SERBEST ÇALIŞAN DİŞHEKİMLERİNİN KULLANDIKLARI RADYOGRAFİK TEKNİK VE EKİPMANLARI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı SERBEST ÇALIŞAN DİŞHEKİMLERİNİN KULLANDIKLARI RADYOGRAFİK TEKNİK VE EKİPMANLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hazel ÇAĞIL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Yasemin BİR İZMİR-2009

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1.TANIM 1.1.DİAGNOSTİK RADYOLOJİ. 2 1.1.1.Röntgen Tanı Teknikleri 2 1.1.2.Görüntüleme (Imaging) Teknikleri...4 1.1.2.1.Bilgisayarlı Tomografi (BT)... 5 1.1.2.2.Radyoizotopların Tanı Amacı ile Kullanılması..5 1.1.2.3.Ultrasonografi....6 1.1.2.4.Termografi..6 1.1.2.5.Magnetik Rezonans Görüntüleme(MRG)....7 1.2.DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN RÖNTGEN FİLMLERİ.....8 1.2.1.İntra Oral Filmler 9 1.2.2.Ekstra Oral Filmler..10 1.3.DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN RADYOGRAFİ TEKNİKLERİ 13 1.3.1.İntra Oral Radyografi Teknikleri..13 1.3.1.1.Periapikal Radyografi Teknikleri..13 1.3.1.1.1.Açıortay Çekim Tekniği...15 1.3.1.1.2.Paralel Çekim Tekniği..17 1.3.1.2.Bite-Wing Radyografi(Isırma Radyografisi)... 19 1.3.1.3.Okluzal Radyografi..20 1.3.2.Ekstra Oral Radyografi Teknikleri..22

1.3.2.1.Temel Ekstra Oral Radyografi Teknikleri..22 1.3.2.2.Temporo-Mandibuler Eklem Radyografileri.. 25 1.3.2.3.Panoromik Radyografi....27 1.3.2.4.Teleradyografi(Sefalometrik Radyografi)..35 1.3.2.5.Sialografi (Tükrük Bezlerinin Radyografisi)..36 1.3.2.6.Xeroradiografi 37 1.3.2.7.Gömük Dişler İçin Radyografi Teknikleri... 38 1.3.3.DİGİTAL RADYOGRAFİ.40 1.3.4.BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ...44 1.4.RÖNTGEN BANYOSU.. 47 1.5.DİŞ HEKİMLİĞİNDE X-IŞINLARININ ZARARLI ETKİLERİNDEN KORUNMAK 52 2.GEREÇ VE YÖNTEM 56 3.BULGULAR 61 4.TARTIŞMA.. 70 5.ÖZET...77 6.KAYNAKÇA....78 7.ÖZGEÇMİŞ.. 79

GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinde radyoloji muayene sırasında tanı koymak amacıyla 1896 yılından beri kullanılan geçerli bir yöntemdir. Radyografi daima klinik muayenenin yardımcısıdır. Radyografide dokuların görüntüsünün patolojik olup olmadığını anlamak için, önce normal dokuların radyografik görünüşlerini iyice bilmek gerekir. Radyoloji bilimi; görüntü kalitesinin arttırılması ve hastaya ulaşan radyasyon dozunun azaltılması amacıyla sürekli gelişim göstermektedir. Gelişen radyografik teknolojiyle birlikte konvansiyonel radyografi, yerini bilgisayarların kullanıldığı dijital radyografiye (DR) bırakmaktadır. Diş hekimleri bilgisayarları yıllardır iş bağlantıları ve hasta kayıtları için kullanırken, günümüzde tanı ve tedavi amacıyla da kullanmaya başlamışlardır (1). Bu çalışmanın amacı, serbest çalışan dişhekimlerinin muayenehanelerinde tanı koymak amacıyla hangi radyografik tekniği daha fazla kullandığını saptamak, bu yöntemleri tercih nedenlerini ve tutumlarını değerlendirmek, yeterli ekipmana sahip olup olmadıklarını saptamaktır.

1.TANIM 1.1.Diagnostik Radyoloji Radyoloji: Radyan enerjinin ve radyoaktif maddelerin tıpta tanı ve tedavi alanında kullanımını inceleyen bilim dalıdır. Tanımdan da anlaşıldığı gibi radyoloji tanı ve tedavi ile ilgili iki kısma ayrılır. Bunlar diagnostik radyoloji ve radyoterapidir. Diagnostik radyoloji : Radyolojinin tanı dalıdır. Radyan enerjinin ve radyoaktif maddelerin tıpta tanı alanında kullanılmasıyla ilgilidir. Diagnostik radyoloji iki ana dala ayrılır. 1-Röntgen tanı a)radyografi b)radyoskopi 2- Görüntüleme (imaging) 1.1.1.Röntgen Tanı Teknikleri Radyografi: BU yöntemde objeyi geçen x-ışınları bir röntgen filmi üzerine düşürülerek görüntü elde edilir. Üzerinde görüntü oluşmuş röntgen filmine radyogram veya röntgenogram denir. Radyografi, incelenecek bölgeden x-ışını geçirilerek doğrudan elde edilirse bunlara direkt radyografi denir. İncelenecek bölge içerisine veya çevresine kontrast bir madde verildikten sonra x-ışını geçirerek yapılan işleme de indirekt radyografi veya kontrastlı radyografi adı verilir. Normal radyolojik tetkiklerde elde edilen radyogramlarda objenin iki boyutlu görüntüsü elde edilir. Bunlar değerlendirilir ve gerekirse değişik açı ve pozisyonlarda film alınır. Ancak özellikle belirli bir kısım görülmek 2

isteniyorsa örneğin kafada temporo-mandibuler eklemin tetkiki isteniyorsa bu durumda normal radyografi alındığında kafadaki diğer kemiklerde TME bölgesine süperpoze olur ve bu bölge net görülmez. Eğer bu bölgeye önde ve arkadaki dokuların süperpoze olması önlemek istenirse tomografi yapılır. Tomografide seçilen tabakanın altındaki ve üstündeki kısımlar net değildir. İncelenmek istenen bölüm daha belirgin olarak görünür. Bunu bir ekmek içerisinde bir dilimin incelenmesine benzetebiliriz. Bu yöntemde incelenecek bölge merkez olarak seçilir, tüp ve kaset aynı hızla fakat zıt yönlerde hareket ettirilir. Buna lineer tomografi adı verilir(2). Stereografi:Bu teknikte iki radyogramdan üç boyutlu bir görüntü oluşturulur. Bu amaçla hastadan iki radyogram alınır.1. Radyogram alındıktan sonra hastanın pozisyonu değiştirilmeden 2. film aynen birincide olduğu gibi yerleştirilir. Daha sonra tüp birinci radyogramı aldığımız bölgeden interpupiller uzaklık kadar (yaklaşık 6 cm) yana kaydırılarak ikinci radyogram alınır. Bu iki radyogram stereoskop denilen bir aygıta yerleştirilerek incelenir(3). Xeroradyografi: Bu teknik direkt radyografi işlemi gibidir. Ancak bu teknikte görüntü bir film yerine elektriksel olarak şarj edilen ince bir selenyum plaka üzerine düşürülür. Selenyum yalıtkan bir maddedir. Ancak ışığa veya x-ışınına maruz kaldığı zaman geçirgen özellik kazanır. Selenyum karanlıkta şarj edilir. Işık geçirmez bir kasete koyularak radyografi alınır. X-ışınına maruz kalan bölgede levha deşarj olur. Daha sonra plağın üzerine ters yükte ince toz püskürtülür. Deşarj olmayan kısımlara bu toz yapışır ve bir görüntü oluşturur. Bu görüntü 3

