HEPATĐT C VĐRUS GENOTĐP DAĞILIMININ ALANĐN AMĐNOTRANSFERAZ VE HCV-RNA ĐLE ĐLĐŞKĐSĐ UZMANLIK TEZĐ. Dr. Mustafa Fatih KÜÇÜKÖZTAŞ

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Nail Özgüneş HEPATĐT C VĐRUS GENOTĐP DAĞILIMININ ALANĐN AMĐNOTRANSFERAZ VE HCV-RNA ĐLE ĐLĐŞKĐSĐ UZMANLIK TEZĐ Dr. Mustafa Fatih KÜÇÜKÖZTAŞ Đstanbul 2008 1

ÖNSÖZ Hastanemiz başhekimi Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a, Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, yetişmemde büyük katkıları olan, her zaman desteğini gördüğüm saygıdeğer hocam Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Nail Özgüneş e, Bilgilerinden yararlandığım, bana her zaman sevgi ve hoşgörü ile destek olan değerli Klinik Şef Yardımcısı Sayın Uz. Dr. Saadet Yazıcı ya, Yanlarında rotasyon yaptığım Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Aytekin Oğuz a ve Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferet Ergüven e, Tez çalışmamı hazırlama aşamasında benden desteğini hiç eksik etmeyen eşim Nadire Küçüköztaş a, Bizlere destek ve yardımlarını esirgemeyen kliniğimizin değerli uzmanları; Uz. Dr. Ayşe Canan Üçışık a, Uz. Dr. Nükhet Ceylan a, Uz. Dr. Pınar Ergen e, Uz. Dr. Özlem Şen Aydın a, Uz. Dr. Fatma Sargın a, Uz. Dr. Arzu Doğru ya, Kendileriyle çalışmaktan mutluluk duyduğum, iyi ve kötü günleri birlikte paylaştığımız asistan arkadaşlarıma, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği ve Mikrobiyoloji laboratuvarının bütün çalışanlarına, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Moleküler Laboratuvarı nda görevli Biyolog Hatice Eroğlu Şanlı ya sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Đstanbul 2008 Dr. Mustafa Fatih Küçüköztaş 2

ĐÇĐNDEKĐLER 1-ÖNSÖZ 2 2-GĐRĐŞ VE AMAÇ 7 3-GENEL BĐLGĐLER 9 a) Hepatit C Virusunun Yapısı b) Hepatit C nin Epidemiyolojisi c) Bulaşma Yolları d) Đmmünpatogenez e) Klinik f) Doğal Seyir g) Patoloji h) Tanı i) Tedavi 4-MATERYAL VE METOD 45 5-BULGULAR 59 6-TARTIŞMA 66 7-SONUÇ 70 8-ÖZET 71 9-SUMMARY 72 10-KAYNAKLAR 73 3

ŞEKĐL ve TABLO DĐZĐNĐ: Şekil 1: HCV genom organizasyonu...10 Şekil 2: HCV enfeksiyonunun doğal seyri..25 Şekil 3: Düşük prevalanslı bölgelerde tanı..32 Şekil 4: Yüksek prevalanslı bölgelerde tanı 33 Şekil 5: HCV probu.48 Şekil 6: rtth polimeraz ile PZR döngüsü 49 Şekil 7: Ters hibridizasyon prensibi 54 Şekil 8: Strip yapı şeması ve altı strip örneği..57 Şekil 9: Genel genotip dağılımı...60 Şekil 10: Çalışma grubunda genotip dağılımı.62 Şekil 11: Çalışma grubunda genel genotip dağılımı...62 Tablo 1: Tedaviye yanıt kriterleri ve tanımlar.34 Tablo 2: Tedavide yol gösterici çalışma sonuçları..36 Tablo 3: Đlaç yan etkileri ve doz ayarlaması 38 Tablo 4: Genel genotip dağılımı.59 Tablo 5: Genotiplere göre yaş ve cinsiyet dağılımı 60 Tablo 6: HCV RNA ve ALT çalışılan grubun genotip dağılımı.61 Tablo 7: Genotiplere göre yaş değerlendirilmesi 63 Tablo 8: Genotiplere göre HCV RNA değerlendirilmesi...64 Tablo 9: Genotiplere göre ALT dağılım değerlendirilmesi 64 Tablo 10: Genotiplere göre ALT değerlendirilmesi...65 4

KISALTMALAR: HCV : Hepatit C virus HCV RNA : Hepatit C virus ribonükleik asit. HSK: Hepatosellüler karsinom UTR: Untranslated region ORF: Open Reading Frame IRES: Internal Ribosomal Entry Site HVR1: Hypervariable Region 1 GSA: Gel Shift Analizi TGGE: Temperature Gradient Gel Elektroforezi SSCP: Single-Strand Conformational Polymorphism ABD: Amerika Birleşik Devletleri CDC: ABD de hastalık kontrol ve korunma merkezi IFN: Đnterferon STL: Sitotoksik T Lenfosit AHC: Akut hepatit C ALT: Alanin aminotransferaz EIA: Enzyme Immun Assay RIBA: Rekombinant Immunoblot Assay HIV: Human Immunodeficiency Virus HBV: Hepatit B Virus TMA: Transcription Mediated Amplification PZR: Polimeraz Zincir Reaksiyonu BT: Bilgisayarlı Tomografi 5

MRI: Magnetik Rezonans Görüntüleme AFP: Alfa Feto Protein HVY: Hızlı Virolojik Yanıt EVY: Erken Virolojik Yanıt YVY: Yavaş Virolojik Yanıt TSY: Tedavi Sonu Yanıt KY: Kısmi Yanıt Peg IFN: Pegile Đnterferon mrna: Messenger RNA NK: Natural Killer HAV: Hepatit A Virus IFCC: Uluslararası Klinik Kimya Derneği LDH: Laktat Dehidrogenaz ĐK: Đç Kontrol EK: Esas Karışım RT-PZR: Revers Transkripsiyon-Polimeraz Zincir Reaksiyonu 6

GĐRĐŞ ve AMAÇ Hepatit C, 1989'da Hepatit C virus (HCV) unun tanımlanmasından sonra önemi giderek iyi anlaşılan dünya çapında bir sağlık sorunudur. Yalnızca hastalığın önemli ölçüde kronikleşerek ciddi karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinoma (HSK) ya yol açması ve yeni bir karaciğer gerektirmesi değil, hastalığın sinsi seyretmesi, klinik belirti vermemesi ve enfekte kişilerin toplumda bir rezervuar oluşturması da onu farklı ve önemli kılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya nüfusunun % 3 'ü HCV ile enfektedir. Buna göre 6 milyara ulaşan dünya nüfüsunun yaklaşık 180 milyonu virusu taşımaktadır (1,2,3). Başlangıçta posttransfüzyon hepatitlerinin başlıca sorumlusu olan ve enfekte ettiği kişilerde neredeyse yaşam beklentisini değiştirmeyen bir hastalık gibi algılanan HCV 'nin zaman içinde hiç de öyle olmadığı, vakaların % 85'inin kronikleştiği, karaciğer sirozundan olan ölümlerin ve nakil nedenlerinin başında geldiği sonradan yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur. Bu bağlamda HCV en sık görülen karaciğer hastalıklarının başında gelir ve önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kronik HCV olgularının % 20'sinde siroz gelişmekte,bunların da % 1-4 'ünde zaman içinde HSK gelişebilmektedir (4). Tanı için virüsün yapısal ve yapısal olmayan proteinlerine karşı oluşan Anti-HCV antikorlarının gösterilmesi yardımcıdır. Ancak, virüs genomunun mutasyonlarla değişiklik göstermesi nedeniyle antikorun varlığı koruyuculuğu göstermemektedir (5). Henüz antikorların oluşmadığı erken evrede olgularda genetik materyalin (HCV-RNA) gösterilmesi ile de tanı konabilmektedir. Kronikleşmede virüsün hızlı replikasyon göstermesi ve bu replikasyon sırasında ortaya çıkan RNA transkripsiyonundaki hatalar önemli rol oynar. Bu hatalar sonucu, kronik hepatit C li hastalarda HCV nin farklı genetik sekansları ile heterojen bir topluluk oluşur. Bu farklı 7

