OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum K.K.T.C'de Laparoskopik Kolorektal Cerrahi Deneyimimiz A Study on Laparoscopic Colorectal Surgery in T.R.N.C MUSTAFA KALFAO LU 1, HASAN HANSEL 1, CEMAL CEVHERO LU 1, ÖZLEM GÜRKUT 2, FUAT C NER 3, ÖZDEM R BEROVAL 1, MEHMET MÜDERR SZADE 4, N HAT YAVUZ 5 1 Magosa Yaflam Hastanesi Genel Cerrahi Klini i Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti 2 Lefkofla Dr.burhan Nalbanto lu Devlet Hastanesi Medikal Onkoloji Klini i Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti 3 Yak n Do u Üniversitesi T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.B.D. Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti 4 Magosa Yaflam Hastanesi Patoloji Klini i Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti 5.Ü.Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. stanbul Türkiye ÖZET Amaç: Laparoskopik kolorektal cerrahinin aç k cerrahiye oranla hem hasta hem de cerrah aç s ndan daha avantajl oldu unu irdelemek ve bu ameliyatlar n Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti nde de baflar l ve güvenli bir flekilde uygulanabildi ini göstermektir. MateryalMetod: Nisan 2007 den günümüze kadar K.K.T.C Magosa Özel Yaflam Hastanesi nde toplam 37 hastaya laparoskopik kolorektal cerrahi uyguland. Hastalar yafl, cinsiyet, tan, tümörün yeri, yap lan ameliyat tipi, hastanede yat fl süresi, patoloji sonuçlar, erken ve geç dönem komplikasyonlar aç s ndan de erlendirildi. Bulgular: Ameliyat edilen 37 hastadan 22 si erkek, 15 i kad n idi. Yafl ortalamalar 61.5 (3187) idi. Ortalama hastanede yat fl süreleri 6 gün idi. Hastalarda mortalite görülmedi. Hastalar n hiçbirisinde aç k cerrahiye geçifl ABSTRACT Purpose: The purpose of this study is to look into Laparoscopic colorectal surgery as having many advantages for both the patient and the surgeon compared to open surgery and to demonstrate the fact that such operations have been undertaken successfully in TRNC. Methodology: As of April 2007, laparoscopic colorectal surgery has been applied to 37 patients at the private Yaflam Hospital. All these patients were assessed according to age, sex, diagnosis, tumor location, type of operation, length of stay at hospital, pathological results and early and late complications. Findings: Of thirty seven patients treated, twenty two were male and fifteen were female. Median age was 61.5 in an age range of 3187. Average length of stay at the hospital was six days. None of the patients had Baflvuru Tarihi: 30.03.2013, Kabul Tarihi: 12.04.2013 Dr. Cemal Cevhero lu Gazimagosa Reflex Team Apartman C Blok D: 1 90 Gazimagosa/KKTC Kuzey K br s Türk Cumhuriyeti Tel: 0533.8664282 email: cemaldinko@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:157161
158 CEVHERO LU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013 olmad. Hastalardan hiçbirisinde anastomoz kaça gözlenmedi. Yaln zca 4 hastada komplikasyon geliflti. Bunlardan 2 tanesi, anastomoz hatt nda arteryel kanama ve pankreas fistülü ile seyreden erken komplikasyonlar, di er ikisi de koloanal anastomozda striktür ve perine f t gibi geç komplikasyonlar idi. Kanama kolonoskopi ile klip at larak durduruldu. Pankreas fistülü perkütan drene edildi. Anastomoz striktürü olan hastada dilatasyon esnas nda perforasyon geliflti i