Distal biceps brachii tendon rüptürünün tamiri

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:167-171 Distal biceps brachii tendon rüptürünün tamiri Repair of distal biceps brachii tendon rupture: a case report Kahraman ÖZTÜRK, 1 Vedat fiah N 2 1 SSK Vak f Gureba E itim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini i; 2 Baltaliman Kemik Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Biceps brachii kas n n, distal yap flma yerinden kopmas seyrek görülen bir yaralanmad r. Kopma sonucunda fleksiyon ve supinasyon kayb meydana gelir. Kopan biceps brachii distal tendonunun, radius tuberositas na iki insizyon tekni i kullan larak yeniden tespitinin iyi sonuçlar verdi i bild i r i l m e k t e d i r. A rl k kald r lmas sonucunda, sol biceps brachii distal tendon rüptürü meydana gelen 49 yafl ndaki erkek hastada iki insizyon tekni i uyguland. On alt ay takibi yap lan hastan n fonksiyonel de erlendirmesi Cybex 350 test cihaz ile gerçeklefltirildi. Sol dirse in fleksiyon ve ekstansiyonunun normal, fleksiyonda %25 kuvvet ve %5 dayan kl l k kayb oldu u belirlendi. Supinasyon ve pronasyon hareketi ve kuvveti normal olan hastan n pronasyonunda %11 dayan kl l k kayb vard. Komplikasyon geliflmeyen hastada çok iyi bir fonksiyonel sonuç elde edildi. Anahtar sözcükler: Biyomekanik; dirsek eklemi/yaralanma; önkol; pronasyon; hareket aç kl, artiküler; y rt k; supinasyon; tendon yaralanmalar /cerrahi; tendon, para-artiküler/cerrahi. The rupture of the distal tendon of the biceps brachii muscle is a rarely encountered injury, causing flexion and supination losses. There are literature reports giving good results with the use of two incision technique that fixes the distal biceps brachii tendon to the radial tuberosity. We used this technique in a 49-year-old male patient who had had left distal tendinous rupture of the biceps brachii muscle caused by lifting heavy weight. Functional evaluation at the end of 16 months with the use of the Cybex 350 test machine showed normal range of motions for flexion and extension in the left elbow. There was a 25 percent loss of strength and 5 percent loss of endurance in flexion, and 11 percent loss of endurance in pronation. No complications were observed and a very good functional result was achieved. Key words: Biomechanics; elbow joint/injuries; pronation; range of motion, articular; rupture; supination; tendon injuries/surg e r y ; tendons, para-articular/surg e r y. Biceps brachii kas distal tendonunun rüptürü seyrek görülen bir yaralanmad r ve bütün biceps brachii tendon rüptürlerinin %3 ünü oluflturur. Tendon, tipik olarak radius tuberositas ile birleflme yerinden kopar. [1-4] ki tarafl [5] veya k smi kopmalar çok seyrektir. [6] Tendonun rüptürü, en s k bask n kolda ve orta yaflta meydana gelmektedir. [3,7,8] Yaralanma, s kl kla dirsek 90 fleksiyonda iken a r bir cismin kald r lmas veya çekilmesi hareketinde, düflen bir cismi yakalama s ras nda veya özellikle spor aktivitesi s ras nda oluflur. [3,5,7,9-11] Dejeneratif de ifliklikler tendonun kopmas için zemin haz rlamaktad r. [3-5] Biceps brachii distal tendonunun kopmas n n erkeklerde meydana geldi i bildirilmektedir. [3,5,9,10,12] Klinik tan n n kesin olmad olgularda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi önerilmektedir. [12] Biceps brachii distal tendonunun