Anestezi Öğrencilerine Yönelik

2014 Anestezi Öğrencilerine Yönelik Eğitim Öncesi Genel Anestezi Temel Bilgiler Kılavuzu Stajyer Teknisyen ve Teknikerlere Yönelik 0 Ahmet Emre AZAKLI

Başlarken ; Sevgili teknisyen ve tekniker adayları ; Anestezi teknisyen ve teknikerlerine yönelik hazırladığım özet dokümanların bu halkasında siz öğrenci arkadaşlarımızı hedefledim. İlk adım için anlaşılır, açık dille yazılmış, genel bir bakış açısı kazandıracak, minik bir rehbere ihtiyacınız olduğu çok açık. Sadece birlikte staj pratiği yapma şansı elde ettiğimiz değil de, tüm stajyerlerin yararlanabileceği özel bilgiler sunacağım bu rehberi başlangıç kılavuzu olarak kullanmanızı öneriyorum. Bu rehber ile her bir cümleyi okur okumaz anlayacak, tıbbi terimlerin içinde boğulmadan ilerde icra edeceğiniz işin temel noktalarını kolayca kavrayacaksınız. Tüm yayın ve çalışmalarıma internet adresimden ulaşabileceğinizi de hatırlatmak isterim. Bu özet rehberi iyice özümsedikten sonra, diğer çalışmalarımı ve geniş kaynakları da çalışmalarınıza dahil ettiğinizde şüphesiz başarılı bir meslek hayatına adım atmış olacaksınız. Hepinize bol şans ve başarılar diliyorum. Anestezi Teknikeri AHMET EMRE AZAKLI 1

1. Genel Anestezi Nedir? Genel anestezi uygulamasında bir hastanın hareketsiz ve ağrı hissetmeksizin, en rahat şekilde operasyonu geçirmesini hedefleriz. Bu esnada bazı kriterlerimiz vardır ve bunlar vazgeçilmezdir: - Geçici bilinç kaybı Uygulanan anestezik (anestezi oluşturan) ilaçlarla bu durum oluşur. Bilinci kapatan ilaçları damar yolundan verilenler (iv anestezikler) ve solunum yoluyla verilenler (inhalasyon anestezikleri) olarak iki grupta inceleyebiliriz. Bu ilaçların kendilerine ait spesifik özellikleri, etkileri, dozajları vardır. Genelde solunumu baskılama (durdurma), hemodinamik (kanla ilgili) parametrelere (kan basıncı gibi) etkileri olan ilaçlardır. Bu etkileri ilerleyen satırlarda inceleyeceğiz. - Refleks aktivite azalması Bir insanın elini yakarsanız, refleks olarak hızla geri çeker. Cerrahi işlemlerde de durum budur. Bilinci kapatsanız bile vücut ağrıyı duymaya ve otomatik refleksleri vermeye hazırdır. Bu nedenle hastanın ağrısız hale getirilmesi şarttır. Anestezide bu durumu çok ağır ağrı kesici ilaçlarla yaparız. (Narkotik analjezikler) Bu ilaçlar genelde tansiyonu düşürücü, ağrıyı yok edici, solunum merkezini de doza bağlı olarak baskılayıcı özelliğe sahiptir. Bir hastaya narkotik bir ilaç yaptığınızda, ilginç olarak nefes almayı unutabilir. Vücudundaki oksijenin hızla azaldığını farkedersiniz. Nefes alın uyarısı yaptığınızda nefes alırlar. - Kas gevşemesi Anestezi uygulamasında gerek anestezik müdahaleler, gerek cerrahi müdahalenin rahatlığı için hastanın çizgili kaslarını felç eden kas gevşetici ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar bilinci kapatmaz ya da ağrı duyusunu ortadan kaldırmaz. Sadece hastanın hareket yeteneğini kaybetmesine neden olur. Genelde etkileri geçicidir ve kendi içlerinde belli gruplara ayrılırlar. Bunları da ilaçlar başlığı altında özet şekilde inceleyeceğiz. - Stabil vital bulgular Vital bulgu demek, yaşamsal fonksiyonlar demektir. Stabil olması demek, yaşamsal fonksiyonların normal seyri demektir. Yani anestezi uygulamasında vücuttaki birçok sistem etkilenirken (en başta kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi), bu etkileri minimalize etmek (en aza indirmek) için bazı tedaviler uygularız. Aslında anestezinin de anlamı bunda gizlidir. Bir hastayı elinize geldiği haliyle uyandırmalı ve odasına göndermelisiniz. 2

