T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAHİLİYE HASTALIKLARI HEMŞİRELİK BAKIM REHBERİ 2011 Derleyenler: Düzenleyenler: Bilimsel Danışman: Hem. Fadime ARMAĞAN Hem. Seray KESKİN Hem. Aysun BÖLÜK Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Dr. Yasemin Şefika AKDENİZ 1
ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1
İÇİNDEKİLER KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR 4 KORONER KALP HASTALIKLARI 5 STABİL ANGİNA PEKTORİS 6 KARARSIZ ANGİNA PEKTORİS (UNSTABLE ANGİNA PECTORİS) 7 ANGİNA PEKTORİSTE HASTA EĞİTİMİ 9 AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ 10 ENFARKTÜSÜN EVRELERİ 11 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE HASTA EĞİTİMİ 13 KRONİK KALP YETMEZLİĞİ 15 ÖDEMİN SINIFLANDIRILMASI 16 HİPERTANSİYON 17 HİPERTANSİYONUN SINIFLANDIRILMASI 17 KAN BASINCININ ÖLÇÜMÜ 18 KAN BASINCI ÖLÇÜM TEKNİĞİ 19 HİPERTANSİYONDA ACİL DURUMLAR 20 HİPERTANSİYONDA HASTA EĞİTİMİ 21 SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI 23 BRONŞİT 23 KOAH 25 ASTIM 29 PULMONER ÖDEM 31 PNÖMONİ 32 KORPULMONALE 35 HEMATOLOJİ HASTALIKLARI 36 ANEMİLER 36 ETİYOLOJİK FAKTÖRLERE GÖRE ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI 36 EDİNSEL ANEMİLER 38 HEMOLİTİK ANEMİLER 42 TALASEMİ 44 OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİLER 45 LÖSEMİLER 48 AKUT MİYELOİD LÖSEMİ (AML) 48 KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ (KML) 49 2
AKUT LENFOSİTİK LÖSEMİ (ALL) 50 KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ (KLL) 50 MULTİPLE MİYELOM 53 LENFOMALAR 54 HODGKİN S HASTALIĞI 54 HODGKİN DIŞI LENFOMA (NON-HODGKİN S LENFOMA) 56 İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (ITP) 57 HEMOFİLİ A (KLASİK HEMOFİLİ) 59 HEMOFİLİ B 60 EDİNSEL KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI 61 ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI 64 HORMONLAR 64 HİPOFİZ BEZİ HASTALIKLARI 66 AKROMEGALİ 66 DİYABETES İNSİPİDUS 66 PARATİROİD HASTALIKLARI 67 HİPOPARATİROİDİZM 67 HİPERPARATİROİDİ 68 ADRENAL BEZ HASTALIKLARI 69 ADDİSSON HASTALIĞI 69 CUSHİNG HASTALIĞI 70 HİPOTİROİDİ 72 MULTİNODÜLER GUATR 75 HİPERTİROİDİ VE TİROTOKSİKOZ 75 ASİT BAZ DENGE BOZUKLUKLARI 77 ASİDOZ 77 ALKALOZ 79 SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI 81 HİPONATREMİ 81 HİPERNATREMİ 82 HİPOPOTASEMİ (HİPOKALEMİ) 82 HİPERPOTASEMİ (HİPERKALEMİ) 83 HİPOKALSEMİ 83 HİPERKALSEMİ 84 HİPOMAGNEZEMİ 85 HİPERMAGNEZEMİ 85 KAYNAKLAR 86 3
SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR - Koroner kalp hastalıkları Angina Pektoris Akut miyokard enfarktüsü - Kronik kalp yetmezliği - Hipertansiyon SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI - Akut pulmoner ödem - Pnömoniler - Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) - Korpulmonale HEMATOLOJİ HASTALIKLARI - Anemiler - Talasemi - Lösemiler - Multipl myelom - Lenfomalar - ITP - Hemofili - Edinsel koagülasyon bozuklukları ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI - Tiroid bezi hastalıkları Hipertiroidi Hipotiroidi Tiroidit ASİT BAZ DENGE BOZUKLUKLARI - Asidoz - Alkaloz SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI - Hiponatremi- Hipernatremi - Hipopotasemi- Hiperpotasemi - Hipokalsemi- Hiperkalsemi - Hipomagnezemi- Hipermagnezemi 4
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Günümüzde beslenme ve yaşam tarzı gibi nedenlerle hipertansiyon ve koroner arter hastalıkları önemli sağlık sorunları olmuştur. Ayrıca miyokard enfarktüslerinin genç yaş grubunda görülme oranı da artmıştır. Kardiyovasküler hastalıklar tüm ırklarda, kadın ve erkeklerde en önde gelen ölüm nedenidir. Nüfus yaşlandıkça ve koroner kalp hastalığı olan kişilerin yaşam süresi uzadıkça hastalığın devam edeceği ve artacağı tahmin edilmektedir. Bazı kalp hastalıklarında tedavi yaklaşımlarına bağlı olarak yaşam süresinin uzaması, bu hastalıkların önemli halk sağlığı sorunu haline gelmesine neden olmuştur. 1-KORONER KALP HASTALIKLARI Koroner arter hastalıkları grubunda angina pektoris ve miyokard enfarktüsü yer almaktadır. Her iki hastalıkta da temel neden aterosklerozdur. Koroner kalp hastalığının günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri şunlardır: 1. Yaş (erkeklerde 45, kadınlarda 55 veya erken menopoz) 2. Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması) 3. Sigara içiyor olmak 4. Hipertansiyon (kan basıncı 140/90 mmhg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak) 5. Hiperkolesterolemi 6. Düşük HDL 7. Diabetes mellitus Risk grupları 1-Yüksek riskli grup: Bu gruptaki bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski %20 nin üzerinde beklendiğinden, risk faktörleri ile mücadelenin en yoğun şekilde yapılması gerekmektedir. 2-Orta derecede riskli grup: Bu gruptaki hastalarda on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu grubu, henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip bireyler oluşturur. 3-Düşük risk grubu: Bu gruba giren bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme olasılığı genelde %10 un altındadır. Risk faktörü olmayan veya hiperkolesterolemiye ek olarak tek risk faktörü olan bireyler bu grupta yer alır. 5
STABİL ANGİNA PEKTORİS Angina pektoris terimi miyokard iskemisine bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır. Anginanın sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo stabil angina = kararlı angina olarak adlandırılır. Çevresel ve emosyonel faktörlere bağlı olarak stabil anginada da bazen semptom karakterinde değişiklik olabilir. Miyokard iskemisi atakları bazen ağrısız olabilir. Bu durum sessiz iskemi olarak adlandırılır. Bazı kişilerde iskemi atakları her zaman sessiz olabilirken, aynı kişide angina ve sessiz iskemi atakları birlikte de bulunabilir. Angina pektoris, miyokard perfüzyonu ve miyokardın oksijen gereksinimi arasında dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Stabil angina tanısında dikkatle alınmış anamnez çok önemli bilgiler verir. Ağrının yerleşim yeri, egzersizle ilişkisi, süresi, karakteri araştırılmalıdır. Yerleşim Yeri: Ağrı çoğu kez retrosternal bölgede başlayıp her iki hemitoraksa, özellikle sol kol olmak üzere her iki kola, çeneye ve sırta, bazen göğüs, epigastrium, sırt veya kolda başlayıp göğüs ortasına yayılabilir. Egzersizle İlişkisi: Angina, vakaların çoğunda egzersiz gibi miyokardın oksijen tüketimini artıran etkenlerle uyarılır ve istirahatle geçer. Emosyonel durum da ağrıya neden olabilir. İstirahatte ağrı oluştuğunda aritmiler veya kararsız angina söz konusu olabilir. Karakteri: Angina genellikle ağrı, bazen baskı hissi, boğulma, tıkanma şeklinde tanımlanır. Şiddeti değişik olabilir. Süre: Egzersizle oluşan ağrı, istirahatle 1-3 dakikada geçer. Ağır egzersiz sonrası veya stresle oluşmuşsa daha uzun sürebilir. Yukarıdaki özelliklerin varlığında stabil angina tanısı kolaydır. Ancak bazen semptomların ayırıcı tanısı gerekir. Gastroözofajiyal reflü, özofagus spazmı, peptik ülser, safra taşı, kas-iskelet sistemi hastalıkları, anksiyete ile ilgili nonspesifik göğüs ağrıları ayırıcı tanıda ilk akla gelecek kalp dışı ağrı nedenleridir. Tedavide üç tür ilaç kullanılmaktadır: Nitratlar, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri. Stabil anginalı tüm hastalara ağrı olduğunda veya ağrıya neden olacak aktiviteler öncesinde profilaktik olarak sublingual nitrat önerilir. 6
