Karma Anksiyete ve Depresyon Bozukluðu

Karma Anksiyete ve Depresyon Bozukluðu Yrd. Doç. Dr. Burhanettin KAYA*, Prof. Dr. Süheyla ÜNAL* Özet Son yýllarda yapýlan araþtýrmalar anksiyete ve depresyonun birlikteliðine ve taný örtüþmelerine dikkatleri çekmiþtir. Özellikle birinci basamak saðlýk hizmetlerinde daha sýk görülen, eþik altý ya da eþik düzeydeki bu karma durumlar taný ve tedavi yaklaþýmlarý açýsýndan dikkate deðer bir sorun oluþturmaktadýr. Sýnýflama sistemlerinde kesinleþmiþ bir taný alt baþlýðý olarak yer almamýþ ya da henüz üzerinde uzlaþýlmamýþ olan karma anksiyete ve depresyon (KAD) taný kavramý, bu tartýþmaya olanak veren bir model olma özelliði kazanmýþ durumdadýr. Bu yazýda KAD kavramýnýn geçerliliði, sýnýrlý olan etiyolojik, epidemiyolojik ve klinik bulgularýn ýþýðýnda tartýþýlmaya çalýþýlmýþtýr. Son yýllarda yapýlan epidemiyolojik çalýþmalar anksiyete ve depresyonun birlikteliði ile taný örtüþmelerine dikkatleri yöneltmiþtir. Anksiyete ve depresyon belirti örüntülerindeki örtüþmeler, özellikle anksiyeteye depresyon belirtilerinin eþlik etmesi ve ayný zamanda depresyonda tanýsal bir gücü de olan anksiyete belirtilerinin sýk görülmesi bu iki bozukluk arasýndaki iliþkiyi öne çýkarmýþtýr. Ayrýca depresyon tedavisi için piyasaya sürülen birçok ilacýn anksiyete bozukluklarý için de geçerli olduðunun saptanmasý her iki taný grubu arasýnda ortak özellikler olduðunu düþündürmektedir. Anksiyete ve depresyon birlikteliði dört farklý biçimde görülmektedir: * Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, MALATYA 1. Depresyon ve anksiyetenin eþikaltý düzeyde olduðu durumlar, 2. Hem depresyon, hem anksiyetenin sendrom düzeyinde olduðu komorbid (eþtanýlý) durumlar, 3. Ýki tanýdan birinin ölçütleri tam olarak karþýlanýrken diðerinin belirtilerinden bazýlarýnýn eþlik ettiði durumlar, 4. Zaman içinde birinin diðerine dönüþtüðü durumlar. Anksiyete ya da depresyon belirtilerini içeren özgün psikiyatrik bozukluklarýn yanýnda taný ölçütlerini tam olarak karþýlamayan eþik altý belirtilerle karakterize karma anksiyete-depresyon olgularýnýn birinci basamak saðlýk hizmetlerine daha sýk baþvurduðu ve yeterince tanýnmadýðý için bu hasta grubunun tedavisiz kaldýðý düþünülmektedir. 80

KARMA ANKSÝYETE VE DEPRESYON BOZUKLUÐU Anksiyetenin ve depresyonun ayný etiyolojik süreçlerin sonucu olup olmadýklarý tartýþmalýdýr. Her iki bozukluk kümesinin benzer belirtilerle kendilerini göstermeleri ya da birlikte görülmeleri her zaman ortak bir etiyolojiye iþaret etmeyeceði gibi, bir sürecin farklý tanýsal kategoriler ya da belirti örüntüleri ile kendini göstermeyeceði öne sürülemez. Sýnýflama sistemleri bu sorunu çözmüþ gibi görünseler de, bu geçici bir çözüm gibi görünmektedir. Bu durum yeni tartýþmalarý gündeme taþýmaktadýr. Klinik deneyimler anksiyete ve depresyonun eþik altý biçimlerinin belirtiler yönünden dikkat çekici örtüþmeler gösterdiðini, bu anlamda her iki bozukluðun farklýlýklarýný tanýmlamanýn ve ayrýþtýrabilmenin giderek güçleþtiðini göstermektedir. Örtüþmenin belirti, sendrom ya da bozukluk düzeylerinde varoluþu, hem taný, hem epidemiyolojik özellikleri, hem de etiyolojik süreçler anlamýnda bir çok soruyu akla getirmektedir. Anksiyete ve depresyon birbirinden baðýmsýz iki ayrý klinik durumlar mýdýr? Her ikisi de ayný bozukluðu-tek bir bozukluðumu ifade ediyorlar? Ayný bozukluðu tanýmlayan bir spektrumun iki farklý ucunu mu oluþturmaktadýrlar? Ortak bir nörobiyolojik sürecin farklý sonuçlarý mýdýr? Biri diðerine yatkýnlýk yaratýyor ya da biri diðerinin komplikasyonu olarak mý ortaya çýkýyor? Tüm bu sorular karma anksiyete depresyon kavramýný netleþtirmeyi, epidemiyolojik bulgular ve tedaviye yanýt baðlamýnda geçerliliðini gözden geçirmeyi, bunun yanýnda özellikle birinci basamak saðlýk hizmetlerinde bu bozukluðu tanýmayý ve uygun tedavi yaklaþýmlarý geliþtirmeyi önemli kýlýyor. Taný ve Sýnýflama Karma anksiyete depresyon (KAD), Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan geliþtirilmiþ olan ICD-10'da (International Clasificiation of Disorders) baþka anksiyete bozukluklarý baþlýðý altýnda tanýmlanmýþtýr. Bu tanýnýn hem anksiyete hem de depresyon belirtileri birlikte bulunuyorsa kullanýlmasý gerektiði belirtilmektedir. Belirtilerin hem