ERKEK HĠPOGONADĠZMĠ Ġngilizce Aslından Çeviren ve Yayına Hazırlayan : Uğur AYDOĞAN Gazi Üniversitesi ANKARA - 2017 1
ERKEK HĠPOGONADĠZMĠ Hipogonadizm, testosteron eksikliği ve/veya sperm üretiminin olmaması veya yetersiz olması olarak tanımlanır. Hipogonadizm, testislerde oluşan bir sebepten kaynaklanabilir (primer hipogonadizm) veya hipotalamus hipofiz gonad aksındaki bir sebepten de kaynaklanabilir (sekonder hipogonadizm). Her iki tip de, doğuştan olabildiği gibi diğer sebeplerden de kaynaklanabilir (yaşlanma, rahatsızlıklar, uyuşturucu kullanımı, alkol bağımlılığı, sistemik hastalıklar vs.). Ayrıca, doğuştan gelen enzim eksiklikleri de hedef organlarda androjenlere karşı direnç oluşturabilir. Tanı, hormon düzeylerinin belirlenmesiyle konur. Tedavi, sebebe göre değişiklik gösterir. Genel olarak uygulanan tedaviler, eksik olan testosteronu yerine koyma ve gonadotropinleri yerine koymadır. Primer hipogonadizmde testisler Luteinleştirici Hormona (LH) ve Folikül Stimüle Edici Hormona (FSH) cevap vermezler. Primer hipogonadizmde, testis hücrelerinden yeterli miktarda testosteron sentezlenemediğinden dolayı LH ve FSH hormonları baskılanamaz. Bundan dolayı, LH ve FSH seviyeleri normalin üzerinde seyreder. Primer hipogonadizmin en sık karşılaşılan sebebi Klinefelter sendromudur. Klinefelter sendromunda karyotip 47 XXY dir, seminifer tübüllerde kusur vardır. Sekonder hipogonadizm, hipotalamustan GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone Gonadotropin Salgılatıcı Hormon) salgılanmasındaki bir sorundan kaynaklanır veya hipofiz bezinin yeteri kadar FSH ve LH hormonlarını üretmemesinden kaynaklanır. Sekonder hipogonadizmde, testosteron seviyeleri düşüktür ve LH, FSH seviyeleri de düşüktür. Bazen LH ve FSH seviyeleri anlamsız bir şekilde normal olabilir. Herhangi bir sistemik hastalık geçici olarak sekonder hipogonadizme sebep olabilir. Bazı hipogonadizm olguları primer ve sekonder sebepleri içerebilir. Buna çoklu tip hipogonadizm denir. 2
Hipogonadizmin Sebepleri Hipogonadizmin sebepleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tip DoğuĢtan Gelen Sebepler Diğer Sebepler -Klinefelter Sendromu -Anorşi (Testis Yokluğu) -Kriptorşidizm (İnmemiş Testis) -Kemoterapi -Radyoterapi -Testis enfeksiyonları -MiyotonikDistrofi (Kasların -Yüksek dozda anti Erimesine ve Zayıflamasına androjen ilaçların Sebep Olan Hastalık) kullanılması Primer -Testosteron Sentezi İle İlgili Enzimlerin Eksikliği -Leydig Hücrelerinin Gelişmemesi veya Yetersiz Olması -Noonan Sendromu Sekonder -İdyopatik Hipogonadotropik Hipogonadizm -Kallmann Sendromu -Prader Willi Sendromu Çoklu Tip - -Akut sistemik rahatsızlıklar -Hipopituitarizm -Hiperprolaktinoma -Hipofiz bölgesinde demir birikmesi -Cushingsendromu -Siroz -Obezite -Yaşlanma -Alkol -Sistemik Hastalıklar (Üremi, Karaciğer Yetmezliği, AIDS, Orak Hücre Anemisi) -İlaçlar (Etanol, kortikosteroidler) -Uyuşturucu Kullanımı 3
