Olgu Sunumu Case Report Türk Aile Hek Derg 2006; 10(4): 178-182 Anne Karn nda Down Sendromu Tan s na Güncel Yaklafl mlar ve Bir Olgu Sunumu CURRENT APPROACH TO PRENATAL DIAGNOSIS OF DOWN SYNDROME AND A CASE REPORT Alin Baflgül Yi iter 1, Zehra Nefle Kavak 2 Özet Down sendromu insanlarda en s k görülen kromozom anomalisi türü olup her rktan, yafltan ve ekonomik seviyeden insan etkilemektedir. Zeka gerili i yapmas ve erken yaflta ölüme neden olmas nedeniyle önde gelen toplumsal sorunlardan olan Down sendromu olgular n n tümü olmasa da önemli k sm, gebelik döneminde çeflitli tan yöntemleriyle tan nabilmektedir. lk trimestr tarama testi ve ense kal nl ölçümü, üçlü test, ikinci düzey ultrasonografi ile Down sendromu anomalisi aç s ndan yüksek riski olan gebeleri tespit etmek mümkündür. 11. gebelik haftas ndan sonra yap - lan koryon villüs örneklemesi ve 16. gebelik haftas ndan sonra yap lan amniyosentezle gebeli in erken dönemlerinde kesin olarak kromozomal anomaliler tan nabilmektedir. Bu durumlarda aileye do acak olan fetusun prognozu hakk nda ve olabilecekler hakk nda multidisipliner dan flmanl k hizmeti vermek ve ailenin gebeli in devam veya sonland r lmas karar na sayg gösterip desteklemek gerekir. Biz burada Down sendromlu bir bebe in prenatal ve postnatal bulgular n sunup, bu sendromlu bebeklerin anne karn nda tan nabilmesini sa layabilecek prenatal tan yöntemlerini özetlemeye çal flt k. Summary Down syndrome is the most frequently seen chromosomal anomaly in the world. It is one of the major problems in the population as it is characterized by mental retardation and it causes death in young ages. Most of the cases with Down syndrome can be recognized in-utero with the help of invasive and noninvasive prenatal diagnostic tests. Nuchal transclucency measurement and first trimester screening test, triple test, second level ultrasonography can detect high risk pregnancies for Down syndrome. Chorionic villus sampling done after 11th weeks of pregnancy and amniocentesis done after 16th week of pregnancy can confirm chromosomal abnormalities prenatally. When fetal abnormality is confirmed, the family should be informed and multidiciplinary counselling to the family by obstetrician, pediatrician and geneticist should be given about the fetal prognosis. Parent s decision of continuing the pregnancy or termination of pregnancy should be supported. Here we present prenatal and postnatal findings of a fetus with Down syndrome. Recent prenatal and postnatal screening and diagnostic methods of Down syndrome are also summarized. Anahtar sözcükler: Down sendromu, üçlü test, prenatal tan yöntemleri. Key words: Down syndrome, triple test, prenatal diagnostic methods. Down sendromu (trizomi 21) insanlarda en s k görülen kromozom anomalisi türü olup her rktan, yafltan ve ekonomik seviyeden insan etkilemektedir. Bafll ca ortaya ç k fl nedeni kromozom anomalisidir. Tahminen her 600 ile 800 çocuktan biri, fazladan bir kromozomun bulunmas ndan kaynaklanan bir do um anomalisi olan Down sendromu ile do maktad r. Amerika Birleflik Devletlerinde 400.000 in üzerinde insan Down sendromludur. 1,2 Son zamanlarda yap lan bir araflt rmada Fransa da trizomi 21 s kl 292 de 1 olarak bulunmufltur (51/14 909). 3 Baflbakanl k Devlet statistik Enstitüsü Baflkanl ve Baflbakanl k Özürlüler Dairesi Baflkanl iflbirli i ile Türkiye genelinde yap lan Özürlüler Araflt rmas sonucunda 1) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Fetal Maternal T p Ünitesi Uzman, Dr. 2) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Kad n Hastal klar ve Do um Uzman, Prof. Dr. 2006 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2006 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
