İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLARA 1 GENEL YAKLAŞIM. Prof. Dr. İ. Cüneyt EVRÜKE Ç.Ü.T.F Kadın Hast.ve Doğum AD
SUNUM PLANI 2 İntrauterin enfeksiyon mekanizma ve etkenleri Genel Bilgiler TORCH
İntrauterin enfeksiyon mekanizmaları 3 TRANSPLASENTAL ( TORCH) Bakteriemi, viremi, parazitemi >>> Konjenital enfeksiyon DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA FETAL KOLONİZASYON ( Bakteri, virüs) İntak membranları atake ederek Doğum esnasında (PROM, uzamış eylem manipülasyonları) DOĞUM SONRASI ENFEKSİYONLAR (>72. Saat) Yenidoğan bakım ünitesi Respiratör, kateter Laktasyon İADROJENİK,DİGER YOLLAR.
İntrauterin enfeksiyon etkenleri 4 Transplasental Virüsler: Varisella-zoster, coxsackie, parvovirüs, rubella, sitomegalovirüs, HIV virüs ve diğerleri. Bakteri : Listeria, sifiliz. Protozoa : Toksoplazma, malarya. Asendan enfeksiyon Bakteri: Grup B streptokok, koliform ve diğerleri. Virüsler: Herpes simpleks
Klinikte bir gebede fetal enfeksiyon sorunu üç şekilde ortaya çıkabilir 1. Gebede semptomatik enfeksiyon varlığında; Suçiçeği, Kızamıkçık,Herpes virüs 2. Gebede antenatal serolojik tarama testleriyle saptanan asemptomatik enfeksiyon varlığında ; Toxoplazma, CMV,Sifiliz 3. Fetusda sorun tespit edildiğinde ; Non-immün hidrops, Hidrosefali, İntrakranial kalsifikasyon,iugr (plasental yetmezliğe bağlı olmayan)
Gebelikteki Enfeksiyonların Muhtemel Sonuçları Abortus Konjenital anomaliler Neonatal dönemde akut hastalık veya ölüm Uzun dönemde sekel gelişimi Asemptomatik enfeksiyon
7 Prenatal dönemde rubella, hepatit B, sifiliz ve HIV için rutin tarama yapılabilir. Diğer TORCH enfeksiyonlarının rutin taraması ise maliyet-yarar analizine göre ve epidemiyolojik risk faktörlerinin veya klinik bulgularının varlığında yapılır.
Gebeligin Genel Yönetim Aşamaları 8 Enfeksiyonun fetusa bulaşma riski nedir? Enfeksiyon ajanının fetus açısından oluşturduğu riskler nelerdir? Fetusa bulaşma ve fetus da oluşacak hasar açısından enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının değerlendirilmesi. Fetusda enfeksiyonun tanısı(prenatal tanı) mümkün müdür ve bunun pratik anlamı nedir? Fetusa bulaşmayı ve fetusda oluşacak hasarı önleyici tedavi var mıdır? Gebeliğin sonlandırılmasına gerek var mıdır?
TORCH 9 Kronik bakteriyel olmayan perinatal enfeksiyonlar TORCH olarak tanımlanır; T: Toksoplazma O: Other (Sifiliz, Varisella Zoster, Parvovirus B19) R: Rubella C: Cytomegalovirus (CMV) H: Herpes simplex virus (HSV)
TOKSOPLAZMOZİS 10 Gebelikte insidansı % 0,2-1 Fetal geçiş, genellikle primer enfeksiyonun gebelik sırasında alındığı olgularla sınırlıdır ve insidans 1/1000 1/10000 canlı doğum arasında değişmektedir.
Fetal Enfeksiyon 11 Konjenital enfeksiyon insidansı; 1.trimesterde % 13 2.trimesterde % 60 Konjenital hastalığın şiddeti ise 1.trimesterdeki bulaşta çok ciddi iken, 2.trimesterdeki bulaşma durumunda hafiftir.
