² Ýnfertilite² ÝNFERTÝLÝTE: HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝ GÝRÝÞ Çocuk sahibi olmak tüm toplumlarda önemlidir. Çocuksuzluk geleneksel olarak bir çift için acý, endiþe ve utanç kaynaðý olmuþtur. Günümüzde çocuksuz çiftler de aile olarak kabul edilmektedir; ancak çoðu kültürde bu kavram hala yerleþmemiþtir. Çocuksuzluðun çeþitli nedenleri vardýr. Ýnfertilite, istek dýþý çocuksuzluktur; daha geniþ tanýmýyla evli bir çiftin en az bir yýl süreyle kontraseptif önlem almaksýzýn düzenli cinsel iliþkisi olmasýna karþýn gebelik oluþmamasýdýr. Herhangi bir ülkedeki infertilite düzeyi bir çok faktöre baðlýdýr. Örneðin tüberküloz, cinsel yolla bulaþan hastalýklar (CYBH), doðum ya da kürtaj sonrasý ciddi enfeksiyonlara sýk rastlanmasý ve saðlýk hizmetlerinin ulaþýlabilirliðin sýnýrlý olmasý en önemli faktörlerdir. Çocuksuzluðun diðer önemli nedenleri arasýnda spontan düþükler, ölü doðumlar ve bebek ölümleri de vardýr. Aile planlamasý yalnýzca çocuklu ailelere verilen bir hizmet deðildir. Aile planlamasý hizmetleri çocuk sahibi olmak isteyenlere de ulaþtýrýlmalýdýr. TANIMLAR Aþaðýdaki tanýmlar Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) infertiliteyle ilgili tanýmlarýndan uyarlanmýþtýr: Primer Ýnfertilite: Çiftin, en az 12 ay boyunca düzenli olarak (haftada 2-3 kez) korunmasýz iliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý. Sekonder Ýnfertilite: Çiftin canlý doðumla sonuçlanmýþ gebelik öyküsü olmasý, ancak daha sonra 12 ay boyunca korunmasýz iliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý. Gebelik Kaybý: Kadýnýn gebe kalabilmesine karþýn canlý doðum yapamamasý (gebeliðin canlý bir çocuk doðuracak kadar uzun sürmemesi). Fekondite (fekondabilite) hýzý: Herhangi bir kontraseptif önlem almadan düzenli iliþkide bulunan saðlýklý çiftlerde bir menstrüel siklus içinde gebe kalma oranýdýr ve %26 olarak kabul edilmektedir. Belli menstrüel siklus sayýsýnda saptanan gebeliklerin, düzenli ve korunmasýz iliþkide bulunan kadýnlarýn toplam menstrüel siklus sayýsýna bölünmesiyle elde edilir. 205
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Fertilite hýzý: Belli bir nüfusta bir yýl içinde gebe kalma olasýlýðýna fertilite hýzý denir. Belli bir toplumda bir yýl içinde olan canlý doðum sayýsýnýn üreme yaþýndaki kadýn nüfusa bölünmesiyle elde edilir. Bu bölümde infertilite terimi gebe kalamama, canlý bir çocuk sahibi olamama anlamýnda kullanýlmýþtýr. ÝNFERTÝLÝTENÝN SIKLIÐI Geliþmiþ ülkelerde çiftlerin %8-10 unda infertilite görülmektedir. Üreme sistemi enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu geliþmekte olan ülkelerde ise primer infertilite oranlarý düþükken, sekonder infertilite daha fazladýr. FERTÝLÝTE KOÞULLARI Doðal yolla saðlýklý bir gebelik oluþmasý ve devamý için gerekli önkoþullar þöyle sýralanabilir: Erkek En az bir testis ovumu dölleyebilecek miktarda normal sperm üretebilmelidir. Duktal sistem (epididimis ve vaz deferens) penise sperm taþýmak için en az bir tarafta açýk olmalýdýr. Ereksiyon olabilmelidir. Ejakülasyon yapabilmelidir. Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr. Kadýn En az bir over güvenilir bir düzende (her 4-6 haftada) yumurta üretme (ovülasyon) yeteneðine sahip olmalýdýr. Yumurta ve spermin taþýnmasý için Fallop tüplerinin en az biri normal fonksiyon görmeli ve açýk olmalýdýr. Uterus, döllenmiþ yumurtayý geliþtirip olgunlaþana dek taþýmaya elveriþli olmalýdýr. Dýþ genital organlar (introitus, vajina ve serviks) cinsel iliþki sýrasýnda spermlerin boþalmasýna ve ilerlemesine elveriþli olmalýdýr. Plasenta oluþana (son adet tarihinden 10-12 hafta sonraya) kadar gebeliði sürdürmek için overlerde yeterli miktarda progesteron üretimi olmalýdýr. Fetus ve plasentanýn beslenmesi ve oksijenlenmesi için kadýnýn saðlýk düzeyi yeterli olmalýdýr. Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr. 206