Angina Sınıflaması Kanada Kalp Derneği (CCS) sınıflamasına göre angina aşağıdaki şekilde derecelendirilir: Sınıf I: Yürüyüş, merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktiviteler anginaya neden olmaz. Ağır aktivitelerde angina ortaya çıkar. Sınıf I I: Günlük aktivitelerde hafif kısıtlanma vardır. Hızlı yürüyüş veya merdiven çıkma, yokuş çıkma, yemek sonrası, rüzgarlı havada ya da soğukta yürüme, emosyonel durumlarda veya sadece uykudan uyandıktan sonraki birkaç saat içindeki günlük etkinliklerde ağrı oluşmaktadır. Normal hızda veya normal koşullarda 200 metreden fazla yürüyüş yapılabilir veya bir kattan daha fazla merdiven semptomsuz çıkılabilmektedir. Sınıf I I I: Günlük fiziksel etkinliklerde belirgin kısıtlanma vardır. Normal hızda ve normal koşullarda 100-200 metre yürüyüşle ve bir kat merdiven çıkmakla semptom oluşmaktadır. Sınıf I V: En ufak fizik etkinlikte, bazen istirahatte de semptom ortaya çıkabilmektedir. KARARSIZ ANGİNA PEKTORİS (UNSTABLE ANGİNA PECTORİS) Yeni başlayan, istirahat ve düşük eforlarda olan angina pektoris ile daha önceden var olan stabil angina pektorisin sıklığı ve şiddetinin artması olarak tanımlanmaktadır. Hastadan göğüsteki ağrının niteliği, lokalizasyonu, yayılımı, süresi ve azaltan faktörler, eşlik eden belirti ve bulgular konusunda veriler toplanır. Hemşirelik bakımı bu veriler doğrultusunda yapılmalıdır. 7
Tablo 1:Angina pektoris tipleri ve özellikleri Göğüs ağrısı Stabil (kararlı) angina pektoris Varyant (prizmental) angina pektoris Unstable (kararsız) angina pektoris Niteliği Batıcı, yanma ya da baskı şeklinde olabilir. Stabil angina pektorise benzer. Stabil angina pektorise benzer fakat daha şiddetli olabilir. Lokalizasyonu ve yayılımı Sol omuza, sol kolun iç yüzeyine veya her iki kola yayılan substernal ağrı; boyun, çene ve skapulaya yayılım olabilir. Stabil angina pektorise benzer. Stabil angina pektorise benzer. Kolaylaştıran faktörler Miyokardın oksijen ihtiyacını artıran egzersiz ve hareketler (fiziksel hareket, ağır kaldırma, duygusal stres, soğuk ortam) ile başlar. Dinlenme sırasında başlar, ağrı periyodiktir, sıklıkla uyku sırasında (en sık gece yarısı ile sabah 08.00 arasında) ortaya çıkar. Her zamankinden daha düşük efor ile gelişir. Dinlenme sırasında da meydan gelebilir. Süre Azaltan faktörler 3-15 dakika Dinlenmekle, dilaltı nitrogliserin alınması ve ağrı oluşturan aktivitelere ara verilmesi ile geçer. Karakteristik olarak ağrı şiddeti hızla artar. Uzamıştır. Nitrogliserin alımı veya dinlenme ile azalmaz. Eşlik eden belirti ve bulgular Anginal atak sırasında dispne, anksiyete, soğuk ve nemli cilt, terleme görülür. Stabil angina pektorise benzer. Stabil angina pektorise benzer fakat daha belirgin olabilir ve devam edebilir. Mide bulantısı olabilir. 8
HEMŞİRELİK BAKIMI Ağrının lokalizasyonu, süresi ve yayılımı yönünden hasta değerlendirilir. Anginal ağrının derecesini belirlemek için hastadan ağrıyı ifade etmesi istenir. 1 den (en düşük) 10 a kadar (en yüksek) puan vererek ağrı derecesi belirlenir. Anginal ağrı sırasında hasta yatak istirahatine alınır (semi fowler pozisyon). Vital bulguları değerlendirilir. TA, nabız, solunum hızı, ritim kaydı ağrı geçinceye kadar 15 dakikada bir, daha sonra her 2 ve 4 saatte bir takip edilir. Hekim istemine göre oksijen verilir. ST segmenti, T dalgası değişikliklerini belirlemek için 12 derivasyonlu EKG çekilir. Hekim istemine göre sublingual nitrogliserin verilir. Ağrı geçmezse 5 dakika ara ile doz yenilenebilir. Ağrı 2 dakika içinde hafifler ya da geçerse bu bir anginal ataktır. İlaç verildikten sonra göğüs ağrısı geçmiyorsa hekime bildirilir. Nitrogliserin alımından sonra hastada ortostatik hipotansiyon gelişebilir. Nitrogliserin tedavisi sonrası hastaya baş dönmesi, baş ağrısı, yüzde kızarma ve kalp hızında artma olabileceği anlatılmalıdır. Hastanın diyeti düzenlenir. Sindirimi kolay, kafein içermeyen, kolesterolü ve sodyumu düşük yiyecekler alması sağlanır. ANGİNA PEKTORİSTE HASTA EĞİTİMİ İskemik ağrı kontrol altına alındıktan sonra hasta ve hasta ailesine yönelik eğitim yapılmalıdır. Hastanın sağlığını sürdürmek ve yaşam kalitesini geliştirmek için aşağıda belirtilen konularda eğitim verilir: Göğüs ağrısının önlenmesi Ağır efor gerektiren aktivitelerden kaçınılması Günlük aktivitelerin göğüs ağrısı, nefes darlığı, aşırı yorgunluk oluşturmayacak şekilde planlanması Aktiviteler sırasında dinlenmek için zaman ayrılması Valsalva manevrasının kullanımından kaçınılması Stresli durumlardan kaçınılması Yemeklerin küçük porsiyonlar halinde yenilmesi Kalp hızında artış ve göğüste ağrıya neden olan aşırı kafein (kahve, kolalı içecekler) alımından kaçınılması Yemeklerden en az 2 saat sonra fiziksel egzersiz yapılması Soğuk havadan sakınılması 9