için stoma aç larak tedavi edildi. Perine f t na ise herhangi bir tedavi uygulanmad, hasta halen takip ediliyor. Sonuç: 37 hastal k serimizde gerek komplikasyon oran, gerek hasta memnuniyeti, gerekse hastanede kal fl süresi, ameliyat süresi, yeterli cerrahi rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonu, aç k cerrahi ile karfl laflt r ld nda literatür bilgileri ile uyumluluk göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Kolorektal cerrahi, Kolon rezeksiyonu anastomotic leakage. No mortality was recorded. Complications were observed in only four of these patients. In two patients early post operative complications of arterial bleeding on the anastomosis line as well as pancreatic fistula, and in the other two patients late complications of coloanal anastomotic stricture as well as perineum hernia were observed. The bleeding was stoped via clip replacement through colonoscopy and pancreatic fistule was drained percutaneously. Since the patient with anastomotic stricture developed a perforation during dilation the patient was treated by opening a stoma. No treatment was applied to the perineum hernia. Conclusion: Our retrospective study on 37 patients regarding factors as, duration of surgery, stay at hospital, the complication rate, patient satisfaction, enough surgical resection and lymph node dissection conforms to the literature when compared to open surgery. Key words: Laparoscopy, Colorectal surgery, Resection of colon Girifl Kolorektal cerrahide minimal invaziv tekniklerin avantajlar art k tüm dünyada kabul görmektedir. Laparoskopinin geçmifline bakt m zda; ilk kez 1950 y l nda insan üzerinde tan sal laparoskopi ile kullan ma girmifl, 1983 y l nda Kurt Semm taraf ndan ilk appendektomi, 1987 y l nda da P.Mouret taraf ndan ilk kolesistektomi gerçeklefltirilmifltir. lk laparoskopik kolon rezeksiyonu ise 1991 y l nda Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS taraf ndan uygulanm flt r. Jacobs ve ark n sa hemikolektomisinden sonra ayn y l Fowler ve White ilk laparoskopik sol hemikolektomiyi, 1992 y l nda Peters ise ülseratif kolit nedeniyle ilk laparoskopik proktokolektomiyi gerçeklefltirdiler. Bu tarihten sonra laparoskopik kolorektal cerrahi h zla yay lmaya bafllayarak kullan m endikasyonlar benign vakalardan malign vakalara do ru geniflledi. Sackier ve Coller ise 1992 y l nda rektum kanseri nedeniyle ilk laparoskopik abdomino perineal rezeksiyonu baflar yla uygulad lar. 14 Laparoskopinin kullanmaya baflland ilk y llarda yeterli deneyimin olmamas, teknik olarak baz zorluklar yaflanmas, bildirilen tümör disseminasyonu vakalar (port yeri nüksü vs.) nedeniyle bu yöntem genifl kabul görmemifltir. Fakat yak n tarihlerde laparoskopinin kullan m n n yayg nlaflmas, yay nlanan genifl vaka serileri ile artan deneyim; hastalarda tümör rekürrensleri, uzak metastaz ve hastal ks z yaflam aç s ndan aç k cerrahi ile aralar nda fark olmad n göstermifltir. 68 Ayr ca minimal invaziv cerrahinin aç k cerrahiye oranla birçok avantaj bulunmaktad r. Daha az ameliyat sonras a r, daha iyi kozmetik sonuçlar, hastan n daha erken mobilizasyonu, hastanede yat fl süresinin k salmas gibi avantajlar n göz önüne al rsak; laparoskopik kolorektal cerrahi, yeterli cerrahi deneyim elde edildikten sonra aç k cerrahiden daha cazip bir giriflim olarak de erlendirilebilir. 