Retrospective Evaluation of the Pancreatic Cancer Patients Who Received Chemoradiotherapy l

Transkript

1 e r Ar þ t ý r m Retrospective Evlution of the Pncretic Cncer Ptients Who Received Chemordiotherpy l n i j ri O O i g in Pnkres Knserli Kemordyoterpi Uygulnn Hstlrımızın Retrospektif Olrk Değerlendirilmesi h c r s Re l Pnkres Knseri ve Kemordyoterpi / Pncretic Crcinom nd Chemordiotherpy Feryl Krc 1, Çiğdem Usul Afşr 2, Özcn Öktem 3, Nect Almlı 3, Gökhn Yılmzer 4, Sıddık Keskin 5, Ali Murt Ttlı 6 1 Vn Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Rdysyon Onkolojisi Kliniği, Vn, 2 Tekirdğ Çorlu Devlet Hstnesi, Medikl Onkoloji Kliniği, Tekirdğ, 3 Vn Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Genel Cerrhi Kliniği, Vn, 4 Vn Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdysyon Onkolojisi Kliniği, Vn, 5 Vn Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fkültesi, Biyoisttistik Bilim Dlı, Vn, 6Vn Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Vn, Türkiye Özet Amç: Pnkres knserinin mortlitesi yüksek olup, lokl ileri hstlıkt kemoterpi (KT) vey kemordyoterpi (KRT) uygulnmktdır. Bu retrospektif çlışmnın mcı KRT ln hstlrımızın genel özelliklerini ve sğklımını incelemektir. Gereç ve Yöntem: Çlışmy yıllrı rsınd Vn Eğitim ve Arştırm Hstnesi ne bşvurn 62 pnkres knserli hst lındı. Whipple opersyonu oln 8 hsty rdyoterpi (RT) ile eş zmnlı KT uygulndı. Elli dört hst inoperbl olrk kbul edilerek KRT uygulndı. Tedvi dozu djuvn olrk, pnkres loju ve bölgesel lenf nodlrın 45 Gy (1,8 Gy/ fx/gün) olrk uygulndı. Definitif KRT ln hstlr ise ortlm 50,4 Gy (1.8 Gy/fx/gün) doz verilmiştir. İsttistiksel nliz SPSS 19 pket progrmı ile ypılmış olup; sğklım nlizi için Kpln-Meier yöntemi, krşılştırmlrd ise log-rng testi kullnılmıştır. Bulgulr: Hstlrın 24 ü (% 38,7) kdın, 38 i (% 61,3) erkek idi. Evre IA 11 (% 17,7), IB 16 (% 25,8), IIA 13 (% 20,9), IIB 8 (% 12,9 ), evre III 14 (% 22,5) hst olrk evrelenmiştir. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 2 yıllık ortlm hstlıksız sğklım (DFS) yklşık 436 gün olrk bulunurken, medyn DFS 362 gün olrk bulunmuştur. Biyopsi trihinden ölüm trihine kdr geçen sürede ortlm sğklım süresi yklşık 854 gün olrk bulunurken, medyn sğklım (OS) süresi 916 gün olrk bulunmuştur. Tümörün yerleşim yerinin bş, gövde ve kuyruk olmsı durumun göre ypıln sğklım nliz sonuçlrı incelendiğinde isttistik olrk önemli bir frklılık göstermediği görüldü (log-rng ki-kre =0,366; p=0,833). Trtışm: Pnkres knseri ile tek merkezli olrk yptığımız çlışmd bizim verilerimiz ile uluslrrsı veriler rsınd prlellik görülmüştür. Etkili ilç tedvileri ile preklinik olrk pnkres knseri için kürtif modliteler geliştirilmeye çlışılmktdır. Anhtr Kelimeler Pnkres Knseri; Kemordyoterpi; Lokl İleri Abstrct Aim: Pncretic cncer is highly lethl mlignncy nd in loclly dvnced disese, chemotherpy (CT) or chemordiotherpy (CRT) re implemented. The im of this retrospective study ws to investigte the generl chrcteristics nd survivl of our ptients receiving CRT. Mteril nd Method: Between the yers , 62 pncretic cncer ptients were tken into study who dmitted to Vn Trining nd Reserch Hospitl. Eight ptients who hd whipple opertion received rdiotherpy (RT) with concurrent CT. Fifty-four ptients who