ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ

Transkript

1 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ T.C.SaðlýkBakanlýðý AnaÇocukSaðlýðýveAilePlanlamasý GenelMüdürlüðü BirleþmiþMiletlerNüfusFonu Aile Planlamasý ve Üreme Saðlýðý

2

3 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ Cilt I AÝLE PLANLAMASI VE ÜREME SAÐLIÐI T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ANKARA 2005

4 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü Ankara, 2005 ISBN x (Takým No) ISBN (Birinci Cilt) Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya da tamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü nden izin alýnmalýdýr. Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafýndan saðlanmýþtýr. Birinci Basým 1994 Ýkinci Basým 1995 (týpký basým) Üçüncü Basým 2000 (yenilenmiþ basým) Dördüncü Basým 2005 (yenilenmiþ basým) Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý Kredi Yayýnlarý, Ekim 1995 Kapak Tasarýmý ve Basým : Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti. Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik ANKARA Tel: (0312) Faks: (0312) E-posta: [email protected] ii

5 BÝRÝNCÝ BASIM (1994) ÝKÝNCÝ BASIM (1995) YAYIN KURULU DANIÞMA KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Marmara Üniversitesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Baþkan Prof. Dr. Ayþe Akýn Doç. Dr. Ayþen Bulut Nuray Fincancýoðlu Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Hikmet Pekcan Dr. Doðan Güneþ Tomruk Prof. Dr. Akýn Çanga Doç. Dr. Hakan Þatýroðlu Prof. Dr. Hikmet Yavuz Prof. Dr. Sevin Ergin Prof. Dr. Yusuf Öztürk Doç. Dr. Rýfat Gürsoy Prof. Dr. Mülazým Yýldýrým Prof. Dr. Erdal Akalýn Yrd. Doç. Dr. Þefkat Bahar Prof. Dr. Eflatun Gökþin Prof. Dr. Hüsnü Kiþniþci Prof. Dr. Hikmet Pekcan Prof. Dr. Turgay Atasü Doç. Dr. Ayþen Bulut Doç. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Yalçýn Eðeci Doç. Dr. Hacer Karanisoðlu Dr. Nuriye Ortaylý Doç. Dr. Fatih Durmuþoðlu Prof. Dr. Ayla Gürsoy Prof. Dr. Sakýp Pekin Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp iii

6 Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Saðlýk Bakanlýðý Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Prof. Dr. Selma Çivi Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Asuman Karaman Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Tuna Yavuz Dr. Berk Arsan Doç. Dr. Doðan Baþak Doç. Dr. Moþe Benhabip Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Berna Özbey Uður Aytaç Prof. Dr. Ayþe Akýn Adviye Temiz Tugay Nuray Fincancýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Dr. Behire Özek iv

7 ÜÇÜNCÜ BASIM (2000) DANIÞMA VE YAYIN KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Prof. Dr. Ferda Özyurda Dr. Haldun Sümer Prof. Dr. Yusuf Öztürk Prof. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Ayþen Bulut Prof. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Atilla Yýldýrým Dr. Burcu Açýkalýn Dr. Ýbrahim Açýkalýn Dr. Güldalý Aybaþ Uður Aytaç Dr. M. Ali Biliker Dr. Gönül Demir Dr. Rýfat Köse Zübeyde Ozanözü Dr. Nilüfer Özaydýn Adviye Temiz Tugay Dr. Gün Aký Dr. Aykut Barut Dr. Sena Bekar Dr. Nihal Bilgili Dr. Belma Biliker Dr. Neriman Demirpolat Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Muzaffer Kocabaþ Dr. Sema Soysal Dr. Berna Özbey Dilbaz Dr. Türkan Türkay Dr. Gökhan Yýldýrýmkaya v

8 Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Association for Voluntary Surgical Contraception Manageent Sciences for Helath Futures Group International Diðer Kuruluþlar Editörler Dizgi Dr. Muhtar Çokar Nuray Fincancýoðlu Dr. Demet Güral Dr. Asuman Karaman Dr. Behire Özek Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Zeliha Saat Prof. Dr. Çiðdem bumin Dr. Levent Çaðatay Dr. Ersin Topçuoðlu Dr. Hulki Uz Dr. Zerrin Baþer Dr. Meltem Aðzýtemiz Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Meliha Ýsen (dil) Dr. Behire Özek Dr. Þelale Özmen (içerik) Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Tavbiy Tunga Tüzer vi

9 DÖRDÜNCÜ BASIM (2005) Saðlýk Bakanlýðý UNFPA Dr. Rukiye Gül Dr. Yasemin Yakut Dr. Selen Örs Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Not: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr. vii

10

11 ÖNSÖZ Günümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey, kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýk hizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üreme saðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili bir danýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmeti yaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasý normlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir. Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyallerinin geliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlar kapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerde kullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr. Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle 1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerli rehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýný ümit ediyorum. Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýn yerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacý ile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün koordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazý üniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýk personeli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programý danýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerli rehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum. Dr. M. Rýfat KÖSE Saðlýk Bakanlýðý Ana ve Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürü 2000 ix

12

13 ÝÇÝNDEKÝLER 1. Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinin Düzenlenmesi ve Yönetimi...1 Giriþ...3 Yerel hizmetlerin düzenlenmesini etkileyen ulusal politika sorunlarý...4 Toplum gereksinimlerinin deðerlendirilmesi...5 Hizmet türleri...7 Hizmet Birimleri...9 Hizmet akýþý...10 Halka yönelik bilgi, eðitim, iletiþim kampanyalarý...11 Klinik hizmetler için araç ve gereçler...12 Personel gereksinimi...13 Hizmetlerin denetimi...15 Kontraseptif yöntemlerin maliyeti...16 Kontraseptif malzemenin yönetimi...18 Kaynaklar...22 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...22 Kayýt tutma...20 Ek 1-A 2827 sayýlý nüfus planlamasý hakkýnda kanun ve ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler...23 Ek 1-B Aile planlamasý hizmetlerini sunmada Saðlýk Bakanlýðýnýn örgütlenmesi...47 Ek 1-C Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ruhsat verilen ve piyasada bulunan kontraseptifler Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinde Kalitenin Saðlanmasý...53 Giriþ...55 Aile planlamasý hizmetlerinde kalitenin tanýmý...59 Kaynaklar...63 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Danýþmanlýk...65 Giriþ...67 Aile planlamasý danýþmanlýðýnýn önemi...67 Danýþmanlýk ilkeleri...68 Danýþmanlýkta iletiþim becerileri...69 Hizmet verenin ve hizmet alanýn haklarý...72 Baþarýlý bir danýþman olmak...75 Danýþmanlýk süreci ve bilinçli kabul...76 Danýþmanlýk türleri...77 Kaynaklar...80 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...80 Ek 3-A Aile planlamasý danýþmanlýðýnda "KAYNAK" yaklaþýmý...81 Ek 3-B Grup eðitimi Bölüm Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi...85 Giriþ...87 Týbbi öykü...87 Fizik muayene...89 Laboratuvar tetkikleri Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 4-A Gebeliðin erken dönemde saptanmasý Ek 4-B Kontraseptif yöntem vermeden önce yapýlmasý gereken deðerlendirmeler Bölüm Enfeksiyonun önlenmesi Enfeksiyonu önlemenin amacý Tanýmlar El yýkama Eldiven kullanýmý xi

14 Antisepsi Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer malzemelerin temizlenmesi Enfeksiyonu önleme iþlemleri Ýþlem türünün seçilmesi Güvenli bir ortam saðlanmasý Kaynaklar Ek 5-A Yeniden kullanýlabilir eldivenler için iþlemler Ek 5-B Cerrahi yýkanma iþlemi Ek 5-C Cerrahi araç ve malzemenin dekontamine edilmesi ve temizlenmesi Ek 5-D Atýklarýn toplanmasý ve yok edilmesi Ek 5-E Laparoskoplarýn dekontaminasyoru, temizlenmesi, dezenfeksiyonu ve kimyasal sterilizasyonu Bölüm Kadýn Üreme Sistemi Giriþ Kadýn üreme sistemi anatomisi Kadýn üreme sistemi fizyolojisi Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Erkek Üreme Sistemi Giriþ Erkek üreme sistemi anatomisi Erkek üreme sistemi fizyolojisi Kaynaklar Bölüm Cinsellik ve Üreme Saðlýðý Giriþ Cinsel anatomi Cinsel öykü alma Cinsel saðlýk danýþmanlýðý Cinsellik ve kontrasepsiyon Kaynaklar Bölüm Ýnfertilite: Hizmetlerin Düzenlenmesi Giriþ Tanýmlar Ýnfertilitenin sýklýðý Fertilite koþullarý Ýnfertilite nedenleri Fertiliteyi etkileyen faktörler Ýnfertil çifte yaklaþým Ýnfertilite tetkikleri Ýnfertilite ve saðlýk hizmetleri Aile planlamasý hizmetlerinde doðurganlýðýn korunmasý Tedavi seçenekleri Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 9-A Kadýnda infertilite Ek 9-B Erkekte infertilite Bölüm Cinsel Yolla Bulaþan Enfeksiyonlar Giriþ Aile planlamasý klinikleri için CYBE lerin önemi Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Mikroskobik inceleme GYE tedavi rehberi HIV (Human Immunodeficiency Virus) Hepatit A ve B (aþýyla önlenebilen CYBE ler) Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar xii

15 1 Aile Planlaması Hizmetlerinin Düzenlenmesi ve Yönetimi

16

17 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² 1 1 AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝN DÜZENLENMESÝ VE YÖNETÝMÝ GÝRÝÞ Bir aile planlamasý programýnýn baþarýyla yürütülebilmesi için eðitim, hizmet, yönetim ve denetim sistemlerinin iyi iþlemesi gerekir. Kýrsal yörelerde, kentsel alanlarda ve özellikle gecekondu bölgelerinde halk, eldeki tüm eðitim kurumlarý ve olanaklarý kullanýlarak eðitilmelidir. Bu kurumlar arasýnda, eðitim ve saðlýk alanýnda faaliyeti olan tüm kamu kuruluþlarý, sivil toplum ku+ruluþlarý ve diðer özel kuruluþlar sayýlabilir. Örneðin, Milli Eðitim Bakanlýðý, üreme saðlýðý ile ilgili konularý ülkedeki eðitim kurumlarýnýn öðrenim programýna ekleyerek aile planlamasýnýn öneminin kavranmasýna katkýda bulunabilir. Saðlýk evi, saðlýk ocaðý, ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin yaný sýra, özel hastane ve muayenehanelerde ve eczanelerde aile planlamasý hizmetleri sunularak toplumun tümüne ulaþýlabilir. Klinik koþullarda sunulacak yöntemler (örn. gönüllü cerrahi sterilizasyon) için sevk sistemleri kurulabilir. Yapýlan tüm çalýþmalarý koordine etmek ve denetlemek yerel saðlýk ve aile planlamasý yöneticilerinin sorumluluðudur. Aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerini etkili bir biçimde yönetmek ve denetleyebilmek için program yöneticilerinin hem üreme saðlýðý ve kontraseptif yöntemler, hem de hizmetin deðerlendirilmesi konusunda eðitilmeleri gereklidir. Bu bölümün amacý, program yöneticilerine, aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerinin düzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili sorunlar konusunda bilgi vermek ve aþaðýdaki konularda temel ilkeleri belirlemektir: Toplumun kontraseptif gereksinimlerinin deðerlendirilmesi Kontraseptif hizmetlerinin sunumu Personel, donaným ve mekan gereksinimlerinin karþýlanmasý Personelin denetimi Yeterli kontraseptif stoðunun saðlanmasý Son yirmi yýlda tüm dünya ülkelerinde yaþanan önemli sosyodemografik deðiþiklikler nedeniyle, mevcut aile planlamasý yaklaþýmý üreme saðlýðý kapsamýna giren tüm saðlýk sorunlarýný karþýlamaya artýk yetmemektedir. Bu nedenle Üreme Saðlýðý dünya ülkelerinin gündemine yeni bir kavram olarak girmiþtir. Üreme saðlýðý: Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) tanýmýna göre Yalnýzca üreme sistemi iþlevleri ve süreci ile ilgili hastalýk ve sakatlýðýn olmamasý deðil, üremenin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasýdýr. 3

18 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Cinsel saðlýk: Ýnsan cinselliðine yapýcý bir yaklaþým kapsamýnda; cinsel yaþamýn bedensel, ruhsal, zihinsel ve sosyal açýdan bir bütün olarak ele alýnmasý yoluyla, kiþilik, iletiþim ve sevginin zenginleþmesi ve güçlenmesidir. Bu nedenle cinsel saðlýk, yalnýzca üreme ve cinsel yolla bulaþan hastalýklarla sýnýrlý týbbi bakým ve danýþmanlýðýn ötesinde, kiþisel iliþkiler ve yaþamýn güçlendirilmesi anlamýný taþýr Üreme haklarý: Uluslararasý insan haklarý kapsamýnda, çiftlerin ve bireylerin, çocuklarýnýn sayýsý ve doðum aralýðýna özgürce ve sorumlu bir þekilde karar vermeleri için gereken bilgiye sahip olabilme; en yüksek standartlarda üreme ve cinsel saðlýk hizmetlerine ulaþabilme; üremeyle ilgili kararlarýný þiddet, baský ve ayrýmcýlýkla karþýlaþmaksýzýn verebilme hakkýdýr. Günümüzde hükümetlerin üreme saðlýðý alanýndaki politika ve programlarýný bu haklar temelinde, cinsel saðlýk ve aile planlamasýný da içine alacak þekilde herkes için düzenlemeleri önerilmektedir. YEREL HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝNÝ ETKÝLEYEN ULUSAL POLÝTÝKA SORUNLARI Geniþ kapsamlý aile planlamasý programlarýnda izlenecek genel politikalar saptanýrken, sistemin tüm düzeylerindeki uygulama ve sorunlarýn göz önüne alýnmasý gerekir. Bu politikalar, kimlerin aile planlamasý hizmetlerine gereksinimi olduðunu, programda kimlere hizmet verileceðini ve toplumun belli bölümlerine hizmetin en iyi nasýl ulaþtýrýlacaðýný belirlemelidir. Üst düzey ve yerel yöneticilerin programla ilgili kararlarýný, devlet politikalarý ve yasalar yönlendirir. Bu çerçeve içinde yönetici, belli konularda uygulama politikalarý geliþtirir: Aile planlamasýnýn hangi saðlýk ve/veya diðer toplum hizmetleriyle birlikte sunulacaðý, Hizmetlerin nasýl ve kimler tarafýndan verileceði (hizmet türleri, hizmet birimleri), Aile planlamasý hizmetlerinin, diðer kamu veya özel hizmetlerle nasýl koordine edileceði. Yöneticiler aþaðýdaki gibi sorularla karþýlaþabilir: Sýnýrlý çalýþma saatleri olan klinikler yeterli mi? Sosyal pazarlama, topluma dayalý aile planlamasý ve özel sektör aracýlýðý ile daðýtým, program kapsamýna alýnmalý mý? Toplumun ve hizmet alanlarýn aile planlamasý gereksinimlerini ve hedeflerini karþýlamak için hangi kaynaklar gerekli? Kaynaklar nasýl düzenlenmeli ve ne tür personel çalýþtýrýlmalý? Türkiye de aile planlamasý hizmetlerinin yürütülmesine iliþkin, 2827 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanun un tam metni ile ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler Ek 1-A da verilmiþtir. 4

19 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² TOPLUM GEREKSÝNÝMLERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ 1 Doðurganlýðýn düzenlenmesinde, doðurganlýðý belirleyen biyolojik, psikososyal, kültürel etkenler, kontraseptif kullanýmý ile seçimini etkileyen faktörler ve kontraseptif teknoloji birlikte ele alýnarak deðerlendirilir. Uygulama politikalarý bu bilgiler ýþýðýnda oluþturulmalýdýr. Toplumun kontraseptif gereksinimi ve istenen hizmet biçimleri, hem doðrudan hem de dolaylý olarak belirlenebilir. Doðrudan yaklaþým, toplum araþtýrmalarýnda bireylere bir dizi soru sorulmasý ve yanýtlarýn deðerlendirilmesidir. Kontraseptif gereksinimi dolaylý olarak, istenmeyen veya planlanmamýþ gebelik oranlarýndan ya da benzer toplumlarýn deneyimlerinden belirlenebilir. Anne, çocuk/bebek ölümlerinin yüksekliðinden de kontraseptif gereksinimi tahmin edilebilir. Türkiye de doðurganlýðý etkileyen faktörler þöyle sýralanabilir: Toplumun yapýsý: Ülkemiz nüfusunun %64,7 si kentsel alanda oturmaktadýr. Kýrdan kente olan hýzlý göç doðurganlýk davranýþýný deðiþtirse de, özellikle gecekondularda yaþayanlar kýrsal yapýnýn etkisi altýnda kalmaya devam etmektedir. Aile yapýsý: Kentleþmeyle birlikte çekirdek aile yapýsýnýn giderek yaygýnlaþmasýna raðmen, kýrsal alanda geleneksel geniþ aile yapýsý korunmakta, bu da çiftin doðurganlýðýný planlama konusunda edilgen kalmasýna yol açmaktadýr. Ailelerin ekonomik durumu: Ülkemizde gelir paylaþýmýnda dengesizlik söz konusudur. Yýllýk gelirin %70 ini, nüfusun %30 u; geriye kalan %30 luk kýsmýný ise nüfusun %70 lik büyük çoðunluðu paylaþmaktadýr. Bu nedenle, ülke genelinde düþük gelir gruplarý çoðunluktadýr. Kadýnýn statüsü: Kadýnýn statüsünü belirlemede, eðitim düzeyi ve gelir getiren bir iþte çalýþýyor olmasý önemlidir Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý na (TNSA) göre okuryazar olmayan ya da ilkokulu bitirmeyen kadýnlarda toplam doðurganlýk hýzý 3,89 iken, ortaokul ve üzeri okul mezunlarýnda bu oran 1,61 e düþmektedir. Düþük eðitim düzeyli grupta çalýþan kadýnlarýn %77 si tarým sektöründe ücretsiz aile iþçisi konumunda çalýþmaktadýr. Bu da kadýnýn statüsünü olumsuz yönde etkilemektedir. Evlilik ve evlenme yaþý: Kadýnlarda ilk evlenme yaþý ortanca deðeri 19 dur. Evlenme yaþýnýn erken olmasý fertil dönemin uzun olmasýna neden olmakta ve doðurganlýðý etkilemektedir. Ýstenen çocuk sayýsý: Kadýnýn ve erkeðin eðitim düzeyi istenen çocuk sayýsýný etkilemektedir TNSA ya göre, istenen ortalama çocuk sayýsý eðitim düzeyi arttýkça kadýnlarda 2,9 dan 2,1 e; erkeklerde ise 4,1 den 2,4 e düþmektedir. Cinsiyet tercihi: Erkek çocuk tercihi ülkemizde doðurganlýðý etkileyen bir faktördür. Bununla birlikte, cinsiyet tercihi ortadan kalktýðýnda kadýnlarýn kontraseptif kullanýmýnýn yalnýzca %1,8 lik bir artýþ göstereceði hesaplanmýþtýr. 5