topluluklar HCV için genotipleri oluştururlar. HCV nin altı major genotipi ve 100 den fazla subtipi olduğu saptanmıştır (6,7). Bunlardan genotip 1a, 1b,2a, 2b, 3a tüm dünyada yaygın şekilde görülürken, genotip 4, 5, 6 sadece belli bölgelerde saptanmıştır (8). Hepatit C enfeksiyonu için tedavide Pegile interferon ve ribavirin kullanılmaktadır. Tedavi başarısı da, tedavi sonrası hastada HCV-RNA tespit edilememesi olarak tanımlanan kalıcı viral yanıt ile ölçülmektedir. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda kalıcı viral yanıta ulaşmak için tedavi süresi olarak genotip 2 ve 3 ile enfekte hastalarda 24 hafta, genotip 1 ile enfekte hastalarda 48 hafta olarak belirlenmiş ayrıca genotip 2 ve 3 hastalarında aynı sürede genotip 1 hastalarına göre daha düşük doz ribavirin kullanımıyla benzer oranlarda kalıcı viral yanıt oranları yakalandığı tespit edilmiştir. Bu nedenle genotip tayini maliyet-etkin olarak kabul edilmektedir. Çalışma sonuçlarına göre genotip 2 ve 3 ile enfekte hastalarda tedavi başarısı % 85 lere varırken Genotip 1 de bu oran % 50 lerde kalmaktadır (9,10). Bu çalışmada, klinik olarak takip ettiğimiz ve tedavisini yaptığımız kronik hepatit C hastalarının genotip profilini belirlemek ve genotiplerin hastaların serum HCV-RNA ve alaninaminotransferaz (ALT) düzeylerine etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. 8

GENEL BĐLGĐLER: HEPATĐT C VĐRUSUNUN YAPISI HCV yaklaşık 50 nm büyüklüğünde bir virüstür. Yapısı, genom özellikleri ve replikasyon siklusu flavivirüslere benzer. Ancak bugün hepacivirus adı altında yeni bir grupta yer alır (8). Etkili hücre kültürü olmaması nedeniyle yapısı ve replikasyon siklusu hala tümüyle anlaşılamamıştır (11). Hepatit C virüs genomu, yaklaşık 9600 nükleotid içeren pozitif polariteli, tek zincirli RNA dır. Genom, 3' ve 5' uçlarda iki adet translasyona uğramayan bölge (untranslated region: UTR) bulundurur. Bu iki uç arasında büyük bir prekürsör proteini kodlayan ve 9000 den fazla nükleotidden oluşan bir open reading frame (ORF) bulunur (12). ORF yaklaşık 3010 aminoasit uzunluğunda büyük bir poliprotein kodlar (13). 5' UTR: Genomun 5' ucunda bulunan 341 nükleotidlik UTR bölgesi, suşlar arasında yüksek oranda korunmuş nükleotid dizisine sahiptir (12). Bu özellik, HCV viremisinin saptanması ve kantifikasyonu çalışmalarının hedef bölgesi olması sonucunu doğurmuştur (13). 5' UTR, ORF nin başlama kodonunun hemen proksimalinde, ribozomlara doğrudan bağlanmaya olanak tanıyan bir internal ribosomal entry site (IRES) e sahiptir. HCV IRES inin yeri 344-354. nükleotidler olarak tanımlanmıştır (14). 5' UTR bölgesi, virüs replikasyonu ve viral proteinlerin translasyonunda önemli rol oynar (12). 5' UTR bölgesi, antisens oligonükleotidlere ve ribozomlara etkili antiviral drogların geliştirilmesi için hedef teşkil etmektedir (11). HCV, büyük tek bir polipeptid kodlar. Bunu kodlayan genler şu şekilde sıralanır: 5'- CE1-E2-p7-NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3' (Şekil 1). Đlk kodlanan, C geni ürünü 9

olan kor proteinidir (p22). Çok immunojenik bir proteindir. HCV ile infekte kişilerde bu proteine karşı antikor bulunur. Bu proteine ait olduğu düşünülen biyolojik etkiler şöyle sıralanabilir: HBV replikasyonunun baskılanması, hücre siklusunun düzenlenmesi ve hücresel protoonkogenlerin transkripsiyonunun düzenlenmesinde değişiklikler yapılması, apopitozun indüksiyonu ya da baskılanması. E1 ve E2 genleri, iki zarf glikoproteini kodlarlar: gp35 ve gp70 (13). Virüs partikülünün lipid kılıfı içine gömülüdürler ve konak hücreye tutunmada gereklidirler (14). P7 proteininin işlevi bilinmemektedir. NS2 ve NS3, yapısal olmayan bölgelerin oluşumunda rol oynayan proteazları kodlar. NS4A nın ürünü, NS3 proteaz için kofaktördür. NS4B ve NS5A nın ürünlerinin işlevi bilinmemektedir. NS5A nın interferona direnci belirlediği saptanmıştır. NS5B nin ürünü RNA ya bağımlı RNA polimeraz işlevi görür (13). Şekil 1: HCV genom organizasyonu (8) 3' UTR: Bu bölge 27-54 nükleotidi kapsar. Bu bölge poly-u ya da poly-a ile sonlanır. Poly- U dan sonra da 98 baz uzunluğunda 3'-X dizisi bulunur (13). Buranın viral genomun replikasyon başlangıcında önemli rol aldığı düşünülmektedir (12). Deney hayvanı olarak, şempanzeler HCV nin replikasyonunu sürdürebildiği tek türdür (13). Quasispecies (türümsü) yapı: HCV nin önemli özelliklerinden birisi, yüksek genetik heterojenlik göstermesidir. Yüksek heterojenlik, replikasyonda görev alan RNA bağımlı RNA polimeraz enziminin proofreading aktivitesinin ( 3' 5' ekzonükleaz düzeltici okuma etkinliğinin) olmamasıyla açıklanmaktadır (15). Bu nedenle yeni sentezlenen RNA sarmallarına yanlış girmiş bazları 10

uzaklaştırıcı önemli bir onarım mekanizması çalışmamaktadır. Bu yüzden HCV sürekli olarak mutasyona uğrar ve asla özdeş RNA genomlarının homojen bir topluluğu olarak in vivo bulunmaz (14). HCV viryonlarının kandaki yarı ömrünün yaklaşık 2,5 saat olduğu kronik olarak infekte bir kişide her gün, 1.0x10 12 viryon oluştuğu hesaplanmaktadır. Genomun kısalığı, mutasyon oranının fazlalığı ve virüs topluluğunun genişliği, infekte kişideki virüs topluluğunun bir ya da daha fazla nükleotid farklılığından oluşan, birbirinden farklı virüslerin toplamı olmasına yol açmaktadır. Bunlar quasispecies (türümsü) olarak adlandırılmaktadır. HCV, genom yapısının bu özelliği sayesinde yaşadığı ortama olağanüstü bir adaptasyon sağlamaktadır. Her an bir başkasından çok az farklar taşıyan virüs toplulukları diğerlerine göre avantajlı duruma geçebilmekte, böylece o belli grup çoğalarak infeksiyonu sürdürmede hakim olmakta ve infeksiyonun sürekliliği sağlanmaktadır. Bunun tipik örneği tedaviye oluşan direnç ya da bağışıklık sisteminden kaçıştır (13). Zarf proteinlerini kodlayan bölge, diğer bölgelere kıyasla daha fazla mutasyon oranına sahiptir. Hypervariable Region 1 (HVR1) in HCV deki genetik mutasyonlar için en sıcak bölge olduğu bulunmuştur. HVR1, E2 zarf proteininin N-terminal aminoasitinden başlayan 27 aminoasit uzunluğundaki bölgedir. HVR1 deki önemli dizi değişikliği, onu HCV tür ayrımında marker olarak kullanma imkanını sağlamaktadır. HVR1 bütün genotiplerde bulunmasına rağmen HVR2 yalnızca genotip 1b de bulunur. HVR2 yedi aminoasit içermektedir ve E2 zarf proteininin 91-97. pozisyonuna yerleşmiştir (16). HVR1 deki mutasyon oranı serum ALT düzeyiyle pozitif ilişkilidir. HVR1 deki türümsü yapıların durumu konağın immunolojik yanıtının derecesine bağlıdır. Konak immun yanıtı baskılandığında HVR1 mutasyon oranı düşer. Türümsü yapı, 5 UTR hariç HCV genomunun her bölgesine dağılmış durumdadır. HVR1, HCV genomunda türümsü yapı gösteren en karakteristik bölgedir (16). 11