2. Monitorizasyon Anestezi uygulamalarında hastaya ait yaşamsal bulguları takip edebilme amacıyla onları monitöre bağlar, belli değerleri tam zamanlı takip ederek değerlendiririz. Bir hasta noninvaziv ve invaziv olmak üzere iki şekilde monitorize edilebilir. Noninvaziv dediğimiz zaman, girişimsel olmayan monitorizasyonu kastetmiş oluruz. Burada hastanın doku bütünlüğü bozulmamış olur, vücuduna herhangi bir kanül ya da farklı bir gereç girmez. Örnek olarak hastanın koluna takılan bir tansiyon manşonu, kalp ritmlerini görmek için taktığımız EKG elektrotları, oksijen saturasyonunu görmek için taktığımız pulse oksimetre cihazı gibi doku bütünlüğü tehditi oluşturmayan tüm gereçler noninvaziv monitorizasyonun bir parçasıdır. Genellikle ciddi kan kayıpları beklenmeyen, yaşamsal bulguları ani şekilde değişmeyen, çok ciddi operasyon gerektirmeyen hastalarda noninvaziv monitorizasyon uygulanır. Tersi durumda; yani büyük kanamalar beklenen, kendi sahip olduğu hastalıklar nedeniyle yaşamsal bulguları ani şekilde değişen, özel durumlar gerektiren hastalarda ise invaziv monitorizasyon tercih edilir. Bu teknikte ise hastanın doku bütünlüğü bozulur. Örnek olarak kan basıncının, atardamarlardan birine takılan bir kanülle ölçülmesi monitorizasyonun invaziv yani girişimsel olduğunu tarif eder. Ya da idrar çıkışını görme amaçlı idrar yoluna takılan bir sonda da invaziv monitorizasyonun bir parçası sayılabilir. İnvaziv monitorizasyonda anlık değerler ekrana yansır. Örneğin kan basıncı(tansiyonu), o saniye içinde neyse aynen o şekilde ekrana yansır. Noninvaziv monitorizasyonda ise, kan basıncı şişip inen bir manşon yardımıyla belirlenen aralıkta (5 dk, 10 dk vb.) ölçülür. Aralıklı değerler elde edilir. Genellikle norm vakaların tümünde noninvaziv monitorizasyon ile şu veriler takip edilir: i. EKG (Elektrokardiyografi) [ Kalp ritmleri ve kalbin dakikadaki atım hızı hakkında bilgi verir.] ii. NIBP (Non-invaziv blood pressure=girişimsel olmayan kan basıncı) [Tansiyon hakkında bilgi verir.] iii. Oksijen saturasyonu [Dokulara ulaşan oksijenin yeterliliği / miktarı hakkında bilgi verir.] Buna ilaveten hastanın vücut ısısı, solunum sayısı gibi değerleri de monitörde gösterilebilir. 3

Örnek bir monitör görüntüsünü beraber inceleyelim: Burada noninvaziv şekilde monitorize edilmiş bir hastaya dair temel verileri görüyoruz. EKG, hastanın kalp ritmleri hakkında fikir verir. Aynı zamanda kalbin dakikadaki atım hızını gösterir. Kaynaklarda dakikadaki 60 atımın altı bradikardi, 100 atımın üstü taşikardi olarak tanımlansa da ; anestezi yönetiminde bunlar genelde hastaya yönelik düzenlenir. Bazı hastalarda dakikada 50 atıma kadar düşüşe dahi izin verilebilir. Bunları klinik bir takım bilgiler edindiğinizde daha rahat kavrayacaksınız. Bir alta indiğimizde sistolik ve diastolik kan basınçları ile ortalama arter basıncını görüyoruz. Burada sistolik kan basıncı büyük tansiyonu, diastolik kan basıncı da küçük tansiyonu ifade eder. Ortalama arter yani kan basıncı da, formülsel ifade etmek gerekirse; [ ( Sistolik ) + ( 2 x Diastolik ) ] / 3 olarak belirtilir. Ortalama kan basıncının 60 ile 100 aralığında olması kabul edilebilir bir değerdir. Bu aralığın dışındaki değerler bir takım sistemik sıkıntıları getirebileceğinden, müdahaleyi gerektirir. 4

Hastaya manşonun takılış şekli de önem arzeder. Eğer bir manşon çok dar takılırsa, tansiyon yanlış olarak yüksek ölçülür. Eğer bir manşon çok geniş takılırsa, bu sefer de yanlış olarak düşük ölçecektir. Oksijen saturasyonu ise kandaki oksijenin hemoglobine bağlı taşınma miktarını ifade eder. Yani dokulara ne kadar oksijen ulaşıyor, hasta yeterince oksijenize oluyor mu sorularının yanıtını da bu değerden alıyoruz. İnvaziv tekniklere gelirsek ; en sık hemodinamik (kanla ilgili) değişimlerin yakından izlenmesinin gerekli olduğu hastalarda kan basıncı ölçümü istenebilir. En sık radial arter, bu yöntem için kullanılır. Bir adet branülle arter içine girilir ve özel setlenmiş bir transducer ismi verilen set monitöre bağlanır. Anlık veriler elde edilir. Transducer kanı sulandırıcı ve pıhtılaşmayı önleyici bir ilaç olan Heparin in, belli miktarda sıvıya uygun oranda eklenmesiyle setlenir. Özel bir kablo ile de monitöre bağlanır. Ayrıca santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı gibi özel parametreler de monitorize edilebilir. Başlangıç anlamında çok yüzeysel anlamda şu şekilde bilinmesi yeterlidir. İlerleyen dönemlerde bilgiler daha yerine oturacak ve kavramlar anlamlanacaktır: İnsan kalbi 4 odacıktan meydana gelir. Bunların üstteki ikisi atriumlar, alttaki ikisi ise ventriküllerdir. Kalbe gelen kanı karşılayan kısım sağ atrium iken, kanı aorta pompalayan ve gerçekten ilerleyen yaşlarda yorgun düşen kısım da sol ventriküldür. Santral venöz basınç dediğimiz zaman, kalbe dönen venöz basıncı ölçüyoruz demektir. O halde sağ kalbin fonksiyonunu ölçen değer diyebiliriz. Buraya ne kadar kan geliyor ve ne ölçüde kalp bunu karşılayabiliyor sorusunu bu değer yanıtlamış olur. Dolaşan kanın hacmi hakkında fikir elde etmiş oluruz. Normal değeri 3-7 mmhg dır. Normalden düşük değer hipovolemiyi (Sıvı yetersizliğini) işaret eder. Normalden yüksek bir değerle karşı karşıyaysak da, o zaman bir yüklenme / yetmezlik durumu söz konusu demektir. Pulmoner arter basıncı ise, sol kalp fonksiyonunu ölçer. Neden, çünkü temizlenen kanı akciğerler yardımıyla sol atriuma atan pulmoner venler vardır. İşte bu değer de onların kapasitesini belirler. SVB sağ kalbin fonksiyonunu ölçerken, PAB da sol kalbin fonksiyonunu ölçer. Normal değeri 8-12 mmhg dır. 3. Anesteziye Ön Hazırlık ve Araç-Gerecin Tanınması Kaliteli bir anestezi öğrenimi, öncelikle anestezide kullanılan araç ve gereci iyi tanımaktan geçer. Bu araç ve gerecin tanınması, ihtiyaç anının saptanması gibi hususlar anestezi teknisyen ve teknikerleri için çok önemlidir. Aniden kusan bir hastaya yapılacak aspirasyon işlemi için, o anda aspiratörün olmayışı çok ciddi komplikasyonlar getirebilir. Ya da hastada gelişen ani bir kardiyak ritm bozukluğunda, gerekli ilacın hızlı temin edilememesi durumu ağırlaştırabilir. 5