anksiyete bozukluðu hem de depresif bozukluk tanýsý koymaya yetecek þiddette olmamasý gerektiðinin altý çizilmiþtir. Eðer depresyon hafif iken daha aðýr düzeyde anksiyete belirtileri gösteriyorsa özgün bir anksiyete bozukluðu tanýsý konmalýdýr. Eðer belirtiler hem depresif hem de anksiyete bozukluðu tanýlarýný koymaya yetecek þiddette ise iki tanýnýn birden konmasý ve KAD tanýsýnýn konmamasý gerektiði ifade edilmektedir. Pratik nedenlerle tek taný konmasý gerekiyorsa depresyon tanýsýna öncelik verilmesi önerilmiþtir. Ayrýca KAD tanýsýndan söz edebilmek için otonomik uyarýlma belirtileri olarak adlandýrýlan titreme, çarpýntý, aðýz kuruluðu gibi yakýnmalarýn zaman zaman da olsa bulunmasý gerektiði belirtilmektedir. Karma anksiyete-depresyon olgularý her iki bozukluk için yeterli sayýda belirtiye sahip deðildirler. Sosyalmesleki yaþamlarýnda belirgin iþlev bozukluðu gösterirler. Birçok açýklanamamýþ bedensel belirtileri bulunur ve daha çok psikiyatrist dýþý hekimlerden tedavi almýþlardýr. Tedaviye daha zayýf ve daha geç yanýt verirler. Önemli yaþam olaylarý ile karþýlaþtýklarýnda ciddi major duygudurum ya da anksiyete bozukluklarýna yakalanma riski taþýrlar. DSM-IV'de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ise araþtýrýlan taný kategorileri içinde yer almaktadýr. Baþlýca özelliði en az bir ay süren sürekli ya da yineleyici disforik duygudurumun olmasýdýr. Bu döneme, dikkati yoðunlaþtýramama ya da bellek zorluklarý, uyku bozukluðu, yorgunluk ya da enerji azlýðý, irritabilite (uyarýlganlýk), kaygý, kolayca aðlamaya baþlama, aþýrý canlýlýk, olabilecek en kötü olasýlýðý bekleme, umutsuzluk ya da gelecek konusunda karamsarlýk ve düþük benlik saygýsý ya da deðersizlik duygularý gibi belirtilerden en az dördü eþlik etmelidir. DSM-IV, sosyal, mesleki ya da diðer önemli iþlevsellik alanlarýndaki bozulmaya vurgu yapmýþtýr. Bir baþka fiziksel bozukluk, ruhsal bozukluk ya da bir maddenin doðrudan etkisi ya da yoksunluðu ile daha iyi açýklanamamasý gerekliliðinin altý çizilmiþtir. DSM-IV de bu tanýyý karþýlayanlara halen geçerli olan "baþka türlü adlandýrýlamayan anksiyete bozukluðu" tanýsýnýn konmasý gerektiði belirtilmektedir. Etiyoloji Karma anksiyete-depresyon bozukluðunda hastalarda eþikaltý düzeyde anksiyete, depresyon, fizyolojik uyarýlma ve önemli düzeyde olumsuz duygulaným belirtileri gözlenir. Konsantrasyon güçlüðü, uyku düzensizlikleri, yorgunluk ve enerji azlýðý, irritabilite, endiþe, kolayca aðlama, aþýrý uyarýlmýþlýk, en kötüyü bekleme, umutsuzluk, düþük benlik saygýsý ya da deðersizlik duygusu, reddedilme ve aþaðýlýk duygu- 81

KAYA B, ÜNAL S. larý, moral azlýðý belirtilerinden oluþan olumsuz duygulaným boyutu, genel distres sendromuyla benzerlik gösterir. Bu hastalardaki olumsuz duygulanma ya da nörotizm, kronik bir kiþilik özelliðinin göstergesi olarak düþünülür. Yüksek düzey anksiyete ve düþük baþa çýkma becerileri ile karakterize kiþilik özellikleri psikiyatrik hastalýklara genel bir yatkýnlýk oluþturmaktadýr. Genetik geçiþle edinilebilen bu yatkýnlýðýn üzerine erken yaþam dönemlerinde maruz kalýnan olumsuz çevre koþullarý, travmatik yaþantýlar eklendiðinde psikiyatrik hastalýða kadar ilerleyen bir süreç baþlamaktadýr. Çevresel bazý özellikler anksiyete ve depresyon belirtilerinin daha öncelikli ya da daha aðýrlýklý olarak geliþmesine neden olur. Yaygýn anksiyete bozukluðu ve depresyonun ortak bir genetik yatkýnlýða sahip olduðunu gösteren çalýþmalar bulunmaktadýr. Buradaki yatkýnlýk, stres duyarlýlýðýna iliþkin gibi görünmektedir. Stres, anksiyete ve depresyon arasýnda, psikiyatrik tanýdan baðýmsýz olarak belirtilere özgün bir nörokimyasal iþlev bozukluðunun oluþturduðu bir baðlantý vardýr. Stres yaþantýsý olumsuz duygulanýmda artma yaratýr. Korku, sýkýntý, öfke, gerginlik, suçluluk, sinirlilik ve endiþe tarzýnda yaþanan olumsuz duygulaným yaþantýlarý kortikotropin salgýlatan faktör (CRF) tarafýndan baþlatýlýr. CRF hipotalamus dýþýnda da yaygýn olarak bulunur ve stresin endokrin, otonom ve immun yanýtlarýna aracýlýk eder. CRF genellikle diðer nörotransmitterlerle (NE, DA, 5-HT, Ach, GABA) birlikte bulunur ve onlarýn salýnýmýný modüle eder. Bu da psikiyatrik hastalýklarýn geliþmesinde rol almasýna neden olur. CRF, CRF-benzeri