20 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Çocuðun maliyeti ve aileye ekonomik yararý: Kýrsal kesimde çocuðun aileye maliyeti kentle karþýlaþtýrýldýðýnda yok denecek kadar az, iþgücüne katkýsý ise fazladýr. Bu da kýrsal kesimde doðurganlýðý artýrmaktadýr. Bebek ve çocuk ölümleri: dönemine iliþkin bebek ölüm hýzý binde 42,7; beþ yaþ altý ölüm hýzý ise binde 52,1 dir. Laktasyon: Ülke genelinde emzirmenin çok yaygýn olmasýna raðmen, ek gýdalara erken baþlanmasý nedeniyle laktasyonun kontraseptif etkisi yeterli olmamaktadýr. Kontraseptif kullanýmý: 1998 TNSA ya göre evli kadýnlarýn %37,7 si modern, %25,5 i ise geleneksel yöntem kulanmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn sonuçlarý Aþýrý doðurganlýðýn kadýn saðlýðýna etkileri: Erken yaþta (18 yaþýn altýnda), çok sayýda (4 doðumdan fazla), çok geç yaþta (35 yaþýndan sonra) ve çok sýk (iki yýldan sýk) olan gebeliklerde anne ve çocuðun hastalýk ve ölüm riski yüksektir. Aþýrý doðurganlýk annede tükenme sendromu; gebelik, doðum ve doðum sonu kanamalarý; toksemi, gebeliðe baðlý hipertansiyon ve doðumla ilgili enfeksiyon risklerini artýrmaktadýr. Ülkemizde gebelerin yalnýzca %68 i eðitimli bir saðlýk personelinden en az bir kez doðum öncesi bakým hizmeti almaktadýr araþtýrmasýna göre, doðum öncesi bakýma en sýk gebeliðin üçüncü ayýnda baþlanmaktadýr ve gebe baþýna düþen ortanca izlem sayýsý 4,2 dir. Ülkemiz genelinde doðumlarýn %19,4 ü herhangi bir saðlýk personelinin yardýmý olmadan kendi kendine gerçekleþmekte ya da geleneksel ebeler tarafýndan yaptýrýlmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn çocuk saðlýðýna etkileri: Kentsel bölgelerimizde bebekler daha çok 0-1 aylýkken ölmekteyken, kýrsal kesimde 1-11 aylýk dönemde kaybedilmektedir. Bu dönemdeki ölümler baðýþýklama, çevre saðlýðý gibi önlemlerle azaltýlabilecek ölümlerdir araþtýrmasýna göre Türkiye de iki yýldan daha kýsa aralýklarla doðan bebeklerin ölme riski, iki yýl ya da daha uzun aralýklarla doðan bebeklere göre 2,15 kat daha fazladýr. Genellikle ölüm riski birinci çocukta yüksekken, ikinci ve üçüncü çocukta en düþük düzeye inmekte ve daha sonra her doðumda giderek artmaktadýr. Çocuðun büyümesi ve geliþmesinin annenin yaþý, doðum sayýsý ve doðum aralýklarý ile doðrudan iliþkili olduðu gösterilmiþtir. Sonuç olarak, ülkemizde gebe kalabilecek tüm kadýnlarýn %64,7 i riskli grupta, son beþ yýl içinde doðan çocuklarýn da %40,2 si herhangi bir risk kategorisindedir. Çok genç, çok geç, çok sayýda ve çok sýk gebelikler engellenebilirse, bir yýlda oluþabilecek anne ve bebek ölümlerinin yaklaþýk yarýsýnýn önlenebileceði unutulmamalýdýr. Yöntemin kabul edilebilirliði En çok hangi kontraseptif yöntemlerin benimsendiði de toplum araþtýrmalarý ile belirlenebilir. Klinik personeli, hizmet alanlarýn gereksinimleri ve kaygýlarýný öðrenerek, klinik kayýtlarýný deðerlendirerek kontraseptif yöntemlerin her birinin kabul edilebilirliði konusunda bilgi edinebilir. 6

21 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² HÝZMET TÜRLERÝ 1 Hizmetlerin kapsamýný geniþletmek, kontraseptif yöntemlerin daha çok kiþi tarafýndan kabul edilmesini ve daha çok kiþiye ulaþmasýný saðlamak için, saðlýk sistemi içinde çeþitli hizmet yaklaþýmlarý bir arada kullanýlmalýdýr. Aile planlamasý programlarýnýn birçoðunda, kontraseptif yöntemleri gruplar halinde sýnýflandýrmak yararlý olacaktýr: A Grubu: B Grubu: C Grubu: Hap, kondom, diyafram ve spermisit RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý (± A Grubu hizmetler) Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B Grubu hizmetler) Oral kontraseptifler ve kondom gibi bazý yöntemler hem klinik hem de topluma dayalý hizmetler kapsamýnda saðlanabilir. Bazý B ve C Grubu yöntemler için enfeksiyonu önleme iþlemleri ve RÝA uygulamasýnda olduðu gibi genital yol enfeksiyonu taramasý gerektiðinden, bu yöntemler öncelikle klinik hizmetler kapsamýnda uygulanmalýdýr. Hizmet alanlarla hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Þekil 1.1 de gösterilmektedir. Sistemin deðiþik bölümleri aþaðýda tanýmlanmýþtýr. Þekil 1.1 Hizmet alan kiþi ve hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Eczane Özel Muayenehane Poliklinik Hizmet Alan Saðlýk Evi AÇSAP Merkezi Saðlýk Ocaðý Topluma Dayalý Hizmetler Ýkinci Basamak Hastane Üçüncü Basamak Hastane Tanýmlar Hizmet Alan* : Aile planlamasý hizmetlerinden yararlanan veya potansiyel kullanýcý olan kiþileri genel anlamda tanýmlayan terim. 7

22 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Topluma Dayalý Hizmetler : Özellikle ana-çocuk saðlýðý ve aile planlamasý konusunda olmak üzere saðlýk hizmeti veren, klinik özelliði olmayan, kamu sektörü ya da gönüllü kuruluþlar tarafýndan yürütülen hizmetler. Bu basamaktaki yardýmcý saðlýk personeli ve gönüllü saðlýk çalýþanlarý, sorunlarý tanýmlayacak ve ciddi sorunlar olduðunda kiþiyi en yakýn saðlýk merkezine gönderecek þekilde eðitilmelidir. Saðlýk Evleri : Topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþlarý. Saðlýk Ocaklarý AÇS/AP Merkezleri 2. Basamak Hastane : yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane. 3. Basamak Hastane : Ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekimi olan hastane. Birçok kontraseptif yöntemle ilgili basit þikayetler ve yan etkiler, tüm merkezlerde giderilebilir. Ancak kullanýcýlarýn küçük bir bölümünün (%5 veya daha az), daha ciddi sorunlarýn çözümü için en yakýndaki, daha kapsamlý hizmet veren bir saðlýk merkezine sevk edilmesi gerekebilir. Kliniðe dayalý ve topluma dayalý hizmetlerin ayrýmýný belirten ek bilgiler aþaðýda verilmiþtir: Kliniðe Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin baþlýca iki çeþidi vardýr: Temel saðlýk hizmetleri ile entegre AÇSAP hizmeti verenler ve yalnýz aile planlamasý hizmeti verenler. Entegre hizmet verebilen kliniklerde (örn. saðlýk ocaklarý, AÇSAP merkezleri), aile planlamasý hizmeti, ana çocuk saðlýðý ve diðer temel saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olarak verilmektedir. Böyle klinikler, kamu saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olabilir veya dernekler gibi resmi olmayan kuruluþlarca yönetilebilir. Özel doktorlar ve saðlýk kuruluþlarý da aile planlamasý hizmetleri verebilir. Birçok yerde, özel doktorlar, saðlýk hizmetlerinin, RÝA, enjekte edilen kontraseptifler, hap ve gönüllü cerrahi sterilizasyon gibi etkili kontraseptif yöntemlerin saðlanmasýnda önemli rol oynar. Kliniðe dayalý hizmetlerde, kliniðin yönetimini ve hizmetin sunumunu, bu hizmetleri yeterli ve güvenli olarak verebilmek için gerekli eðitimi almýþ personel üstlenir. Yöneticiler, destekleyici olmalý, ekip çalýþmasýný geliþtirmeli, hizmetlerin sürekli ve zamanýnda verilmesi için yeterli kaynaklarýn bulunmasýný saðlamalýdýr. Klinikte saðlanamayan hizmetlere gereksinimi olan kiþiler için, yerleþik bir sevk aðý bulunmalýdýr. Klinik hizmetlerine talebin * Hizmet alanlar, özellikle ekonomik ve hizmet politikasý içerikli bazý yayýnlarda tüketici terimiyle tanýmlanmakla birlikte, bu terim Ulusal Rehber de kullanýlmamýþtýr. Öte yandan, belirli bir kontraseptif yöntemi kullanmakta olan kiþiler kullanýcý olarak adlandýrýlmýþtýr. 8

23 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² artmasýna yardýmcý olabilecek yaygýn tanýtým/eðitim çalýþmalarý, klinik hizmetlerinin ayrýlmaz ve temel bir parçasýdýr. 1 Topluma Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin rolünün önemine karþýn, birçok ülkede nüfusun %40-90 ý, kliniklere ulaþýmýn sýnýrlý olduðu kýrsal alanlarda ve kentlerin gecekondu bölgelerinde yaþamaktadýr. Bu bölgelerde genelde, koruyucu, hatta tedavi edici hizmetlere ulaþma olanaðý sýnýrlýdýr ya da talep azdýr. Çözümlerden biri, topluma dayalý hizmet verilmesidir. Bu hizmet þunlarý kapsayabilir: Gezici birimlerle saðlanan hizmetler Yerleþik daðýtým noktalarýnda çalýþan toplum elemanlarý Ev ziyaretleri yapan elemanlar Topluma dayalý hizmet yaklaþýmýnýn üstünlüðü, hizmeti bireylere ulaþtýrmasýdýr. Ancak, gezici birimler gibi bazý hizmetlerin iþletme maliyeti yüksek olabilir. Bu hizmeti veren personelin denetiminde güçlük çekilebilir. Topluma dayalý hizmetler, klinik hizmetleri desteklemeli ve onlarla bir bütün oluþturmalýdýr. Aile planlamasý hizmetlerinin bu iki türü arasýnda verimli iliþki saðlanabilmesi için etkili bir yönetim gereklidir. T.C. Saðlýk Bakanlýðýnýn Örgütlenmesi ve Aile Planlamasý Hizmeti Veren Diðer Kuruluþlar Ek 1-B de verilmiþtir. Ayrýntýlý bilgi için 6 Þubat 1997 tarihli, sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanan Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Merkezleri Yönetmeliðine bakýnýz. HÝZMET BÝRÝMLERÝ Bazý kontraseptif yöntemler (RÝA, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon) çeþitli yerleþik ya da geçici merkezlerde uygulanabilir. Temel saðlýk hizmetleri veren birçok birim, bu hizmetleri mevcut sistem içinde sunabilir. Ancak kaliteli, geniþ kapsamlý hizmet verebilmek için, hizmetin verileceði ortam açýsýndan karþýlanmasý gereken bazý gereksinimler vardýr: Yeni baþvuranlar ve izlem amacýyla gelen kiþiler için rahat bir bekleme odasý Danýþmanlýðýn yapýlabileceði, ayrý bir alan Hizmet alanlarýn muayene edilebileceði, rahim içi araçlarýn uygulanabileceði veya küçük cerrahi giriþimlerin yapýlabileceði, iyi aydýnlatýlmýþ, lavabosu olan bir muayene odasý Araç ve gereçlerin, yeniden kullanýlabilir eldivenlerin temizlendiði, cerrahi örtülerin yýkandýðý bir temizlik odasý Hizmet alanlar ve personel için tuvalet ve lavabo 9

24 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 RÝA, derialtý implantlarý, enjekte edilen kontraseptifler ve gönüllü cerrahi sterilizasyon iþlemlerinde kullanýlan araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile sterilizasyonunun yapýlacaðý, depolanacaðý alan Serin, güvenli ve havadar týbbi malzeme depolama alaný Büro hizmetleri, kayýt tutulmasý ve saklanmasý, eðitim malzemesinin depolanmasý için alan Personelin dinlenip yemek yiyebileceði bir alan Kadýnlar için gönüllü sterilizasyon iþlemleri yapýlan birimlerde ayrýca: cerrahi temizliðin yapýlabileceði bir bölüm ameliyathane ameliyat sonrasý dinlenme bölümü gibi yerlere gereksinim vardýr. Yeni kurulacak bir hizmet biriminin yeri, potansiyel kullanýcý kitlesinin ulaþýmýna göre belirlenmelidir. Hizmet merkezi çok uzak ise, hizmet alanlar uzaklýk, yol parasý, iþten izin alamama, ücret kesilmesi ya da çocuklara bakacak kimseyi bulamama gibi nedenlerle daha sonraki izlemlere gelmek istemeyebilir. Çalýþma saatleri dýþýnda veya hafta sonlarýnda hizmet verilerek daha çok kiþiye ulaþýlmasý saðlanabilir. Geç saatlerde veya hafta sonlarýnda hizmet verilmesi, hem erkeklerin hem de kadýnlarýn aile planlamasý hizmetlerine katýlmalarýný kolaylaþtýrýr. HÝZMET AKIÞI Geniþ kapsamlý, düþük maliyetli hizmet verilebilmesi ve hizmet alanlarýn memnun kalmasý için saðlýk biriminde düzenli bir hizmet akýþý saðlanmasý gereklidir. Aile planlamasý hizmetleri için yönlendirme Klinikte bekleme süresinin kýsa olmasý, hizmet alanlarýn memnuniyetini belirleyen önemli bir etkendir. Kural olarak, genel bir polikliniðe aile planlamasý için baþvuranlarýn hastalarla ayný sýrada bekletilmemesi gerekir. Ayný yaklaþýmla, aile planlamasý için gelenler de kendi aralarýnda en az üç gruba ayrýlmalýdýr: Ýlk kez baþvuranlar Ýzlem için gelenler Sorunu olanlar Ýzlem için gelenler de kendi aralarýnda üç gruba ayrýlabilir: A Grubu yöntem (örn. hap, kondom ve doðal aile planlamasý) kullananlar, B Grubu yöntem (örn. RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý) kullananlar ve C Grubu yöntem (gönüllü cerrahi 10

25 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² sterilizasyon) kullananlar. Hizmet birimi ne denli büyük ve yoðun ise, kiþileri kapýdan girdikleri anda uygun þekilde yönlendirmek, hizmetin verimliliðini artýrmak açýsýndan o denli önemlidir. 1 Klinik hizmetlerin sunulduðu kuruluþta uygulanan sistemlerin, hizmet alanlarýn kontraseptif elde etmesine engel oluþturmamasýna özen gösterilmelidir. Örneðin oral kontraseptif almak için merkeze baþvuran bir kiþinin, yöntemi klinikten elde etmesi, bir gezici görevliden ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinden almasýndan daha zor olmamalýdýr. Merkezde uygulanan kayýt sistemi veya týbbi deðerlendirme sistemi, gezici ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinin de kullanýlabileceði yapýda olmalýdýr. Þekil 1.2, tüm aile planlamasý yöntemlerini ve hizmetlerini sunan, iyi düzenlenmiþ bir merkezde, hizmet alanlarýn giriþte nasýl sýnýflandýrýlabileceklerini ve hedefi belirlenmiþ hizmet sunumu için nasýl bir sýra izlenebileceðini göstermektedir. Þekildeki klinik görevlisi, doktor, ebe/hemþire ya da diðer görevliler olabilir. Hizmet sunumu Þekil 1.2, hizmet alanlar uygun biçimde sýnýflandýrýldýðýnda, bir klinikteki baþlýca hizmet örüntülerinin neler olacaðýný ve ek olarak, küçük merkezlerde, bir veya iki kiþinin tüm rolleri üstlenebileceðini göstermektedir. Merkez büyüdükçe ve daha yoðun hale geldikçe, personelin konularýnda uzmanlaþmasý gerekir. Bu nedenle, yüksek kapasiteli bir hizmet merkezine gelen kiþi, grup veya bireysel danýþmanlýk hizmetini aldýktan sonra, seçtiði yöntemin uygunluðunun belirlenmesi için ikinci bir danýþmanlýk alabilir. Yöntem uygun ise, danýþman, kiþiyi muayene ve uygulama için klinik görevlisine gönderir. Ayrýca, belli bir kontraseptif yöntem için merkeze gelen bazý kiþilerin isteðinin týbbi nedenlerle kabul edilmemesi veya kiþinin ek bilgi ve danýþmanlýktan sonra, isteðini deðiþtirmesi olasýlýðý da unutulmamalýdýr. Bu nedenle klinik, ya alternatif kontraseptif yöntemler sunabilmeli ya da kiþileri bu hizmetlere yönlendirebilmelidir. HALKA YÖNELÝK BÝLGÝ, EÐÝTÝM, ÝLETÝÞÝM KAMPANYALARI Bilgi, eðitim ve iletiþim kampanyalarý, aile planlamasý hizmet programýnýn önemli bir parçasýdýr. Böyle kampanyalarýn amacý, hizmetleri topluma duyurmak, kiþileri aile planlamasýnýn yararlarý konusunda eðitmek, hizmeti nerede bulabilecekleri konusunda bilgi vermektir. Tanýtým yapmaksýzýn var olan hizmet talebi karþýlandýktan sonra, kampanyalarla daha çok talep yaratýlýr. Ancak, talep artýrmaya yönelik çalýþmalarýn, hizmet düzeyi ile paralel yürütülmesi önemlidir. Kampanya, hizmetler hazýr olmadan önce yapýlmamalýdýr. Tanýtýmýn, hizmetler tam anlamýyla hazýr olmadan yapýlmasý, hizmetler konusunda hoþnutsuzluða yol açabilir. Sosyal pazarlama, satýþ ve pazarlamayý bütünleþtiren, uzmanlaþmýþ bir hizmet daðýtým stratejisidir. Böyle kampanyalarda, bir veya daha çok kontraseptif yöntem, genelde 11

26 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 kondomlar, haplar veya enjekte edilen kontraseptifler, popüler bir ürün olarak tanýtýlýr ve düþük kâr ile özel sektör aracýlýðýyla satýlýr. Hedef toplumlarda, kontraseptif yöntem kullanýmýnýn artmasý için, bu tür programlar iyi araþtýrmalara dayandýrýlmalýdýr. Þekil 1.2. Aile Planlamasý Hizmeti Alanlarýn Yönlendirilmesi KLÝNÝK HÝZMETLER ÝÇÝN ARAÇ VE GEREÇLER Araç ve gereç gereksinimi þunlara baðlýdýr: Kliniðin büyüklüðü Saðlanan kontraseptif yöntemler (A, B ya da C Grubu yöntemler) Hizmetlerin yoðunluðu A ve B Grubu yöntemleri saðlayan bir klinik için temel gereksinimler þunlardýr: 12