12
Maternal Enfeksiyon Tanısı (1) Olguların %90 ı asemptomatiktir. Semptomatik olgularda ise mononukleosis benzeri bulgulara yolaçar: servikal lenfadenopati, ateş halsizlik, baş ağrısı ekzantemler ve splenomegali Tanı: kültür enfekte dokuda antijenin direkt olarak gösterilmesi serolojik testler
Maternal Enfeksiyon Tanısı (2) Serolojik testler, güvenilirliği ve yorumlanması konusunda problemler içerse de, günümüzde tanı için en çok tercih edilen metoddur. Seri olarak alınan IgG düzeylerinde dört kat artış oluşu akut enfeksiyon tanısını koydurur. Bu antikorlar enfeksiyon başlangıcından sonra 1-2 ay içinde pik düzeye ulaşırlar ve düşük titrelerde yıllarca devam ederler.
Maternal Enfeksiyon Tanısı (3) IgM antikoru ise bir hafta içinde görünür ve 1-2 yıl boyunca sebat eder. Tek bir (+) sonuç akut enfeksiyonu göstermez. Akut enfeksiyon tanısında tek başına yeterli değil.
Maternal Enfeksiyon Tanısı (4) IgM (+), IgG(-) Olası akut enfeksiyon(igg) titreleri 3 hf sonra tekrarlanmalıdır. IgM (+), IgG (+) Akut Enfeksiyon? Geçirilmiş enf? IgM (-), IgG (+) Geçirilmiş Enfeksiyon IgM (-), IgG (-) Duyarlı,Enfeksiyon geçirilmemiş
IgG ve IgM in (+) inde IgG Avidite Testi yapılır. Avidite + ise olgunun 4 aydan daha eski bir enfeksiyonla karşı karşıya olduğu belirlenir.eğer gebelik haftası 4 aydan küçükse korkulacak bir durum yoktur. Fakat eger gebelik haftası 4 aydan büyükse Amniosentez önerilir ve PCR ile Toxo DNA araştırılır. Amnion sıvısında PCR (+) sonuç verirse Terminasyon önerilebilir.aksi takdirde medikal tedavi başlanır. Avidite Testi (-) ise antikorların yeni olduğunu düşünmek ve hemen amniosentez önermek gerekmektedir.
Prenatal Tanı Metodları 18 1) Kordosentezle alınan fetal kan kültürleri 2) Amniosentezle elde edilen hücrelerde PCR tekniği ile paraziti aramak En erken 18. haftada uygulanır ve %97,4 sensitivite Fetal kan örneklemesine gerek olmaması ve 24 saat içinde sonuç vermesi nedeniyle tercih edilir. 3) Fetal kanda IgM (+) liğinin gösterilmesi Spesifik fetal antikorlar 20. gebelik haftasından önce tesbit edilmezler ve enfekte fetuslerin %10-20 lik kısmında mevcutturlar.
USG Bulguları 19 Ventrikülomegali %74 Plasental kalınlık artması %32 İntrakranial kalsifikasyon %18 Asit,hepatomegali %15 Hepatik kalsifikasyon %6 Perikardial,plevral effüzyon %6
Yaklaşım 20 Annenin gebelik sırasında akut enfeksiyon geçirmesi gebeliğin sonlandırma endikasyonu değildir. Gebeliğin idaresi yönünden prenatal tanı endikasyonu vardır. Annede akut enfeksiyon varsa antiparaziter tedaviye hemen başlanmalıdır. Amniosentez ile amniositlerin PCR ile incelenmesi uygun olacaktır. Amniosentez için uygun zaman akut enfeksiyondan en az 4 hf sonra ve spiramisin başlandıktan sonra yapılmalıdır.
Yaklaşım Prenatal tanı ile fetusta enfeksiyon saptanırsa gebeliğin terminasyonu için aile ile görüşülerek karar verilmelidir.
Korunma Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar. Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri yemekten kaçınmalı ve çiğ eti elledikten hemen sonra ellerini yıkamalıdırlar. Kedi fecesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse eller yıkanmalıdır.
Antenatal Tarama Toxoplasmanın antenatal taraması konusunda, taramanın gerektiğini savunanlar ve buna karşılık fayda-maliyet açısından verimli olmadığını düşünenler vardır.