radius tuberositas na iki insizyon tekni i kullan larak yeniden ba lanmas ilk olarak Boyd ve Anderson taraf ndan 1961 y l nda tarif edilmifltir. [13] Bu yöntem sayesinde, biceps brachii kas nda fleksiyon ve supinasyonda dayan kl l k ve kuvvetin tam olarak geri döndü ü ve Yaz flma adresi: Dr. Kahraman Öztürk. SSK Vak f Gureba E itim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, 34270 Aksaray - stanbul. Tel: 0212-534 69 00 / 1705 Faks: 0212-635 14 80 e-posta: kozturk@hotmail.com Baflvuru tarihi: 04.05.2001 Kabul tarihi: 02.01.2002

168 Acta Orthop Traumatol Turc nörolojik komplikasyon oran n n azald bildirilmifltir. [1,3,7,8,11,13,14] Bu yaz da, biceps brachii distal tendon rüptürü nedeniyle iki insizyon tekni ini kullanarak tedavi etti imiz bir olgunun sonucu de erlendirildi. Olgu sunumu K rk dokuz yafl nda bir erkek hasta, 10.11.1999 tarihinde sol dirse inde a r, flifllik ve fleksiyon kayb flikayetleriyle poliklini imize baflvurdu. ki gün önce bir masan n kald r lmas s ras nda dirsek önünde a r yla birlikte ses duydu unu ifade eden hastan n, difl hekimi oldu u ve sa taraf n bask n olarak kulland ö renildi. Hastan n flikayetleri artarak devam etmekteydi. Muayenesinde, sol dirsek önünde a r ve hassasiyet, dirsek yukar s nda biceps brachii kas nda flifllik saptand. Damar ve sinir lezyonu olmayan hastada fleksiyon ve supinasyon k s tl bulundu. Biceps brachii tendon refleksi al namad. Direkt radyografisinde dejeneratif de ifliklik saptanmad. Manyetik rezonans görüntülemede, sol biceps brachii kas distal tendonunun, radius tuberositas ndan koparak tam ayr lm fl ve yukar çekilmifl oldu u belirlendi (fiekil 1a). Hastada Boyd ve Anderson un iki insizyon yöntemiyle cerrahi tedavi planland ve genel anestezi alt nda ameliyata al nd. Sol kola 300 mmhg bas nçla turnike uyguland. Dirse e anteriordan körvlü insizyon ile girildi. Derin fasya insize edilerek biceps brachii tendonu distaline ulafl ld. Te n d o n u n, radius tuberositas ndan kopmufl ve dirsek ekleminin yaklafl k 4 cm proksimaline çekilmifl oldu u görüldü (fiekil 1b). Tendon ucu debride edilerek 1 numara nonabsorbabl sütür ile ask ya al nd. Radius ve ulna aras ndan künt diseksiyon ile tünel aç ld. Dirsek fleksiyona al narak posterolateralinden ikinci bir insizyon yap ld. Olekranonun lateral yüzündeki adaleler s yr ld, interossöz membran boyunca laterale retrakte edildi ve radiusun bafl ve boynu aç a ç kar ld. Bu ifllem s ras nda radial sinirin posterior interossöz dal korundu. Önkol tam pronasyona al - narak radius tuberositas ortaya kondu. Radial tuberositas üzerinde küçük bir pencere ve karfl taraf na iki adet delik aç ld. Biceps brachii distal tendon ucu interosseöz membrandan aç lan pencerenin anteriorundan tendon tafl y c ile posteriora al nd. Tendon ucuna yerlefltirilen nonabsorbabl sütür uçlar radial tuberositasa aç lan pencere ve karfl s ndaki deliklerden geçirildi. Dirsek fleksiyonda ve önkol supinasyonda iken tendon, radius tuberositas na g e rgin bir flekilde tespit edildi. Tendon, çevre yumuflak dokulara da dikilerek tespit güçlendirildi. Her iki insizyon da kapat ld. Hastaya, dirse i bir ay 110 fleksiyonda ve önkolu supinasyonda tutan uzun kol alç ateli uyguland. (a) (b) fiekil 1. (a) Radial tuberositastan kopmufl biceps brachii distal tendonunun manyetik rezonans ve (b) ameliyat s ras ndaki görünümleri.