were considered to be inoperble underwent CRT. As djuvnt tretment dose, 45 Gy (1,8 Gy/fx/dy) rdiotherpy ws dministered to pncres nd regionl lymph nodes. In ptients who hd tken definitive CRT, verge 50.4 Gy (1.8 Gy/fx/dy) dose ws given. Sttisticl nlysis ws crried out using SPSS 19 softwre pckge; Kpln-Meier nlysis method ws used for survivl nd log-rnge test for comprisons. Results: Twenty-four ptients (38.7%) were femle nd 38 (61.3%) were mle. Eleven ptients (17.7%) were t stge IA, 16 (25.8%) were stge IB, 13 (20.9%) were stge IIA, 8 (12.9%) were stge IIB nd 14 (22.5%) were stged s stge III. Two-yer disese free survivl (DFS); time from the dte of biopsy until the dte of recurrence ws pproximtely 436 dys nd the medin DFS ws found to be 362 dys. The verge overll survivl (OS) time; time from the dte of biopsy until the dte of deth were found to be pproximtely 854 dys, the medin survivl time ws found to be 916 dys. Survivl due to tumor locliztion (hed, body nd til) showed no significnt difference sttisticlly (log-rnge chi-squre=0.366;p=0.833). Discussion: According to our single center experience, our dt in pncretic cncer ptients were prllel with interntionl dt. In preclinicl experiments, effective drug therpies for curtive modlities re under investigtion for pncretic cncer ptients. Keywords Pncretic Cncer; Chemordiotherpy; Loclly Advnced DOI: /JCAM.2975 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Çiğdem Usul Afşr, Corlu Stte Hospitl, Deprtment of Medicl Oncology, Tekirdg, Turkey. T.: /2080 F.: E-Mil: cigdemusul@yhoo.com Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1

2 Giriş Pnkres knseri, knserle ilişkili ölümler rsınd dördüncü sıklıkldır [1]. Effektif tedvi ypılmdığı zmn lokl ileri pnkres knserli hstlr ortlm 8-10 y, metsttik hstlr 3-6 y rsınd yşrlr. Pnkres knserli hstlrın 5 yıllık sğklımı % 5 in ltınddır [2,3]. Pnkres knserinde tek kürtif tedvi modlitesi cerrhidir. Anck hstlrın % 80 ine inoperbl olrk tnı konmktdır. Çoğu vky tnı konduğund tümör y infiltrtif hlde y d metstz ypmış şekilde krşımız çıkmktdır. Lokl ileri pnkres knserinin tedvisinde kemoterpide tek vey kombine kemoterpötik jnlr kullnılmktdır. Anck kullnıln kemoterpötikler sğklımı çok z rtırmktdır [3,4]. İnoperbl pnkres knserinde stndrt tedvi ylnızc KT vey KRT dir [5,6]. Anck bun rğmen ortlm sğklım 6-9 y kdrdır ve % 10 dn dh z hstnın medyn sğklımı 2 yıldır [7]. Çlışmlr göstermiştir ki, KRT ln (60 Gry (Gy)+5 Fluorourcil (5-FU), cispltin, gemsitbin) vey KT ln hstlrın DFS ve OS lrı rsınd önemli bir frklılık yoktur [8]. Bundn frklı olrk Estern Coopertive Onkology Group un (ECOG) yptığı çlışmd gemsitbin KT si ln grup ile gemsitbin+rt ln grup krşılştırıldığınd KRT ln grubun, ylnızc KT ln grub nzrn sğ klımının önemli ornd yüksek olduğu gözlenmiştir. Anck opersyon sonrsınd KT vey KRT görmüş oln hstlrd, RT nin sğklım ktkısının cerrhiye mi bğlı olup olmdığı tm olrk nlşılmmıştır [9]. Anck erken evre operbl pnkres knserinde, opersyon tek kürtif tedvi modlitesidir [10]. Opersyondn sonr dhi pnkres knserinde nck % 25 hst düzelebilir. Prospektif çlışmlrdki djuvn KRT hlen trtışmlıdır. Amerik Birleşik Devletleri nde djuvn KRT kbül edilmiş uygulnn bir tedvidir. Rndominize fz-3 CONKO-001 çlışmsın göre R0 ve R1 rezeksiyon