özel bir kağıda aktarılır. Bütün bu işlemler karanlıkta yapılır. Selenyum plak temizlenip yeniden şarj edilerek defalarca kullanılabilir. Bu radyografi yöntemi yumuşak doku incelemelerinde, kemik ve eklemlerin incelenmesinde kullanılır. Xeroradyografi en yaygın olarak mammografi için kullanılmaktadır(3). Radyoskopi (Fluoroskopi) Teknikleri : Bu teknikte obje ışın kaynağı ile fluoresan bir ekran arasındadır. Objeyi geçen x-ışınları bu ekran üzerinde bir görüntü oluştururlar. Bu görüntüyü aydınlıkta izleyebilmek için görüntü kuvvetlendirici aygıtlar geliştirilmiştir. Bu aygıtlar aracılığı ile görüntü ya doğrudan doğruya bir ekranda ya da kapalı devre bir televizyonda izlenebilir. Sineradyografi: Özellikle hareketli organlar skopi ile incelenirken bunlar bir sinema kamerası ile tesbit edilir. Skopi esnasında sinekamera çalıştırılarak istenilen bölümler alınır. Film banyo edildikten sonra oynatıcı ile perdeye aksettirilerek izlenebilir. Fotofluoregrafi:Skopi esnasında ekranda oluşan görüntünün fotoğrafının çekilmesidir. Buna mikrofilm yöntemi de denir(2,3). 1.1.2.Görüntüleme (Imaging) Teknikleri Organ ve dokuların değişik teknikler kullanarak görüntülenmesi yöntemini kapsar. Bu yöntemlerin çoğunda görüntü bilgisayarlar aracılığı ile oluşturulur. 1.1.2.1.Bilgisayarlı Tomografi (BT) (Computer Tomography-CT) X-ışınlarının bulunuşundan gönümüze kadar geçen süre içerisinde radyolojideki en önemli gelişme bilgisayarla tomografinin bulunuşu olarak, kabul edilmektedir. 4

BT sisteminin ana prensibi objeyi geçen x-ışını demetinin dokularda "tamamen absorbe edilmeyen kısmının karşısında yer alan dedektörlerde oluşturduğu elektriksel sinyallerin bilgisayar yardımıyla görüntü haline dönüştürülmesidir. Bu yöntemle radyogramlarda değerlendirme imkânı olmayan bir çok patoloji (ödem, hematom gibi ) değerlendirilebilir(2). 1.1.2.2.Radyoizotopların Tanı Amacı ile Kullanılması Radyoizotop maddeler stabil olmadıklarından etraflarına radyasyon yayarlar. Radyasyonun etkisini vücut içinde ve istenilen bölgeye ulaştırmak ve bu etkinin istenilen süre boyunca devamlılığını temin etmek maksadıyla muhtelif radyonükleidlerin kullanılması gerekir. Herhangi bir radyoizotop maddenin insan üzerinde teşhis ve tedavi maksadı ile uygulanmasını mümkün kılan şekline, hazırlanmış olan radyoaktif ilaçlara radyofarmasötikler adı verilir. Organizmaya intravenöz veya ventilasyon (solunum) yoluyla verilen radyonükleidlerin incelenecek organ veya dokudaki dağılımını görüntü şeklinde saptama yöntemine Radyoizotop Görüntüleme (RG) adı verilir. Bunlar radyogramlarda tesbit edilebildiği gibi scaning denen cihazların noktalama (veya kareleme) usulüyle verdikleri resimlerle de (sintigrafi ) tesbit edilebilirler(4). Sintigrafi ile röntgenografide olduğu gibi bir lezyonun var olup olmadığını, var ise yeri, boyutu v.s hakkında bilgi elde edilir. Radyonükleid dokuyu geçecek ve vücut dışına çıkacak kadar enerjiye sahip gamma ışını yaymalı fakat bu ışın kaydedici sistemin koruyucu tabakasını aşmamalıdır.bu gereksinimler foton enerjisini 20-600 Kev enerji.sınırları içme sokmaktadır. 5

İşaretlenmiş bileşimin dokuda kalma süresi radyonükleidin biyolojik mekanizması ve fiziksel yarı ömrüne tabidir. Sintigrafi kemiğin ince strüktürünü göstermede radyogramlar kadar faydalı olmamakla birlikte şu amaçlarda kullanılır. - Malign tümörlerin kemik metastaz!arında kıymetli bilgiler verir, -Genellikle kemikteki metastaz radyografik bulgular belirmeden haftalar öncesinde sintigrafik olarak ortaya çıkabilir. -Tiroid kanserlerinde olduğu gibi belirli maddelere (tiroid dokusunda iyot a) afinitesı olan neoplazik dokuların kemik yayılımları o maddenin izotopları ile kolaylıkla araştırılabilir. -Kemikteki tamir proçeslerinin ve bu arada kemik kırıklarının iyileşmesinin gözlenmesinde sintigrafi kıymetli bilgiler verir(3). 1.1.2.3.Ultrasonografi Ses dalgaları gaz, sıvı veya solid bir ortamda partikülier tarafından iletilen titreşimlerdir. Vakum sesi iletmez. Ultrasonografi kulağın duyamayacağı kadar yüksek frekanstaki ses dalgalarının farklı yüzeylerden geçerken bir bölümünün yansıması temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntem organ ve dokular hakkında morfolojik bilgiler verir. Özellikle kistik ve solid ayırımı yapılabilir. Ayrıca hareketli organların hareketleri grafik veya görüntü şeklinde kaydedilebilir(4). 1.1.2.4.Termografi Vücuttan infrared radyasyon şeklinde yayılan ısının görüntü şeklinde kaydedilmesidir. Termografi ile hastalıklar değil, temparatür değişiklikleri görüntülenir. Özellikle vaskülarizasyon farklılıkları termografik olarak kolay 6

saptanır. Lokal hipervaskülarize sahalar (hot-spot) sıcak nodul olarak tanımlanır(4). 1.1.2.5.Magnetik Rezonans Görüntüleme(MRG)=Magnethic Resonance Imaging(MRI) Magnetik rezonans, fizik ve kimyacılar tarafından uzun süredir bilinip kullanılmakta olan bir fiziksel olaylar dizisidir. 1980li yıllarda çok gelişen bilgisayar teknolojisinin uygulanması ile bu işlem önem kazanmıştır. Magnetik rezonans hem açısal hem magnetik momentuma sahip sistemlerin magnetik momentlerinin, bir dış etkenle, onunla uyumlu olmak koşulu ile etkileşmesi demektir. Bu sistemde hasta manyetik bir alan içerisine alınır. Hastadan alınan bir dizi ölçüm bilgileri bir bilgisayar yardımı ile değerlendirilerek görüntü oluşturulur. Bunun en önemli avantajı iyonize radyasyonun bulunmamasıdır. Magnetik alandan etkilenen türde kalp pili taşıyan hastalarda bu teknik uygulanmaz. Pratik uygulamada magnetik rezonans görüntüleri şu alanlarda başarı ile kullanılabilir. 1- Kemik yapısının yüksek absorban özellik gösterdiği x-ışınlarının kullanıldığı BT de beyin dokusu ve diğer intrakraniyel yapılar ancak kemiklerden arta kalan radyasyonun sağladığı bilgilerle değerlendirilir. Oysa magnetik alan geçirgenliği için kemikle yumuşak dokular arasında hiçbir fark yoktur. Magnetik alanda resim oluşturucu değişimler kemik engeli olmaksızın meydana getirilebilir ve görüntüler kemik artefaktları göstermezler. 2- Özellikle eklem incelemelerinde mangnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografiye üstünlük sağlamaktadır. Çok sayıda küçük veya 7

büyük farklı yumuşak doku elemanının yer aldığı vücut bölgesinde BT bu dokular arasında insan gözünün algılayabileceği kontrast farklılıklarını oluşturamamaktadır. Oysa MRG'de her adaleyi, damarı ve bağ dokusu elemanını ayrı ayrı görüntüleme imkanı vardır. 3-Medulla spinalis ve omurganın boylu boyunca ve bütün olarak görüntüsü MRG'de alınabilir. Diğer tekniklerde alınamaz. 4- MRG'de kan akımının lokal görüntü kontrastını etkilemesi, damarların görüntülenebilmesi lumende daralmayı ve akımda yavaşlamayı anlaşılır biçimde ortaya çıkarması da çok önemli avantaj sağlar. Dişhekimliğinde parotis tümörleri sinüs mukozası lezyonları, adenoidler ve temporo mandibular eklem incelemelerinde MRG yöntemi kullanılabilmektedir(5). 1.2.DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN RÖNTGEN FİLMLERİ Röntgen filmi esas özellik olarak fotoğrafçılıkta kullanılan filmlerden pek farklı değildir. Dişhekimliğinde kullanılan röntgen filmlerini iki başlık altında incelenebilir. 1-Intraoral röntgen filmleri 2-Extraoral röntgen filmleri Genel olark bütün röntgen filmleri şeffaf bir baz üzerine sürülmüş hassas bir emülsiyondan ibarettir. Baz kısmı selüloz asetattır(polyester de kullanılabilir). Emülsiyon ise gümüş bromür (AgBr) kristallerinin, jelatin içindeki süspansiyonudur. Emülsiyon tabakasındaki gümüş bromür kristallerinin filmin her tarafına aynı oranda ve homojen olarak yayılması gerekir. Baz tabakası kolayca bükülebilmeli ve gözle görülen hiçbir oluşum 8