Türümsü yapı IFN tedavisine yanıtı etkileyen bir faktördür. HVR1 deki türümsü komplekslik ile tedaviye yanıt arasında ters ilişki mevcuttur (17). Türümsü kompleksliğin derecesi arttıkça IFN tedavisine yanıt azalır (18). Đnfeksiyonun başlangıcındaki türümsü komplekslik, hastalığın son safhasına göre daha düşüktür. Buna paralel olarak akut HCV infeksiyonlarının IFN tedavisine yanıtı, kronik infeksiyonlardan daha iyidir (15). Quasispecies lerin saptanması klonlama ve ardından sekanslama (DNA dizi analizi) ile yapılabileceği gibi, daha basit yöntemler olan heteroduplex gel shift analizi (GSA), temperature gradient gel elektroforezi (TGGE) ve single-strand conformational polymorphism (SSCP) ile yapılabilmektedir (19, 20). HCV GENOTĐPLERĐ: Tüm genom dizileri belirlenmiş HCV suşları incelendiğinde, virüsün genomu boyunca, hemen hemen tüm bölgeleri kapsayan, DNA ya da protein dizisi benzerlikleri göze çarpmış ve bunları grup ve alt gruplar halinde sınıflandırmak mümkün olmuştur. Bu sınıflandırma genotiplerin ortaya çıkmasına yol açmıştır (13). HCV nin 6 genotip ve 100 den fazla alt tipi mevcuttur. Genotipler 1 den 6 ya kadar rakamlarla, alt tipler ise a, b, c... gibi küçük harflerle ifade edilir. Genotip 1b nin üç ana alt tipi (W: Worldwide, J: Japan ve NJ: Non-Japan) bulunmaktadır (21). Genotip 1a ABD de en yaygın tiptir. Batı Avrupa ve Güney Doğu Asya da genotip 1b en fazla görülen tiptir. Genotip 2 bütün dünyada, genotip 3 çoğunlukla Hindistan, Pakistan, Avustralya ve Đskoçya da, genotip 4 Ortadoğu ve Afrika da, genotip 5 Güney Afrika da, genotip 6 Hong Kong da yaygın olan tiplerdir (22).Türkiye de en sık genotip 1b görülür. Bunu genotip 1a izler (23, 24). Bir toplumdaki HCV genotiplerinin frekansı, infeksiyon alındığındaki yaş ve bulaşma yoluna bağlı olarak değişir. Önceleri genotip 1b, Batı Avrupa ve ABD deki kan ürünlerinin transfüzyonu ile güçlü olarak ilişkili bulunurken, kan ve kan ürünlerinin taranmasında 12

duyarlılığı yüksek yöntemlerin geliştirilmesiyle kan trasfüzyonuna bağlı yeni olguların oluşumunda dramatik bir düşüş gözlenmiş ve diğer genotiplerle kıyaslandığında genotip 1b ve 2 nin nisbi riskinde azalma kaydedilmiştir. Damar içi uyuşturucu kullanımına bağlı olarak gelişen HCV infeksiyonlu yeni vakaların artmasının sonucu olarak, bu grupta çok yaygın olarak bulunan genotip 1a ve 3a nın etken olarak görülme sıklığı artmıştır. Batı ülkelerinde, genotip 1b en yüksek prevalansı 50 yaşın üzerindeki genellikle kan transfüzyonu ve sporadik hepatitli hastalarda gösterirken, 1a ve 3a daha genç gruptaki predominant genotiplerdir (22). Belli genotiplerin hastalığın klinik gidişi ve tedavisi ile ilgili farklılıklar içerdikleri söylenebilir. Özellikle genotip 1b ile IFN a düşük düzeyde yanıt, siroz ve hastalığın uzun süreli gidişi arasında yakın bir ilişki bulunmuştur (16). HEPATĐT C nin EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ Dünya Sağlık Örgütü 1999 yılında dünya da tahmini hepatit C prevalansını % 3 olarak belirlemiş ve 170 milyon insanın enfekte olduğunu bildirmiştir (26). Bugün 6 milyarı aşan dünya nüfusuyla bu rakamın 180 milyonu aştığı söylenebilir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1988 ile 1994 yılları arasında HCV ile infekte 3.9 milyon kişi bulunmuş, bunlarda cinsiyet, ırk ve etnik gruplarla HCV infeksiyonu arasında bir ilşki bulunamamış ancak hastaların çoğunun yaşının 50 nin altında olduğu tespit edilmiştir (2). Orta ve Güney Amerika da 2001-2002 yılları arasında Porto Riko San Juan kentinde toplum kaynaklı çalışmada, tahmini HCV prevalansı % 6.3 olarak bulunmuştur (27). Meksika da prevalans % 1.2 olarak bildirilirken (28), Şili ve Brezilya da kan dönorlerinde Anti HCV prevalansı sırasıyla % 0.3 ile % 1.14 olarak tespit edilmiştir (29,30). Avrupa da HCV genel prevalansı % 1 civarındadır. Ancak bazı ülkelerde değişik rakamlara rastlanabilmektedir (31). Belçika da 1993-1994 yılları arasında Anti HCV prevalansı % 0.87 olarak bulunmuştur (32). Đngiltere de en az 200 000 kişi HCV taşımaktadır (33). Đtalya nın kuzeyinde HCV prevalansı % 3.2 iken (34), orta ve güney Đtalya da özellikle yaşlı 13

popülasyonda ( % 8.4 - % 22.4 ) daha yüksek saptanmıştır (35, 36, 37). Fransa Lyon da yapılan çalışmada prevalans % 1.3 olarak tespit edilmiştir (38). Rus ordusundaki askerlerde anti HCV sıklığı % 1.5 olarak belirlenmiş (39), Macaristan dan da düşük prevalans değerleri (15 864 donörde % 0.73 ) bildirilmiştir (40). Pakistan da 1998-2002 yılları arasında yapılan çalışmada, 16 400 hastanın 751 inde ( % 4.57 ) Anti HCV saptanmış, bu hastaların çoğunun 41-50 yaş grubunda olduğu görülmüştür (41). Daha önceleri de yüksek HCV prevalans değerleri bildirilen Mısır-Kahire de yapılan çalışmada 90 kan donöründe Anti HCV pozitifliği % 14.4 olarak bildirilmiş (42), gene Kahire de yapılan iki çalışmada sırasıyla 188 donörde % 26.6 ve 163 donörde % 22 pozitif bulunmuştur (43, 44). Suudi Arabistan ( % 1.8 ) ve Yemen de ( % 2.1 ) düşük prevalans bildirilmiştir (45, 46). Asya dan Japonya da 1995-2000 yılları arasında Anti HCV, 3 485 648 kan dönorünün % 0.49 unda tespit edilmiştir (47). Çin de Beijin ve Wuhan da kan donörlerinde prevalans % 1 civarında bulunmuş (48, 49), ancak Hubei eyaleti (% 30.13) ve Đç Moğolistan otonom bölgesi ( % 31.86) gibi bazı bölgelerden yüksek oranlar bildirilmiştir (50). Malezya ( % 1.6 ) ve Singapur ( % 0.54 ) dan düşük oranlar bildirilmiştir (51, 52). Tayland da (% 3.2 - % 5.6) HCV yüksek oranda tespit edilmiştir (53, 54). Hindistan-Yeni Delhi de kan donörlerinde % 1.85 bulunmuştur (55). Afrika dan az sayıda çalışma mevcuttur. Etiyopya da kan donörlerinde % 1.6 ; Kenya da % 0.9 pozitiflik bulunmuştur (56, 57). Avustralya kıtasında 2001 yılında virusla infekte 210 000 kişi belirlenmesiyle tahmini prevalans % 2.3 tür. Burada en yüksek prevalans 50 yaş altı grupta 20-24 yaş grubunda tespit edilmiştir (58). Ülkemizde kan donörleri arasında anti HCV sıklığı % 1 civarındadır (59). HCV infeksiyonunun yaşa özgül prevalansı incelendiğinde üç ayrı kalıp göze çarpar. Birinci kalıpta, prevalans 20 yaşın altındaki kişilerde düşük, orta yaşlarda giderek artan ve 30-49 yaş arasında üst düzeylere erişen oranlarda gözlenmekte ve 50 yaştan sonra hızla düşmektedir. Bu kalıp, başlıca ABD ve Avustralya da gözlenmektedir ve HCV bulaşmasının 14