Öztürk ve ark. Distal biceps brachii tendon rüptürünün tamiri 169 Bir ay sonra alç ateli ç kar ld ve hastan n fizik tedavi yard m ile kademeli olarak supinasyon ve fleksiyon hareketleri yapmas na izin verildi. Hasta üçüncü ay sonunda normal yaflam na ve ifline geri döndü. On alt ay sonra yap lan klinik (fiekil 2) ve radyolojik (fiekil 3) de erlendirmeler normal bulundu. Hareket aç lar ölçümü, kuvvet ve dayan kl l k de erlendirilmeleri Cybex 350 test cihaz ile yap ld. Her iki dirsekte fleksiyon ve ekstansiyon normal bulunurken, sol dirsek fleksiyonunda %25 kuvvet ve %5 dayan kl l k kayb oldu u belirlendi. Supinasyon ve pronasyon hareketi ve kuvveti her iki önkolda da eflit bulundu; sol önkol pronasyonunda %11 dayan kl l k kayb vard (. Ü. stanbul T p Fakültesi Sporcu Sa l Anabilim Dal., Protokol no: 43-2001). Tart flma Biceps brachii kas distal tendonunun rüptürü seyrek görülen bir yaralanmad r. Tendon, radius tuberositas ile birleflme yerinden kopar. Biceps brachii kas distal tendon rüptürü tedavisinde amaç, fonksiyon ve kuvvetin tam olarak geri kaz a n d r l m a s d r. Literatürde çeflitli cerrahi tedavi yöntemleri yan nda konservatif tedavi yaklafl m da bildirilmifltir. Biceps brachii distal tendon rüptürü olan hastalar dirsek önünde fliddetli a r dan, flifllikten, dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonunda zay fl ktan flikayet ederler. [ 1-3, 5, 9, 13 ] Tendon kopmas n n bask n kolda daha s k görüldü ü ifade edilmesine karfl n, Leighton ve ark. [ 3 ] rüptürün bask n olmayan kolda meydana geldi i olgu say s n n iki kat fazla oldu- unu bildirmifllerdir. Klinik tan n n kesin olmad veya tendonun yukar ya do ru çekilmesinin 8 cm - den az oldu u ya da aponevrotik genifllemenin k smi y rt ld olgularda MRG incelemesine baflvurul a b i l i r. Manyetik rezonans görüntüleme ile bisipital tuberositas ile tendonun distal ucu aras ndaki uzakl k ölçülebilir. [ 1 2 ] Tamir için, tendonun bisipital tuberositasa tespiti veya brakialis kas na dikilmesi gibi çeflitli yöntemler tan mlanm flt r. [ 2, 5, 10, 12, 13 ] Tan n n geç kondu u olgularda, otojen semitendinöz veya fasya lata grefti ile tamir teknikleri de bildirilmifltir. [ 2, 5 ] Erken anatomik tamir ve rehabilitasyonla sonuçlar n mükemmel oldu u belirtilmifltir. [ 1, 3, 7, 8, 10-14 ] Cerrahi tedavisi yap lm fl bask n kolda, kuvvet ve dayan kl l n en az bask n olmayan koldaki kadar oldu u; fakat bask n olmayan kolun tedavisi sonras nda ise kolda kuvvet ve dayan kl n %25-46 aras nda azald b i l d i r i l m i fl t i r. [1,3,14] Boyd ve Anderson, [13] biceps brachii distal tendon rüptürü tamirinde iki insizyon tekni i kullan larak yap lan anatomik tespitin, fleksiyon ve özellikle supinasyon için önemli oldu unu, radial sinir yaralanmas riskini en aza indirdi ini vurgulam fllard r. Dirsek fleksiyonda ve önkol supinasyonda iken 5-6 hafta süreyle atel ile tespit sonras kademeli olarak aktif hareketlere geçilmesi önerilmifltir. [13] Baker ve Bierwagen [8] ile Morrey ve ark., [11] konservatif ve cerrahi olarak tedavi ettikleri olgularda ayn rehabilitasyon program n uygulam fllar ve sonuçlar objektif ve subjektif olarak de erlendirmifllerdir. Konservatif tedavi ile olgular n supinasyon ve fleksiyon gücü ve dayan kl l nda azalma, vida s k- fiekil 2. Ameliyattan 16 ay sonra olgunun önkol supinasyon ve pronasyon görüntüleri. fiekil 3. Olgunun 16 ay sonra çekilen normal iki yönlü direkt radyografisi.