ihtiva etmemelidir. Ancak görüntünün daha rahat görülmesini sağlamak için çok az mavi boya kullanılabilir. Emülsiyon genelde baz kısmının her iki yüzüne de sürülür. Bunlara çift emülsiyonlu filmler denir. Emülsiyon tek tarafa sürülürse bunlara da tek emülsiyonlu filmler diyoruz(6). Banyo sırasında jelatin şişer ve kalınlaşır. Kurutma esnasında ise yeniden büzülerek incelir. Zemin bu işlemden etkilenmediği için görüntüde bozulma olmaz. Eğer değişikliklere film zemini de uysaydı o zaman görüntüde yana kaymalar olacak ve gerçek şeklini kaybedecekti. Bu nedenle film zemininin banyo esnasında boyut değiştirmeyen bir maddeden yapılması gerekir. Selüloz asetat ve polyester bu özelliklere sahiptir. Zeminin üzerindeki ara madde gümüş bromür emülsiyonunun iyice yapışmasını sağlar. En dıştaki yüzeyler ise saf jelatindir. Bu tabaka emülsiyonu dış etkilerden korur. Banyo esnasında ve kurutmada iyice sertleşerek filmi daha dayanıklı hale getirir. Emülsiyon yüzeyindeki maddenin erime noktası 40-43'Cdir. Şayet bonyo solüsyonlarının ısısı 40'Cnin üstüne çıkarsa emülsiyon yüzeyi erir. Görüntüde ağlanma yapar. Emülsiyonun ısıdan zarar görmemesi için banyo ısısının 20 C nin civarında olması tavsiye edilir (2,6). 1.2.1.İntra Oral Filmler Intra oral filmlerin hangi yüzünün x-ışınma karşı geleceği fabrikasyon olarak işaretlenmiştir. Film üzerinde kabartı bulunan taraf x-ışınına gelecek taraftır. Film paketinin iç kısmında iki siyah kağıt bulunur. Bunlar filmi güneş ışığından korumak için konulmuştur. Film paketinin arka yüzünde ince bir 9

kurşun yaprak vardır. Bu yaprak sekonder ışınların filmi etkilemesini engeller, ayrıca filmin arkasındaki yapıların fazla ışın almasını önler. Bunların en dışında da yine güneş ışığını geçirmeyen, ağızdaki tükrüğün filmi etkilemesini önleyen bir ambalaj vardır. Bazı firmalar dıştaki bu ambalajın x- ışınına dönük yüzünü mukozadan kaymaması için pütürlü bir şekilde yapmışlardır. Filmlerin hızları ve radyasyona karşı hassasiyetleri oldukça değişiktir. Bir filmin hızı filmin üzerine sürülmüş olan gümüş bromür kristallerinin boyutlarına bağlıdır. Bu kristaller ne kadar büyükse filmin hızı da o kadar fazladır. Ancak hızlı filmlerde detay iyi olmaz. Hızı belirlemek için alfabetik sıra kullanılır (A-B-C-D-E-F). A en yavaş F en hızlı filmlerdir. F grubu filmler A grubu filmlerden 12 kez daha hızlıdır. Pratikte çoğunlukla D grubu filmler kullanılır. Piyasada bir ambalaj içerisinde iki periapikal film bulunduran firmalarda mevcuttur. İntra oral filmlerin ebatları numaralandırılmak suretiyle standardize edilmişlerdir. En çok kullanılan intraoral filmlerin ebatları aşağıda belirtilmiştir(1,7). KODAK AGFA GEVART 2x3,5 cm 2x3 cm 3x4 cm 2,7x5,4 cm 5,7x7,6 3x4 cm 4x5 cm 5x7 cm 1.2.2.Ekstra Oral Filmler Dişhekimliğinde en sık kullanılan ekstra oral filmler: 10x24 cm, 18x24 cm ve 15x30 cm ebatlarındaki filmlerdir. Ekstra oral filmler screen ve nonscreen diye iki gruba ayrılırlar. 10

Nonscreen filmlerde emülsiyon x-ışınına karşı daha hassastır. Bu filmler intra oral filmler gibi fabrikasyon olarak ambalajlanmış şekilde piyasada bulunur. Bu filmlerde emülsiyon tabakası intra oral filmlerden daha kalındır. Dolayısıyla x-ışınına daha hassastır. Ancak emülsiyon kalınlığı arttığı için banyo süresi uzar(8). Screen filmlerde emülsiyon görülen ışığa ve özellikle de mavi ışığa daha hassastır. X-ışınları bazı maddelere çarpınca flouresan meydana getirirler. Bu olaydan yararlanılarak ranforsatörler geliştirilmiş ve daha düşük şiddette x-ışını kullanarak görüntü elde edilmiştir. Ranforsatörler ince bir karton üzerine floresan maddelerin homojen yayılması ile yapılır. Ranforsatörü korumak için film tarafına sert ve su geçirmez bir madde sürülür. Karton dahil hepsinin kalınlığı 2 mm kadardır. Film ışık geçirmez bir kasetin içine ranforsatörlerin arasına yerleştirilir. X-ışını ranforsatörlerdeki kristallere çarparak mavi flouresan oluşturur. Bu ışın filmi etkiler. Bir yayla ranforsatörlerin filme temas etmeleri sağlanır. Ranforsatörle film arasında açıklık olmamalıdır. Aksi halde görümü bozulur. Kasetin ön kısmı ışık geçiren bakalit veya ince alüminyumdan yapılmıştır. Kasetin arka kısmı metal olup, sekonder radyasyonu önler(6). Floresan skrin lerin etkileri kristal boyutları ile ilgilidir. Bunlar üçe ayrılırlar : 1-Yavaş veya detaylı skrinler. 2- Orta hızlı skrinler. 3- Hızlı skrinler. Radyografi esnasında saçılmış radyasyon görüntüyü bozar. Compton olayında gelen ışından daha düşük enerjili bir foton oluştuğunu biliyoruz. 11

Bunlar esas hüzme ile aynı doğrultuyu izlemezler ve değişik yöne giderler. Bu olaya saçılma veya skater denir. Görüntü normalde x-ışını hüzmesinin düzenli absorbsiyonundan oluşur. Halbuki sekonder ışınlar düzensizdir. Filmi sekonder ışınlardan korumanın günlük uygulamada üç yolu vardır. Birincisi eğer kullanılan hüzmenin çapı küçültülürse ışınlanan doku hacmi azaldığından sekonder ışınlar da azalır. İkinci yol sekonder ışın filtreleri kullanmaktır. Bunlar primer ışınları engellemedikleri halde sekonder ışınların çoğunu tutarlar. Bunlardan en çok kullanılan Potter-Bucky dir. Üçüncü yol obje - film mesafesini arttırmaktır. Bu şeklide sekonder radyasyonun pek azı filme ulaşır(2). Işın hüzmesini küçültmek için kon veya diaframlardan yararlanılır. Sekonder ışın filtreleri (Bucky) sekonder ışınların filme ulaşmasını önlemek için hasta ile kaset arasına konur. Bucky ler 0,002-0,005 cm kalınlığında kurşun levhacıkların düzenli olarak dizilmesi ile yapılır. Aralarında ışını geçiren bir madde (tahta veya plastik) yer alır. Bunların hepsi alüminyum bir zarf ile bir arada tutulur. 1 cm ye düşen kurşun levhacık sayısı 20-40 kadardır. Çok ince olduklarından ve radyografi esnasında hareket ettiklerinden film üzerinde görüntü vermezler. Bucky li makinalar Bucky hareket kazandıktan sonra grafi yaparlar. Santral ışın filtreye dik gelir. Halbuki çevreye gidildikçe ışınlar santral ışına göre bir açı oluştururlar. Onun için Bucky nin kenarlardaki primer ışınları kesmeyecek şekilde ayarlanması gerekir. Bu yüzden ortadaki kurşun levhacıklar dik, çevredekiler giderek eğimli dizilirler(1). 12