Testosteron eksikliğinin başlangıç yaşı klinik tabloyu belirler : doğuştan, çocukluk çağında başlayan, yetişkinlikte başlayan. Doğuştan hipogonadizm hamileliğin birinci, ikinci veya üçüncü üç aylık sürecinde olabilir. Birinci üç aylık süreçte oluşan doğuştan hipogonadizm, erkeklerin cinsiyet olarak yetersiz gelişimine sebep olur. Testosteron hormonunun tamamen yokluğu bireyde dişi genital organlarının oluşmasına sebep olur. Testosteron hormonunun kısmi olarak yetersiz olması durumunda bireyde dış genital organlar şekil itibariyle belirsiz olurlar, hipospadias vb. durumlar da gözlemlenebilir. İkinci üç aylık süreçte ya da üçüncü üç aylık süreçte testosteron hormonunun eksik olması inmemiş testise ve mikropenise sebep olur. Çocukluk çağında başlayan testosteron eksikliği ergenliğin gecikmesine kadar anlaşılamaz. Hipogonadizm tedavi edilmezse ikincil cinsiyet karakterleri (erkek tipi kas gelişimi, sakal gelişimi vs.) oluşmaz. Hastalığa sahip erkeklerde kas gelişimi gözlemlenmez, ses tizdir, testislerin içinde bulunduğu kese (skrotum) gelişmemiştir, penis ve testisler gelişmemiştir, kasıklarda ve koltuk altlarındaki kıllar seyrektir, vücut kılları yok denecek kadar azdır. Jinekomasti (erkekte kadın tipi meme büyümesi) görülebilir. Önikoid vücut yapısı oluşabilir. Önikoid vücut yapısı epifiz plağının kapanmaması nedeniyle kemiklerin sürekli uzamasından dolayı olur. Yetişkinlikte başlayan testosteron eksikliğinde gözlemlenen sorunlar, bireyin ne kadar süreyle ve ne kadar miktarda hormondan yoksun olduğuna göre ortaya çıkar. Azalan cinsel istek, sertleşme problemi (erektil disfonksiyon), zihinsel becerilerde zayıflama, uyku bozuklukları, dolaşım sisteminde dengesizlikler, ruh halinin değişmesi (depresyon, sinir vs.), gibi belirtiler görülür. Şu belirtiler ise, testosteron eksikliği tedavi edilmezse gözlemlenir : yağsız vücut kitlesinde azalma, iç organlarda yağlanma, testislerin körelmesi, kemiklerin mineral yoğunluklarında azalma, jinekomasti. Testosteron eksikliği kalp sağlığı açısından da risk teşkil etmektedir. Koroner arter hastalıklarını tetikleyebilir. Teşhisin konması için öncelikle LH, FSH ve testosteron hormonlarının kandaki seviyelerine bakılmalıdır. 4
Hastayı Primer ve Sekonder Hipogonadizm Açısından Değerlendirme Gelişimsel anormallikler veya geciken ergenlik durumunda, hipogonadizmden şüphelenilir. Ergenlik çağına girmemiş erkek bireylerde Klinefelter Sendromu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Yetişkinlerde hipogonadizm olduğunu tespit etmek için, tüm belirtilerin eksiksiz bir şekilde sorgulanması gerekir. Primer hipogonadizm olduğunda, serum FSH ve LH seviyelerinin çok yüksek olduğu, total testosteron seviyelerinin ise normal veya normalden düşük olduğu gözlemlenir. FSH ve LH hormonlarının seviyesi, hipogonadizmin primer mi yoksa sekonder mi olduğunu belirlemede önemli bir parametredir. Yüksek gonadotropin (LH ve FSH) seviyeleri ile birlikte normal veya normalden düşük testosteron seviyesi primer hipogonadizme işaret eder. Düşük gonadotropin seviyesi ve normalden düşük testosteron seviyesi sekonder hipogonadizme işaret eder. Normal serum testosteron seviyeleriyle birlikte serum FSH seviyesinin yüksek olması, sperm üretiminin bozulduğunu fakat testosteron üretiminin normal olduğunu gösterir. Çoğu zaman hipogonadizmin sebebi klinik olarak bellidir. Primer hipogonadizmin tanısını koymak kolaydır. Tanının kesinleşmesi için bazen karyotip analizi yapılarak Klinefelter sendromu olup olmadığı araştırılır. Total testosteron, total serum FSH ve LH seviyeleri ölçülür. Total testosteron için normal değerler 300 ng/dl ile 1000 ng/dl arasındadır. Total testosteron seviyeleri hipogonadizmi doğrulamak amacıyla sabah saat 10.00 dan önce ölçülmelidir. 