4 Günümüzde kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopik rezeksiyon alt n standart olarak kabul edilmese de birçok araflt rmada aç k cerrahiye alternatif bir yöntem olarak sunulmaktad r. Yöntem Nisan 2007 den günümüze kadar K.K.T.C Magosa Özel Yaflam Hastanesi Genel Cerrahi Klini i nde laparoskopik kolorektal cerrahi uygulanan 37 hasta incelenmifltir. Hastalar yafl, cinsiyet, tan, tümörün yeri, yap lan ameliyat n tipi, aç k cerrahiye geçilip geçilmemesi, oral g daya bafllang ç zaman, hastanede yat fl süresi, tümörün çap, TNM evresi, diseke edilen lenf nodu say s, geliflen
Vol. 23, No.3 K.K.T.C DE LAPAROSKOP K KOLOREKTAL CERRAH DENEY M M Z 159 erken dönem ve geç dönem komplikasyonlar aç s ndan de erlendirildi. Hastalar yap lacak ameliyat ve uygulanacak teknik hakk nda bilgilendirildi ve onamlar al nd. Lokal ileri rektum tümörü olan hastalar Medikal Onkoloji konsültasyonu yap larak neoadjuvan kemoradyoterapiye yönlendirildi. Hastalar n tümü operasyondan önce Anestezi + Dahiliye ekibimiz taraf ndan de erlendirildi ve ASA (American Society of Anestesiologists) skorlar kaydedildi. Gerekli görülen hastalarda ameliyat öncesi dönemde Kardiyoloji konsültasyonlar istenerek hastalar kalp patolojileri aç s ndan de erlendirildi. Hastalar n tümüne ameliyattan 1 gün önce posas z diyet verildi ve barsak temizlikleri 2 adet fleet fosfosoda + 1 adet fleet enema ile yap ld. Antibiyotik profilaksisi olarak hastalar n tümüne ameliyat öncesi 1.5 gram intravenöz sefuroksim aksetil ve 500 miligram intravenöz metronidazol yap ld. Antibiyotik tedavileri 72 saate tamamlanarak kesildi. Derin ven trombozu profilaksisi amac yla hastalara ameliyat öncesi dönemde bafllanarak, ameliyattan sonra 1 ay devam etmek suretiyle düflük molekül a rl kl heparinler (enoksaparin 0.4 cc) uyguland ve orta bas nçl antiembolik çoraplar giydirildi. Tüm hastalar ayn cerrahi ekip taraf ndan ameliyat edildi. Pnömoperiton; CO2 gaz ile 1214 mmhg aras nda bas nç sa lanarak oluflturuldu ve cerrahi prosedür uyguland. Tüm ameliyatlarda 10 mm lik 30 derece aç l optik kullan ld. Tüm hastalar ayn anestezi ekibi taraf ndan takip edildi. Hastalar n tümü ameliyat sonras 2. saatte odas nda mobilize edildi. Hastalar n hiçbirinin ameliyat sonras yo un bak m gereksinimi olmad. Hastalarda gaz deflarj veya stoman n çal flmaya bafllamas ile oral beslenmeye baflland. Hastalar taburcu olduktan sonra geç komplikasyonlar aç s ndan 1 ay boyunca haftada bir poliklinik kontrollerine ça r larak takip edildi. Bulgular Laparoskopik kolorektal cerrahi uygulanan 37 hastan n 22 si erkek, 15 i kad n idi. Hastalar n yafl ortalamas ise 61.5 (3187) idi. Çal flmaya dahil edilen 37 hastam zdan 8 ine afla anterior rezeksiyon, 2 sine çok afla anterior rezeksiyon + çift stapler ile anastomoz ve koruyucu ileostomi, 3 üne Tablo 1. Yap lan ameliyatlar ve komplikasyonlar n flemas. Yapılan Ameliyat LAP. Sa Hemikolektomi LAP. Sol Hemikolektomi LAP. Sigmoid Rezeksiyon LAP. Anterior Rezeksiyon LAP. Afla Anterior Rezeksiyon LAP. Transanal Transabdominal Rezeksiyon + Koloanal Anastomoz LAP. Çok Afla Anterior Rezeksiyon + Çift Stapler ile Anastomoz LAP. Subtotal Kolektomi + Anaztomaz Olgu Say s 8 transanal transabdominal rezeksiyon + koloanal anastomoz ve koruyucu