² Ýnfertilite² ÝNFERTÝLÝTE NEDENLERÝ Dünya Saðlýk Örgütü nün yayýnlarýna göre infertilite nedenleri kabaca þöyle ayrýlabilir: Kadýna ait nedenler %40 Erkeðe ait nedenler %40 Hem kadýna hem de erkeðe baðlý nedenler %20 Bu oranlar, geliþmekte olan ülkelerde farklýlýklar gösterir. Çünkü bu ülkelerde özellikle gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonlarý (GYE) sýrasýnda etkili tedavi görmeyen ya da hiç tedavi olamayan kadýnlarda pelvik enfeksiyon, erkeklerde ise epididimit geliþmesi infertiliteye yol açmaktadýr. Tablo.1 Erkek ve kadýnda infertilitenin nedenleri ve sýklýðý Taný Erkeklerde Belirli neden yok 50 Varikosel (skrotuma giden damarda geniþleme) 20 Duktal enfeksiyon (epididimit) 15 Testiküler yetmezlik (genellikle konjenital) 10 Oligospermi (az sayýda ve/veya düþük kaliteli sperm üretimi) 5 Görülme Sýklýðý (Her 100 infertil olguda) Kadýnlarda Belirli bir neden yok 20 Bilateral tübal blokaj 30 Ovülatuvar sorunlar 25 Servikal faktörler 15 Endokrin sorunlar 10 (hipofiz tümörleri ya da konjenital bozukluklar) FERTÝLÝTEYÝ ETKÝLEYEN FAKTÖRLER Fertilite üzerinde etkisi olabilecek faktörlerin bir kýsmý Tablo.2 de verilmiþtir. Bu faktörlerin bilinmesi, bazý çiftlerin gebe kalmasýna yardýmcý olabilir. Daha önce belirtildiði gibi, pek çok geliþmekte olan ülkede infertilitenin baþlýca önlenebilir nedenleri tüberküloz ve pelvik enfeksiyona ve dolayýsýyla tüplerin kapanmasýna, postpartum ve postabortal enfeksiyonlara neden olan GYE lerdir (gonore ve klamidya). 207
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tablo.2 Faktör Fertiliteyi etkileyen faktörler Etkisi Kadýnýn yaþý Erkeðin yaþý Ýliþki sýklýðý Ýliþkinin zamanlamasý Kayganlaþtýrýcý maddeler Sigara/alkol Ýleri yaþtaki (40 ýn üzeri) kadýnlarda gebe kalabilme süresi uzar. Ýlerleyen yaþla birlikte iliþki sýklýðý azalýr. Ýliþki sýklýðý ve gebelik oranlarý arasýnda pozitif bir korelasyon vardýr. Ovumun yalnýzca 24-48 saat kadar yaþadýðý kabul edildiðinden, ovülasyon döneminde ya da hemen sonraki cinsel iliþkide gebe kalma olasýlýðý yüksektir. Bazý lubrikanlar spermisit özelliði taþýr ve kayganlaþtýrma amacýyla kullanýldýklarýnda gebeliði engelleyebilir. Bunlar sperm kalitesinde düþüklüðe neden olabilir. Uyuþturucu kullanýmýnýn ise sperm canlýlýðýný ve sayýsýný düþürdüðü bildirilmektedir. Ameliyat Kadýn ve erkeklerde üreme organlarý ile ilgili ve diðer pelvik ameliyatlar, anatomik deðiþiklikler ve sinirlerin zarar görmesi nedenleriyle fertilite sorunlarý oluþabilir. Cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonlarý Diðer enfeksiyon hastalýklarý Ýlaçlar ve toksinler Radyasyon Gonore ve klamidya, pelvik enfeksiyona ve fertilitede sorunlara neden olan baþlýca GYE lerdir. Genital tüberküloz, kabakulak, orþit, postpartum ve postabortal enfeksiyonlar fertiliteyi azaltabilir. Bazý ilaçlar (örn. antihipertansifler ve trankilizanlar) erkeklerde iktidarsýzlýða neden olabilir. Diðerleri (kanser ilaçlarý, amibisitler) ise spermatogenezi ve over fonksiyonlarýný engelleyebilir. Radyasyon sonucu gonadal yetersizlik ortaya çýkabilir. 208