uygulnn ve djuvn gemsitbin ln hstlrın DFS d önemli bir frklılık tespit edilmiştir (13,4-6,9 y, P <.001) [11,12]. Gereç ve Yöntem Çlışmy yıllrı rsınd Vn Eğitim ve Arştırm Hstnesi ne bşvurn 62 pnkres knserli hst lındı. Çlışmy evre IA, IB, IIA, IIB ve evre III oln, metsttik olmyn, AJCC 7. bskıy göre evrelenen hstlr dhil edildi. Pozitron Emisyon Tomogrfisi (PET-CT), mnyetik rezonns (MR), torks-üst-lt bdomen bilgisyrlı tomogrfilerinde (CT) peritonel yyılımı ve metstzı olmyn; en küçüğü 31 yşınd olmk üzere toplm 62 hst dhil edildi. Hstlr tedvi bşlmdn önce histolojik ve sitolojik tnı konuldu. 50 hstnın (% 80,6) klinik evrelemesi PET-CT ile, 8 hstnın (% 12,9) klinik evrelemesi CT ile, 4 hstnın (% 6,5) klinik evrelemesi ise MR ile ypılmıştır. Pnkres krsinomlu 8 hsty (% 12,9) whipple opersyonu uygulndı, geri kln 54 (% 87,1) hsty ise definitif KRT uygulndı. Hstlrın hepsi R0 rezeksiyonluydu. Whipple opersyonu oln 8 hsty cispltin 20 mg/m2 hftd 1 ve 5-FU 250 mg/m2 hftd 5 gün RT ile eş zmnlı olrk uygulndı. Elli dört hst inoperbl olrk kbul edilmiş olup, cispltin 25 mg/m2 hftd bir ve 200 mg/m2 hftd 5 gün olrk, RT süresince uygulndı. Pnkres knseri RT sinde; pnkres bşınd oln tümörlerde rejyonel lenf nodlrı oln, pnkreotikoduodenl lenf nodlrı, port heptis, çölyk lenf nodlrı, suprpnkretik lenf nodlrı, duodenl loop, opersyon ve tümör loju, klipsli lnlr hedef volüm içine dhil edilmiştir. Pnkresın kuyruğu vey gövdesinde oln tümörlerde tedvi shsın pnkretikoduodenl, lterl suprpnkretik lenf nodlrı, dlk hilusu ve lenf nodlrı, opersyon ve tümör loju, klipsli lnlr dhil edilmiştir. Kritik orgn olrk krciğer, böbrekler, ince brsk ve spinl kord belirlenmiştir. Fizik plnlmd 6 MV ile 18 MV X ışınlrı kullnılmıştır. 3D konforml tedvi cihzı oln D-2300CD yüksek enerjili LİNAC cihzınd hstlr tedvi edilmiştir. Tedvi dozu djuvn olrk, pnkres loju ve bölgesel lenf nodlrın, klipsli lnlr 45 Gy (1,8 Gy/fx/gün) olrk uygulndı. Definitif KRT ln hstlr ise ortlm 50,4 Gy (1.8 Gy/fx/gün) doz verilmiştir. Hstlrın Tkibi ve Toksisite Hstlrd tedvi süresinde KRT nin birinci, ikinci ve üçüncü hftsınd 62 (% 100) hstd kusm ve mukozit grde 1 toksisitede görülmüştür. Hstlrın % 45,1 inde (n=28) grde 1 ishl görülmüştür. Dördüncü hftd % 19,3 (n=12) hstd gstrointestinl grde 2 toksisite görülmüştür, % 40,3 (n=25) hstd grde 3 orl mukozit görülmüştür. Tüm hstlr tedvileri boyunc ek enterl beslenme solüsyonlrı ile desteklenmiştir. Tedvi süresince toksisiteden vey doğl sebeplerle kybedilen hstmız olmmıştır. Tedvi sonrsı ypıln kontrollerde tedviye bğlı geç toksisite görülmemiş olup yrıc ikinci mlignensi gelişen vkmız olmmıştır. Tkiplerde fizik muyene ypılmış, tm kn testi, tümör belirteci (CA 19-9), böbrek ve krciğer fonksiyon testleri ypılmıştır. Tüm hstlr ilk 2 yıl boyunc her 3 yd bir torks, üst-lt bdomen CT rutin olrk çekilmiştir. CT de şüpheli lezyonlrı oln hstlr PET-CT çekilerek yeniden evrelenmiş ve tedvi protokolü on göre yeniden düzenlenmiştir. Tkiplerimiz boyunc hstlr lokl relps, lokorejyonl metstz ve uzk orgn metstzı şeklinde sınıflndırılmıştır. İsttistiksel nliz SPSS 19 pket progrmı ile ypılmış olup; sğklım nlizi için Kpln-Meier yöntemi, krşılştırmlrd ise log-rng testi kullnılmıştır. Bulgulr Çlışmy pnkres knseri tnısı lmış toplm 62 