Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9-10 Mart 2000, stanbul, s. 39-44 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu K TLESEL YARALANMALARDA HASTA NAKL : SIK RASTLANILAN HATALAR Doç. Dr. Korhan Tavilo lu Felaket ya da afet, do al ya da do al olmayan ani bir olay sonucunda insanlar n yaralanmas, mal ve mülkün zarar görmesi ve bu s rada yerel acil yard m ve kurtarma kaynaklar n n yetersiz kalmas, organize toplumsal mekanizmalar n y k lmas olarak tan mlan r. Bu ögelerin biri, birkaç veya tümü birlikte olabilir. Felaketler insan hayat ve aktivitelerini etkileyerek; fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik ve hatta politik sonuçlar yarat rlar. Ülkemizde sa l k kurulufllar birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak s - n fland r lmaktad r. Sa l k ocaklar, semt poliklinikleri, ana ve çocuk sa l merkezleri, dispanser ve sa l k istasyonlar birinci basamakta yer almaktad r. Devlet hastaneleri, SSK hastaneleri, MSB hastaneleri vb. ikinci basamak olarak adland r lmaktad r. Üniversite hastaneleri ve özel dal hastaneleri gibi referans hastaneleri ise üçüncü basamakta kabul edilmektedir. Kazalar sonras nda en önemli ifllem, yaral lar n kazan n fliddetine göre s - n fland r lmas, yani triyajd r. Bu Frans zca kökenli kelime seçim anlam na gelmektedir. Yaral lar n s n fland r lmas karmafl k bir ifllem olup, bu konuda özel e itim ve deneyim gerektirir (Tablo 1). Bu ifllemden tek bir kiflinin sorumlu olmas daha uygun olup, di er elemanlar bu kiflinin emri alt nda çal flmal d rlar. Triyaj sürekli ve devaml bir ifllem olup, yaral n n ulaflt r ld her t bbi basamakta yenilenmelidir. Bafll ca, olay yerinde, transport s ras nda ve kitlesel olaylar s ras ndaki triyaj olarak s n fland r l r. Büyük kaza ve afetlerde triyaj daha çok önem kazanmakta olup; 10-99 yaral n n oldu u felaketler basit, 100-999 aras orta ve 1000 ile üzerinde yaral n n oldu u felaketler büyük olarak ayr lmaktad r. Hastalar n büyük ço unlu unda yerel hastanede yap lacak t bbi yard m yeterli olacakt r, nadiren ileri basamaklar gerekecektir. Hekimler kendilerinin 39
TAV LO LU, K ve kurumlar n n yeterliliklerini iyi bilmelidirler. Bu durum hangi hastalar n o sa l k kurumunda kalabilece ini ve hangilerinin ideal bir t bbi yard m için sevk edilmeleri gerekti inin ay r m na yard mc olacakt r. Hastan n nakline karar verilmiflse, tan ya yönelik araflt rmalar (peritoneal lavaj, bilgisayarl tomografi vb.) ile zaman kaybetmemelidir. Tablo 1 Triyaj s n flamas Hafif yaral A r yaral Kritik yaral Umutsuz yaral Profesyonel t bbi yard m gerektirmeyen ve di er yaral lara yard m edebilecek durumlarda yaral lar Ciddi fakat an nda tedavi gerektirmeyen yaral lar Yaflam kurtar c, h zl ve an nda tedavi gerektiren yaral lar Kaza yerinden götürülmeyi kald ramayacak derecede a r yaral lar S yr k ve yüzeyel yaralanmalar, 1. ve 2. derece s n rl yan klar Solunum güçlü üne neden olmayan gö üs yaralanmalar, floka neden olmayan delici kar n ve gö üs yaralanmalar Masif kanama, flok, solunum yolu t kanmas, tansiyon pnömotoraks Masif ampütasyon, kranyofasyal a r yaralanmalar Hastan n tedavisindeki sonucun baflar s, yaralanma ile kesin tedavinin yap laca sa l k kurumuna ulaflt r lma aras nda geçen süre ile orant l d r. Hastaneler aras nakil süresi: mesafe, nakil imkanlar, yerel hastanenin olanaklar ve hasta emniyetli bir flekilde