² Ýnfertilite² ÝNFERTÝL ÇÝFTE YAKLAÞIM Ýnfertilite sorununu ele alýrken bunun bireyin deðil, çiftin sorunu olduðu unutulmamalýdýr. Ýnfertilite incelemeleri tam olmalý, ancak infertil çiftlerdeki kaygý ve stresi en aza indirmek için olabildiðince çabuk tamamlanmalýdýr. Ýnfertilite deðerlendirmeleri pahalý olmakla kalmaz; eðer dikkatli, sevecen ve anlayýþlý bir ekip tarafýndan yapýlmazsa, infertil çift açýsýndan stresli ve adeta robotlaþtýrýcý bir sürece dönüþebilir. Ýnfertilite danýþmanlýðý uygun þekilde yapýldýðýnda bu potansiyel sorun daha iþin baþýnda büyük oranda kontrol altýna alýnabilir. Ýnfertilite danýþmanlýðýnda üreme fizyolojisine iliþkin basit açýklamalar yapýlarak fertiliteyi bozabilen faktörler hakkýnda bilgi verilir ve bunlarý ortaya çýkarmaya yönelik araþtýrmalarýn neler olduðu anlatýlýr. Ýnfertilitenin çiftin sorunu olduðu vurgulanarak bu sorunun paylaþýlmasýnýn daha doðru bir yaklaþým olduðu hatýrlatýlýr. Saðlýk personelinin eðitimine baðlý olarak, bir çiftin ön deðerlendirmesi birinci ve ikinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda yapýlabilir. Birinci basamakta genellikle infertilite taramasý ve danýþmanlýk hizmetleri, ikinci ve üçüncü basamakta ise ileri tetkik ve tedavi yapýlmalýdýr. Ön deðerlendirme için: çiftle mahremiyet içinde görüþebilmek. her iki eþin de tam üreme öykülerini incelemek, kadýna pelvik muayenenin yaný sýra tam bir fizik muayene yapmak ve erkeðe sýnýrlý bir muayene (dýþ genital organlar) yapmak öncelikle gereklidir. Mikroskop varsa infertilitenin nedenini saptamakta çok yararlý olabilecek basit tetkikler de yapýlabilir. Kadýnda infertilitenin deðerlendirilmesi Öykü Ýnfertilite araþtýrmalarýnda kadýnýn deðerlendirilmesine öyküyle baþlanmasý gerekir. Yaþý, mesleði, varsa önceki gebelikleri ve sonuçlarý sorulur. Öyküde tekrarlayan spontan düþükler, operatif doðum ya da komplike seyirli terapötik düþüklerin bulunmasý, infertilite etyolojisi açýsýndan bazý ipuçlarý verir. Daha önce hangi kontraseptif yöntemleri, ne süreyle kullandýðý sorulur. Ne zamandan beri korunmasýz iliþkide bulunduðu, haftalýk ortalama koitus sayýsý, postkoital duþ yapýp yapmadýðý, cinsel iliþkide lubrikan kullanýp kullanmadýðý, disparöni olup olmadýðý, sorulmasý gereken konulardýr. Önceden yapýlmýþ infertilite deðerlendirmeleri ve tedavi giriþimlerini de anlatmasý ya da varsa raporlarýný göstermesi istenir. Saðlýk durumunu saptamak için geçirdiði hastalýklar, halen bir hastalýðýnýn olup olmadýðý sorulur. Özellikle endokrin, hematolojik ve gastrointestinal sistemleri tutan hastalýklar fertilite açýsýndan önem taþýr (örn. tiroid iþlev bozukluklarý, diabetes mellitus, ülseratif kolit). 20
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Jinekolojik öykü Ýlk adet yaþý, adet düzeni (aralýklarý, kaç gün sürdüðü, günde kaç ped deðiþtirdiði), son adet tarihi ve sondan bir önceki adet tarihi not edilir. Adetlerin aðrýlý olup olmadýðý sorulur; aðrýlý ise ve özellikle son zamanlarda çýkmýþsa akla endometriozisi getirir. Öykü alma sýrasýnda ovülasyonun siklusun yaklaþýk olarak hangi günlerinde olduðu, servikal mukus deðiþiklikleri, ovülasyon aðrýsý, servikal osun açýlmasý, pozisyonu, kývamý, bazal vücut ýsýsýnýn izlenmesi ve bundaki deðiþikliðin yorumlanmasý gibi konular tek tek ele alýnarak kadýnýn bilgi düzeyi anlaþýlabilir. Varsa daha önceki jinekolojik muayene ve diðer inceleme sonuçlarý (özellikle histerosalpingografi, semen analizi, laparoskopi ve histeroskopi) gözden geçirilmelidir. Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, pelvik müdahaleler, kronik servisit ya da anormal Pap smear sonuçlarý nedeniyle geçirilmiþ servikal müdahaleler sorulup kaydedilmelidir. Kullandýðý ilaçlar sorulmalýdýr. Trankilizanlar, fenotiazinler, antihipertansifler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ovülasyon üzerinde olumsuz etki yapabilir. Kadýnýn ilk muayenesi Genel saðlýk durumunu inceleyin. Sekonder seks karakteristiklerini (göðüslerin geliþimi, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmý ve miktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtilerini araþtýrýn. Üreme organlarýný inceleyebilmek için karýn ve pelvik (spekulumla ve bimanüel) muayene