Bütün bu örnekler, bizlere mesleğimizdeki hazırlık hassasiyetinin ne kadar yüksek olması gerektiğini öğütlemektedir. a. Anestezi Cihazı Bir anestezi teknisyen ya da teknikeri, ilk olarak cihazının tam olarak çalışır durumda olduğunu saptamalıdır. Cihazlarımız tek tip değildir. Aynı hastanede, farklı odalarda dahi farklı cihazlar olabilmektedir. Öncelikle bu cihazların kullanım şekillerini, deneyimli çalışanlardan öğrenmenizi tavsiye ederim. Anestezi cihazı, günün başında mutlaka tam kapsamlı testten geçirilmelidir. Bu testin yapılış şekli cihazdan cihaza değişir. Cihazlar genellikle size yapmanız gereken uygulamaları talimatlar şeklinde gösterirler. Cihazın kullanıma hazır olduğunu bildirmemesi, kaçak alarmı vermesi, testten geçtiğini onaylamaması ; mutlaka çözümlenmelidir. Çok basit bir devre kaçağından, çok ciddi teknik sıkıntılara kadar değişik boyutlarda problemler yaşanabilir. Anestezi cihazına bağlanan devreler değiştiği takdirde, cihaz mutlaka kapatılıp açılarak yeniden test edilmelidir. Eğer çok büyük aciliyet varsa, her vakanın başında zaten yapılması gereken şu uygulama gerçekleştirilir : - APL valf 70 e kadar kapatılır. - Oksijen 4-5 L/dk dolaylarında açılır. - Hasta devresinin ağzı tıkanır ve balon ele alınır. - Balon sıkıldığında bir direnç gösteriyor, geri dönüşü sağlam şekilde oluyorsa cihaz manuel ventilasyona hazırdır. - Bu kontrol, cihaz kontrollü ventilasyonda hata oluşmayacağını garanti etmeyecektir. b. Hava Yolu Malzemeleri Bir hastaya ister bölgesel (rejyonel) anestezi, ister genel anestezi, ister sedasyon yapılsın ; hava yoluna ileri düzeyde müdahale etmemize olanak sağlayacak tüm malzemeler hazır halde olmalıdır. Peki bunlar nelerdir? - Laringoskop: 6

Handle (elle tutulan kısım) ve blade (ağız içerisine giren ve trakeaya ulaşmamızı sağlayan ışıklı kısım) olmak üzere iki kısımdan oluşan laringoskop ; değişik boyda blade lere sahiptir. Tüm boylardaki blade lerin ışığının yanar durumda olduğu kontrol edilmelidir. - Endotrakeal Tüpler : Endotrakeal tüp, soluk borusuna (trakeaya) takılan bir tüptür. Hastaya verilen gazların akciğere ulaşmasını ve buradan dağılımını sağlar. Tüp boyutu seçimi konusunda kaynaktan kaynağa farklılıklar yer almaktadır. Genelde anestezi pratiğinde, kliniklerin büyük kısmında rutin uygulama şu şekildedir : Erkek hastalarda 8.0-8.5, kadın hastalarda 7.0-7.5 numara tüpler tercih edilir. Çocuk hastalarda ise tüp boyutu tahminen (Yaş/4)+4 hesabıyla bulunur. Örneğin 4 yaşında bir çocuk için (4/4)+1= 5 numara tüp uygundur. Ancak çocukların sahip olduğu özel anatomi nedeniyle bulunan rakamın bir eksiği ve bir fazlası da masada hazır bulundurulmalıdır. Bu durumda hasta için 4.5 5.0 5.5 numara tüpler bulundurulur. Yenidoğan ve bebeklerde ise tüp seçimi tablodaki gibidir : Tüplerin sabitlenmesi (tespit edilmesi) için de özel olarak kestiğimiz flasterler hazır bekletilir. Tüplerin de farklı tipleri vardır. En sık normal tüpler tercih edilirken, belli vakalarda spiralli tüpler de tercih edilebilir. Örneğin pozisyon değişimi olacak vakalarda, KBB girişimlerinde ya da farklı havayolundaki tüpün kıvrılması ihtimali beklenen olgularda spiralli tüpler tercih edilebilir. Bunların da boyut seçimi, normal tüplerle aynıdır. Özellikleri, hiçbir şekilde kıvrılma şanslarının olmamasıdır. 7