engelli olan nüfusun toplam nüfus içindeki oran %12.29 olarak belirlenmifltir. 4 On Dokuz May s Üniversitesi zihin engelli çocuklar için e itim, uygulama ve araflt rma merkezi ne 1997-2000 tarihleri aras nda 510, Metin Sabanc Spastik Çocuklar Merkezi ne 1996-2001 tarihleri aras nda 11.100, Isparta Spastik Çocuklar E itim ve Rehabilitasyon Merkezi ne 1993-2000 tarihleri aras nda 409 baflvuru yap lm flt r. 5-7 Yine Trakya Üniversitesi Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar için E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezine baflvuran 1167 olgudan 49 unda (%4.2) Down sendromu saptanm flt r. 8 Zeka gerili i yapmas ve erken yaflta ölüme neden olmas nedeniyle önde gelen toplumsal sorunlardan olan Down sendromu olgular n n tümü olmasa da önemli bir k sm, gebelik döneminde çeflitli tan yöntemleriyle tan - nabilmekte ve ailelere gebeli i devam ettirme ya da sonland rma seçenekleri sunulabilmektedir. 9,10 Biz burada Down sendromlu bir bebe in prenatal ve postnatal bulgular n sunup, bu sendromlu bebeklerin anne karn nda tan nabilmesini sa layabilecek prenatal tan yöntemlerini özetlemeye çal flt k. Olgu Sunumu E. K. adl, 34 yafl ndaki hasta, gravida 2, para 1 olup, gebeli inin 13. haftas nda ilk trimestr tarama testi sonucunda Down sendromu riski 1:110 (yüksek risk) bulundu ve ense ödemi 2.4 mm. (kal n) olarak ölçüldü. Hasta bu yüksek riski kabullenip gebeli in devam n tercih etti ve koryon villüs örneklemesi (CVS) veya amniyosentez gibi prenatal tan testlerini 1% oran nda fetal kay p riski bulundu undan istemedi. Gebeli in takibinde 22. gebelik haftas nda yap lan detayl ultrasonografide de, hipoplazik nazal kemik, k sa femur ve humerus, orta derecede hidronefroz ve hiperokojen barsak, ayakta birinci ve ikinci ayak parma aras nda normal d fl boflluk (sandal gap belirtisi) saptand. Ayr ca Down sendromlu bebeklerin fetal ultrasonografilerinde s kça görülen duodenal atrezi ile uyumlu olarak nitelendirilen mide gaz n n (normalde tek bir kabarc k olarak görülür) çift kabarc k görünümü de bu fetusta mevcuttu. Daha sonraki gebelik haftalar nda da fetal yüzün 3 boyutlu ultrasonla görüntüleri tipik bir Down sendromu vakas n konfirme ediyordu (Resim 1). Duedonal atrezi yüzünden oluflan ileri derecede polihidramniozdan dolay seri amniodrenaj ifllemleri gebeli in son aylar nda uyguland. 40.5 gebelik haftas nda ilerlemeyen eylem sebebiyle yap lan sezeryan ile 3600 gr. k z bebek do urtuldu (Resim 2). Yap lan kromozomal testler ve bebe in fiziksel özellikleri trizomi 21 tan s n do rulad. Bebek do umdan hemen sonra duodenal atrezi sebebiyle opere oldu. 2 ayl k olan bebek flu anda iyi durumdad r. Tart flma Dr. John Langdon Down, 1866 y l nda, daha sonra kendi ad ile an lacak olan trizomi 21 li bireyleri ciltleri vücutlar için çok genifl, burunlar küçük, yüzleri düz olarak tan mlad. Mo ol rk na mensup insanlara çekik gözlülükleriyle benzemeleri nedeniyle Dr. Down bu bebekler için "mongoloid" terimini kullanm fl, ancak daha sonra Asyal bilim adamlar n n bask s yla "mongol" terimi tümüyle terkedilmifltir. 11,12 Resim 1 2 (sol) ve 3 (sa ) boyutlu ultrasonografi ile Down sendromlu fetusun yüz profili. Resim 2 Down sendromlu bebe in do umdan sonraki görüntüsü Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 10 Say 4 2006 179