27 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Araç ve Gereçler Tansiyon aleti ve steteskop Baskül Muayene masasý (pelvik muayene için jinekolojik masa) Yeterli ýþýk kaynaðý Masa, sandalye, tabure Týbbi kayýtlarý ve diðer bilgileri tutmak için dosyalama sistemi Pelvik muayene için spekulum ve diðer gereçler Bilgi eðitim iletiþim (BEÝ) materyali Danýþmanlýk için gerekli malzeme ve modeller 1 Pelvik muayenenin rutin olarak yapýldýðý yerlerde, araçlarý her kullanýmdan sonra dekontamine etmek, temizlemek ve yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) veya sterilize etmek için özel bir yer ayrýlmalýdýr (Ayrýntýlý bilgi için bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi). Bulundurulmasý gerekli araç ve gereçlerin (örn. spekulum) sayýsý kliniðin YDD veya sterilizasyon kapasitesine baðlýdýr. Kullanýlmýþ araçlarýn temizlenmesi sýrasýnda hizmet vermeye devam edebilmek için, yeterli sayýda araç bulunmalýdýr. Araç ve gereçlerin yetersizliði nedeniyle de olsa, dekontaminasyon, temizleme, YDD veya sterilizasyon süreleri asla kýsaltýlmamalýdýr. Enfeksiyonun önlenmesi için gerekli malzemeler þunlardýr: Steril veya yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ eldivenler (tek kullanýmlýk olanlar tercih edilir) Araçlarý temizleyen personel için iþ eldivenleri Antiseptik solüsyonlar Araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu için %0,5 lik klor solüsyonu Sterilizasyon ve YDD için gerekli malzeme (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi) PERSONEL GEREKSÝNÝMÝ Aile planlamasý hizmetleri için klinikte bulunmasý gereken personelin türü ve sayýsý, saðlanan yöntemlere (A, B ve C Grubu), kliniðin büyüklüðüne, verilen diðer hizmetlere, çalýþma saatlerine ve hizmet yüküne baðlýdýr. Bazý durumlarda, kadýnlara yönelik aile planlamasý hizmetlerinde, özellikle ev ziyaretleri ve muayene söz konusu ise, kültürel nedenlerle kadýn personelin görevlendirilmesi gerekebilir. Personelin görevlendirilmesi Personel planlamasý, yerine getirilecek görevler göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Güvenli hizmet sunumunu saðlamak için, eðitim görmüþ personel görevlendirilmelidir. Yönetici, personeli görevlendirirken, eðitim ve yeteneklerini göz önüne almalýdýr. Bazý kliniklerde, ayný kiþi birkaç görevi birden yapabilir. Bu görevler þunlardýr: 13

28 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Klinik görev ve hizmetleri için görev çizelgelerinin hazýrlanmasý, daðýtýmý ve uygulanmasý Personelin denetimi Temizlik Malzeme sipariþi Malzemenin depolanmasý ve kayýtlarýnýn tutulmasý Muhasebe ve mali denetim Randevular ve izlem muayenelerinin programlanmasý Bilgi, eðitim ve iletiþim malzemelerinin saðlanmasý Danýþmanlýk yapýlmasý (çeþitli aþamalarda) Hizmet alanlarýn yönlendirilmesi Baþvuran kiþilerin deðerlendirilmesi (öykü, fizik muayene ve gerekirse mikroskobik inceleme için örnek alýnmasý) Hizmet verilen her birey için gerekli malzemenin hazýrlanmasý Yöntemin saðlanmasý Kullanýlmýþ araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi, dezenfeksiyonu, YDD veya sterilizasyonu Komplikasyonlar ve beklenen yan etkilere çözüm getirilmesi ve ciddi komplikasyonlarýn gerekli yerlere sevki Yeni baþvuru sayýsýný artýrmak için, klinikten yönetilen ziyaret ve tanýtým çalýþmalarý Randevularýna gelmeyen kiþilerin izlenmesi Kullanýcýlarýn memnun olup olmadýklarýnýn deðerlendirilmesi Týbbi kayýtlarýn tutulmasý Veri toplanmasý ve rapor hazýrlanmasý Personel gereksinimi Program yöneticilerini, personel planlamasýný aile planlamasý klinik hizmetlerine en uygun þekilde yapmalarý konusunda yönlendirecek bilgi azdýr. Kaynaklarýn azaldýðý bir dönemde, aile planlamasý hizmetlerine talebin artmasý, verimli personel görevlendirme yollarýnýn saptanmasýný gerektirir. Personel konusundaki kararlarý etkileyen faktörlerden bazýlarý þunlardýr: Sunulacak ya da mevcut hizmetlere eklenecek aile planlamasý hizmetlerinin türü: Klinik uygulama gerektiren kontraseptif yöntemler (örn. RÝA lar, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon), diðer yöntemlere oranla daha fazla emek ve zaman gerektirir. Bu yöntemleri sunacak personelin özel becerileri olmasý gerekir; eðitim ve denetim gereksinimi daha çoktur. Hizmet kapasitesi: Beþten az personel gerektiren küçük kapasiteli kliniklerde, aile planlamasý hizmetlerinin klinik ve yönetim iþlemlerini genelde bir kiþi yürütebilir. Beþ veya daha fazla personel gerektiren büyük kapasiteli servislerde, genelde tam gün çalýþan bir yönetici ve en büyük tip merkezlerde de yöneticinin altýnda bir klinik sorumlusu bulunur. 14

29 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Hizmet sunma biçimi: Hizmetlerin yalnýzca merkezde verilmesi veya merkeze baðlý gezici istasyonlar ya da geçici kliniklerden yararlanýlarak yaygýn biçimde verilmesi, personel gereksinimini etkiler. Yaygýn programlar genelde personel sayýsýnýn ve maliyetinin artmasýna yol açar. Sorumluluklarýn daðýtýlmasý: Olgu sayýsý az olan kliniklerde, bir ebe/hemþire veya bir hekim, birkaç görevi birden yerine getirebilir ve her tür hizmeti verebilir. Hizmetlerin yoðun olduðu kliniklerde akýþýn daha verimli olmasý için personel uzmanlaþmaya daha çok yönelir. Ancak, hizmet birimlerinin her türünde, görevler sadece uygun eðitimi olan ve belirlenen kurallara göre hizmet verebilen kiþilerce yürütülmelidir. Örneðin, eðitim görmüþ bir hekim dýþý saðlýk personeli RÝA için baþvuranlarý kolayca kabul edip sýnýflandýrmalarýný yapabilir, ön týbbi öyküyü alabilir ve genel danýþmanlýk verebilir. Sonra ebe/hemþire veya hekim týbbi öyküyü yeniden gözden geçirebilir, pelvik muayeneyi yapabilir, mikroskobik örneklere bakabilir, RÝA uygulayabilir/çýkarabilir, hizmet alana kullaným kurallarýný öðretebilir ve son danýþmanlýðý yapabilir. Hekim dýþý saðlýk personeli ayrýca, araçlarýn temizlenmesini, dezenfeksiyonunu, sterilizasyonunu veya genel temizlik hizmetlerini düzenleyebilir veya yapabilir. Baþvuru sayýsý arttýkça, her biri bir görevden sorumlu olan daha çok sayýda personel gerekebilir. 1 HÝZMETLERÝN DENETÝMÝ Denetim dinamik olmalýdýr. Denetleyici, personelle sýk sýk kiþisel iletiþim kurmalýdýr. Hizmetlerin ne derece verimli olduðunu görmek için personeli çalýþma alanlarýnda izlemelidir. Denetleyiciliðin, yalnýzca emir vermek ve hata bulmak olmadýðýnýn, çalýþanlarý desteklemek, motive etmek, yönlendirmek ve yönetmek olduðunun iyi anlaþýlmasý gerekir. Ayný zamanda, denetleyiciler, önlerine çýkabilecek birçok engele raðmen görevlerini yapabilme yeteneðini de geliþtirmelidirler. Hepsinden önemli olarak tüm personele örnek olmalýdýrlar. Baþkalarýnda denetledikleri beceri ve çalýþma alanlarýnda kendileri de uzman olmalýdýrlar. Kaynaklarýn sýnýrlý, personel sayýsýnýn yetersiz olduðu, araç gereçler ve hizmetin iyi olmadýðý ortamlarda sorunlarý çözmeye yetenekli olmalýdýrlar. Genelde birçok merkezden sorumlu olan denetleyicilerin, aile planlamasý hizmetlerini hem idari hem de týbbi açýdan izlemeleri ve denetlemeleri istenir. Küçük merkezlerde denetleyicinin hem idari hem de týbbi hizmetleri deðerlendirmesi gerekebilir. Daha büyük merkezlerde ise, bu iki tür denetim genellikle birbirinden ayrýlmýþtýr. Etkili denetim saðlamak güç olabilir, ama programýn baþarýsýnýn temel taþlarýndan biridir. Klinik hizmetlerin yönetimi için idari ya da týbbi denetim aþaðýdaki öðeleri kapsamalýdýr: Program/klinik için belirlenmiþ hedefler Yazýlý nitelikler/beceriler Yazýlý görev tanýmlarý Yazýlý hizmet standartlarý Personelin belli aralýklarla standartlara göre deðerlendirilmesi 15

30 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Hizmet içi eðitim (iþ baþýnda ve örgün eðitim olanaklarý) Personelin kendi performansý konusunda sýk sýk bilgilendirilmesi Hizmetlerin ve programýn etkililiðinin artýrýlmasý konusunda, personelin düþüncelerinin sorulmasý Ýyi performansýn ödüllendirilmesi Performansýn iyi olmadýðý durumlarda nedenlerin saptanmasý ve sorunlarýn giderilmesi Bu nedenler arasýnda, örneðin: w beceri eksikliði w motivasyon sorunlarý w kaynak sorunlarý w dýþ etkenler (örn. iklim vb.) olabilir. Deðerlendirme Program için harcanan çabalarýn baþarýsýnýn deðerlendirilmesi amacýyla belli aralýklarla baðýmsýz toplum araþtýrmalarý yapýlmasý gerekebilir. Ayrýca baþarý, hizmet istatistikleri, hizmetten yararlananlarla yapýlan görüþmeler ve program yaklaþýmýna dayalý göstergelerle de izlenmelidir. KONTRASEPTÝF YÖNTEMLERÝN MALÝYETÝ Ürün (kutu) Kullanýma baþlama Birinci yýl Kullaným yýlý maliyeti maliyeti maliyeti baþýna maliyet (ABD $) (ABD $) (ABD $) (ABD $) Oral kontraseptifler 1,50-4, Enjekte edilen kontraseptifler 1 aylýk 4, aylýk 3, Vajinal spermisitler 1,37-2, Kondom 1,75-6, Bakýrlý RÝA Tüp ligasyonu Vazektomi Ürün (kutu) maliyeti: Veriler serbest piyasa araþtýrmasý ile elde edilmiþtir. Ayný grup içindeki maliyet aralýðý, farklý markadaki ürünlerin araþtýrma sýrasýnda piyasadaki en düþük ve en yüksek fiyatlarýnýn ABD dolarý karþýlýklarýný göstermektedir. Buna göre, örneðin, bir ay süre ile korunma saðladýðý kabul edilen bir kutu kondom 1,75 ile 6,12 ABD dolarý arasýnda geniþ bir aralýkta bulunabilmektedir. 16

31 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Kullanýma baþlama maliyeti: O yöntemle ilgili muayene ya da uygulama bedelini içermektedir. Hormonal kontraseptiflerin kullanýmýna baþlanmadan önce hekim muayenesi öngörüldüðü için Türk Tabipler Birliði nin (TTB) saptadýðý asgari ücret tarifesi ve özel saðlýk sektöründe genellikle uygulanan ücretler kabul edilmiþtir. Bu aralýðýn altýnda ve çok üzerindeki hizmet bedelleri göz ardý edilmiþtir. Oral kontraseptiflerle enjekte edilen kontraseptifler arasýndaki küçük fark, enjeksiyon bedelini hatýrlatmak için eklenmiþtir. RÝA uygulama bedeli için de ayný kriterler kullanýlmýþtýr. Gönüllü cerrahi sterilizasyon hizmetlerinde yine TTB ücretleri temel alýnmýþtýr. 1 Birinci yýl maliyeti: Hesaplamalar yapýlýrken kullanýma baþlama maliyeti ile bir yýl içinde kullanýlan ürünün maliyeti toplanmýþtýr. Örneðin üç aylýk iðneler için en düþük birinci yýl maliyeti hesaplanýrken, kullanýma baþlama maliyeti (en düþük hekim muayenesi + enjeksiyon bedeli = 21 ABD$) ile yýl içindeki uygulamalarýn ürün ve izleyen enjeksiyon bedelleri (4x3,13 + 3x1 = 15,52 ABD$) toplanmýþ ( ,52 = 36,52 ABD$) ve sonuç yuvarlanmýþtýr. Kullaným yýlý baþýna maliyet: Kiþilerin gebelikten korunmak amacýyla ödedikleri toplam bedeli daha doðru olarak göstermektedir. Klinik muayene gerektirmeyen bariyer yöntemler için ilk yýl maliyeti ile kullaným yýlý baþýna maliyet deðiþmemektedir. Hormonal yöntemleri kullanan kiþilerin yýlda bir kez saðlýk kontrolü öngörüldüðünden oral kontraseptifler ve enjekte edilen kontraseptifler için de her iki maliyet aynýdýr. Etki süresi bir yýldan daha uzun olan RÝA ve gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise kullaným yýlý baþýna maliyet farklý hesaplanmaktadýr. Burada yöntemin ortalama etki süresi ve izlem ziyaretlerinin sýklýðý göz önüne alýnmaktadýr. Ortalama etki süresi yöntemin maksimum etki süresinden farklýdýr. Örneðin RÝA, uygulandýktan sonraki ay içinde kendiliðinden atýlmýþ ya da 10 yýllýk etki süresine kadar kullanýlmýþ olabilir. Yine ayný þekilde ileri yaþta gönüllü cerrahi sterilizasyon uygulanan bir kiþi ya da eþinin iki yýl sonra menopoza girmesiyle yönteme gerek kalmayabilir ya da genç yaþta ailesini tamamlamýþ bir çifte uygulandýðýnda yýllýk bir koruyuculuktan söz edilebilir. Kullaným yýlý baþýna maliyet hesaplarýnda RÝA için ortalama kullaným süresi 3,5 yýl, gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise 9 yýl olarak kabul edilmiþtir. RÝA için izlem sýklýðý, hormonal kontraseptiflerde olduðu gibi yýllýk genel saðlýk kontrolü olarak kabul edilmiþtir. Bu durumda RÝA için, kullaným yýlý baþýna maksimum maliyet þöyle hesaplanmaktadýr: birinci yýl maksimum maliyet (59 ABD$) + sonraki iki buçuk yýlda genel saðlýk kontrolü için maksimum bedel (2,5 x 30 = 75 ABD$) ve çýkarma hizmeti maksimum bedeli (30 ABD$) toplanarak ( = 164 ABD$), ortalama etki süresi olan 3,5 yýla bölünmektedir (164 / 3,5 = 46,84 ABD$). En düþük maliyet hesaplamasýnda ise RÝA nýn kendiliðinden düþtüðü ya da kullaným süresinin sona ermesi nedeniyle yenisi ile deðiþtirildiði varsayýldýðýndan, çýkarma bedeli eklenmemiþtir. Kalýcý yöntemler olan tüp ligasyonu ve vazektomide, kullaným yýlý baþýna maliyet aralýðýnýn diðer yöntemlere oranla çok daha düþük olmasý beklenir. Ancak ülkemizde özel saðlýk sektöründeki uygulamalarda iþlemin bedeli yüksektir. Bunun nedeni minilaparotomi dahil tüp ligasyonlarýnýn orta ameliyat sýnýfýnda sayýlmasý ve uygulamada neredeyse tamamýnýn 17

32 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 genel anestezi ile yapýlýyor olmasýdýr. Vazektomide ise bistürisiz teknik gibi basit bir giriþimin TTB tarafýndan ayrýca sýnýflandýrýlmamýþ olmasýdýr. Bu nedenle ücretlendirme yine orta ameliyat düzeyinde olmaktadýr. KONTRASEPTÝF MALZEMENÝN YÖNETÝMÝ Malzeme ve araç gereçlerin uygun bir maliyetle elde edilmesi ve gereksinim duyulan yere gönderilmesi için kontraseptif daðýtým sistemleri kurulur. Malzeme eksikliði nedeni ile hizmetlerin aksamamasý için taleplere zamanýnda cevap verilmeli, usulüne uygun depolanamayacak ya da son kullanma tarihinden önce tüketilemeyecek kadar aþýrý miktarda kontraseptif malzeme bulundurulmamalýdýr. Saðlýk kuruluþlarýnda hangi kontraseptif malzemenin bulundurulacaðýnýn saptanmasýnda: saðlýk kuruluþunun personel, depolama, araç-gereç, daðýtým ve hizmet sunum sistemleri, hizmet alanlarýn tercih ve ihtiyaçlarý, kontraseptif malzemenin maliyeti, yeterli mali kaynak bulunup bulunmamasý ve temini gibi etkenler önemli rol oynar. Kontraseptif Malzeme Ýhtiyacýnýn Hesaplanmasý Kontraseptif malzemenin hizmet sunan kuruluþta bulunup bulunmamasý bazý durumlar hariç genelde personelin kontrolü dýþýndadýr. Ancak bu konuda, merkez yönetim ve depo personeline ya da diðer program yetkililerine zamanýnda verilecek geri bildirimlerle merkezdeki kararlarý ve iþlemleri etkilemek mümkündür. Depoda her zaman yeterli miktarda kontraseptif malzeme bulunmasý çok önemlidir. Bu nedenle malzeme talebi ile teslimatý arasýnda geçen sürenin, bu sürede olabilecek gecikmelerin ve depo kapasitesinin dikkate alýnmasý gerekir. Ayrýca kontraseptif malzeme miktarýný azaltan ve artýran durumlar da göz önünde bulundurulmalýdýr. Miktarý artýran durumlar, diðer kurumlardan ödünç malzeme alma, ilaç firmalarý tarafýndan kuruluþa örnek malzeme býrakýlmasý, daha önceden varlýðý bilinmeyen bir malzemenin ortaya çýkmasýdýr. Azaltan durumlar ise hýrsýzlýk, yangýn, sel gibi durumlar, kemirgenlerin verdiði zararlar, malzemenin kullaným süresinin dolmasý, malzemenin eðitimde kullanýlmasý ve kayýplardýr. Yerleþmiþ bir aile planlamasý programýnda malzeme talebi ve depolanmasý için genelde iki yaklaþýmdan yararlanýlabilir: 1. Aylýk Ortalama Sarf Miktarýna Dayalý Yaklaþým: Kuruluþlarýn ihtiyaç duyduklarý malzeme miktarýnýn hesaplanmasýnda en gerçekçi tahmin Aylýk Ortalama Sarf (AOS) miktarýna dayalý olarak yapýlabilir. Buna göre belli dönemdeki (4, 6 ya da 12 aylýk) toplam sarf miktarlarýnýn ortalamasý, AOS u verir. Kuruluþa malzeme daðýtým sýklýðý (2 ayda bir, 6 ayda bir gibi) ile AOS çarpýlarak kuruluþun her daðýtým dönemi için ihtiyacý olan minimum malzeme miktarý hesaplanabilir. Örneðin bir kuruluþ yýlda iki defa RÝA alýyorsa ve RÝA için AOS u 15 ise, bu kuruluþun 6 aylýk RÝA ihtiyacý 15 x 6 (6 aylýk sarf = Aylýk Ortalama Sarf x 6 ay) = 90 dýr. 18