50 yaşından sonra, seks hormonu bağlayıcı globin (SHBG) miktarı artar. Bundan dolayı, bu saatten sonra total testosteron seviyelerini ölçmek, net olmayan sonuçlar doğurabilir. Serum serbest testosteron seviyeleri, fonksiyonel testosteron seviyesinin tespiti açısından büyük önem taşımaktadır. Fakat serum serbest testosteron seviyesini teknik olarak ölçmek çok zordur ve kullanımı yaygın değildir. Serum FSH ve LH seviyelerinin normal değerleri ergenlikten önce 5mIU/mL değerinden küçüktür. Yetişkinlikte ise 5mIU/mL ile 15mIU/mL arasındadır. Semen analizi üreme tedavisi gören her erkekte yapılmalıdır. Ergenlik çağındaki erkeklerde ve yetişkinlerde semen örneği, 2 günlük cinsel perhiz sonrası, mastürbasyon ile toplanır. Semen analizi seminifer tüplerinin fonksiyonu hakkında bilgi verir. Normal semen örneğinin WHO a göre normal değerleri şu şekildedir : Miktarın 1.5mL den fazla olması, sperm sayısının 20 milyon/ml den fazla olması, canlılık ve hareketlilik oranının %50 den fazla olması. 5
Hastalık Ġçin Tanı Koyma Algoritması Tanı koyma algoritması aşağıdaki gibidir. 1)Serum FSH, LH ve total testosteron seviyelerini ölç. 2)Eğer FSH ve LH seviyeleri yüksekse ve total testosteron düşük ya da normal seyrediyorsa primer hipogonadizm olduğunu kanıtla. Bunun için Klinefelter sendromu olup olmadığını araştır. Eğer sendromun belirtilerinden şüpheleniyorsan karyotip analizine bak. Karyotip normalse klinik tanı koy. 3)Eğer FSH ve LH seviyeleri düşükse ve total testosteron düşük ya da normal seyrediyorsa sekonder hipogonadizmden şüphelen. Hastanın ergenlik çağında mı yetişkin mi olduğunu belirle. Eğer hasta ergenlikte ise GnRH stimülasyon testi uygula. Test sonucunda gonadotropin seviyeleri artıyorsa gecikmiş ergenlik tanısı koy. Eğer test sonucunda gonadotropin seviyeleri artmıyorsa hipofiz kaynaklı hipogonadizm teşhisi koy. 4)Eğer hasta yetişkinse hormonlara 6 hafta sonra bir daha bak. 6 hafta sonra normalse geçici hipogonadizm teşhisi koy. Sistemik rahatsızlıkları araştır. 6 hafta sonra normalin altındaysa hipogonadizm teşhisi koy. Serum prolaktin ve demir bağlama kapasitesine bak. 5)Serum demir bağlama kapasitesi yüksekse serum demir kapasitesini ölç ve hemokramatozu araştır. 6)Hastada şu belirtiler var mı? Hipofiz tümörü ile uyumlu belirti, yükselmiş prolaktin seviyesi, total testosteron seviyesinin 200 ng/dl den düşük olması, hemokramatoz veya Cushing sendromu. Eğer bu belirtilerden birini gösteriyorsa hipofiz bezi MR veya bilgisayarlı tomografi çek, hipofiz bezinde tümör olup olmadığını araştır. 7)Cushing sendromu şüphesi var mı? 24 saatlik idrardan kortizol ölçümü yap ya da deksametazon bastırma testi yap. 6
Sekonder Hipogonadizmin Değerlendirilmesi Herhangi bir sistemik hastalık geçici olarak testosteron, FSH ve LH seviyelerinin düşmesine sebep olabilir. Sekonder hipogonadizm olup olmadığının kanıtlanması için, sistemik hastalık tedavi edildikten en az 4 hafta sonra FSH, LH ve testosteron seviyeleri ölçülmelidir. Eğer hasta ergenlik çağındaysa, hipogonadizmi doğrulamak için GnRH stimülasyon testi yapılmalıdır. Damar içi uygulanan GnRH hormonuna karşılık FSH ve LH seviyelerinin artması ergenlik gecikmesine işaret eder. Eğer FSH ve LH seviyeleri artmazsa kesin hipogonadizmdir. Sekonder hipogonadizme tanı konmasında yardımcı olacak diğer testler serum prolaktin seviyesinin ve demir bağlama kapasitesinin ölçümüdür. Serum prolaktin seviyesi hipofiz