peptidler and CRH reseptörlerinin davranýþ üzerindeki rolleri son yýllarda oldukça fazla çalýþýlmaya baþlamýþtýr. Yaþamlarýnýn erken dönemlerinde strese maruz býrakýlan hayvanlarýn yetiþkin dönemlerinde hipotalamo pituiter adrenal (HPA) stres tepkisinin duyarlý hale geldiði gözlenmiþtir. Santral sinir sistemine CRF verilmesi stres, anksiyete ve depresyonun fizyolojik ve davranýþsal etkilerini ortaya çýkarýr. Klinik çalýþmalar major depresyon ve travma sonrasý stres bozukluðunda (TSSB) CRF etkinliðinin arttýðýný göstermiþtir. Karma anksiyetedepresyon hastalarýnda yüksek HPA aktivitesi saptanmýþtýr. Tedavide CRHR1 antagonizminin etkili olacaðýna dair kanýtlar bulunmaktadýr. Stresin psikopatolojiye yol açma süreci ile ilgili olarak yukarýda ele alýnan model Þekil 1'de þematik olarak sunulmuþtur. Sosyal-kültürel çevre Genetik, kiþilik, yaþam tarzý Psikolojik çevre Ýncinebilirlik Biliþsel Çarpýtma CRF Stres bozukluðu/akut anksiyete Karma anksiyete-depresyon bozukluðu Depresif Bozukluk Anksiyete Bozukluðu Þekil 1. Stresten anksiyete ya da depresyona kadar geçen süreç. 82

KARMA ANKSÝYETE VE DEPRESYON BOZUKLUÐU Örtüþme ve düzeyi Ayrý bir taný kategorisi olarak deðerlendirmeyi olanaklý kýlan örtüþmenin düzeyi konusunda elde olan bilgilerdir. Eldeki çalýþmalar karma anksiyete ve depresyonun yaygýnlýðý ve sosyo demografik deðiþkenlerle olan iliþkisi ile ilgili güvenilir veriler olmadýðýný, var olan bulgularýn daha çok komorbidite çalýþmalarýndan elde edilen kýsýtlý bulgular olduðunu göstermiþtir. Bu verileri saðlýklý biçimde deðerlendirebilmenin yolu örtüþmenin düzeyi ile ilgili bilgileri gözden geçirmekle mümkün olabilecektir. 1242 hastayý içeren tanýsal görüþme ölçeði (Diagnostic Interview Schedule-DIS) ve Genel Saðlýk Anketi (General Health Questionaire-GHQ) kullanýlan bir çalýþmada anksiyete ve depresyon arasýndaki örtüþmenin %50 olduðu, bu olgularýn ancak %8'inin herhangi bir tanýyý karþýladýklarý saptanmýþtýr. Anksiyete bozukluklarý ve depresyon komorbiditesi %4.4 bulunan bir baþka araþtýrmada, anksiyete bozukluklarýnýn %49.7'sinde depresyon, depresyonlu olgularýn ise %46'sýnda ise anksiyete belirtileri gözlenmiþtir. Distimi ve major depresyonda %45-89 oranlarýnda örtüþme gözlenirken, anksiyete bozukluklarýnda %22-46 oranýnda örtüþme olduðu belirtilmektedir. Araþtýrmalardan elde edilen bulgulara göre ayrýþmalar depresyon, örtüþmeler anksiyete ile iliþkili görünmektedir. Çökkün duygudurum, intihar düþünceleri, cinsel istekte ve libidoda azalma, uyku bozukluðu, kilo kaybý gibi temel depresif belirtiler anksiyete bozukluklarýnda daha nadir görülürken, anksiyete belirtileri depresif bozukluklarda hem sýklýk hem de þiddet yönünden fazla görülmektedir. Bu bulgulara göre örtüþme anksiyeteden depresyona doðru olmaktadýr. Anksiyete bozukluklarýnda depresyonun biliþsel belirtileri daha nadir olarak görülmektedir. Depresyonlu olgularda ise diðer belirtilerle birlikte anksiyetenin biliþsel belirtileri de yüksek oranda görülebilmektedir. Sonuç olarak depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarýnýn hem sendrom hem de belirti düzeylerinde örtüþme ve ayrýþma gösterdikleri, örtüþmenin yönünün anksiyeteden depresyona doðru olduðu, dolayýsýyla örtüþmenin içeriðinin anksiyete belirtilerince biçimlendiði, öte yandan ayrýþmanýn içeriðinin ise depresif belirtilerle belirlendiði belirtilmektedir. Anksiyete ya da depresyondan biri bozukluk düzeyinde bulunurken diðerinin belirti düzeyinde bulunduðu yaygýn bir kanýdýr. Genel olarak depresyonun anksiyetenin gidiþinde bir komplikasyon olarak ortaya çýktýðý, daha seyrek olarak ayný psikososyal sürece farklý iki yanýt olarak ortaya çýktýðý ifade edilmektedir. Bozukluklar düzeyinde bakýldýðýnda, panik bozukluðu ile major depresyon arasýnda ayrýþma, distimi ile yaygýn anksiyete arasýnda da dikkat çekici bir örtüþme olduðu görülmektedir. Bu bulguyu destekleyen bir baþka veri de anksiyete bozukluklarýnýn baþlangýç yaþýnýn depresyona göre daha düþük olmasýdýr. Kiþilik özellikleri ile örtüþmeyi ölçen bir çalýþmada anksiyete bozukluðu olgularýnda kiþilik bozukluðu belirtilerinin daha yaygýn olduðu, depresyonda ise daha düþük oranlarda görüldüðü saptanmýþtýr. Özellikle anksiyete bozukluklarýnda A kümesi olarak tanýmlanan (paranoid, þizoid, þizotipal) kiþilik bozukluðu belirtileri daha sýk görülmüþtür. Bunlardan özellikle paranoid kiþilik bozukluðuna ve C kümesi içinde tanýmlanan baðýmlý kiþilik özelliklerine vurgu vardýr. Anksiyete ve depresyonun çeþitli boyutlardaki örtüþme düzeyleri Þekil 2'de gösterilmiþtir. Epidemiyolojik bulgular KAD'nin sýk kullanýlan bir sýnýflama sistemi olan DSM-IV'de yer almamýþ ya da taný ölçütlerinin henüz netleþmemiþ olmasý, bozukluðun sýklýðý, risk etkenleri, epidemiyolojik özellikleri, gidiþ ve sonlanmasý ile ilgili çalýþmalar yapýlmasýný güçleþtirmiþtir. Burada akla gelen soru þu olabilir. Bir klinik durumu araþtýrmak için bu durumun bir sýnýflama sistemi içinde tanýmlanmýþ olmasý gerekir mi? Yoksa onun birinci basamakta ya da klinik uygulamada bir sorun olarak ortaya çýkmasý araþtýrmak için yeterli deðil mi? Elde olan epidemiyolojik bulgularýn özgün olmamasý, daha çok komorbidite çalýþmalarýndan elde edilen bilgiler olmasý bozukluðun yaygýnlýðý ile ilgili birbirinden farklý tahminlerin yapýlmasýna neden olmaktadýr. Sýnýrlý sayýda yapýlmýþ epidemiyolojik çalýþmalar birbirinden farklý yaygýnlýk oranlarýndan söz etmektedir. Genel toplumda yapýlan çalýþmalarda eþik altý düzeyde KAD yaygýnlýðý %0.8-%2.5 83

KAYA B, ÜNAL S. depresyon anksiyete Bozukluk düzeyi Sendrom düzeyi Belirti düzeyi Psikososyal stres-kiþilik düzeyi Þekil 2. Anksiyete ve depresyonun örtüþme düzeyleri (Küey ve ark. (1996) dan aktarýlmýþtýr). arasýnda bulunmuþtur. Bunlardan biri 1993'de yapýlmýþ olan Münih takip çalýþmasýdýr. Bu çalýþmada KAD %0.8 bulunurken, eþik altý depresyon %2.4, eþik altý anksiyete ise %21.9 oranýnda bulunmuþtur. Amerika Birleþik Devletleri'nde yapýlan ve DSM-III-R ölçütleri kullanýlan bir baþka çalýþmada KAD yaygýnlýðý %2.5 bulunmuþtur. Bu çalýþmada eþik altý depresyon belirtileri ise %7.7 oranýndadýr. Bu düþük oranlara raðmen bir çok araþtýrmacý KAD nin toplumdaki yaygýnlýðýný %10-15 arasýnda olduðuna inandýklarýný belirtmektedirler. Araþtýrmalar arasýndaki bu farklýlýklar KAD'nin taný ölçütlerinin henüz netleþmemiþ olmasý, bunun yanýnda standart olmayan ve farklý taný araçlarýnýn kullanýlmýþ olmasýna baðlanmaktadýr. Uzunlamasýna takip çalýþmalarýnda da KAD yaygýnlýðýnýn %5-15 arasýnda deðiþtiði belirtilmektedir. KAD olgularý ile birinci basamak saðlýk hizmetlerinde daha sýk karþýlaþýlmasý birinci basamaða yönelik araþtýrmalara da ivme kazandýrmýþtýr. Birinci basamakta yapýlan ve 666 kiþiyi kapsayan bir çalýþmada olgularýn %14'ünde 6 aydan daha uzun bir süredir varolan eþik altý belirtiler saptanmýþtýr. Bunun %54'üne KAD tanýsý konmuþtur. Ýspanya da yapýlan bir diðer çalýþmada ayaktan izlenen 400 hastadan 42 sine (%10.5) KAD tanýsý konmuþtur. Bunlarýn 2/3'ü kadýndýr. Olgularýn yarýsýnda süreðen bir týbbi hastalýk saptanmýþtýr. %47.6'sý ise psikososyal sorunlardan söz etmiþlerdir. Yazarlar bu tanýnýn uzun dönemde stabilite gösterdiðini, bazý bireylerde özgün bir psikiyatrik tanýya dönüþmeden eþik altý düzeyde kronikleþme gösterdiðini belirtmiþlerdir. Bu bulgularýn ýþýðýnda hastalýðýn bu görünümünün kronik alt tip olarak tanýmlanmasý önerilmiþtir. Birinci basamakta yapýlan ve 5000 kiþiyi tarayan bir çalýþmada depresif bozukluklar %11.8, anksiyete bozukluklarý %10.2 oranýnda bulunurken KAD oraný %1.3 bulunmuþtur. Ýþlevsellikte bozulma açýsýndan bozukluklar arasýnda fark bulunmamýþtýr. Kadýnlarda anksiyete ve depresyonun erkeklere göre daha yüksek oranda görüldüðü bilinmektedir. 9792 84

KARMA ANKSÝYETE VE DEPRESYON BOZUKLUÐU kiþiyi kapsayan Ýngiltere'de yapýlmýþ bir çalýþmada depresyon ve KAD için geçerli olan bu cinsiyet farklýlýðý 55 yaþ üstünde KAD lehine ortadan kalkmaktadýr. Eþ deyiþle, bu yaþ sonrasýnda depresyondaki kadýn egemenliði sürerken KAD'de bu durum eþitlenmektedir. Bu çalýþmada gözlenen depresyon ve KAD arasýndaki farklýlýk; evlilik durumu, iþ durumu ve çocuk bakma ile iliþkili bulunmamýþtýr. Yazarlar bu bulgunun KAD'yi depresyondan ayýran epidemiyolojik bir bulgu olabileceðini düþünmekle birlikte, menopoz belirtilerinin neden olduðu bir yanlýþ pozitif durum olabileceðinin de altýný çizmektedirler. KAD'nin yaygýnlýðý ve klinik önemini saptayabilmek amacýyla yapýlan iki aþamalý bir baþka araþtýrmada, kliniðe ardýþýk olarak baþvuran 