ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. ERDEM TOPAL TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ ANKARA OCAK 2013

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. ERDEM TOPAL TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ ANKARA OCAK 2013

İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... i Sayfa No: KISALTMALAR... iv TABLOLAR VE FİGÜR DİZİNİ... v 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Astım... 3 2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji... 3 2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri... 4 2.1.2.1. Kişisel faktörler... 4 2.1.2.2. Çevresel faktörler... 5 2.1.3. Patogenez... 6 2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma... 8 2.1.4.1. Tanı... 8 2.1.4.2. Sınıflandırma... 9 2.1.5. Tedavi... 11 2.1.6. Korunma... 11 2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar... 12 2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar... 12 2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar... 12 2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı... 12 i

2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi... 13 2.2. Astım Atağı... 16 2.2.1. Astım atak tedavisi... 16 2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi... 16 2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi... 17 2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri... 19 2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri... 20 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 21 3.1. Olgu Seçimi... 21 3.2. Çalışma Şekli... 21 3.3. Çalışma Planı... 21 3.4. Tanımlamalar... 22 3.5. Etik Kurul Onayı... 23 3.6. İstatistiksel Değerlendirme... 23 4. BULGULAR... 25 4.1. Demografik özellikler... 25 4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedaviler... 31 4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks oranları... 32 4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları... 32 4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları... 34 5. TARTIŞMA... 39 ii

5.1. Demografik veriler, yakınmalar ve uygulanan tedaviler... 39 5.1.1. Kliniklere başvuran hasta sayıları ve cinsiyet... 39 5.1.2. Başvurudaki yakınmalar... 40 5.1.3. Astım atağından önce yakınmaların süresi... 41 5.1.4. Başvurudan önce hastaların evde uyguladıkları tedaviler... 42 5.1.5. Başvuruda atak şiddeti... 43 5.1.6. Eşlik eden alerjik hastalıklar... 44 5.1.7. Sigara maruziyeti... 44 5.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları... 45 5.2.1. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde yakınmaların süresi... 46 5.2.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde nüks oranları... 46 5.2.3. Atak tedavisinden sonra, izlemde gelişen nüks üzerine hastayı değerlendiren hekimin etkisi... 47 5.2.4. Hastalara yazılı hareket planının verilmesinin nüks üzerine etkisi... 53 5.2.5.Sigara maruziyetinin nüks üzerine etkisi... 53 6. SONUÇLAR... 55 7. KAYNAKLAR... 57 8. ÖZET... 67 9. SUMMARY... 69 10. EK-1... 72 iii

KISALTMALAR ISAAC : The International Study of Asthma and Allergies in Childhood BHR : Bronşiyal hiperreaktivite β 2 : Beta 2 Th : T hepler IL-4 : İnterlökin 4 IL-5 : İnterlökin 5 IL-13 : İnterlökin 13 IgE : İmmünglobulin E LTC 4 : Lökotrien C 4 ÜSYE : Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu RAST : Radioallergosorbent test GINA : The Global Initiative For Asthma ÖDİ : Ölçülü doz inhaler KTİ : Kuru toz inhaler RNA : Ribo Nükleik Asit LT : Lökotrien İKS : İnhaler kortikosteroid LTRA : Lökotrien Reseptör Antagonisti LABA : Uzun Etkili β 2 Agonist SFT : Solunum Fonksiyon Testi PaO2 : Parsiyel Oksijen Basıncı SaO2 : Oksijen Saturasyonu PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı iv

TABLO VE ŞEKİL DİZİNLERİ Sayfa No: TABLO DİZİNLERİ Tablo 1. Astım Gelişiminde Etkili Risk Faktörleri 6 Tablo 2. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi 10 Tablo 3. Astım Kontrol Düzeyleri 11 Tablo 4. Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri 13 Tablo 5. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi 14 Tablo 6. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi 15 Tablo 7. Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi 17 Tablo 8. Acil Serviste Atak Tedavisi 19 Tablo 9. Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili Beta-2 Agonist Kullanımı 26 Tablo 10 Hastaların Demografik Özellikleri 27 Tablo 11. Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri 28 Tablo 12. Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar 29 Tablo 13. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1 Yılda Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri 30 Tablo 14. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları 30 Tablo 15. Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı 31 Tablo 16. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken Reçete Edilen İlaçlar 32 Tablo 17. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları 33 v

Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4-7. Günlerdeki Yakınmaları 34 Tablo 19. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınmaları 35 Tablo 20. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları 36 Tablo 21. Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu 36 Tablo 22. Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların 4.-7. Günler Arasındaki Yakınma ve Nüks Durumu 37 Tablo 23. İlk 3 gün ve 4.-7. günler arasındaki nüksler 38 Tablo 24. Hastaların İlk 7 Gün İçerisinde Nüks Oranları ve Öksürük ile Uyanılan Gece Sayısı 38 ŞEKİL DİZİNLERİ Şekil 1. Astımda Hava Yollarındaki İnflamatuvar Cevap ve Hava Yolunun Yeniden Yapılanması (remodelling) 8 Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması 25 vi

1. GİRİŞ Astım geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu, hava yolu inflamasyonu ve bronş aşırı duyarlılığı ile karakterize, çocuklarda sık görülen kronik bir hastalıktır. Dünyada 300 milyon, ülkemizde ise 3,5 milyon astımlı hasta olduğu bilinmektedir. Prevalans, çocukluk yaş grubunda %2-15 arasında değişmektedir (1). Çocuk acil servis başvurularının %6 sını astım atakları oluşturur. Böyle hastaların %15-20 si acil serviste gözlemde tutulmakta veya yatırılmaktadır (2-4). Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi veya ağrı başlaması astım atağı olarak tanımlanmaktadır (1). Hastaların düzenli kullanmaları gereken koruyucu ilaçların yetersiz kalması, ilaçların uygun teknikte ve önerilen dozda kullanılmaması ya da tetiği çeken bir faktörle karşılaşma atağa neden olabilir. Astım ataklarının sıklık ve şiddeti, hastalığın mortalite ve morbiditesini belirleyen en önemli faktördür. Astım atağı ile başvuran hastalarda öncelikle atağın şiddeti belirlenir. Atak şiddeti; hastanın ilk görüldüğü andaki fizik inceleme ve laboratuvar bulguları temel alınarak hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit eden atak olarak sınıflandırılır (5). Daha sonra bu sınıflamaya uygun bir tedavi planı oluşturulur. Çocuk acil servislerinde astım atağı nedeniyle tedavi edilip eve gönderilen çocukların, daha sonra aynı yakınmalarla tekrar acil servise geri gelmeleri nüks olarak adlandırılır. Bu durum klinik pratikte büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Astım atağı nedeniyle acil servislere başvuran hastalarda yapılan çalışmalar; astımı persistan olanlarda, yakınmaları acile başvurmadan çok önce başlamış olanlarda, 2 yaşından küçük hastalarda ve önceki yılda atak nedeniyle 1