yapýn. Vajinal ve servikal enfeksiyon/anomali, pelvik enfeksiyon veya kitle olup olmadýðýný kontrol edin, östrojen etkisi için servikal mukusu inceleyerek over fonksiyonunu deðerlendirin. Cinsel yolla bulaþan hastalýklar açýsýndan tarama ve deðerlendirme yapýn. (Ayrýntýlý bilgi için: Bkz. Bölüm 10, Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar) Erkekte infertilitenin deðerlendirilmesi Öykü Erkeðin incelenmesinde yaþ, meslek, alkol-sigara alýþkanlýðý, özgeçmiþteki hastalýk ve ameliyatlar (özellikle genital organlarla ilgili) sorgulanmalý; devamlý kullandýðý ilaç olup olmadýðý ve alerji öyküsü kaydedilmelidir. Kriptorþidizm, kabakulak enfeksiyonuna baðlý orþit ve testis travmasý gibi olaylar araþtýrýlmalýdýr. Erkeðin ilk muayenesi Genel saðlýk durumunu inceleyin. Sekonder seks karakteristiklerini (penis boyu, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmý ve miktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtileri açýsýndan deðerlendirin. Dýþ genital organlarý, penis anomalileri, varikosel, vaz deferensin varlýðý vb. açýlarýndan kontrol edin. Varikoselin varlýðý, Valsalva manevrasý ile araþtýrýlýr. 210
² Ýnfertilite² Ýlk muayeneyi sonuçlandýrma Bulgularý gözden geçirip çiftin sorularýný yanýtlayýn ve kaygýlarýný gidermeye çalýþýn. Ýliþkinin zamanlamasýný ve fertiliteyi etkileyebilecek diðer faktörleri görüþün. Gerekli olabilecek tetkikler ve ileri incelemelerin ne olduðunu açýklayýn. Bir sonraki randevuyu ayarlayýn ya da eldeki bulgular ve kaynaklara göre sevk edin. Eðer gerekiyorsa, servikal mukusun, bazal vücut ýsýsýnýn izlenmesi ve/veya postkoital testlerin yapýlmasý için danýþmanlýk verin. (Bkz. Bölüm 11 Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý). ÝNFERTÝLÝTE TETKÝKLERÝ Ýnfertiliteye neden olabilecek tüm faktörlerin deðerlendirilmesi için yapýlan tetkiklerin ayrýntýlý açýklamasý Ek A ve Ek B de verilmiþtir. Bu testlerin birçoðunun uygulama ve deðerlendirme maliyeti yüksek olduðundan ve özel cihaz ile infertilite uzmaný gerektirdiðinden, uygulanmalarý her ülkede belli merkezlerle sýnýrlýdýr. ÝNFERTÝLÝTE VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ Pek çok ülkede kaynaklar sýnýrlý ve infertilitenin taný ve tedavisini yapacak uzman sayýsý az olduðundan, çiftlerin infertiliteyle ilgili sorunlarýnýn, birinci ve ikinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda deðerlendirilip tedavi edileceði bir sistem, hem ekonomik, hem de pratik olacaktýr. Bu yaklaþým, saðlýk sisteminin üç basamaktan oluþtuðunu varsaymaktadýr: Birinci basamak: topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþu Ýkinci basamak: 50-100 yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane Üçüncü basamak: ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekim olan hastane Örneðin, birinci basamak saðlýk birimlerinde (küçük klinik ya da saðlýk ocaðý) çiftin bir infertilite sorunu olduðunun saptanmasýndan öte pek az þey yapýlabilir. Saðlýk personeli basit bir kontrol listesi kullanarak (Tablo.3) kýsa zamanda ve oldukça tutarlý bir þekilde çiftin bir sorunu olup olmadýðýný saptayabilir. Sorunlu bir çift daha ayrýntýlý bir inceleme için ikinci basamak hastaneye veya kadýn-doðum uzmaný bulunan AÇS/AP merkezine sevk edilebilir. Bir ya da daha fazla deðerlendirmede yanýt evet ise, çiftin/kiþinin bir fertilite sorunu olabilir. Kendilerine daha ayrýntýlý inceleme ve mümkünse tedavi olanaðý tanýnmalýdýr. 211