ileostomi, 4 üne anterior rezeksiyon, 5 ine sigmoid rezeksiyon, 4 üne sol hemikolektomi, 8 ine sa hemikolektomi, 3 üne ise subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz uygulanm flt r. Malign hastalarda ç kar lan ortalama lenf nodu say s 19 olarak hesaplanm flt r. Hastalar n tümünde negatif cerrahi s n rlar elde edilmifltir. Ameliyat süreleri 45 dakika ile 4 saat 20 dakika aras nda de iflmektedir. Hastalar n ortalama hastanede kal fl süreleri 6 gün olarak hesapland. Hastalar n hiçbirinde aç k cerrahiye geçifl olmad. Hastalarda mortalite görülmedi. Toplam 4 hastada komplikasyon geliflti i görüldü. Bunlardan bir tanesi afla anterior rezeksiyon yap lan hastada anastomoz hatt ndan kanama idi. Kolonoskopi ile klip konularak kanama durduruldu. kinci komplikasyon yine afla anterior rezeksiyon yap lan hastada anastomoz darl geliflmesi oldu. Geç dönemde balon ile dilate edilmeye çal fl l rken perforasyon geliflen hasta tekrar ameliyata al narak uç kolostomi yap ld. Di er bir komplikasyon da laparoskopik sol hemikolektomi + distal pankreatektomi (pankreas invazyonu nedeniyle) yap lan hastada pankreas fistülü geliflmesi oldu. Ultrasonografi eflli inde perkütan drenaj uygulanan hastan n fistül debisi 4 5 4 8 3 2 3 Komplikasyonlar 1. Pankreas Fistülü 2. Anastomoz Darl 3. Anastomoz Hatt nda Kanama 4. Perine F t
160 CEVHERO LU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013 10. günde 5 cc nin alt na düfltü ve kontrollerinde dreni al nd. Son komplikasyonumuz ise laparoskopik çok afla anterior rezeksiyon + koloanal anastomoz yap lan hastada perine f t geliflmesi oldu. Tart flma Laparoskopik cerrahi giriflimlerin kullan m n n artmas ile birlikte, vaka kontrollü çal flmalar n yay nlanmas ve onkolojik güvenirli in kan tlanmas, günümüzde kolorektal cerrahide laparoskopik giriflimlerin önemini art rm flt r. Laparoskopik kolorektal cerrahinin aç k cerrahiye oranla avantajlar mevcuttur. Bunlar bafll ca ameliyat sonras a r n n nispeten az olmas, daha iyi kozmetik sonuçlar, hastan n erken mobilizasyonu, ameliyat kesisi f t n n daha az görülmesi ve hastanede yat fl süresinin k salmas d r. Ayr ca laparoskopinin avantajlar ndan birisi de kamera ile hipogastrik plexusun, üreter ve gonadal damarlar n daha kolay ay rt edilebilmesi, rektum cerrahisinde pelvik alana daha kolay ulaflabilmek ve daha net görebilmek, böylece onkolojik olarak daha güvenli total mezorektal eksizyon yapabilmektir. Birde ameliyat sonras erken ve geç dönem yap fl kl klar n laparoskopik yöntemlerde, aç k cerrahiye oranla daha az saptand da bildirilmektedir. 79 Literatüre bak ld nda yap lan çal flmalarda da görüldü ü gibi laparoskopinin avantajlar olan hasta konforu, ameliyat sonras a r, erken mobilizasyon ve kozmetik sonuçlar; bizim çal flmam zda da hastalar üzerinde olumlu sonuçlar vermifltir. Kolorektal cerrahide ameliyat süreleri, aç k cerrahi ile k yasland nda laparoskopik cerrahide daha uzundur. Laparoskopik tecrübenin artmas ile ameliyat süreleri belirgin olarak k salmaktad r. Çeflitli yay nlarda k r lma noktas n n 2025 vaka oldu u bildirilmektedir. Aç a geçifl oran ise %17.520 aras nda de iflmektedir. 10,11,12 Çal flmam zda ise ameliyatlar n tümü laparoskopik olarak tamamlanm flt r. Literatürde bildirilen laparoskopik cerrahi komplikasyon oranlar aç k cerrahiden farkl de ildir. Bildirilen komplikasyon oranlar %1 ile %36 aras nda de iflmektedir. 