İdeal vücut ağırlığına ulaşılması ve sürdürülmesi Bütün tütün ürünlerinden kaçınılması Alkol alımının sınırlandırılması anlatılır. Göğüs ağrısının kontrolü Hastanın her tür ağrıya duyarlı olacağı ve bunun kalp ağrısı olduğu endişesi yaşayabileceğinin söylenmesi Ağrıyı kolaylaştıran faktörleri tanımlama ve tahmin etmesinin öğretilmesi Nitrogliserin kullanımında dikkat edilmesi gerekenlerin öğretilmesi: Nitrogliserin tableti dilinizin altına yerleştirin ve erimesi için zaman tanıyın. Tableti yutmayın veya çözünürken su içmeyin. Tablet yanma hissi oluşturmalı, eğer böyle bir his oluşmuyor ise ilaç etkisini kaybetmiş olabilir. Alınacak tablet sayısı ile ilgili hekimin önerileri dikkate alın. Genelde 3-5 dakika içinde 1 tablet alınmalı. Göğüs ağrısı 15-20 dakika içinde 3 tablet almış olmanıza rağmen geçmemiş ise ambulans çağrın. Hekim/hemşireye bildirilmesi gereken durumlar Nitrogliserin ile geçmeyen, 30 dakikadan uzun süren göğüs, kol, boyun, çene ve sırt ağrısı Nefes darlığı Düzensiz nabız veya nabız hızında beklenmeyen belirgin değişiklik olması Önerilen aktiviteyi tolere edememe Göğüs ağrısı ve şiddetinde artış Terleme Bulantı AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ Koroner arterlerin ani olarak tıkanması sonucu arterin distal kesimindeki miyokard hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu ile ortaya çıkan durumdur. Miyokard enfarktüsü primer bir olay olmayıp, her zaman iskemi sonucunda gelişir. Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya çıkar. Hastaların bir kısmının öyküsünde anginal şikayetler mevcuttur. Ölümlerin büyük kısmı hastaneye gelmeden genellikle MI a bağlı ventriküler fibrilasyon ile olmaktadır. Hastanede ölüm oranı %18 dir. 10
ENFARKTÜSÜN EVRELERİ İskemik Olay: Koroner oklüzyon (tıkanma) başladıktan sonraki 0-4 saatlik dönemdir. Koroner kan akımı kesildikten birkaç vuru sonra iskemik miyokardın kasılması durur, kısa bir süre sonra ise iskemik bölge elektriksel olarak sessizleşir (ST değişiklikleri), yaklaşık 40 dakika sonra subendokardiyal bölgedeki miyositlerde geri dönüşümsüz morfolojik değişiklikler başlar. Reperfüzyon (hastaya trombolitik ajanlar verilerek iskemik dokunun tekrar beslenmesi ve trombüsün erimesinin sağlanması) bu dönemden önce gerçekleşirse enfarktüs oluşmaz, ilk 4 saat içerisinde gerçekleşirse miyokardın epikardiyal ve lateral kısımlarında nekroz önlenir. Koagülasyon Nekrozu: Koroner oklüzyondan 4-48 saat sonra gerçekleşir. Koagülasyon nekrozu oluşmuş ve akut inflamasyon başlamıştır. Bu ve bundan sonraki evreler reperfüzyon sağlansa da önlenemez. İyileşme Evresi: Bu evre 72. saatten sonra başlar. Erken döneminde, rüptüre son derece açıktır. Rüptür, infarkte miyokardın içinden kenarına doğru yayılır (mitral yetmezliği, VSD, perikard tamponadı, pseudoanevrizma). Nedbeleşme (yara) evresi: İskeminin oluşmasından yaklaşık bir hafta sonra başlar, genellikle enfarktüsün ikinci haftasında tamamlanmış olur. Bu dönemde ventriküler anevrizmanın genişlemesi yavaştır. Rüptür son derece enderdir. Belirti ve bulgular Sol kol, sırt, alt çene, boyun ve epigastrik bölgeye yayılan ve istirahat ile geçmeyen şiddetli ağrı Ölüm korkusu ve huzursuzluk Bradikardi, taşikardi Terleme, bulantı ve kusma Tedavi: Beta blokerler, ACE inhibitörleri, antiaritmikler, antitrombotik ve antikoagülanlar akut miyokard enfarktüsü tedavisinde kullanılan ilaçlardır. 11
Risk faktörleri Sigara DM Hiperkolesterolemi Hipertansiyon Aile hikayesi Şişmanlık Fiziksel hareketsizlik Yaş Cinsiyet HEMŞİRELİK BAKIMI Hasta rahat bir pozisyonda sakin bir yere alınır. TA, nabız, O 2 satürasyonu, solunum sayısı takibi yapılır. Hatanın EKG si çekilir, mümkünse monitörize edilir. Nazal kanül ya da maske ile dakikada 5-6 lt oksijen verilir. 300 mg aspirin çiğnetilmelidir. % 0,09 NaCl ile damar yolu açılır. Hekim istemine göre, 2-5 mg morfin IV veya SC yapılır. Gerekirse bu doz 5 dakikalık aralarla yinelenebilir (20-25 mg). İnferior MI, KOAH, hipotansif, ileri yaşlı ve asidozlu bireylere morfin verilmemelidir. Hasta morfine bağlı solunum depresyonu açısından dikkatli gözlenmelidir. Trombolitik tedavi nedeni ile kanama belirti ve bulguları (peteşi, hematom, ekimoz, hematüri, hematemez, melena) takip edilir. Trombolitik tedaviyi takiben ilk 4 saat süre ile 15 dakikada bir, daha sonra saatte bir ve gerektiğinde TA ve nabız kontrolü yapılır. Vasküler girişler azaltılmalıdır. IV kateterler trombolitik tedavi öncesinde takılmalıdır. 24-48 saat süre ile IM ve SC enjeksiyon yapılmaz, üriner kateterizasyondan kaçınılır. Hasta bakımında kanamaya yol açacak aktivitelerden kaçınılır (tıraş, kuvvetli bir şekilde hastayı çevirme, kuvvetli diş fırçalama). Diyette sıvı ve posalı yiyecekler olmalıdır. Öğünler sık ve küçük porsiyonlar şeklinde verilmelidir. Tuz kısıtlanır, çay, kola ve kahve gibi kafein içeren içecekler yasaklanır. Hastaya aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılır. Hasta odasına giren çıkan kişi sayısı kısıtlanır. Dinlendirici, sessiz ve sakin bir ortam oluşturulur. 12
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE HASTA EĞİTİMİ Hastanın sağlığını sürdürmek ve yaşam kalitesini geliştirmek için aşağıda belirtilen konularda eğitim verilir: Genel Bilgiler Kalp anatomisi ve fonksiyonu Risk faktörleri ve bunları azaltmanın yolları Nabzın nasıl sayılacağı Hekim ile olan randevuların önemi Diğer aile bireylerinin eğitime dahil edilmesini kapsar. Yaşam Değişiklikleri ile İlgili Eğitim Diyet Kırmızı et, sakatat, şarküteri ürünleri, fast food türü yiyeceklerden kaçınılması Yağlı süt ürünlerinin (süt, peynir, yoğurt, ayran) alımının azaltılması Besinlerin hazırlanmasında ve pişirilmesinde bitkisel yağların tercih edilmesi Doymuş yağ asitlerinin alımının azaltılması (katı margarin) Besinlerin kızartma yerine ızgara, buhar, fırınlama, haşlama şeklinde pişirilmesi Yumurta tüketiminin azaltılması (haftada kaç adet yumurta tüketilebileceği hastanın kan lipid düzeylerine bağlı olarak değişir). İlaç Tedavisi İlaçların ismini, dozunu ve kullanım amaçlarını, yan etkilerini bilmesi Yiyecek- ilaç etkileşimlerine yönelik bilgi İlaçların reçete edildiği şekilde alınması Hekime danışmadan ilacın dozunda değişiklik yapmaması, ilaç almayı bırakmaması Aktivite Hastaya hekimin aktivite konusundaki önerilerine uymasının önemi açıklanır. Düzenli egzersiz programına bağlı olarak (genellikle yürüyüşle başlar) aktivitenin aşamalı artırılması Taburculuk sonrası 4-8 hafta boyunca düzenli dinlenme periyotlarının olması Hekim tarafından önerilmeden hafif düz koşu, aerobik ve dans gibi fizik kondüsyon programlarından uzak durması İtme veya kaldırma gibi zorlu egzersiz veya aktivitelerden kaçınması Aşırı soğuk/sıcak ortamlarda veya yemekten en az 2 saat geçmeden egzersiz yapmaması Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi ve halsizlik oluşturan tüm aktivitelerden kaçınması 13