üçten fazla hastane başvurusu olan hastalarda nüks oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir (6-8). Ancak, acilde atak şiddetine uygun tedavinin verilmemesi, hastanın erken taburcu edilmesi ya da hastanın evinde devam etmesi gereken ilaçların doğru seçilememesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslerin ortaya çıkmasında rol oynayabilir. Biz bu çalışmada, atak nedeniyle hastaneye başvuran astımlı çocuklarda tedavi tamamlanıp eve gönderildikten sonra ilk 72 saat ve 4.-7. günler arasında ortaya çıkan erken ve geç dönem nüks oranları ile nüksleri etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık. Bu belirlemeler sonucunda özellikle hekimler için nükslerin önlenmesine yönelik öneriler oluşturmayı planlıyoruz. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Astım 2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji Astım genetik yatkınlığı olan insanlarda çeşitli çevresel allerjenler ve spesifik olmayan etkenlerle karşılaşma sonucu ortaya çıkan kronik, inflamatuvar bir hava yolu hastalığıdır. Kronik inflamasyon, öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma ve ağrı hissi ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Ataklar genellikle tüm akciğerde yaygın hava yolu tıkanıklığı ile birliktedir ve çoğunlukla kendiliğinden veya tedaviyle geri dönebilmektedir (5). Anket yöntemi kullanılarak yapılan ve 56 ülkeyi içeren, toplam 155 merkezde gerçekleştirilen Uluslararası Çocukluk Çağı Astım ve Alerji Çalışması [The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)], 13-14 yaş grubu çocuklarda astım prevalansını %1.6-36.8 arasında bulmuştur (9, 10). Ülkemizde ise çocukluk döneminde yapılan en geniş epidemiyolojik çalışma 2000 yılında Türktaş ve ark. ları tarafından yapılmıştır. Yirmi yedi ilin kent merkezi ve kırsal kesiminden 0-17 yaş arasında toplam 46,813 çocuk çalışmaya alınmış olup, kümülatif prevalans %14.7; doktor tanılı astım prevalansı da % 0.7 olarak bulunmuştur (11). ISAAC yöntemiyle ülkemizde 6 12 yaş arası çocuklarda araştırılan astım prevalansı, 1995 de % 9,8 iken, 2004 de % 17,8 e yükselmiştir (12). Dünya genelinde de, çocukluk çağı astım prevalansında her 10 yılda bir %50 oranında artış olduğu bildirilmektedir (13). Astım prevalansındaki bu artışın sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ancak tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, astım tanısının daha erken yaşlarda konulabilmesi, 3

hışıltılı bronşit, allerjik bronşit, hiperreaktif hava yolu hastalığı gibi tanılardan giderek vazgeçilmesi ve annelerde sigara içiciliğinin artması prevalansı artıran etkenler arasında sayılmaktadır (14). 2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri 2.1.2.1. Kişisel faktörler Genetik: En önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır (5). Ancak tek gen hastalığı olmadığından kalıtım şekli kesin olarak belirlenememiştir. Çocuğun ebeveynlerinden birinde astım olması durumunda astım riski %20-30 lara, ebeveynlerden her ikisinde astım olması bu riski %60 70 lere çıkartmaktadır (1). Atopi: Atopi kişinin herhangi bir allerjene karşı IgE sentezlemesi durumudur. Atopi astım gelişimi için risk faktörü olarak bilinse de, hastalığın gelişimindeki rolü tam olarak aydınlatılamamıştır (15,16). Atopi astım için yaşa bağımlı bir risk faktörüdür. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda atopi, ileri yaşta astım için en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir (17). Bronşiyal hiperreaktivite (BHR): Sağlıklı kişileri etkilemeyecek düzeydeki küçük uyarılara karşı abartılı bir bronkospazm yanıtının ortaya çıkması bronşiyal hiperreaktivite olarak tanımlanır. Ancak, her BHR si olan kişide klinik bir hastalık olması gerekmez. Asemptomatik BHR olarak tanımlanan ve genetik geçişli olduğu düşünülen bu durum da ilerde astım gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmektedir (18,19). Solunum semptomlarının astıma bağlı olabileceği düşünülen hastalarda bu testlerin negatif bulunması, hekimi astım tanısından uzaklaştırır (1). Çünkü, hangi yaşta olursa olsun semptomatik astımlı hastalarda BHR bulunması gerekir. 4

Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür. On dört yaşından önceki dönemde astım prevalansı erkek çocuklarda 2 kat fazladır (5). Ergenlik dönemiyle birlikte kızlarda astım görülme sıklığı artmaktadır. Obezite: Obezite de astım için risk faktörüdür (20). Burada, leptin gibi belli mediatörlerin hava yolu fonksiyonunu etkilemesi ve astıma eğilimi artırması söz konusu olabilir (20,21). 2.1.2.2. Çevresel faktörler Allerjenler: İç ve dış ortamdaki allerjenlerin astım alevlenmelerine yol açtıkları iyi bilinmesine rağmen (20,22,23), astım gelişimindeki rolleri tam aydınlatılamamıştır (20). İnfeksiyonlar: Solunum yolu viral infeksiyonları hem hastalık gelişiminde hem de atakların tetiklenmesinde risk faktörüdür. Tüm solunum yolu virusları her yaşta en önemli atak tetikleyicisidir (24,25). Halen tartışılmakta olan hijyen hipotezi nde; erken çocukluk döneminde geçirilen kızamık, kabakulak gibi viral infeksiyonlar ile sık geçirilen barsak infeksiyonlarının immün sistemdeki dengeyi T Helper-1 hücreleri lehine bozarak, alerji gelişimi için koruyucu rol oynayacağı ileri sürülmektedir. Sigara: Gebelikte annenin sigara içmesi, bebeğin akciğer gelişimini bozmaktadır (26). Gebelikte içilen sigaranın bebeklik döneminde bronşiolit riskini artırdığı, bronşial hiperreaktiviteye neden olduğu bilinmektedir (27,28). Sigara dumanından kaçınmak, astım ve diğer solunum yolu hastalıklarını önlemede en önemli faktörlerden biridir (29). 5