1959 y l nda Frans z doktor, Jerome Lejuene, Down sendromunun kromozom anormalli inden ileri geldi ini belirlemifltir. Down sendromu olgular n n en s k ortaya ç kma flekli (%95) 21 numaral kromozomdan üç adet bulunmas fleklinde olur (47+XX veya XY, trizomi 21). 13 Trizomi 21 taramas na ilk olarak 1970 li y llar n bafl nda ileri anne yafl kullan larak baflland. Ancak Down sendromlu çocuklar n %85 inin 35 yafl alt annelerden dünyaya geldi i görülmüfltür. Bu durum, genç kad nlar n do urganl k yüzdelerinin daha yüksek olmas yla aç klanmaktad r. Yine de, bir kad - n n Down sendromu olan bir çocuk do urma olas l, yafl yla birlikte artar. Örne in, 20 yafl ndaki 12 haftal k gebeli i olan bir kad nda bu olas l k 1068 de 1 iken, 35 yafl ndaki bir kad nda 249 da 1 e, 40 yafl ndaki bir kad nda da 68 de 1 e yükselmektedir. 14 Sadece anne yafl n n de il, ayn zamanda anne kan ndaki çeflitli fetoplasental ürün konsantrasyonlar n n da göz önüne al nd yeni tarama teknikleri 1980 li y llar n sonuna do ru kullan lmaya baflland. On alt nc gebelik haftas nda anne kan ndaki alfa feto protein (AFP), ankonjuge estriol (ue3), human koryonik gonadotropin (hcg) in median de erlerinin trizomi 21 li gebelerde normallere göre anlaml flekilde farkl düzeylerde bulunmas, bu de erlerin hepsinin veya bir k sm n n kullan lmas yolu ile riskli grubun belirlenebilmesine imkan sa lad. 15 Türkiye'de trizomi 21 risk belirlemesinde kullan lan en yayg n test halen üçlü testtir. Birçok baflka ülkede de üçlü testin halen ulusal prenatal anöploidi tarama program nda en önemli test olarak kullan ld n bilmekteyiz. 3,16 Üçlü test tüm anne adaylar na 16.-18. gebelik haftalar aras nda önerilen bir kan testidir. Anne aday ndan al nan kanda üç ayr hormon ölçümü yap l r [alfa feto protein (AFP), ankonjuge estriol (ue3), human koryonik gonadotropin (hcg)]. Hormon ölçüm sonuçlar, anne aday n n yafl, ve gebelik haftas yla birlikte özel bir bilgisayar program na girilerek iflleme tabi tutulur. Bu ifllem neticesinde anne aday n n bebe inde trizomi 21, trizomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) varolma olas l belirlenir. Haz rlanan üçlü test raporunda bu üç anormal durum için risk ayr ayr belirtilir. Son zamanlarda kanda üçlü test için bak lan bu üç hormona ek olarak inhibin-a düzeylerine de bak larak (Dörtlü testquadriple test) testin duyarl l n n artt gösterilmifltir. Araflt rmalarda bebekte Down sendromu olmas durumunda kan inhibin-a düzeylerinin daha yüksek oldu u bulunmufltur. Bu yükseklik nedeni ile inhibin-a düzeylerinin Down sendromu için tarama testi olarak kullan labilece i düflünülmüfltür. Ancak tek bafl na de erlendirildi inde inhibin-a Down sendromlu olgular n sadece %41'ini tan yabilmektedir. 