ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

Transkript

1 ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

2 Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan madde yoktur. İlaçla zehir arasındaki farkı doz belirler. PARACELSUS ( )

3 ZEHİR: Vücudun bir parçasına yada bir fonksiyonuna zarar verebilen maddelerdir. Aşırı doz: Bir kimyasal madde ile istemli veya istemsiz, yoğun olarak karşılaşmadır

4 Tüm yaş gruplarında en fazla ölüm nedeni olan ilaçlar: Analjezikler (%32), antidepresanlar (%11), sedatif hipnotikler, stimülanlar, kardiyovasküler ilaçlar olarak tesbit edilmiştir. 5 yaş altı çocuklarda en sık rastlanılan zehirlenmeler sıklık sırasına göre: kozmetikler, analjezikler, temizlik ürünleri, yabancı cisimler ve topikal preparatlardır.

5 A) İLK YAKLAŞIM

6 Anamnez, klinik bulgu ve belirtiler, laboratuvar sonuçları ve toksikolojik raporlar ışığında zehirlenme tanısı alan hastalarda tedavi planına geçilir. Tedavide toksik madde değil hasta tedavi edilmelidir Ayrıca ölüm nedeninin bilinç bulanıklığı sonucu gelişen hava yolu obstrüksiyonu ve solunum arresti olduğu göz önüne alındığında, ilk yaklaşım hastanın havayolu açıklığını sağlayıp güvence altına almak ve solunum desteği vermek olmalıdır

7 Koma dahil her türlü bilinç bozukluğu olan hastalar, Hayatı tehdit eden ritim bozukluğu olan hastalar, Travmaya uğramış kişiler, Belirti ve bulguların hiç bir hastalığa uymadığı değişik klinik gidişe sahip hastalar, Zehirlenme veya psikiyatrik hastalık öyküsü varlığında zehirlenmeden kuşkulanılmalıdır.

8 1) Havayolu Havayolunu aç Yutma refleksini kontrol et

9 2) Solunum Sayısı Derinliği AKG Maske ile %100 O 2 Entübasyon

10 3) Dolaşım Nabız Damar yolu Kalp monitorizasyonu EKG

11 4) Bilinç Durumu AVPU GKS

12 B) HİKAYE

13 Hasta ile ilgili bilgi verebilecek herkesten bilgi alınmalıdır (ambulans personeli, hasta yakını vb.) Zehrin adı, içeriği, kutusu, rengi, kokusu sorulmalı, Hastanın ilacı ne zaman ve ne kadar aldığı öğrenilmeye çalışılmalıdır. Zehirin kaza ile mi bilerek mi alındığı öğrenilmeli, Hastaya gelmeden önce her hangi bir girişim yapılıp yapılmadığı araştırılmalıdır

14 C) FİZİK MUAYENE

15 1) Vital Bulgular Nabız Kan basıncı Solunum sayısı Vücut ısısı O2 saturasyonu

16 2) Baş-boyun Göz Pupil çapı Işık reaksiyonu Ağız Koroziv lezyonlar Koku Müköz membranların hidrasyonu Boyun Servikal immobilizasyon

17 3) Kalp Hız Ritim bozukluğu Üfürüm varlığı

18 4) Solunum Sistemi Hızı Göğüs duvarı hareketleri Dinleme bulguları

19 5) Gastrointestinal Sistem Hassasiyet Kitle Dinleme bulguları

20 6) Cilt İğne izleri Büller Yanık varlığı Otonomik belirtiler (terleme, kuruluk) Renk