- Airway : Genelde erişkin erkek hastalarda sarı veya kırmızı, erişkin kadın hastalarda yeşil veya sarı airwayler tercih edilmektedir. Erkeklerde sarı, kadınlarda yeşil seçim en ideal olanı olarak kabul edilir. Çocuklarda ise çocuğun yüz anatomisine göre beyaz, mor, mavi şeklinde büyükten küçüğe en uygun airway tercihi yapılır. Airway, dilin geriye kaçmasını önler ve havayolu açıklığını sağlayarak rahat bir ventilasyon (solunum işi) sağlar. - Aspiratör ve Aspirasyon Sondaları : Anestezi teknisyen ya da teknikeri için en önemli güvenlik araçlarından biri de çalışır durumda aspiratör ve değişik boyutlarda aspirasyon sondalarıdır. Erişkinlerde yeşilden başlayan boyutlar; çocuklarda da beyaz, siyah, mavi şeklinde küçüğe doğru giden farklı boy tercihleri mevcuttur. Ani bir kusma vb. durumlarına yönelik, aspiratör de anestezi tipi bölgesel dahi olsa her daim hazırda olmalıdır. 8

- Mandren (Guide) : Endotrakeal tüpün trakeaya yönlendirilmesi bazen anatomik nedenlerle güç olabilir. Ya da spiralli tüplerin kendi fiziksel özelliği nedeniyle mandrensiz trakeaya yönlenmesi güçtür. Bu nedenle masada mutlaka hazır ve uygun boyutta mandrenler bulunmalıdır. Mandren, lokalen krem ile kaygan hale getirilerek tüp içine sokulmalıdır. Ucu, tüpten dışarı çıkarsa hastanın soluk borusunu (trakea) delebilir. Fazla geride olursa, yine tüpün yönlenmesi imkansızlaşabilir. Uygun şekilde takılmalıdır. - Laringeal Mask Airway (LMA) : LMA da endotrakeal tüplerden farklı bir havayolu aracıdır. Genelde daha kısa sürecek ve pozisyon değişiminin beklenmediği, hastanın supine (sırtüstü) yatacağı, havayolunun da bize yakın olacağı vakalarda tercih edilir. Farklı boyutları mevcuttur. Erişkin erkeklerde 4-5, erişkin kadınlarda da 3-4 numaraları genelde havayoluna uyumlu olur. Çocuk hastalarda tüm boylarını hazır bulundurmakta fayda vardır. Bazen entübe ya da ventile edilemeyen hastalarda dahi LMA, hayat kurtarıcı olabilir. Mutlaka oda sınırları içerisinde, hastaya uygun boyutta LMA bulundurulmalıdır. - Kaf Enjektörü 9

c. Medikal Hazırlık Medikal hazırlığı ilaçlardan, takılacak sıvılardan, acil durumlarda bulunması gereken ilaçlardan, damar yolu hazırlığından vb. ibaret tutabiliriz. Öncelikle damar yolu açılması için gerekli malzemelerden başlayalım: Bir adet böbrek küvet içerisinde ; a) Turnike b) Uygun boyutta branül (anjioket, kanül) c) Antiseptik solüsyon d) 2 adet kuru pamuk e) Damar yolu tespiti f) Sıvı gidişinin kontrolü için çekilmiş steril SF ya da farklı bir sıvı g) Üç yollu musluk Genelde anestezi uygulamalarında minimum 20G (pembe) branüller tercih edilir. Çocuklarda da minimum 22G (mavi) branüller tercih edilir. Bazı durumlarda sarı (24G) branül de kullanılabilir. Bu aşamayı ilaç ve sıvı hazırlığı takip eder, ancak öncelikle ilaçlar ve sıvılar hakkında temel bilgileri edinelim. 4. Temel İlaç Bilgisi Anestezik İlaçlar : Propofol : En sık tercih edilen anestezi ilacıdır. Beyaz renkli, ham maddesinde yumurta bulunduğu için kolayca bozulabilen ve enjektöre çekildikten sonra kullanılmadığı takdirde 4-6 saat sonra atılması gereken bir ilaçtır. Çok hızlı uygulanırsa, kan basıncını (tansiyonu) hızla 10

düşürebilir. Aynı etkiyi gereken dozdan yüksek miktarda yapıldığında da gösterir. Özellikle yaşlılarda düşük ve yavaş dozlarda uygulanması önerilir. Doz aralığı erişkinlerde her kilogram için 1.5-2.5 mg (Yani 1.5-2.5 mg/kg) çocuklarda ise her kilogram için 2-3 mg (Yani 2-3 mg/kg olarak önerilir. Uygulama esnasında çok ciddi ağrı yapar. Bunu önlemek için arkasından sıvı göndererek yapmaya, öncesinde lokal anestezi oluşturacak bir ilaç yapmaya (Aritmal=Lidocaine) ve yavaş yapmaya çalışılır. Penthotal : Barbitüratlar ismi verilen bir ilaç grubunun üyesidir. İlk aşamada bilinmesi gerekenler kısa etkili olduğu, beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmesinin yararlı olduğu, tansiyonu düşürdüğü, bulantıyı tetikleyebildiği ve alerjik reaksiyonlara neden olabildiğidir. Her kilogram için erişkinlerde 5-7 mg kullanılır. Çocuklardaki dozu da 5-6 mg/kg dır. Solunum sistemi hastalığı bulunanlarda genelde sakınılır. Çünkü kötü bir tablo oluşturabilir. Ketamin : Vücudumuzda heyecan anında faaliyete geçen bir sempatik sistem vardır. Ketamin de bu sistemi harekete geçiren tek anesteziktir. Başka hiçbir anestezik kan basıncını ve hızını arttırmaz. Bu nedenle özellikle kanamalı ve tansiyonunun düşmesi beklenen hastalarda kullanılan bir ilaçtır. Tansiyon yükseldiğinde beyne daha fazla kan gider, haliyle kafadaki basınç artar. Bunu da beyin cerrahisi hastalarında istemeyiz ve dolayısıyla hipertansiyon (yüksek tansiyon) eğilimi beklediğimiz hastalarda bu ilaçtan sakınırız. Genelde çocuklarda da tercih oranı yüksektir. Solunumu durdurmaz denir ama sekresyonları (ağızdaki tükrük, balgam vb.) arttırdığı için bunlar havayoluna (soluk borusuna) kaçarak spazm dediğimiz nefes almayı zorlaştırıcı durumlara yine de neden olabilir. Onun haricinde astım hastalarında akciğerleri rahatlatıcı özelliği nedeniyle tercih edilesi bir anesteziktir. Ağrı kesici özelliği de mevcuttur. Diğer anestezikler kas içine uygulanamazken Ketamine uygulanabilir. Uygulama doz IV (İntravenöz=Damar Yolundan) 1-2 mg/kg, IM (İntramuskuler=Kas İçinden) 3-5 mg/kg dır. Etomidate : Hastanın tansiyon, nabız gibi değerlerine en az etkileri olan bir anestezik ilaçtır. Genelde kalp hastalarında tercih edilir. 0,2-0,5 mg/kg dozlarda uygulanabilir. 11