göreceli olarak yakın dönemlerde (10-30 yıl önce) gerçekleştiğine işaret eder. Đkinci kalıpta, prevalans çocuklar ve genç erişkinlerde düşüktür, ancak yaşlılarda ani bir yükseliş gösterir ki bulaşmanın göreceli olarak daha eskilerde (30-50 yıl önce) gerçekleştiğinin göstergesidir. Bu kalıp Japonya ve Đtalya da görülür. Üçüncü kalıpta ise, prevalans yaşla birlikte düzenli olarak artar. Uzak geçmişteki artan bulaşma riskini, süregiden yüksek riskin izlediğinin bir göstergesidir. Başlıca Mısır da gözlenmektedir. Ülkemizde ise birinci kalıp benzeri bir dağılım söz konusudur (14). BULAŞMA YOLLARI Virüs, sadece insan ve şempanzelerde enfeksiyona neden olmaktadır. Tek model deney hayvanının şempanzeler olması nedeniyle, oldukça az sayıda deneysel veri mevcuttur (59). Bulaşma için enfeksiyöz materyalin hassas dokuya teması gereklidir. HCV-RNA birçok vücut sıvısında tespit edilmiş olmakla beraber en yüksek düzeylerde kanda bulunmaktadır (60). RNA degrade eden enzimler, ph ve tuz konsantrasyonu gibi faktörler bir vücut sıvısında bulunan viral partiküllerin canlılığını etkileyebilir. Örneğin, HCV çeperi safra içerisinde stabil olmayıp dışkıda görülen HCV canlı değildir. Çepersiz hale gelmiş HAV ın aksine HCV, kontamine fekal materyale maruz kalma ile bulaşmaz (61). Bulaşma için ihtiyaç duyulan diğer bir faktör ise, replikasyonu destekleyecek bir dokunun bulunmasıdır. HCV esas olarak hepatositlerde replike olur (59). Replikasyonun retiküloendotelyal hücrelerde de gerçekleşebildiği bildirilmiştir (62). HCV-RNA semende veya tükrükte tespit edilebilmesine rağmen, bu vücut sıvılarının enfeksiyöz partiküller taşıyıp taşımadıkları bilinmemektedir. Eğer bu sıvılar enfeksiyöz partikül taşıyorlarsa ve mukozal hücreler de bu sıvılarla tipik olarak temas halinde ise enfekte olmuş olabilirler. HCV nin kana direkt olarak inoküle edilmesi enfeksiyona sebep olacaktır (59). HCV nin bulaşması başlıca parenteral yolla olmaktadır ve olguların yarısından bu yol sorumludur (14). 15

A. PARENTERAL BULAŞ 1. Meslekle Đlgili Bulaşma: HCV, enfekte hastalardan sağlık çalışanlarına iğne batmaları sonucunda % 3-8 oranında bulaşmaktadır. Ayrıca konjonktivaya kan sıçraması ile de bulaşabilir (63).Sağlık çalışanları kan donörlerine kıyasla daha yüksek anti-hcv prevalansına sahiptirler. ABD de sağlık çalışanlarının genelinde bildirilen oran % 1.4 iken, diyaliz ünitesinde çalışanlarda % 2, ilaç bağımlılarının tedavi edildikleri kliniklerde çalışanlarda % 10, ve cerrahlar arasında ise % 0.9 dur (64). Diş hekimleri HCV infeksiyonu için özel bir risk taşımaktadırlar. Diş hekimleri arasında anti-hcv prevalansı, ABD de % 2 iken, Đtalya da % 6 bulunmuştur. Diş hekimleri arasında seropozitiflik oranı hastalar arasında intravenöz ilaç bağımlılarının sayısı, oral cerrahinin uygulanması ve meslek süresi ile paralellik göstermektedir (65). HCV seropozitif diş hekimleri, seronegatif diş hekimlerine kıyasla daha fazla AIDS li hasta, homoseksüel hasta, intravenöz ilaç bağımlısı hasta ve hemofilik hasta tedavi ettiklerini bildirmişlerdir (66). 2. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu: HCV-RNA pozitif kan transfüzyonunda enfeksiyon genellikle oluşmaktadır (67). Donörlerin anti-hcv bakımından rutin testlere tabi tutulması ile posttransfüzyon HCV enfeksiyonlarında önemli azalmalar sağlanmıştır (68). HCV kontaminasyonundan sonra ortalama 60-80 gün içerisinde HCV ye karşı antikorlar oluşmaktadır. Antikor belirleme testlerine rağmen transfüzyon ile HCV bulaşması gerçekleşebilmektedir. Bu sebeple ABD de Haziran 1999 da kan bankaları, donörlerde HCV-RNA belirleme testleri uygulamaya başlamıştır (69). HCV, kontamine immunglobulin ve pıhtılaşma faktörleri gibi kan ürünlerinin intravenöz uygulamaları ile de bulaşma gösterilmiştir (70). Günümüzde uygulanan 16

immunglobulin dekontaminasyon prosedürleri ve rekombinant pıhtılaşma faktörlerinin kullanılmaya başlanması bu ürünlerle oluşan bulaşma riskini azaltmaktadır (69). 3. Nozokomiyal Bulaş: HCV nin hastane çevresinden bulaşması, nozokomiyal bulaşma olarak tanımlanır. Buna hastane dışında yapılan medikal ve cerrahi girişimler sonucu gelişen bulaşma da eklenebilir (59). HCV enfeksiyonlu hastalarda hospitalizasyon öyküsünün olması epidemiyolojik bir risktir (71). Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HCV enfeksiyonu, nozokomiyal bulaşmaya en iyi örnektir. Hemodiyaliz programındaki hastalarda HCV infeksiyonu, kan donörleri ve genel popülasyona göre oldukça yüksektir. Hemodiyaliz hastaları arasında HCV infeksiyonu prevalansı, ülkeler arasında ve aynı ülkedeki üniteler arasında farklılık göstermektedir. Kuzey Amerika da % 8-39, Avrupa da % 1-54, Asya da % 17-51 ve Avustralya da % 1-10 oranlarındadır. Suudi Arabistan dan ise oldukça yüksek (% 90) oran bildirilmiştir (59). Nozokomiyal HCV bulaşması, genellikle enfeksiyon kontrol uygulamalarında aksaklıklardan kaynaklanmaktadır (59). Yapılan bir çalışmada, kronik hepatit C enfeksiyonlu bir kalp cerrahının açık kalp ameliyatı uyguladığı beş hastasını enfekte ettiği bildirilmiştir. Cerrah ve HCV infeksiyonu gelişen hastaların tümünün serumlarında HCV-RNA ekstrakte edilmiş, genotipleme ve HCV genomunun hipervariabl bölgesinin dizi analizleri yapılıp cerrahla hastaların aynı genotip HCV yi taşıdıkları moleküler olarak gösterilmiştir. Bulaşmanın sternotomi sırasında cerrahın elinde oluşan bir yaralanmadan dolayı cerrahın kanı ile hastanın açık yarasının temas etmesine bağlı olduğu düşünülmüştür (72). Başka bir örnekte, Đspanya da bir anestezistin 1994-1998 yılları arasında 171 hastayı enfekte ettiği bildirilmiştir. Kesin olmamakla beraber, anestezist bir miktar analjezik maddeyi önce kendisine uygulayıp daha sonra da aynı enjektörü kullanarak hastalara vermiştir (73). 17