hst dhil edilmiş olup hstlrın genel özellikleri Tblo 1 de özetlenmiştir. Hstlrın 24 ü (% 38,7) kdın, 38 i (% 61,3) erkek idi. Loklizsyonun göre sınıflndırıldığınd; pnkres bşınd 36 (% 58,1), gövde kısmınd 17 (% 27,4), kuyruk kısmınd ise 9 (%14,5) hstd tümör mevcuttu. Ptolojik olrk denoknser 48 (% 77,5), epidermoid knser ise 14 (% 22,5) olrk belirlenmiştir. Evre IA 11 (% 17,7), IB 16 (% 25,8), IIA 13 (% 20,9), IIB 8 (% 12,9 ), evre III 14 (% 22,5) hst olrk evrelenmiştir. Definitif KRT ln hstlr ve Whipple opersyonu geçiren hstlrın tmmı cispltin ve 5-FU bzlı KT lmıştır. Whipple meliytı oln hstlr cispltin 20 mg/m2 hftd 1 ve 5-FU 200 mg/ m2 hftd 5 gün RT ile eş zmnlı olrk uygulndı. Diğer hstlr ise cispltin 25 mg/m2 hftd 1 ve 5-FU 200 mg/m2 hftd 5 gün olrk RT süresince uygulndı. Adjuvn RT nin ortlm dozu tüm hstlr 45 Gy (180 cgy/gün), definitif KRT ln hstlr ise ortlm 50,4 Gy (180 cgy/gün) olrk verilmiştir. Pnkres knserli hstlrın kilolrı KRT ye bşlmdn önce 71.8±9.31 kilogrm (kg) iken KRT sonrsınd ise ölçülen kilolrı 69.3±8.98 kg olmuştur. Bu kilo frkı rsınd isttistiki 2

3 olrk bir nlmlılık bulunmmıştır. Tblo 3. Tnımlyıcı İsttistik N Min. Mk. Ort. Sp. Tblo1. Hstlrın Genel Özellikleri Genel Özellikler N (%) Totl 62 (% 100) Kdın 24 (% 38,7) Erkek 38 (% 61,3) Yş Ortnc 62 Arlık Tümörün Loklizsyonu Bş 36 (% 58,1 ) Gövde 17 (% 27,4) Tnı nındki yş ,55 12,631 Nüks-Biyopsi (Gün) ,18 161,475 Ölüm- Biyopsi ,68 228,545 Fz 1 RT doz ,00,000 Fz 2 RT doz ,90 209,235 hsty gemsitbin+5 fluoroursilli KT uygulndı. Anck 25 (% 42,3) hst uygulnn tedviyi tolere edemediği için KT sonlndırıldı. Kontrolleri sırsınd metstz gelişen 11 (% 17,7) hsty plytif RT verilmiştir. Biyopsi trihinden itibren nüks trihine kdr geçen süre için 1 Kuyruk 9 (% 14,5) Ptoloji Adeno knser 48 (% 77,5) Epidermoid knser 14 (% 22,5) Tümör çpı T1 12 (% 19,3 ) T2 16 (% 25,8) T3 20 (% 32,2) T4 14 (% 22,5 ) Lenf nodu Tblo 4. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 1 yıllık DFS nlizi (gün) Ht Alt sınır Üst sınır 257,447 14, , ,171 Medin Medyn (gün) Ht Alt sınır Üst sınır 275,000 7, , ,270 N0 57 (% 92) N1 5 (% 8) Evre I A 11 (% 17,7 ) I B 16 (% 25,8 ) II A 13 (% 20,9 ) II B 8 (% 12,9 ) III 14 (%22,5) Tblo 2. Uygulnn Tedviler N (%) KT Rejimi Cispltin+5-FU 62 (% 100) Opersyon Tipi Whipple 8 (% 12,9) Nodl Diseksiyon 8 (% 12,9) Rezeksiyon yıllık DFS nlizi sonuçlrı Tblo 4 de verilmiştir. Tblo 4 de ortlm DFS yklşık 257 gün, medyn göre ise 275 gün olrk bulunmuştur. Diğer bir ifde ile 1 yıllık DFS süresi içerisinde hstlrın yklşık olrk 9 y nükssüz yşdıklrı söylenebilir. Diğer yndn bu süre içerisindeki sğklım günü ortlmsı için % 95 güven rlığının yklşık 229 gün ile 286 rsınd değiştiği gözlenmiştir. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 2 yıllık sğklım nliz sonucu incelendiğinde (Tblo 5) ortlm DFS yklşık 436 gün olrk bulunurken, medyn DFS 362 gün olrk bulunmuştur. Medyn için güven rlığı ise 268 gün ile 455 gün rsınd değişmektedir. Biyopsi trihinden ölüm trihine kdr geçen sürede sğklım nliz sonucu incelendiğinde (Tblo 6) ortlm sğklım süresi yklşık 854 gün olrk bulunurken, medyn sğklım süresi 916 gün olrk bulunmuştur. Medyn için güven rlığı ise 786 gün ile 1046 gün rsınd değişmektedir. R0 8 (%100) Rdyoterpi Adjuvn 45 Gy (180 cgy /gün ) Definitif 50,4 Gy (180cGy/gün) CT bzlı 3D konforml 62 (%100) İzlem Süresi 4 yıl Tblo5. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 2 yıllık DFS nlizi (gün) Ht Alt sınır Üst sınır 434,116 40, , ,575 Ortnc Rekürrens ve Sğklım Pnkres knserli 38 (% 61,2) hstd lokl nüks, 57 hstd (% 91,9) ykın metstz olrk dlndırdığımız krciğer ve periton metstzı gelişmiştir. Yirmi iki (% 35,4) hstd Medyn (gün) 362,000 Ht 47,802 Alt sınır 268,307 Üst sınır 455,693 uzk metstz olrk dlndırdığımız kciğer Tblo 6. Biyopsi trihinden ölüm trihine kdr geçen sürede OS nlizini gösteren tblo (gün) metstzı gelişmiştir. Metstz gelişen hstlrdn 22 sine (% 33,8) gstrostomi uygulndı. Metsttik Ortnc hstlrdn 53 (% 85,4) tnesine ply- tif gemsitbin ve performnsı iyi oln 6 (% 9,6) Thmini 853,795 Ht 32,717 Alt sınır 789,670 Üst sınır 917,920 Thmini 916,000 Ht 66,467 Alt sınır 785,724 Üst sınır 1046,276 3

4 Tblo 7. Tümörün yerleşim yerine göre OS krşılştırmsını gösteren tblo (gün olrk) (Kpln- Meier) Tümörün yeri bş1 gövde2 kuyruk3 Thmini Ht Ortnc Alt sınır Üst sınır Thmini Ht Alt sınır Üst sınır 1 868,296 43, , , ,000 58, , , ,293 68, , , , , , , ,313 88, , , , , , ,482 OS 853,795 32, , , ,000 66, , ,276 Tblo 8. Tümörün yerleşim yerine göre DFS krşılştırmsını gösteren tblo (gün olrk) (Kpln- Meier) Tümörün yeri bş1 gövde2 kuyruk3 Thmini Ht Ortnc Alt sınır Üst sınır Thmini Ht Alt sınır Üst sınır 1 380,117 40, , , ,000 50, , , ,104 58, , , ,000 11, , , ,587 80, , , ,000 44, , ,390 Overll 434,116 40, , , ,000 47, , ,693 Tblo 9. Lokl nüks, ykın metstz, uzk metstz oln hst ornı Lokl nüks:1 Ykın metstz:2 Uzk metstz:3 Toplm Hst Oly syısı Censored N Yüzde ,0% ,7% ,3% ,7% ,0% Tümü ,9% Tümörün yerleşim yerinin bş, gövde ve kuyruk olmsı durumun göre ypıln sğklım nliz sonuçlrı incelendiğinde (Tblo 7) sğklım sürelerinin tümörün yerleşim yerine göre isttistik olrk önemli bir frklılık göstermediği görüldü (log-rng ki-kre =0,366; p=0,833). Medyn sğklım sürelerine göre Tblo 5 incelendiğinde en yüksek sğklımın 930 gün ile tümör gövdede yerleşen hstd olduğu ve bunu 916 gün ile tümörü kuyrukt yerleşen hstlrın izlediği ve en düşük sğklım süresinin ise 829 gün ile tümörü bşt yerleşen hstlrd olduğu görülür. Her ne kdr isttistik olrk önemli bulunmmışs d tümörün yerleşim yeri bşt oln hstlrın sğklım süreleri, kuyrukt ve gövdede oln hstlr göre sğklım sürelerinin düşük olm eğilimi gösterdiği söylenebilir. Benzer şekilde nüks ile biyopsi rsı süre için tümörün yerleşim yerine göre sğklım sürelerinin krşılştırılmsın ilişkin sonuçlr Tblo 7 de verilmiştir. Tblo 6 incelendiğinde medyn sğklım süresi bkımındn en yüksek sğklım 375 gün ile tümörün yerleşim yeri gövdede oln hstlrd olduğu bunu 303 gün ile bşt oln hstlrın ve 329 gün ile de kuyrukt oln hstlrın izlediği görülür. Anck bu süreler rsındki frk isttistik olrk önemli bulunmmıştır (log-rng ki-kre =0,874; p=0,646). Trtışm Yklşık olrk pnkres knserlerinin % 30 un geç tnı konulmktdır. Tnı konduğund d lokl ileri pnkres knseri olrk krşımız çıkmktdır ve inoperbl olrk değerlendirilmektedir. Tümör biyolojisi olrk oldukç gresif oln bu tümörler KT ye de oldukç dirençlidir [13]. Uzk metstz olmdığı hlde pnkres knserleri tnı nınd norml dokuyu d invze etmektedir [14]. Erken klinik belirtiler göstermiş oln pnkres knserinde üç boyutlu konvnsiyonel RT ve intensity-modulted rdiotherpy (IMRT) verilebilmektedir. Bizim hstlrımızın hepsine djuvn 45 Gy, definitif 50,4 Gy RT uygulnmıştır. Tedviye bğlı olrk hemtolojik toksisiteye rstlnmmıştır. Tblo 4 ve sekil 1 de gösterildiği gibi hstlrımızın 1 yıllık DFS süresi içerisinde, yklşık olrk 9 y nükssüz yşdıklrını söyleyebiliriz. Tblo 5 ve şekil 2 de 2 yıllık ortlm DFS yklşık 436 gün olrk bulunurken, medyn DFS 362 Şekil 1. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 1 yıllık DFS nlizini gösteren grfik Şekil 2. Biyopsi trihinden nüks trihine kdr geçen sürede 2 yıllık DFS nlizini gösteren grfik 4

5 Şekil 3. Biyopsi trihinden Ex trihine kdr geçen sürede OS nlizini gösteren grfik Şekil 4. Tümörün yerleşim yerine göre OS krşılştırmsını gösteren grfik Şekil 5. Lokl nüks, ykın metstz, uzk metstz oln hst ornı gün olrk bulunmuştur. Biyopsi trihinden ölüm trihine kdr geçen sürede sğklım nliz sonucu incelendiğinde (Tblo 6) ortlm sğklım süresi yklşık 854 gün olrk bulunurken, medyn sğklım süresi 916 gün olrk bulunmuştur. Medyn için güven rlığı ise 786 gün ile 1046 gün rsınd değişmektedir. Hstlrd tümörün yerleşim yerine göre yşm süreleri rsınd belli bir frk görülmemiş olup lokl nüks ve ykın metstzın, uzk metstz ornl oldukç sık olduğu ve ynı nd hstlrd lokl nüks ve ykın metstz ornlrının yüksek olduğu gözlenmektedir. Toksisite yüksek olmsın rğmen, eş zmnlı KRT nin pnkres knserinde surviyi uzttığı bizim çlışmmızd gösterilmiştir. Tek merkez verisi kullnrk gerçekleştirdiğimiz çlışmmızdki hstlrdn ylnız 14 tnesi evre III olup, geri kln 48 hst erken evre pnkres knseri diyebileceğimiz evre I ve II hstlıktır. Bu bkımdn sğ klım nlizleri erken evre ve ileri evre olrk yrıldığınd syı olrk yeterli olmdığındn ynı grup içinde ele lınmıştır. Hst özellikleri bkımındn homojen olmyn, nck 2/3 ü erken evre hstlık oln hstlrımızdki DFS 9 y kdrdır. Eş zmnlı RT eşliğinde verilen cispltin+5-fu rejimi ile ortlm sğ klım 854 gündür. Tümörün yerleşim yerine göre DFS ve OS rsınd nlmlı bir frk rstlnılmmıştır. Erken evre pnkres knserlerinde opersyon kürtif tedvi modlitesi dense dhi nck % 20 kdr hst tnı nınd potnsiyel olrk rezektbldır [15]. Postopertif KT olrk gemsitbin, 5-FU kombinsyonu vey cispltin verilebilmekedir. Biz hstlrımızd gemsitbin ve 5-FU kombinsyonunu gstrointestinl toksisite sık görüldüğünden dolyı tercih etmedik [16]. Çlışmmız dhil ettiğimiz hiçbir hst metsttik değildir. Anck lokl nüks, ykın ve uzk metstzlrı gelişmiş oln hstlrd plytif tedviler ypılmıştır. Gemsitbin, 5-FU kombinsyonu; lokl ileri evre ve metsttik hstlıkt OS yi yegne rttırn kemoterpötiklerdir. Ypıln fz 2 ve fz 3 çlışmlrd gemsitbin ve 5-FU kombinsyonunun ylnız pltin kullnıln kemoterpötiklere üstünlüğü gösterilmiştir [17]. Opere oln hstlrın OS leri y rsınd rtmktdır. Anck % 20 hstd 5 yıllık sğ klım gösterilmiştir [16]. Tumor Study Group un 1985 yılınd yptığı çlışmd rezektbl oln pnkres knserinde, djuvn olrk uygulnn 5-FU bzlı KT ile RT nin Amerik d OS yi uzttığı görülmüştür [16]. The Europen Study Group for Pncretic Cncer (ESPAC-1) çlışmsınd ise 2004 yılınd rezektbl pnkres knserinde hstlr 4 grub yrılmıştır: djuvn ylnız KT verilen kol, djuvn KRT verilen kol, djuvn tedvi verilmeyen kol ve KRT