21 7)Santral Sinir Sistemi Bilinç durumu Motor cevap Refleksler

22 DİKKAT!! Hastanın durumu çok hızlı değişebilir, muayene sık sık tekrarlanmalı...

23 D) TOXİDROM Bir madde maruziyeti sonrası gözlenen belirti ve bulgular topluluğudur.

24 Jason B,Hack Robert S, ed. Tintinalli s Emergency Medicine: General management of poisoned patient Mc Graw Hill,2004 Toksik Sendrom Örnek Maddeler Gözlenen Bulgular Ek Bulgular Sempatomimetik sendrom Kolinerjik sendrom (SLUDGE) Antikolinerjik sendrom Kokain Amfetamin Organofosfatlar Karbamatlar Mantar Atropin Skopolamin Ajitasyon,terleme,takikardi, hipertansiyon,hipertermi Salivasyon,lakrimasyon, ürinasyon,defekasyon, bulantı,kusma, terleme güçsüzlük,bronkiyal sekresyon Mental durumda bozulma (deliryum),midriazis, kırmızı kuru cilt ve kuru müköz membranlar,idrar retansiyonu,barsak seslerinde, hipertermi Miyokard infarktüsü, nöbet,rabdomiyoliz, ölüm kardiyak arrest/nöbet/ hipertermi Bradikardi,miyozis, midriazis,nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm paralizi/ bronkore nöbet Nöbet,disritmiler, rabdomiyoliz,koma, duysal/görsel hallüsinasyonlar, ölüm hipertermi/disritmi Opioid Eroin Morfin Solunumun ve reflekslerin depresyonu Santral Sinir Sistemi depresyonu,miyozis, Hipotermi,bradikardi hipotansiyon,sss eksitasyonu,nöbet, disritmi,midriazis

25 E) LABORATUAR CBC AKG Glukoz BUN/Cre KCFT Gebelik testi Serum osmolalitesi PAAG, ADBG

26 Toksikolojik Tarama TOKSİK MADDEYİ DEĞİL, HASTAYI TEDAVİ ET

27 F)TEDAVİ PLANI Hikaye Klinik bulgu ve belirtiler Laboratuar sonuçları Zehir Danışma ile irtibat

28 1)DEKONTAMİNASYON 2)SPESİFİK ANTİDOT UYGULANMASI 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI 4)SEMPTOMATİK DESTEK TEDAVİ

29 1)DEKONTAMİNASYON Göz SF ile en az 20 dak. yıka Nötralizan madde kullanma Dermal Elbiseleri çıkar,su ve sabunla yıka Basınçlı su ve krem kullanma İnhalasyon Hastayı ortamdan uzaklaştır %100 O 2 ver

30 1)DEKONTAMİNASYON Gastrointestinal maruziyet İpeka ile kusturma Gastrik lavaj Aktif kömür (1gr/kg) Katartikler Tüm barsak irrigasyonu

31 Gastik Lavaj Gastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılmasıdır 200 yıldır zehirlenen hastalar için bir tedavi olarak kullanılmaktadır. Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra;erişkin F, çocuk F orogastrik tüp ile her seferinde ml salin-çeşme suyu toplamda 2 4 litre olacak şekilde ve içerik berraklaşana dek / tablet gelmeyene dek yapılmalıdır.

32 Gastrik Lavaj Önemli toksisite riski olan hastalarda, İlaç alımından sonra ilk 1 saat içinde başvuran hastalarda Aktif kömürün adsorbe edemeyeceği ilaçlarla olan zehirlenmelerde Geç salınımlı preparatlarla olan zehirlenmelerde önerilmektedir.

33 Gastrik Lavaj Havayolu güvenliğinin sağlanması çok önemlidir. Hasta bilinci açık ise yapılacak işlev konusunda bilgilendirilmelidir Bilinci kapalıysa entübe edilerek yıkanmalıdır.

34 Gastrik Lavaj Kontrendikasyonları: Kostik madde alımı Alkol alımı İlaçların paket halinde alımı Bilinç durum değişikliği olan ya da kısa sürede bilinç kapanma olasılığı olan zehir alımı (entübasyon sonrası yıkanabilir) Hidrokarbon alımı

35 Aktif Kömür Organik maddelerin (Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğu) F de ısıtılması ile elde edilir. Aktif kömür birçok toksin ve maddeyi güçlü, orta veya zayıf şekilde adsorbe ederek emilmelerini önler. Toksik etkenin dozu çoğu kez bilinmediği için genel doz 0,5-1 gr/kg. olarak seçilir; Bilinci açık hastalarda per oral, orogastrik sonda yardımı ile verilebilir

36 Aktif Kömür Bilinci kapalı olan veya aspirasyon riski olan hastalara entübasyon sonrası nazogastrik sonda ile verilebilir. Standart uygulamalarda mide lavajından sonra aktif kömür verilir. Aktif kömür; alınan etkenin zehirleme gücü yüksek, miktarı fazlaysa ve mümkünse ilk 1 saat içinde verilmelidir.