4. Đntravenöz (i.v.) Madde Bağımlılığı: ABD de ve birçok gelişmiş ülkede i.v. madde kullanıcıları en yüksek HCV enfeksiyonu riskine sahip olan grubu oluşturmaktadır (2). HCV enfeksiyonunun yıllık insidansı i.v. madde kullanıcıları arasında % 15-20 arasında olup, beş yıl veya daha uzun süreden beri injeksiyon ile ilaç alanların % 80 inden fazlasında anti-hcv mevcuttur. Đ.v. madde kullanıcıları, enfeksiyonu ortak kontamine iğne ve ekipman kullanımı yolu ile almaktadırlar (74). B. NON PARENTERAL BULAŞ: 1. Cinsel Yolla Bulaş: HCV-RNA kanın dışında vücut sekresyonlarında genelde tespit edilmez. Ancak, yüksek duyarlı PZR teknikleri ile vücut sekresyonlarında seyrek olarak bildirilmiştir. Örneğin tükrük, seminal sıvı ve vajinal sekresyon gibi (75). Kronik hepatit C li hastalarda periferik kanda, mononükleer hücrelerde HCV tespit edilmiştir. Tükrük lenfosit kapsamaktadır ve bu bakımdan tükrüğün virus içermesi doğal kabul edilmektedir. Vücut sekresyonlarında tespit edilen HCV-RNA oldukça düşük titrededir. Bu sıvıların enfeksiyöz olup olmadıkları tartışmalı olmakla birlikte, genellikle tükrük HCV infeksiyonu kaynağı olarak kabul edilmektedir. Kronik taşıyıcılarla intrafamilyal temas, virusun önemli bir bulaşma yolunu oluşturur ve bu vakalarda tükrük enfeksiyon kaynağı olabilmektedir. Cinsel temas da önemli bir bulaşma yolu olup, genital ülser, hematüri veya menstrüel kanama varlığında infeksiyon sıklığı artmaktadır (76). HCV nin cinsel yolla bulaşması ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda bildirilen oranlar % 0-27 arasında değişmektedir. Multipartner seksüel aktivite, profesyonel seks çalışanları, profesyonel homoseksüeller ve cinsel temasla bulaşan hastalıklı vakalar arasında HCV enfeksiyonu sıklığı genel popülasyondan daha yüksektir (77). Cinsel yolla HCV bulaşma riskinin, indeks hastaların dolaşımında bulunan HCV konsantrasyonu, HIV koenfeksiyonu ve 18

hastanın immunsuprese olması ile arttığı bildirilmektedir (59). 2. Perinatal Bulaşma: HCV, anneden yenidoğana vertikal olarak geçebilir. Genellikle dolaşımda viral yükü yüksek olan anneler yenidoğanı enfekte edebilmektedirler. HCV ile infekte annelerden doğan çocuklarda % 2-8 oranında HCV enfeksiyonu meydana gelir (78). Maternal anti-hcv nin yenidoğana pasif transferi de olabileceği için, yenidoğanda HCV enfeksiyonu var diyebilmek için, yenidoğanın serumunda HCV-RNA nın tespit edilmesi veya anti-hcv nin 18 aylık dönemden sonra tespit edilmesi gerekir (79). Perinatal bulaşma riski ile viremi seviyesi arasında yakın bir ilişki bulunur. HCV-RNA seviyesi 10 6 kopya/ml nin altında olan annelerden doğan bebekler arasında, HCV infeksiyonunun maternal-fetal bulaşması söz konusu değildir. Bunun aksine HCV-RNA seviyesi 10 6 kopya/ml nin üstünde olan annelerden doğan bebekler arasında bulaşma riski % 36 ya kadar çıkmaktadır (78). Anneden yenidoğana HCV bulaşmasında iki tartışmalı durum vardır: Süt emzirmenin rolü ve sezeryan uygulamasının geçiş düzeyine bir azalma etkisi oluşturup oluşturmadığı. Anne sütünde HCV-RNA tespit edilmesine rağmen, birçok çalışma anne sütü ile beslenen yenidoğanları artmış risk altında bulmamaktadır (79). Bazı çalışmalarda sezeryan uygulamasının bulaşmayı azalttığı belirtilmesine rağmen bazılarında da etkisinin olmadığı bildirilmiştir. ABD de hastalık kontrol ve korunma merkezi (CDC), HCV enfeksiyonunun bir kadının sezeryan ile doğum yapma ve emzirme kararını etkilemesini tavsiye etmemektedir (80). HCV ve HIV koenfeksiyonlu annelerden doğan bebeklerde perinatal bulaşma riski yüksektir. Bunun sebebi HIV in neden olduğu immunsupresyonun HCV nin replikasyonunu artırması ve HCV-RNA seviyesinin yüksek olmasıdır (81). HCV taşıyıcısı bir kadında gebelik kontrendike değildir. Ancak viral yükü yüksek kadınların gebe kalmaları durumunda bebeğin riski anlatılmalıdır. Genotiple neonatal 19

enfeksiyon riski arasında ilişki net değildir. HCV ile enfekte annelerden doğan ancak enfekte olmayan infantlardan maternal anti-hcv, genellikle bir yıla kadar kaybolur, ancak bu süre 18 aya kadar da uzayabilir (79). 3. Aile Đçi Bulaş: HCV nin de HBV gibi aile içi bulaşması söz konusudur. Prevalans, temasın süresi ve özellikle indeks hastada enfeksiyonun süresi ile yakından ilgilidir (82). Ülkemizde bildirilen intrafamilyal bulaşma oranları % 0-4.2 arasında değişmektedir (83). 4. Diğer Bulaş Yolları: HCV-RNA ter, idrar ve tükrük gibi birçok vücut sıvısında tespit edilmiştir. Vücut sekresyonlarındaki HCV-RNA çok düşük titrededir (84). Tükrük yolu ile bulaşma, insan ısırmasının olduğu sadece bir vakada bildirilmiştir (85). Vücut sıvıları, HCV bulaşmasında araç olabilmekle beraber bulaşmanın etkinliği oldukça düşüktür (84). ĐMMÜNPATOGENEZ: HCV nin, E2 proteini ile hepatositler ve B lenfositler dahil bazı hücrelerin CD81 moleküllerine bağlanarak hücreye girdiği sanılmaktadır (86). Akut olgularda yapısal birçok viral antijene karşı belirgin CD 4 + T hücre proliferasyonu gelişir. Bu hücreler IL-2 ve IFN-gamma sekrete ederler, fakat IL-4 ve IL-10 sekrete etmezler. Böylece tipik Th-1 yanıtı ortaya çıkar (87). Sitokin yapan CD 4 + T ve CD 8 + T hücreleri, hem virüs replikasyonunun baskılanmasında, hem de karaciğer hasarının oluşmasında önemli rol oynarlar (88). Apopitozun HCV enfeksiyonunda arttığı ve bunun, histolojik aktivite indeksi ve karaciğeri infiltre etmiş CD 8 + T hücre miktarı ile pozitif korelasyon gösterdiği, fakat aminotransferaz düzeyleri, HCV yükü veya genotip ile korelasyon göstermediği saptanmıştır. Bu, biyokimyasal aktivite ile karaciğerin histolojik hasarı arasında korelasyon 20