1.3.DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN RADYOGRAFİ TEKNİKLERİ Dişhekimliğinde kullanılan radyografi tekniklerini iki başlık altında inceliyoruz. 1-İntraoral radyografi teknikleri 2- Ekstraoral radyografi teknikleri 1.3.1.İntra Oral Radyografi Teknikleri İntraoral radyografi dental radyografinin temel taşıdır. Bu tekniklerde röntgen filmi ağız içerisinde, ışın kaynağı ağız dışındadır. Ağız içi radyografiler üç gruba ayrılır. 1-Periapikal radyografi teknikleri a) Açıortay tekniği b) Paralel teknik 2-Bite-Wing radyografi tekniği 3-Okluzal radyografi tekniği 1.3.1.1.Periapikal Radyografi Teknikleri Periapikal radyografide iki teknik kullanılır. Bunlar açıortay tekniği ve paralel çekim teknikleridir. Radyografi tekniklerine geçmeden önce radyografi için hastanın hazırlanmasından bahsedeceğiz. Önce hastaya kurşun önlük giydirilir. Bu şekilde hastanın vücudunun alacağı ışın büyük miktarda önlenmiş olur. Daha sonra hasta foteye oturtulur. Hastanın başı okluzal düzlem yere paralel olacak şekilde ayarlanmalıdır. 13

Bunun için eğer mandibuladan film alınacaksa komissura labiorum-tragus hattı yere paralel, maksiller dişlerden film alınacaksa alanazalis-tragus hattı yere paralel olacak şekilde hastanın başına pozisyon verilir(1). Film ağıza yerleştirilirken hassas tarafın x-ışınına doğru gelmesine dikkat edilir. Filmin üst kısmı dişlerin kesici kenarlarından 2-3 mm taşacak şekilde yerleştirilmelidir. Böylece dişlerin hem kronları hem de apeksleri radyogramda görülür. Aynı şekilde görüntüsü istenen diş veya dişler filmin ortasında olacak şekilde film ağız içine yerleştirilir. Anterior bölgelerden radyografi alınırken film uzunlamasına diğer bölgelerden alınırken enine konulur. Alt molar bölgeden film alınırken, filmin ağza yerleştirilmesine bazen dil engel olabilir. Bu durumda hastaya yutkunması söylenir. Böylece kaslar gevşer ve film rahatlıkla yerleştirilir. Görüntüsü istenen diş filmin ortasına gelecek şekilde film ağza yerleştirilir. Merkezi ışın bu dişin interproksimal aralıklarından geçecek şekilde gönderilmelidir. Bu dişin distalinden veya mezyalinden gönderilecek olursa radyogramda dişlerin aproksimal yüzeyleri birbirleri üzerine superpoze olur(1,2). Eğer hastada kusma refleksi varsa şu önlemler alınmalıdır. -Önce hastaya filmi alacağımıza dair güven oluşturmalıyız. -Hastanın dikkati başka yönlere çekilmelidir. -Önce ön bölgenin daha sonra arka bölgelerin filmleri alınmalıdır. -Hastanın pozisyonu ve makine ayarları tam yapıldıktan sonra film ağza yerleştirilip hemen ışın verilmelidir. 14

-Islak filmler refleksi azaltır.ayrıca hastaya soğuk su içirilmesinde refleksi azaltabilir. -Refleks bölgesine anestezik pomatlar sürülür. -Bütün bunlardan sonuç alınamazsa ekstraoral radyografi yöntemleri uygulanır(2). 1.3.1.1.1Açıortay Çekim Tekniği İncelenecek bölgeye bağlı olarak röntgen başlığına çeşitli açılar verilerek yapılan bir radyografi tekniğidir. Bu teknikte hastanın başının ve röntgen başlığının uygun pozisyonda olması çok önemlidir. Hastanın başı okluzal düzlem yere paralel olacak şekilde ayarlanır(7). Açıortay tekniğinde film ağız içerisine diş ve yumuşak dokulara temas edecek şekilde yerleştirilir. Daha sonra hastaya filmi tutması söylenir. Maksiller dişlerden film alınıyorsa hasta filmi baş parmağı ile, mandibular dişlerden film alınıyorsa işaret parmağı ile filme bastırır. Eğer sağ çeneden alınıyorsa sol el, sol çeneden alınıyorsa sağ el kullanılır. Hasta parmağı ile filme kron hizasında bastırmalıdır. Eğer filme çok üstten bastırırsa filmin alt kısmı yukarı doğru kalkar. Çok alttan bastırırsa filmin üst kısmı kalkar ayrıca basınç sonucu filmin alt kısmı kıvrılacağından radyogramda görüntüde distorsiyon oluşur(8). Film diş ve yumuşak dokulara temas ettiğinde dişlerin uzun eksenleri ile film düzlemi arasında bir açı oluşur. Bu durumda filme veya dişin uzun eksenine dik olarak gönderilecek ışın demeti radyogramda distorsiyonlara neden olacaktır. Eğer ışın film düzlemine dik olarak verilirse dişin radyogramdaki görüntüsü gerçek boyundan daha küçük olacaktır.şayet 15

merkezi ışın dişin uzun eksenine dik olarak verilecek olursa dişin radyogramdaki görüntüsü gerçek boyundan daha uzun olacaktır. Görüntüdeki bu distorsiyonunu önlemek amacı ile açıortay tekniği geliştirilmiştir. Merkezi ışın film düzlemi ile dişin uzun ekseninin oluşturduğu açının açıortayına dik olarak verilirse dişin gerçek boyu ile radyogramdaki boyu birbirine yakın olur. Bu teknikle yukarıda da belirtildiği gibi hastaya okluzal düzlemi yere paralel olacak şekilde pozisyon verildikten sonra merkezi ışını değişik diş gruplarına değişik açılardan göndermek gerekir. Bu teknikle ilgili değişik açılar tavsiye edilmektedir. Çünkü dental arkların şekil ve konturları şahıstan şahısa değişiklik göstermektedir, özellikle ön bölgedeki dişlerin grafileri çekilirken tavsiye edilen açı kriter olarak alınmalı damak kubbesine göre bu açı artırılmalı ve azaltılmalıdır(6). Açıortay Tekniğinde Tavsiye Edilen Açılar Maksiler dişler için Mandibular dişler için (+40)-(+50)derece Kesici dişler (-15)-(20)derece (+35)-(+45)derece Kaninler (-10)-(-20)derece (+35)-(+40)derece Küçük azılar (-10)-(-15)derece (+25)-(+35)derece Büyük azılar (0)-(-10)derece Bu açılar kolaylık olsun diye dental röntgen makinalarında röntgen apareyine yapıştırılır ve bunlar kriter alınarak radyografi yapılır.açıortay tekniği ile seri radyografi için büyüklerde 14, küçüklerde 10 film yeterlidir. 16

