM, Boyd AD, Cullifod AT(eds):Thocic tum, Phildelphi,1989;133-48. 20. Aky H. Hemotokst tnı ve tedvi yklşımı. Solunum Degisi 2002;4:195-205. 21.Cnkson SJ, Fiscje JD, Al-Rbeeh AA, Al-Jddn SA. Peditic thocic tum Sudi Medicl Jounl 2001; Vol. 22 (2): 117-120 22. Altunky A, Aktunç E, Kutluk AC, Büyükteş M, Demicn N, Demi AS ve k. Göğüs tvmlı 282 olgunun nlizi. TG- KDCD 2007;15:127-32. 23. Robison PD, Hmn PK, Tinkle JK, Gove FL. Mngement of penetting lung injuies in civilin pctice. J Thoc Cdiovsc Sug 1988;95:184-90. 24. Gln G, Penlve JC, Pis F, Cffen JM J, Blsco E, Boo JM, et l. Blunt chest injuies in 1696 ptients. Eu J Cdiothoc Sug 1992;6:284-7. 25. Sho RM, Cittenden M, Indeck M, Htunin SL, Rodiguez A. Blunt thocic tum. Anlysis of 515 ptients. Ann Sug. 1987;206:200-5. 26. O Neill JA. Advnces in the mngement of peditic tum. Am J Sug 2000;180:365 9. 27. Lee BS, Echempti SR, Bcchett MD, Levine MR, Bie PS. Suvivl fte documented 19-stoy fll: cse epot. J Tum 2003;55:869-2. 28. Kufmnn CR, Mie RV, Riv FP, Cico CJ. Evlution of the peditic tum scoe. JAMA 1990;263:69-72. 29. Teps J, Mollitt D, Tlbet J, Bynt M. The peditic tum scoe s pedicto of injuy seveity in the injued child. J Pedit Sug 1987;22:14-8. 30. Ehlich PF, Helmkmp JC, Willims JM, Hque A, Fubee PM. Mtched Anlysis of Pent s nd Childen s Attitudes nd Pctices towds Moto Vehicle nd Bicycle Sfety: An Impotnt Infomtion Gp. Inj Contol Sf Pomot 2004;11:23-8. 31. Punik S, Long J, Coffmn S. Pofile of peditic bicycle injuies. South Med J 1998;91:1033-7. 32. Msh E, Conno S, Wesolowski K, Gisoni E. Peventing bicycle-elted hed tum in childen. Int J Tum Nus 2000;6:117-22.