rksındn KT verilen kol krşılştırıldığınd; KRT rksındn KT ln kolun, ylnız djuvn KT ln koldn OS leri % 10 ornınd z bulunmuştur. Avrup d bu çlışm sonucund rezektbl oln pnkres knserinde djuvn KT verilmektedir [17,18]. Lokl ileri evre pnkres knseri oln hstlrın nck bir kısmı opere edilebilmektedir. Çünkü bunlrın birçoğu inoperbilite kriterlere girmektedir. Birçok çlışmd definitif KRT uygulnmsı bu hstlr için öngörülmektedir [19]. Gstrointestinl Tumor Study Group un 1981 yılınd toplm 194 hstyı iki grub yırrk ypmış olduklrı çlışmd ilk grub 5-FU bzlı KT ile birlikte RT vermişlerdir. İkinci grub ise ylnızc RT vermişlerdir. KRT verilen kolun sğ klımının, ylnız RT ln grub nzrn dh yüksek olduğu gözlenmiştir [20]. Bununl berber lokl ileri evre oln pnkres knserinde definitif KRT uygulnmsı ile sğklım 9-13 y rsınd olmktdır. Bu hstlrdn birçoğu KRT sonrsı progresyon göstermektedir ve metstzlrı oluşmktdır. Ağrısı ve ikteri oln metsttik hstlrd plytif RT önerilmektedir. Ypıln tüm çlışmlr göstermiştir ki pnkres kr- 5

6 sinomund ypıln tüm tedvilere rğmen 5 yıllık OS nck % 5 hstdn dh zınd görülmektedir [21,22]. Freler üzerinde ypıln genetik rştırmlrd pnkres krsinomunun genetik çeşitlilik gösterdiği ve birçok onkogenin ve tümör süpresör genin etkileşimi ile knser hücrelerinin erken metstz yptığı görülmüştür [23]. Pnkres krsinomunun bu genetik çeşitliliği sonucu mtür hücrelerin det kök hücre gibi işlev görmesi ve hstlrın KT ve RT ye krşı hyli dirençli olup, erken metstz geliştirdiği gözlemlenmiştir [24]. Sonuç Pnkres knseri ile tek merkezli olrk yptığımız çlışmd bizim verilerimiz ile uluslrrsı veriler rsınd prelellik görülmüştür. Bu gresif tümörde, son kırk yıldır çözümlenmeye çlışıln tümör biyolojisi ile ilgili gelişmeler neticesinde pnkres knserinin sğklımınd rtış olmuştur. Pnkres knseri genetik instbilite göstermeyen heterojen ve oldukç dinmik krkterler gösteren gresif bir neoplzmdır. Peritümörol mikroinvsyonun önüne geçilememesi en önemli prognostik fktördür. KT ve RT ye dirençte rol oynyn pnkretik kök hücrelerin işlev meknizmsı tm olrk çözülememiştir. Yeni tedvi jnlrı ve tedvi modliteleri hlen preklinik deneylerde test edilmektedir. Etkili ilç tedvileri ile pnkres knserinde kürtif modliteler geliştirilmeye preklinik deneylerde çlışılmktdır. Umut ederiz ki ileriki yıllrd pnkres knserini dh erken evrede yklr ve yeni geliştirilen KT ve tedvi modliteleri ile tm kür elde ederiz. Kynklr 1. Jeml A, Siegel R, Wrd E, Ho Y, Xu J, Thun MJ. Cncer sttistics. CA Cncer J Clin 2009;59(4): DeVit VT, Hellmn S, Rosenberg SA, editors. Cncer principles nd prctice of oncology. Phildelphi: Lippincott nd Wilkins; p Li D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese JL. Pncretic cncer. Lncet 2004;363: Tempero MA, Mlf MP, Behrmn SW, Benson AB 3rd, Csper ES, Chioren EG, et l. Pncretic denocrcinom, version : fetured updtes to the NCCN guidelines. J Ntl Compr Cnc Netw 2014;12(8): Hu J, Zho G, Wng HX, Tng L, Xu YC, M Y, et l. A met-nlysis of gemcitbine contining chemotherpy for loclly dvnced nd metsttic pncretic denocrcinom. J Hemtol Oncol 2011;4: Hckert T, Büchler MW. Pncretic cncer: dvnces in tretment, results nd limittions. Dig Dis 2013;31: Niederhuber JE, Brennn MF, Menck HR. The Ntionl Cncer Dt Bse report