Tedavi 24 Spiramisin (3 mg/gün) ile tedavi sonucu, enfeksiyonun anneden fetüse geçişi %60 oranında azalmaktadır. Spiramisin tedavisine, annede akut enfeksiyonun olduğu ancak fetusda prenatal tanı ile enfeksiyonun saptanmadığı durumlarda başlanır ve gebelik süresince devam edilir. Fetusda enfeksiyon tanısı konulursa Primethamin 1 mg/kg/gün + Sulfodiazin 50-100 mg/kg/gün 3 hafta; daha sonra Spiramisin 3 gr/gün 3 hafta uygulanır. Gebelik süresince 3 er haftalık tekrarlar ile tedaviye devam edilir.
RUBELLA 25 Gebelik dışında çok az önemi olmasına karşın gebelikte akut enfeksiyonun konjenital anomalilere ve gebelik kaybına yol açması nedeniyle önem kazanmaktadır. Fetal geçiş maternal viremi sırasında plasenta yoluyla olur. Virusun fetusa geçişi; 1. Trimesterde: % 90 13-16. haftada: %50 16. haftada: %11-24 20. haftada: % 6 5. aydan sonra belirgin risk yoktur.
Konjenital Rubella Sendromu 26 Klasik olarak 3 semptomdan oluşur. Katarakt Kalp defektleri(pda, Pulmoner stenoz,vsd) Sensorinöral sağırlık Diğer anomaliler geçici, kalıcı olarak 2 gruba ayrılır. Geçici semptomlar: Adenopati, hepatosplenomegali Trombositopeni Ensefalit İnterstisyel pnömoni Kemik radyolusensi IUGR
Konjenital Rubella Sendromu 27 Kalıcı semptomlar: Sağırlık Kalp ve damar ile ilgili anomaliler -PDA -Pulmoner arter stenozu Göz ile ilgili anomaliler -retinopati, katarakt Santral sinir sistemi defektleri -mental, motor retardasyon
28
Tanı 29 En çok serolojik testler kullanılır. Önceden bağışık olmadığı serolojik olarak bilinen gebede serokonversiyonun tesbiti, klinik bulgular ortaya çıktığında ve bundan 15 gün sonra yapılan iki ayrı testte IgG titresinde 4 kat artışın görülmesi veya rubella spesifik IgM in pozitif olması ile konulur. Rubella IgG ve IgM pozitifliğinde IgG avidite testi yardımcı olacaktır. IgG aviditesinin düşük olması 3 ay içinde geçirilmiş yakın dönem enfeksiyonunu desteklerken, yüksek IgG aviditesi ise 3 aydan önceki dönemde geçirilmiş eski enfeksiyonun varlığını destekleyecektir.
30 Rubella enfeksiyonu geçiren biriyle karşılaşmada ise hemen IgG bakılmalı pozitif ise bir sorun olmayacağı konusunda bilgi verilmelidir. IgG ve IgM negatif ise 4 hafta süreyle haftalık serolojik testler tekrarlanmalıdır. Temastan sonra 6-8 haftadan uzun süre geçmişse ve IgG pozitif, IgM negatif ise akut enfeksiyon açısından yorum yapmak çok zordur.
Prenatal tanı 31 Prenatal tanı; maternal enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasıyla ilgili şüphenin olduğu durumlarda, asemptomatik reenfeksiyon saptandığında ve fetal riskin tam belirlenemediği 12-16. Gebelik haftalarında önerilir. Koryon villusunda ve amnion mayide viral antijenlerin veya virus RNA sının tesbiti Fetal kanda IgM bakılması; gebeliğin 20. gebelik haftasından sonra bakılmalıdır.pozitif sonuçlar fetal viral enfeksiyonu gösterir ancak fetusda oluşacak hasar hakkında bilgi vermez. Negatif sonuçlar ise enfeksiyonu tamamen dışlamaz.
Yaklaşım Tüm şüpheli gebeler uygun serolojik testlerle incelenmeli, non immün olanlarda testler üç hafta sonra tekrar edilmelidir. Tek başına yüksek IgG veya temastan sonra 10 günden uzun süre geçtiği halde IgM negatif olan olgularda sorun beklenmemelidir.