Hava kirliliği: Dış ortam hava kirliliği ile astım arasındaki nedensel ilişki halen tartışmalıdır (30). Hava kirliliğinin olduğu ortamda büyüyen çocuklarda akciğer gelişimi kısıtlı olmakla beraber, bunun astıma yol açıp açmadığı bilinmemektedir (20,31). Diyet: Yapılan çalışmalar, beslenme ve astım arasında ilişki olabileceğine işaret etmektedir (32,33). İnek sütünden veya soya proteininden elde edilen hazır mamalar ile beslenen çocukların, anne sütü ile beslenen çocuklara göre daha fazla hışıltı atakları geçirdikleri gösterilmiştir (34). Batı tipi beslenme tarzı, işlenmemiş gıda ve omega 6 çoklu doymamış yağlardan zengin diyetle (margarin, bitkisel yağ) beslenme, ya da omega 3 gibi çoklu doymamış yağ asidi, vitamin E ve C, çinko, antioksidan (meyve, sebze) besin alımının azalması astım gelişiminde risk faktörü olarak düşünülmektedir (35,36). Tablo 1. Astım gelişiminde etkili risk faktörleri (1) KİŞİSEL ETKENLER Genetik Atopik bünye Bronşial hiperreaktivite Erkek cinsiyet Obezite ÇEVRESEL ETKENLER Allerjenler İnfeksiyonlar Sigara: (Aktif ve pasif içicilik) İç ve dış ortam hava kirliliği Diyet 2.1.3. Patogenez Astımlı hastalarda, bronşların histopatolojik incelemesinde; bronş düz kaslarında hiperplazi ve hipertrofi, anjiogenez ve vaskülaritede artma, kronik 6

inflamatuvar hücre infiltrasyonu, goblet hücrelerinde hiperplazi, lamina propriada kollajen birikimi, bazal membranda kalınlaşma ve solunum yolu elastisitesinde azalma görülmektedir (37). İnhalasyon yoluyla giren allerjen, bronş epitel hücreleri arasında yer alan dendritik hücreler aracılığıyla T helper (Th0) lenfositlere sunulur. Mikro ortamdaki IL-4 yardımıyla Th0 hücreler Th2 lenfositlere farklılaşır ve IL-4, IL-5, IL-13 salgılar. Bu sitokinler, hem B lenfositlerden immünglobulin E (IgE) sentezini başlatır, hem de adezyon moleküllerinin yapımını arttırarak eozinofillerin aktivasyonuna ve akciğerlere akümülasyonuna neden olur. Duyarlanmış kişi tekrar aynı antijenle karşılaştığında mast hücreleri degranüle olur. Salınan tüm sitokinler bronkospazm, vazodilatasyon, submukozada ödem ve mukus sekresyonunda artışa neden olur. Astımda eozinofil ve lenfositler gibi kronik inflamatuvar hücrelerden salınan sitokinler ile büyüme faktörleri, bronşlarda subepiteliyal fibrozis, düz kas hipertrofisi, neovaskülarizasyon ve goblet hücre hipertrofisine yol açarak, remodelling adı verilen kalıcı yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur (şekil 1). 7

Şekil 1. Astımda hava yollarındaki inflamatuvar cevap ve hava yolunun yeniden yapılanması (remodelling) (1). 2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma 2.1.4.1. Tanı Çocuklarda astım tanısı, hastanın yakınmaları ile birlikte öz ve soygeçmişini içeren ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme ile konur. Laboratuvar testleri ve tedaviye yanıt ile tanı desteklenir. Astım tanısında nöbetler halinde gelen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi gibi yakınmaların tekrarlayıcı olması dikkat çeker (38). Özellikle çocuklarda bu yakınmaların viral ÜSYE sırasında ortaya çıkması gribin göğse inmesi olarak tanımlanmaktadır. Allerjik astımlı hastalarda aynı yakınmalar allerjenle temas sonrasında da oluşacağı için, öyküde mevsimsel tekrarlar yer alır. Aile öyküsünde astım/atopi 8

varlığı tanıya her zaman yardımcıdır. Daha önce bronkodilatör ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt alınması da tanıyı destekler (5). Astımda fizik muayene bulguları hasta atakta değilse tamamen normal olabilir. Hasta atak döneminde ise hışıltı ve ronküsler en sık saptanan fizik muayene bulgusu olup, havayolu obstruksiyonu sonucu ortaya çıkarlar (1). Astımlı hastaların muayenesinde astıma eşlik eden alerjik rinit, kronik sinüzit, atopik dermatit bulgularının saptanması da tanı koymada yardımcıdır. Laboratuvar testleri klinik tanıyı desteklemek, ayırıcı tanı yapmak, hastalığın ağırlık derecesini saptamak, komplikasyonları saptamak, tedavinin etkinliğini ortaya koymak ve izlem için kullanılır (39). Solunum fonksiyonlarının ölçümü ve özellikle solunum fonksiyon bozukluğunun geri dönüşümlü olduğunun gösterilmesi astım tanısını büyük oranda doğrular (1). Bronş provokasyon testleri; astımda tam olarak tanı konulamayan durumlarda başvurulan testlerdir. Metakolin, histamin, adenozin, mannitol ve soğuk hava kullanılarak ya da egzersiz ile provokasyon yapılarak tanı doğrulanmaya çalışılır (5). Atopi astım için en önemli risk faktörüdür. Küçük çocuklarda saptanması astım tanısını destekler (40). Çevre kontrol önlemlerini sağlıklı belirliyebilmek için de önem taşımaktadır. Atopiyi değerlendirmek için epidermal deri testleri ile in vivo, radioallergosorbant test (RAST) ile in vitro olarak allerjenlere özgül IgE araştırılır (5). 2.1.4.2. Sınıflandırma 9

Astım şiddeti, düzenli koruyucu ilaç kullanmayan hastalarda; semptomların sıklığı, atakların sıklığı ve solunum fonksiyon testi kullanılarak intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak sınıflandırılır (Tablo 2). Tablo 2. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi (1) İntermittan Semptomlar <1 kez/hafta Kısa alevlenmeler Gece semptomları 2 kez/ay FEV1 veya PEF %80 PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi < %20 Hafif Persistan Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları>2 kez/ay FEV1 veya PEF %80 PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi<%20-30 Orta Persistan Semptomlar hergün var Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları>1 kez/hafta Günlük kısa etkili inhaler β2-agonist kullanımı var FEV1 veya PEF %60-80 arasında PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30 Ağır Persistan Semptomlar hergün var Sık alevlenmeler var Sık gece semptomları var Günlük aktivitelerde kısıtlanma var FEV1 veya PEF %60 PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30 Ancak, ilaç kullanan hastalarda bu yöntemle sınıflama yapmak karışıklığa neden olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda tüm dünyada kullanılan astım tanı-tedavi rehberleri, ilaç kullanmakta olan hastaların yukarıda ifade edilen şiddet sınıflamasına göre izlenmesi yerine, hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre sınıflandırılarak izlenmesini önermektedir (5). Bu öneriye göre; yakınmalar göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak sınıflandırma yapılmaktadır (Tablo 3). 10