Cinsel Aktiviteye Yönelik Eğitim Cinsel aktiviteye önerilen süre sonrasında başlanması (genellikle göğüs ağrısı veya dispne olmadan 2 kat merdiven çıkabilir hale geldiğinde) İlişki için rahat ve zorlayıcı olmayan bir pozisyon (yan yatar, partner üstte) seçilmesi Cinsel aktivite sırasında ağrı oluyorsa öncesinde nitrogliserin alınması Yemekten veya alkol alımından en az 1-2 saat sonrasında cinsel aktivite yapması Yoğun veya stresli durumlarda cinsel aktiviteden kaçınılması, ilişkiden hemen önce veya sonra sıcak veya soğuk duştan kaçınması Cinsel ilişki sonrası yorgunluk, göğüs ağrısı, dispne gibi şikayetler oluştuğunda hekimi ile görüşmesi Sigaranın Bırakılması Sigaranın bırakılmasındaki en basit ve çoğunlukla da en etkin yöntem kişinin ikna edilmesidir. İlk olarak kişinin sigara bağımlılığının ne düzeyde olduğu sorgulanır ve bunu takiben sözlü olarak kişiye sigara içiminin bırakılmasının yararları; Sigaranın bırakılması ile kişinin kendisini çok daha iyi hissedeceği (örn: efor kapasitesinin artacağı ve sabah öksürüklerinin azalacağı gibi) Parasal kazanca yol açacağı Sigara içmeye devam etmesi halinde koroner kalp hastalığı (MI, ani kardiyak ölüm), inme, periferik damar hastalığı, birçok kanser ve hayatı kısıtlayan ciddi akciğer hastalığı risklerinin artacağı anlatılır. Başlangıçtaki ikna yönteminin başarılı olmaması halinde, hasta yakınlarından bu konuda destek sağlanmalı ve sigara içimini tetikleyen faktörler belirlenmelidir. Göğüs Ağrısının Kontrolü Hastanın her tür ağrıya duyarlı olacağı ve bunun kalp ağrısı olduğu endişesi yaşayabileceği söylenmesi Ağrıyı kolaylaştıran faktörleri tanımlama ve tahmin etmesinin öğretilmesi Nitrogliserin kullanımında dikkat edilmesi gerekenlerin öğretilmesi 14
2-KRONİK KALP YETMEZLİĞİ Kronik kalp yetersizliği, kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı veya bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçlarıyla gerçekleştirebildiği patolojik bir durumdur. Kalp yetmezliği, kalp fonksiyonunda bozulma ve nörohormonal aktivite artışı ile karakterize, ilerleyici, kronik bir sendromdur. Kalp yetersizliği kompanse durumda olan hastalar diyetlerine uymadıkları zaman dekompanse duruma girebilirler. Aşırı ısı veya nem, aşırı yorgunluk, anemi, gebelik, hipertiroidizm veya enfeksiyon vücudun metabolik gereksinimini artırarak kalp yetersizliğini şiddetlendirebilir. Efora tahammülsüzlük ve vücutta su birikimine yol açarak yaşam kalitesini bozar ve hayatı kısaltır. Neden: HT, MI, miyokardit, kardiyomiyopatiler, kapaklara bağlı durumsal patolojiler. Belirti ve Bulgular Kan basıncı değişiklikleri (hipotansiyon veya hipertansiyon) Taşikardi Dispne, ortopne, takipne, akciğerlerde raller Saatte 30 ml altında idrar miktarı Nabız dolgunluğunda azalma Siyanotik ve soğuk cilt CVP yüksekliği Yorgunluk, halsizlik, huzursuzluk, mental durumda değişiklik Alt ekstremitelerde ödem, abdominal distansiyon Deri bütünlüğünde bozulmalar (kemik çıkıntıları ve ödemli alanlarda kızarıklık, solukluk) HEMŞİRELİK BAKIMI Kalp hızı ve ritmi, kalp sesleri, TA, nabız değerlendirilir. Özellikle taşikardi, hipotansiyon, kardiyak aritmiler, nabız kaybı varsa hekime bildirilir. Aritmi tespit edilirse 12 derivasyonlu EKG çekilir, hekim istemine göre antiaritmikler uygulanır. Hasta yatak istirahatine alınır. Hastanın yorgunluk ve halsizliğine yönelik bakım, aralıklı dinlenme periyotlarına izin verecek şekilde organize edilir. Hastada dispne, solunum hızında yavaşlama, yüzeyel solunum, algılama düzeyinde azalma ya da koordinasyon kaybı varsa aktivite kısıtlanır. 15
Hipoksemi belirti ve bulguları (konfüzyon, huzursuzluk, dispne, aritmi, taşikardi, siyanoz) gözlenmelidir. Solunum sayısı, ritmi kaydedilir, uygun pozisyon verilir ve hekim istemine göre oksijen uygulanır. Pulmoner sekresyonların atılımı kolaylaştırmak için alınan hava mümkün olduğunca nemlendirilir, her iki saatte bir öksürmede yardım edilir. Sıvı volüm fazlalığı belirti ve bulguları değerlendirilir. Sodyum alımı ve sıvı kısıtlaması sürdürülür. Hekim istemine göre diüretikler verilir. Potansiyel yan etkiler izlenir (hipopotasemi, hiponatremi, hipomagnezemi ). AÇT takibi yapılır. Günlük kilo takibi yapılır (sabahları kahvaltıdan önce aç karnına, aynı saatte, aynı tartı ve aynı giysilerle). Asit varsa karın çevresi ölçülür ve kaydedilir. Damar yolu açık tutulur. Gerekirse hasta CVP uygulaması için hazırlanır. Malnütrisyon belirti ve bulguları değerlendirilir ve hekime bildirilir. Yeterli beslenmeyi sürdürebilmek için besin gereksinimlerinin karşılayan, hoşa giden yiyecek ve sıvıları seçmede hastaya yardım edilir. Öğünlerden önce ağız bakımı sağlanır. Büyük öğünler yerine sık ve küçük öğünler tavsiye edilir. Düşük sodyumlu diyeti daha lezzetli hale getirmek için hekim ve diyetisyen uygun buluyorsa baharat, çeşni kullanması önerilir. Gastrik distansiyon ve diyafragmada basınç artışını önlemek için gaz yapan yiyeceklerden, karbonatlı içeceklerden kaçınılması önerilmelidir. Hastaya, göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, baş dönmesi, aşırı yorgunluk veya halsizlik hissettiğinde hareketi sonlandırılması konusunda eğitim verilir. Hastanın cildi gözlenir. Düzenli olarak pozisyonu değiştirilir (2 veya 4 saat ara ile). Deri temiz ve kuru tutulur. Sentetik çamaşır ve çarşaf kullanılmamalıdır. Çarşafların pamuklu, temiz, kuru ve kırışıksız olmasına dikkat edilmelidir. Hastada anksiyete belirtileri (huzursuzluk, terleme, taşikardi, iştahsızlık, uykusuzluk) varsa sessiz ve rahat bir ortam sağlanır. Hekim istemine göre sedasyon yapılabilir. Mümkün olduğunca hasta ailesinin bakıma kalımı sağlanır. Ziyaretçi sayıları ve süreleri sınırlandırılır. Bacaklar, ayaklar, tibia ve sakrum üzerindeki bölgeler palpe edilerek ödem değerlendirmesi yapılır. Ödemin Sınıflandırılması a)renal Ödem +1 Basınçla hafif gode oluşur (2mm).15 saniyede gode geri döner. +2 Basınçla derin gode oluşur (4mm). 30 saniyede gode geri döner. +3 Derin gode oluşur (6mm). 30 ile 40 saniyede gode geri döner. +4 Derin gode oluşur (8mm). Gode 45 saniyeden daha uzun bir süre kalır. 16