769 kiþiden 78 kiþi ile sistematik bir biçimde klinik görüþme yapýlmýþtýr. Bu olgularýn %10.3'ünde depresif bozukluk, %12.8'inde anksiyete bozukluðu, %19.8'inde ise komorbid anksiyete ve depresyon saptanmýþtýr. %12.8'inde ise KAD vardýr. Angst ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan 15 yýlý kapsayan bir uzunlamasýna takip çalýþmasýnda 1978 yýlýnda 19-20 yaþlarýnda olan, rastlantýsal olarak seçilen ve SCL-90 belirti tarama listesi tarama sonucu yüksek puan alan 591 kiþi ile 1978-1993'e dek 5 kez görüþülmüþtür. Deðerlendirmenin sonunda eþik düzeyde depresyon %31.7 bulunurken, eþik altý depresyon ise %25.3 bulunmuþtur. Eþik anksiyetenin oraný %17, eþik altý anksiyete oraný ise %25'tir. Burada eþik depresyon anksiyetenin iki katý iken, eþik altý anksiyete ve depresyon oranlarýnýn birbirlerine yakýn olduklarý dikkat çekmiþtir. Bu durum ICD-10 da sözü edilen anksiyete ve depresyon belirtilerinin eþit düzeyde bulunmasý gerektiði yönündeki bilgiyi destekleyen bir bulgu olarak deðerlendirilebilir. Bu çalýþmada KAD yaygýnlýðý eþik düzeyde %10 iken eþik altý düzeyde %8.1 olarak bulunmuþtur. Kadýnlarda daha sýktýr. Komorbidite yine kadýnlarda daha yüksek oranda görülmüþtür. Uzunlamasýna çalýþmalar karýþýk anksiyete-depresyon tanýsýnýn geçici bir taný olmasý gerektiðini göstermektedir. Bu hastalar major depresyon ya da panik gibi bozukluklar için yüksek risk taþýdýklarýndan klinisyen için bir alarm iþlevi görmelidir. Ýþlevsellikte bozulma Bir bozukluðun tanýsal geçerliliðini saðlayan temel nokta acaba yalnýzca belirtilerin sayýsal varlýðý mý? Yoksa taný ölçütlerini tam olarak karþýlamasa da bireyin özel sosyal ve mesleki iþlevselliðinde bozukluk yapmasý mý tanýsal geçerlik yönünden daha önemli? Bu soru özellikle KAD gibi eþik altý düzeyde belirtiler sergileyen bozukluklar için önem kazanýyor. Ayný tartýþma baþka anksiyete bozukluklarý, örneðin travma sonrasý stres bozukluðu (TSSB) ve somatizasyon bozukluðu içinde yapýlabilir. Ýþlevsellikte bozulma olmasý eþik altý sendromlara nesnel bir bakýþý gerekli kýlýyor. Bu belirti kümesinin bir spektrum olduðunu düþündürüyor. Bunu yanýnda komorbidite sorunsalýna da bütüncül bakmayý gerektiriyor. KAD'yi klinik anlamda önemli kýlan özelliðin belirti düzeyi deðil iþlevsellik üzerindeki etkisi olmasý daha akýlcý görünüyor. Anksiyete ile depresyon arasýndaki iliþkiyi açýklamaya çalýþan, 3021 ergen ve genç eriþkini kapsayan Uluslararasý Bileþik Tanýsal Görüþme Ölçeði (Composite International Diagnostic Interview- CIDI) kullanýlarak yapýlan bir çalýþmada, anksiyete bozukluklarý "panik bozukluðu" dýþýnda birincil bozukluklar olarak bulunmuþtur. Ýzleme döneminde anksiyete ve depresyon komorbiditesinin artýþý ile birlikte iþlevsellikte bozulma ve yeti yitiminde de artýþ olduðu dikkat çekmiþtir. Saf depresif ve saf anksiyete olarak baþlayan olgularla komorbid olanlar arasýnda belirleyiciler açýsýndan farklýlýklar olduðu saptanmýþtýr. Anksiyete bozukluðunun varlýðý izleme periyodunda depresyon geliþim riski ile iliþkili bulunmuþtur. Sonuç olarak anksiyete bozukluklarýnýn birincil olduðu ve çoðunlukla depresyonun ikincil olarak geliþme riski taþýdýðý sonucuna varýlmýþtýr. Bir çok çalýþmada dikkat çeken bulgu KAD tanýsý konulan hastalarýn bireysel ve mesleki iþlevselliklerinde hemen her zaman bir bozulma olmasý ve bu bireylerin saðlýk hizmetlerini yoðun biçimde kullanmalarýdýr. Özellikle bu bulgularýn tanýsal kategorinin belirsizliðini çözecek ön önemli süreçler olduðu öngörülmektedir. Bazý araþtýrmalarda KAD'nin iþlevsellikte herhangi bir bozukluk oluþturmamakla birlikte yaþam kalitesini olumsuz yönde etkilediðini göstermektedir. Çalýþmalarýn bulgularý, eþik altý depresyon ve anksiyete belirtilerinin belirgin iþlevsel bozukluk yaptýðý yönündeki bilgileri desteklemektedir. Bu bulgunun DSM-IV'de araþtýrýlan taný gruplarý arasýnda yer alan KAD'nin resmi taný kategorisi haline geleceðini öngörmede en önemli kanýtlardan biri olduðu belirtilebilir. Bu deneysel tanýnýn geçerliði henüz kabul edilmemiþ olmasýna karþýn, KAD kavramý anksiyete 85