17 Down sendromunda AFP ve ue3, gebelik haftas na göre olmas gerekenden düflük, HCG ise olmas gerekenden yüksektir. Burada en önemli nokta testin yap ld anda gebelik haftas n n ultrasonografi ile teyid edilmifl olmas d r çünkü ölçümü yap lan hormonlar n MoM de erleri gebelik haftas na göre de iflkenlik gösterir. Bu tarama metodu tek bafl na anne yafl ndan daha etkilidir ve %50 70 do ruluk de eri ile trizomi 21 li bebe i saptayabilmektedir. 15,16 Ense kal nl ölçümü trizomi 21 li olgular n derilerindeki elastisite yetersizili ine ba l olarak ortaya ç kmaktad r (Resim 3, 4). Down sendromundaki bu özel cilt de iflikli inin, gebeli in ilk üç ay içerisinde yap lan ultrasonogra- Resim 3 2 boyutlu ultrasonografi ile çekilmifl artm fl ense kal nl mevcut olan 11 hafta 3 günlük fetus görüntüsü Resim 4 Normal ense kal nl olan ve nazal kemi i bulunan 12 hafta 2 günlük fetusun ultrasonografik görüntüsü 180 Baflgül Yi iter A, Kavak ZN Anne Karn nda Down Sendromu Tan s na Güncel Yaklafl mlar ve Bir Olgu Sunumu
fide artm fl nukal translusensi (NT) olarak saptanabilece i 1990 l y llarda fark edilmifltir. lk trimesterde trisomi 21 li fetuslar n yaklafl k %75 inde NT kal nl artm flt r ve olgular n %60 70 inde burun kemi i yoktur. Artm fl NT kal nl -, trizomi 21 taramas yan s ra, di er kromozom anomalilerinin büyük k sm n n tan nmas nda, major kalp ve büyük arter anomalilerinin ve pek çok nadir genetik sendromun belirlenmesinde de önemli rol oynar. 17 Anne yafl, fetusun bafl popo mesafesi ve 11. gebelik haftas 13 hafta 6 günde ölçülen fetal NT kal nl n n birlefltirilmesi etkin bir trizomi 21 tarama metodu olup, trizomili bebeklerin %75 ini tan - yabilmektedir. Bunlara, 11 14. haftalarda anne serumunda serbest β-hcg ve pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) analizi de eklendi inde kromozomal defektlerin yakalanma oran %85 90 a ç km flt r. 18 Normal bir fetusun ense kal nl normal olarak CRL artt kça artar. Artm fl NT tan s koymadan önce gebelik haftas n n bilinmesi gereklidir. NT ölçümünün ortalama yüzbin gebeden elde edilmifl median ve 95. persantil de erleri, CRL ölçümü 45 mm olan fetus için 1.2 mm ve 2.1 mm, CRL i 84 mm olan fetus için ise 1.9 mm ve 2.7 mm dir. 14 NT ölçümü için en uygun dönem 11. gebelik haftas ile 13 hafta 6 günlük gebelik haftalar aras d r. CRL, minimum 45 mm ve maksimum 84 mm olmal d r. 17 Trizomili bebek tafl yan, 11. gebelik haftas ile 13 hafta 6 günlük gebelik haftalar aras ndaki gebelerin serumlar nda serbest β-hcg konsantrasyonu normal bebek tafl yanlara göre daha fazla (yaklafl k 2 MoM) PAPP-A konsantrasyonu ise daha azd r (yaklafl k (0.5 MoM). 17 Ultrasonla nazal kemik varl n n veya yoklu unun bu haftalarda tespit edilmesi ile 11-14 hafta ense kal nl ölçümü ve serum biyokimya taramas na eklenmesi ile testin duyarl l %95 in üzerine ç km flt r. 10 ncelemeyi yapt ran anne adaylar n n az ihtimalle de olsa böyle bir ileri inceleme gerekebilece ini bilmeleri önemlidir. Tüm bu testler sonucunda Down sendromu riski 1:300 ve daha yüksek ç kt nda (örne in 1:150) genel olarak anne aday na CVS veya amniosentez önerilir. Prenatal dönemde koryon villus örneklemesi, amniosentez, kordosentez ve postnatal dönemde periferik kandan lenfosit kültürü, kemik ili i, fibroblast kültürü gibi yöntemlerle yap lan yap lan sitogenetik analizler klinik tan için büyük önem tafl r. Kromozom analizi; dismorfogenezin tan s ve ailenin prenatal tan ya yönlendirilmesi için gereklidir. 