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tablo.3 Birinci basamak saðlýk kuruluþunda infertilite taramasý ÝNFERTÝLÝTE KONTROL LÝSTESÝ Her durum için EVET ya da HAYIR sütununu iþaretleyiniz Çift için Hiç çocuklarý olmamýþ EVET HAYIR En az 12 aydýr düzenli olarak (haftada 2-3 kez) korunmasýz cinsel iliþkide bulunuyorlar. Kadýn için Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik (göðüsler ve aksiller/pubik kýllarýn geliþiminde yetersizlik) var Adet dönemleri 25 günden kýsa ya da 35 günden uzun GYE, pelvik enfeksiyon ya da doðum/düþük sonrasý uterus enfeksiyonu öyküsü var Erkek için Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik (penis küçük, testislerde anomali, aksiller/pubik kýllarýn geliþiminde yetersizlik) var CYBH, peniste süt gibi akýntý ya da genital organlarda enfeksiyon öyküsü var Ýkinci basamak saðlýk birimindeki hekim, çifti infertilite açýsýndan deðerlendirmek için aþaðýdakileri yapmalýdýr: Çiftin doðurganlýk öyküsünü öðrenmek. Erkeðin fizik muayenesini yapmak (varikosel olmadýðýný saptamak, testisin boyu ve kývamýný kontrol etmek, geçirilmiþ bir enfeksiyon olasýlýðý açýsýndan büyümüþ epididimisin duyarlýlýðýný kontrol etmek ve vaz deferensin varlýðýný saptamak). Kadýnýn fizik muayenesini yapmak (abdominal/pelvik duyarlýlýk olup olmadýðýný kontrol etmek, vajina ve serviksin normal olup olmadýðýný saptamak ve endokrin durumunu görmek için servikal mukus örneðini incelemek). Menstrüasyon öyküsünü alarak kadýnda ovülasyon olup olmadýðýný saptamak ve mümkünse ovülasyonun doðrulanmasý için kadýndan 4-6 hafta boyunca özel bir termometre kullanarak bazal vücut ýsýsýný almasýný istemek. 212
² Ýnfertilite² Mikroskop varsa ovülasyon döneminde postkoital test yaparak iyi kalitede ve yeterli miktarda sperm olup olmadýðýný saptamak, over fonksiyonunu deðerlendirmek. Örneðin, siklusun 10-14. günlerinde berrak olup 6-10 cm uzayan servikal mukus, overlerde normal östrojen yapýmýnýn göstergesidir. Ýncelemenin sonuçlarýna göre birçok seçenek vardýr: Deðerlendirme normalse, çift muhtemelen bir sorun olmadýðý konusunda ikna edilmeli ve ileri incelemeye geçmeden önce en az 6-12 ay boyunca korunmasýz iliþkide bulunmalarý önerilmelidir. Herhangi bir tedaviye baþlamadan önce kadýnýn tüplerinin durumu, erkekte sperm yapýmý mutlaka bilinmelidir. Ovülasyon saptanmamýþsa, ovülasyon indüksiyonu için klomifen sitrat ile tedaviye baþlanabilir ya da kadýn tedavi için daha ileri bir merkeze sevk edilebilir. Erkekte varikosel ya da olasý bir duktal týkanma saptanmýþsa ya da kadýnda tüplerde hasar ve pelvik enfeksiyon kuþkusu varsa, cerrahi giriþimin mümkün olduðu bir üçüncü basamak merkeze sevk edilmeleri düþünülmelidir. Birkaç kez tekrar edilen postkoital tetkiklerin hepsinin de siklusun doðru zamanlarýnda (periovülatuvar: genelde 28-30 günlük bir siklusun 10-14. günlerinde) yapýlmasýna karþýn sonuçlar anormalse, semen incelemesi ve immünolojik sorunlarýn deðerlendirilmesi (sperm antikoru) için üçüncü basamak bir merkeze sevk gerekir. AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDE DOÐURGANLIÐIN KORUNMASI Cinsel yolla bulaþan GYE leri ve diðer CYBH lerden kaynaklanan tübal hastalýklarýn fertilite sorunlarýnýn önemli bir nedeni olduðu göz önünde tutulursa, aile planlamasý hizmeti verenlerin: Hangi aile planlamasý yöntemlerinin GYE lere karþý koruma saðladýðýný bilmesi (Tablo.4); Postpartum ve postabortal enfeksiyonlarýn fertilite sorunlarýna etkisini bilmesi; Özellikle yüksek risk taþýyan kiþilere, GYE lere karþý kýsmen koruma saðlayan yöntemleri uygulama konusunda doðru danýþmanlýk vermesi gerekir. Tablo.4 CYBH lere karþý kýsmen koruma saðlayan aile planlamasý yöntemleri Bariyer yöntemler: Kondom, diyafram, servikal baþlýk, sünger, spermisit Oral kontraseptifler: Spermisitler bir yandan bariyer oluþtururken, öte yandan da antibakteriyel ve antiviral etkileriyle CYBH lere karþý belli oranda koruma saðlar. Kondomla birlikte spermisit kullanýmý, koruyuculuðu artýrýr. Hap kullanýldýðýnda akut gonokokal pelvik enfeksiyonlarda görülen azalma, hapýn adet kanamasýný ve servikal mukusun geçirgenliðini azaltmasýna baðlý olabilir. 213