KAYA B, ÜNAL S. ile depresyon arasýndaki iliþkiyi anlamaya iyi bir model oluþturmaktadýr. Ayýrýcý taný Bu durumuyla KAD, ayýrýcý tanýsý titizlikle yapýlmasý gereken bir bozukluk olmaktadýr. KAD'nin major depresyon ile yaygýn anksiyete arasýnda olduðu düþünülürse eþik düzeyde tanýmlanan tüm depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarý ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerektiði ortaya çýkacaktýr. Depresyon, distimi, yaygýn anksiyete bozukluðu ve panik bozukluk ayýrýcý tanýda düþünülmelidir. Bunun yanýnda anksiyetenin somatik belirtileri ve otonomik uyarýlma belirtilerinin olmasý nedeniyle somatoform bozukluklar ile de karýþabileceði akla gelmelidir. Bunun yanýnda madde kullanýmýnýn yol açtýðý anksiyete ya da duygudurum bozukluklarý ile genel týbbi duruma baðlý anksiyete ve duygudurum bozukluklarý önem kazanmaktadýr. Özellikle KAD'nin birinci basamakta sýk görüldüðü anýmsanýrsa fizik hastalýklarla iliþkisi öne çýkmaktadýr. Bunun yanýnda yineleyici kýsa depresif bozukluk, minor depresyon, bazý kiþilik bozuklularý ile iliþkisi ve ayrýmý henüz net deðildir. Bu durum ayýrýcý tanýda güçlük yaratabilmektedir. KAD'de stresli yaþam olaylarýnýn sýklýðý ve yoðunluðu ile ilgili bilgilerimizin yetersizliði uyum bozukluðu ile ayýrýcý taný yapmamýzý güçleþtirmektedir. Üç aylýk dönemde belirgin bir psikososyal stresörün varlýðý ve belirtilerin bu stresörle iliþkisinin gösterilmesi durumunda uyum bozukluðu tanýsý konmalýdýr. Tedavi Karma anksiyete-depresyon bozukluðu olan hastalar zaman içinde anksiyete ya da depresyon bozuklukluðu geliþtirme riski taþýdýklarý için tedavide ilk amaç düzenli aralýklarla görüþmeyi saðlayýcý bir terapötik iliþki geliþtirmektir. Daha önceki tedaviler ve alýnan sonuçlar deðerlendirilmeli, danýþma, biliþseldavranýþcý teknikler, kiþilerarasý terapi gibi psikoterapi yöntemleri öncelikli olarak uygulanmalýdýr. Psikoterapi aktif olmalý, hastanýn karakter patolojisi ya da geliþimsel psikodinamiklerinden çok belirtileri ve halihazýrdaki sorunlarýna odaklanmalýdýr. Eðer psikoterapötik yöntemler iþlev bozukluðunu gidermede yetersiz kalýrsa imipramin, amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlar, bir parsiyel 5-HT 1A agonisti olan buspiron, tüm serotonin geri alým inhibitörleri, mirtazapin, nefazodon, venlafaxin gibi psikotrop ajanlardan birisi kullanýlabilir. CRF antagonistleri stresin genel etkilerine müdahale ederek hem anksiyete, hem de depresyon belirtilerinin geliþmesine engel olma potansiyeline sahip gibi görünmektedir. Tartýþma ve yorum Anksiyete ve depresyonun ayný psikopatolojik süreçlerin bir dýþa vurumu olup olmadýðýnýn yeterince bilinemediðini belirten Tyrer, anksiyete, depresyon ve KAD'nin ayrýmýnda, KAD'nin geçerlilik kazanmasýnda kiþilik, stresli yaþam olaylarýnýn etkisi ve tedaviye yanýt farklýlýklarýnýn katkýsýna vurgu yapmýþtýr. Tanýsal geçerliliðin henüz zamana ve deneyime gereksinimi olduðu görülmektedir. Belirtilerin örtüþmesi hem taný hem de tedavi için güçlük yaratmaktadýr. Komorbiditenin olduðu olgularda tedaviye yanýtýn daha kötü olduðu dikkat çekmektedir. Bu da komorbiditeyi önemli bir konuma getirmektedir. Bu açýdan bakýldýðýnda eþik düzeydeki komorbiditenin sonuca olan etkisinin eþik altý durumlar için de geçerli olup olmadýðý tartýþmasýnýn yapýlmasý gerektiði ortaya çýkýyor. Eldeki bulgularýn ýþýðýnda anksiyete ve depresyon arasýnda komorbiditenin rastlantýsal bir durum olmadýðý düþüncesi giderek daha aðýr basýyor. KAD nin major bir anksiyete bozukluðunun ya da depresyonun prodromunun olabileceði de öngörülmektedir. Eþik altý belirtilerin varlýðýnýn açýk bir anksiyete bozukluðu geliþtirme açýsýndan riskli olduðu öne sürülmektedir. KAD'nin major psikiyatrik bozukluklarýn geliþme riski taþýyan bir eþik altý süreç mi yoksa major psikiyatrik bozukluklarýn kýsmi remisyonunu gösteren bir klinik görünüm mü olduðu, ya da kronik bir gidiþ gösterebilen baðýmsýz bir bozukluk mu olduðu henüz kesinlik kazanmamýþtýr. Genel kaný KAD'nin süreç içinde özgün bir depresif yada anksiyete bozukluðuna dönüþeceði biçimindedir. Bazý yazarlar KAD'nin zamanla DSM sýnýflamasýnýn resmi tanýlarý arasýna gireceði inançlarýný yinelemektedirler. Deðiþik toplumlarda yaþ, cinsiyet, aile özellikleri, sosyoekonomik durum, eðitim durumu vb. temel sosyodemografik deðiþkenleri içeren kapsamlý epidemiyolojik çalýþmalarýn, izleme çalýþmalarýnýn, karþýlaþtýrmalý klinik çalýþmalarýnýn ve tedaviye yanýt farklýlýklarýnýn ve etkinliðini deðerlendiren çalýþmalarýn KAD'nin tanýsal kesinliðinin sýnanmasýna büyük katký saðlayacaðýný belirtmektedirler. 86