olmayabileceğini de kısmen açıklayabilir (89).Kronik hepatit C olgularında serumda TNF-alfa düzeyleri inflamasyonun gelişimini, TNF-beta ise fibrozisin derecesini yansıtabilir (90). Karaciğerde lobüler CD 8 + T hücre sayısı ile ALT düzeyleri arasında belirgin korelasyon mevcuttur. CD 8 + T hücrelerinin, virüsün yapısal ve yapısal olmayan proteinlerindeki birçok epitopu tanıdığı gösterilmiştir (88). HCV spesifik sitotoksik T lenfosit (STL) aktivitesi periferik dolaşımdan çok karaciğerde bulunur. Karaciğer içindeki HCV spesifik CD 8 + T hücre sayısının, periferdekinin 190 katına kadar artabileceği saptanmıştır. STL yanıtı, çoğunlukla daha düşük viremi düzeyi ve daha aktif karaciğer hastalığı ile paralellik gösterir (91). STL ler karaciğer hasarının bir nedeni olsalar da, viral replikasyonu sınırlamada belli bir role sahiptirler (88). Akut hepatit C (AHC) hastalarında ilk altı ay süresince çeşitli HCV epitoplarına karşı etkin bir CD 8 + T hücre yanıtı oluşmakta, ancak daha sonra ( kronik karakter kazananlarda ) bu yanıt belirgin biçimde düşmektedir. Buna göre, IFN-gamma sentezleyen HCV spesifik CD 8 + T hücre etkinliği ile akut HCV eradikasyonu arasında oldukça keskin bir ilişki vardır. Ancak bu etkinin altı aydan sonra neden tükendiği açıklanamamıştır (92). Şempanze modeli kullanılarak yapılan çalışmada persistan HCV enfeksiyonunun, STL epitopunda mutasyonun ortaya çıkması ve bunu takiben HCV spesifik STL yanıtının kaybolması ile birlikte olduğu gösterilmiştir (88). CD 5 + B hücrelerinin kronik HCV enfeksiyonunda periferik kanda belirgin artış gösterdiği bildirilmiştir. Periferik kandaki CD 5 + B hücre sayısı ile histolojik aktivite indeksi arasında negatif korelasyon bulunmuştur (progresif hastalığa karşı koruyucu etki). Bu hücreler HCV ile ilişkili otoimmun ve lenfoproliferatif patolojilerin ortaya çıkmasında rol oynarlar (54). HCV enfeksiyonunun nasıl kontrol edildiği, şifa ya da kronikleşmeyi belirleyen mekanizmanın ne olduğu iyi anlaşılamamıştır. Antiviral antikorlar virüsle birlikte bulunurlar 21

ama onu nötralize etmezler. HBV enfeksiyonundan farklı olarak, HCV enfeksiyonunda şifayı işaret eden spesifik bir antikor paterni de yoktur. Şifa ile iyileşen hastalarda HVR-1 e karşı, kronikleşen olgularda görülenden daha hızlı bir antikor yanıtı oluşur ve bu, enfeksiyonun klirensinin işareti olabilir (93). HVR-1 e karşı oluşan antikor havuzundaki bazı antikorların nötralize edici kapasite taşıdıkları sanılmaktadır (88). Böyle olsa bile, koruyucu anti-hvr- 1 immun yanıt, doğal enfeksiyondan sonra hızla düşer. Bu durum, iyileşmiş HCV enfeksiyonunun neden iyi bağışıklık bırakmadığını açıklayabilir. Erken anti-hvr-1 yanıtı ile HCV enfeksiyonunun rezolüsyonu arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur (93). HCV kor proteininin, hücresel protoonkogenlerle transkripsiyon düzeyinde ilişkiye girerek, hücre proliferasyonunu hızlandırıp hücre büyümesini etkileyebileceği düşünülmektedir. Buradan HCV kor proteininin onkojenik bir potensiyele sahip olduğu anlaşılmaktadır (94). KLĐNĐK: Akut hepatit C nin tanısı güçtür. Çünkü çoğunlukla subkliniktir (95, 96, 97). AHC nin ikterik olanları % 25 in altındadır (97). Erken dönemde anti-hcv saptanamadığı için, akut hepatitten kuşkulanılan hastada HCV-RNA bakılmazsa hepatit C tanısı konulamaz (95, 97). AHC nin inkübasyon periyodu yaklaşık 6-8 haftadır (sınırlar 2-26 hafta) (11, 97). Kan ve kan ürünleri ile bulaşma olursa inkübasyon peryodu daha kısa olabilir (2-4 hafta) (97). HCV-RNA enfeksiyondan 1-2 hafta sonra pozitifleşir (11). Serum ALT düzeylerinde 7-8 haftada orta derece ile 15 kata kadar değişen oranlarda artış olur (11). Genellikle 600 ü aşmaz (97) Klinik tanı nadiren konur ve bu, viral işaretleyicilere bağlıdır. Đkterik hepatit nadirdir (11). Eğer ikter varsa genellikle 4 haftadan uzun sürmez (97). AHC, genellikle asemptomatik olmasına rağmen, bazı hastalarda halsizlik, yorgunluk, dispepsi, sağ hipokondriumda ağrı gibi nonspesifik semptomlar olabilir (95, 96). 22

Kronik hepatit C semptom ve fizik muayene bulguları açısından zengin bir hastalık değildir (95, 96). Hastaların çoğu asemptomatiktir. Ancak bazı hastalarda AHC deki semptomlara benzer şekilde halsizlik, çabuk yorulma, kas-eklem ağrıları ve karında sağ üst kadran ağrısı olabilir. Kronik hepatit C nin ekstrahepatik hastalıklarla (kriyoglobulinemi, liken planus gibi) birlikteliğinde ise bu hastalıklara ait bulgular da olabilir (96,97). Kronik hepatit C li hastanın fizik muayenesinde genellikle anormal bir bulguya rastlanmamakla birlikte bazı hastalarda hepatomegali saptanabilir (95). Yani hastaların çoğunda, fizik muayene bulguları eğer varsa, hastalığın ileri devrelerine kadar hepatomegali (bazen de splenomegali) ile sınırlıdır. Hafif bir splenomegaliye portal hipertansiyon gelişmeden de rastlanabilir (Kronik hepatit C lilerin bazılarında siroz gelişmeden trombositopeniye rastlanması bununla ilişkili olabilir) (97). Siroz ve portal hipertansiyon geliştiğinde splenomegali ve daha sonra da assit saptanabilir. Palmar eritem, spider angioma, jinekomasti, kas atrofisi gibi bulgular, ancak terminal devredeki hepatit C sirozunun bulgularıdır. Görüntüleme yöntemlerinde ileri devrelere kadar çoğu kez hiçbir anormallik bulunmamaktadır (95,97). Hatta siroz evresine gelindiğinde bile görüntüleme yöntemlerinde bariz anormallik saptanamayabilir (95). Kronik hepatit C li hastaların çoğunda tanı tesadüfen konulmaktadır. Tanı ya kan bağışı esnasında, ya tesadüfen saptanan serum transaminaz düzeyi yüksekliği nedeniyle yapılan tetkiklerde ya da herhangi bir nedene bağlanamayan yakınmalar nedeniyle yapılan tetkikler sonucunda konulmaktadır (95, 97). Eğer, kronik hepatit C tanısı konulan kişi kadınsa ve serum gamaglobulin düzeyi bariz olarak yüksekse, otoimmun işaretleyicilerinin (ANA, anti-sma, anti-lkm) istenmesi gerekir. Böyle hastaların bir kısmında otoimmun hepatit bulunabilir ve kronik hepatit C tanısı konup interferon başlanmasıyla, iyileşme bir yana alevlenme olabilmektedir (97). 23

DOĞAL SEYĐR: Hepatit C enfeksiyonu yavaş seyirli sinsi bir hastalıktır. Hastalığın doğal seyrini belirlemede bazı engeller söz konusudur. Bunlar: - AHC nin genellikle asemptomatik olması, hastaların çoğunda tanınamaması, bu nedenle hastalığın başlangıcının net olarak belirlenememesi, -HCV ve onun serolojik belirleyicilerinin keşfinin son 20 yıl içinde olması nedeniyle, çalışmaların çoğunun süre açısından yeterli uzunlukta olmaması, -Hastaların çoğunda tanı ve endikasyon konduğunda hemen tedaviye başlanması (96). AHC geçirenlerin ortalama % 25 inde iyileşme olup olay kronikleşmezken, % 25 inde de karaciğerdeki harabiyet hafif düzeyde kalmakta ve ciddi bir ilerleme göstermemektedir. Hastaların yarısında ise ilerleyici bir seyir görülmektedir. Bu hastalarda serum ALT düzeyi ya sürekli yüksek kalmakta ya da zaman zaman yükselip zaman zaman da normal sınırlar içerisine inmektedir (fluktuasyon). Bazı hastalarda ise serum ALT düzeyi kalıcı olarak normal sınırlar içerisinde olmasına rağmen histolojik olarak progresyon görülmektedir (97). Hepatit C de, enfeksiyona maruz kalınmasından kronik hepatit gelişmesine kadar geçen ortalama süre 10 yıl, siroz gelişmesine kadar 20 yıl, HSK gelişmesine kadar da 30 yıl olmasına karşın, ilk kez HSK ile prezente olan ve hatta onun bile tesadüfen ortaya çıktığı hastalar vardır (Şekil 2). Hepatit C nin siroza ilerlemesi halinde, yılda % 1-3 HSK gelişme riski ortaya çıkmaktadır (59). 24