b)kardiyak Ödem Gode oluşmaz palpasyonla doku serttir. Doku yüzeyi parlak, sıcak ve nemlidir. Cilt gözlenir. Özellikle kemik çıkıntıları ve ödemli alanlarda kızarıklık ve solukluk varsa hastada düzenli olarak pozisyon değiştirilir (2-4 saatlik aralarla). 3-HİPERTANSİYON Kan basıncı (KB), kanın damar duvarına yaptığı basınçtır. Kan basıncını, kalp atım volümü ve periferik direnç oluşturur. Kalp atım volümü veya periferik direnç arttığında kan basıncı artar. Arteriyel kan basıncının (TA) normal sınırların üstüne çıkmasına hipertansiyon denir. Hipertansiyon; inme, koroner kalp hastalığı gibi majör komplikasyon artışını beraberinde getirir. Sistolik kan basıncının 140 mmhg, diyastolik kan basıncının da 90 mmhg veya üzerinde bulunması hipertansiyon olarak tanımlanır. HİPERTANSİYONUN SINIFLANDIRILMASI ABD Birleşik Ulusal Komite (Joint National Committee, JNC) 1999 VII. ve WHO Raporunda 18 yaş ve üstündeki erişkinlerin kan basınçları Tablo 2 de görüldüğü gibi sınıflandırılmıştır. Tablo 2:18 yaş ve üstündeki erişkinler için kan basıncının sınıflandırılması KAN BASINCI DERECESİ Sistolik Diyastolik Optimal < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Yüksek-normal 130-139 85-89 HİPERTANSİYON Evre 1 140-159 90-99 Evre 2 160-179 100-109 Evre 3 180 110 İzole sistolik hipertansiyon 160 < 90 İzole sistolik hipertansiyon 140-160 < 90 (sınırda) Bu sınıflandırma antihipertansif ilaç almayan ve akut olarak hasta olmayanlar için kullanılır. Hipertansiyon bir çok ülkede yetişkin popülasyonun yaklaşık % 20 sini 17
etkilemektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gelişmekte olan ülkelerde hipertansiyonun kardiyovasküler hastalıklara bağlı gelişen hastalık ve ölüm nedenlerinin başında geldiğini, bütün ölümlerin % 20-50 sini kapsayan kalp damar hastalığı ölümlerinin temel nedenlerinden biri olduğunu belirtmektedir. Hipertansiyon; inme, koroner arter hastalığı (KAH), kalp yetersizliği, kronik böbrek hastalığı gibi çok tehlikeli ve dramatik sağlık sorunlarına yol açabilme nedeniyle önemli bir durum olarak kabul edilmelidir. KAN BASINCININ ÖLÇÜMÜ Hipertansiyonun tedavi edilebilmesi, öncelikle tanının doğru olarak konması ile mümkündür. Bu amaçla, kan basıncını saptamak için gerekli donanım ve çevre koşullarının sağlanması ve doğru bir teknik ile ölçüm yapılması gerekmektedir. Kan basıncı, indirekt yöntemlerle, standart kriterlere uygun olduğu bilinen tansiyon aletleri (sifigmomanometre) kullanılarak ölçülmelidir. Üç tip manometre kullanılır: 1- Civalı manometre 2- Aneroid manometre 3- Elektronik manometre Ölçümler tercihen civalı sifigmomanometre ile yapılmalıdır. Doğru sonuç alınabilmesi için tansiyon aleti manşonunun boyutları hastaya uygun olmalıdır. Şişman ve kol yapısı kaslı kişilerde kese genişliği 20x40 cm civarında olmalıdır. Tablo 3:Kol çevresi ve kese boyutları Erişkin kol çevresi Kese boyutları < 33 cm 12 x 23 cm 33-41 cm 15 x 33 cm > 41 cm 18 x 36 cm ÖLÇÜM SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER Ölçüm sırasındaki koşullar kan basıncını önemli derecede etkilemektedir. Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmelidir. 1-2 dakika arayla en az iki ölçüm yapılmalı ve ilk iki ölçüm birbirinden büyük ölçüde farklıysa, ek ölçümler yapılmalıdır. Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın; sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. Kan basıncı gece uyku saatlerinde en düşük düzeyine ulaşır. Sabah erken saatlerde vücudumuz uyanmaya hazırlanırken kan basıncımız yükselmeye 18
başlar. Gün içerisinde yaptığımız egzersizler, yaşadığımız duygular, sigara ve kahve gibi içecekler kan basıncımızı etkiler. Bu nedenle kan basıncı değerlendirmesi, ilaç dozlarının ve saatlerinin ayarlanabilmesi için günün değişik saatlerinde ölçüm tekrarı yapılmalıdır. Ölçüm, hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra yapılmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır. Hasta sırtını yaslayarak oturmalı ve manşon kalp düzeyinde olmalıdır. Kan basıncını ölçen kişi eli ile kolu desteklemelidir. Hasta kolunu yukarda tutmaya çalışırsa kasılan kaslar nedeniyle kan basıncı yanlış ölçülebilir. Tansiyon ölçülecek kol çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir. KAN BASINCI ÖLÇÜM TEKNİĞİ Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukurunun 2,5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır. Ölçüm için manşonun kesesi brakiyal arter üzerine yerleştirilir, manşonun havası radiyal nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30 mmhg üstüne çıkacak şekilde şişirilir. Stetoskop brakiyal arter üzerine yerleştirilir, saniyede 2-4 mmhg hızla hava indirilir. Dinleme yöntemiyle ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (korotkof faz 1) okunan değer sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (korotkof faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey (korotkof faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir. Kan basıncı ölçme sırasında duyulan sesler Korotkof sesleri olarak adlandırılır. Korotkof sesleri beş fazdan oluşur: 1. Faz I: Zayıf ve yoğunluğu giderek artan vuruş seslerinin ilk duyulduğu fazdır. 2. Faz II: Bir üfürüm veya sürtünme sesinin duyulduğu dönemdir. 3. Faz III: Seslerin hışırtı biçiminde olduğu ve şiddetin giderek arttığı dönemdir. 4. Faz IV: Seslerin net ve ani şekilde boğulduğu dönemdir. 5. Faz V: Seslerin kaybolduğu noktadır. 19
Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında en az bir dakika beklenmelidir. Ölçümler arada birer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için birkaç ölçüm yapmak gerekir. İlk ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır. Yaşlılarda (65 yaş üstü), diyabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi gören hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz ve ayağa kalktıktan 2 dakika sonra yapılmalıdır. Gençlerde (30 yaş altı) kan basıncı yüksek bulunmuş ise aort koarktasyonunu ekarte etmek için bacaktan da tansiyon ölçülmelidir. Koarktasyonu olan hastalarda koldan ölçülen kan basıncı yüksek çıkacaktır bu yüzden kol ve bacaktan ölçülen kan basınçları karşılaştırılmalıdır. Ölçümlerin hangi pozisyonda, hangi koldan yapıldığı, sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri kaydedilmelidir. Tablo 4:Kan basıncı takip sıklığı Başlangıç kan basıncı (mmhg) Önerilen takip sıklığı Sistolik Diyastolik <130 <85 2 yılda bir 130-139 85-89 Senede bir 140-159 90-99 2 ay içerisinde kontrol edilecek 160-179/100-109 1 ay içerisinde değerlendirilecek >180 >110 Klinik duruma göre hemen ya da 1hafta içerisinde değerlendirilecek HİPERTANSİYONDA ACİL DURUMLAR Hipertansif hastaların yaklaşık % 1-2 sinde hipertansif kriz görülür. Hipertansif krizin temel belirleyicisi kan basıncının değerinden çok kan basıncının yükselme hızıdır. Hipertansif kriz ikiye ayrılır. 20
