Hazırlayan: Dr. Emre DİLAVER

Hazırlayan: Dr. Emre DİLAVER

1981 yılında - akut alımdan sonra gastrointestinal dekontaminasyon Evrensel antidot tuzlu suyla kusma ve apomorfin spesifik bir kontrendikasyon olmadıkça uyanık hastalara ipeka şurubu verilirdi, bilinci kapalı ve koopere olmayan hastalara lavaj Mide boşaldıktan sonra aktif kömür Tek tartışma gastrointestinal geçişi hızlandırmak için katartik verilip verilmemesi gerektiği üzerineydi.

Birkaç yıl içinde, RKÇ, AC öncesi gastrik lavaj kullanımında şüphe?? Merigian; asemptomatik overdose hastalardan oluşan asemptomatik bir subgruba oral AC verip aktif kömür almayan hastalarla karşılaştırdığında sonuçta bir fark yok rutin oral AC ritüeline itiraz Aynı zamanda AC verilen hastalarda yan etki vakaları

Amerika Klinik Toksikoloji Akademisi ve Avrupa Zehir Merkezleri ve Klinik Toksikolojistler Derneği konservatif yaklaşım

Bu kısa derlemede aktif kömürle ilgili şu sorular cevaplanmaya çalışılmıştır; AC nedir ve bunu bağlayan şey nedir? Hayvan çalışmaları ve gönüllü insan çalışmaları neyi ortaya çıkarmıştır? İnsanlar yararına yapılan kontrollü deneylerden ve vaka raporlarından elde edilen kanıtlar neler? Aktif kömür uygulamasının olası riskleri nelerdir? Ve son olarak; Biz spesifik hastaların yönetiminde aktif kömür uygulamasına yönelik bilgilerimizi,tecrübelerimizi nasıl ortaya koyabiliriz?

AKTİF KÖMÜR NEDİR VE NASIL BAĞLANIR? Kömür; talaş, turba(bataklık kömürü) veya kokonat kabukları gibi pulvarize karbonlu maddelerin çok yüksek sıcaklıklarda(600-900 C) ısıtılmasıyla üretilir, buhar veya sıcak hava kullanılarak ürünün iç yüzeyi aşındırılır ve böylece emici yüzey alanı artırılır. 50 g lık bir aktif kömür dozunun emici yüzey alanı yaklaşık 7 futbol sahası kadardır!!

Geleneksel olarak kabul edilen; - yaklaşık 10: 1 'lik AC doz / ağırlık cinsinden yutulan ilaç miktarı. Zehirlenmeye bağlı olarak bu orandan az ya da çok AC gerekli olabilir. Yeni bir gönüllü insan çalışmaları meta-analizinde, aktif kömür ile ilacın optimum oranının 40: 1'e yakın olabileceği düşünülmektedir. (1g/kg)

HAYVAN ÇALIŞMALARI Hayvan çalışmalarına göre elde edilecek sonuç; ilaca, verilen ilaç miktarına, kullanılan aktif kömür miktarına aktif kömür yönetimindeki gecikme süresine bağlı olarak değişir. Cooney yeterli kömür verildiği taktirde hemen hemen her maddenin emilimini makul düzeyde azaltabileceğini belirtmiştir.

GÖNÜLLÜ İNSAN ÇALIŞMALARI İlaç alımından 1 saat sonra AC verilen gruplarda kontrol grubuna göre ilaç emilimde azalma görülmüştür. AC ün verilme zamanı önemlidir; Örnek çalışmalar; Asetominofen için 3 g ilaç dozundan 1 saat sonra verilen 50 g AC eğri altında kalan alanı %56 azaltırken, 2 saat sonra verilen AC %22 azaltmıştır. Green; 4 g asetominofen yutulmasını takiben 1 saat ve 2 saat sonra alınan 50 g AC sonucunda EAA da sırasıyla %30,5 ve %7,7 azalma raporlamıştır.

Bond; çok sayıdaki çalışmanın sonuçlarını grafikle ifade etmiş ve bu grafik de AC le tedavide zamanın önemini göstermiştir. Grafik 1. AC verilme zamanının ilaç emilimindeki azalmaya etkisi

Eğer yutulan ilaç farmakolojik olarak emilimin en fazla olduğu barsaktaki geçişi geciktirici etkiye sahipse (örn; aspirin, antikolinerjik ilaçlar, opioidler) veya emilimini yavaşlatıcı şekilde üretilmiş modifiye salınımlı ise ilacın yutulmasını takiben 1 saatten sonra verilen AC tedavisi daha etkili olabilir.