Şekil 2: HCV Enfeksiyonun doğal seyri (98) Hastalığın derecesi ve hızını her birey için tahmin etmek güçtür. Cinsiyet, viral yük, karaciğerin demir içeriği, enfeksiyonun geçiş şekli ve süresi, alkol kullanımı gibi faktörler hastalığın doğal seyrini etkilemektedir (99). Erkek cinsiyet, artmış viral yük, genotip 1b, artmış quasispecies sıklığı ve karaciğerin demir içeriğinin yüksek olması, ciddi hastalıkla daha fazla oranda birliktelik göstermektedir (96). Kan transfüzyonu yoluyla HCV bulaşanlarda siroz, madde bağımlılarına göre daha sık görülmektedir (99). Enfeksiyon erken 25

yaşlarda alındığında, siroza gidiş ihtimali, ileri yaşlardakine (>45 yaş) kıyasla çok daha düşüktür. Birlikte alkol alımı veya karaciğer yağlanması da siroza gidişe yol açan faktörlerdir (95). Kesin olmamakla birlikte alkol tüketiminin serum HCV-RNA düzeylerini yükselttiği, histolojik zarar ve fibrozisi artırdığı düşünülmektedir. ABD de yapılan retrospektif bir çalışmada, HCV ile infekte hastalardan önceden anlamlı alkol kullanımı olanlarda (kadınlarda >40 gr/gün, erkeklerde >60 gr/gün, 5 yıl boyunca) viral yük, geçiş şekli ve cinsiyetten bağımsız olarak, siroz ve dekompanzasyonun 2-3 kat daha fazla görüldüğü bulunmuştur. Takibin ikinci on yılında fazla alkol alımı olanlarda siroz gelişimi % 58, alkol kullanımı olmayanlarda % 10 olarak saptanmıştır (99). Kompanse dönemdeki siroz, daha sonra dekompanse olur ve ilerleyen dönemlerde hepatoselüler karsinom gelişebilir.uygun zamanda karaciğer transplantasyonu gerçekleştirilemeyen vakalar, hastalığa bağlı olarak kaybedilir (96). PATOLOJĐ Tüm hepatotrofik virüslerin anatomik lezyonları, ufak farklılıklar tanımlanmasına rağmen aynıdır. Genel olarak akut viral hepatitlerin histolojik özellikleri şu şekilde özetlenebilir: 1- Olağan düzenli lobüler paternin bozulması ile saptanan yaygın hasar bulguları. 2- Tek tek hücrelerde ya da ufak hücre topluluklarında fokal dejenerasyon ve nekroz. 3- Kupffer hücre hipertrofisi. 4- Đntralobüler ve portal mononükleer inflamasyon. 5- Değişen derecede kolestaz. 6- Hepatosit rejenerasyon bulguları. Karaciğer hücre hasarı, hepatositlerin diffüz şişmesi olarak görülür ve bu balon dejenerasyonu adını alır. Bu değişiklikler, sentrilobüler bölgede en belirgin olup endoplazmik retikulumun 26

belirgin şişmesinden dolayıdır (100). Rejenerasyon, normalde karaciğerde pek olmayan mitozu ortaya çıkartırken, karaciğer kordonlarının kalınlaşması veya rozet denilen yapıların oluşması ile sonlanır (101). Kronik hepatitte histolojik bulgular farklı şekillerde karşımıza çıkabilir. Hafif formlarda, lobüler yapı tamamen normal olmakla beraber hepatosit nekrozu olmaksızın plazma hücreleri ve makrofajlarla birlikte lenfositlerin yoğun bir portal infiltrasyonu bulunabileceği gibi, portal alanlarda hafif inflamasyona ek olarak lobüllerde az sayıdaki hepatositlerde dejeneratif ve nekrotik değişiklikler de olabilir. Bahsedilenlerden ilki kronik persistan hepatit, ikincisi kronik lobüler hepatit olarak adlandırılmaktadır. Daha ağır formlarda lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajların portal ve periportal infiltrasyonu mevcuttur. Hastalık kronikleştikçe plazma hücreleri daha belirgin olur ve lenfoid foliküller oluşabilir. Bu son durum da kronik aktif hepatit olarak adlandırılmıştır (100). Periportal inflamatuar infiltratla komşu hepatositlerin birleşme yerinde limiting plate de, güve yeniği görünümüne yol açan hepatositlerin aktif yıkılımı olabilir. Bu piecemeal nekroz adını alır. Bu, kronik aktif hepatiti tanımlayan bir nekrozdur. Piecemeal nekrozda hepatositler şişme, büzüşme veya sitoplazmik parçalanmayla ortaya çıkan, bütünlük kaybı (apopitoz) gibi gelişmelerin söz konusu olduğu dejeneratif değişiklikler gösterir (101). Geniş nekrozlar, portal ve santral yapılar arasında birleşmeler yaparak, vasküler yapıları bağlayan köprüleşme (bridging) nekrozları geliştirir. Köprüleşme nekrozu, kronikleşme için iyi bir gösterge, ciddi bir prognostik faktördür. Akut hepatitlerin de % 10 kadarında görülebilir. Bilhassa yaşlı hastalarda, şiddetli veya ilerleyici klinik seyirle birlikte olabileceğinden ve kronisiteyi işaret edebileceği düşünüldüğünden önemli bir lezyondur (101). 27

Belirtilen kronik hepatit bulguları bütün viral hepatitlerde hemen hemen benzer olmakla beraber, bazı histolojik bulgular özellikle kronik hepatit C yi ön planda akla getirir. Kronik hepatit C ile daha fazla birliktelik gösteren patolojik değişikliklerden kısaca şu şekilde bahsedilebilir: Parankimin hafif fakat sabit bir nekroinflamasyonu bulunur. Sinüzoidlerde daha sık lenfositoz ve Mallory benzeri materyal bulunur. Makro ve mikroveziküler steatoz önemli bulgulardandır. Portal alanlarda çok bol ve germinal merkezli lenfoid birikimler görünümünde lenfositik infiltrasyon tipiktir. Bazen safra duktus hasarı olabilir. Portal ve septal venül endotelinde hemosiderin granülleri, perivenüler fibrozis diğer viral hepatitlere göre kronik hepatit C nin belirgin özellikleri içindedir (101). TANI Hepatit C tanısı vücutta virusun varlığının gösterilmesi ile konur. Bunun için en sık antikor gösterilmesine dayalı serolojik testler, viral RNA gösterilmesine dayanan nükleik asit testleri ve karaciğer biyopsisi kullanılmaktadır. Serolojik Testler: HCV enfeksiyonu tanısı için bugün kullanılan en pratik yöntem antikor aranmasıdır. Bu amaçla, bugüne dek dört kuşak ELISA testi kullanılmıştır. Đlk kuşak testler (EIA-1), tek bir rekombinant HCV klonundan elde edilmiştir. NS3 geninin bir kısmı ile NS4 geni ürününün tamamını içermişlerdir. Duyarlılık ve özgüllükleri düşük olup, serokonversiyonu saptamada yetersiz (geç) kalmışlardır. Đkinci kuşak ELISA testleri (EIA-2), kor ve NS3 bölgelerinden ek rekombinant proteinler içermektedirler (102). Üçüncü kuşak testlerde ( EIA- 3 ) NS5 ten bir rekombinant protein eklenmiştir (103). Üçüncü kuşak testlerinin duyarlılık ve özgüllüğü ikinci kuşak testlerden daha yüksek olup % 97-99 dur (104). Yeni kullanıma giren dördüncü kuşak testlerde ( EIA-4 ) kor bölgesinden iki farklı epitop, NS3, NS4A, NS4B, NS5A gibi üçüncü kuşak testlerde kullanılan proteinler daha da çeşitlendirilerek genotip 1a, 28