Tablo 3. Astım Kontrol Düzeyleri (1) Özellikler Kontrollü Kısmi kontrollü Kontrolsüz (Aşağıdakilerin tümü) (Bulgulardan birinin veya ikisinin olması ) Gün içi semptomlar Yok (Haftada iki veya daha az) >2 kez/hafta Aktivite kısıtlanması Yok Var Kısmi kontrollü Gece semptomu/uyanma Yok Var bulgulardan üç Kurtarıcı/Rahatlatıcı tedavi kullanımı Yok (Haftada iki veya daha az) >2 kez/hafta veya daha Solunum Fonksiyon Testleri (FEV1) * Normal < %80 fazlasının varlığı Alevlenme Yok 1/yıl *Solunum fonksiyon testleri beş yaş altında güvenilir değildir 2.1.5. Tedavi Uluslararası Astım Uzlaşı Raporlarında başarılı bir astım tedavisinin ana hedefleri şu sekilde belirtilmiştir: 1. Semptomların kontrol altına alınması veya çok aza indirilmesi 2. Akciğer fonksiyonlarının normal veya normale yakın tutulması (FEV 1 ve/veya PEF in beklenen değerin %80 inin üzerinde olması) 3. Fizik aktivitede hiçbir kısıtlama olmaması 4. Geri dönüşümsüz havayolu obstrüksiyonu gelişiminin önlenmesi, kurtarıcı ilaçlara gereksinim duyulmaması veya nadiren duyulması, dolayısıyla ilaç yan etkilerinden uzaklaşılması 5. Astım morbiditesinin azaltılması (ataklar, acil servis başvuruları ve hastane yatışları) 6. Astım mortalitesinin önlenmesi 2.1.6. Korunma 11

Farmakolojik tedavi astımda kontrolün sağlanması ve yaşam kalitesinin artırılmasında oldukça etkilidir. Buna rağmen astım gelişiminin engellenmesi, semptomların kontrol altına alınması ve atakların önlenmesi adına risk faktörleri ile temasın ortadan kaldırılması veya azaltılmasına yönelik önlemler mümkün olduğunca uygulanmalıdır. Astım ataklarına tetikleyiciler olarak tanımlanan viral solunum yolu infeksiyonları, alerjenler, hava kirliliği ve ilaçlar gibi çok sayıda faktör neden olmaktadır. Hastanın tetikleyici etkenlerle temasının azaltılması astım kontrolünü artırır ve ilaç gereksiniminde azalmaya neden olur (1). 2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları kontrol eden (koruyucu) ve semptom giderici (rahatlatıcı) ilaçlar olmak üzere iki gruba ayrılır (5). 2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar Astım semptomlarının kontrolünü sağlamak üzere her gün düzenli kullanılan ve uzun süre devam edilen ilaçlardır. İnhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye ediciler, uzun etkili inhaler β-2 agonistler, kromonlar, metilksantinler, yavaş salınımlı oral β-2 agonistler bu gruba girmektedir (5). 2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar Hızla etki ederek bronkokonstriksiyonu düzeltip, semptomları gideren, bu nedenle gerektiğinde kullanılması gereken ilaçlardır. Bu grupta; hızlı etkili inhaler β-2 agonistler, sistemik steroidler, antikolinerjikler ve kısa etkili oral β-2 agonistler vardır. 2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı 12

Astım tedavisi inhalasyon, oral veya parenteral (subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon) yol ile yapılabilir. İnhaler tedavi her yaştaki çocuk hastada ilk sırada yer alır. Çocuklar yaşlarına uygun bir cihaz ve eğitimle ilaçlarını inhalasyon yoluyla kullanabilirler. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar; basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), kuru toz inhaler (KTİ) ve nebülizatör için solüsyonlar şeklinde bulunmaktadır. Çocuğun yaşına göre önerilen inhalasyon yöntemleri tablo 4 de verilmiştir. Tablo 4. Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri (1) Yaş 1. Seçenek 2. Seçenek 0-3 yaş ÖDİ+Yüz maskeli aracı tüp Nebülizer 4-6 yaş ÖDİ+Aracı tüp Nebülizer 6-12 yaş ÖDİ+Aracı tüp veya yapabiliyorsa KTİ Nebülizer >12 yaş Kuru toz inhaler (KTİ) ÖDİ+Aracı tüp 2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi Hastalık aynı kişide bir dönem kontrol altındayken, sonradan kısmen ya da tam olarak bozulabilir. Bu nedenle hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre ilaç çeşidi ve dozu ayarlanır. Kontrol sağlanana kadar doz arttırılır, sonra optimal kontrolü devam ettirecek doza doğru azaltılır. Bu yöntem basamak tedavisi olarak isimlendirilir. Düzenli koruyucu tedavi almayan hastalar kontrol durumu yerine astım şiddeti açısından değerlendirilirler. Buna göre; hasta intermittan ise tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan başlanır (5). 13

Hastaların 5 yaşın altında veya üstünde olmasına göre verilecek basamak tedavileri tablo 5 ve tablo 6 de özetlendi (1). Tablo 5. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi (1) *İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna gönderilmesi önerilir. Not: 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koşullarını gözden geçirin. 14

Tablo 6. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi (1) *İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna göndermeyi düşün *** Sadece tüm kontrol edici tedavilere rağmen astımı kontrol altına alınamayan atopik olduğu kanıtlanmış olgulara uzman merkezlerce uygulanması önerilmektedir. 15

2.2. Astım Atağı Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi gibi semptomların ortaya çıkması astım atağı olarak adlandırılmaktadır (5). Atak tanısı öykü ve fizik inceleme ile konur. Öyküde; atağın ne zaman başladığı, ne ile tetiklendiği, şiddeti, öncesinde kullanmakta olduğu tedaviler, önceden hastane/yoğun bakım yatış öyküsü, son bir yılda acil başvurusu, son üç ayda sistemik steroid kullanımı sorgulanmalıdır (5). 2.2.1. Astım atak tedavisi 2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi Atak tedavisinin başarısı, tedavinin hastalığın kötüleşmeye başladığı ilk andan itibaren uygulanması ile yakından ilişkilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, tedaviye evde başlanması önerilir. Hastalara atakları nasıl ve ne zaman tedavi edeceğini gösteren yazılı bir eylem planı verilmiş olması, tedaviye evde başlamayı çok kolaylaştıracaktır. Tedavi Bronkodilatörler Kısa etkili β2 agonistler (SABA): İlk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puf uygulanır. Yanıta göre SABA doz ve sıklığı ayarlanır. Hafif ataklarda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullanımı sürdürülür. Kısa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler formlarının spacer denen bir aracı cihazla verilmesi ile nebülizatörle verilmesi arasında etkinlik farkı yoktur (41-43). Steroidler 16