33 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Eðer bu kuruluþ 90 yerine 70 RÝA alýrsa, malzemesi ikinci daðýtým yapýlmadan tükenecektir. Diðer taraftan 90 yerine 115 RÝA almasý halinde elinde ihtiyacýndan fazla RÝA olacaktýr. Her ikisi de kontraseptif malzeme lojistiði açýsýndan istenmeyen durumlardýr. 1 Bu yöntemle her kuruluþun bir sonraki kontraseptif malzeme daðýtýmýna kadar olan ihtiyacý hesaplanmýþ olur. Buna ek olarak kuruluþun elinde bir güvenlik stoðunun bulunmasý gerekir. Güvenlik stoðu, daðýtýmda gecikme ya da talepte ani artýþ gibi acil durumlarda kuruluþun malzemesiz kalmamasý için depoda bulundurulmasý gereken ek malzeme miktarýdýr. Kuruluþta kullanýlan kontraseptif malzemelerin her biri için alt ve üst stok sýnýrlarý belirlenmelidir. Alt Stok Seviyesi = Malzeme talebi ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçen ortalama süre (ay olarak) x AOS Buna göre stok miktarý hiçbir zaman alt stok düzeyinin altýna düþmemelidir. Üst stok seviyesi = Talep ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçen ortalama süre (ay olarak) x AOS + alt stok seviyesi Buna göre denilebilir ki, bir kuruluþa iki ayda bir malzeme alýnýyorsa/daðýtýlýyorsa, elde bir aylýk güvenlik stoðu bulundurulmasý yeterli olur. Dört ayda bir yapýlan malzeme alýmýnda/daðýtýmýnda ise en fazla iki aylýk güvenlik stoðunun bulunmasýnda yarar vardýr. 2. Kullanýcý Sayýsýna Dayanan Yaklaþým: Klinik düzeyde ileriye dönük malzeme ihtiyacýnýn tahmin edilmesinde ve hizmet planlamasýnda AOS kadar güvenilir olmayan bir yoldur. Kuruluþtan kontraseptif malzeme alan kullanýcý sayýsý tam olarak biliniyorsa, sürekli ve yeni kullanýcýlarýn sayýsýna göre bir ihtiyaç belirlemesi yapýlabilir. Bununla ilgili olarak aþaðýda sürekli ve yeni kullanýcýlarýn her biri için kontraseptif malzemenin yýllýk ortalama sarf miktarlarý verilmiþtir. RÝA lar Her yeni kullanýcý için yýlda bir adet RÝA ya gereksinim vardýr. Ancak kendiliðinden atýlabilecek ya da yeniden takýlacaklarý da düþünerek her iki kullanýcý baþýna 3 RÝA talep edilmelidir. Oral kontraseptifler Sürekli bir kullanýcýnýn yýlda 13, yeni bir kullanýcýnýn da yýlda ortalama 6,5 siklusluk hapa gereksinimi vardýr. Enjekte edilen kontraseptifler Sürekli kullanýcýlarýn her biri için yýlda 4 Depo Provera ya da 12 Mesigyna enjeksiyonu gereklidir. Yeni kullanýcýlar için yýlda 2 Depo Provera ya da 4 Mesigyna enjeksiyonu yapýlacaðý hesaplanýr. 19

34 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Kondomlar Sürekli bir kondom kullanýcýsýnýn yýlda ortalama 144 adete, yeni bir kullanýcýnýn ise 72 adete gereksinimi vardýr. Diyafram Her kullanýcý için yalnýzca bir tane yeterlidir, ancak diyaframýn saðlamlýðý iki yýlda bir kontrol edilmelidir. Depolama Kontraseptif malzemenin etkililiðini korumasý için uygun koþullarda depolanmasý gerekir. Malzeme havadar, kuru bir yerde depolanmalýdýr. Yüksek ýsý ve nem kontraseptif malzemenin bozulmasýna neden olabileceðinden deponun ýsýsý 40 C ý aþmamalýdýr. Ancak DMPA için saklama koþullarý C dýr. Ayrýca, soðuk bölgelerde kontraseptiflerin donma ihtimali olduðu dönemlerde gerekli ýsýtma önlemleri alýnmalýdýr. Ürünlerin üzerindeki iþaret ve etiketlerin rahatlýkla okunabilmesi için deponun aydýnlýk olmasý gerekir. Bozulmayý önlemek için malzeme güneþ ya da floresan ýþýðýyla doðrudan temastan korunmalýdýr. Üstüste konmuþ kutular 2,5 metreden yüksek yýðýlmamalý, malzeme kutularý zemine ve duvarlara deðmemeli, zeminle kutular arasýnda palet (ahþap platform) kullanýlmalýdýr. Kontraseptiflere zarar verebilecek kimyasal maddeler ayrý saklanmalýdýr. Depo temiz ve düzenli olmalý, kemirgenlere karþý önlem alýnmalýdýr. Daðýtým yapýlýrken ya da kullanýma sunulurken kullaným süresi ilk dolacak olan ilk çýkar kuralýna uyulmasý için son kullanma tarihi önce dolacak olan malzeme üstte/önde bulundurulmalýdýr. Malzemenin son kullanma tarihinin geçmemiþ olmasýna dikkat edilmelidir. RÝA dýþýndaki kontraseptif malzemeler, üretim tarihinden itibaren beþ yýl süreyle stoklanabilir. RÝA için bu süre yedi yýldýr. Ancak kontraseptiflerin paketleri üzerindeki talimat ve tarifler mutlaka okunmalýdýr. Depoya yetkisi olmayanlarýn girmesini engelleyecek bir güvenlik sistemi bulunmalý, bütün kapý ve pencereler tam olarak kapanmalý ve depoda kolay ulaþýlabilecek bir yerde yangýn söndürme cihazý bulunmalýdýr. Ancak tüm bu güvenlik önlemlerinin yaný sýra, deponun anahtarý zimmetinde bulunan yetkilinin, personelin malzemeye sürekli ulaþabilmesi için çalýþma saatlerinde yerinde bulunmasý son derece önemlidir. KAYIT TUTMA Kayýt tutma, özellikle B Grubu kontraseptif yöntemler (RÝA, enjekte edilen kontraseptif veya implant) kullananlarýn bakýmýnýn önemli bir parçasýdýr. Kayýtlar, denetleyici için de bilgi kaynaðýdýr. Aile planlamasý baþvuru kayýt sisteminin temel amacý, ileride kullanmak üzere bilgi toplamaktýr. Kayýt tutma, gereksiz yere karmaþýk olmamalý, fazla zaman almamalý, hizmet vermeyi engellememelidir. 20

35 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Örneðin, RÝA için gelen bir kiþiye büyük olasýlýkla danýþmanlýk, kýsa öyküsünü kapsayan bir deðerlendirme, sýnýrlý muayene ve genital yol enfeksiyonu (GYE) olmadýðýnýn kanýtlanmasý için mikroskobik örnek incelemesi gerekecektir. Toplanan bilgiler, o sýrada ve daha sonraki ziyaretlerde RÝA hizmetlerinin saðlanmasýnda yararlý olur. Ancak, örneðin kondom veya spermisitler için ayný tarama ve deðerlendirmenin yapýlmasý gerekli deðildir. Bu gibi olgularda kiþinin kaydýnýn ayrýntýlý olarak tutulmasý yalnýzca iþlem süresini uzatacak; gerek hizmet alana, gerekse hizmet verene hiçbir ek yarar saðlamayacaktýr; üstelik hem sisteme ek maliyet getirecek, hem de kullanýcýya güçlük çýkaracaktýr. 1 Kayýt tutma sistemi ve klinik çalýþma kurallarý, tüm personelce bilinmelidir. Kayýt formuna, hizmet alan kiþiyle ilgili gerekli tüm bilgiler kaydedilmelidir. Kontraseptif yöntemin uygun olup olmadýðý konusunda yapýlacak deðerlendirmenin kaydý, gerektiðinde týbbi kayýt olarak kullanýlabilir. Ayrýca hizmet alana verilecek bir Ýzlem Formu (Þekil 1.3) hem uygulanan yöntemi belgelemeye, hem de kiþinin yeniden muayeneye geliþ gününü hatýrlatmaya yarar. Þekil 1.3. Örnek Kontraseptif Ýzlem Kartý Ön ve Arka Yüzleri KONTRASEPTÝF ÝZLEM KARTI Adý, Soyadý Kullanýcý No. Uygulayan Klinik Klinik Telefonu Uygulanan Yöntem Ýlk Uygulama Tarihi : : : : : : Uygulayýcýnýn Adý, Soyadý : Ýzlem Tarihleri Bulgular 21

36 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 KAYNAKLAR Management Sciences for Health. The family planning manager s handbook. Hartford, Connecticut: Kumarian Press, McIntosh N, Riseborough P (eds). Family planning service guidelines. Baltimore: JHPIEGO Corporation, World Health Organization. Injectable contraceptives. Geneva: World Health Organization, ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Abacýoðlu N, Onursal E, Hatunoðlu K, Abacýoðlu H. Güncel Farmalist (Türkeye Týbbi Ýlaç Rehberi). Farmasist Yayýncýlýk. Ankara: Feryal Matbaasý, Aralýk Ommaty R. Vademecum Modern Ýlaç Rehberi Baský. Ankara: Feryal Matbaasý, Özvarýþ Þ.B. Doðurganlýðýn Düzenlenmesi. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Damla Matbaasý. Ankara, Özvarýþ Þ.B. Üreme Saðlýðý ve Aile Planlamasý. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Damla Matbaasý. Ankara, Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü. Kontraseptif Malzeme Daðýtýmý El Kitabý. Ankara, Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, The State of the World Population Six Billion: A time for Choices. Advanced Press Copy. New York, UNFPA. Tomruk DG. Kontraseptif Maliyet Piyasa Araþtýrmasý. KAPS. Ýstanbul, Temmuz

37 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² EK 1-A 2827 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDA KANUN VE ÝLGÝLÝ TÜZÜK VE YÖNETMELÝKLERDEN SEÇÝLMÝÞ MADDELER 1a 2827 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDA KANUN 27 Mayýs 1983 tarihinde sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanmýþtýr. Amaç: MADDE 1. Bu kanunun amacý, nüfus planlamasý esaslarýný, gebeliðin sona erdirilmesi ve sterilizasyon ameliyelerini, acil müdahale ile gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn temin, imal ve saptanmasýna iliþkin hususlarý düzenlemektir. Nüfus Planlamasý: MADDE 2. Nüfus planlamasý, fertlerin istedikleri sayýda ve istedikleri zaman çocuk sahibi olmalarý demektir. Devlet, nüfus planlamasýnýn öðretimi ile uygulamasýný saðlamak için gerekli tedbirleri alýr. Nüfus planlamasý gebeliði önleyici tedbirlerle saðlanýr. Gebeliðin sona erdirilmesi ve sterilizasyon, devletin gözetimi ve denetimi altýnda yapýlýr. Bu kanunun öngördüðü haller dýþýnda gebelik sona erdirilemez ve sterilizasyon veya kastrasyon ameliyesi yapýlamaz. Nüfus Planlamasýyla Ýlgili Eðitim, Öðretim ve Uygulama Hizmetleri: MADDE 3. Nüfus planlamasý zaruretinin halka duyurulmasý ve bu hususlarla ilgili eðitim, öðretim ve uygulama hizmetleri Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý nýn koordinatörlüðünde, Milli Savunma, Milli Eðitim ve Sosyal Güvenlik Bakanlýklarýnca birlikte hazýrlanarak Bakanlar Kurulu kararý ile yürürlüðe konulacak yönetmelik esaslarýna göre, Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý nca; üniversiteler, Türkiye Radyo Televizyon Kurumu ile sosyal güvenlik kurumlarý, tüm kamu kurum ve kuruluþlarý, kamu kurumu niteliðindeki ilgili meslek kuruluþlarý ve gönüllü kuruluþlarla iþbirliði yapýlarak yerine getirilir. Bu maksatla Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý, özel teþkilat kurmaya, gebeliði önleyici ilaç ve araçlarý temin veya imal etmeye veya ettirmeye, muhtaç olanlara bu ilaç ve araçlarý parasýz veya maliyetinden ucuz fiyatla vermeye veya verdirmeye veya sattýrmak için tedbir 23

38 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² almaya yetkilidir. Ýlaç ve araçlarýn imal veya Türkiye ye ithali Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý nýn iznine tabidir. 1a Nüfus planlamasýnda kullanýlacak ilaç ve araçlarýn niteliði, aralarýnda týp fakülteleri öðretim üyelerinin de bulunduðu bir komisyonun yazýlý görüþü alýnmak suretiyle Saðlýk Bakanlýðý nca saptanýr. Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý nca bu þekilde saptanmamýþ ilaç ve araçlar üniversitelerin týp fakülteleri de dahil olmak üzere hiçbir birim, kurum ve kuruluþça insanlar üzerinde kullanýlmaz. Komisyon kuruluþ ve iþleyiþi, gebeliðin önlenmesine iliþkin yöntemler ve uygulama açýsýndan hekim, hemþire ve ebelerin eðitim ve görevlendirilme esas ve usulleri ile uygulamada yetkilerini belirleyen hususlar Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý tarafýndan çýkarýlacak bir yönetmelikle düzenlenir. Hekim, hemþire ve ebeler özel kanunlardaki þartlara baðlý olmaksýzýn bu yönetmelikte belirtilen þartlara uygun olarak gebeliði önleyici yöntemleri uygularlar. Sterilizasyon ve Kastrasyon: MADDE 4. Sterilizasyon, bir erkek veya kadýnýn çocuk yapma kabiliyetinin cinsi ihtiyaçlarýný tatmine mani olmadan izalesi için yapýlan müdahale demektir. Sterilizasyon ameliyatý, týbbi sakýnca olmadýðý takdirde reþit kiþinin isteði üzerine yapýlýr. Bir ameliyatýn seyri sýrasýnda týbbi zaruret nedeniyle bir hastalýðýn tedavisi için, kastrasyonu gerektiren hallerde, kiþinin rýzasýna bakýlmaksýzýn kastrasyon ameliyesi yapýlabilir. Gebeliðin Sona Erdirilmesi: MADDE 5. Gebeliðin onuncu haftasý doluncaya kadar annenin saðlýðý açýsýndan týbbi sakýnca olmadýðý takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir. Gebelik süresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatýný tehdit ettiði veya edeceði veya doðacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için aðýr maluliyete neden olacaðý hallerde doðum ve kadýn hastalýklarý uzmaný ve ilgili daldan bir uzmanýn objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporlarý ile tahliye edilir. Derhal müdahale edilmediði takdirde hayatý veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafýndan gerekli müdahale yapýlarak rahim tahliye edilir. Ancak, hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadýðý hallerde müdahaleden itibaren en geç yirmidört saat içinde müdahale yapýlan kadýnýn kimliði, yapýlan müdahale ile müdahaleyi icab ettiren gerekçeleri illerde Saðlýk ve Sosyal Yardým Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabipliklerine bildirmeye zorunludur. Acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduðu ve yapýlacak ihbarýn þekil ve mahiyeti ile sterilizasyon ve rahim tahliyesini kabul edenlerden istenilecek izin belgesinin þekli ve 24

39 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² doldurulma esaslarý, bunlarýn yapýlacaðý yerler ve bu yerlerde bulunmasý gereken saðlýk ve diðer koþullar ve bu yerlerin denetimi ve gözetimi ile ilgili hususlar çýkarýlacak tüzükte belirtilir. Gebeliðin Sona Erdirilmesinde Ýzin: MADDE maddede belirtilen müdahale, gebe kadýnýn iznine, küçüklerde küçüðün rýzasý ile velinin iznine, vesayet altýnda bulunup da reþit veya mümeyyiz olmayan kiþilerde reþit olmayan kiþinin ve vasisinin rýzasý ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine baðlýdýr. Ancak akýl maluliyeti nedeni ile þuur serbestisine sahip olmayan gebe kadýn hakkýnda rahim tahliyesi için kendi rýzasý aranmaz. 4. maddenin ikinci ve 5. maddenin birinci fýkralarýnda belirtilen ve rýzalarý aranýlacak kiþiler evli iseler, sterilizasyon veya rahim tahliyesi için eþin de rýzasý gerekir. 1a Veli veya sulh mahkemesinden izin alma zamana ihtiyaç gösterdiði ve derhal müdahale edilmediði takdirde hayatý veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde izin þart deðildir. Ýlaç ve Araçlarýn Ýmal, Reklam ve Propagandasýyla Ýlgili Hükümlere Aykýrý Eylemler: MADDE 7. Saðlýk Bakanlýðý nca bu kanunun 3üncü maddesine göre gebeliði önleyici nitelikte olduklarý kabul edilmeyen ilaç ve araçlarý yurtiçinde imal edenler veya her ne suretle olursa olsun daðýtanlar veya ticaret maksadýyla yurda sokanlar veya bu maksatla bulunduranlar yedi aydan iki yýla kadar hapis ve otuzbin liradan yüzellibin liraya kadar aðýr para cezasýna çarptýrýlýrlar, imalathaneler kapatýlýr, ilaç ve araçlar müsadere olunur. Saðlýk Bakanlýðý nca bu kanunun 3'üncü maddesine göre gebeliði önleyici nitelikte olduklarý kabul edilen ilaç ve araçlarýn reklam ve propagandasý 21 Mayýs 1928 tarih ve 1262 sayýlý kanunun 13'üncü maddesine göre yapýlýr. Buna aykýrý hareket edenler bir aydan altý aya kadar hapis ve yedibinbeþyüz liradan otuzbin liraya kadar aðýr para cezasýna çarptýrýlýrlar. Saptanmamýþ Ýlaç ve Araçlarýn Kullanýlmasý: MADDE 8. Bu Kanunun 3'üncü maddesinin üçüncü fýkrasýna aykýrý hareket eden kiþiler ve kurum yetkilileri, fiilleri daha aðýr bir cezayý gerektirmediði takdirde Türk Ceza Kanunun 456'ýncý maddesine göre cezalandýrýlýrlar. Fiil 456ýncý maddenin dördüncü fýkrasýna girse bile resen takip olunur. Bu Kanunun 3'üncü maddesinin dört ve beþinci fýkralarý ile 5 ve 6ýncý maddeleri hükümlerine aykýrý hareket edenler fiilleri daha aðýr bir cezayý gerektirmediði takdirde ellibin liradan aþaðý olmamak üzere aðýr para cezasý ile cezalandýrýlýrlar. 25