İnhalasyon Anestezikleri Bu arada MAC (Minimum Alveolar Konsantrasyon) değerini de açıklamış olalım: MAC değeri kavramı, inhalasyon anesteziklerinin etkinliklerini değerlendirmede kullanılır. İnsanların % 50 sinde, 1 atmosfer basınçta, cerrahi uyarıya motor yanıtsızlık oluşturan minimum alveolar yoğunluktur. Yani bir insanı uyutabilecek en küçük değer gibi bir tanımlama yapılabilir. O halde şu yorum da devamında gelebilir : MAC değeri arttıkça, ilacın uyutmak için olan konsantrasyon gereksinimi de artmış olur. Bu nedenlerle örnek olarak azot protoksit en yüksek MAC değerine sahiptir. Konsantrasyonu bu kadar yüksek olan bu gazın anestezik etkisinden çok analjezik (Ağrı kesici) etkisinden faydalanılır. Narkotik Analjezikler Anestezide en sık kullanılan narkotik analjezikler anestezinin başlangıcında Fentanyl, devamında Ultiva, sonlanmasında da ameliyat sonrası ağrıyı kesmek için Morfin, Aldolan ve Contramal dir. Şimdilik isim olarak bilinmeleri yeterli görünse de, bazılarının birkaç önemli özelliklerinden maddeler halinde bahsedelim: - Fentanyl : Morfin in 100 katı ağrı kesici özelliğe sahiptir. Anesteziye başlarken 1-2 mcgr/kg dozlarda uygulanır. Kan basıncını düşürücü özelliğe sahiptir. Yüksek dozlarda uygulandığında tek başına da anestezi oluşturabilir ama o vakit ilginç olarak kan basıncını ufak dozlardaki kadar şiddetli düşürmez. 12

- Ultiva : Ultiva ufak serumlar içine konarak damla damla verilen, aksi halde kalbi durdurabilecek kadar yavaşlatan ve tansiyonu düşüren bir narkotik ilaçtır. Yükleme dozu 1 mcgr/kg dır. Diğer narkotik ilaçların şimdilik isimlerini ve kullanım alanlarını bilmeniz yeterlidir. Kas Gevşeticiler Kas gevşeticileri açıklamadan önce, etki mekanizmalarından kısaca bahsetmek istiyorum: Asetilkolin diye bir madde vardır. Bu madde reseptörlerde ne kadar mevcutsa, kas o denli faaliyete geçer. Bazı ilaçlar asetilkolini taklit edip kası kandırırlar ve kanalları açık bırakarak kası iş göremez hale getirirler. Bunlara depolarizan kas gevşetici denir. Örneği tektir ve süksinilkolin isimli bir ilaçtır. (Ticari adı Lysthenon) Bazıları ise asetilkolini (Ach) direk engellerler. Reseptörlerle iletişimini keserler. Bunlar da nondepolarizan olanlardır. Rokuronyum (Esmeron), Vekuronyum (Norcuron), Atrakuryum (Tracrium), Mivakuryum (Mivacron), Pankuronyum (Pavulon) bunlara örnektir. Bunları bir tablo ile tanıyabiliriz: Acil Durum İlaçları Anestezide temel olarak 3 acil durum ilacı mevcuttur. Şimdilik başlangıç için tarafınızdan haklarında bunların bilinmesi yeterlidir. Atropin ; kalp atım sayısını arttırır. Erişkinlerde 0,5 mg taban dozdan düşük yapılırsa, aksine kalbi yavaşlatır. İnsan vücudu atropinle ilk karşılaştığında kalp yavaşlar, konsantrasyonun arttığını görünce kalp hızlanır. Düşük doz yapıldığında konsantrasyon artışı yeterince olmadığından kalp yavaşlar. Efedrin ; tansiyonu ve kalp atım sayısını arttırır. Bunu damarları 13

daraltarak (Vazokonstrüksiyon oluşturarak) yapar. Perlinganit ; tansiyonu düşürür, kalp atım hızını arttırır. Bunu damarları genişleterek (vazodilatasyon yaparak) yapar. 5. İlaçların Hesaplanması ve Hazırlanması İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir. İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner. Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir : 1 mg = 1000 mcgr 1 mcgr = 0,001 mg İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle belirtilir : x mg / y ml Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg dır. Örnekler verirsek ; 10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg dır. 100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg dır. Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg ın, ml e bölünmesiyle ilacın cc sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir. Örneğin; Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg dır. (100/2=50) Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF te 2 mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir. Özetle : 1. ml ile cc aynı şeydir. 2. Mikrogram, miligramın 1000 de biridir. 3. MG, ML e bölündüğünde 1 cc deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur. 14

Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır konur. %1 lik ilaç => 1 cc si 10 mg dır. %2 lik ilaç => 1 cc si 20 mg dır. % 0,5 lik ilaç => 1 cc si 5 mg dır. Örnek olarak Aritmal % 10 luk ampulden % 2 lik oluşturup, cc de 1 mg olan Aritmal yapalım. Aritmal %10 (5ml ampul) => cc de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg dır. Oluşturmak istediğimiz %2 lik form ise cc de 20 mg bulunması demektir. Eğer %10 luk Aritmal den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1 ml) 5 e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir. Cc de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz. %2 lik Aritmal den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml e tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc de 1 mg Aritmal olmuş olur. Daha pratik olsun dersek; %2 likten yarım cc çekip bunu 10 a tamamlayabiliriz. Örnek Hesaplamalar Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım. Fentanyl in her bir cc sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml) Dozajı cc ye bölünce, cc deki oran ortaya çıkıyordu. Cc de 10 olmasını istiyorsun 50 yi 5 e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5 e sulandırılmalıdır. 1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc de 10 mcgr etken madde. Cc de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım. Prednol ün 250 mg lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc de etken madde 25 mg olsun. O halde 250 yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun. Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg. Bu ilaçtan 1 cc alıp 5 e sulandırırsak; 1 cc = 25 mg. 15

5 e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc de artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml) 60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur? Her zaman cc de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı) Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg dır. (İçler dışlar çarpımı) Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir. Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz. İlaçların Hazırlanması Rutin İlaç Hazırlığı İlaçlarla ilgili temel bilgileri edindik. Anestezi uygulamalarında rutin ilaçlar şöyledir: Midazolam (Dormicum) Genelde çocuk hastalarda dahi sulandırılması tercih edilmez. 1 mg/ml şeklinde hazırlanır. 15 mg/3 ml versiyonu da vardır. Bu durumda özel sulandırma yöntemiyle 1 mg/ml formuna getirilmelidir. (Bakınız: İlaç hesaplamaları) Bu ilaç bir sedatiftir. (Sakinleştirici.) Amnezi oluşturur. Yani hasta olanları daha sonra hatırlamaz. IV Anestezik Kullanılan rutin anestezikler kurumdan kuruma, hatta hastada hastaya değişebilir. Genelde en sık Propofol tercih edilir. Bunun yanında Penthotal, Etomidate ya da Ketamine kullanılan klinikler de olabilir. Kas Gevşetici Her kurumun rutinleri farklıdır. Esmeron, Norcuron, Pavulon ya da Mivacron gibi bir kas gevşetici ilaç hazırlanır. Narkotik Analjezik 16

Genelde Fentanyl tercih edilir. Yine de kurumdan kuruma değişim gösterebilir. Lidocaine (Aritmal) Özellikle Propofol kullanılıyorsa, onun ağrı yapıcı etkisini lokal anestezik madde ile sonlandırma amaçlı kullanılır. (%2 lik form tercih edilir.) Ayrıca laringeal spazmı önleme, hava yolu irritasyonunu azaltma gibi önemli etkileri de mevcuttur. Örnek Bir İlaç Hazırlık Listesi Aritmal (%2) 20 mg/ml Fentanyl 50 mcgr/ml Esmeron 10 mg/ml Propofol 10 mg/ml Dormicum 1 mg/ml Çocuk hastalarda ilaçların sulandırılması, cc başına düşen dozların azaltılması hedeflenir. İlaç hesaplamaları notunda buna dair de detaylar bulabilirsiniz. Acil Durum İlaçları - Odada mutlaka Atropin 0,5 mg/ml olacak şekilde hazır olmalıdır. - Efedrin 5 mg/ml hazır olmalıdır. - Perlinganit 0,1 ya da 0,2 mg/ml olacak şekilde hazır olmalıdır. 6. Anestezide Kullanılan Sıvılar ve Temel Özellikleri Esasen preoperatif dönem de dahil olmak üzere, hastanın açlık sürecinden başlayan ve cerrahinin devam ettiği kanamalı sürece, akabinde ameliyat sonrası döneme uzayan bir sıvı ihtiyacı vardır. Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması (hipovolemi), kalpten pompalanan kanın yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve organların yeterli düzeyde beslenememesine neden olacaktır. Temel anlamda intraoperatif sıvı ihtiyacı kristalloid ve kolloid sıvılarla karşılanır. Bu iki sıvı çeşidinin birbirine göre farklılıkları mevcuttur. Kristalloid Solüsyonlar: Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre daha az olmasıdır. Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki kısımda incelenirler. Bizim anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik olanlardır. Bunun nedeni, 17