Bu hipotezi test etmek için, Green; Gönüllü grubuna 3.9 g asetominofen vermeden 15 dk önce 0.001 mg/kg atropin uygulamış 1 saat sonra verilen AC ü takiben bu grupta EAA %47 azalırken atropin verilmeyen gönüllü grubunda emilim %20 azalmıştır. Mullins; Oxycodonla kombine asetominofen verilmesini takiben AC verilme zamanları; 1 saat, 2 saat 3 saat EAA da azalma; %43, %22 %15 olarak raporlamıştır.

Daha etkileyici sonuçlarsa modifiye salınımlı ilaçlar için elde edilmiştir; 325 mg enteric kaplı Aspirin tabletlerinin yutulmasından 4 saat sonra verilen AC EAA ı %57 azaltmıştır 240 mg sürekli salınımlı verapamil 2 saat sonra verilen AC 4 saat sonra verilen AC EAA ı %35 azaltmış EAA ı %32 azaltmış Minton; 200 mg sürekli salınımlı teofilin tabletleri 6 saat sonra AC+ sorbitol İlaç emiliminde %63.3 azalma

Jurgens;64 kontrollü gönüllü insan çalışmasından oluşan bir meta analizinde ilaç yutulmasını takiben; 0-5 dk sonra verilen AC ün yararını doğruladı ilaç emilindeki azalma; median:%88,4, 25-75 percentile: %65-96.8, p<0,00001 AYRICA; 1 saat sonra verilen AC median azalma %38,4, 25.-75.perc =25.4-6.7, p<0,00001) 2 saat sonra verilen AC median azalma %24.4;25.-75. perc=13.6-31.5, p<0,00001) 4 saatten sonra verilen AC median azalma %27.4,25.-75. perc =21.3-31.5, p=0,0006) etkileri arasında istatistiksel fark saptadı

Yapılan bir çalışmada ilaç emilindeki azalmanın analizi AC/ilaç oranına göre yapılmış olup önerilen optimal AC dozunun geleneksel 10:1 oranından daha fazla olabileceği belirtilmiştir.(grafik 2). Grafik 2: AC/ ilaç oranına göre aktif kömürün etkisi

Bir diğer ilgi uyandıran bulgu, ilaçların AC e bağlanma olasılığı ilacın dağılım hacmiyle (Vd) korele olmasıdır.

AŞIRI DOZ İLAÇ ALAN HASTALARDA AKTİF KÖMÜR UYGULANAN KLİNİK ÇALIŞMALAR Prospektif RKÇ ipeka içeren emetiklerle veya AC öncesi gastrik lavaja ilişkin Diğer bir RKÇ da asemptomatik hastalar aktif kömür veya sadece destek tedavisi alanlar şeklinde gruplanmış, hiçbir hastada diğer gruba göre kötüye gitme görülmemiştir

Asetominofen aşırı alımını takiben; NAC + Aktif Kömür hepatotoksisitede azalma Örnek çalışmalar; Çok merkezli gözlemsel prospektif bir çalışmada asetominofen aşırı dozuyla başvuran ve ilaç alımından 4 saat sonra veya daha geç tedavi edilen hastalarda; ve Amerika zehirlenme kontrol merkezinin yürüttüğü geniş çaplı retrospektif çalışmada; NAC+ AC alan hastalar yalnızca NAC alan hastalarla karşılaştırıldığında hepatotoksisitede azalma saptanmıştır.

İbister ve arkadaşları sitalopram aşırı dozu nedeniyle başvuran 500 den fazla hastanın verileriyle yaptıkları retrospektif çalışmada AC uygulamasının uzamış QT aralığı ihtimalini azalttığını tespit etmiştir. Venlafaksin (sürekli salınımlı prep.) aşırı dozundan sonra AC ve barsak irrigasyonu kombinasyonunun ilaç absorpsiyon miktarını %29 azalttığı ve pik ilaç seviyesini düşürdüğünü gösterdiler.