40 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Deðiþtirilen Kanun Hükümleri: MADDE 9. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanunun; ikinci kitabýnýn dokuzuncu babýnýn dördüncü faslýnýn baþlýðý ile 468 inci maddesi aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir. 1a Çocuk Düþürme ve Düþürtme Cürümleri : Madde 468. Bir kadýnýn rýzasý olmaksýzýn çocuðunu düþürten kimseye yedi yýldan oniki yýla kadar aðýr hapis cezasý verilir. Gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadýnýn rýzasýyla týbbi nedenler mevcut olmadan çocuðunu düþürten kimseye iki yýldan beþ yýla kadar hapis cezasý verilir. Çocuðunu düþürmeye rýza gösteren kadýna da ayný ceza verilir. Birinci fýkrada yazýlý fiil, kadýnýn ölümüne neden olmuþsa, faile onbeþ yýldan yirmi yýla ve bedeni bir zarara neden olmuþsa sekiz yýldan oniki yýla kadar aðýr hapis cezasý verilir. Ýkinci fýkrada yazýlý fiil, kadýnýn ölümüne neden olmuþsa, faile beþ yýldan oniki yýla ve bedeni bir zarara neden olmuþsa, üç yýldan sekiz yýla kadar hapis cezasý verilir. Gebe sanýlan bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn çocuk düþürme amacýyla bazý fiillerde bulunan kimse kadýnýn ölümüne veya bedeni zararýna sebep olmuþsa 452 nci ve 456 ncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. MADDE 10. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanunun 469 uncu maddesinin birinci fýkrasý aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir. Gebelik süresi on haftadan fazla olan çocuðunu isteyerek düþüren kadýn bir yýldan dört yýla kadar aðýr hapis cezasý verilir. MADDE 11. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 470 inci maddesi aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir. Madde 470. Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse, gebelik süresi on haftadan az olan bir kadýna rýzasýyla düþük yaptýrdýðý takdirde iki yýldan dört yýla kadar hapis cezasýyla cezalandýrýlýr. Fiil kadýnýn ölümüne veya bedeni bir zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca 452 inci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse 468. maddenin birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü fýkralarýnda öngörülen fiilleri iþlediði takdirde cezasý üçte bir oranýnda artýrýlýr. Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse; gebe sanýlan bir kadýna çocuðunu düþürtmek için ilaç, gereç tedarik eder veya gebe sanýlan bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn çocuk düþürme amacýyla bazý fiillerde bulunur ve kadýnýn ölümüne veya bedeni zararýna sebep olursa, 452 nci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. Fiil kadýnýn rýzasý ile iþlenmiþ ise verilecek ceza üçte bir oranýnda indirilir. 26

41 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² MADDE 12. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 471 inci maddesi aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir. Madde 471. Bir erkek veya bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn sterilizasyon yapan kimse iki yýldan beþ yýla kadar hapis cezasý ile cezalandýrýlýr. Fiil erkeðin veya kadýnýn ölümüne veya bedeni zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca 452 inci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. Eðer bu fiil sterilizasyon ameliyatý yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafýndan yapýlýrsa ceza üçte bir oranýnda artýrýlýr. 1a Sterilizasyon ameliyatý yapma yetkisi olmayan bir kimsenin, kiþinin rýzasýyla sterilizasyon ameliyatý yapmasý halinde faile bir yýldan üç yýla kadar hapis cezasý verilir. Fiil kiþinin ölümüne veya bedeni zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca 452 inci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. Yürürlükten Kaldýrýlan Kanun ve Hükümler: MADDE 13. 1/4/1965 tarih ve 557 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanun ile 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 472 inci maddesinin ikinci fýkrasý yürürlükten kaldýrýlmýþtýr. GEÇÝCÝ MADDE - Bu Kanunun yayýmý tarihinden itibaren en geç üç ay içinde düzenlenerek yürürlüðe konulacak olan tüzük ile yönetmelikler yürürlüðe girinceye kadar, 557 sayýlý Nüfus Planlamasý hakkýnda kanun hükümleri uyarýnca yürürlüðe konulmuþ bulunan Týbbi Zaruret Halinde Gebeliðin Sona Erdirilmesi ve Sterilizasyon Yapýlmasý Hakkýnda Tüzük ile Nüfus Planlamasý Yönetmeliði ve Nüfus Planlamasý Genel Müdürlüðü Hizmetiçi Eðitim Faaliyetleri Yönetmeliðinin bu Kanuna aykýrý olmayan hükümlerinin uygulanmasýna devam olunur. Yürürlük: MADDE 14. Bu kanun yayýmý tarihinde yürürlüðe girer. Yürütme: MADDE 15. Bu kanun hükümlerini Bakanlar Kurulu yürütür 27

42 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² 510 SAYILI RAHÝM TAHLÝYESÝ VE STERÝLÝZASYON HÝZMETLERÝNÝN YÜRÜTÜLMESÝ VE DENETLENMESÝNE ÝLÝÞKÝN TÜZÜK 1a 18 Aralýk 1983 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanmýþtýr. Amaç: MADDE 1 - Bu Tüzüðün amacý, rahim tahliyesinde acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduðunu ve yapýlacak ihbarlarýn þekil ve mahiyetini, rahim tahliyesini ve sterilizasyonu kabul edenlerden istenecek izin belgesinin þeklini ve doldurulma esaslarýný, rahim tahliyesi ve sterilizasyonun yapýlacaðý yerleri, bu yerlerde bulunmasý gereken saðlýk koþullarý ve diðer koþullarla buralarýn denetim ve gözetim esaslarýný belirlemektir. Deyimler: MADDE 2 - Bu Tüzükte geçen; Bakanlýk deyimi, Saðlýk Bakanlýðýný, Rahim tahliyesi deyimi, gebeliðin sonlandýrýlmasýný, Sterilizasyon deyimi, kadýnlarda tüp ligasyonu, erkeklerde vazektomiyi, Menstrüel regülasyon (MR) deyimi, vakum aspirasyon yönteminin kullanýldýðý küçük cerrahi müdahaleyi, ifade eder. Rahim Tahliyesi: On haftayý geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesi. MADDE 3 - Gebeliðin onuncu haftasý doluncaya kadar kadýnýn saðlýðý açýsýndan týbbi sakýnca olmadýðý takdirde, istek üzerine rahim tahliye edilir. Rahim tahliyesi, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnca yapýlýr. Ancak, Bakanlýkça açýlan eðitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekimler, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanýnýn denetim ve gözetiminde menstrüel regülasyon yöntemiyle rahim tahliyesi yapabilirler. On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesinin yapýlacaðý yerler ve bunlarda bulunmasý gereken koþullar. MADDE 4 - On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesini; a) Kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarý mesleklerini uyguladýklarý yerlerde, b) Pratisyen hekimler menstrüel regülasyon yöntemiyle resmi tedavi kurumlarýnda yaparlar. 28

43 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² Anestezi gerektiren tahliyeler ise, anestezi uygulanabilen resmi tedavi kurumlarýyla özel hastanelerde yapýlýr. On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesinin yapýlacaðý resmi tedavi kurumlarýyla özel hastanelerde ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn muayenehanelerinde, Tüzük e ekli (1) sayýlý listede yer alan araç ve gerecin bulunmasý zorunludur. On haftayý geçen gebelikte rahim tahliyesi. 1a MADDE 5 - Gebelik süresi on haftayý geçen kadýnlarda, rahim tahliyesi yapýlamaz. Bu durumdaki kadýnlarda, ancak, Tüzük e ekli (2) sayýlý listede sayýlan hastalýklardan birinin bulunmasý halinde ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný tarafýndan rahim tahliyesi yapýlabilir. Hastalýðýn, kadýn hastalýklarý doðum uzmanýyla bu hastalýðýn iliþkin olduðu uzmanlýk dalýnda bir hekimin birlikte hazýrlayacaklarý, kesin klinik ve laboratuvar bulgulara dayanan, gerekçeli raporlarla saptanmasý zorunludur. Rahim tahliyesini yapan hekim, bu raporu, ameliyenin sonucuyla birlikte en geç bir hafta içinde illerde Saðlýk Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabipliklerine göndermek zorundadýr. Bu raporlar Ýl Saðlýk Müdürlüðünde toplanýr. On haftayý geçen gebelikte rahim tahliyesinin yapýlacaðý yerler ve bunlarda bulunmasý gereken koþullar. MADDE 6 - On haftayý geçen gebelikte, rahim tahliyesi, resmi yataklý tedavi kurumlarýyla özel hastanelerde yapýlýr. Acil Durum: MADDE 7 - Derhal müdahale edilmediði takdirde kadýnýn hayatýný ya da hayati organlarýndan birini tehdit eden acil hallerde rahim tahliye edilir. Bu durumda, rahim tahliyesi, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnca yapýlýr. MADDE 8 - Rahim tahliyesini gerektiren acil haller þunlardýr: a) Servikal internal os kapalý olsa bile, kadýnýn yaþamýný tehlikeye sokacak ölçüde vajinal kanamalar, b) Servikal internal osun açýk olduðu haller, c) Uterustaki gebelik ürününün bir bölümünün düþtüðü ve kanamanýn devam ettiði haller ya da enfeksiyon tehlikesi. MADDE 9 - Acil hallerde rahim tahliyesi, resmi yataklý tedavi kurumlarýyla özel hastanelerde yapýlýr. Ancak, kadýnýn buralara taþýnmasý olanaksýzsa, ameliye, muayenehane, ev gibi hastanýn bulunduðu yerlerde de yapýlabilir. 29

44 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Hekim, müdahaleyi yapmadan önce, olanaksýzsa, müdahaleden itibaren en geç 24 saat içinde, kadýnýn kimliðini, yapýlan müdahaleyle müdahaleyi gerektiren nedenleri ve sonucunu, illerde Saðlýk Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabiplerine yazýlý olarak bildirmek zorundadýr. Bu raporlar, Ýl Saðlýk Müdürlüklerinde toplanýr. 1a Sterilizasyon MADDE 10 - Sterilizasyon ameliyatý, týbbi sakýnca olmamasý koþuluyla ve reþit kiþinin isteði üzerine yapýlýr. Kadýnlara sterilizasyon ameliyatý, kadýn hastalýklarý ve doðum ya da genel cerrahi uzmanlarýnca yapýlýr. Erkeklere sterilizasyon ameliyatý, üroloji, kadýn hastalýklarý ve doðum ya da genel cerrahi uzmanlarýyla bu konuda Bakanlýkça açýlan eðitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekimlerce yapýlýr. MADDE 11 - Kadýnlara sterilizasyon ameliyatý, yalnýzca resmi tedavi kurumlarýyla özel hastanelerde yapýlýr. MADDE 12 - Erkeklere sterilizasyon ameliyatýný, uzman hekimler, mesleklerini uyguladýklarý yerlerde, pratisyen hekimlerse, resmi tedavi kurumlarýnda yaparlar. Buralarda, Tüzük e ekli (5) sayýlý listede yer alan araç ve geriçlerin bulunmasý zorunludur. Çeþitli Hükümler Ýzin Belgesi: MADDE 13 - On haftayý geçmeyen gebeliklerde yapýlacak rahim tahliyesinde, gebe kadýn; a) Reþitse kendisinden, b) Küçükse kendisinin rýzasý alýnmakla birlikte velisinden, c) Vesayet altýnda bulunup da reþit ya da mümeyyiz deðilse, kendisinden ve vasisinden (bu halde ayrýca sulh hakiminden de izin alýnmasý gerekir), d) Evliyse eþinden, örneði Tüzük e ekli izin belgesinin alýnmasý gerekir. Evli kimseye sterilizasyon ameliyatýnýn uygulanmasý, eþinden, ayrýca izin belgesi alýnmasýna baðlýdýr. Ýzin Belgesi Aranmayacak Haller: MADDE 14 - Akýl malüliyeti nedeniyle þuur serbestisine sahip olmayan gebe kadýn hakkýnda rahim tahliyesi için kendi rýzasý aranmaz. 30

45 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² Veli ya da sulh mahkemesinde izin alýnmasýnýn zamana ihtiyaç gösterdiði ve derhal müdahale edilmemesinin hayatý ve hayati organlardan birini tehdit ettiði acil hallerde izin þartý aranmaz. Ýzin Belgesinin Alýnma Yöntemi: MADDE 15 - Ýzin belgeleri, 13. maddede sözü edilenlere, rahim tahliyesi ve sterilizasyon için baþvurduklarýnda imzalatýlýr. Eþin, ya da vasinin gelmemesi halinde, bunlarýn sterilizasyon ya da rahim tahliyesine izin verdiklerine iliþkin yazýlý ve imzalý belge yeterli sayýlýr. Belgeyi getiren, imzanýn sahibine ait olduðunun hukuki sorumluluðunu kabul ettiðine iliþkin bir belgeyi de imzalamak zorundadýr. 1a (1) SAYILI LÝSTE On haftayý geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesinin yapýlacaðý resmi tedavi kurumlarý, özel hastaneler ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn muayenehanelerinde bulunmasý zorunlu araç ve gereçler: 1. Menstrüel regülasyon (MR) ve diðer kürtaj setleri, 2. Otoklav ve elektrikli sterilizatör, 3. Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sývý seti, enjektör, steril eldiven vb. diðer týbbi araç ve gereç, 4. Rahim tahliyesinden sonra hastalarýn dinleneceði yataklar, 5. Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör. (2) SAYILI LÝSTE On haftanýn üzerindeki gebeliklerde rahim tahliyesini gerektiren, kadýnýn hayatýný ya da hayati organlarýndan birini tehdit eden ya da çocuk için tehlikeli olan hastalýklar ve durumlar: A- Doðum ve Kadýn Hastalýklarýna baðlý nedenler 1. Daha önceki major uterin harabiyet ve hasarlarý a. Sezaryen ameliyatý b. Miyomektomi c. Uterus rüptürü d. Geniþ perforasyon e. Geçirilmiþ vajinal plastik operasyonlar 2. Rekürren preeklampsi - eklampsi 3. Ýzoimmünizasyon 4. Mole hidatiform B- Ortopedik nedenler 1. Osteogenezis imperfekta 2. Aðýr kifoskolyoz 3. Doðumu güçleþtiren osteomiyelit 4. Faaliyet halinde bütün mafsallarý ilgilendiren osteoartiküler hastalýklar 31

46 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² 1a C- Kan hastalýklarýna baðlý nedenler 1. Lösemi 2. Kronik anemiye neden olan hastalýklar 3. Lenfomalar 4. Pýhtýlaþma defektleri 5. Hemolitik sarýlýklar 6. Agranülositozis 7. Tromboembolik hastalýklar 8. Hemoglobinopatiler ve talassemi sendromlarý (aðýr klinik ve hematolojik bozukluða neden olan) 9. Gamaglobulinopatiler D- Kalp ve dolaþým sistemi hastalýklarý 1. Doðumu engelleyen konjenital ve akkiz kalp hastalýklarý 2. Kalp yetmezliði, perikardit, miyokardit, miyokard enfarktüsü, aþikar koroner yetmezliði, arteriyel sistem anevrizmalarý 3. Aðýr tromboflebitler ve lenfatik sistem hastalýklarý 4. Aðýr bronþektaziler 5. Solunum fonksiyonunu bozan kronik akciðer hastalýklarý E- Böbrek hastalýklarý 1. Akut ve kronik böbrek hastalýklarý F- Göz hastalýklarý 1. Dekolman 2. Renal hipertansif ve diyabetik retinopatiler G- Endokrin ve metabolik hastalýklar 1. Feokromositoma 2. Adrenal hiperfonksiyon ya da yetmezliði 3. Kontrol altýna alýnamayan hipotiroidi veya hipertiroidi 4. Paratiroid hiperfonksiyon ya da yetmezliði 5. Aðýr hipofiz hastalýklarý H- Sindirim sistemine baðlý nedenler 1. Gebeliðin devamýný engelleyen sindirim organlarý hastalýklarý Ý- Ýmmünolojik nedenler 1. Ýmmün yetmezliði hastalýklarý 2. Kollajen doku hastalýklarý J- Bütün malign neoplastik hastalýklarý 32

47 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² K- Nörolojik nedenler 1. Grand mal epilepsi 2. Multipl skleroz 3. Müsküler distrofi 4. Hemipleji ve parapleji 5. Gebeliðin devamýný engelleyen aðýr nörolojik hastalýklar L- Ruh hastalýklarýna baðlý nedenler 1. Oligofreni 2. Kronik þizofreni 3. Psikoz manyak depresif (PMD) 4. Paranoya 5. Uyuþturucu baðýmlýlýklarý ve kronik alkolizm M- Enfeksiyon hastalýklarý 1. Teratojen intrauterin enfeksiyonlar a. Kýzamýkçýk b. Toksoplazmozis c. Sitomegalovirus d. Herpes virus grubu hastalýklar 2. Cüzzam 3. Sýtma 4. Frengi 5. Brusella ve diðer aðýr kronik enfeksiyonlar N- Konjenital nedenler 1. Marfan sendromu 2. Mesane ekstrofisi 3. Down sendromu 4. Sakat çocuk doðurma ihtimali yüksek diðer herediter hastalýklar 5. Gonadlara zararlý röntgen ýþýný ve ilaç 6. Teratojenik ilaçlar 7. Nörofibromatozis 1a (3) SAYILI LÝSTE Gebeliðin onuncu haftasýndan sonra, rahim tahliyesi yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunlu araç, gereç ve personel: 1- Ameliyathane ve anestezi araç ve gereçleri 2- Sezaryen yapmak için gerekli týbbi ve cerrahi malzeme 3- Ýntra-amniotik hipertonik solüsyon vermek için gerekli araç gereç 4- Kürtaj seti 5- Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör 6- Otoklav ve elektrikli sterilizatör 7- Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sývý seti, enjektör, steril eldiven vb. diðer týbbi araç ve gereç 33

48 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² 8- Anestezi uzmaný ya da teknisyeni 9- Gerekli diðer ameliyathane personeli 10- Canlandýrma araç ve gereçleri 1a (4) SAYILI LÝSTE Kadýnlara sterilizasyon ameliyatý yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunlu koþullar, araç, gereç ve personel: 1- Histeroktomi dahil kadýn-doðum operasyonlarýnýn yapýlabileceði ameliyathane koþullarý 2- Minilaparotomi seti ya da laparoskop aygýtý 3- Genel anestezi verecek uzman hekim ya da teknisyen (5) SAYILI LÝSTE Erkeklere sterilizasyon ameliyatý yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunlu araç ve gereçler: 1- Ameliyatýn yapýlacaðý bir oda 2- Cerrahi masa ya da muayene masasý 3- Vazektomi seti (steril eldiven, sütür malzemesi, örtü vb.) 4- Tansiyon aleti, stetoskop, lokal anestezik madde, cilt temizliði için antiseptik solüsyon ve ýþýk. 34