tümörlerini belirlemek için önemli bir veridir. Demir bağlama kapasitesi ise hipofiz bölgesinde kalıtsal bir hemakromatoz olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Tümör olup olmadığını belirlemek için MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ve BT (Bilgisayarlı Tomografi) ile Sella Turcica bölgesinin taraması şu durumlarda yapılmalıdır : hastanın yaşı 60 dan küçükse ve hipogonadizmin diğer sebepleri görülemiyorsa, total testosteron seviyesi 200 ng/dl den düşükse, yükselmiş prolaktin seviyeleri gözlemleniyorsa, hipofiz tümörüyle uyumlu semptomlar varsa (baş ağrısı, görme sorunları vb.) Ayrıca, eğer Cushing sendromunun belirtileri de varsa, 24 saatlik idrardan serbest kortizol ölçümü veya deksametazon bastırma testi yapılır. 7
Hipogonadizm Tedavisi Tedavi iki şekilde karşımıza çıkar. Eksik olan testosteronun yerine konduğu testosteron replasman tedavisi veya eksik olan gonadotropinleri yerine koyma tedavisi. Primer hipogonadizmli hastalar hiçbir hormon tedavisiyle üreme yeteneği kazanamazlar. Tedaviye yardımcı üreme tekniklerinin de eklenmesi gerekir. Sekonder hipogonadizmli hastalar ise gonadotropin yerine koyma tedavisi ile çocuk sahibi olabilirler. Testosteron Replasman Tedavisi * Dış kaynaklı (hazır) testosteron spermatogenezi bozduğu için sekonder hipogonadizm hastalarında TRT den kaçınılmalıdır. Erkeklerde sekonder hipogonadizmin gonadotropin yerine koyma yöntemiyle tedavi edilmesi testosteron üretimiyle birlikte spermatogenezi de uyarır. Testosteron replasman tedavisi şu koşullarda uygulanmalıdır : hastada ergenlik belirtisi yoksa, yaş 15 üstüyse ve sekonder hipogonadizm teşhisi dışlanmışsa 4 aydan 8 aya kadar, uzun süreli etkiye sahip testosteron enantat ayda bir sefer 50 mg olarak kas içi (IM Intramüsküler) uygulanabilir. Bu düşük doz boy uzamasını engellemeyerek vücut kıllanmasını sağlar. Daha ileriki yaşlarda olan ergenler için uzun süreli etkiye sahip testosteron enantat veya testosteron sipionat 50 mg dan 100 mg a, 100 mg dan 200 mg a kadar düzenli olarak arttırılarak 2 haftada 1 olmak üzere 18 aydan 24 aya kadar arttırılarak uygulanır. Transkütonoz (deri içinden kana geçen) jeller de testosteron replasman tedavisinde kullanılabilir. Fakat jel formları pahalıdır, temas yoluyla karşıdaki insana geçebilir ve tam dozu ayarlamak oldukça zordur. Testosteron eksikliği tanısı konmuş yetişkinler replasman tedavisinden fayda görebilirler. Tedavi sayesinde kemik mineral yoğunluğundaki azalma durur, kas kaybı önlenir, dolaşımsal dengesizlikler ortadan kalkar, azalmış olan cinsel istek artar, depresyon önlenir, ereksiyon sorunu ortadan kalkar. Testosteronun koroner arter hastalıklarında nasıl bir etkisi olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Testosteron replasman tedavisi koroner arterlerdeki kan akışını arttırıp koroner arter hastalıklarının riskini azaltabilir. Fakat, testosteron replasman terapisinin kardiyovasküler etkinliği arttırdığı da unutulmamalıdır. 8