13 Çal flmam zdaki komplikasyon oranlar da literatürdeki ile benzer bulunmufltur. Aç k ve laparoskopik kolorektal cerrahi aras nda 5 y ll k sa kal m oranlar n karfl laflt ran pek az çal flma vard r. Bu randomize klinik çal flmalarda laparoskopik kolon rezeksiyonunun emniyetli; morbidite, mortalite ve 5 y ll k sa kal m oranlar n n aç k cerrahi ile eflde er oldu u bildirilmektedir. 14,15 Bizim çal flmam zda hastalar n birço unun takip ve tedavileri devam etti inden dolay 5 y ll k sa kal m ile ilgili yorum yap lamamaktad r. Sonuç Kolorektal tümörlerin laparoskopik rezeksiyonu karmafl k bir ifllem olup özel bir deneyim ve beceri gerektirmektedir. Bu tür operasyonlar kolorektal cerrahi ve laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli ileri merkezlerde uygulanabilir. Gerek onkolojik yeterlilik, gerekse morbidite ve mortalite oranlar aç s ndan aç k cerrahi ile benzer sonuçlar elde edilebilmektedir. 37 hastal k serimizde gerek komplikasyon oran, gerek hasta memnuniyeti, gerekse hastanede kal fl süresi, ameliyat süresi, yeterli cerrahi rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonu, aç k cerrahi ile karfl laflt r ld nda literatür bilgileri ile uyumluluk göstermektedir. 8,10
Vol. 23, No.3 K.K.T.C DE LAPAROSKOP K KOLOREKTAL CERRAH DENEY M M Z 161 Kaynaklar 1. Greene FL. Laparoscopic management of colorectal cancer. CA Cancer J Clin 1999;49:22 Rose J, Schneider C, Y ld r m C, Geers P. 2. Scheidbach H, Köckerling F, Complications in laparoskopic colorectal surgery:results of a multicentre trial. Tech Co proctol 2004;8:258.271826. 3. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:14450. 4. Hartley JE, Mehigan BJ, Quershi AE, et al. Total mesorektal excision. Assesement of the laparoskopic approach.dis Colon Rectum 2001;44:3152128. 5. Milsom J, Bartholamous B. Laparoscopic Colorectal Surgery. Eds. Springer, 2005, New York. 6. Fleshman J, Marcello P, Stamos M, et al. Focus group on laparoscopic colectomy education as endorsed by the American Society of Colon and Rectal Surgerons (ASCRS) and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for laparoscopic colectomy course. Surg Endosc 2006;20:116267. 7. Kurt A, Tekinel M, Aksoy S, et al. Laparoscopic resection for the colorectal diseases:first 26 cases. C.Ü. T p Fakültesi Dergisi 2008;30:1419. 8. Martel G, Boushey RP. Laparoscopic colon surgery: past, present and future. Surg Clin North Am 2006; 86:86797. 9. Bal k E. Laparoskopik Kolorektal Cerrahi için Gerekli Altyap ve E itim:2007, TF Genel Cerrahi Mezuniyet Sonras E itim Kursu 10. Melotti G, Tamborrino E, Lazzaretti MG, et al. Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Semin Surg Oncol 1999;16:33236. 11. Stocchi L, Nelson H: Laparoscopic colectomy for colon cancentrial update. J Surg Oncol 1998;68:25567. 12. Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus opencolectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc 2003;17:63640. 13. TMilsom J, Bartholamous B. Laparoscopic Colorectal Surgery. Eds. Springer, 2005, New York. 14.Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma. Surg Endosc 2000;14:10621066. 15. Lacy AM, GarciaValdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359:222429.