Açıortay Tekniğinin Dezanvantajları 1- Maksiller molar bölgeden açıortay tekniği ile alınan radyogramlarda bazen zigomatik arkın görüntüsü molar dişlerin kökleri üzerine açıklığı yukarı doğru bakan yarım ay şeklinde süperpoze olur. Dolayısıyla bu dişlerin kökleri tam olarak tetkik edilemez.bu durumu önlemek için filmle kron arasına biraz pamuk rulo konur.bunun sonucunda açı azaltılır ve zigomatik arkın superpozisyonu önlenir. 2- Açıortay tekniğinin bir diğer dezavantajı da bu teknikte kısa kon kullanılmasıdır. Gerçekte bu teknikteki ışınlar paralel ışınlar değildir. Işınların bir kısmı dişten eğik olarak geçmektedir. Bunun sonucu olarak distorsiyonlar görülecektir. Dişin kron/kök oranı değişir. Radyogramda kron kısa kök uzun görülebilir(9). 1.3.1.1.2.Paralel Çekim Tekniği Bu tekniğe dik açı tekniği, uzun kon tekniği veya Fitzgerald tekniği adları da verilir. Bu teknikle asıl amaç dişlerin ve destek dokularının gerçeğe en yakın görüntülerini elde etmektir. Bu teknikle uygulanan ana prensipleri şu şekilde sıralamak mümkündür; - Obje ve film birbirine paralel olmalı, - Işınlar film ve objeye dik olarak gönderilmeli, - Fokalspot-obje arası mesafe fazla olmalı, - Obje-film mesafesi mümkün olduğunca kısa tutulmalı, - Fokalspot küçük olmalıdır. Obje-film paralelliğini sağlamak için filmin dişlerin kronlarından uzaklaştırılması gerekir. Bu teknikte diş-film paralelliğini sağlayan film tutucular kullanılır. İyi bir film tutucu kolayca steril edilebilmeli ve çocuklarda 17

da kullanılabilmelidir. Film tutucu yoksa filmle dişlerin kronları arasına konan bir pamuk tamponla diş-film paralelliği sağlanabilir. Hasta parmağı ile filmi tutar. Bu teknikte diş-film paralelliğini sağlamak için filmi dişlerin kronlarından uzaklaştırmak obje-film mesafesini arttıracağından için görüntünde büyüme olacaktır. Ancak bu durumu ortadan kaldırmak için fokal spot-obje arası mesafeyi arttıran yani uzun konlar kullanılır(1,3). Paralel yöntemde kullanılan uzakhk hakkında değişik görüşler vardır. En çok tavsiye edilen kon uzunluğu 16-20 inch'tir. Ancak 36 inch lik bir mesafede ışınların tam paralel hale geleceği bildirilmekte ise de 16-20 inchlik konlarla da gerçek diş boyuna yakın görüntüler elde edilmektedir. Bu sayede imaj büyümesi ve distorsiyonlar önlenmiş olur. Fokal spotfilm mesafesi artmış olacağından ters orantı kuralına göre ışın dozunun arttırılması gerekir. Paralel teknikte ışınlar objeye ve filme dik olarak gönderilirler, ancak bir kaç derecelik sapmalar radyogramlarda yorumsal kaliteyi bozacak distorsiyon oluşturmaz(1). Bu teknikte en sık karşılaşılan güçlük, üst çenede damak yüksekliğinin, alt çenede lingual derinliğin yetersizliği nedeniyle dişlerin apekslerinin görüntüsü bazen tam olarak elde edilmemesidir, özellikle çocuklarda bu duruma daha sık rastlanır. Paralel çekim tekniğinde dişin kendi büyüklüğüne çok yakın büyüklükte görüntüsü elde edilir. Ayrıca kron/kök oranı da yine gerçek görüntüye yakın bir oran verir. Görüntü büyümesi ve yan gölge alanları önlenir(2). 18

1.3.1.2.Bite-Wing Radyografi (Isırma Radyografisi) Bu radyografide özel olarak hazırlanmış filmler kullanılır.bu filmlerin hassas tarafının ortasında bir kanat bulunur. Film ağza yerleştirilip hastaya bu kanadı ısırması söylenir. Böylece hem maksilla hem de mandibuladaki dişlerin özellikle kronları bu şekilde elde edilen bir radyogramda değerlendirilir. Hazır bite-wing filmi bulunamazsa kartondan bir tutucu yapıp periapikal filmi bunun içine yerleştirerek ısırma filmi yapılabilir ya da filmin çevresine sarılan selofan bir bant yardımı ile filmin ışın alacak yüzünde bir kanat oluşturulabilir. Isırma radyografisi için okluzal düzlem yere parelel olacak şekilde hastaya pozisyon verilir. Film üzerindeki kanatçık dişler arasında olacak şekilde film ağza yerleştirilir. Film dişlerin uzun eksenlerine paralel olacak şekilde pozisyon verildikten sonra hastaya ağzını kapaması ve film kanatçığını ısırması söylenir. Merkezi ışın alt ve üst dişlerin temas ettiği düzlemle 5-10 derecelik bir açı yapacak şekilde gönderilir(6). Bite-wing radyografilerinde -İnterproksimal çürükler -Pulpa odasının büyüklüğünü -İnterdental septumun durumu -Taşkın dolguları -Dişlerin kontak noktaları - Kökün ortasına kadar kök kanalı -Bazen dişlerin furkasyon bölgelerini inceleyebiliriz (2). 19

Yedi bite-wing filmle seri radyografi yapılabilir. Özellikle periyodik olarak yapılan çürük kontrollerinde tavsiye edilir.kalabalık halk gruplarının taranmasında çok faydalıdır.hem daha ekonomik hem daha az zaman alır ve hem de hasta ve hekim daha az ışın almış olur. Ancak bu filmlerin en büyük dezavantajları dişlerin köklerini ve özellikle apekslerini bu radyogramda değerlendirme imkanımızın olmamasıdır (1). 1.3.1.3.Okluzal Radyografi Bu teknik diğer intraoral radyografi tekniklerinden farklıdır. Okluzal radyografide film dişlerin okluzal yüzeyleriyle temas edecek şekilde ağız içerisine yerleştirilir. Okluzal radyografide kullanılan filmler diğer intraoral filmlerden daha büyüktür (57x76 mm). Bu filmler de diğer intra-oral filmler gibi ambalajlanmıştır ve bunların hassas tarafları da fabrikasyon olarak işaretlenmiştir. Okluzal radyografi mandibula ve maksillada değişik pozisyonlarda yapılır. Mandibulanın okluzal görünümünü elde etmek için filmin hassas tarafı ağız tabanına gelecek ve film ramusun ön kısmına değecek şekilde yerleştirilir. Hastaya filmi yavaşça ısırması söylenir. Eğer hasta dişsiz ise film yerleştirildikten sonra filmi parmakları ile tutması veya pamuk tampon konularak ısırması söylenir (10). Mandibulanın büyük bir kısmını ve ağız tabanını görmek için hastanın başı geriye doğru eğilir ve merkezi ışın çenenin altında orta hattan sagital plana paralel ve film düzlemine dik olarak gönderilir. Elde edilen radyogramda ağız tabanının ve mandibula ön bölgesinin yeterli bir görünümü 20

elde edilmiş olur. Ancak arka dişlerin görüntüleri birbiri üzerine süperpoze olur(9). Mandibulada molar bölgenin okluzal görüntümü isteniyorsa film hangi tarafın görüntüsü istenirse o tarafa doğru kaydırılır. Baş muayene edilecek tarafın karşısına doğru eğilir yani sağ taraftan film alınacak hastanın başı sol tarafa doğru eğilir. Merkezi ışın premolar-molar bölgesinden film düzlemine dik olarak gönderilir. Maksillanın ön kısmının okluzal görünümünü elde etmek için okluzal düzlem yere paralel olacak şekilde hastaya pozisyon verilir. Filmin hassas tarafı yukarı gelecek şekilde film ağız içine konulur. Merkez ışın film düzlemine dik olacak şekilde orta hattan (burun kemerinin üstünden) gönderilir. Maksillada özellikle bir tarafın okluzal görünümü isteniyorsa film görüntüsü istenen tarafa doğru kaydırılır. Merkezi ışın görüntüsü istenen taraftan film düzlemiyle yaklaşık 65 derece açı yapacak şekilde gönderilir. Okluzal radyografilerde - Patolojilerin bukko-lingual veya bukko-palatinal genişliklerini - Yabancı cisimleri - Maksilla veya mandibulada oluşan kırıkları -Gömülü dişlerin lokalizasyonlarını -Tükrük bezi taşlarını saptayabiliriz. Okluzal filmler bazen ekstra oral film olarak da kullanılabilir. Özellikle mandibulada ön bölge muayene edilecekse bu film mandibula altına konur ve ışın yaklaşık 75 derecelik bir açı ile verilirse bu bölgenin grafisi alınmış 21