Yetişkinler için tedavi seçenekleri arasında şunlar yer alır. 1)%1 ya da %1.62 lik jel testosteron (Günlük 5 10g arası alınır. Günlük 5 10 mg lık testosteron ihtiyacını karşılar.) 2)Koltuk altından uygulanan solüsyon (Günde 1 kez 60 mg) 3)Ağızdan mukozal pastil (Günde 2 kez 30 mg) 4)Burun spreyi (Her burun deliğine günlük 5.5 mg) 5)Transdermal testosteron yaması (Günlük 4 mg) 6)Deri altı testosteron implantı (75 mg/pelet 6 ya da 8 pelet yerleştirilir En geç 6 ayda bir yenilenmelidir.) 7)Kas İçi Testosteron Enantat ya da Sipionat (7 günde bir 100 mg ya da 14 günde bir 200 mg) Testosteron içeren jeller kandaki hormon seviyesini diğer alternatiflere göre daha yüksek tutarlar. Fakat intramüsküler enjeksiyonlar ya da transdermal testosteron yamaları pratikte daha çok kullanılır. Çünkü bu yöntemler daha ucuzdur. Ağızdan mukozal pastil olarak kullanılan formlar çok verimli değildir. Testosteron replasman tedavisinin olası yan etkileri şunlardır: 1)Eritrositoz (Derinin kırmızı renge dönmesi) 2)Toplardamarın pıhtılaşmayla tıkanması (Eritrositoz ile ilişkili değil) 3)Akne 4)Jinekomasti 5)Düşük sperm sayısı Çok nadir olarak prostat büyümesi veya prostat ödemi oluşabilir. Prostat engelleyici belirtiler nadir olarak görülür. Eksik olan testosteronun kanda fizyolojik seviyelere ulaşıncaya kadar verilmesi prostat kanserine sebep olmaz ya da var olan prostat kanserinin yayılmasına sebep olmaz. Testosteron replasman tedavisi Prostat Spesifik Antijen (PSA) seviyelerinde minimal bir artışa sebep olur. Hasta rektal muayeneyle ve kanda PSA seviyelerine bakılarak gözetim altında tutulmalıdır. Eğer testosteron replasman tedavisi sonlandırıldığı halde PSA seviyesi artıyorsa hastaya prostat biyopsisi yapılmalıdır. Destek olarak testosteron kullanan erkek hastalar düzenli olarak kontrol edilmelidir. PSA ve testosteron seviyeleri tedaviye başlandıktan 3,6,9 ve 12 ay sonra ölçülmelidir. Prostat değerlendirmesi için dijital rektal (anüsten) muayene de yapılabilir. Eğer hematokrit seviyesi %54 ten fazlaysa ilaç dozu düşürülmelidir. PSA daki bariz artışlarda prostat biyopsisi yapılmalıdır ve hasta prostat kanseri açısından değerlendirilmelidir. 9
Hipogonadizme Bağlı Kısırlığın Tedavisi Primer (testiküler) hipogonadizm kaynaklı kısırlıkta hormon tedavisine cevap alınamaz. Primer hipogonadizmli erkeklerde testiküler sperm miktarı çok azdır, bundan dolayı spermler mikrocerrahi teknikleriyle toplanır ve yumurtayı döllemek için kullanılır. (Örneğin intrastoplazmik sperm enjeksiyonu) Sekonder hipogonadizm kaynaklı kısırlıkta gonadotropin replasman tedavisine cevap alınması ihtimali çok yüksektir. Testosteron replasman tedavisi hipogonadizmin kısırlık dışındaki problemlerini çözer. Eğer sekonder hipogonadizm hipofizer kaynaklı ise gonadotropin replasman tedavisi genellikle başarılı olur. Tedavi eksik olan LH ve FSH hormonlarının yerine konmasıdır. LH hormonu hcg nin (human chorionic gonadotropin - insan koriyonik gonadotropini) haftada 3x1500 I.U uygulanmması ile yerine konmuş olur. FSH replasmanı pahalıdır, hmg (insan menapozal gonadotropini) veya rfsh'ın (insan rekombinant FSH) haftada 3x150 I.U uygulanması ile olur. Dozlar serum FSH, LH, total testosteron seviyelerine ve semen analizine göre ayarlanır. Uygulanan dozlar hastadan hastaya değişiklik gösterebilir. Gerekli sperm sayısı sağlandıktan sonra FSH replasmanı kesilir ve hcg devam ettirilir. Hipotalamus kaynaklı hipogonadizme sahip erkeklerin büyük çoğunluğu çocuk sahibi olmaktadır. Eğer LH ve FSH tedavisi etkisizse pulsatil GnRH replasman tedavisi (programlanabilir deri altı minipompa aracılığıyla) ile daha etkili sonuçlar alınır. Fakat bu yöntem pahalıdır ve pratikte kullanılmamaktadır. 10
