Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu

Transkript

1 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:5 Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Kan & Dolaşım Dolaşım sisteminin insan vücudunda pek çok görevi mevcuttur. Bu görevlerden bir tanesi de metabolik faaliyetlerde dokunun kullanacağı oksijenin, bu dokulara taşınmasıdır. Kanda oksijen iki halde bulunabilir: Hemoglobine bağlı olarak ya da plazmada çözünmüş şekilde. Hasta kan kaybettiği takdirde hemoglobin de kaybolacak, oksijen taşıma kapasitesi azalmış olacaktır. Haliyle dokuların oksijenasyonu bozulur. Bunu takiben perfüzyon da bozulacağından, organ hasarları oluşması söz konusu olabilir. Kanın kaybının volüm açısından da patofizyolojik bir yanıt oluşturması söz konusudur: Kompansatuar taşikardi ve refleks vazokonstrüksiyon oluşur. Volüm kaybının devamı halinde de kardiyak debi azalır. 1

2 Fizyolojik Tolerans Düzeyleri Kayıp öncelikle kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaya çalışılır. Ancak bu karşılama noktasında da kabul edilebilir bir hemoglobin konsantrasyonu vardır. Verilen solüsyonlar hemoglobin içermez. Haliyle de hastadaki mevcut hemoglobin, verilen volümle birlikte dilüe olur (Sulanır) ve konsantrasyonu azalır. Bu durumda kabul edilebilir konsantrasyonları bilmemiz gerekir. Kritik hemoglobin değeri, oksijenin yetersiz sunumuna bağlı olarak gelişen ve organ iskemisi oluşturan düzey olarak tanımlanır. Bu da yetişkinler için yaklaşık 5 g/dl dir. Hemoglobin değeri 7 g/dl nin altında dispne, 6 g/dl nin altında da eşlik eden daha majör sorunlar oluşabilir: Taşikardi, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı vb. Hacimsel Olarak Kan Kaybı Hemoglobin düzeyinden bağımsız olarak hematokrit düzeyi ve kan hacminden yola çıkarak da transfüzyon endikasyonu varlığı araştırılabilir. Burada bilmemiz gereken kritik değer ise %30 dur. Yani hematokritin %30 ve altına inmesi, bir transfüzyon endikasyonu olabilir. Bunun hesaplanması da matematiksel olarak mümkündür. Öncelikle hastanın ortalama kan hacmi hesaplanır. Erkeklerde 75 ml/kg, kadınlarda 65 ml/kg. İlk etaptaki kırmızı kan hücresi hacmi hesaplanır. %30 luk hematokrit değerinde sahip olduğu kırmızı kan hücresi hacmi hesaplanır. Bulunan bu iki değerin farkı bulunur ve izin verilebilir kan kaybınu bulma amacıyla üçle çarpılır. 2

3 Örnek Olgu Sunumu 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Kan ve Kan Ürünleri Eritrosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma (TDP) Tam kan Diğerleri (Kriyopresipitat, FVIII ve FIX konsantreleri, albumin ve plazma protein ürünleri, granülosit) 3

4 Eritrosit Süspansiyonu (ES) Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu, klinik uygulamada ilk tercihtir. Hastanın hemoglobin değerine göre endikasyonuna karar verilir. Eğer 10 gr/dl üzerinde hgb değeri mevcutsa ES verilmesi önerilmez. Ancak hastanın sistemik yanıtı ve genel durumu da endikasyon belirlemede önemlidir. Eğer hastada bilinen bir kalp hastalığı öyküsü varsa, belirtilerle de sistemik bir patofizyoloji destekleniyorsa; hgb<8 g/dl olduğunda transfüzyon önerilir. Genç, sağlıklı, elektif hastalar için bu kritik değer 6 g/dl dir. Hematokriti normal sınırlarda olan hastalarda total kan hacminde %10-20 kayıp olduğunda transfüzyon düşünülür. Bu orana gelene kadar ise kayıplar kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanır. Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu, trombositlerin sayıca yetersiz olması durumunda ya da sayıca yeterli olsalarda disfonksiyonize olduğu durumlarda gerekli olabilir. TS transfüzyonu endikasyonuna laboratuar bulgularıyla karar verilir: Trombosit sayısı ya da kanama zamanlarını belirleyen testler Hastada ciddi bir kanama beklenmeyen bir ameliyatta ya da vajinal doğumlarda trombosit sayısının /mm 3 olması kabul edilebilir sınırdır /mm 3 değer aralığında trombositlerin fonksiyon yeterliliğine ya da beklenen kanama miktarına yönelik olarak olarak verilir. Cerrahi uygulanmayacak ve akut kanaması olmayan bir hastada ise ancak /mm 3 ün altında transfüzyon düşünülür. 4