İlk birkaç dozluk SABA tedavisine yanıt vermeyen her hastanın acil servise başvurması gerekmeyebilir. Hasta, hekimine danışarak veya verilmiş eylem planına göre sistemik steroide başlayabilir. Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri olarak tedaviye eklenmelidir (44). 2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi Atak tedavisine, atak şiddeti belirlendikten sonra başlanmalıdır. Atağın şiddeti hastanın ilk görüldüğü andaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit edici olmak üzere dört grupta incelenir (Tablo 7). Atağın şiddeti belirlendikten sonra uygun tedaviye hemen başlanmalıdır. Tablo 7. Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi (1). Bulgu/semptom Hafif Orta Ağır Hayatı tehdit eden Nefes darlığı Eforla, yatabilir Konuşurken, oturmayı tercih eder Dinlenmede, öne eğilmiş Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Solunum hızı Huzursuz olabilir Artmış Çoğunlukla huzursuz Artmış Çoğunlukla huzursuz >30/dk Çok huzursuz ve konfüzyon Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Genellikle yok Genellikle var Genellikle var Torako-abdominal, paradoks hareket Hışıltılı solunum Ekspirasyon sonunda Belirgin Belirgin Sessiz akciğer Nabız/dakika <100 100-120 >120 Bradikardi Pulsus paradoksus Yok, <10 mmhg 10-25 mmhg >25 mmhg PEF >%80 %60-80 <%60 PaO2 (oda havası) Normal >60 mmhg < 60 mmhg ve/veya PaCO2 <45 mmhg <45 mmhg > 45 mmhg SaO2 (oda havası) >%95 %91-95 < %90 Oksijen: Astım atağının ağırlığı ne olursa olsun tüm hastalarda atak sırasında hipoksemi gelişir. Bu nedenle oksijen saturasyonunu %95 in üzerinde tutacak şekilde nasal kanül, maske veya hoodla (6-10lt/dak) oksijen verilmelidir. 17

Hızlı etkili inhaler β2-agonistler: Salbutamol nebül, nebülizatör aracılığı ile (0.15 mg/kg/doz; en çok: 5 mg, en az: 1.25 mg/doz) verilmelidir. Bu işlem hastanın yanıtına göre 1 saat içinde 3 kez tekrarlanabilir. Sistemik steroid: Ağır-orta atakta, inhaler kısa etkili bronkodilatöre ilk 1 saatte yanıt yoksa veya yanıt 1-2 saatten uzun devam etmiyorsa, son 3 ayda sistemik steroid kullanımı varsa ya da hasta sistemik steroid kullanıyorken atağa girdiyse hemen verilmelidir (5). İpratropium bromür: Çocuklarda β-2 agonistler ile ipratropium bromürün birlikte kullanımı ilaçların etkinliğini arttırır. Hafif atak tedavisinde inhaler ipratropium un yeri yoktur. Metilksantinler: Hafif ve orta şiddete atağı olan çocuklarda kullanılmaz. Şiddetli ya da hayatı tehdit eden ataklarda bronkodilatör ve steroide yanıt vermeyen çocuklarda önerilir. Magnezyum: Hafif ataklarda intravenöz MgSO 4 ın yeri yoktur. Orta-ağır atakta hastane yatış oranında azalma, SFT de düzelme, semptomlarda iyileşme sağlamaktadır (45). Heliox: Helyum gazı düşük yoğunluğu nedeniyle atakta hava yolunun direncini ve türbülansını azaltır, oksijen ve karbondioksit difüzyonunu arttırır (5). Sadece ağır atak veya hayatı tehdit edici ataklarda, klasik tedaviye yanıtı yetersiz olan hastalarda ek olarak kullanılabilir. Acil servise atak nedeniyle başvuran hastaların tedavisinde izlenecek yol tablo 8 da gösterilmiştir (1). 18

Tablo 8. Acil Serviste Atak Tedavisi (1) 2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri Acil serviste 1-4 saat izlem sonrasında; fizik muayenesi normal olan, PEF/FEV 1 >%70, SpO 2 >% 95, solunum sıkıntısı olmayan, kısa etkili β-2 19

agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim duymayan, ilaç tedavisine evde devam edebilecek durumda olan hastalar eve gönderilebilir. Acil servisten taburcu edilecek hastalarda şu noktalara dikkat edilmelidir (5). - Ailenin ilaçları ve aracı tüpü temin ettiğinden emin olunmalıdır - Acilde başlanan sistemik steroid tedavisine 3-5 gün devam edilmelidir - Bronkodilatör ilaca ihtiyaç olduğu kadar devam edilmelidir - İnhaler steroid tedavisi hemen başlanmalı veya devam edilmelidir - Atağı tetikleyen faktörler gözden geçirilmelidir - Tedavi planı aileye yazılı olarak verilmelidir - 24 saat sonra kontrole çağrılmalıdır. 2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri Yapılan çalışmalarda, atak tedavisi düzenlenip eve gönderildikten sonra, yakınmalarında artış olması nedeniyle tekrar doktora başvuruya neden olan risk faktörleri belirlenmiştir. Bu risk faktörleri; 2 yaşından küçük olma, öncesinde ağır persistan astım tanısı almış olma, başvurudaki hışıltının 2 günden daha önce başlamış olması ve son bir yılda astım atağı nedeniyle hastane başvuru sayısının üç veya daha fazla olmasıdır (6-8). Ayrıca, acilde atak şiddetine uygun tedavinin verilmemesi ve hastanın evinde devam etmesi gereken ilaçların doğru seçilmemesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslere neden olabilir. Bu nedenle astım atağı nedeniyle başvuran hastaların atak şiddetleri doğru şekilde belirlenmeli ve atak şiddetine uygun tedavi verilmelidir. Hastalar eve gönderilirken de öyküsünde nüks açısından risk faktörleri olanlar daha yakından izlenmelidir. 20

3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Olgu Seçimi Mart 2011- Eylül 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji ve Astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınma kriterleri: 6 ay ile 17 yaş arasında olup, daha önce doktor tarafından astım tanısı almış olma, kısa etkili β 2 agonistlerle tedavi gerektiren en az 3 hışıltı atağı öyküsünün olması, başvurudaki atağın hafif ya da orta şiddette olması. Dışlanma kriterleri: 6 aydan küçük olma, iki yaşından küçük olup Respiratuar Sinsiyal Virüs döneminde atak geçiren tüm hastalar, başvuruda atağın ağır olması, hastaneye yatış gerektiren atak olması, astım tanısına ve/veya hışıltı ataklarına kronik akciğer hastalığının (kistik fibrozis, bronşektazi, bronkopulmoner displazi) ya da konjenital kalp hastalığının eşlik etmesi. Ayrıca, prematür doğum öyküsü, doğum ağırlığının 2500 gramdan düşük olması, β 2 agonist ve kortikosteroid tedavisinin kontrendike olduğu hastalar da çalışmaya dahil edilmediler. 3.2. Çalışma Şekli Prospektif bir çalışmadır. 3.3. Çalışma Planı Astım atağı ile çocuk acil servisine ya da çocuk alerji-astım polikliniğine başvuran hastalar, bu bölümlerde çalışan hekimler tarafından değerlendirildiler. Doktorlar aileler ile konuşarak önceden hazırlanmış olan anket formlarına, 21