on pncretic cncer. Cncer 1995;76: Chuffert B, Mornex F, Bonnetin F, Rougier P, Mriette C, Bouché O, et l. Phse III tril compring intensive induction chemordiotherpy (60 Gy, infusionl 5-FU nd intermittent cispltin) followed by mintennce gemcitbine with gemcitbine lone for loclly dvnced unresectble pncretic cncer. Definitive results of the FFCD/SFRO study. Ann Oncol 2008;19: Yng R, Cheung MC, Byrne MM, Jin X, Montero AJ, Jones C, et l. Survivl Effects of Adjuvnt Chemordiotherpy After Resection for Pncretic Crcinom. Arch Surg 2010;145(1): Kennedy EP, Yeo CJ. Pncreticoduodenectomy with extended retroperitonel lymphdenectomy for perimpullry denocrcinom. Surg Oncol Clin N Am 2007;16 (1): Oettle H, Post S, Neuhus P, Gellert K, Lngrehr J, Ridwelski K, et l. Adjuvnt chemotherpy with gemcitbine vs observtion in ptients undergoing curtive-intent resection of pncretic cncer: rndomized controlled tril. JAMA 2007;297(3): Hlm EA, Lee C, Chssin MR. Is volume relted to outcome in helth cre? systemtic review nd methodologic critique of the literture. Ann Intern Med 2002;137(6): Jvle M, Hsueh CT. Recent dvnces in gstrointestinl oncology--updtes nd insights from the 2009 nnul meeting of the Americn society of clinicl oncology. J Hemtol Oncol 2010;3: Svir G, Huber KE, Sif MW. Loclly dvnced pncretic cncer. Looking beyond trditionl chemotherpy nd rdition. JOP 2013;14: Wgner M, Redelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler MW. Curtive resection is the single most importnt fctor determining outcome in ptients with pncretic denocrcinom. Br J Surg 2004;91: Neoptolemos JP, Stocken DD, Bssi C, Ghneh P, Cunninghm D, Goldstein D, et l. Adjuvnt chemotherpy with fluorourcil plus folinic cid vs gemcitbine following pncretic cncer resection: rndomized controlled tril. JAMA 2010;304: Burris HA, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modino MR, et l. Improvements in survivl nd clinicl benefit with gemcitbine s first-line therpy for ptients with dvnced pncres cncer: rndomized tril. J Clin Oncol 1997;15: Yeo CJ, Cmeron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Tlmini MA, et l. Six hundred fifty consecutive pncreticoduodenectomies in the 1990s: pthology, complictions, nd outcomes. Ann Surg 1997;226: Wyne JD, Abdll EK, Wolff RA, Crne CH, Pisters PW, Evns DB. Loclized denocrcinom of the pncres: the rtionle for preopertive chemordition. Oncologist 2002;7: Moertel CG, Frytk S, Hhn RG, O Connell MJ, Reitemeier RJ, Rubin J, et l. Therpy of loclly unresectble pncretic crcinom: rndomized comprison of high dose (6000 rds) rdition lone, moderte dose rdition (4000 rds + 5-fluorourcil), nd high dose rdition + 5-fluorourcil: The Gstrointestinl Tumor Study Group. Cncer 1981;48: Bpt AA, Hostetter G, Von Hoff DD, Hn H. Perineurl invsion nd ssocited pin in pncretic cncer. Nt Rev Cncer 2011;11: Vincent A, Hermn J, Schulick R, Hrubn RH, Goggins M. Pncretic cncer. Lncet 2011;378: Jones S, Zhng X, Prsons DW, Lin JC, Lery RJ, Angenendt P, et l. Core signling pthwys in humn pncretic cncers reveled by globl genomic nlyses. Science 2008;321: Hrubn RH, Mitr A, Goggins M. Updte on pncretic intrepithelil neoplsi. Int J Clin Exp Pthol 2008;1: Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. 6