KARMA ANKSÝYETE VE DEPRESYON BOZUKLUÐU Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýmsal Sayýsal El Kitabý, 4. Baský (DSM IV), E Köroðlu (çev.), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. 2. Andrews G (1996) Comorbidity and the general neurotic syndrome. Br J Psychiatry, 30(Suppl):76-84. 3. Angst J, Merikangas KR, Preisig M (1997) Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 8):6-10. 4. Aydemir Ö, Mete L (1995) Karýþýk anksiyete depresyon bozukluðu. 3P Dergisi, 3(3):193-195. 5. Aydemir Ö, Gülseren Þ, Küey L ve ark. (1997) Major depresyon, anksiyete bozukluðu ve eþtanýlý durumlarda ayrýþan ve örtüþen özellikler-2: Kiþilik bozukluklarý yönünden karþýlaþtýrmalý bir çalýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(1):21-28. 6. Baldwin D, Rudge S (1995) The role of serotonin in depression and anxiety. Int Clin Psychopharmacol, 9(Suppl 4):41-45. 7. Barlow DH, Campbell LA (2000) Mixed anxiety-depression: Its implications for models of mood and anxiety disorders. Compr Psychiatry, 41(2 Suppl1):55-60. 8. Batur S (1998) Karýþýk anksiyete-depresyon bozukluðu: Bir gözden geçirme. Türk Psikoloji Yazýlarý, 1(1):61-71. 9. Blazer D, Swartz M, Woodbury M (1988) Depressive symptoms and depressive diagnosis in a community population. Arch Gen Psychiatry, 45:1078-1084. 10. Bebbington PE, Dunn G, Jenkins R ve ark. (1998) The influence of age and sex on the prevalence of depressive conditions: Report from the National Survey of Psychiatric Morbidity. Psychol Med, 28(1):9-19. 11. Berk M (2000) Selective serotonin reuptake inhibitors in mixed anxiety-depression. Int Clin Psychopharmacol, 15 (Suppl 2):41-45. 12. Bhatia MS, Aggarwal NK, Aggarwal BBL (2000) Psychosocial profile of suicide ideators, attempters and completers in India. Int J Soc Psychiatry, 46(3):155-163. 13. Boulenger JB, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety depression: Diagnostic issues. J Clin Psychiatry, 54(Suppl 1):3-8. 14. Boulenger JP, Fournier M, Rosales D ve ark. (1997) Mixed anxiety and depression: From theory to practice. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 8):27-34. 15. Carrasco JL, Diaz-Marsa M, Saiz-Ruiz J (2000) Sertraline in the treatment of mixed anxiety and depression disorder. J Affect Disord, 59(1):67-69. 16. Clark LA, Watson D (1991) Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol, 100:316-336. 17. Dünya Saðlýk Örgütü (1993) ICD 10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý: Klinik Tanýmlamalar ve Taný Klavuzu. O Öztürk, B Uluð (çev.), Ankara, Medikomat. 18. Feighner JP (1999) Overview of antidepressants currently used to treat anxiety disorders. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 22):18-22. 19. Goldberg RJ (1995) Diagnostic dilemmas presented by patients with anxiety and depression. Am J Med, 98(3):278-284. 20. Gorman JM (1996-97) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4(4):160-168. 21. Gökalp PG (1998) Depresif bozukluklar ile anksiyete bozukluklarý arasýndaki iliþki: Eþtanýlý durumlar. 3P Dergisi, 6(4):289-293. 22. Gulley LR, Nemeroff CB (1993) The neurobiological basis of mixed depression-anxiety states. J Clin Psychiatry, 54(Suppl):16-19. 23. Gülseren Þ, Aydemir Ö, Küey L ve ark. (1997) Major depresyon, anksiyete bozukluðu ve eþtanýlý durumlarda ayrýþan ve örtüþen özellikler-3: Yaþam olaylarý yönünden karþýlaþtýrmalý bir çalýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(2):115-124. 24. Heim C, Owens MJ, Plotsky PM ve ark. (1997) Persistent changes in corticotropin-releasing factor systems due to early life stress: Relationship to the pathophysiology of major depression and post-traumatic stress disorder. Psychopharmacol Bull, 33(2):185-192. 25. Houck C (1998) An open-label pilot study of fluvoxamine for mixed anxiety-depression. Psychopharmacol Bull, 34(2):225-227. 26. Iny LJ, Pecknold J, Suranyi-Cadotte BE ve ark. (1994) Studies of a neurochemical link between depression, anxiety, and stress from [3H] imipramine and [3H] paroxetine binding on human platelets. Biol Psychiatry, 36(5):281-291. 