49 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² RAHÝM TAHLÝYESÝ ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝ Kimlik Gebe Eþ Veli Vasi Soyadý : Adý : Baba Adý : Doðum yeri, tarihi : Nüfusa kayýtlý olduðu Ýl : Ýlçe : Köy-Mahalle : Cilt : Hane : Adres : 1a Hakimin Ýzni (Kararýn onaylý örneði eklenecek) Mahkemenin Adý Karar Tarihi Esas ve Karar No. Müdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý: Rahim tahliyesi iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi, rýza ve izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsam ve konusunun týbbi zorunluluk olmaksýzýn aþýlmayacaðý, gebe kadýna, eþine, veli ve vasiye anlatýldý. Tarih Görevli Doktor 35

50 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Rýza: 1a Müdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Rahim tahliyesine rýza ve iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemel komplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðu bilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýnda olmaksýzýn rahim tahliyesini kabul ettiðimizi, gebeliðe son verme nedeniyle doðacak sonuçlarý gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý, sonucuna katlanacaðýmýzý ve gebeliðe son verme iþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz. Tarih Gebe Eþ Veli Vasi Getirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukuki sorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim. Tarih Gebe Gebeliðe son verme iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi. Tarih Görevli Doktor Not: 1. Okur yazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr 2. Veli olarak ana-baba, anlaþmazlýk halinde baba, baba ölmüþ ya da yoksa ana 3. Eþ, veli ya da vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir. 36

51 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² STERÝLÝZASYON ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝ Kimlik Sterilizasyon yaptýracak kiþi Eþ Vasi Soyadý : Adý : Baba Adý : Doðum yeri, tarihi : Nüfusa kayýtlý olduðu Ýl : Ýlçe : Köy-Mahalle : Cilt : Hane : Adres : 1a Müdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý: Sterilizasyon iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi, rýza ve izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsamý ve konusu, sterilizasyon yaptýracak kiþiye, eþine ya da vasiye anlatýldý. Tarih Görevli Doktor 37

52 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Rýza: 1a Müdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Sterilizasyon iþlemine, rýza ve iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemel komplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðu bilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýnda olmaksýzýn sterilizasyonu kabul ettiðimizi, doðacak sonuçlarý gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý, sonucuna katlanacaðýmýzý ve sterilizasyon iþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz. Tarih Sterilizasyon Eþ Vasi Yaptýracak Kiþi Getirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukuki sorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim. Tarih Sterilizasyon Yaptýracak Kiþi Sterilizasyon iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi. Tarih Görevli Doktor Not: 1- Okur yazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr. 2- Eþ ve vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir. 38

53 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² 509 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝ YÜRÜTME YÖNETMELÝÐÝ (Seçilmiþ Maddeler) 6 Ekim 1983 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanmýþtýr. Amaç: 1a MADDE 1. Bu yönetmeliðin amacý, kiþilerin istedikleri sayýda, istedikleri zaman çocuk sahibi olmalarýný saðlamak için nüfus planlamasý eðitim, öðretim ve uygulama hizmetlerinin Saðlýk Bakanlýðý nýn koordinatörlüðünde ülke düzeyinde yürütülmesini saðlamaktýr. Nüfus Planlamasý Kliniði: MADDE 13. Bakanlýkça tespit edilecek yataklý tedavi kurumlarýnda Nüfus Planlamasý Kliniði açýlýr. Bu kliniklerin personel ve diðer harcamalarý, yataklý tedavi kuruluþunun baðlý olduðu kurumca karþýlanýr. 1. Bu klinikte çalýþan personel aþaðýda belirtilmiþtir. A- Bir kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný, B- Eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ 2 pratisyen hekim, C- Eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ iki yardýmcý saðlýk personeli (hemþire, ebe-hemþire, ebe), D- Bir sekreter, E- Bir hizmetli. 2. Bakanlýk dýþýndaki diðer kurum ve kuruluþlara baðlý kliniklere Bakanlýk, gerektiðinde araç-gereç, ilaç verir ve eðitim desteði saðlar. 3. Nüfus planlamasý klinikleri aþaðýda belirtilen görevlerden tümünü veya kliniðin durumuna göre 11. maddenin 1. fýkrasýna göre belirlenen görevleri yürütür. A- Gebeliði önleyici yöntemler hakkýnda halk ve personel eðitimi yapar, B- Bu yöntemlerden gerekeni uygular veya gerekli açýklama yaparak kendilerine gebeliði önleyici ilaç ve araçlarý verir, C- On haftaya kadar olan gebeliklerin rahim tahliye hizmetlerini yürütür, D- On haftadan fazla olan gebeliklerde tüzükte belirtilen esaslara göre rahim tahliye hizmetlerini yürütür, E- Acil durumlarda rahim tahliye hizmetlerini yapar, F- Ýsteyen kadýn ve erkeðe sterilizasyon ameliyatlarýný yapar. 39

54 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Dispanserleri: MADDE 14. Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Dispanserlerinde yürütülecek nüfus planlamasý hizmetleri aþaðýda gösterilmiþtir. 1a 1. Nüfus planlamasý konusunda halký belirli bir programa göre eðitir. 2. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar. 3. Kurs görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ bulunan hekim, hemþire ve ebeler, kurumlarýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür. Saðlýk Ocaklarý: MADDE 15. Saðlýk ocaklarýnda yürütülecek nüfus planlamasý hizmetleri aþaðýda gösterilmiþtir. 1. Her yýl bölgesindeki onbeþ ile kýrkdokuz yaþ grubundaki kadýn ve erkekleri tespit eder bende göre tespit edilen kadýn ve erkekleri eðitim programlarýna göre ev ziyaretleri sýrasýnda veya saðlýk ocaðýnda eðitir. 3. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar. 4. Kurs görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ bulunan hekim, hemþire ve ebeler, kurumlarýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür. Saðlýk Evleri: MADDE 16. Saðlýk evlerinde yürütülecek nüfus planlamasý hizmetleri aþaðýda gösterilmiþtir. 1. Her yýl bölgesindeki onbeþ ile kýrkdokuz yaþ grubundaki kadýn ve erkekleri tespit eder bende göre tespit edilen kadýn ve erkekleri ev ziyaretleri sýrasýnda veya saðlýk evinde eðitir. 3. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar. 4. Kurs görmü þve yeterlik belgesi almýþ bulunan saðlýk evi ebesi, baðlý bulunduðu saðlýk ocaðýnýn denetimi altýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür. Muayenehaneler: MADDE 17. Gebeliði önleyici ve sonlandýrýcý yöntemleri muayenehanelerinde uygulayacak yetkili olan hekimler, tüzükte belirtilen gerekli koþullarý saðlamak ve araç gereçleri bulundurmak zorundadýrlar. 40

55 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² 507 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝ YÜRÜTECEK PERSONELÝN EÐÝTÝMÝ, GÖREV, YETKÝ VE SORUMLULUKLARI HAKKINDA YÖNETMELÝK (Seçilmiþ Maddeler) 10 Eylül 1983 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanmýþtýr. 1a Amaç: MADDE 1. Bu yönetmeliðin amacý, nüfus planlamasý hizmetlerini yürütecek personelin eðitim ve görevlendirme esas ve usulleri ile uygulamadaki yetkilerini belirlemek, bu hizmetin yürütülmesi sýrasýnda kullanýlacak ilaç ve araçlarýn niteliðini saptayacak olan Bilimsel Komisyonun kuruluþ ve iþleyiþ esaslarýný tespit etmektir. Nüfus Planlamasý Eðitim Merkezleri Eðitim Merkezlerinin Kurulmasý: MADDE 7. Eðitim Merkezleri aþaðýda belirtilen yerlerde kurulur. 1. Bakanlýkça uygun görülen devlet hastanelerinin kadýn hastalýklarý ve doðum bölümlerinde, 2. Doðum evlerinin Nüfus Planlamasý kliniklerinde, 3. Týp fakültelerinin kadýn hastalýklarý ve doðum bölümlerinde, 4. Ýl merkezlerindeki saðlýk ocaklarý ile Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Dispanserlerinde. Eðitim Merkezlerinin Fizik Koþullarý: MADDE maddede belirtilen eðitim merkezlerinde aþaðýda belirtilen koþullarýn bulunmasý gereklidir. 1. Muayene ve uygulama için 2-4 adet oda, 2. Eðitim için toplantý odasý ya da salonu, 3. Eðitim ve uygulamalar için ekte belirtilen araç - gereçler. Eðitim Merkezlerinin Yönetimi ve Personel Koþulu: MADDE maddenin 1, 2, 3. bendlerinde sözü edilen (týp fakülteleri dýþýndaki) eðitim merkezlerini bir uzman hekim, 4. bendinde sözü edilen eðitim merkezlerinde uzman hekim olmadýðý takdirde, eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekim yönetir. 41

56 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² Kurulacak olan eðitim merkezlerinin yöneticisi, Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü nün teklifi üzerine Bakanlýkça tayin edilir. 1a 1. Nüfusu 500 bine kadar olan yerlerdeki eðitim merkezlerinde çalýþacak personel aþaðýda belirtilmiþtir. A- Bir pratisyen hekim (eðitim görmüþve yeterlik belgesi almýþ), B- Saðlýk yüksek öðrenim mezunu bir ebe veya hemþire, C- Eðitim görmüþ iki yardýmcý saðlýk personeli (ebe, ebe-hemþire veya hemþire), D- Bir sekreter, E- Bir hizmetli. 2. Nüfusu 500 bini aþan yerlerde açýlacak eðitim merkezlerinin personel durumu 9. maddenin 1. bendine göre tespit edilir. Personel Eðitimi: MADDE 11. Gebeliði önleyici ve sonlandýrýcý yöntemler ile sterilizasyon konularýnda uzman hekim, pratisyen hekim ve hekim dýþý saðlýk personeline hizmet öncesi ve hizmet içi teorik ve uygulamalý eðitim, Bakanlýkça açýlacak veya gösterilecek eðitim merkezlerinde verilir. 1. Eðitimden geçirilen personelin almýþ olduðu eðitimin konusu ve süresi personelin siciline iþlenir. 2. Aldýklarý Nüfus Planlamasý eðitim konusuna göre baþarýlý olan personele Bakanlýkça Yeterlik Belgesi verilir. 3. Uzman ve pratisyen hekimlerin yeterlik belgesi kendilerine verilir. Yardýmcý saðlýk personelinin yeterlik belgeleri çalýþtýklarý saðlýk kurumundaki dosyalarýnda saklanýr. 4. Uzman hekimler asistanlýklarý sýrasýnda Nüfus Planlamasý konularýyla ilgili bilgi ve beceri kazandýklarýný belgeledikleri takdirde kendilerine yeterlik belgesi verilir. 5. Eðitime alýnacak uzman, pratisyen hekim ve yardýmcý saðlýk personeline uygulanacak eðitimin konusu ve süresi Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü tarafýndan tespit edilir. 6. Yardýmcý saðlýk personelinin yeterlik belgesinin geçerlilik süresi 5 yýldýr. 7. Yeterlik belgesi almýþ olan yardýmcý saðlýk personeli 5 yýl sonunda Bakanlýðýn göstereceði eðitim merkezlerinde deðerlendirmeye tabi tutulur. Bu deðerlendirme sonunda baþarýsýz olanlar iki hafta süre ile eðitime alýnýrlar. Bu süre sonunda baþarýsýz olanlarýn yeterlik belgeleri Bakanlýkça iptal edilir. Uzman Hekimlerin Eðitimi: MADDE 12. Nüfus Planlamasý Kanununun öngördüðü hizmetlerin yürütülmesiyle ilgili konularda uzman hekimlere 11. madde hükümlerine göre eðitim programý hazýrlanýr ve uygulanýr. 42

57 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² Pratisyen Hekimlerin Eðitimi: MADDE 13. Nüfus Planlamasý Kanununun öngördüðü hizmetlerin yürütülmesiyle ilgili pratisyen hekimlere 11. madde hükümlerine göre eðitim programý hazýrlanýr ve uygulanýr. Bu eðitim en az aþaðýdaki konularý içerir: 1. Nüfus planlamasý hizmetlerinin kiþi, aile ve toplum yönünden önemi, 2. Bu hizmetlerin saðlýk örgütü içinde en etkin veriliþ biçimi, 3. Hizmet sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi ile ileriye yönelik plan ve program yapýlmasý, 4. Üreme sisteminin anatomi ve fizyolojisi, 5. Gebeliði önleyen yöntemlerin etki mekanizmalarý ve yan etkileri, 6. Pelvik muayeneyi deðerlendirme, 7. Rahim içi araç uygulama, 8. Modern ve etkili yöntemlerde uygun vaka seçimi, 9. On haftaya kadar olan gebeliklerde rahim tahliyesi, 10. Erkeklerde sterilizasyon ameliyatý. 1a Yardýmcý Saðlýk Personelinin Eðitimi: MADDE 14. Nüfus Planlamasý eðitimini yürüten ve yürütecek olan ebe, ebe-hemþire ve hemþirelere 11. madde esaslarýna görev, yetki ve sorumluluklarý dikkate alýnarak eðitim programý hazýrlanýr ve uygulanýr. Bu eðitim en az aþaðýdaki konularý içerir: 1. Nüfus planlamasý hizmetlerinin kiþi, aile ve toplum yönünden önemi, 2. Bu hizmetlerin saðlýk örgütü içinde en etkin veriliþ biçimi, 3. Üreme sisteminin anatomi ve fizyolojisi, 4. Gebeliði önleyen yöntemlerin etki mekanizmalarý ve yan etkileri, 5. Pelvik muayeneyi deðerlendirme, 6. Rahim içi araç uygulama, 7. Bu hizmetlerle ilgili kayýt sistemi ve deðerlendirme. Personelin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý: MADDE 16. Nüfus planlamasý hizmetleri ile tüm saðlýk ve yardýmcý saðlýk personeli görevlidir. Uzman Hekimlerin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý: MADDE 17. Uzman hekimler nüfus planlamasý hizmetlerinin uygulanmasýndan, görevli bulunduklarý yerlerdeki pratisyen hekimlerle yardýmcý saðlýk personelinin nüfus planlamasý 43

58 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi² konusunda eðitimlerinden, uygulamanýn denetlenip deðerlendirilmesinden ve bu hizmetlerin geliþtirilmesinden sorumludurlar. Uzman hekimlerin nüfus planlamasý hizmetleriyle ilgili görev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýda belirtilmiþtir. 1a 1. Kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarý A- Gebeliði önleyici haplarý, yeni uygulanacaklar için baþlatmak ve buna uygun vakalarý seçmek ve kullananlarý izlemek, B- Rahim içi araç, diyafram uygulamak ve bunlarý izlemek, C- On haftaya kadar ve týbbi zorunluluða baðlý olan on haftadan sonraki rahim tahliyelerini yapmak, D- Kadýnlarda sterilizasyon ameliyatýný yapmak, E- Erkeklerde sterilizasyon ameliyatýný yapmak, F- Sorumlu olduðu saðlýk kuruluþu veya bölgenin nüfus planlamasý hizmetlerini organize etmek, denetlemek ve deðerlendirmek, G- Yürüttükleri hizmetlerin geliþtirilmesi ile ilgili geleceðe dönük planlar yapmak, H- Yöntem kullananlarda ve yapýlan müdahalelerde olabilecek komplikasyonlarý tedavi etmek, I- Pratisyen hekim ve yardýmcý saðlýk personeli tarafýndan gönderilen vakalarý tedavi etmek, J- Bu hizmetler için gerekli araç-gereç, ilaç ve týbbi malzemeyi hazýr bulundurmak. 2. Üroloji Uzmanlarý A- Erkeklerde sterilizasyon ameliyatýný yapmak, B- Yürüttükleri hizmetlerle ilgili geleceðe yönelik planlar yapmak, C- Bu hizmeti yürüten ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekimleri desteklemek, D- Bu hizmeti yürüten ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekim tarafýndan gönderilen vakalarý tedavi etmek. 3. Genel Cerrahi Uzmanlarý Kadýnda ve erkekte sterilizasyon ameliyatlarýný yapmak. Kurs Görmüþ ve Bakanlýkça Yeterlik Belgesi Verilmiþ Pratisyen Hekimlerin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý: MADDE 18. Pratisyen hekimlerin görev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýda belirtilmiþtir: 1. Gebeliði önleyici haplarý yeni uygulanacaklar için baþlatmak ve buna uygun vakalarý seçmek ve kullananlarý izlemek, 2. Rahim içi araç ve diyafram uygulamak ve kullananlarý izlemek, 3. Kondom önermek ve daðýtmak, 4. Takvim yöntemi ve spermisitlerin doðru kullanýlmasýný saðlamak, 5. Topluma nüfus planlamasý eðitimi yapmak ve geleneksel metodlar hakkýnda bilgi vermek, 44

59 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A² 6. Sorumlu olduðu saðlýk kuruluþu veya bölgenin nüfus planlamasý hizmetlerini deðerlendirmek, 7. Yöntem kullananlarda görülen yan etkileri tedavi etmek, uzman tedavisine gerek görülenleri uzmana göndermek, 8. Kendi kuruluþunda bulunan yardýmcý saðlýk personelinin nüfus planlamasý konusunda eðitimini yapmak, 9. On haftaya kadar olan gebeliklerde rahim tahliyesini Menstrüel Regülasyon yöntemi ile kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn kontrol ve denetiminde yapmak, 10. Üroloji uzmanlarýnýn denetiminde erkekte sterilizasyon ameliyatýný yapmak, 11. Bu hizmet için gerekli araç, ilaç ve týbbi malzemeyi hizmete hazýr bulundurmak. 1a Yardýmcý Saðlýk Personelinin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý: MADDE 19. Bakanlýkça eðitilen ve yeterlik belgesi verilen hemþire, ebe-hemþire ve ebeler gebeliði önleyici yöntem uygulama çalýþmalarýný yetkili hekimin denetim ve gözetimi altýnda resmi kurum ve kuruluþlarda yürütürler. Bu personelin görev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýda belirtilmiþtir. 1. Hap kullanacaklarda uygun vakayý seçme, kullananlarý yan etki açýsýndan izlemek, 2. Pelvik muayene yapmak, normal vakalara rahim içi araç uygulamak, 3. Rahim içi araç kullananlarýn belli aralýklarla kontrollerini yapmak, 4. Pelvik muayene ve izlemelerde patolojik bulunanlarý yetkili hekime göndermek, 5. Kondom daðýtmak, kondom ve spermisitlerin doðru kullanýlmasý için halký eðitmek, 6. Topluma nüfus planlamasý eðitimi yapmak ve geleneksel metodlar hakkýnda bilgi vermek, 7. Çalýþtýðý kurumda gerekli araç-gereç, ilaç ve týbbi malzemeyi kullanmaya hazýr bulundurmak, 8. Yürüttüðü nüfus planlamasý hizmetleri ile ilgili bilgileri toplamak, kaydetmek ve zamanýnda yetkililere ulaþtýrmak. 45