Yaklaşım 33 Gebeliğin ilk 12 haftasında fetusa bulaşma oranı (%90) ve anomali riski çok yüksektir ve gebeliğin sonlandırılması endikasyonu vardır. Gebeliğin 12-16 haftaları arasında fetusda etkilenme olasılığı %35-50 seviyesindedir ve prenatal tanı endikasyonu mevcuttur. Eğer fetal enfeksiyon saptanırsa riskler aileye anlatılmalı ve istekleri doğrultusunda gebeliğin sonlandırılabileceği belirtilmelidir.
Korunma 34 Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalı Aşıdan sonraki üç aylık dönemde kontrasepsiyon uygulanmalı Gebelikte aşılama kontrendike Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi olanlardan uzak durmalı Emzirme postpartum aşılanma için kontrendikasyonu oluşturmaz. Ig proflaksisi önerilmez.
Antenatal Tarama Gebelerde rutin antenatal rubella taraması önerilmektedir. Taramada amaç, seronegatif gebeleri belirlemek ve doğumdan sonra aşılanmalarını sağlamaktır. Seronegatif kadınların, gebe kalmadan önce belirlenmesi ve aşılanması daha da yararlıdır ancak pratik uygulanımı zordur.
SİTOMEGALOVİRUS(CMV) 36 İntrauterin enfeksiyonların en yaygın nedenidir ve % 0,5-2,5 sıklıkta görülür. Fetal geçiş dört yolla olur. 1) Transplasental 2) Serviksten yukarı doğru 3) Doğum esnasında 4) Anne sütü ile Enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının fetal enfeksiyonun şiddeti üzerine etkisi bilinmemektedir.
Tanı 37 Viral kültür tanıda en iyi yöntemdir ancak enfeksiyonun primer veya rekürren olduğunu ayırt edemez. Kan, idrar, servikovajinal sekresyonlardan kültür yapılabilir. Serolojik çalışmalar da tanıda kullanılır. CMV IgM primer enfeksiyonların %80 inde, rekürren enfeksiyonların ise %20 inde bulunabildiğinden negatifliği hastalığın olmadığını göstermez. IgM primer enfeksiyondan 8 ay sonra bile kanda bulunabilir. IgG titrasyonunun dört kat veya daha fazla artması akut enfeksiyonun belirtecidir.
Fetal usg bulguları 38 intrauterin gelişme geriliği oligo veya polihidramnios asit veya hidrops serebral ventrikülomegali hidrosefali, mikrosefali intrakranial kalsifikasyon plevral veya perikardial effüzyon karaciğer ve plasenta kalsifikasyonu
Prenatal tanı 39 Kordosentez ile CMV IgM antikorları saptanabilir. Ancak 20. haftada tanısaldır. Amniosentez ile CMV kültürü yapılabilir ve sensitivitesi %50-70 dir. Amniotik sıvı ve fetal kanda PCR tekniği ile CMV DNA sı saptanabilir ve sensitivitesi %75-100 dür. Kültür ile PCR tekniğinin birlikte kullanımının sensitivitesi %80-100 dür. Yanlış(-) oranını azaltmak için prenatal tanı, primer maternal enfeksiyondan 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.
Prenatal Tanı CMV in kültür veya PCR ile amniotik sıvıda tesbiti fetusun etkilenmiş olduğunu göstermez. Eğer bir kadında tesbit edilmiş primer CMV enfeksiyonu varsa, çocuğun enfekte olma olasılığı %20-25 tir. Doğumda veya neonatal dönemde bulaşan enfeksiyonların tanısı, Anti CMV IgG titrelerinin takipte yükselmesi ile konur.
Yaklaşım?
Önleme Maternal enfeksiyonların engellenmesi ile olabilir. El yıkamak, kondom kullanımı, çocukların sekresyonlarından uzak durmak dikkat edilecek hususlardır. Konjenital CMV hasarlı bebek doğurmuş kadınlara, bir sonraki gebeliklerinde virus eksrete edecekleri fakat bu bebeklerin büyük çoğunluğunun normal olacağı söylenmelidir.
Antenatal Tarama?