hipotonik olan solüsyonların (Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı yoğunluğundan daha az olan solüsyonlar) hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler yani damar içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz kalırlar. İntravasküler yarılanma zamanları yetersizdir. Hipotonik solüsyonlara örnek olarak da %5 Dekstroz verilebilir. %5 Dekstroz, işte bu nedenlerle uygun bir intraoperatif replasman sıvısı değildir. Hipertonik solüsyonlardan bahsetmek gerekirse, klinik uygulamalarda temel olarak en sık şu üç solüsyonu tercih etmekteyiz: Normal salin, laktatlı ringer ve isolyte-s Sodyum Klor Potasyum Magnezyum Kalsiyum Laktat İzotonik 154 154 LR 130 109 4 3 28 Isolyte-S 141 98 5 3 (Birimler meq/l şeklindedir.) Kristalloid sıvı tedavisinde esasen seçimi etkileyen üç elektrolit vardır. Bunlar sodyum, klor ve potasyumdur. Ancak dikkat etmemiz gereken noktalar; izotoniğin aşırı dozlarda kullanıldığında neden olabileceği hiperkloremik asidoz tablosu, laktatlı ringerin sebep olabileceği metabolik alkaloz tablosudur. Çünkü izotonik yüksek oranda klor içerir. Laktatlı ringer ise karaciğerde bikarbonata dönüştüğü için alkaloz tablosunu meydana getirir. Daha önceki derlemelerde de bahsetmiştik; hasta 3 kanıyorsa 2 si kristalloidlerle, 1 i kolloidlerle karşılanır. İşte burada da kristalloidlerin kendi içindeki çeşitliliğinden söz ederek, tercih yapılırken öne alınacak kriterler hakkında fikir sahibi olabiliyoruz. - Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik alkaloz ya da hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik) tercih edilir. - Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum nedenli.) İzotonik içerisinde 154 meq/l sodyum bulunduğundan bahsetmiştik. Bu değerin üzerinde sodyum içeren kristalloid solüsyonlara ise hipertonik diyoruz. En sık kullanılanları %3 NaCl veya %5 NaCl dir. Bu sıvıların kullanılabileceği hasta grubu sınırlıdır. Travmatik beyin hasarı veya ciddi yanıklar örnek gösterilebilir. Oluşturacakları klinik olumsuz tablolar ağır olabilir. Yüksek volümde klor içerdiklerinden hiperkloremi veya sodyum içerdiklerinden hipernatremi tarzı durumlar söz konusu olabilir. Dekstroz içeren solüsyonlar daha önce de bahsettiğimiz gibi, uygun replasman sıvısı değildir. Bunları daha çok serbest su sağlama amaçlı kullanabiliriz. Hipoglisemi riski taşıyan hastalar, primer tercih sebebidir. Diyabeti olan geriatrik bir hastada normoglisemisini sağlamak ya da Pediatrik Anestezi Kılavuzu nda bahsettiğimiz gibi 18

hipoglisemi yatkınlığı olan pediatrik hastaları bu komplikasyondan önlemek amaçlı tedaviye katılabilirler. Ancak serebral ödeme neden olabilecekleri hatırda tutulmalıdır. Kristalloid Solüsyonlara Ait Temel Özellikler - Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler. - Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm onarımına yeterli katkıyı sunabilirler. - Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde vermek gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini gördüysek, tedaviye kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir. - Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda ekstravasküler kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli olabilmektedir. Normalde, uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır. - Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum kısıtlaması yapılan hastalarda da endike kabul edilebilir. - Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir. - Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir. - Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz komplikasyonlar, ciddi ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır tablolara neden olabilirler. - İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR dir. - Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır. Kolloid Solüsyonlar Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden oluşur. Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde kalmaya eğilimlidir. Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın kolloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını sağlarlar. İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde sürece dahil edilirler. İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya sokabilir. - Yüksek maliyetlidirler. - Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır. Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler bunu karşılamak için yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene kadar zamana ihtiyacımız varsa, hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa, yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid 19

solüsyonlar artık bizim için ideal hale gelmiş demektir. Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler : 1. İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini, taze donmuş plazma, plazma protein fraksiyonu, immunglobulin solüsyonları) 2. Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil nişastalar [HES] ve jelatinler. - Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa > İnsan albumini - Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını kolaylaştırma amaçlı -> Dekstran40 Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal olan HES grubu kolloiddir. Günlük 50 ml / kg a kadar uygulanabilir. Gelofusine ; SF ile hazırlanmaz. Haliyle hiperkloremik asidoza neden olmaz. Özet Bakış : Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa tedaviye kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar ucuzdur, idrar akımını destekler ve üçüncü boşluk kayıplarını önlerler. Başlangıç için ideal olan kristalloidlerdir. Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az volümde uygulansalar da yeterlidirler. (Kanama oranınca.) Daha pahalıdırlar. Dekstran ve HES ler koagülasyonu bozabilirler. Özellikle dekstranlar alerjik reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine neden olabilirler. Albumin immun cevabı bozabilir. 7. Sıvıların Hesaplanması : Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak mümkündür. Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: - Hastanın açlık süresi ne kadardır? - Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır? - Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir? - Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır? 20

- Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır. Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; 70+40 = 110 ml/st b. Açlıktan oluşan açık belirlenir. 21

Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir. Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur. Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: - Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. - Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml e varan kan tutabilmektedir. e. Diğer kayıplar dahil edilir. Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur. 22

Sonuç olarak bu 5 aşamalı hesaplamalar yapıldıktan sonra hastaya özel bir sıvı tedavi tablosu aşağıdaki gibi oluşturulabilir: Zaman Dilimi 1. Saat 2. Saat 3. Saat 4. Saat Bazal Gereksinim Açlıktan Doğan Gereksini m Yüzeyden Doğan Açık Kan Kaybı Diğer Kayıplar TOPLAM VERİLECEK Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30 a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20 ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir. Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var; 23

Ortalama Kan Volümü (ml/kg) Prematüre Bebek 95 Miadında Bebek 85 Çocuk 80 Erişkin Erkek 75 Erişkin Kadın 65 Örnek Vaka Sunumu : 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml dir. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir. Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz. Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir. 24

Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir. Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3 ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3 ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır. Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmhg arasında mı? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. Sonuç İlk seçenek kristalloidlerdir. Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır. Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.) 25

İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol dür. Lasix, Mannitol e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir. Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam etmelidir. En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman sıvısı dekstrozdur. 8. Hava Yolu Yönetimi Genel Anestezinin Uygulanması Genel anestezi uygulamasında temel 3 safha bulunmaktadır. Anesteziye başlangıç safhası olan indüksiyon safhası, devamlılığın sağlandığı idame safhası ve operasyonun sonunda anestezinin sonlandırılması safhası mevcuttur. 1. Anestezi İndüksiyonu İndüksiyon safhası, anestezi uygulamasının en temel safhasıdır. Her türlü problemle karşılaşılma ihtimali mevcut olan bu safhada, özellikle kardiyovasküler ve pulmoner sistemde meydana gelen ciddi değişimler söz konusudur. Bu değişimleri kontrol altında tutmak ise, alınabilecek bazı önlemlerle mümkündür. Bu önlemlerden çalışmanın ilerleyen satırlarında bahsetmeye gayret edeceğiz. Bu safha, hasta tarafından hatırlanan tek safhadır. Hastaya premedikasyon amaçlı amneziye sebep olacak farmakolojik ajanları uygulamış olsak bile, hastanın hala uyanık olduğunu hatırda tutmak gerekir. Anesteziye başlangıçta hasta ne kadar sakin olursa, ayılma aşamasında da bu durum lehimize olacaktır. Anestezi indüksiyonunu çeşitli şekillerde yapmak mümkündür. Uygulama yolları genellikle 2 şekildedir: intravenöz indüksiyon veya inhalasyon indüksiyonu. En sık tercih edilen yöntem, intravenöz indüksiyondur. Damaryolu açılmasında problem olmayan hastalarda, rahatlıkla uygulanabilir. İnhalasyon indüksiyonu ise genellikle damaryolu açılmasına izin vermeyen çocuk hastalarda veya farklı sebeplerle damaryolu açılamayan erişkin hastalarda uygulanabilir. Yalnız, inhalasyon indüksiyonunda aspirasyon ihtimali son derece yüksek olduğundan öncelik iv indüksiyona verilmelidir. Bu çocuk hastalar için de geçerli bir ifadedir. İnhalasyon indüksiyonun laringeal spazm, tükrük salgısında belirgin artış gibi farklı dezavantajları da görülebilmektedir. Mecbur kalındığında, özellikle pediatrik hastalarda premedikasyon uygulaması içeriğine intramuskuler atropin eklenebilir. Antikolinerjik ajan, sekresyon miktarını inhibe edeceğinden durumu lehimize çevirebilecektir. 26

İndüksiyon safhasında anestezi uygulamasının kalitesi, büyük öneme sahiptir. Özellikle hastaların temel durumlarını mutlaka göz önünde bulundurmamız gerekir. Yaşlı hastalarda veya çocuklarda, hastanın ilaca yanıtı son derece keskin olabilir. Alerjik reaksiyonlar, ani kan basıncı değişimleri gibi ciddi problemler; en kötüsü dolaşımsal depresyon dahi görülebilir. Bu sebeple yaklaşım sakin, yavaş ve kontrollü ilerlemelidir. Tok hastaların indüksiyonu ise daha özel bir konudur. Çalışmanın ilerleyen satırlarında kendi başlığı altında bahsedeceğiz. 2. Anestezi İdamesi Anestezistler genel olarak anestezi indüksiyonunu uçağın kalkışına, idameyi ise uçağın gökyüzünde yolculuğuna devam edişine benzetirler. Bu aslında çok yerinde bir benzetmedir. İdame dönemi de, en az indüksiyon dönemi kadar sorunların varolabileceği bir safhadır. Bu dönemde de spazmodik durumlar, hemodinamik nonstabilite, mekanik problemler vb. karşımıza çıkabilir. İdame safhasında dikkatli izlem çok önemlidir. Ventilasyonun ve yeterliliğinin takibi, vital bulguların değerlendirilmesi, cerrahi alanın takibi ve gerekli tedbirlerin alınması gibi noktalar baş konularımızdır. 3. Anestezinin Sonlandırılması En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm, bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi, titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir. Bu problemlerin tanılanması ve tedavi edilmesi aşamasında uygulanması gerekenlere ilerleyen satırlarda daha detaylı şekilde değineceğiz. Anestezi altında izlenen temel parametreler : - EKG - Kan Basıncı - Oksijen Saturasyonu - End-Tidal Karbondioksit - Resp. Solunum - Vücut Isısı (Gerektiğinde) 27

Belirtilen parametreler noninvaziv bir monitorizasyon ile belirlenebilir. Ancak özel durumlardaki hastalarda veya operasyonlarda daha ileri monitorizasyon teknikleri kullanmak gerekebilir. Invaziv monitorizasyon, arteriyel kanülasyonlar yardımıyla sağlanabilmektedir. Genel Anestezi ve Havayolu Güvenliği Genel anestezinin en ciddi anlamda etkilediği temel iki sistem kardiyovasküler sistem ve solunum sistemidir. Uygulanan ajanların solunum sistemi üzerinde depresyon etkisi meydana getirmesi, ciddi bir havayolu yönetimi gerektirir. Artık kendi solunum işlevini yerine getiremeyen hastaya bu konuda yapay destek olma zorunluluğu doğduğu gibi, bu destek esnasında da havayolunun açıklığının yeterli miktarda sağlanması gerekir. Bunun sebebi, üst havayolu reflekslerinin de kaybolması nedeniyle dilin geriye kayması, epiglotun da havayolunu tamamen kapatmasıdır. Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir manevradır. Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması gereken en doğru manevradır. 28

Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve LMA ile idamedir. Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal entübasyondur. Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da tercih edilebilmektedir. Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda, genellikle primer tercih sebebidir. Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için genellikle kullanılır. Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası karşılaşılacak sorunlardır. Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. 29

LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. 30