19 Fetusta kromozomal anomali saptanmas durumunda kad n hastal klar ve do um uzmanlar n n, neonatalojistlerin, pediatristlerin ve klinik genetikçilerin daha s k iflbirli i yapmas gerekir. Amniyosentez 16. gebelik haftas ndan sonra yap lmaktad r. Amniyosentez bafllang çta sadece 40 yafl üzerindeki anne adaylar na önerilirken yavafl yavafl amniyosentezin yayg n hale gelmesi ve güvenilir bir teknik oldu unun anlafl lmas üzerine yüksek riskli gurup yeniden tan mlan p, 35 yafl üstü olarak belirlenmifltir. 19,20 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Fetal Maternal T p Ünitesinde uygulanan 610 amniyosentez vakas gözden geçirilmifl ve 4 adet Down sendromu vakas tespit edilmifltir. 21 Süleyman Demirel Üniversitesi Hastanesi nde amniyosentez uygulanan 300 vakada kromozom bozuklu u oran %6.6 (20/300), en s k saptanan kromozom bozuklu u trizomi 21 olarak bulunmufltur. 22 Birinci trimesterde yap lan CVS ve ikinci trimesterde yap lan amniyosentezin fetal kay p oranlar n n ayn oldu u randomize çal flmalarda kan tlanm flt r ve CVS, bu konuda iyi e itimli doktorlar taraf ndan 11. haftadan sonra uygulanmal d r. 23 Kordosentez ultrason kontrolü alt nda annenin kar n duvar ndan girilerek göbek kordonundan bebe e ait kan n al nmas d r. Genellikle gebeli in 18. haftas ndan sonra uygulan r. Bebe in kromozom yap s n n h zla belirlenmesi gereken durumlarda ve kal tsal kan ve metabolizma hastal klar n n tan s nda tercih edilir. 19,23 Ayr nt l ultrasonografi bebe in do umsal kusurlar aç - s ndan taranmas amac yla 18 ile 23. gebelik haftalar aras nda uygulan r. Bu yöntemle en tecrübeli olan ve en geliflmifl cihazlar kullanan uzmanlar bile do umsal kusurlar n ancak %70-80'ini tan yabilirler. Üst düzey ultrasonografi ile fetusta Down sendromunun belirteçleri taran r ve bunlardan bir veya birkaç n n saptanmas gebeye daha önceki tarama testleri sonucunda verilmifl olan Down sendromlu bebek sahibi olma riskini de iflik oranlarda artt r rlar. Bu belirteçlerden baz lar artm fl ense ödemi, nazal kemik hipoplazisi veya yoklu una ba l olarak ç kan düz bir yüz profili, orta derecede ventrikülomegali veya hidronefroz, k sa femur veya humerus, hiperekojenik ba rsak, kardiyak anomali, kulak fleklinde anormallik, avuç içinde gözlenen tek ve derin bir çizgi, sandal gap belirtisi ve makroglossidir. 24 Sonuç olarak, ülkemizde ilk trimester tarama testi, üçlü test, ikinci düzey ultrasonografi ile fetal anomali aç s ndan yüksek riski olan gebeleri tespit etmek mümkündür. CVS ve amniyosentezle gebeli in erken dönemlerinde kesin olarak kromozomal anomaliler tan nabilmektedir. Bu durumlarda aileye do acak olan fetusun prognozu hakk nda ve olabilecekler hakk nda multidisipliner olarak dan flmanl k hizmeti vermek ve ailenin gebeli in devam na veya sonland r lmas na karar vermesi durumunda kararlar na sayg gösterip desteklemek gerekmektedir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 10 Say 4 2006 181