Yaklaşım 44 Fetusda enfeksiyonun saptanması enfeksiyonun şiddeti ile her zaman korele değildir. Annede akut enfeksiyon gebeliğin sonlandırılması için endikasyon değildir. Prenatal tanı ile fetal enfeksiyon saptandığında ultrason değerlendirilmesi ile birlikte aileye riskler anlatılmalı ve gebeliğin devamı veya sonlanması için karar aileye bırakılmalıdır. İnutero enfeksiyon tanısı konan olguların %20-25'inde doğum sonrası enfeksiyon ve geç sekellerin ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
Yaklaşım ve Antenatal tarama 45 Prenatal tanı testlerinde fetal enfeksiyon saptanmaz ise olgu ultrasonografik olarak takip edilmeli ve gerekirse testler tekrarlanmalıdır. Maternal veya fetal CMV enfeksiyonunun etkin tedavisinin veya aşısının olmaması, seropozitif gebe sayısının fazla olması, serolojik tanının güçlüğü ve prenatal tanı testlerinin fetal hasarı tam olarak gösterememesi nedeniyle CMV enfeksiyonu için gebelikte rutin tarama önerilmemektedir.
HERPES SİMPLEKS VİRÜS 46 Gebeliklerin yaklaşık %1 ini etkiler. Primer HSV Enfeksiyonu: Enfeksiyon anamnezi yoktur ve ilk tanıda seronegatiftirler. %75 aktif lezyonla temas sonrası gelişir. Ağır lokal semptomlar görülür. Bunlar; ağrı, yanma, hassasiyet ve kaşıntıdır. Primer Herpeste spontan abortus, IUGR ve preterm eylem bildirilmiştir. Rekürren enfeksiyon spontan abortus, IUGR ile ilişkili değildir.
Fetusa enfeksiyonun bulaşma riski: 47 Primer semptomatik enfeksiyon: %40-50 Primer asemptomatik enfeksiyon: %33 Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon: %3 Tekrarlayan asemptomatik enfeksiyon: %1 Yenidoğanda enfeksiyon %90 doğum sırasında olur.
Tanı 48 Viral Kültür: Tanıda altın standart Amnion mayisinin kültür sonuçları yanlış (+) ve (-) sonuçlar verdiği için konjenital enfeksiyon tanısında yararlılığı tartışmalı Serolojik testlerde HSV-1 veya HSV-2' ye karşı oluşan IgG ve IgM yapısındaki antikorlar ayırt edilemez. Akut enfeksiyonun tanısı serokonversiyon ile konabilir. Genital bölgede lezyonların bulunduğu semptomatik olgularda vezikül sıvısından, asemptomatik olgularda ise serviks, vajina ve perineden alınan sürüntülerde virüs araştırılmalıdır.
Tedavi 49 Tedavide Asiklovir (400 mg X 4/gün) ile lezyonlardan yayılım önlenebilmekte ancak hastalık tedavi edilememektedir. Asiklovir kullanımın fetal transmisyonu veya enfeksiyonun fetal-neonatal komplikasyonlarını azaltığı görülmektedir.
Doğum şekli 50 Primer herpes: Enfeksiyon doğum öncesi 4-6 haftada oluşursa neonatal transmisyon riski yüksektir. Sezaryen yapılmalıdır. Vajen üst kısımda ve serviksde bulunan primer herpeste EMR gelişirse gebelik haftasına bakılmaksızın C/S yapılır. Genital trakttan uzak bölgelerdeki (perianal, kalça, kasık vb) aktif lezyonlu olgular da vajinal doğum yapılabilir.
51 Semptomatik olgularda vajinal doğumla perinatal transmisyon riski düşük olmasına rağmen sezaryen ile doğum tercih edilmelidir. Asemptomatik olgularda vajinal doğum yaptırılabilir. Gebelikte rutin HSV taraması önerilmemektedir. Önemli olan doğum eylemindeki gebede genital kanalın HSV lezyonları açısından gözden geçirilmesidir
VARİSELLA ZOSTER VİRÜS 52 İnsidans 1-7 olgu/10000 gebeliktir. Respiratuar sekresyonların veya veziküler sıvı ile direk temaslarından geçerler. Döküntülerin ortaya çıkmasından önce 2 gün ve son döküntü kabuklanana kadar bulaşıcıdır. Klinik bulgular tanıda yeterlidir.