hastaların demografik verileri, özgeçmişleri, astım öyküleri, daha önceki astım ataklarının özellikleri, kullanmakta oldukları astım ilaçları, acil servise başvurmadan hemen önce kullandıkları atak ilaçlarını kaydettiler (EK-1). Ayrıca doktorlar, hastaların fizik muayene bulgularını, acil serviste uyguladıkları tedavileri ve eve gönderirken yazdıkları reçeteleri de anket formlarına kaydettiler. Astım atağı ile başvuran hastaların başvurudaki atak şiddeti GINA rehberine göre belirlenmiştir (5). Hastaneye yatış kararı; hastanın öyküsü, risk faktörleri, tedaviye yanıtı ve son aldığı bronkodilatörden sonra 3-4 saatlik gözlem süresince iyilik halinin devamlılığı dikkate alınarak verilmiştir. Tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların yakınmalarında artış olması ya da tedaviye rağmen yakınmalarında gerileme olmaması durumunda tekrar doktora başvurmaları tavsiye edilmiştir. Acil servisten veya alerji-astım polikliniğinden tedavileri düzenlenen hastalar, eve gönderildikten sonra ebeveynler, 3. ve 7. günlerde primer araştırmacı (E.T) tarafından telefon ile aranarak 2 ayrı görüşme yapılmıştır. Bu görüşmelerde ailelerle konuşularak öksürük, hışıltı ve nefes darlığı gibi semptomların devamlılığı, ilaç kullanımı ve tekrar doktora başvuru olup olmadığı sorularak anket tamamlanmıştır. 3.4. Tanımlamalar Nüks: Atak tedavisi düzenlenip eve gönderilen hastalarda, şikayetlerde artış olması ya da tedaviye rağmen şikayetlerin gerilememesi nedeniyle tekrar doktora başvuru nüks olarak tanımlanmıştır. 22

Kontrol edici tedavi: Astımı kontrol altına almak için uzun süre kulanılan inhaler kortikosteroidler, lökotrien reseptör antagonistleri ve uzun etkili β 2 agonistlerinden birinin ya da birkaçının birlikte kullanılması olarak tanımlandı. Astım şiddeti: Yeni tanı alan ya da astım tanısı olup düzenli kontrol edici tedavi kullanmayan hastalarda son 4-8 haftadaki yakınmalarının durumu göz önüne alınarak, hastalık GINA rehberine göre intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan astım olarak sınıflandırılmıştır. Astım kontrolü: Düzenli kontrol edici tedavi alan hastalar GINA rehberine göre yakınmalarının durumu göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak sınıflandırılmıştır. Astım atak şiddeti: Astım atağı nedeniyle başvuran hastaların fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre atak şiddeti GINA rehberine göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehdit eden atak olarak sınıflandırılmıştır. 3.5. Etik Kurul Onayı Çalışmamıza; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu, 25 Mayıs 2011 tarihli ve 197 sayılı kararı ile onay vermiştir. 3.6. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizi SPSS for Windows 15.0 paket programında yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler ise gözlem sayısı ve (%) olarak gösterilmiştir. Tek yönlü analiz ile çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar ile çocuk acil servisinde görülen hastalar karşılaştırılmıştır. Karşılaştırması yapılan değişkenler: Astım atağı nedeniyle hastanede yapılan 23

müdahalede verilen tedaviler, hasta eve gönderilirken verilen tedaviler, hastanın takiplerinde 3. ve 7. gündeki şikayetlerin devamlılığı (öksürük, nefes darlığı, hışıltı v.b.), şikayet nedeniyle uyanılan gece sayısı ve nüks oranı olmuştur. Bağımsız iki örneklem arasında ortancaların karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler Pearson un Ki-Kare veya Fisher in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testiyle değerlendirilmiştir. Bağımlı iki örneklem arasındaki oranların karşılaştırılmasında McNemar testi kullanılmıştır. Sonuçlar p<0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 24

4. BULGULAR 4.1. Demografik özellikler Çalışmamız süresince, astım atağı tanısıyla çocuk acil servisine veya çocuk alerji-astım polikliniğine 816 olgu başvurmuştur. Çalışma kriterlerini karşılayan ve izlemlerinde kendilerine ulaşılabilen toplam 662 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların 446 (%67.4) sı çocuk alerji-astım polikliniğinde, 216 (%32.6) sı çocuk acil servisinde görülmüştür (şekil 2). Alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların %78 i daha önce astım tanısı almışken, acil serviste görülen hastaların ise %22 si daha önce astım tanısı almıştı. Astım atağı nedeniyle başvuran (n: 816 ) Çalışma dışı bırakılan Ağır atak: 62 Çocuk alerji-astım polikliniği n:484 Çocuk acil servisi n:270 Ulaşılamayan: 38 Ulaşılamayan: 54 Çalışmayı tamamlayan n:446 Çalışmayı tamamlayan n:216 Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması 25

Atak şiddeti hastaların, %54.1 (n=441) inde hafif, %38.3 (n=313) ünde orta, %7.2 (n=59) sinde ağır ve %0.4 (n=3) ünde çok ağır şiddette idi. Hafif şiddete atak tanısı konulan hastaların %31.8 (n=124) i, orta şiddete atak tanısı konulan hastaların ise %30.4 (n=83) ü başvuru öncesi kısa etkili β-2 agonist (bronkodilatör) tedavisi almıştı (tablo 9). Tablo 9. Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili β-2 Agonist Kullanımı Tüm hastalar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım polikliniği p (n:662) (n:216) (n:446) Hafif, n (%) 124 (31.8) 14 (16.9) 110 (35.9) <001 Orta, n (%) 83 (30.4) 30 (22.6) 53 (37.9) <001 Total, n (%) 207 (31.3) 44 (20.4) 163 (36.5) <001 Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 69.19 (±47.37) ay olup, çocuk acil servisinde görülen hastaların yaş ortalaması 47.04 (±37.02) ay, çocuk alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların yaş ortalaması 79.9 (±48.15) aydı (p<001). Hastaların 429 (%64.8) u erkek, 233 (%35.2) ü kız idi. 84 (%12.7) hastanın intrauterin dönemde, 128 (%19.3) hastanın ise evde sigara ile tamas öyküsü vardı. Hastaların 437 (%66) sine başvuru öncesi astım tanısı konulmuştu. 145 (%21.9) olguda eşlik eden başka bir alerjik hastalık (alerjik rinit %18.4, atopik egzema %4.2) mevcuttu. 84 (%12.7) olgunun da ebeveyninde astım tanısı mevcuttu. Hastaların %48.5 i alerji-astım polikliniğinde düzenli takipteydi ve %43.5 i düzenli kontrol edici ilaç alıyordu. Düzenli takipleri olan hastaların 134 (%41.7) ü hastaneye başvurudan önce evde bronkodilatör almıştı. Çalışmaya dahil edilen 26

hastaların %78.9 u il merkezinden, %16.3 ü ilçeden ve %4.8 i il dışından başvurmuştu (tablo 10). Tablo 10. Hastaların Demografik Özellikleri n (%) Yaş (ay), mean (±SD) 69.19 (±47.37) Cinsiyet Erkek Kız Prenatal sigara maruziyeti Pasif sigara maruziyeti Anne sütü 6 ay Ebeveynde astım Önceden astım tanısı olan Eşlik eden atopik hastalık Atopik egzema Alerjik rinit Alerji uzmanı tarafından düzenli takip Son 3 aydır düzenli kontrol edici tedavi 429 (64.8) 233 (35.2) 84 (12.7) 128 (19.3) 533 (80.5) 84 (12.7) 437 (66.0) 145 (21.9) 28 (4.2) 122 (18.4) 321 (48.5) 288 (43.5) Yaşadığı yer Şehir merkezi İlçe İl dışı 522 (78.9) 108 (16.3) 32 (4.8) Başvuru sırasında düzenli kontrol edici tedavi almayan 374 (%56.5) hastanın 161 (%24.3) ine intermittan, 149 (%22.5) una hafif persistan, 49 (%7.4) una orta persistan ve 9 (%1.4) una ağır persistan astım tanısı konulmuştur. 27