olur. Okluzal filmlerle burun kemiklerinin grafisi de alınır. Ayrıca Tanjantial projeksiyonda da kullanılır(1,2,3). 1.3.2.Ekstra Oral Radyografi Teknikleri İntraoral radyogramlarda dişler ve çevre dokuları incelenir. Fakat çenelerdeki daha büyük lezyonları bu radyografiler ile tam olarak inceleme imkanımız yoktur. Bunlar ancak ekstraoral radyogramlarda incelenebilir. Ekstraoral tekniklerde film ağız dışındadır. 1.3.2.1.Temel ekstra oral radyografi teknikleri Lateral Çene Radyografileri:Mandibulanın lateral görünümünü net bir şekilde elde etmek için değişik pozisyonlardan film almak gerekir.bunun için mandibula ön bölgesinin lateral grafisi, mandibulanın premolar molar bölgesinin lateral grafisi, ramus bölgesinin lateral grafisi ve mandibulanın profil grafisi olmak üzere dört projeksiyon gerekir. Bunlar için genelde 18x24 cm ebadında filmler kullanılır. Mandibulanın ön bölgesinin lateral grafisi isteniyorsa görüntüsü istenen kısım kasetin ortasında olacak, kaset çene ucu, burun ve yanağa değecek şekilde ayarlanır. Hastaya kaseti eliyle tutması söylenir. Hastanın başı görüntü istenen tarafa doğru eğilir. Merkez ışın karşı taraftan angulus mandibulanın altından girip, görüntüsü istenen tarafın kanin dişinden çıkacak şekilde gönderilir(10). Mandibulanın premolar molar bölgesinin lateral görüntüsü istendiğinde, kasetin ortası görüntüsü istenen bölgeye gelecek şekilde ayarlanır ve hastaya eliyle kaseti tutması söylenir. Baş muayene edilecek tarafa doğru eğilir. Merkezi ışın karşı taraftan mandibula alt kenarının aşağısından, muayene edilecek taraftaki birinci büyük azı dişine doğru gönderilir(6). 22

Mandibulanın ramus bölgesini tetkik etmek için kasetin ortası yine görüntüsü istenen bölgeye gelecek şekilde ayarlanır. Görüntüye kondili dahil etmek için kaset biraz daha arkaya doğru yerleştirilerek hastaya kaseti tutması söylenir. Diğer kemiklerin süperpoze olmasını önlemek için boyun ileriye doğru çıkarılıp, baş görüntüsü istenen tarafa doğru eğilir. Bu durumda kaset yatay düzlemle yaklaşık 45 derecelik bir açı yapar. Merkezi ışın karşı taraftan molar bölgesinden girip görüntüsü istenen tarafın molarlar bölgesinden çıkacak şekilde gönderilir. Mandibulada yabancı cisimlerin, taşların ve diğer radyoopak maddelerin yerlerinin tespiti için istenen mandibulanın profil grafisinde kaset görüntü istenen tarafa, sagital düzleme paralel olacak ve kasetin alt kenarı mandibula alt kanarından bir kaç santimetre aşağıda olacak şekilde ayarlanır. Hastaya filmi tutması söylenir. Merkezi ışın karşı taraftan mandibulanın altından film düzlemine dik olarak gönderilir(2). Lateral Maksiller Sinüs Radyografisi:Kaset sagital plana paralel olarak yerleştirilir. Kaset hastanın omuzu üzerine konur ve hasta eliyle kaseti tutar. Merkezi ışın maksiller birinci molar dişin apeksi hizasından ve film düzlemine dik olarak şekilde gönderilir. Lateral Kafa Radyografisi:Kaset hastanın sagital planına paralel olacak şekilde omuza veya kaset tutucu raylar üzerine yerleştirilir. Merkezi ışın kulak deliğinin 2-2,5 cm kadar üst kısmından girip film düzlemine dik olacak şekilde gönderilir. Postero-anterior kafa radyografisi:hastanın sagital planı film düzlemine dik olacak şekilde hastanın alnı ve burnu kasete değer. Merkezi 23

ışın kafanın arka kısmından orbitomental planla sagital hattın kesiştiği noktadan, film düzlemine dik olarak gönderilir. Postero-anterior mandibula radyografisi:hastanın sagital hattı film düzlemine diktir. Alın kasete değer merkezi ışın kafanın arkasından angulus mandibuladan birleştiren hat ile sagital hattın kesiştiği noktadan film düzlemine dik olarak gönderilir. Hastanın alnı kasete değerken çene merkezi ışın angulus mandibulayı ikiye bölecek şekle gelinceye kadar geriye çekilmelidir. Yani merkezi ışın angulus rnandibulanın açı ortayı olacak şekilde tüpe ve hastaya pozisyon verilir. Bu projeksiyon ağız açık veya kapalı yapılabilir. Ağız açık yapıldığında kondil başı glenoid fossa dışında görülebilir. Posteroanterior maksiller sinüs radyografisi (Waters' projeksiyon):paranazal sinüslerin ve özellikle maksiler sinüslerin değerlendirilmesi için istenen bir projeksiyondur. Ağız açık veya kapalı olabilir. Ağız açık olduğunda sfenoid sinüsler iyi bir şekilde görülebilirler. Waters' sinüs grafisinde hastanın çenesi kasete değdirilir. Orbitomental planla kaset arasındaki açı yaklaşık 40 derece olacak şekilde baş arkaya doğru eğilir. Bunu pratikte hastaya çenesini kasete dayamasını söyleyip, elimizin kasetle burun arasından geçecek şekilde hastanın başı geriye doğru eğildiğinde hastaya pozisyon verilmiş olur. Daha sonra merkezi ışın iki rnaksiller sinüsün ortasından geçecek şekilde ve film düzlemine dik olarak gönderilir. Postero-anterior frontal sinus radyografisi:özellikle frontal ve ethmoid sinusleri tetkik etmek için istenen bir projeksiyondur. Hastaya alnı ve burnu kasete değecek şekilde pozisyon verilir. Merkezi ışın arkadan, 24

horizontal düzlemle 20 derecelik açı yaparak, yukarıdan aşağı ve frontal sinusten geçecek şekilde gönderilir(1,6). Bregma-mentum radyografisi:bu projeksiyonda nazal septum, zigomatik ark, orbitalar, maksiller sinüslerin duvarları, mandibulanın herhangi bir kısmının median veya lateral deviasyonlarının tetkiki için istenir. Koronoid çıkıntılar, incissura mandibularis ve kondil bu projeksiyonda görülür. Kaset bir masa üzerine konur. Hasta boynunu ileri doğru çıkartarak çenesinin alt kısmını kasete dayar. Merkezi ışın filme dik gelecek şekilde bregmadan girip, mentumdan çıkacak şekilde filme dik gönderilir. Submento-Werteks(infero-süperior zigomatik ark) radyografisi:bu projeksiyon özellikle zigomatik ark fraktürlerinde istenir. Hasta foteye oturtulur. Baş, yüz tavana bakacak şekilde mümkün olduğu kadar geriye doğru eğilir. Kaset başın üzerine konur. Hastaya iki eli ile kaseti tutması söylenir. Merkezi ışın zigomatik arkların ortasını birleştiren hat ile sagital hattın kesiştiği noktadan çene altından girip, werteksten çıkacak şekilde gönderilir. Bu teknikte fokal spot zigomatik arklardan 50-55 cm uzakta olmalıdır. Eğer tüp hastanın başına yaklaştırılırsa mandibulanın imajı zigomatik ark üzerine süperpoze olur. Bu teknikte ışınlama süresinin de düşürülmesi gerekir(2). 1.3.2.2.Temporo-Mandibuler Eklem Radyografileri Temporo mandibuler eklemin görüntüsünü elde etmek oldukça zordur. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın daima x ışınının geçmek zorunda kaldığı kalın bir doku tabakası mevcuttur. Bunun sonucu olarak da bu kısımların 25