nakledilmeden önce gerekli müdahalenin derecesi ile orant l d r. lk giriflimin yap ld sa l k kuruluflunda, hayat tehdit eden yaralanmalar, imkanlara göre, operatif veya nonoperatif olarak stabilize edildikten sonra sevk edilmelidir. Hastan n nakli öncesi bir giriflim yap lmas na mutlaka bir cerrah karar vermelidir. Spesifik yaralanmalar olan, politravmal hastalar (özellikle kafa travmas olanlar) ve yüksek ivmeli yaralanmalar olan hastalar bir travma merkezine nakil için en uygun adaylar olufltururlar. Alkol ve uyuflturucu kullan m, a r efli ini de ifltirebilece inden ve fizik bulgular gizleyebilece inden, mutlaka ay rt edilmesi gereken bir durumdur. Ayn kazada bir di er kiflinin ölümü travman n fliddeti hakk nda bilgi verebilir ve olas gizli lezyonlar yönünden uyar c olabilir. Hastay gönderen hekim Hastay gönderen hekim uygun sa l k kuruluflunun seçimi, yolda geliflebilecek sorunlar için önlem al nmas ve en uygun nakil fleklinin seçilmesinden 40
K TLESEL YARALANMALARDA HASTA NAKL : SIK RASTLANILAN HATALAR sorumludur. Hastay gönderen hekim, kabul eden hekim ile mutlaka irtibata geçmeli ve nakli gerçeklefltirecek arac n imkanlar konusunda bilgi sahibi olmal d r. Hastan n durumunu mutlaka kendi kurumunun imkanlar ölçüsünde stabilize etmeli ve geliflmeleri kaydetmelidir. Hastay kabul eden hekim Hastan n nakil ifllemi öncesinde mutlaka hastay kabul edecek hekimle irtibata geçilmelidir. Kabul eden hekim, hastay kabul etmeyi arzulamal ve çal flt sa l k kurumunun imkanlar bu konuda yeterli olmal d r. Hastay gönderen hekim ile nakil s ras nda sa lanacak t bbi yard m düzeyi konusunda fikir al flveriflinde bulunabilir. Ambulans personeli bu konuda yeterince deneyimli olmal ve en önemlisi ambulans yeterli araç ve gereç ile donat lm fl olmal d r. Yolda iken yap lan tüm monitörizasyon ifllemleri kaydedilmelidir. A. Nakil öncesi Hastan n resüsitasyonu tamamlanmal ve stabilize edildikten sonra gönderilmelidir. 1. Solunum a. Havayolu veya entübasyon tübü konulmal d r. b. Verilecek oksijenin miktar ve h z ayarlanmal d r. c. Aspirasyon yap lmal d r. d. Gere inde mekanik ventilasyon yap lmal d r. e. Gere inde toraks tübü tak lmal d r. f. Aspirasyon riskini ortadan kald rmak için nazogastrik sonda yerlefltirilmelidir. 2. Dolafl m a. Eksternal kanama durdurulur. b. ki adet genifl çapl angiocath yerlefltirilir ve kristalloid infüzyonuna bafllan l r. c. Kan kay plar, s v veya kan replasman ile karfl lanmal ve nakil süresince devam edilmelidir. d. Foley sonda tak larak idrar ç k fl gözlenmelidir. e. Kalp tepe at m ve ritmi monitörize edilmelidir. 41
TAV LO LU, K 3. Merkezi sinir sistemi a. Kafa travmalar nda nöroflirürji konsültasyonu sonras nda kontrollü hiperventilasyon sa lanmal d r. b. Nöroflirürji konsültasyonu sonras nda gerekirse, mannitol ve diüretikler verilmelidir. c. Kafa, servikal, dorsal ve lomber vertebra stabilize edilmelidir. 4. Laboratuvar a. Servikal vertebra, gö üs, pelvis ve gere inde ekstremitelerin grafileri çekilmelidir. b. Kan grubu tayini, hemoglobin, hematokrit, arter kan gazlar tayini ve do urganl k ça ndaki kad nlarda gebelik testi yap lmal d r. c. Kanda alkol ve di er ilaçlar n tayini yap lmal d r. d. EKG çekilmelidir. e. drar tetkiki yap lmal d r. 5. Yaralar a. Temizlenmeli ve gazl bezle kapat lmal d r. b. Tetanus toksoidi yap lmal d r. c. Gere inde tetanus immunglobulini ve antibiyotikler yap lmal d r. 6. K r klar Uygun atel veya traksiyon uygulanmal d r. B. Nakil s ras nda bak m 1. Kardiyorespiratuvar deste e devam edilmelidir. 