Düzenli kontrol edici tedavi alan 288 (%43.5) hastanın 83 (%12.5) ü kontrollü, 195 (%29.5) i kısmi kontrollü ve 16 (%2.4) sı kontrolsüz astım olarak kabul edilmiştir. Son bir yıl içinde hastaların 330 (%49.8) unun ataklar arasında efor dahil yakınmasının olmadığı, 160 (%24.2) ının sadece eforla, 54 (%8.2) ünün koku, soğuk hava, sigara dumanı ile ve 118 (%17.8) inin de efor, koku, sigara dumanı ve soğuk hava ile yakınmalarının tetiklendiği öğrenilmiştir. Astım şiddeti ve kontrolü açısından çocuk acil servisinde görülen hastalar ile çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0.072, p=0.304) (Tablo 11). Tablo 11. Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım (n: 216) polikliniği (n: 446) Astım şiddeti İntermittan 75 (34.7) 86 (19.3) Persistan Hafif 68 (31.5) 81 (18.2) p=0.072 * Orta 14 (6.5) 35 (7.8) Ağır 2 (0.9) 7 (1.6) Astım kontrolü Kontrollü 19 (8.8) 64 (14.3) Kısmi kontrollü 37 (17.1) 158 (35.4) p=0.304 Kontrolsüz 1 (0.5) 15 (3.4) Ataklar arası yakınmalar Yok 136 (63.0) 194 (43.5) Sadece eforla (a) 43 (19.9) 117 (26.7) Soğuk hava, sigara, kötü koku ile (b) 16 (7.4) 38 (8.5) Her ikisi (a+b) 21 (9.7) 97 (21.7) *p: Astım şiddeti arasındaki fark p: Astım kontrol düzeyi arasındaki fark 28

Hastalar son 3 aydır kullandıkları kontrol edici ilaçlar açısından incelendiğinde; 238 (%36) hasta sadece inhaler kortikosteroid, 114 hasta (%17.2) sadece montelukast, 73 (%11) hasta inhaler kortikosteroid ve montelukast, 31 hasta (%4.7) inhaler kortikosteroid ve uzun etkili β 2 agonist tedavisi alıyordu. 9 olgu (%1.4) ise inhaler kortikosteroid, uzun etkili β 2 agonist ve montelukastı birlikte alıyordu. Hastaların 374 (%56.5) ü düzenli kontrol edici tedavi almıyordu (tablo 12). Tablo 12. Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar Kontrol edici tedavi n (%) Kullanmayan İnhaler kortikosteroid (İKS) Montelukast Uzun etkili β 2 agonist İKS +Montelukast İKS+Uzun etkili β 2 agonist İKS+Montelukast+Uzun etkili β 2 agonist 374 (56.5) 238 (36) 114 (17.2) 31 (4.7) 73 (11) 31 (4.7) 9 (1.4) Hastaların, atak yakınmaları başladıktan sonra hastaneye başvurma süresinin ortancası 4 gün olup, bu süre 1 gün ile 60 gün arasında değişiyordu. Alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların başvuru öncesi yakınmaların ortanca süresi 4.5 (min-max:1-60) gün iken, acil serviste görülen hastaların yakınmalarının ortanca süresi ise 3 (min-max:1-30) gün idi ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<001). Son 1 yıldaki atak sayısına bakıldığında, 29

hastaların son bir yılda ortanca atak sayısı 2 olup, aralık hiç atak geçirmeme ile 7 atak geçirme arasında değişiyordu. Son 1 yıldaki geçirilen atağın sayı, şiddet ve süresiyle ilgili veriler tablo 13 de verilmiştir. Tablo 13. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1 Yılda Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri Atak yakınmalarının başlama süresi, ortanca (min-max)*, gün Son atak geçirme zamanı, ortanca (min-max), gün Son 1 yılda atak sayısı, ortanca (min-max) Son 1 yılda sistemik steroid gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max) Son 1 yılda hastane yatışı gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max) *min-max: minimum-maximum 4 (1-60) 90 (15-1440) 2 (0-7) 0 (0-6) 0 (0-3) Çalışmaya alınan hastalarda en sık görülen ilk başvuru yakınması öksürük (%99.2) olmuştur. En az görülen başvuru yakınması ise göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissidir (%2.7). Astım atağı tanısı konulan hastaların doktora başvuru sırasındaki yakınmaları tablo 14 de verilmiştir. Tablo 14. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları (n: 662) Yakınmalar n (%) Gündüz öksürüğü Gece öksürüğü Hışıltı Nefes darlığı Göğüs ağrısı Balgam çıkarma 657 (99.2) 616 (93.1) 457 (69) 122 (18.4) 18 (2.7) 78 (11.8) 30

4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedaviler Orta şiddete atakla başvuran hastaların ilk tedavileri sırasında sistemik steroid alma oranının çocuk alerji-astım polikliniğinde %97.8, çocuk acilde %90.9 olduğu görülmüştür (p=0.026) (tablo 15). Tablo 15. Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı Çocuk acil servisi (n:132) Çocuk alerji-astım polikliniği (n:139) p Sistemik steroid verilme, n(%) 120 (90.9) 136 (97.8) 0.026 Hafif atak ile başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler açısından incelendiğinde; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalara kısa etkili β 2 agonistlere ek olarak daha fazla oranda inhaler steroid ve montelukastın verildiği görülmüştür (p<0.001 ve p=0.003). Orta şiddette atakla başvuran hastalar eve gönderilirken; alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastaların %96.4 üne, acil serviste değerlendirilen hastaların ise %75.9 una sistemik steroid reçetesi verilmiştir (p<0.001). Benzer şekilde eve yazılan reçetelerde kısa etkili β- 2 agonistlere inhaler steroid eklenmesi durumunun, alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastalarda daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.001). Astım atağı nedeniyle başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler tablo 16 da özetlenmiştir 31