1. Hipertansif Aciller: Hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak amacıyla kan basıncının, çok acil olarak, parenteral yolla düşürülmesinin gerekli olduğu durumlardır. 2. Hipertansif Acil Durumlar: Kan basıncının birkaç saatte veya günde genellikle oral antihipertansiflerle düşürülmesinin tercih edildiği durumlar. Hipertansif krizde belirti ve bulgular Frontale baskı yapan şiddetli oksipital baş ağrısı Taşikardi/bradikardi Dispne Burun kanaması Diplopi (çift görme) Baş dönmesi Anksiyete Bulantı, kusma Kulak çınlaması Kaslarda sertlik Nabız basıncında daralma Hipertansif ansefalopati (konfüzyon, irritabilite, koma) HİPERTANSİF ACİLLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI Hastanın kan basıncının güvenli sınırlar içinde olmasını sağlamak için; Baş yukarıda olacak şekilde yatak istirahati sağlanır. İki koldan tansiyon takibi yapılır, düzenli ölçümler aynı koldan yapılmalıdır. Hekim istemine göre antihipertansifler, antikonvülsanlar, antiemetikler ve sedatifler uygulanır. İlaçların yan etkileri gözlenir. Kriz anında hava yolu açıklığına dikkat edilmelidir. Hasta monitörize edilir, 4-6 saatte bir EKG çekilir, aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. Saatlik idrar miktarı 30 ml altında ise hekime bildirilir. TA stabil oluncaya kadar 10 dakikada bir ölçülür. Hastanın hareket etmesi sağlanır. Öncelikle tansiyon ölçülür, daha sonra küçük adımlarla yürümesi sağlanır. Ortostatik hipotansiyon belirtileri (baş dönmesi, gözde kararma, solukluk, terleme) gözlenir. Güvenlik önlemleri alınır. Hastanın bilinç düzeyi kontrol edilir ve hekime bildirilir. HİPERTANSİYONDA HASTA EĞİTİMİ Genel bilgiler Hastalık süreci, kolaylaştırıcı faktörler ve komplikasyonlar hakkında bilgi Bireysel risk faktörlerini tanıması için yardım 21
Kan basıncının ne olduğunun açıklanması Sistolik ve diyastolik basınçların açıklanması, okunması ve yorumunun öğretilmesi. Bildirilmesi gereken belirtiler Göğüs ağrısı Nefes darlığı Ödem (günde 1-2 kilo/ haftada 3-5 kilo alma) Burun kanaması Görme değişiklikleri Baş ağrısı (sabah oksipital bölgede) Baş dönmesi Çarpıntı Özel eğitim Hipertansiyon tedavisinin amacı Gerekli yaşam şekli değişiklikleri (diyet, egzersiz, stresle başa çıkma, kan basıncı kontrolü, düzenli ilaç kullanımı) Evde kan basıncı ölçümünü nasıl ve ne zaman yapacağı konusunda eğitim; -Her gün aynı saatlerde ölçmesi -Kan basıncını okuyup kaydetmesi -Ölçüm öncesi kan basıncını değiştirecek herhangi bir diyet ve aktiviteden kaçınması -Kan basıncı yüksek ise hekimine veya hemşiresine bildirmesi Bütün tütün ürünlerinden kaçınmasının önemi Şişmanlığın önlenmesinin gerekliliği anlatılır. İlaçlar İlaç dozu, alınma saatleri, uygulama yolu anlatılır. İlaçların zamanında alınmasının ve yan etkilerinin bildirilmesinin önemi vurgulanır. Aktivite Haftada en az 3-4 kez hedef kalp hızının % 60-70 ine ulaşacak şekilde 30-45 dakikalık hızlı yürüyüşler yapması İzometrik egzersizlerden kaçınması (ağırlık kaldırma, itme- çekme, kavanoz kapağı/ pencere açma). 22
Diyet Tuzun sıvı retansiyonuna yol açtığı ve tuzu azaltmak için neler yapabileceği açıklanır; -Yüksek sodyumlu besinlerden kaçınması (fast food) -Yiyecek etiketlerinin okunması -Besinlere tuz ilave edilmemesi -Tuzluğun masadan kaldırılması Alkol alımının kısıtlanması; günlük 60 ml viski, 300 ml şarap veya 720 ml birayla sınırlandırılması Diyetle, taze meyve ve sebzelerden potasyum alımına dikkat etmesi Diyet planı için bir diyetisyenle görüşmenin sağlanması SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Solunum sisteminin temel görevi; bedenin yaşamsal gereksinimi olan oksijeni sağlamak ve karbondioksiti atmaktır. Solunum fizyolojik bir olay olup, kişinin yaşamı için gerekli oksijeni sağlar. Bu nedenle soluk almak ve hayatta kalmak eş anlamda algılanır. Solunum sistemi hastalıkları sık görülen hastalıklardır. 1-BRONŞİT Bronşların akut, kronik enflamasyonudur. Sadece bronşlarda ise bronşit, trakea ve bronşlarda ise trakeabronşit adını alır. Akut Bronşit Belirtiler - Üst solunum yolları enfeksiyonu ile başlar. - Öksürük - Balgam - Ateş - Hemoptizi - Göğüste yanma - Hırıltı, nefes darlığı, solunum seslerinde değişiklikler Kronik Bronşit Üç yılı aşkın bir sürede her yıl üç aydan daha uzun süren öksürük eşliğinde balgam çıkarma ile tanımlanır. 23
Etiyoloji - Sigara - Hava kirliliği - Virüs, mikoplazma - Bakteri enfeksiyonları - Kimyasal gazların inhalasyonu - Kronik irritasyon Belirtiler - Genellikle kış aylarında sabahları öksürük ve balgam çıkarma - Efor dispnesi - Öksürük ve nefes darlığının artması - Siyanoz, hematokrit yükselmesi - Solunum güçlüğü - Mükopürülan balgam çıkarma HEMŞİRELİK BAKIMI Hemşirelik bakımının amacı; sekresyonların çıkarılması, bronşların açık tutulması, normal fonksiyonlarını sürdürmesi, enfeksiyonların ve fiziksel yetersizliğin önlenmesidir. Hekim istemine uygun bronkodilatatörler verilir (teofilin). Hekim istemine uygun aminofilin kullanılır. Akciğerlerde oksijenlenme sağlanır, alveoler ventilasyon daha etkili olur. Hasta yatak istirahatine alınarak oksijen tüketimi azaltılır. Hastanın bol sıvı alması sağlanır. Postüral drenaj, göğüs perküsyonu ve solunum egzersizleri balgam çıkarılmasında önemlidir. Hastanın bakıma katılması sağlanmalıdır. Balgamın rengi, kokusu ve miktarındaki değişiklikler izlenir. Sigara yasaklanır. Yeterli ve dengeli beslenmesi sağlanır. 24
2-KOAH Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik bronşit veya amfizeme bağlı hava yolu tıkanıklığıdır. Kronik bronşitte en önemli semptomlar, kronik öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem ise esas olarak patolojik bir tanıdır. Birtakım yapısal değişiklikler sonucunda akciğerin elastik özelliği bozulur. Sonuçta fazla miktarda hava yolu kollabe olarak obstrüksiyon meydana gelir ve akciğer kapasitesi azalır. Hava yolu obstrüksiyonu genel olarak ilerleyicidir. Solunumsal bozukluk, respiratuar sistemde ortaya çıkan anatomik, fizyolojik, fonksiyonel ve psikolojik değişikliklerle birliktedir. İlerleyici hava yolu hastalığı nedeniyle özellikle hastalığın şiddeti arttıkça, fonksiyon kaybı belirginleşir. KOAH lı olgular, yılda yaklaşık 1-4 kez stabil dönemde bozulma ile kendini gösteren akut atak epizodları ile karşılaşırlar. Akut atak, stabil seyreden bir olguda nefes darlığında artış, günlük aktivasyonda azalma ile kendini gösteren, balgam volüm ve renginde değişiklik, öksürükte şiddetlenme, yüksek ateş ve mental fonksiyonlarda bozulmanın da tabloya eklenebildiği akut bir kötüleşme dönemi şeklinde tanımlanabilir. Etiyoloji: Sigara kullanımı, hava kirliliği, mesleki maruziyet, genetik faktörler, pulmoner enfeksiyonlar, beslenme yetersizliği, erkekler, düşük sosyo-ekonomik durumu olanlar, yaşlılar risk grubundadır. Sigara kullanımında dumanın tahriş edici etkisi hücrelerin hiperplazisine neden olur, bu da mukus üretiminin artmasına yol açar. Hiperplazi hava yolunun çapını daraltır ve salgıların temizlenmesini zorlaştırır. Sigara içme siliyer aktiviteyi azaltır ve alveoler duvarları tahrip ederek distal hava boşluğunun anormal genişlemesine yol açar. Tekrarlayan enfeksiyonlar normal savunma mekanizmalarını etkisiz kılar, bronşiyol ve alveolleri hasara daha duyarlı hale getirir. 25