27. Judd LL, Rapaport MH, Paulus MP ve ark. (1994) Subsyndromal symptomatic depression: A new mood disorder. J Clin Psychiatry, 55(suppl 4):18-28. 28. Kara S, Yazýcý KM, Güleç C ve ark. (2000) Mixed anxiety depressive disorder and major depressive disorder: Comparison of the severity of illness and biological variables. Psychiatry Res, 94:59-66. 29. Katon W, Roy-Byrne PP (1991) Mixed anxiety depression. J Abnorm Psychol, 100:337-345. 30. Kessler RC, Dupont RL, Berglund P ve ark. (1999) Impairment in pure and comorbid GAD and MD at 12 months in two national surveys. Am J Psychiatry, 156:1915-1923. 31. Kiejna A, Malszczak K, Rzewuska M ve ark. (1996) Alprazolam in the treatment of anxiety disorders and mixed anxiety and depressive disorders. Results of multicenter clinical trial. Psychiatr Pol, 30(6):973-992. 32. Klein DF, Fink M (1962) Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiatry, 119:432-438. 33. Kuzel RJ (1996) Treating comorbid depression and anxiety. J Fam Pract, 43(Suppl 6):45-53. 34. Küey L, Aydemir Ö, Gülseren Þ ve ark. (1996) Major depresyon, anksiyete bozukluðu ve eþtanýlý durumlarda ayrýþan ve örtüþen özellikler-1: Klinik belirtiler yönünden karþýlaþtýrmalý bir çalýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 7(4):257-265. 35. Küey L, Özmen E, Demet MM ve ark. (1996) Depressif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarýnýn karþýlaþtýrmalý fenomenolojisi: Kesitsel bir sýnýflandýrma çalýþmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 7(3):169-175. 36. Maier W, Falkai P (1999) The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic diseases. Int Clin Psychopharmacol, 14(Suppl 2):1-6. 87

KAYA B, ÜNAL S. 37. Michels R (1997) Psychotherapeutic approaches to the treatment of anxiety and depressive disorders. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 13):30-32. 38. Rouillon F (1999) Anxiety with depression: A treatment need. Eur Neuropsychopharmacol, 9(Suppl 3):87-92. 39. Roy-Byrne PP, Katon W, Broadhead WE ve ark. (1994) Subsyndromal (mixed) anxiety-depression in primary care. J Gen Intern Med, 9(9):507-512. 40. Roy-Byrne PP (1996) Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: Association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry, 57(Suppl 7):86-91. 41. Schmidt NB, Lerew DR, Joiner TE (1998) Anxiety sensitivity and the pathogenesis of anxiety and depression: Evidence for symptom specificity. Behav Res Ther, 36(2):165-177. 42. Stahl SM (1997) Mixed depression and anxiety: Serotonin 1A receptors as a common pharmacologic link. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 8):20-26. 43. Stein MB, Kirk P, Prabhu V ve ark. (1995) Mixed anxietydepression in a primary-care clinic. J Affect Disord, 34(2):79-84. 44. Tükel R (1997) Karýþýk anksiyete ve depresyon: Klinik açýdan yaklaþýmlar. 3P Dergisi, 5(2):132-137. 45. Tyrer P (1989) General neurotic syndrome and mixed anxiety-depressive disorders. P Tyrer (Ed), Classification of Neurosis. New York, NY Wiley, s.132-164. 46. Usall J, Marquez M (1999) Mixed anxiety and depression disorder: A naturalistic study. [Trastorno mixto ansiosodepresivo: un estudio naturalistico.] Actas Esp Psiquiatr, 27(2):81-86. 47. Von Korff M, Shapiro S, Burke JD ve ark. (1987) Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch Gen Psychiatry, 44:152-156. 48. Wittchen HU, Essau CA (1993) Comorbidity and mixed anxiety depressive disorders: Is there epidemiologic evidence. J Clin Psychiatry, 54(Suppl 1):9-15. 49. Wittchen HU, Kessler RC, Pfisler H ve ark. (2000) Why do some people with anxiety disorders become depressed. A prospective-longitudinal community study. Acta Psychiatr Scand, 406(Suppl):14-23. 50. Wittchen HU, Schuster P, Lieb R (2001) Comorbidity and mixed anxiety -depressive disorder: Clinical curiosity or pathophysiological need. Hum Psychopharmacology, 16(Suppl 1):21-30. 51. Zinbarg RE, Barlow DH, Liebowitz M ve ark. (1994) The DSM-IV field trial for mixed anxiety depression. Am J Psychiatry, 151:1153-1162. Web sayfamýz yayýna girmiþtir : www.cty.com.tr Yayýnlarýmýza bu siteden ulaþabilirsiniz. Çizgi Týp Yayýnevi Koza sok. No: 61/3 Gaziosmanpaþa - Ankara Tel: 0312 442 67 92, Faks: 0312 439 65 87, e-mail: info@cty.com.tr 88