37 Aktif Kömür Kontrendikasyonları: Hava yolunun korunmadığı durumlar, Mide barsak sisteminde mekanik/paralitik tıkanıklık, Kostik/koroziv madde alımı, Endoskopi yapılacak hastalar.

38 Katartikler Katartikler gastrointestinal geçiş zamanını hızlandırmaları açısından faydalı olsalar da yapılan çalışmalarda aktif kömürün etkisini azalttıkları, ciddi sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açtıkları için önerilmemektedirler.

39 Tüm barsak irrigasyonu Tüm barsak irrigasyonunun barsakları boşaltmada etkili olduğu düsünülmektedir. Toksinin GİS de kalış süresini ve absorbsiyon süresini kısaltır. Barsak içerigini rektal yolla atmak amacıyla, polietilen glikol, dengeli elektrolit solüsyonu içinde verilir. Polietilen glikol absorbe edilmez ve sindirilmez

40 2)SPESİFİK ANTİDOT KULLANIMI Sayılı vakada bile olsa dekontaminasyon ve destek tedavi yanı sıra antagonistik tedavi gerekmektedir. Hayat kurtarıcıdır!

41 Toksik maddeler-antidotlar asetaminofen n-asetilsistein atropin fizostigmin benzodiazepinler flumazenil (Anexate) opiatlar nalokson organofosfat atropin metil alkol etil alkol+dializ karbon monoksit oksijen nitrit metilen mavisi kurşun EDTA Demir deferoksamin

42 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Normal atılım yolunun engellenmesi Absorbe olan toksin konsantrasyonunun morbidite ve mortaliteye yol açması Altta yatan hastalığı olanlar Çok genç veya yaşlı hasta grubu

43 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Zorlu diürez ve İdrar alkalinizasyonu Hemodiyaliz Yarı geçirgen bir membrandan konsantrasyon gradiyenti olusturularak toksinin filtre edilme ilkesine dayanır. Ayrıca molekül ağırlığı 500 Daltondan hafif olan, suda eriyen ve plazma proteinlerine bağlanmayan maddeler için hemodiyaliz faydalıdır Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon sırasında kan aktive kömür veya karbonla kaplı kartuştan geçirilir. Bu yöntemin hemodiyalizden farkı plazma proteinine bağlanan toksik maddelerin bile temizlenebilmesidir. Hemofiltrasyon Yüksek molekül ağırlıklı ( ) maddelerin hidrostatik basınç ile plazma semipermeabl membrandan geçmesi ilkesine dayanır.

44 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Plazmaferez Plazmanın kandan ayrıştırılıp geri kalan kısmın replasman sıvısı (taze donmuş plazma, albümin, albümin-salin solüsyonu) ile tekrar dolaşıma verilmesi temeline dayanır. Plazmaferez, bir çok immünolojik ve toksik hastalıkta kullanılan nonspesifik bir tedavi yöntemidir Standart ve geleneksel tedavilere cevap vermeyen hastalarda plazmaferez tedavisi ile düzelmeler olmuştur. Toksik madde alımında kandaki toksik maddeyi tamamen ya da kısmen hızlı bir şekilde uzaklaştırır. Özellikle plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ve plazma yarılanma ömrü uzun olan maddelerle olan zehirlenmelerde toksik maddenin hızlı bir şekilde atılımını sağlayan bir yöntemdir.

45 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Plazmaferez Plazmanın kandan ayrıştırılıp geri kalan kısmın replasman sıvısı (taze donmuş plazma, albümin, albümin-salin solüsyonu) ile tekrar dolaşıma verilmesi temeline dayanır. Plazmaferez, bir çok immünolojik ve toksik hastalıkta kullanılan nonspesifik bir tedavi yöntemidir Standart ve geleneksel tedavilere cevap vermeyen hastalarda plazmaferez tedavisi ile düzelmeler olmuştur. Özellikle plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan maddelerle olan zehirlenmelerde

46 4)DESTEK TEDAVİ Amaç hastanın hayatını tehlikeye sokacak solunum, dolaşım ve nörolojik problemlerini en aza indirmektir.

47 G)TABURCULUK Doğru teşhis konulmuş, Yeterli süre gözlem altında kalmış, Uygun tedaviyi almış, Semptomu kalmayan hastalar.

48 ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