Tablo 5: KOAH da risk faktörleri Çevresel Faktörler Sigara içimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Mesleki karsılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyoekonomik faktörler Diyet ile ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitamin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Enfeksiyonlar Hasta ile ilgi faktörler Alfa-1 antitiripsin eksikligi Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu hiperaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar KOAH insidansı, inhale edilen iritanlar nedeniyle kentsel bölgelerde kırsal bölgelere göre daha fazladır. Bu farkı bir oranda hava kirliliği ve kişilerin maruz kaldığı mesleki iritanlarla (örn. kömür tozu) açıklamak mümkün olabilir. Belirtiler: Hastalar kronik bronşit ya da amfizem ile başvurur. Çoğu zaman ikisi birlikte görülür. Dispne, öksürük, balgam (beyaz, mukoid), kilo kaybı, uyku bozuklukları, psikolojik bozukluklar, aktivite intoleransı, yorgunluk, total akciğer kapasitesinde artma (fıçı göğüs), dudakları büzerek nefes verme görülür. Hırıltılı 26
solunum ve 5 saniyeden uzun nefes verme KOAH tanısını düşündürür. Kor pulmonale, akut solunum yetmezliği, peptik ülser, gastroözofajiyal reflü ve pnömoni gibi komplikasyonlara yol açabilir. HEMŞİRELİK BAKIMI Sekresyonların rahat çıkarılmasını sağlamak için buhar uygulanır. Solunum yolları açık tutulur ve ventilasyon düzenlenir. Sakıncası yoksa bol sıvı verilir. Sigara, kirli hava, kimyasal maddeler gibi tabloyu ağırlaştırabilecek etkenlerden uzak durulması gerektiği anlatılır. Hasta istirahat ettirilir. Hastanın göğsüne sıcak uygulama yapılır, sıcak içecekler ve yumuşak diyet önerilir, bol proteinli besinler alması sağlanır. Sekonder enfeksiyonlardan korunur. Postüral drenaj yapılır. Nemlendirilmiş oksijen düşük akımlı olarak verilir (solunum merkezini deprese etmemek için). Rahat solunum yapabilmesi için uygun pozisyon (semi-fowler, ortopne) verilir. İlaç kullanımının ve kontrollerin önemi konusunda bilgi verilir. Öksürük kontrol altına alınır, solunum egzersizleri yaptırılır. Hastanın alerjik duyarlılığı varsa bu konuda dikkatli olunur. Amfizemin komplikasyonları yönünden (pnömotoraks, anemi) gözlenir. Rehabilitasyon programının temel öğesi eğitimdir. KOAH ın alevlenme nedenleri, beslenme şekli, hava yolu hijyeni gibi birçok konu eğitim programında yer almalıdır. Aile eğitiminin de birey eğitimi kadar önemli olduğu unutulmamalıdır. Hastalığın seyri, hastaya nasıl yardımcı olunacağı aileye öğretilmelidir. Ayrıca hasta ve aile; yüksek ateş, boğaz ağrısı, balgam miktarında artma, balgam rengi ve yoğunluğunda değişiklik, üst solunum yolu enfeksiyonu, gece terlemeleri, titreme, aktivite toleransında azalma, iştah kaybı, oksijen ihtiyacında artma, kalp atımlarında değişiklik gibi durumlarda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda bilgilendirilir. Hastaya yazılı ve sözlü rehberler verilmelidir. Hasta özellikle ilaç ve oksijen kullanımı, tedavide kullanılan araçlar konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir. Düzenli aralıklarla evde ve hastanede yapılan kontroller de hastayı motive eder. Hastanın günlük yaşam aktivitelerini belirlemesi gerekir. Günlük aktivite hastalığın direkt etkisi, hastanın hastalığı ile ilgili geçmişteki deneyimleri ya da iyilik halinin algılanmasındaki değişiklikler 27
nedeniyle azalabilmektedir. Bu nedenle günlük aktiviteyi artırarak yaşam kalitesi yükseltilmelidir. Hastaların düzenli rehabilitasyon programına alınması, hastaneye başvuru sayısını azaltacağı gibi, gereksiz ilaç tüketimini de engelleyerek ekonomik kaybı azaltacaktır. Fizyoterapi de akciğer rehabilitasyonunun vazgeçilmez elemanlarındandır. Solunum egzersizleri, gevşeme egzersizleri, kontrollü solunum gibi yöntemler hastaya ve ailesine öğretilmelidir. Bu teknikler şöyle özetlenebilir: - Büzük dudak solunumu: Burundan derin soluk alınır ve daha uzun bir sürede ıslık çalar gibi verilir. - Diyafragma solunumu: Amacı ventilasyonu etkin kılmaktır. İnspirasyon sırasında karın duvarlarının ekspirasyonunu sağlaması öğretilir. Yatar pozisyonda iken hasta bir taraftan büzük dudak solunumu yapar diğer taraftan bir elini göğsüne, diğer elini karnına koyar ve derin nefes alırken karnının ileriye doğru genişlemesini izler Egzersiz Eğitimi Hastalar var olan fizyolojik bozukluğa bağlı olarak özellikle ileri devrede dispne, hareketsizlik, depresyon, sosyal izolasyon gibi sorunlarla kısır bir döngüye girebilirler. Hastanın durumuna göre seçilen ve düzenli yapılan egzersizler hastanın fiziksel dayanıklılığını ve kas kondisyonunu arttırır, aerobik kapasiteyi iyileştirir. Alt ekstremite egzersizleri, bisiklet, koşu bandı gibi araçlarla veya basit yürüme eğitimiyle yapılabilir. Üst ekstremite egzersizleri yararlı olacağı düşünülen ancak faydası kesin kanıtlanmamış yöntemlerdir. İnspirasyon kası egzersizinin, ventilasyonu düzelttiği ve dispneyi azalttığı kanıtlanmıştır. Hastaların egzersiz performansında artışla beraber, dispnede azalma, fiziksel ve sosyal aktivitelere katılımlarında artma olduğu bilinmektedir. Rehabilitasyon programında eğitimle birlikte beslenme desteği de sağlanmalıdır. Çünkü KOAH lı hastaların metabolizmaları çok hızlı değildir. Ancak solunumun artması, günlük alması gereken kaloriyi alamaması gibi nedenlerle oluşan kilo kaybını ve bundan doğan komplikasyonları önlemek için alınan günlük kalori yükseltilmelidir. Düzenli beslenmenin enfeksiyonları azalttığı, mekanik ventilasyon süresini kısalttığı saptanmıştır. KOAH lı olgularda düşük karbonhidratlı, yüksek yağ içerikli diyet solunum kas fonksiyonlarını düzeltmekte ve karbondioksit retansiyonunu azaltmaktadır. Bu nedenle günlük kalori gereksinimi için uygun diyet seçilmelidir. 28