Kaynaklar 1. Hodapp RM, Urbano RC, So SA. Using an epidemiological approach to examine outcomes affecting young children with Down syndrome and their families. Downs Syndr Res Pract 2006;10:83-93. 2. Rasmussen SA, Wong LY, Correa A, Gambrell D, Friedman JM. Survival in infants with Down syndrome, Metropolitan Atlanta, 1979-1998. J Pediatr 2006;148:806-12. 3. Ville Y. How to improve the screening and diagnosis of fetal aneuploidy? Bull Acad Natl Med 2005;189:1773-84. 4. Türkiye Özürlüler Araflt rmas. Ankara: T.C. Devlet statistik Enstitüsü Matbaas ; 2004:1-31. 5. Özürlüler için Ülke Raporu 1995-2000 Ankara: T.C. Baflbakanl k Özürlüler Dairesi Baflkanl Yay nlar 2001;18: 78-80. 6. Metin Sabanc Spastik Çocuklar Merkezi Çal flmalar Spastik Çocuklar Günleri III. stanbul, Boyut Matbaac l k; 2001; 81-9. 7. Metin Sabanc Spastik Çocuklar Merkezi Çal flmalar. Cerebral Palsy Symposium V. stanbul, Boyut Matbaac l k; 2003:138-40. 8. Ahmeto lu E, Canarslan H, Vatansever Ü, Kutlu K. Zihin ve hareket engelli çocuklar için e itim araflt rma ve uygulama merkezinde izlenen olgular n demografik özellikleri. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi 2005; 22: 88-92. 9. Marsk A, Grunewald C, Saltvedt S, Valentin L, Almstrom H. If nuchal translucency screening is combined with first-trimester serum screening the need for fetal karyotyping decreases. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 534-8. 10. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 109-14. 11. Down, JLH. Observations on an ethnic classification of idiots. Clinical Lecture Reports, London Hospital 1866; 3: 259-62. 12. Down JL. The man and the message. Down Syndrome Research and Practice 1999; 6:19-24. 13. Professor Jérôme Lejeune, the father of modern genetics. http://www.fondationlejeune.org/eng/content/fondation/professeurlj.asp adresinden 10.08.2006 tarihinde eriflilmifltir. 14 Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 167-70. 15. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol Surg 1998; 53: 369-76. 16. Ukudeeva, A, lhan H, Kavak ZN, Pekin T, Gökaslan H. Down sendromu taramas nda ilk trimester tarama testi ile üçlü testin karfl laflt r lmas. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 2003; 13: 194-8. 17. Nicolaides KH. 11-14.Hafta Ultrasonu: Fetal Anomalilerin Tan s. stanbul, Kanaat Bas mevi, 2003:7-57. 18. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 231-7. 19. Monni G, Zoppi MA, Axiana C, Ibba RM. Changes in the approach for invasive prenatal diagnosis in 35,127 cases at a single center from 1977 to 2004. Fetal Diagn Ther 2006; 21: 348-54. 20. d'ercole C, Shojai R, Desbriere R ve ark. Prenatal screening: invasive diagnostic approaches. Childs Nerv Syst 2003; 19: 444-7. 21. Basgul A, Kavak ZN, Uyar E. Amniyosentez ile fetal karyotip tayini; 610 olgunun analizi. Kad n Do um Dergisi 2006; 3: 20-6. 22. Köse SA. Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i'ndeki dört y ll k genetik amniyosentez sonuçlar n n retrospektif bir analizi. Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi 2005; 12: 14-8. 23. Rudigoz RC, Le Maout G, Delignette M. Chorionic villi sampling, Amniocentesis, Cordocentesis. Rev Fr Gynecol Obstet 1990; 85: 97-100. 24. Pilu G, Nicolaides, KH. Fetal Anomalilerin Prenatal Tan s : 18-23. Gebelik Haftas Ultrasonu. 2. Bask. stanbul, Kanaat Bas mevi, 2002: 99. Gelifl tarihi: 15.08.2006 Kabul tarihi: 17.12.2006 letiflim adresi: Uz. Dr. Alin Baflgül Abide-i Hürriyet Caddesi No: 69-71 Feza Apt. Kat:3 D:10 fiiflli- STANBUL Tel: 0542 274 80 50 Fax: 0212 219 58 29 e-posta: alinbasgul@hotmail.com 182 Baflgül Yi iter A, Kavak ZN Anne Karn nda Down Sendromu Tan s na Güncel Yaklafl mlar ve Bir Olgu Sunumu