60

61 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-B² EK 1-B 1b 47

62 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1b ANA ÇOCUK SAÐLIÐI VE AÝLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜÐÜ GENEL MÜDÜR Sekreterlik Genel Müdür Yardýmcýsý Genel Müdür Yardýmcýsý Genel Müdür Yardýmcýsý Ýdari Ýþler Daire Bþk. Halk Sað.Eðit.Daire Bþk. Eðit.Araç Üret.Daire Bþk. Çocuk Saðlýðý Daire Bþk. Ana Sað.Aile Plan.Dai.Bþk. Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü Þube Müdürü 48

63 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-B² ANA ÇOCUK SAÐLIÐI VE AÝLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜÐÜ TAÞRA TEÞKÝLATI SAÐLIK MÜDÜRLÜÐÜ AÇSAP ÞUBE MÜDÜRLÜÐÜ AÇSAP MERKEZÝ AÇSAP ÜNÝTESÝ SAÐLIK OCAÐI AP KLÝNÝÐÝ DEVLET HASTANESÝ AP EÐÝTÝM MERKEZÝ SAÐLIK AÇSAP EVÝ ÜNÝTESÝ AP EÐÝTÝM MERKEZÝ 1b 49

64 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1b 50

65 ² Hizmetlerin Düzenlenmesi - Ek 1-C² EK 1-C SAÐLIK BAKANLIÐI TARAFINDAN RUHSAT VERÝLEN VE PÝYASADA BULUNAN KONTRASEPTÝFLER (TEMMUZ 2000) ORAL KONTRASEPTÝFLER Preparatýn Adý Bileþimi Ruhsat Tarihi 1. Eugynon Draje 0,5 mg. Norgestrel ,05 mg. Etinilöstradiol 2. Ovral Draje 0,25 mg. Levonorgestrol ,05 mg. Etinilöstradiol 3. Ovulen Tablet 1 mg. Etinodiol diasetat ,05 mg. Etinilöstradiol 4. Lyndiol Tablet 2,5 mg. Linestrenol ,05 mg. Etinilöstradiol 5. Lo-Ovral Tablet 0,15 mg. Levonorgestrol ,03 mg. Etinilöstradiol 6. Microgynon Draje 0,15 mg. Levonorgestrol ,03 mg. Etinilöstradiol 7. Femulen Tablet 0,5 mg. Etinodiol diasetat Desolett Tablet 0,15 mg. Desogestrel ,03 mg. Etinilöstradiol 9. Triquilar 21 Draje 0,05 mg. Levonorgestrol (Trifazik) 0,03 mg. Etinilöstradiol 0,075 mg. Levonorgestrol 0,04 mg. Etinilöstradiol 0,125 mg. Levonorgestrol 0,03 mg. Etinilöstradiol 10. Lo Femenal (Hibe) 0,3 mg. Norgestrel ,03 mg. Etinilöstradiol 11. Ginera Draje 0,075 mg. Gestoden ,03 mg. Etinilöstradiol 12. Minulet Draje 0,075 mg. Gestoden mg. Etinilöstradiol 1c 51

66 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Preparatýn Adý Bileþimi Ruhsat Tarihi 13.Trinordiol Draje 0,05 mg. Levonorgestrol (Trifazik) 0,03 mg. Etinilöstradiol 0,075 mg. Levonorgestrol 0,04 mg. Etinilöstradiol 0,125 mg. Levonorgestrol 0,03 mg. Etinilöstradiol 14. Myralon 0,15 mg. Desogestrel ,02 mg. Etinilöstradiol ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER Preparatýn Adý Bileþimi Ruhsat tarihi 1c 1. Mesigyna 5 mg. Östradiol mg. Noretisteron 2. Depo Provera 150 mg. Medroksiprogesteron RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLAR Aracýn Adý Ruhsat tarihi 1. Multiload Cu Gravigard ve Mini Gravigard Ortho Gyne-T Nova-T Tatum-T Multiload Cu Copper-T 380 A (Hibe) Ortho Gyne-T 380 Slimline Fincoid 350 Short Pregna T-Cu 380A Nova-T Eurogine T-Care T-Cu 200B/T-Cu 380A Myrena Cu T380A (Contech) UT 380 Standard UT 380 Short VAJÝNAL KONTRASEPTÝFLER Kontraseptif adý Etkili Maddesi Ruhsat tarihi 1. Agen Vajinal Ovül 230 mg. Nonoksinol Lorophyn Ovül 168 mg. Nonoksinol

67 2 Aile Planlaması Hizmetlerinde Kalitenin Sağlanması

68

69 ² Kalitenin Saðlanmasý² 2 AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDE KALÝTENÝN SAÐLANMASI GÝRÝÞ Kalitenin saðlanmasýna yönelik programlarýn saðlýk sektörü için önemi anlaþýlmýþtýr. Yöneticiler çeþitli programlarla klinik rehberler geliþtirilmesini, standart uygulama iþlemlerinin belirlenmesini, çalýþanlarýn performansýnýn bu þartlar doðrultusunda deðerlendirilmesini ve personelin performansýnýn geliþtirilmesini saðlamada somut adýmlar atabilir. Kalitenin saðlanmasýnýn bir maliyeti olsa da, kýsa, orta ve uzun vadede getireceði yararlarla karþýlaþtýrýldýðýnda bu maliyet göz ardý edilecek düzeydedir. Hizmet sunanla hizmet alan arasýnda iletiþim kurulmasý hizmette kaliteyi artýrýr, bu da ihtiyaca yönelik hizmet sunulmasýný saðlar. Kalitenin saðlanmasý için gereken kaynaklar, lojistik, malzeme ve insan gücü, mevcut sistem içinden de kolaylýkla bulunabilir. Kalitenin saðlanmasýna yönelik çabalar saðlýk personeline de iþ tatmini ve geliþme olanaðý verir. Saðlýk personeli kaliteli hizmet verebilmek için maaþlarýnýn artmasý ya da statülerinin yükseltilmesi gerektiðini düþünebilir. Ancak yalnýzca bunlar kalitenin saðlanmasý için yeterli deðildir. Kaliteye diðer bileþenler de ayný ölçüde katkýda bulunur. Hizmette kalitenin saðlanmasý tüm ekip için bir kazançtýr. Bu yolla bireysel ve ekip performansý ve performansýn sürekli geliþimi saðlanýr. Saðlýk kuruluþlarýnda kalitenin saðlanmasý yönetimin bu yaklaþýma tam katýlýmý ile baþlar, yönetim desteklediði ölçüde saðlýk personeli standartlarý uygulayabilir, yüksek performans gösterir, sorunlarý çözer ve hizmet alanýn ihtiyaçlarý doðrultusunda hizmet verir. 2 Saðlýk hizmetlerinde kalite nedir? Kalite tanýmý hizmet sunanýn sahip olduðu teknik beceriler ve hizmet alanýn ihtiyaçlarý göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Bu anlamda tek bir taným yoktur. Aþaðýdaki taným en klasik ve ilk tanýmlardan biridir. Hizmet verenin herhangi bir zarar vermeksizin, týbbi bilgisini kullanarak, belirlenmiþ standartlara göre, hizmet alanýn ihtiyaçlarýný doðru zamanda, doðru uygulamalarla ve doðru maliyetle karþýlamasýdýr. Hizmet sunumunda mevcut performansýn ölçülmesi ve hedeflenilen ya da standart performans ile karþýlaþtýrýlmasý, kalite güvencesi olarak tanýmlanýr. Kalitenin saðlanmasýna 55

70 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² yönelik bu ve benzeri birçok yaklaþým olmasýna karþýn, Ulusal Rehberin bu bölümünde bunlardan yalnýzca Kalite Güvencesi yaklaþýmý üzerinde durulacaktýr. Kalitenin temel öðeleri Saðlýk hizmetlerinde kalitenin temel ilkeleri aþaðýda açýklanmýþtýr: Teknik yeterlilik Saðlýk kuruluþunun her basamaðýnda çalýþan idari, teknik, klinik ve hizmetli personelin, iþinin gerektirdiði bilgi ve beceriye sahip olmasý, bu bilgi ve beceriyi de önceden belirlenmiþ standartlara göre doðru, güvenilir biçimde ve sýrasý ile uygulamasýdýr. Bu yeterlilik tüm personel için geçerlidir. Hizmet sunanlarýn koruyucu hekimlik, taný koyma, tedavi verme ve danýþmanlýk konularýnda bilgi ve becerileri olmalýdýr. Ýdarecilerin ise gözetim, denetim, izlem, eðitim ve problem çözme konularýnda bilgi ve becerileri olmalýdýr. Teknik yeterlilik uygulama standartlarýný gösteren kontrol listeleriyle deðerlendirilir. Hizmete kolay ulaþma 2 Sunulan hizmete ulaþmada bireyin yaþadýðý yer, ekonomik, sosyal ve kültürel durumu, konuþtuðu dil veya saðlýk kuruluþunun koþullarý engel oluþturmamalýdýr. Yaþanýlan yer, ulaþým olanaklarý, uzaklýk, ulaþým süresi ve þekli gibi etkenler açýsýndan önemlidir. Verilen hizmet sosyal ve kültürel koþullarla çeliþmemelidir. Saðlýk kuruþulunun hizmet sunulan saatler, randevu sistemi, bekleme zamaný, hizmet sunum þekli gibi koþullarý, hizmete ulaþmayý etkiler. Etkililik Saðlýk hizmetinin kalitesi, kullanýlan hizmet standartlarý ve klinik rehberlerin doðruluðuna baðlýdýr. Etkililiði deðerlendirmek için sorulmasý gereken soru; Ýþlem ve tedavi doðru uygulandýðýnda istenen sonuç alýnýyor mu? olmalýdýr. Etkililik kalitenin önemli bir parçasýdýr. Yöneticilerden merkezde oluþturulan standartlarý periferde de uygulamalarý beklenir. Kiþilerarasý iliþkiler Hizmette kalitenin saðlanabilmesi için hizmet sunanla alan arasýndaki iliþkiler kadar, saðlýk kuruluþunda çalýþan klinisyenler, yöneticiler, hekim dýþý saðlýk personeli arasýndaki iliþkiler de önemlidir. Kiþilerarasý iyi iliþkilerde saygý, güven, nezaket, duyarlýlýk ve empati vardýr. Aktif dinleme ve iletiþim çok önemlidir. 56

71 ² Kalitenin Saðlanmasý² Verimlilik Verim alma kalitenin önemli ilkelerinden biridir. Sýnýrlý kaynaklar hizmet sunumunu etkiler. Verimli bir programda hizmet alana ya da topluma eldeki olanaklarýn en iyisi sunulmaya çalýþýlýr. Saðlýkta hizmet sunumunda en önemli nokta etkisiz, yanlýþ uygulamalarýn en aza indirilmesi, hatta yok edilmesidir. Bu yolla kalite geliþtirilirken, maliyet azaltýlýr. Etkisiz, yanlýþ uygulamalarýn getireceði zararý karþýlamak için fazladan zaman ve enerji harcanýr, bu arada hizmet alan da gereksiz yere riske sokulmuþ ve rahatsýz edilmiþ olur. Bunun nedeni yanlýþ yönetim, yanlýþ yönlendirmeler olabilir; ancak kaliteyi geliþtirmek, ek kaynaklar gerektiði anlamýna gelmez. Saðlýk kuruluþunun verimlilik analizi, hizmetin çok daha ekonomik koþullarla saðlanmasýnda yöneticilere yol gösterici olabilir. Süreklilik Süreklilik, hizmet alanýn hizmetin tüm aþamalarýndan, kesintisiz olarak faydalanmasýdýr. Hizmet alan mümkün olduðunca kendisini tanýyan personelden hizmet almak ister. Bu mümkün olmadýðýnda iyi tutulmuþ kayýtlar hizmet sunan yeni personele yardýmcý olur. Süreklilik saðlanamazsa, verim azalýr, kiþilerarasý iliþkiler zedelenir. Güvenli hizmet Kalitenin bu ilkesi, zarar verme, yaralama, enfeksiyon, zararlý yan etkiler ve hizmet sunumu ile ilgili diðer tehlikelerin en aza indirilmesini içerir. Güvenli hizmet hem hizmet alaný hem de hizmet vereni kapsar. Buna en iyi örnek her iki tarafýn da AIDS den korunmasý için hizmet sunumu sýrasýnda alýnmasý gereken önlemlerdir. 2 Memnuniyet Memnuniyet, klinik yeterlilik ya da uygulamalarýn teknik yönüyle doðrudan ilgili olmamakla birlikte, hizmet alanýn hizmetleri doyurucu bulmasý ve o kliniðe tekrar gelmeye istekli olmasýdýr. Memnuniyeti saðlayan koþullar kiþiden kiþiye deðiþmekle birlikte, genellikle hizmet alanýn beklentileri karþýlýðýnda düþük de olsa bir ücret ödemesi, kurumun düzgün görünümü, güleryüzlü ve nazik personel, kullanýlan malzeme, sunulan rahatlýk, temizlik ve mahremiyettir. Müzik, eðitici, eðlendirici video programlarý, okunacak broþürler, kitapçýklar ve dergiler kuruluþu daha çekici hale getirir. Temiz tuvalet ve muayene odasýnda mahremiyeti saðlayan perdelerin olmasý hizmette kalitenin vazgeçilmez koþullarýndandýr. Hizmet alan, kiþilerarasý iliþkiler, hizmetin sürekliliði, temizlik, hizmete ulaþabilme gibi koþullarý deðerlendirebilirse de, teknik yeterliliði, uygulanan iþlemin ve tedavinin doðruluðunu saptayamaz. Bu konularda hizmet sunan tarafýndan bilgilendirilmesi gerekir. Bu nedenle, hizmet sunanýn, görevini en iyi þekilde ve baþarýyla yapabilmesi için teknik olarak yeterli, belirlenen standartlara uygun ve güvenilir hizmet vermesi gerekir. Hizmette kalite idari düzeyden baþlar. Yöneticinin kurumun önceliklerini saptayarak, hem hizmet alana hem de hizmet sunana en iyi koþullarý saðlamasý gerekir. 57

72 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kalite güvencesi Bir tanýma göre, kalite güvencesi mevcut performans ile istenen sonuca ulaþma arasýndaki açýðý kapatan sistematik bir yaklaþým, bir yöntemdir. Diðer bir tanýma göre, kaliteyi ölçme yöntemi, eksiklerin ve problemlerin saptanmasý ve kalitenin geliþtirilmesi için alýnan önlemler, çözümler, öneriler ve bu çözümlerin uygulamaya konulduktan sonra izlenerek yararlarýnýn deðerlendirilmesi iþlemi dir (Bkz. Þekil 2.1). Kalitenin saðlanmasý yeni bir yaklaþým deðildir. Ýlk kez Florence Nightingale adlý bir Ýngiliz hemþire tarafýndan Kýrým savaþýnda askeri hastanelerde hizmet kalitesinin deðerlendirilmesi ile baþlayan bu yaklaþým son 100 yýldýr modern týpta kullanýlmaktadýr. Hemþirelik hizmetleri için geliþtirilen bu ilk standartlarla hastane mortalite oranlarýnda düþüþ gözlenmiþtir. Bu tarihten itibaren týbbýn çeþitli alanlarýnda kalitenin saðlanmasýyla ilgili programlar geliþtirilmiþtir. Diyare, akut üst solunum yolu enfeksiyonlarýndaki yaklaþým gibi Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) geliþtirdiði birkaç program buna örnektir. Ayný þekilde aile planlamasý programlarýna da entegre edilmiþtir. Þekil 2.1 Kalite güvencesi döngüsü 2 58

73 ² Kalitenin Saðlanmasý² AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDE KALÝTENÝN TANIMI Taným Aile planlamasý hizmetlerinde kaliteli hizmet, kolayca ulaþýlabilen ve iyi yönetilen saðlýk kuruluþlarýnda, iyi eðitilmiþ personelin sunduðu hizmettir. Kaliteli hizmette tüm kontraseptif yöntemler konusunda bilgi verilir, yöntem seçiminin bilgiye ve isteðe dayalý olmasý amaçlanýr. Hizmet, kiþilerin gereksinimlerine ve isteklerine göre düzenlenir ve sunulur. Bir hizmet sektörü olan saðlýkta kalite genel olarak kullanýcýya dönük hizmet olarak özetlenir. Burada kullanýcý sözcüðünün hasta sözcüðünden farklý ve daha geniþ bir anlamý vardýr. Örneðin, bir toplumun doðurgan yaþtaki tüm bireyleri, aile planlamasý hizmetleri açýsýndan kullanýcý adayý olarak kabul edilir. Aile planlamasý hizmeti sunulan merkezlerde aþaðýdaki koþullara uyulmasý kalitenin saðlanmasýna yardýmcý olur (Tablo 2.1). Tablo 2.1 Aile planlamasýnda kalitenin temel öðeleri Program Hizmetin Ýlkeleri Beklenen Etkiler Politik destek Yöntem seçenekleri Bilgilenme Kaynaklar Bilgilendirme Hizmetten memnun olma Programýn yapýsý ve Teknik beceri Saðlýðýn olumsuz yönetimi Kiþilerarasý iliþkiler etkilenmemesi Ýzleme/süreklilik Yöntem kullanýmý Hizmet çeþitliliði Baþlama Kullanýmý sürdürme 2 Program Politik destek: Nasýl bir hizmetin verileceði öncelikle belirlenen politikalara baðlýdýr. Politikalarýn belirlenmesinde kültür, toplum katýlýmý, planlamacýlarýn bilgi ve tutumlarý önemli öðelerdir. Kaliteli hizmet sunumu için doðru politika, yeterli kaynak, uygun program yapýsý ve yönetim becerileri, birbirini olumlu etkileyen ön koþullardýr. Kaynaklar: Aile planlamasý hizmetlerinde uygun politikanýn yaný sýra, kaynaklarýn yeterli olmasý da çok önemlidir. Ancak, yanlýþ programlar ve hatalý yönetim ayrýlan kaynaklarýn boþa gitmesine neden olabilir. Yanlýþ politikalar ya da kaynaklarýn sýnýrlý olmasý da, yönetim ne kadar iyi olursa olsun, programý olumsuz etkiler. Planlama: Aile planlamasý hizmetleri, sunulan hizmetin türüne göre sýnýflandýrýlýr: A Grubu: Hap, kondom, diyafram ve spermisit B Grubu: RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve implantlar (± A grubu hizmetler) C Grubu: Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B grubu hizmetler) 59