53 Gebelikte %10 varisella pnömonisi gelişir. Maternal mortalite %3 tür. Varisella da embriyopati riski düşüktür. Gebeliğin ilk 20 haftasında olursa %2 oranında konjenital malformasyon gelişir. Öykülerinde varisellanın negatif veya belirsiz olduğu, ancak infekte olgularla temas etmiş gebelikler değerlendirilmelidir.
Tanı 54 2 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde serokonversiyon varlığı yada VZV antikor titresinde 4 kat artışın gösterilmesi tanı koydurur. VZV Ig M antikorlarının saptanması önemlidir. USG bulguları; polihidramnios fetal hidrops el ve ayak deformiteleri karaciğerde hiperekojenik odaklar hidrosefali
Tedavi 55 Anneye asiklovir verilmesinin fetal enfeksiyona etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Fetal enfeksiyon için herhangi bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Anne viruse karşı duyarlı ise profilaktik amaçla VZIG uygulanır (temastan sonraki 4-6 saat içinde ). VZIG uygulamasının fetal VZV infeksiyonuna karşı koruyucu olup olmadığı bilinmemektedir. Annede enfeksiyonun hafif geçmesini sağlayacaktır.
Antenatal tarama Gebelik sırasında asemptomatik varisella enfeksiyonu risk taşımadığı için serolojik tarama endikasyonu yoktur.
SİFİLİZ 57 Etken: Treponema pallidum Transplasental veya doğum esnasında enfekte doğum kanalından geçiş Abortus, ölü doğum ve konjenital enfeksiyon( ilk 2 yılda klinik: erken konj., > 2 yıl: geç konj.sifiliz) Primer enfeksiyonun temel belirtisi; şankr Primer lezyonun ilk görünümünden 4-10 hafta sonra sekonder sifiliz
Tanı 58 Karanlık saha incelemesi Kan sayımı, Lomber ponksiyon,radyoloji Serolojik testler; Nontreponemal testler:vdrl, RPR test Treponemal testler:tpi testi, FTA-ABS, hemaglütinasyon testleri
Tedavi 59 Anne adayında gebelikten önce VDRL testi pozitif ise ve uygun tedavi aldığı biliniyorsa gebelik boyunca VDRL testi tekrar edilir ve kliniği değerlendirilir. Penisilin: Parenteral penisilin G, tek dozda 2,4 milyon ünite benzatin penisilin G. Konjenital sifilizde de bebek için ilk tercih penisilindir. Sefalosporinler, eritromisin
PARVOVİRÜS B-19 60 Bulaşma; solunum sekresyonları, kan ve kan ürünleriyle olur. Fetusda eritrosit üretim arrestine neden olur. Anemiyi takiben ödem, kalp yetersizliği ve hidrops fetalis gelişir. Gebelikte akut parvovirüs enfeksiyon sıklığı %3,3-3,7 arasındadır. Enfeksiyonun seyri gebe olmayan kişiden farksızdır ve 1/3 ü asemptomatik seyreder.
61 Fetusa enfeksiyonun transplasental geçme riski % 33 Enfekte fetusların % 25-33 ünde herhangi bir sorun gelişmez. Abortus riski %3-5, 20.haftadan sonra fetal kayıp riski %7 dir.
Tanı 62 B-19 enfeksiyonlu olgularla teması olan gebelerde B-19 IgM ve IgG antikoru bakılır. Deri döküntülerinden 7 gün sonra Ig M ve G pozitifleşir. Ancak maternal enfeksiyondan 3-4 ay sonra fetal hidrops, IUÖF geliştiği için fetal bulguların varlığında bakılan serolojik testlerde Ig G +, Ig M saptanabilir.
Prenatal Tanı ve Takip 63 Amniotik sıvı, fetal kan ve asit sıvısından PCR ile virüs DNA sının gösterilmesi. Ultrasonla fetal asit ve hidrops şüphesi olduğunda kordosentez ile fetal B-19 IgM, B-19 IgG değerlendirilir. Doğum: hidropsun artmaya başladığı, aritmi veya geç deselerasyonun olduğu 32 haftadan büyük gebeliklerde olur. Prematürite varlığında, kordosentez yapılarak şiddetli anemi saptandığında (Hb= 5gr) transfüzyon uygulanılır.
64 TEŞEKKÜRLER