süperpoze olmaları kaçınılmazdır. Buna rağmen aşağıdaki teknikler uygun bir şekilde yapıldığında TME hakkında detaylı bilgiler elde edilebilir. Lateral Transkranio-Oblik Praojeksiyon:Bu teknikle kondil başı ve eklem boşluğu muayene edilir. Özellikle eklem boşluğu en güvenilir şekilde bu radyogramda görülür.radyografi ağız açık ve kapalı iken yapılır. Kaset hastanın sagital hattına paralel olarak yerleştirilir. Merkezi ışın 25 derecelik bir açı ile karşı taraftan girip görüntüsü istenen tarafın kondil başından çıkacak şekilde gönderilir. Ağız kapalı olduğunda kondil başının eklem boşluğundaki durumu ve eklem boşluğu, ağız açık olduğunda da kondil başının tüberkülüm artikülare ile olan ilişkisi görülür. Transkranial TME seri radyografisinde sağ ve sol eklemlerden ağız kapalı, rest pozisyonda ve ağız açık olarak üçer radyogram alınarak bunlar karşılaştırılır. Karşılaştırma yapabilmek için radyografi işleminin standardize edilmesi gerekir(2). Reverse-Towne s Projeksiyon:Bu projeksiyonda kondil, Kondil boynu ve ramus mandibula tetkik edilir. Eklem boşluğu görülmez. Hasta alnını ve burnunu kasete dayar. Ağız açık ve kapalı olabilir. Ancak ağzın açık olması tavsiye edilir. Merkezi ışın arkadan, aşağıdan yukarıya doğru 30 derecelik açı ile kondilleri birleştiren hat ile sagital hattın kesiştiği noktadan geçecek şekilde gönderilir. Antero-posterior pozisyonda çekilen Towne s projeksiyonu ile kondiller daha iyi görülebilir. Bu teknikte kaset masa üstüne konur. Hasta sırt üstü yatırılır. Kaset başın arka kısmındadır. Merkezi ışın 30 derecelik açı ile yukarıdan aşağı ve önden arkaya doğru kondiller bölgesinden geçecek şekilde gönderilir. 26

Transfarangial Projeksiyon:Bu teknikte özellikle kondil başındaki patolojiler tetkik edilir. Radyografi işlemi ağız açıkken yapılır. Kaset, görüntüsü istenen tarafa ve sagital plana paralel konur. Ağız açık olduğu için kondil başı tuberkülüm artikülareye gelir. Merkezi ışın karşı taraftan kondil ve koronoid çıkıntı arasından girip görüntüsü istenen kondil başından çıkacak şekilde gönderilir. Bu şekilde elde edilen radyogramda kondil başı ve kondil boynu görülür(3) Transorbital Projeksiyon:Bu teknikte kondil başının anteroposterior görüntüsü elde edilir. Teknikte ağzın açık olması gerekir. Bu teknikle eklem boşluğu görülmez. Kaset hastanın omuzu üzerine konur. Merkezi ışın karşı tarafın orbitasından girip, görüntüsü istenen kondilden çıkacak ve kasete dik olacakşekilde kaset ve tüp ayarlanır. Yani kasetin diğer radyografi tekniklerine göre biraz daha arkada olması gerekir(3). 1.3.2.3.Panoromik Radyografi.Panoromik radyagrafi tüm dişleri ve çeneleri, göz çukurunun 1/3 üst kısmına kadar maksiller bölgeyi, maksiller sinusleri, mandibulayı ve temporo mandibuler eklemi bir arada gösteren tekniktir Dental arkların tümünü tek bir film üzerinde gösterme fikri 1904 yılında Bouchacourt tarafından ortaya atılmıştır. Bouchacourt x-ışını kaynağını ağız içerisinden vererek arkların görüntüsünü ağız dışında bulunan bir filme kaydetmeyi düşünmüştür. Daha sonra 1949da Finlandiyalı Prof.Dr.Yrjo V. Paatero'nun çalışmalaryla panoramik radyografi tekniği gelişmiştir. Panoromik cihazların çalışması tomografi prensibine dayanır. Ancak panografi tekniği klasik röntgen işlemlerine benzer. Panografi tekniğinde ışın 27

kaynağı, obje ve film sabittir. Panoramik radyografi tomografi prensibine dayanır(11). Tomografi;radyografide kullanılan önemli bir tanı yöntemidir. Klasik radyografide fokal spot ile film arasındaki objenin tüm kalınlığı film üzerinde iki boyutlu olarak görülür. Dolayısıyla değişik düzeylerdeki yapıların görüntüleri birbirleri üzerlerine süperpoze olur. Tomografide değişik düzeylerdeki yapıların görüntülerinin üst üste düşmeleri önlenerek sadece görüntüsü istenen tabaka incelenir. Bu tabakanın önünde ve arkasındaki kısımlar bulanıklaşır. Işın kaynağı ve kaset arasındaki görüntüsü istenen bu tabakaya imaj tabakas veya focal trough denir. Tomografide ışın kaynağıobje ve obje-kaset mesafeleri önceden ayarlanmıştır. Işın kaynağı, obje ve filmden biri sabit kalıp diğer ikisi aynı hızla fakat ters yönde hareket ettirilerek tomografi işlemi gerçekleştirilir. Hem düz yüzeylerin, hem de kavisli yüzeylerin tomografisi yapılabilir. Kavisli bir yapının çok küçük parçalar halinde çok sayıda görüntüsü bir film üzerine yan yana getirilirse tüm yapıyı bir arada görmek imkanını verir. Çok dar bir ışın demeti kavisli diş dizisi boyunca yavaş olarak hareket ettirilirse, sonsuz sayıda görüntülerle bu diş dizisi film üzerine aktarılabilir. Çapları birbirinin aynı olan iki silindiri yan yana getirdiğimizde, bu silindirler aynı hızla fakat ters yönde döndüğünde, her iki silindirde de birbirine tekabül eden noktalar eşit hızla dönerler. X ışını tübünün rotasyon merkezi objedeki imaj tabakalarının rotasyon merkezi olarak alınır ve ışın demeti dar bir yarıktan geçirilirse objenin imaj tabakasının görüntüsü diğer dairedeki eş kavis üzerine düşürülür(1,3). 28

Kavisli yüzeylerin incelenmesinde düz kasetler ve kavisli kasetler kullanılabilir. Prensip olarak iki işlemde birbirinin aynıdır. Eğer obje birden fazla radyusa sahipse örneğin maksilla ve mandibulada arkların arka alanları öndekilerden daha büyüktür. İki posterior bölge ve bir de anterior bölgede olmak üzere üç rotasyon merkezleri vardır. Pratik olarak posterior segmentlerin radyusları eşit olarak gösterilir. Dental radyolojide kullanılan panoramik radyografi cihazların hem mandibula ve hem de maksilla için ortalama bir kavis kabul edilerek yapılır. Diş hekimliğinde tek rotasyon merkezli (örneğin rotograph), iki rotasyon merkezli (örneğin panorex), üç rotasyon merkezli (örneğin orthopantomograph) ve devamlı rotasyon merkezli (Örneğin GE- Panelips) cihazları vardır. Tek Rotasyon Merkezliler(Rotograph):Kavisli yüzeylerin tomografisi esasına dayanır..kaset çene şekline uygun kavisli olarak hazırlanmıştır. Bunda ışın kaynağı sabittir ve çok ince bir ışın demeti verir. Hasta ve film ışın demeti önünde aynı hızla fakat ters istikamette dönerler. Alt ve üst çenenin görüntüsü dar bir ışın demeti aracılığıyla yer değiştiren röntgen filmi üzerinde elde edilir. Bu teknikte çeneler tek bir rotasyon merkezine sahip gibi gösterilmiştir. Gerçekte diş kavsi tam bir daire olmadığından görüntüde distorsiyonlar oluşacaktır. İki Rotasyon Merkezliler (Panorex):Bu teknikde kavisli yüzeylerin tomografisi esasına dayanır. Bunlarda düz kaset kullanılır. Hastanın başı sabittir. X-ışını tüpü ve film kaseti hastanın başı etrafında dönmektedir. Panorex'te iki rotasyon merkezi vardır. İlk rotasyon merkezi sağ büyük azılar bölgesindedir. Röntgen tüpü ve kaset bu rotasyon merkezi üzerinde ve 29