2. Kan hacmi yerine konulmal d r. 3. Vital bulgular kaydedilmelidir. 4. Sorumlu hekim taraf ndan önerilen ilaçlar protokollere uygun olarak uygulanmal d r. 5. Nakil s ras nda bir hekim veya sa l k kurumu ile irtibat sa lanmal d r. 6. Tutulan kay tlar kesin olmal d r. Dikkat edilmesi gereken noktalar Tablo 2 de özetlenmifltir. Nakil s ras nda pratik uygulamalar s ras nda baz temel hatalara rastlanmaktad r. Bu hatalar ve çözümleri Tablo 3 te özetlenmifltir. 42
K TLESEL YARALANMALARDA HASTA NAKL : SIK RASTLANILAN HATALAR Tablo 2 T bbi kay tlarda belirtilmesi gereken detaylar 1. Hasta konusundaki ilk izlenim 2. Hastan n ad, adresi, yafl, birinci derece yak n n ad, adresi ve telefonu 3. Kaza veya hastal n hikayesi 4. Depremlerde ve bina çökmelerinde göçük alt nda kalma süresi 5. Sa l k merkezine kabul an ndaki durum 6. Olay yerinde ve nakil s ras ndaki durum 7. Nakil s ras nda uygulanan tedaviler ve verilen ilaçlar 8. Laboratuvar ve radyolojik bulgular 9. Verilen s v tipleri ve miktarlar Tablo 3 Hasta nakli s ras nda s k yap lan hatalar ve çözümleri Hata Hava yolu aç lmas s ras nda boynun sabitlenmemesi Boyun tespit edilmeden hastan n sedyeye al nmas ya da araçtan ç kar lmas Ekstremite fraktürlerinde tespit yap lmamas Hastan n iki yada daha fazla kifli taraf ndan karga tulumba yöntemi ile sedyeye al nmas Çözüm Boyun di er bir kiflinin iki eli aras nda stabilize edilebilir, boyunluk tak labilir Önce boyunluk tak lmal Basit veya geliflmifl ateller uygun olur 4 kifli ile hasta çevrilerek sedyeye al nmal KAYNAKLAR 1. Adafl G, Sarvan F, Küpelio lu R, Tavilo lu K: stanbul ilinde bulunan farkl statüdeki üç e itim hastanesinin acil ve kaza servislerinin de erlendirilmesi. Ulusal Travma Derg 3:222-227, 1997. 2. Angus DC, Kvetan DC. Critical care medicine in disasters. In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Textbook of critical care, p 114-25, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1995. 3. Birnbaum M. Disaster medicine: Fact or fiction? Prehosp Disaster Med 4:107, 1989. 4. Çakmakç M. Felaketlerde ilkyard m. Ertekin C, Günay MK, Kurto lu M, Tavilo lu K. (Ed): Travma ve Resüsitasyon Kursu Kitab, s 201-12, Logos Bas mevi, stanbul, 1998. 5. Eren N: Kentlerde birinci basamak sa l k hizmetleri. Toplum ve Hekim 10(68):58, 1995. 6. Ertekin C, Belgerden S: Travmal hastaya ilk yaklafl m. Ulusal Travma Derg 1(2):117-25, 1995. 7. Tavilo lu K, Ertekin C, Türel Ö ve ark.: stanbul ilinde t bbi acil yard m düzeyi ve sorunlar konusunda saptama ve öneriler. Ulusal Travma Derg 4(2):95-100, 1998. 8. Tavilo lu K, Türel Ö: Politravmal hastan n genel de erlendirilmesi. Ertekin C, Günay MK, Kurto lu M, Tavilo lu K. (Ed): Travma ve Resüsitasyon Kursu Kitab, s 25-39, Logos Bas mevi, stanbul, 1998. 43
TAV LO LU, K 9. Tavilo lu K. 17 A ustos 1999 Marmara bölgesi depreminin ard ndan deprem hakk nda bilmediklerimiz. Hemflirelik Forumu 2(4):152-6, 1999. 10. Tavilo lu K. 17 A ustos 1999 Marmara depreminin ard ndan: Felaket organizasyonunda neredeyiz? Ulusal Cerrahi Derg 15(6):333-42, 1999. 11. Tavilo lu K: Kaza yerinde yaral ya yaklafl m ve hasta nakli. Ertekin C, Günay MK, Kurto lu M, Tavilo lu K. (Ed): Travma ve Resüsitasyon Kursu Kitab, s 15-23, Logos Bas mevi, stanbul, 1998. 44