Tablo 16. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken Reçete Edilen İlaçlar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım p (n:216) polikliniği (n:446) Hafif atak Kısa etkili β 2 agonist 83 (100) 306 (100) İnhaler kortikosteroid 24 (28.9) 266 (86.9) <0.001 Sistemik steroid 8 (9.6) 20 (6.5) 0.465 Montelukast 5 (6) 64 (20) 0.003 Antibiyotik 10 (12.0) 25 (8.2) 0.379 Orta atak Kısa etkili β 2 agonist 133 (100) 140 (100) İnhaler kortikosteroid 42 (31.6) 121 (86.4) <0.001 Sistemik steroid 101 (75.9) 135 (96.4) <0.001 Montelukast 20 (15) 33 (23.6) 0.103 Antibiyotik 15 (11.3) 7 (5) 0.092 Eve gönderilirken doktor tarafından evde devam edilecek ilaçların nasıl kullanılacağını gösteren bir haraket planının yazılı olarak verilmesi açısından hastalar incelendiğinde, acil serviste görülen hastaların 33 (%15.3) üne bu plan verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların ise 252 (%56.5) sine verilmiştir (p<0.001). 4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks oranları 4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları 32

Hastalar eve gönderildikten sonraki üçüncü günde yakınmaların devamlılığı açısından değerlendirildiğinde; %81 inde gündüz öksürüğü, %43 ünde gece öksürüğü, %32 sinde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. İlk 3 gün içinde yakınmalarda artış ya da değişiklik olmaması nedeniyle 29 (%13.4) hasta tekrar doktora başvurmuş ve nüks olarak kabul edilmiştir. Bunların %6.9 (n=2) unun 1. günde, %20.7 (n=6) sinin 2. günde ve %72.4 (n=21) ünün 3. günde tekrar doktora başvurduğu görülmüştür (tablo17). Tablo 17 Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları (n:216) Yakınmalar Gündüz öksürüğü Gece öksürüğü Hışıltı Nefes darlığı Nüksle başvuru süresi 1.gün 2.gün 3.gün Başvuruda n (%) 215 (99.5) 201 (93.1) 182 (84.3) 43 (19.9) 3. günde n (%) 175 (81) 93 (43.1) 70 (32.4) 1 (0.5) 29 (13.4) 2 (6.9) 6 (20.7) 21 (72.4) Acil serviste tedavi edilip eve gönderilen hastalar 7. günde yakınmaların devamlılığı açısından incelendiğinde; %17.1 inde gündüz öksürüğü, %9.6 sında gece öksürüğü, %4.8 inde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. 4.-7. günler arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik olmaması nedeniyle 14 (%7.5) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Geç dönem nüks olarak kabul edilen bu 33

hastaların %14.3 (n=2) ü 4. günde, %7.1 (n=1) i 5. günde, % 42.9 (n=6) u 6. günde, % 35.7 (n=5) si de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 18). Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Yakınmaları Yakınmalar Gündüz öksürük Gece öksürük Hışıltı Nefes darlığı Nüksle başvuru süresi 4.gün 5.gün 6.gün 7.gün Başvuruda (n:216) n (%) 215 (99.5) 201 (93.1) 182 (84.3) 43 (19.9) 7. günde (n:187)* n (%) 32 (17.1) 18 (9.6) 9 (4.8) 1 (0.5) 14 (6.5) 2 (14.3) 1 (7.1) 6 (42.9) 5 (35.7) *İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7.günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. 4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların üçüncü gündeki yakınmalarının devamlılığına bakıldığında; %63.9 unun gündüz öksürüğü, %30 unun gece öksürüğü, %11.7 sinin hışıltısı devam etmiştir. Bu hastalardan tekrar doktora başvuran olguların sayısı 25 (%5.6) idi. Bunların % 8 (n=2) i 1. gün de, % 28 (n=7) i 2. gün de, % 64 (n=16) ü 3. gün de başvurmuştur (tablo 19). 34

Tablo 19. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınmaları (n:446) Yakınmalar Başvuruda 3. günde Gündüz öksürüğü Gece öksürüğü Hışıltı Nefes darlığı Nüksle başvuru süresi 1.gün 2.gün 3.gün n (%) 442 (99.1) 415 (93) 275 (61.7) 79 (17.7) n (%) 285 (63.9) 134 (30) 52 (11.7) 8 (12.1) 25 (5.6) 2 (8) 7 (28) 16 (64) Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların yedinci gündeki yakınmalarının devamlılığına bakıldığında; %17.1 inin gündüz öksürüğü, %9.3 nün gece öksürüğü ve %6.2 sinin hışıltısının devam ettiği görülmüştür. 4.-7. günler arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik olmaması nedeniyle 36 (%8.6) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Bunların % 13.9 (n=5) u 4. günde, %22.2 (n=8) si 5. günde, %30.6 (n=11) sı 6. günde, % 33.3 (n=12) ü de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 20). 35

Tablo 20. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları Yakınmalar Gündüz öksürüğü Gece öksürüğü Hışıltı Nefes darlığı Nüksle başvuru süresi 4.gün 5.gün 6.gün 7.gün Başvuruda (n:446) n (%) 442 (99.1) 415 (93) 275 (61.7) 79 (17.7) 7. günde (n:421)* n (%) 72 (17.1) 39 (9.3) 26 (6.2) 5 (1.2) 36 (8.6) 5 (13.9) 8 (22.2) 11 (30.6) 12 (33.3) *İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. Astım atağı ile başvuran hastalar üçüncü günde nüks açısından karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda nüks oranlarının daha düşük olduğu izlenmiştir (p=0.001) (tablo 21). Tablo 21.Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu Yakınmalar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım polikliniği p n (%) n (%) Gündüz öksürük 175 (81) 285 (63.9) <0.001 Gece öksürük 93 (43.1) 134 (30) 0.001 Hışıltı 70 (32.4) 52 (11.7) <0.001 Nefes darlığı 1 (0.5) 8 (1.8) 0.284 Nüks 29 (13.4) 25 (5.6) 0.001 36

Astım atağı nedeniyle çocuk acil servisine ve çocuk alerji-astım polikliniğine başvuran hastalar 4.-7. günler arasında nüks açısından karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen hastalar ile çocuk acil serviste tedavi edilen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı anlaşılmıştır (p>0.05) (tablo 22). Tablo 22. Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların 4.-7. Günlerdeki Yakınma ve Nüks Durumu Yakınmalar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım p (n: 187 ) polikliniği (n:421) Gündüz öksürük 32 (17.1) 72 (17.1) 0.998 Gece öksürük 18 (9.6) 39 (9.3) 1.000 Hışıltı 9 (4.8) 26 (6.2) 0.633 Nefes darlığı 1 (0.5) 5 (1.2) 0.672 Nüks 14 (6.5) 36 (8.6) 0.779 *İlk üç günde nüks olan olgular 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. Çocuk acil servisi ve çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar ilk 3 gün içinde ve 4.-7. günler arasında nüks oranları açısından kendi içlerinde de incelenmiştir. Acil serviste görülen hastaların nüksleri ilk 3 günde daha fazlayken (p<0.001), alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların 4.-7. günler arasındaki nükslerinin daha fazla (p=0.004) olduğu görülmüştür (tablo 23). 37