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² GYE ve CYBH leri azaltma stratejileri GYE lerin ve septik düþüðün fertilite üzerindeki etkisi konusunda hem hizmet alanlarýn, hem de genelde toplumun eðitimi Yüksek risk taþýyan kiþilere, baþka yöntemler kullanýyor olsalar bile, bariyer yöntemlerin öneminin kavratýlmasý Zorunlu olmadýkça doðum yapmamýþ (nullipar) ve yüksek risk taþýyan kadýnlarda RÝA kullanýmýndan kaçýnýlmasý RÝA uygulanan aile planlamasý merkezlerinde GYE taný ve tedavi hizmetlerinin de saðlanmasý TEDAVÝ SEÇENEKLERÝ Ýnfertilitenin nedenine göre çeþitli tedavi seçenekleriyle fertilizasyon olasýlýðý artýrýlabilir. Kadýn infertilitesinde tedavi Servikse baðlý nedenler: Akut servisit durumunda antibiyotik tedavisi verilir. Kronik servisit varlýðý servikal mukus kalitesini bozacaðýndan elektrokoterizasyon, kriyoterapi gibi tedaviler uygulanmalýdýr. Bu tedavilerle sonuç alýnamýyorsa ya da antisperm antikoru varsa, homolog artifisiyel intrauterin inseminasyon (IUI) ya da in vitro fertilizasyon/embriyo transferi (IVF/ ET) uygulanabilir. Uterusa ait nedenler: Endometrit durumunda uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir. Tüberküloz endometritinde antitüberküloz tedavi baþlanmalý ve yeterli endometriyumun varlýðýný saptamak için histeroskopi yapýlmalýdýr. Uterin anomalilerde (örn. septum rezeksiyonu) uygun olgularda ve postenfeksiyöz/posttravmatik yapýþýklýklarýn açýlmasýnda histeroskopi yapýlýr. Tübal faktöre baðlý nedenler: Akut ya da kronik salpenjitlerde uygun týbbi ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanmalýdýr. Tübal geriye dönüþ (reanastomoz) operasyonunda baþarý elde edilemezse IVF/ET düþünülebilir. Endometriozis: Endometriozisin evresi (I den IV e kadar) tedavinin þeklini de deðiþtirir. Hafif olgularda (Evre I ve II) izlem yapýlabileceði gibi süperovülasyonla birlikte IUI ya da IVF/ET uygulanabilir. Orta ya þiddetli olgularda (Evre III ve IV) laparoskopi ya da laparotomiyle cerrahi tedavi uygulanýr. Cerrahi tedavi sonrasýnda gebelik oluþmazsa IVF/ ET uygulanabilir. Ovülasyona baðlý nedenler: Dünya Saðlýk Örgütü nün ovülasyon bozukluklarý sýnýflamasýna göre ayýrým yapýlýr. Grup I: Hipotalamo-hipofizer yetmezlik Grup II: Hipotalamo-hipofizer disfonksiyon Grup III: Over yetmezliði 214
² Ýnfertilite² Grup IV: Doðumsal/edinsel genital yol bozukluklarý Grup V: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, Hiperprolaktinemi Grup VI: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon yok, Hiperprolaktinemi Grup VII: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, Normoprolaktinemi Grup I olgularda pulsatil GnRH ile tedaviye baþlanýr, gebe kalamayanlarda gonadotropinler uygulanýr. Grup II olgularýn içinde en sýk görüleni polikistik over sendromudur. Tedavide klomifen sitrat ilk seçenektir. Over yetmezliði olgularýnýn oosit baðýþý dýþýnda (Türkiye de yasal deðildir) infertilite açýsýndan tedavi þansý yoktur. Doðumsal/edinsel genital yol bozukluðu olanlarýn infertilite tedavisi açýsýndan þansý yoktur. Çoðu kez koitusu saðlamaya yönelik yapay vajina yapýlmasý gerekir. Hiperprolaktinemik olgularda öncelikle dopamin agonisti olan bromokriptin gibi ilaçlar kullanýlýr. Bunlarýn dýþýnda hipotiroidizm durumunda tiroid replasmaný ile ovülasyon saðlanabilir. Ýnfertil çiftlerin %10-15 inde nedeni bilinen yöntemlerle açýklanamayan infertilite mevcuttur. Bu olgularda infertilite süresi 3 yýlýn ve kadýnýn yaþý 37 nin altýndaysa, bekleme ve izleme yaklaþýmý önerilir. Aksi halde üremeye yardýmcý yöntemlerden biri uygulanmalýdýr. Üremeye Yardýmcý Teknikler: 