1b, 2 ve 3 virusların NS3 ve NS4 proteinleri de eklenerek duyarlılık üçüncü kuşak testlere göre % 10-20 arttırılmıştır (105). Ayrıca üçüncü ve dördüncü kuşak testler serokonversiyonu daha kısa sürede saptayabilmektedirler (106). Tarama testlerindeki bu gelişmeler ile kan donörlerinin taranması sonucu, transfüzyona bağlı HCV enfeksiyonu nerede ise sıfırlanmıştır. Virus alındıktan 4-10 hafta sonra antikorlar kanda tespit edilebilir. Đmmunsuprese kişilerde, HIV infeksiyonu olanlarda, hemodiyaliz hastalarında kanda antikor saptanmayabilir. Otoimmun hepatiti olan hastalarda ve Hepatit C prevalansının düşük olduğu toplumlarda yalancı pozitiflik elde edilebilmektedir (107). Böyle durumlarda RIBA (rekombinant immunoblot assay) testleri ile doğrulama yapılması önerilmiştir. Ancak ELISA ya göre duyarlılığı daha azdır. RIBA da kullanılan antijenlerden en az iki tanesine karşı pozitiflik oluşması, testin doğrulanması için yeterli kabul edilmektedir. Tek bir antijen pozitifliği indetermine denilen doğrulanamama durumudur (108). RIBA nın özgüllüğünün yüksek, ancak duyarlılığının düşük olması sebebiyle, günümüzde ELISA sonuçlarının RIBA ile kontrol edilmesinin doğru bir yaklaşım olmadığı görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu nedenle artık RIBA, doğrulama testi olarak çok fazla kullanılmamaktadır (109). HCV ye karşı oluşan IgM tipi antikorların saptanmasının, akut enfeksiyon göstergesi olarak değeri yoktur. Akut dönemde IgM saptanamayabildiği gibi, geç dönemde ortaya çıkabilmekte, kaybolmakta ya da uzun süre boyunca, yani herhangi bir zamanda saptanabilmektedirler (107). Rutin olarak anti-hcv taranmasına gerek yoktur, tanımlanmış risk faktörü saptanan olgularda yapılmalıdır. EIA ile anti-hcv testi yapılması önerilenler: 1996 yılından önce kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılanlar Kan ve kan ürünlerini sürekli kullanan hastalar (hemofili gibi) Human immunodeficiency virus (HIV) ve HBV infeksiyonu olanlar Hemodiyaliz hastaları 29

Kan, organ veya doku vericileri Organ transplantasyonu yapılanlar Başka bir nedenle açıklanamayan transaminaz yüksekliği olanlar Đntravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlar HCV ile infekte anneden doğan bebekler (doğumdan 18 ay sonra) HCV pozitif kan ile perkütan veya mukozal teması olan sağlık çalışanları (104) Moleküler testler: Diğer bir tanı yöntemi moleküler tekniklerle HCV RNA nın dolayısıyla vireminin tespit edilmesidir. HCV RNA tayini HCV enfeksiyonu tanısında en duyarlı yöntemdir ve altın standart olarak kabul edilmektedir (110). AHC de aminotransferazların yükselmesi ve Anti- HCV pozitifleşmesinden önce serumda tespit edilebilir. Kronik infeksiyonu olan hastaların çoğunda viremi sürekli, bir kısmında aralıklıdır (14). Aminotransferazları normal asemptomatik taşıyıcıda HCV-RNA pozitif bulunabilir (110). HCV-RNA tespitinde kalitatif ya da kantitatif testler kullanılır. Kalitatif HCV-RNA testleri klasik Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR), real-time (RT) PZR ya da Transcription-Mediated Amplification (TMA) tekniğine dayanır (111). Kalitatif PZR özellikle transaminazları normal olduğu durumlarda, karaciğer hastalığına yol açabilecek diğer nedenlerin ve HIV infeksiyonu gibi immünsupresyonun varlığında veya antikorun henüz oluşmadığı AHC olgularında yararlıdır. Viral yükün tespit edilmesinde kantitatif PZR (kompetatif PZR veya RT-PZR) ya da branched-dna teknikleri kullanılır. Standartizasyonu sağlamak amacıyla viral yükün internasyonel ünite (IU) olarak verilmesi önerilmektedir. Viral yük, karaciğerdeki inflamasyon ve fibrozisin şiddeti ile de korele değildir (112). Klinikte HCV-RNA, akut enfeksiyonda serokonversiyon öncesinde tanı koymada, antikor oluşturamayan kronik hepatitli hastaların, yenidoğan enfeksiyonlarının tanısında, antikor pozitif hastalarda vireminin araştırılmasında ve antiviral tedavinin izlenmesinde kullanılır (102). 30

Okkült HCV enfeksiyonunda transaminazlar yüksek olmasına rağmen serumda HCV- RNA negatiftir. Böyle hastalarda karaciğer dokusunda ya da periferal mononükleer kan hücrelerinde HCV-RNA pozitif bulunur (112). Karaciğer Biyopsisi: Karaciğerde fibrozis ve nekroinflamasyonun şiddetinin belirlenmesinde altın standarttır (112, 113). Fibrozis ve nekroinflamasyon düzeyi çeşitli skorlama sistemleriyle derecelendirilmiştir. Fibrozis derecesinin belirlenmesi tedavi açısından önemlidir. ALT si normal hastalarda da karaciğer histolojisine bakılması önerilmektedir. Çünkü bu hastalarda ilerlemiş fibrozisin gelişebileceği gösterilmiştir (110). Ancak biyopsi sonuçlarının değerlendirilmesinde bazı sınırlamalar vardır. En önemlileri, yeterli miktarda örnek alınamaması, farklı bölgelerde farklı histolojik özelliklerinin görülebilmesi ve biyopsiye bağlı komplikasyonlardır (112). Bu nedenle nekroinflamasyon ve fibrozisi gösteren biyopsiye alternatif noninvaziv yöntemler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla fibrozisi gösteren serum belirleyiciler içeren paneller oluşturulmuştur. Fibrotest-ActiTest bu panellerden biri olup haptoglobulin, alfa2-makroglobulin, gama-glutamil transpeptidaz, total bilirubin, apolipoprotein A1 ve ALT olmak üzere altı serum belirleyicisinin kantitatif sonuçlarını içerir (114). Fibrozis ve inflamasyon derecesini sonuçları rakamlarla skorlayarak kantitatif olarak verir. Fibrozis F0 dan F4 e (F4: siroz), nekroinflamasyon A0 dan A3 e (A3: şiddetli aktivite) kadar skorlanır (115). Diğer bir panel FibroSpectII, hiyalüronik asit konsantrasyonu, metalloproteinaz doku inhibitörlerinin düzeyleri ve alfa2-makroglobulin seviyesini içeren bir kombinasyondur (116). Başka bir non invaziv yöntem de transient elastografi (FibroScan; Echosens) dir. Pulse-eko ultrasonografi ile karaciğerin sertliğini ölçer (113). Yapılan bir çalışmada kronik HCV enfeksiyonu olan hastalarda FibroScan ve FibroTest-Actitest kombinasyonunun karaciğer biyopsi sonuçlarıyla yüksek oranda uyumlu bulunmuştur (117). Bu testler ile ileride biyopsi ihtiyacının ortadan kalkabileceği düşünülmektedir (112). 31

Hepatik ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI) gibi görüntüleme yöntemleri ile ciddi karaciğer hastalığı bulguları ve HSK tespit edilebilir. Sirotik hastalarda alfa feto protein (AFP) yükselmesi HSK göstergesi olabilir. HSK tespitinde AFP in duyarlılığı ve özgüllüğü yüksektir (8). DUR Enfeksiyon yok Negatif Anti HCV ELISA Pozitif RIBA yoksa DUR Yalancı pozitif ELĐSA Negatif Anti HCV RIBA Pozitif yada indetermine HCV RNA yı tekrarla Negatif HCV RNA Negatif Pozitif Pozitif DUR Đyileşmiş HCV enfeksiyonu ya da yalancı pozitif EIA Tıbbi Đzlem Muhtemel HCV Enfeksiyonu Şekil 3. Düşük Prevalanslı Yerlerde HCV Tanısı (107) 32