3-ASTIM Astım havayolu duyarlılığı, mukoza ödemi ve balgam üretimi ile karakterize havayollarının kronik inflamasyonudur. Belirli antijenlere karşı aşırı alerjik reaksiyonunun bronşlarda meydana getirdiği değişiklikler sonucu tekrarlayan öksürük nöbetleri, nefes darlığı, balgam çıkarma ve wheezing ile karakterize edilen bir hastalıktır. Etiyoloji: Astım, genetik ve çevresel etkenlerin rol oynadığı bir hastalıktır. Hastalarda astımı başlatan etmenler çok çeşitlidir. Başta gelen neden alerjenlerdir. Egzersiz, solunum yolu enfeksiyonları ve irritanları, burun ve sinüs sorunları, ilaçlar ve besin maddeleri, gastroözofajiyal reflü hastalığı, mesleksel maruziyet, ev tozları, emosyonel stres astımı başlatan diğer nedenlerdir. Belirtiler: Astımın en önemli özelliği; hava yollarının çapında azalmaya ve aşırı mukus üretimine bağlı olarak hava yolunda direncin artmasıdır. Dispne, öksürük, balgam ve hışıltılı solunum tipiktir. Yardımcı solunum kasları aktifleşir, akciğer aşırı havalanır göğüs ön arka çapı artar. Ard arda astım krizlerinin gelmesine status asmatikus denir. Astım ile KOAH arasındaki en belirgin fark, astım semptomlarının tedavi ile veya kendiliğinden geçmesidir. Ekspirasyon zorlaşır, süresi uzar ve ekstra efor gerektirir. Hastalık ilerledikçe hipoksi ve merkezi siyanoz oluşabilir. Status- astmatikus, astımın normal tedavilere dirençli olabilen, şiddetli, yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Hastayı solunum yetmezliği riskine sokar. Status astmatikus nedenleri arasında; viral hastalıklar, aspirin ya da steroid dışı antienflamatuar ilaçların alınması, duygusal stres, alerjenlerle temasın artması, ilaç tedavisinin aniden kesilmesi (özellikle kortikosteroidler ve teofilin) ve aerosol ilaçların aşırı kullanımı bulunur. Hasta genellikle günler ya da haftalar içinde ilerleyen, kontrol altına alınamamış astım atağından bahseder. Klinik bulgular astımla benzerdir ancak daha şiddetli ve uzun sürelidir. Hipertansiyon, sinüs taşikardisi ve ventriküler aritmilerde gelişebilir. Komplikasyonlar arasında pnömotoraks, pnömomediastinum, akut kor pulmonale ve solunum durmasına yol açan solunum kasları yorgunluğu vardır. Status astmatikusta ölüm nedeni genellikle solunum durması ya da kalp yetmezliğidir. 29
HEMŞİRELİK BAKIMI Temel amaç korunma olmalıdır. Astımdan korunma iki şekilde olmaktadır. Doğum sonrası korunma: Genetik olarak alerjen olduğu düşünülen yeni doğanlarda, doğumdan itibaren risk faktörlerinin tanımlanması ve bebeğin alerjik yapısının saptanması esasına dayanır. Hastalık başladıktan sonra korunma: En iyi uygulanan korunma şekli olup, hastalığın şiddetini ve sıklığını azaltmayı amaçlar. Korunmanın ana hedefi, hastada atakları tetikleyen faktörlerin saptanarak hastanın bu etkenlerden uzaklaştırılmasıdır. Akut astım atağı sırasında, hastanın solunum ve dolaşım sistemlerinin izlenmesi önemlidir. Bu kapsamda akciğer seslerinin dinlenmesi, nabız ve solunum hızı sayılması, kan basıncının ölçülmesi, arteriyel kan gazlarının izlemi, nabız oksimetresinin takibi yer alır. Hastanın solunum çabaları (yani yardımcı solunum kaslarının kullanılması, bitkinlik derecesi) ve tedaviye yanıtı değerlendirilmelidir. Hastanın durumu kötüye giderse derhal hekime haber verilerek tıbbi girişim yapılması sağlanmalıdır. Sakin, sessiz, güven veren bir tavır hastanın gevşemesine yardımcı olabilir. Göğsün genişlemesinin en üst düzeye çıkarılabilmesi için hastaya rahat bir pozisyon verilmelidir (genellikle oturur konumda). Hastanın yakınında ve yardıma hazır bir durumda olmak daha fazla rahatlık sağlar. Dudakları büzerek yavaş yavaş solunum yapmaya teşvik etmek yararlı olabilir. Hasta ve ailenin eğitimi önemlidir. Eğitim konuları aşağıdaki gibi olmalıdır. - Astımın kronik bir hastalık olduğu açıklanır. - Verilen her ilacın ne işe yaradığı anlatılır. - Astımı tetikleyen etkenlerden kaçınması ve bunun için hangi önlemleri alacağı anlatılır (sigara dumanı, evcil hayvan tüyü, soğuk hava, aspirin, gıdalar, kediler) - Soğuk havadan sakınmak mümkün değilse, bir eşarp ya da maske kullanmak astım atağı riskinin azalmasına yardımcı olur. - Gevşeme egzersizleri (yoga, meditasyon ve solunum teknikleri) hastanın solunum kaslarını gevşetmesi ve solunum hızını düşürmesi bakımından yararlı olabilir. - Solunumu etkileyecek ilaçlar konusunda bilgi verilir. - Uygun inhalasyon tekniği öğretilir. - Acil durumlarda neler yapacağı ve yardıma gereksinimi olduğunda kimden yardım alacağını planlaması önerilir. 30
- Aile üyeleri, hastanın inhalasyon aletlerinin, ağızdan alınacak ilaçların ve acil telefon numaralarının nerede olduğunu bilmelidir Aile üyelerine astım atağı sırasında anksiyetenin nasıl azaltılabileceği de öğretilebilir. - Hasta ve ailesinin astımdan kaynaklanan kişisel, ailesel, sosyal ve mesleki sorunlarının çözülmesine yardımcı olmak için danışmanlık gerekebilir. 4-PULMONER ÖDEM Akciğer dokusu veya alveoller alanda anormal sıvı toplanması olarak tanımlanır. Akciğer ve kalp hastalıklarının bir komplikasyonudur. Yaşamı tehdit eden ve acil tedavi gerektiren bir durum olarak kabul edilir. Normalde pulmoner kapillerde onkotik ve hidrostatik basınç arasında bir denge vardır. Eğer kolloid osmotik basınç azalır ya da hidrostatik basınç artarsa, sıvı pulmoner kapillerden ayrılarak intertisyel boşluğa girer. Bu durum intertisyel ödem olarak adlandırılır. Etiyoloji: Konjestif kalp yetmezliği, IV sıvı yüklenmesi, hipoalbüminemi, akciğerlerdeki kapiller permeabilitenin artması, lenf sisteminin malign hastalığı, respiratuar distress sendromu ve bilinmeyen nedenlerle gelişebilir. Belirtiler: İleri derecede nefes darlığı, taşikardi, terleme, huzursuzluk ve endişe, pembe ve köpüklü balgam, nefes verme sırasında wheezing duyulması görülebilir. HEMŞİRELİK BAKIMI Hasta ayakları aşağı sarkıtılarak oturur pozisyona getirilir ve sonda takılır. Bu sayede hem daha rahat nefes alır, hem de venöz dönüş azalır. Hastaya damar yolu açılır. Arteriyel kan oksijen basıncı % 90 ı geçene kadar maske ile %100 oksijen verilir. Eğer %100 oksijen verilmesine rağmen PaO 2 60mmHg nın altında, PaCO 2 50 mmhg nın üstünde ise hasta ventilatöre bağlanır. Hekim isteminde yer alan diüretik tedavisi ve diğerleri yapılır. Furosemid kardiyojenik pulmoner ödemli hastalarda en sık kullanılan diüretiktir. İlaç sıvıyı akciğerden alıp dolaşıma verir, diürez yapar. Genellikle 40 mg intravenöz verilir, hastanın cevabına göre gerekirse doz arttırılır. Diürez, ilaç yapıldıktan 10 dakika sonra başlar, 30 dakika sonra pik yapar, etkisi yaklaşık 2 saat sürer. Aldığı çıkardığı izlemi çok dikkatli yapılmalıdır. Yaşam bulguları izlenir, kan gazı kontrolü yapılır. 31