1. Ýntrauterin inseminasyon (IUI) 2. Direkt intraperitoneal inseminasyon (DIPI) 3. Gamet intrafallopian transfer (GIFT) 4. Zigot intrafallopian transfer (ZIFT) 5. Ýn vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF/ET) 6. Zona drilling-parsiyel zona disseksiyonu (ZD-PZD) 7. Subzonal inseminasyon (SUZI) 8. Ýntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) Bu yöntemlerden IUI, IVF/ET ve ICSI yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Türkiye de 2000 yýlý itibariyle dokuzu kamuya ait, yirmisi özel olmak üzere toplam 2 IVF merkezi bulunmaktadýr. Erkek Ýnfertilitesinde Tedavi Erkek faktörünün spesifik tedavisi açýsýndan fazla bir kazaným beklenilmez. Genel önlemler olarak aþýrý sýcak banyolardan, sýký iç çamaþýrý giymekten, aþýrý alkol ve sigara tüketiminden uzak durulmasý önerilebilir. Spermatozoanýn nicel ve nitel bozukluklarýnýn tedavisinin genellikle baþarýlý olmadýðý söylenebilir. Sperm parametreleri bozuk olan ve klinik varikosel bulunan varikoselin ligate edilmesi, bazý olgularda sperm kalitesini düzeltir. Erkekte genital yol tedavisinin semen kalitesini düzelttiðine ender rastlanýr, ancak bu tedaviyle genital yollarda daha fazla hasar oluþmasýnýn önüne geçildiði de bir gerçektir. Hipogonadal erkeklerin tedavisi bir androloji ya da üreme endokrinolojisi uzmanýnca yapýlmalýdýr. Kadýna eþinin spermleri kullanýlarak yapýlacak homolog artifisiyel 215
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² inseminasyon gebelik þansýný artýrabilir. Yetkili ve deneyimli kiþilerce yapýlan sperm hazýrlama teknikleriyle semendeki prostaglandinler, enfeksiyöz ajanlar, antijenik özellikteki proteinler, hareketsiz spermatozoa, lökosit ve immatür germ hücreleri uzaklaþtýrýlabilir. Böylece mümkün olan en fertil sperm popülasyonu elde edilir ve spermin diþi gametlere en yakýn fertilizasyon bölgesine ulaþmasý saðlanýr. Özellikle nedeni açýklanamayan infertilitesi olan çiftlerde daha pahalý ve invazif olan diðer tedavilerden önce, 4-6 siklus süreyle overlerin kontrollü hiperstimülasyonu ve intrauterin inseminasyon uygulanmasý konusunda görüþ birliði vardýr. Ýdiyopatik oligoastenoteratozoosperminin günümüzdeki tedavisinde önce IVF/ET yöntemi uygulanýr. Eðer fertilizasyon olmuyor ya da düþük düzeyde gerçekleþiyorsa mikroenjeksiyona geçilir. Genelde erkek faktörüne baðlý olmayan infertilitede IVF/ET ile transfer baþýna gebelik %15-35 oranýndadýr. Ancak erkek infertilitesi söz konusu ise bu oranlara ulaþýlmamaktadýr. ICSI uygulanan olgularda fertilizasyon oraný %60, siklus baþýna gebelik oraný ise %20-35 civarýnda bildirilmektedir. Ejakülatuvar disfonksiyon, konjenital (doðumsal) ya da akkiz (edinsel) üreme kanalý obstrüksiyonlarý ve konjenital vaz deferens yokluðu gibi durumlarda operatif yolla sperm elde edilebilir. Fertilite sorunlarý için yardým arayan pek çok çift, sonunda gebe kalmaktadýr. Gebeliði gerçekleþtiremeyenler için evlat edinmek de olasý bir seçenektir. Bazý çiftler çocuksuz bir geleceði kabullenemezler. Bu çiftlerin kendi durumlarýyla barýþýk olmalarýný saðlamada hekimin ve saðlýk personelinin görevi, infertil çiftlerde baþarýlý sonuç alma gayretleri kadar önemlidir. KAYNAKLAR Belsey MA et al. Laboratory manual for examination of human semen and semen-cervical mucus interaction. Geneva: World Health Organization, 180. Hanson FW, Overstreet JW. The interaction of human spermatozoa with cervical mucus in vivo. Am J Obstet Gynecol 181; 140: 173. Hatcher RA et al. Contraceptive Technology. Atlanta (GA): Irvington Publishers, 18. Heally DL, Schenken RS, Lyncy A, Williams RF, Hodgen GD. Pulsatile progesterone secretion: its relevance to clinical evaluation of corpus luteum function. Fertil Steril 184; 41: 114. Moghissi KS. The Function of the Cervix in Human Reproduction. In: Current Problems in Obstetrics and Gynecology. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 184; 7:1-58. Moghissi KS, Syner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 172; 114: 405. 216