EK 1 : ÜLKEMĠZDE KULLANILAN ĠLAÇLAR ÖNEMLĠ NOT : TESTOSTERON REPLASMAN TEDAVĠSĠINDE KULLANILAN ĠLAÇ FORMLARI AMERĠKA BĠRLEġĠK DEVLETLERĠNDE UYGULANMAKTADIR! Ülkemizde koltuk altından uygulanan solüsyon, burun spreyi, deri altı testosteron implantı ve transdermal testosteron yaması yer almaz. Ülkemizde Kas Ġçi Enjeksiyon Ġle Uygulanan Testosteron Formları 1) Sustanon 250 mg/ml (1 Ampul) Testosteron propiyonat - 30 mg Testosteron fenilpropiyonat - 60 mg Testosteron izokaproat - 60 mg Testosteron dekanoat - 100 mg 28 günde 1, 21 günde 1, 14 günde 1 : Enjeksiyon sıklığı hastanın total testosteron seviyeleri düzenli aralıklarla ölçülerek belirlenir. Genelde başlangıç dozu 28 günde 1 dir. Total testosteron miktarının referans aralıkta kalmasına bakılır. Eğer yetersiz geldiyse 21 günde 1 e indirilir. Yine yetersiz geldiyse 14 günde 1 e indirilir. Enjeksiyonları sağlık personeli uygulamalıdır. Enjeksiyonlar son derece yavaş yapılmalıdır. 2)Nebido 1000 mg/ml (1 Ampul) Testosteron Undekanoat - 1000 mg/4ml İlk enjeksiyondan 6 hafta sonra yükleme dozu yapılır. Bu sayede serum testosteron seviyelerine hızlı bir şekilde erişilmiş olur. Testosteron undekanoat depo testosteron esteridir. Kanda çok uzun süre kalır. Enjeksiyonları sağlık personeli uygulamalıdır. Enjeksiyonlar son derece yavaş yapılmalıdır. Transdermal ġase 1) Testogel 50 mg Vücudun kılsız bölgelerine (iki kürek kemiğinin arası, omuzlar vs.) sürülerek kuruması beklenir. Hergün uygulanması gerekir. Partnere temas yoluyla geçme riski vardır. Serum testosteron seviyelerinin uzun süre stabil kalmasını sağlar. Pahalıdır. 11
Ülkemizde Erkek Hipogonadizmine Bağlı Kısırlığın Tedavisinde Kullanılan Bazı Ġlaçlar Koriyonik Gonadotropinler (HCG) Pregnyl 1500 I.U (3 Ampul) Pregnyl 5000 I.U (1 Ampul) Choriomon 5000 I.U (1 Fkakon) Choriomon 2000 I.U (1 Flakon) Rekombinant LH Türevi (Koriyogonadotropin Alfa) Ovitrelle 250 mcg/0.5 ml (Kullanıma Hazır Şırınga) Ovitrelle 250 mcg/0.5 ml (1 Flakon) Menopozal Gonadotropinler (HMG) Menogon 75 I.U (5 Ampul) Merional 75 I.U (1 Ampul) Merional 150 I.U (1 Ampul) Menopur 75 I.U (5 Flakon) Rekombinant FSH Türevi Gonal - F 300 I.U Gonal - F 450 I.U Gonal - F 900 I.U Pregnyl ve Choriomon : Deri Altı ya da Kas İçi (Göbekten insülin ucu ile, kalçadan ya da bacaktan kas ucu ile yapılabilir.) Ovitrelle : Deri Altı (Göbekten, bacaktan ya da belden yapılabilir.) Menogon ve Merional : Deri Altı ya da Kas İçi (Göbekten insülin ucu ile, kalçadan ya da bacaktan kas ucu ile yapılabilir.) Menopur ve Gonal - F : Deri Altı (Göbekten, bacaktan ya da belden yapılabilir.) Tedaviye öncelikle Pregnyl, Choriomon veya Ovitrelle kullanarak başlanmalıdır. Testis içi (intratestiküler) testosteron miktarı maksimum olduğu zaman (testis geliştiği zaman) Menogon, Merional, Menopur veya Gonal - F eklenir. Tedavi süresince düzenli olarak FSH, LH, testosteron, estradiol (E2) miktarına bakılmalıdır. Tedavinin ilk 12 ayından sonra düzenli aralıklarla spermogram testi (semen analizi) yaptırılmalıdır. Not : Pulsatil GnRH replasman tedavisi ülkemizde uygulanmamaktadır. 12
EK 2 : ĠNGĠLĠZCE ASLI Bilgilerin Orjinaline Aşağıdaki Web Sayfasından Ulaşılabilir Hazırlayan : Irvin H. Hirsch Üniversite : Thomas Jefferson Üniversitesi (Thomas Jefferson University) Web : https://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/malereproductive-endocrinology-and-related-disorders/male-hypogonadism 13