170 Acta Orthop Traumatol Turc ma ve beyzbol sopas kullanma hareketlerinde yetersizlik saptam fllard r. Yaralanmam fl kolla karfl laflt rmal izokinetik kuvvet testinde, konservatif tedavi gören olgularda fleksiyon kuvvetinde %30, supinasyon kuvvetinde ise %40 azalma bulunmufltur. Yazarlar optimal supinasyon ve fleksiyon, kuvvet ve dayan kl l n n kazan lmas için biceps brachii distal tendonunun radius tuberositas na yeniden tespitini önermifllerdir. [8,11] Karunakar ve ark. [1] iki insizyon yöntemini uygulad klar 20 hastan n 21 distal biceps tendon rüptüründe, dört olguda önkol rotasyonunda, bir olguda ise dirsek fleksiyonunda düflüfl gözlemifllerdir. zokinetik test sonuçlar na göre 10 olguda supinasyonun, üç olguda fleksiyonun zay flad, dayan kl l kta ise sekiz olguda supinasyonun, yedi olguda fleksiyonun azald saptanm flt r. Komplikasyon geliflen yedi olgunun üçünde heterotopik ossifikasyon oldu u ve birinde sinostoz geliflti i de bildirilmifltir. [1] Le Huec ve ark. [12] biceps brachii distal tendonunu, anterior insizyon ve süper ankor ile anatomik yerine tespit ettikleri sekiz olguda %11, tespitin brachialis kas na yap ld bir olguda ise %50 kuvvet kayb meydana geldi ini bildirmifllerdir. Ayn yazarlar, tendonun, radius tuberositas na tespitinin basit ve güvenli oldu unu, ayr ca iki insizyon tekni inden farkl olarak uzun bir tendona ihtiyaç duyulmad - n, daha az yumuflak doku ve kemik hasar meydana geldi ini belirtmifllerdir. [12] ki insizyon tekni i ile tedavi edilen olgularda en s k bildirilen komplikasyon radyoulnar sinostozdur. Failla ve ark. [ 9 ] radyoulnar sinostoz geliflen dört olgunun ikisinde rezeksiyon ve ya interpozisyonuna ra men nüks görüldü ünü bildirmifllerdir. Morrey ve ark. [ 11] bir olguda ayn ifllemi uygulayarak baflar - l sonuç alm fllard r. Leighton ve ark. [ 3 ] r a d y o u l n a r sinostoz geliflen bir olguda, rezeksiyon uygulay p araya ya grefti koyduklar n bildirmifllerdir. Ulnadan, periostun s yr lmamas ve ekstensör kaslar n çok az yar lmas yla sinostozun azalt labilece i de b i l d i r i l m i fl t i r. [ 1, 9 ] ki insizyon tekni inin uygulanmas s ras nda posterior interosseöz sinir yaralanmas ndan, önkol pronasyona al narak kaç n labilir. Literatürde ektopik kemik ve kemik köprü oluflumu, median sinir s k flmas gibi komplikasyonlar bildir i l m i fl t i r. [ 1, 3, 6, 9, 11-1 3 ] Leighton ve ark. [3] bask n olmayan tarafta maksimal kuvvetin kazan labilmesi için yo un bir fizik tedavi ve rehabilitasyon gerekti ini belirtmifllerdir. Morrey ve ark. [11] erken dönemde iki insizyon yöntemiyle tedavi ettikleri dört olgunun bir y ll k takibinde fleksiyon ve supinasyon kuvvetlerinin normal düzeye geldi ini bildirmifllerdir. Biceps brachii distal tendon rüptüründen iki gün sonra olgumuzda Boyd ve Anderson un iki insizyon tekni i uyguland. On alt ay takibi yap lan hastan n her iki dirsekteki fleksiyon ve ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon hareketlerinin normal ve eflit oldu- u görüldü. Bununla birikte, sa kolun bask n oldu- u olguda, sol dirsek fleksiyonunda %25 kuvvet ve %5 dayan kl l k kayb saptand. Supinasyon kuvveti ve dayan kl l eflit oldu u halde, pronasyonunda %11 dayan kl l k kayb vard. Yo un fizik tedavi uygulanan olguda herhangi bir komplikasyon meydana gelmedi. Literatürde supinasyon için hareket aç kl, kuvvet ve dayan kl l k kayb bildirilmektedir. [1,3,14] Davison ve ark. [7] bir olguda 30 pronasyon kayb bildirmifllerdir. Sonuç olarak, iki insizyon tekni i ile erken cerrahi tedavi, yo un bir fizik tedavi ve rehabilitasyon program ile birlikte biceps brachii distal tendon rüptürü tedavisinde komplikasyon geliflmeden çok iyi sonuç elde edilebilir. Kaynaklar 1. Karunakar MA, Cha P, Stern PJ. Distal biceps ruptures. A followup of Boyd and Anderson repair. Clin Orthop 1999; (363):100-7. 2. Hang DW, Bach BR Jr, Bojchuk J. Repair of chronic distal biceps brachii tendon rupture using free autogenous semitendinosus tendon. Clin Orthop 1996;(323):188-91. 3. Leighton MM, Bush-Joseph CA, Bach BR Jr. Distal biceps brachii repair. Results in dominant and nondominant extremities. Clin Orthop 1995;(317):114-21. 4. Davis WM, Yassine Z. An etiological factor in tear of the distal tendon of the biceps brachii. Report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 1956;38:1365-8. 5. Bayat A, Neumann L, Wallace WA. Late repair of simultaneous bilateral distal biceps brachii tendon avulsion with fascia lata graft. Br J Sports Med 1999;33:281-3. 6. Foxworthy M, Kinninmonth AW. Median nerve compression in the proximal forearm as a complication of partial rupture of the distal biceps brachii tendon. J Hand Surg [Br] 1992;17:515-7. 7. Davison BL, Engber WD, Tigert LJ. Long term evaluation of repaired distal biceps brachii tendon ruptures. Clin Orthop 1996;(333):186-91. 8. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:414-7. 9. Failla JM, Amadio PC, Morrey BF, Beckenbaugh RD.

Öztürk ve ark. Distal biceps brachii tendon rüptürünün tamiri 171 Proximal radioulnar synostosis after repair of distal biceps brachii rupture by the two-incision technique. Report of four cases. Clin Orthop 1990;(253):133-6. 10. Norman WH. Repair of avulsion of insertion of biceps brachii tendon. Clin Orthop 1985;(193):189-94. 11. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:418-21. 12. Le Huec JC, Moinard M, Liquois F, Zipoli B, Chauveaux D, Le Rebeller A. Distal rupture of the tendon of biceps brachii. Evaluation by MRI and the results of repair. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78:767-70. 13. Boyd HB, Anderson LD. A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg [Am] 1961;43: 1041-3. 14. Agins HJ, Chess JL, Hoekstra DV, Teitge RA. Rupture of the distal insertion of the biceps brachii tendon. Clin Orthop 1988;(234):34-8.