5 Kanamaya Yönelik Tetkikler #tbt Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT nin normal değer aralığı her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) ile arasıdır. Trombosit sayısının mm3 ün altında olması durumuna trombositopeni denir. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri saniyedir. PT/INR: INR nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT ise protrombin zamanıdır. PT nin normal değeri saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1 civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda bu aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber değerlendirilir. Taze Donmuş Plazma (TDP) TDP, daha çok kanın kanama davranışına yönelik olarak verilir. Yani hastada kontrol altına alınamayan bir kanama, kanın pıhtılaşmasında gecikme sorunu mevcuttur. E n d i k a s y o n l a r ı : Kanın pıhtılaşma süresi uzamışsa (PT normalin 1.5 katı, APTT normalin 2 katı veya INR>2), pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik varsa, varfarin etkisi acilen ortadan kaldırılmak isteniyorsa Varfarin in etkisini ortadan kaldırmak için 5-7 ml/kg, diğer durumlar için de ml/kg TDP yeterlidir. 5

6 Tam Kan Aktif kanayan ve kan hacminin % 25 ini kaybetmiş olan hastalarda uygundur. Oksijen taşıma kapasitesini ve kan hacmini arttırır. ES bulunamayan bir durumda zoraki uygulanıyorsa, yüklenme durumuna yönelik tedbirli olunmalıdır. Diğerleri Kriyopresipitat: Fibrinojen ve FVIII içeren en iyi fibrinojen kaynağıdır. Fibrinojen düzeyi mg/dl nin altındaysa ya da masif transfüzyon yapılmış ve fibrinojen miktarına bakılamamışsa, hastada konjenital fibrinojen eksikliği varsa endikedir. Granülosit Solüsyonu: Lökositlerin yapısındaki savunma hücrelerine granülosit denir. (Lökosit=Lenfosit+Monosit+Granülosit) Bakteriyel enfeksiyonu olan lökopenik hastalara granülosit solüsyonu verilebilir. 6

7 Hemolitik Komplikasyonlar da 1 ihtimalle bulaşıcı hastalıklara maruziyet söz konusu olabilir. Bunlar özel testler ile önlenmeye çalışılır. Akut hemolitik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Tiplemesi yanlış yapılmış bir kanın takılmasıyla söz konusu olabilir. Ani hipotansiyon, lomber ya da substernal ağrı, ateş, terleme, dispne veya ciltte kızarıklık ile kendini gösterebilir. Akut böbrek yetmezliği ve DIC (Dissemine intravasküler koagülasyon) kanamasına neden olabilir. Gecikmiş hemolitik reaksiyonlarla da 2-21 gün sonra karşılaşılabilir. Daha çok sarılık, titreme ve ateş görülür. Destek tedavi verilir. Nonhemolitik İmmun Reaksiyonlar-1 Alerjik reaksiyonlar söz konusu olabilir. Bunlarda transfüzyonu durdurmak, antihistaminik uygulamak gerekebilir. Hemolitik olan alerjik reaksiyonlarla ayırtedilebilmesi için plazma ve idrarda serbest hemoglobin araştırılır. Eğer görülüyorsa, durum hemolitiktir. Kan ve kan ürünleri, hastaların vücut ısılarını düşürür. Çünkü zaten hipotermik ortamlarda saklanırlar. Mutlaka ısıtılarak uygulanırlar. Aksi halde derin hipotermi söz konusu olabilir. Febril reaksiyonlar görülebilir Bu reaksiyonlar, ateşi yükselten reaksiyonlardır. İnfüzyon hızı azaltılır, antipiretikler uygulanır. Titreme ve terleme de eşlik ederse, transfüzyon durdurulur. 7