² Ýnfertilite² Moghissi KS, Segal S, Meinhold D. Agronow S. In vitro sperm cervical mucus penetration: Studies in human and bovine cervical mucus. Fertil Steril 182; 37:823. Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 150; 1: 3. Shangold M, Berkeley A, Gray J. Both midluteal serum progesterone levels and late luteal endometrial histology should be assessed in all infertile women. Fertil Steril 183; 40: 627. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams & Wilkins, 183. Tredway DT et al. Significance of timing of postcoital evaluation of cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 175; 121: 387. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Evans I, Huezo C. Family Planning Handbook for Health Professionals. The Sexual and Reproductive Health Approach. Hartford: Stephen Austin and Sons, Ltd. 17. Hanson FW:Infertility.Havens CS, Sullivan ND, Tilton P (Ed):Manual of Outpatient Gynecology. Third Ed., Little, Brown and Co., Boston, 16. Hassa H, Yýldýrým A, Söylemez S, Özalp S, Þener T: Ýnfertil çiftlerde fraksiyone postkoital test, servikal skorlama ve bazý spermiogram parametrelerinin karþýlaþtýrmalý analizi. Z Kamil Týp Bülteni. 22(3): 1011-1018, 10. Hecht B, Hoffman D: The use of ultrasound in infertility. Clin Obstet Gynecol 32:541-545, 18. Kenigsberg D: New tests for the prediction of ovulation. Clin Obstet Gynecol 32: 533-536, 18. Jewelewicz R, Wallach EE. Evaluation of the infertile couple. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 15 Moghissi KS: Cervical factor in infertility. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 15 Sanders RC: The role of ultrasound in the management of infertility. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 15 Siegler A. Hysterosalpingography. Wallach EE, Zacur HA (Ed). Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed., 15 217
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Stillman RJ, Arbit DI. Monitoring of Ovulation. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed., 15 The ESHRE Capri Workshop. Infertility revisited: The state of art today and tomorrow. Hum Reprod 11(8): 1775-1807,16 Urman B. Ýnfertilite. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV. Ankara: Damla Matbaasý, 17. Yýldýrým A, Hassa H: Ýnfertilite danýþmanlýðý. Türk Ýnfertilite Dergisi.3:71-74, 15 Yýldýrým A. Stres ve infertilite. Parlodel Haberler. Sandoz yayýný, Sayý:, 15 Yýldýrým A. Jinekolojik endokrinoloji. Özer A (Ed): Kadýn Hastalýklarý ve Doðum. TC Anadolu Üniversitesi Yayýnlarý No: 713, 2. baský, Eskiþehir, 15 Yýldýrým A. Üreme sistemi ve cinsellik. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV Yayýný, Ýstanbul, 17, Bölüm 10 Yýldýrým A, Þener T, Söylemez S, Hassa H, Özalp S. 50 Ýnfertil çiftte in vitro sperm-servikal müküs penetrasyon testi sonuçlarý ile sýk kullanýlan infertilite araþtýrma test sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý. Anadolu Týp Der 13:4-57, 11 Yýldýrým A. Ýnfertilite pratiðinde kadýnýn deðerlendirilmesi. TJD Uz Sonrasý Eð Der 1(1):17-22, 18 Yýldýrým M. Ýnfertil çiftlerin deðerlendirilmesi.gürsoy R (Ed).Ýnfertilite ve Reprodüktif Endokrinolojide Temel Taný ve Tedavi. Türkiye Ýnfertilite Vakfý Yayýnlarý No:3, Eryýlmaz Ofset, Ankara, 16 World Health Organization. WHO Laboratory manual of the examination of human semen and sperm cervical mucus interaction. Third Ed., Cambridge University Press, Cambridge UK; 12 218