hastanın başı etrafında dönerek orta çizgiye kadar sol tarafın görüntüsünü film üzerinde oluşturur. Bu esnada x-ışını otomatik olarak kesilir ve hasta oturduğu koltukla birlikte sağ tarafa doğru 3-4 inch kaydırılır, böylece ikinci bir rotasyon merkezi oluşturulur. Bu esnada merkezi ışının çıkış noktası hastanın omurgasının sol tarafına kaydırılmış olur. Tüp ve kaset tekrar hareket etmeye başlarlar. Böylece çenenin arkadan itibaren sağ tarafının görüntüsü film üzerinde tesbit edilir. Bu teknikle elde edilen radyogramlarda kavisin lateral kısımlarında görüntü tatmin edicidir. Ancak tüpün servikal vertebra arkasında hareket ederken ışının bir süre için kesilmesi radyogramın orta kısmında boş bir alan bırakır. Bu radyogramlar ya olduğu gibi bırakılır veya ortadaki boş kısım kesilip çıkarılarak iki taraf birbiri ile birleştirilir. Üç Rotasyon Merkezliler (Orthopantomograph):Diş kavisleri parabol şeklinde bir eğri oluşturduklarından ikisi sağ ve sol, biri de ön bölgeye ait üç rotasyon merkezi ile çenelerin net görüntüsü elde edilir. Bu aparey üzerinde özel bir sefalostat vardır. Hastanın başı buraya tesbit edilir. Röntgen tüpü ve film kaseti birbiri ile orantılı olarak hastanın başı etrafında döndürülür. Kaset ayrıca kendi etrafında da döner. Röntgen makinası çalışmaya başladığı anda röntgen tüpü hastanın sağ tarafında, kaset sol taraftadır. Rotasyon merkezi de yine sağ taraftadır. Görüntü kaydı hastanın sol tarafından başlar ve orta çizgiye doğru devam eder. Merkezi ışın sol kanine ulaştığında rotasyon merkezi değişir. Bu ikinci merkez iki kainin arasındaki bir noktadır. Kanin-kanin, arası bölge merkez etrafındaki dönme esnasında film üzerine kaydedilir. Merkezi ışın sağ taraftaki kanin hizasına ulaştığında yine rotasyon merkezi değişir.bu üçüncü 30

ratasyon merkezi sol üçüncü büyük azı civarındadır. Sağ kaninden sağ temporomandibuler eklemin üst tarafına kadar olan kısmın görüntüsü elde edilir. Çenelerin daha iyi panoramik görünümünü elde etmek için devamlı rotasyon merkezli panoramik cihazlar geliştirilmiştir(6). Panagrafi:Bu tekniğin tomografi prensipleri ile ilgisi yoktur. Klasik röntgen işlemlerine benzer. Işın kaynağı, obje ve film sabittir. Bu tekniğin özelliği ışın kaynağının ağız içinde ve fleksibıl kasetin ağız dışında olmasıdır. Bu teknikle sadece tek çenenin görüntüsü elde edilir. Tüpün merkezinde tungustenden yapılmış uzun bir silindir içinde katod bulunur. Anod, ağız içine girebilecek bir cam çubuğun ucuna yerleştirilmiş sivri uçlu tungusten hedefe sahip bakır bir konustur. Fokus noktasının çapı 0,1 mm'dir. Status- x ile film alınırken tüp ağız içerisine sokulduktan sonra iyice arkaya doğru itilir (üçüncü büyük azılar bölgesine doğru). Tüpe maksilla için 10-20 derece mandibula için de 0-5 derece eğim verilir. Bu pozisyonda alınan radyogramlarda ozellikle arka bölgelerde kronlar birbirleri üzerine süperpoze olabilirler. Tüp ağıza birinci büyük azılar bölgesine gelecek şekilde yerleştirilirse kesici dişler büyük görülür. Fakat diğer dişlerin süperpoze olmaları kısmen önlenmiş olur. Bu tekniğin en büyük dezavantajı görüntüde büyüme oluşması ve arka bölgedeki dişlerin birbirleri üzerine süporpoze olmalarıdır. Ayrıca özellikle nıandibula radyografisinde gonadlar daha fazla ışın alır (3). Panoramik radyografilerde hastanın pozisyonu çok önemlidir. Dişler ve diş arkları mutlaka imaj tabakası içerisinde bulunmalıdır. Ancak bu şekilde 31

en az distorsiyonla görüntü elde edilebilir. Özellikle ön bölgede çenelerin bir kısmı imaj tabakası dışında kalırsa bulanık ve belirsiz bir görüntü ortaya çıkar. Orthopantomographta makina ayarları yapıldıktan sonra hastanın Franfurt düzlemi yere paralel ve sagital hat çene desteğinin ortasına gelecek şekilde hasta çenesini destek üzerine koyar. Daha sonra ısırma bloku üzerindeki çentiği alt ve üst kesicilerle ısırması söylenir. Hasta bu şekilde sefolastata yerleştirildikten sonra ileri doğru bir adim atması ve elleri ile makina üzerindeki tutuculardan tutması istenir. Bu pozisyona ski pozisyonu denir. Daha sonra hastaya ışınlama süresince hiç hareket etmemesi söylenir. Hastanın franfurt düzlemi yere paralel olmayıp baş öne doğru eğildiğinde mandibular kesiciler imaj tabakası dışında kalır ve bu dişler bulanık, kökleri kısa ve mezyodistal çapları daralmış şekilde bir görüntü verirler. Bu pozisyonda maksiller kesiciler imaj tabakasında kaldığı için bunların görüntüleri pek değişmez. Bu pozisyonda hyoid kemik mandibula ön bölgesine süperpoze olur. Hasta başını öne doğru fazla eğer ve ileri doğru çıkarsa imaj tabakası dışında kalır, maksilla ve mandibuladaki ön dişlerin tümü mezyodistal çapları daralmış ve çapraşıkmış gibi bir görüntü verir. Hastanın başı geriye doğru eğildiğinde üst kesiciler imaj tabakasının dışında kaldığı için bu dişler bulanık görülür. Dişlerin kökleri üzerine sert damağın süperpoze olması sonucu bu dişlerin apeksleri üzerinde radyopak bir çizgi oluşur. Ayrıca kondiller filmin kenarlarına doğru taşar(1,2,6). Sagital hat orta hattan sağa veya sola doğru saparsa yani baş sağa veya sola doğru dönecek olunca bir taraftaki dişler ve diş arkları diğer tarafa göre daha geniş bir görüntü verir. 32

Hastaya pozisyon verilirken, tam karşısındaki ısırma blokunu ısırması söylenir. Böylece ön dişler ucuca gelir. Bu durum alt ve üst dişlerin birbirleri üzerine süperpoze olmalarını önlediği gibi anterior bölgenin imaj tabakası içerisinde bulunmasını da sağlar. Hasta bunu yapmayıp çentik ağız içinde kalacak şekilde ileri doğru çıkarsa her iki dental ark ve dişler imaj tabakasının dışında kalır. Bu pozisyonda alınan radyogramlarda ön dişlerin tümü ile bulanık ve dar olan premolarların da birbirleri üzerine süperpoze oldukları görülür. Şayet hasta ısırma blokunu ağzının içerisine almamışsa yani hasta ısırma blokunun gerisinde ise ön dişler yine bulanık fakat daha geniş görülürler. Radyografi esnasında hastanın boyun kısmının iyice gerilmesi gerekir. Bunun için de hastaya ski pozisyonu verilmelidir. Bu pozisyon verilmeyecek okursa vertebraların ghost imajı önlenemez ve bunun sonucu olarak radyogramların ortasında radyopak bir alan görülür(2,3). Orthopantomograph çekimi sırasında hastaya pozisyon verildikten sonra ışınlama süresince hareket etmemesi istenir. Şayet hareket ederse irregüler kısımlar meydana gelebilir. Orhopantomographla alınan radyogramlarda çenelerle ilgisi olmayan bazı görüntüler de vardır. Bunların bir kısmı makinanın kendisinden kaynaklanmıştır. Bu görüntülere inherent imajlar denir. Bunlar çene desteği ve perspex koruyucunun imajlarıdır. Çene desteği imajı özellikle dişsiz hastalardan alınan radyogramlarda mandibulanın alt kısmında görülür. Perspex koruyucu radyogramlarda çenenin iki tarafında koyu bant şeklinde görülür. Bu durum özellikle premoiar bölgesinde radyolusensliğin artması 33