8 Nonhemolitik İmmun Reaksiyonlar-2 Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı: Ölüme yol açabilir. Özellikle ES ya da TDP takılmasını takip eden 6 saat içinde gelişir. Akciğer ödemi ilişkili dispne ve arteriyel hipoksi ile karakterizedir. Farkedildiğinde devam ediyorsa transfüzyon durdurulur, oluşan durumlara yönelik spesifik yoğun tedaviler uygulanır. Transfüzyon İlişkili İmmunomodülasyon: Kan transfüzyonunun immün sistem üzerinde baskılayıcı bir özelliği olduğu düşünülmektedir. Kanser cerrahisinde tümör nüksünden, ayrıca da postoperatif enfeksiyonlardan transfüzyonun sorumlu tutulabileceği bildirilmektedir. Metabolik Komplikasyonlar: Transfüzyon sonrası hipokalsemi (Kalsiyumun sitrat ile bağlanması sonucu), sitratın bikarbonata metabolize olmasıyla matabolik alkaloz vb. komplikasyonlar görülebilir. Bunların tanılanması klinik değerlendirme ve kan gazları ile yapılır. Masif Kan Transfüzyonu MKT nin net bir tanımı mevcut değildir. Az zamanda çok kaybın eşdeğer transfüzyonu gibi bir şifrelemeyle aklımızda kalabilir. Şöyle ki: 24 saatte kan volümü kadar kayba bağlı 10 ünite tam kan kaybı ve replasmanı bir masif transfüzyondur. 3 saat ya da daha kısa sürede total kan volümünün %50 sinin kaybı ve bunun replasmanı bir masif transfüzyondur. 8

9 Önemli Anahtar Bilgiler! 1. Bir hastada masif kan transfüzyonu yapılıyorsa, takip çok yoğun ve dikkatli olmalıdır. İlk etapta kaybolan kan hacminin kristalloid ve kolloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılması kanın yapısındaki maddeleri dilüe eder. Bu maddelerden birisi de trombositlerdir ve bunların dilüasyonu, etkinliğini kaybetmesi kontrol edilemeyen kanama sorunları demektir. 2. Bekleyen bir kanda potasyum ve hidrojen iyon seviyesinde artış görülür. 3. Banka kanlarında pıhtılaşmayı önleme amacıyla sitrat kullanılır. Sitratın iki önemli etkisini lütfen unutmayınız: Bikarbonata metabolize olup metabolik alkaloza yol açabilmesi, hipokalsemiye neden olabilmesi Transfüzyon Komplikasyonunda Bakım Hasta monitorize olmalıdır. Havayolu ve ek damar yolu açıklığı mevcut olmalıdır. Acil ekipman hazır bulunmalıdır. Antihistaminiklere rağmen 30 dakika içinde düzelme olmayan bir olguda ileri müdahale gerekiyor olabilir. Antihistaminikler, kortikosteroidler, adrenalin, bronkodilatatörler, diüretikler ve geniş spektrumlu antibakteriyeller temel müdahale ilaçlarını oluşturmaktadır. İnotroplara ihtiyaç olabilir. DİK kanamalarında TDP veya trombosit solüsyonlarına ihtiyaç duyulabilir. 9

10 Güncel Yöntemler Preoperatif Otolog Kan Toplanması Preoperatif dönemde hastadan kan alınması ve ihtiyaç durumunda hastanın kendi kanının kullanılması. Akut İzovolemik Hemodilüsyon Anestezi indüksiyonunu takiben hastadan uygun miktarda kan alınır. Kristalloid ve kolloid solüsyonlarla tamamlanır. Daha sonra ihtiyaç durumunda hastanın kendi kanı kullanılır. İntraop / Postop Kan Toplanması Aspiratör, diren gibi kaynaklardan hastanın kendi kanının toplanıp; transfüzyona uygun hale getirilerek kullanılmasıdır. Kan Grupları 10

11 Vize Öncesi Son Konumuz Bitti! 11