AC VERİLMESİNİN RİSKLERİ NELERDİR? Kömür genellikle benign bir tedavi olarak düşünülmesine rağmen, kullanımıyla ilgili bir takım riskleri vardır AC verilmesinden sonra görülebilecek; En sık komplikasyon Kusma (yetişkinlerde %7-23, çocuklarda %6.9-20.4) AC den önce ipeka şurubu alındıysa risk Sorbitolün kusmaya katkıda bulunduğu düşünülmektedir, ancak iki çalışmada fark gösterilmemiştir En ciddi komplikasyon aspirasyon pnömonisidir

Aspirasyon; - En sık bilinç bulanıklığı veya konvulsiyonu olan hastalarda - Aspirasyon için önemli risk faktörleri; * Bilinç bozulması, * Bulantı, * Bayılma, * TAD yutulması * Başvuru için 24 saatten fazla gecikmedir - Bazı vakalarda aspirasyonun nedeni NG nin mide yerine yanlışlıkla trakeaya itilmesi nedeniyledir..

Gastrik içeriklerin aspirasyonu içeriğinde AC varlığına bakılmaksızın - akut hava yolu tıkanması, - bronkospazm, - hipoksemi ve pnomoni ile sonuçlanabilir. - Bunu uzamış entübasyon, ölüm veya kalıcı akciğer hasarı takip edebilir.

AC uygulamak için NG yi ilerletirken komplikasyon gelişebilir. Katartik ilavesi diareye neden olabilir, laksatif verilmesinde eksiklik kabızlığa neden olabilir veya barsakta kömür tıkaçları oluşabilir. - Bir vakada kömür tıkaçlarının oluşumu apendisit ve barsak perforasyonuyla sonuçlanmıştır.

SONUÇ OLARAK; Bu konu üzerinde çalışılacak birçok değişken mevcuttur; - ilaç veya zehir, - ilacın formülasyonu( likit,solid, sürekli salınımlı vs), - ilacın ne miktarda ve ne zaman alındığı, - hastanın kliniği, - panzehirinin varlığı - mevcut terapotik ajanları - mevcut acil tıbbi bakımın kalitesi

Tek doz aktif kömür önerisiyle ilgili en son AACT / EAPCCT bildirimi, AC'yi rutin olarak kullanmamamız yönündedir, ancak ne zaman gerektiğine ilişkin çok fazla spesifik bir rehber sağlayamamıştır.

Çalışmalarda ortak olarak vurgulanan her vakayı ayrı değerlendirmek gerektiğidir Kişisel tecrübelerimize, İlacın farmakolojik veya toksik davranışı hakkında bildiklerimize Yutmanın varlığına göre karar veririz

Tablo 1: Oral aktive kömür kullanımının risk değerlendirmesi

Bazı "riskli" ölçütleri karşılayan ama hala dekontaminasyondan fayda sağlayabilecek hastayı nasıl idare edebilirim? Bailey; - yirmisekiz yaşında hipotetik/hayali bir kız - 45 dakika önce 28 venlafaksin SR ve 28 zaleplon - Konuşmaları ağzında yuvarlıyor - vitalleri normal - GKS=15

Bu, klinik toksikologlar arasındaki sıcak tartışmaları tetikleyebilecek bir vakadır; Bailey; venlafaksinin büyük bir kısmının muhtemelen emilmemiş olarak kalmasından dolayı oral AC Ancak, bilinçte bulanıklık ya da konvulsiyon geçirme riski pulmoner aspirasyon Bu nedenle, birçok klinisyen, erken endotrakeal entübasyon ardından nazogastrik AC uygulamasını öneriyor. Ben; yutulan venlafaksin sürekli salımlı bir preparat içerdiğinden, emilen toplam miktarın yanı sıra tepe serum seviyesinin azaltılmasına yardımcı olabilecek tüm bağırsak irigasyonunu da öneriyorum.

ÖZET Aktif kömür, birkaç önemli istisna dışında (örn., Demir, lityum, potasyum ve etanol) çok çeşitli ilaçları ve zehirleri etkili bir şekilde bağlayabilir. Vaka raporlarının yanı sıra hayvan ve gönüllü insan çalışmaları; AC nin ilaç yutulduktan sonra 1-2 saat içinde hatta sürekli salınımlı ilaçlar için daha uzun bir süre sonra dahi yutulduğunda ilacın sistemik absorpsiyonunu önleyebileceğini göstermiştir. Optimal doz muhtemelen kömür/ilaç oranı geleneksel olarak önerilen 10/1 oranından daha yüksek olarak 40/1(ağırlıkça) olacak şekildedir(g/kg) Bu arada, in vitro çalışmalar, gönüllü insan çalışmaları ve vaka raporları seçilen doz aşımlarında oral AC kullanımının faydasını göstermektedir.

TEŞEKKÜR EDERİM...