74 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet türüne göre sýnýflandýrma, aþaðýdaki konularý belirlemeye yardýmcý olur: Týbbi ve teknik gereksinim düzeyi Kalitenin saðlanmasý için gerekli denetim türü ve sýklýðý Yerinde deðerlendirme ve denetim yapacak týbbi personelin niteliði Ýzlem Bu sýnýflandýrma sistemi ile gerekli týbbi/teknik katkýnýn düzeyi ve türü kolaylýkla belirlenir. Örneðin yalnýzca A grubu hizmetleri saðlayan birimlerin yalnýzca aþaðýdaki gereksinimleri vardýr: Hekim dýþý saðlýk personeli (aile planlamasý konusunda eðitilmiþ ebe-hemþire gibi danýþmanlar yeterlidir) Sýnýrlý araç-gereç Basit lojistik, malzeme sipariþ, daðýtým ve depolama sistemi, veri kayýt sistemi Kalite saðlamada özdenetim Ýzlem ve bildirim 2 Buna karþýlýk B grubu ya da C grubu hizmet veren birimlerde þu gereksinimler vardýr: Hekim ve hekim dýþý saðlýk personeli (personel kadrosu sunulan hizmet türüne baðlýdýr) Daha kapsamlý ve daha pahalý araç-gereçler Geliþmiþ lojistik, malzeme sipariþ, daðýtým ve depolama sistemleri, veri kayýt sistemi Araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi ve sterilizasyonu ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyonu için yer ve araç-gereç Çalýþma raporlarý ve düzenli ziyaretlerle izlem Aile planlamasý hizmetlerini sunan tüm klinik ve hastaneler, hizmetin baþlatýlmasýndan sonra ilk 3-9 ay içinde bir kez ve daha sonralarý yýlda bir kez olmak üzere ziyaret edilmelidir. Ziyaret sýrasýnda, karþýlaþýlan problemlerin yerel veya merkezi düzeyde çözümü, iþ baþýnda eðitim, motivasyon ve destek saðlanmalýdýr. Yönetim: Aile planlamasý hizmetlerinin yönetiminde aþaðýdaki basamaklara önem verilmesi gerekir: Bilgi toplama sistemleri Denetim sistemleri Deðerlendirme Personel eðitim gereksinimleri Ýzlem Bilgi toplama ve izlem ziyaretleri, hizmet kalitesinin ölçülmesini ve geliþtirilmesini kolaylaþtýrýr. Bu nedenle saðlýk planlamacýlarý ve üst düzey yöneticiler için temel istatistik verilerinin toplanmasý þarttýr. Ayrýca aþaðýdaki konularýn da belirlenip belgelenmesi gereklidir: 60

75 ² Kalitenin Saðlanmasý² Önerilen kadro, personelin özellikleri, deneyimi (özgeçmiþ vb.) ve iþ tanýmlarý Eðitim gereksinimleri (klinik/klinik olmayan), eðitimin yapýlacaðý yer, mümkünse eðitim programý Merkezin yeterlilik düzeyi Sunulan aile planlamasý yöntemlerinin türleri; hizmetin kapsamý; hizmetin sunumuna yaklaþým; entegre, tek amaçlý, gezici hizmetler; topluma dayalý daðýtým vb. Araç ve gereç listesi Týbbi kayýt sistemi Ýzlem ziyaretlerinin planý Diðer aile planlamasý yöntemleri, komplikasyonlar ve merkezin kapasitesini aþan durumlar için sevk sistemi, sevk kuruluþu Rapor sistemi Kontraseptif malzeme kaynaðý, lojistik sistem Merkezde sunulacak hizmetlere iliþkin yönetmelikler, iþlemler ve protokoller Deðerlendirme: Hizmet sunumunun yerinde deðerlendirilmesi ve týbbi/teknik izlem: hizmet standartlarýna uyulmasýna, hizmet alanlarýn güvenliðinin saðlanmasýna, hizmet düzeyinin deðerlendirilmesine, sorunlarýn ve nedenlerinin tanýmlanmasýna, hizmet sunanlarýn kendilerini geliþtirmesine, eksikliklerin giderilmesine katkýda bulunur. Týbbi izlem, kalite saðlama çabalarýnýn en önemli öðesidir. Bununla birlikte, týbbi izlem tek baþýna, hizmet birimlerinin, araç-gereçlerin, ilaçlarýn ve malzemenin uygun, yeterli olmasýný ve saðlýk personelinin kabul edilebilir performans düzeyinde görev yapmasýný saðlayamaz. 2 Aile planlamasý hizmetlerinde kaliteyi yükseltmek için personel, her aile planlamasý biriminden gelen verilerin toplanmasý, rapor edilmesi ve deðerlendirilmesinde aktif olarak yer almalýdýr. Bu süreci kolaylaþtýrmak için: Hizmet verilmeye baþlandýktan sonra bakýmýn kalitesini deðerlendirecek, Yöneticilere gerektiðinde hizmetleri geliþtirmek ve hizmet sunumunda deðiþiklik yapmak için bilgi saðlayacak bir sistem oluþturulmalýdýr. Hizmetlerin týbbi/teknik deðerlendirmesi ve izlemi, verilen hizmetin türüne göre belirlenir. Ýzlem: Sorunlar belirlendikten sonra giderilmesi için bazý önlemler alýnmalýdýr. Alýnan bu önlemlerin sonuçlarýnýn izlenmesi kalitenin saðlanmasý açýsýndan önemlidir. 61

76 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet ilkeleri Yöntem seçenekleri: Ne kadar deðiþik seçenek sunulursa o kadar çok kiþinin gereksinimi karþýlanabilir. Çeþitlilik, ayný kiþinin deðiþik zamanlardaki gereksinimini karþýlamak için de gereklidir. Deðiþik yöntemlerin bir arada bulunmasý bireylerin kontraseptif kullanma sürekliliðini artýrýr. Yeni bir kontraseptifin kullanýma girmesi toplam yöntem kullanýmýný artýrýr. Kaliteli aile planlamasý programlarýnda, hizmet sunan herkes, kiþinin yöntem seçmesi ya da deðiþtirmesi için gerekli bilgiyi ve malzemeyi saðlamakla yükümlüdür. Bilgilendirme: Yöntem seçiminde kullanýcýlarýn yöntemle ilgili bilgilerinin tam olmasý, yöntemi bilinçli olarak seçmelerini saðlar. Bu durum yöntemin daha sonraki kullanýmýný da olumlu yönde etkiler. Bilgilendirme sýrasýnda dikkat edilmesi gereken noktalar Danýþmanlýk bölümünde (Bkz. Bölüm 3) ayrýntýlarýyla anlatýlmýþtýr. Teknik Beceri: Teknik beceri, hizmet alan kiþiler tarafýndan en zor deðerlendirilen kalite öðesidir. Her programda kötü performansla karþýlaþýlabilir. Kalitenin deðerlendirilmesi sýrasýnda teorik bilgilerle, bu bilgilerin uygulanmasý arasýndaki uyumsuzluklar ortaya çýkarýlmalýdýr. Standartlarýn gerçekçi olup olmadýðý, doðru uygulanýp uygulanmadýðý deðerlendirilmelidir. 2 Kiþilerarasý iliþkiler: Hizmette kalitenin saðlanmasýnda kiþilerarasý iliþkilerin özel bir önemi vardýr. Ýyi yönetilen ve her yöntem konusunda tam ve doðru teknik bilgisi ve becerisi olan personelin sunduðu bir hizmette bile kiþilerarasý iliþkilere önem verilmemiþse, beklenen sonuçlar elde edilemez. Hizmet sunanlarla alanlar arasýndaki iliþkiler, hizmet için ayrýlan kaynaklar, hizmet birimindeki yönetim biçimi gibi faktörlerden etkilenir. Ancak koþullar ne olursa olsun hizmet alanlarý anlama ve saygý gösterme; soru sormalarýna izin vererek, dinlemeyi bilerek karþýlýklý iletiþim kurulmasýný saðlama, hizmet sunanýn temel nitelikleri arasýnda olmalýdýr. Kiþiler ancak bu þekilde hizmet sunanlara güven duyar, böyle hizmet veren kuruma yeniden gelmek ister ve baþkalarýna önerir. Ýzleme/süreklilik: Çoðu program, baþvuru olduðunda hizmet verecek þekilde düzenlenmiþtir. Oysa kaliteli hizmet süreklilik ister. Kiþiler gelmediðinde onlara ulaþýlabilmelidir. Yan etkilerin deðerlendirilmesi, baþka yöntemlere geçiþ, programlardaki öncelikli konulardan olmalýdýr. Hizmette kalitenin sürekliliði, izleme programlarýyla saðlanýr. Topluma dayalý hizmetler yöntem kullanýmýnýn sürekli olmasý bakýmýndan yararlýdýr. Deðiþik yerlerden kontraseptif saðlanabilmesi de yöntem kullanýmýnýn sürekliliðini destekler. Basýnyayýn organlarý sürekli bilgilendirme için kullanýlmalýdýr. Hizmet çeþitliliði: Aile planlamasý hizmeti, doðurganlýkla ilgili tüm hizmetleri kapsamalý ve bu geniþ yelpaze içinde aþaðýdaki hizmetler de verilmelidir: cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn taný ve tedavi hizmetleri doðum öncesi bakým doðum sonrasý bakým gebelik sonlandýrma hizmetleri saðlam çocuk izlemleri 62

77 ² Kalitenin Saðlanmasý² Beklenen etkiler Deðerlendirme çalýþmalarýnda kaliteye bütüncül olarak yaklaþýlmaktadýr. Ancak hedeflerden yalnýz birinin deðerlendirmesi de yapýlabilir. Kaliteli hizmetin ilkeleri aþaðýdaki sorularýn yanýtlanmasýyla kýsaca deðerlendirilebilir: 1. Herkese tüm yöntemler tanýtýlýyor mu? 2. Hizmet verenler belli bir yöntem için destek ya da engel oluþturuyor mu? 3. Yöntemler için kontrendikasyon olup olmadýðý deðerlendiriliyor mu? 4. Hizmet verenler asepsi, doðru uygulama ve yöntem vermede yeterli mi? 5. Seçenekler, yan etkiler, kontrendikasyonlar, izleme kurallarý ve kullaným süreleri ile ilgili bilgi veriliyor mu? 6. Öykü alýnýrken eski deneyimler, davranýþlar, gelecekle ilgili beklentiler ve tercihler öðreniliyor mu? 7. Yöntem deðiþiklikleri için olanak sunuluyor mu? 8. Ýzlem ya da yöntem saðlama için belli bir tarih ve yer gösteriliyor mu? 9. Görüþme ve muayenede mahremiyet saðlanýyor mu? 10. Saygýlý davranýlýyor mu? KAYNAKLAR Bruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Stud Fam Plann 1990 March-April; 21 (2): Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Ltd., McIntosh N, Riseborough P (eds). Family planning service guidelines. Baltimore: JHPIEGO Corporation, 1992 ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Bulut A. Aile Planlamasý Hizmetlerinin Kalitesi. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997 Brown Diprete L., et al Quality Assurance of Health Care in Developing Countries, Quality Assurance project, Center for Human Services, 1998 The EVALUATION Project. Quality Subcommittee of Service Delivery Working Group. Indicators of Quality in Family Planning Programs. Sept.10, 1992 COPE: Client-Oriented, Provider-Efficient Services: a process and tools for quality improvement in family planning and other reproductive health services. AVSC International, New York,

78 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Loegering I, Reiter CR, Gambone JC. Measuring the quality of health care. Clinical Obstetrics and Gynecology 1994;37(1): Uz MH. Hastanelerde Kalite Yönetimi (içinde) Hayran O, Sur H (ed). Hastane Yöneticiliði. Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul 1997,

79 3 Danışmanlık

80

81 ² Danýþmanlýk². 3 DANIÞMANLIK GÝRÝÞ Danýþmanlýk, yüzyüze konuþma sýrasýnda bir kiþinin diðerine belli bir konuda karara varmasýný kolaylaþtýrmak için çözüm seçenekleri sunarak yardýmcý olmasýdýr. Aile planlamasý hizmetleri veren bir kiþi için danýþmanlýk, en önemli görevlerden biridir. Danýþmanlýk, bireyin kendi düþünce, seçim ve kararýný oluþturmasýna yardýmcý olacak þekilde, belli bir konuda uzmanlaþmýþ kiþilerce aydýnlatýlmasýdýr. Danýþmanlýk ikna etmek için bir araç deðildir; kiþiye yöntemlerle ilgili seçenekler sunarak kendisine en uygun olan yöntemi seçmesine yardým etmektir. Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin çok önemli, ancak çoðunlukla ihmal edilen bir bölümüdür. Rahat bir ortamda saðlanan etkili danýþmanlýk, kiþilerin kontraseptif yöntemleri daha iyi anlamalarýna yardýmcý olur ve en uygun yöntemi seçmelerinde yol gösterir. Danýþmanlýk ayný zamanda, bilinçli yöntem seçimini, doðru, düzenli ve uzun süreli kontraseptif kullanýmýný saðladýðý ve böylece yöntemi býrakmak amacýyla yapýlan klinik ziyaretlerini azalttýðý için de önemlidir. Bu bölüm, hizmet verenlere, danýþmanlýðýn temel ilkeleri ve aile planlamasý hizmetlerindeki önemi konusunda bilgi vermeyi amaçlamaktadýr. AÝLE PLANLAMASI DANIÞMANLIÐININ ÖNEMÝ Aile planlamasý yöntemlerinin kabulünün artmasý. Doðru bilgi verme, dinleme ve sözsüz iletiþimle yaratýlan rahat bir konuþma ortamý, kiþilerin aile planlamasýný kabul etmesine yardýmcý olur. Böyle bir süreçte, kiþinin bilinçli olarak seçtiði yöntem kendi yöntemi dir. Bu benimseme duygusuyla yöntemlerin kabullenilmesi ve yaygýnlýðý artacaktýr. 3 Uygun yöntem seçimi. Danýþmanlýk sayesinde, hizmet verenler, hizmet alanlarý bilinçlendirerek saðlýk gereksinimlerine ve kiþisel özelliklerine uygun bir yöntem seçmelerini saðlar. Böylece hizmet alanýn kullanacaðý yöntemi çevreden aldýðý yanlýþ bilgilere dayanarak seçmesi önlenmiþ olur. Yöntemin etkili kullanýmý. Danýþmanlýk, kiþilerin yöntemi nasýl kullanacaklarýný doðru anlamalarýný, yöntem konusunda yanlýþ bilgi ve/veya söylentilerden etkilenmemelerini ve seçtikleri yöntemi etkili kullanmalarýný saðlar. Daha uzun kullaným süresi. Kullanacaðý yöntemi kendi seçen bir kiþi, yöntemin nasýl uygulandýðýný anlarsa ve yan etkilerle baþ etmeyi öðrenirse, yöntemi sürekli kullanma 67

82 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² olasýlýðý artar. Kiþinin, herhangi bir sorunu olduðunda yine gelebileceðini bilmesi de yöntemi sürekli kullanmasýna katkýda bulunur. Bazý durumlarda, yalnýzca malzeme almak için ne zaman gelebileceðini bilmesi bile yardýmcý olur. Personelin zamanýnýn etkili ve verimli kullanýmý. Danýþmanlýk personelin zamanýný alan bir hizmettir. Ancak uzun dönemde getirdiði yararlar, harcanan zamana deðer. Kaliteli danýþmanlýk sonucunda yöntemi doðru kullananlarýn sayýsý artar, yöntem kullanýmý daha sürekli olur, karþýlaþýlabilecek riskler azalýr ve böylece saðlýk personelinin zamaný daha etkili ve yararlý kullanýlmýþ olur. Personelin etkili danýþmanlýk konusunda yetiþtirilmesine zaman ayýrmak, programýn baþarýsýna katkýda bulunur. Danýþmanlýk hizmeti, kullanýcýnýn tatmin olmasýný saðlar; yöntemin yanlýþ anlaþýlmasý nedeniyle kliniðe geri dönme ve uygulamadan vazgeçme olasýlýklarýný da azaltýr. DANIÞMANLIK ÝLKELERÝ Danýþmanlýk, bir uzmanlar ortaklýðý olarak önemli bir süreçtir. Bu süreçte hizmet veren üreme saðlýðý konusundaki uzman, hizmet alan ise kendi yaþantýsý ve ihtiyaçlarý konusundaki uzmandýr. Danýþmanlýk sürecinde danýþman, hizmet alana kontraseptif yöntem seçiminde ve uygulanmasýnda yardýmcý olur. Ýyi bir danýþmanlýk hizmet alaný memnun eder, yöntemi daha uzun ve daha baþarýlý kullanmasýný saðlar. 3 Ýyi bir danýþmanlýk için altý ilkenin yerine getirilmesi önemlidir. Bu ilkeler: Hizmet alanlara iyi davranma: Danýþman her zaman nazik ve saygýlý olmalýdýr. Bu, hizmet alanda güven duygusu ve en duyarlý konularda bile açýkça konuþabilme rahatlýðý uyandýrýr. Danýþman açýk bir dille konuþur; sorularý sabýrla ve tam olarak yanýtlar. Hizmet alan, konuþulanlarýn iki ortak arasýnda kalacaðýndan emindir; mahremiyeti önemsenir. Güçlü bir etkileþim-iletiþim kurma: Hizmet alan herkes farklýdýr. Danýþman dinler, öðrenir ve hizmet alana yanýt verir. Hizmet alanýn ihtiyaçlarýný, kaygýlarýný ve durumunu anlamak için onu konuþmaya ve soru sormaya teþvik eder. Hizmet alanýn gereksinimine uygun bilgi verme: Danýþman hizmet alaný dinlerken onun için en önemli bilginin ne olduðunu anlamaya çalýþýr. Yöntemlerle hizmet alanýn gereksinimleri arasýndaki ortak paydayý bulur ve vereceði bilgiyi onun koþullarýna uyarlar. Bilginin kiþiye göre anlatýlmasý, hizmet alanýn gereksinimi ve bilgisi arasýndaki aralýðý kapatan bir köprü görevi yapar (örn. yeni evlilerin geri dönüþlü yöntemler, ileri yaþtakilerin ise tüp ligasyonu veya vazektomi hakkýnda bilgilenmek istemesi gibi). Gereðinden fazla bilgi vermekten kaçýnma: Hizmet alanlar aile planlamasý yöntemi seçmeden önce bilgiye gereksinim duyarlar. Kimse tüm yöntemlerle ilgili bilginin hepsini kullanamaz. Gereðinden fazla bilgi vermek, önemli olan bilginin hatýrlanmasýný 68

83 ² Danýþmanlýk² engeller. Danýþman tüm zamaný bilgi aktarýmý için kullanýrsa hizmet alanýn sorularý, kaygýlarý ve düþüncelerini öðrenmesi için zaman kalmaz. Hizmet alanýn seçtiði ve istediði yöntemi saðlama: Danýþman hizmet alanýn seçimine saygý duyar. Çoðunlukla hizmet almaya gelenlerin aklýnda bir yöntem vardýr. Ýyi bir danýþmanlýkta yöntemin olumlu ve olumsuz yönleri anlatýlýr, kullaným kurallarýnýn anlaþýlýp anlaþýlmadýðý öðrenilir. Diðer yöntemlerle ilgili bilgi verildikten sonra hizmet alanýn seçtiði yöntemin týbbi yönden uygunluðu belirlenir ve yöntem sunulur. Kiþiler kendi seçtikleri yöntemi daha uzun süreyle ve etkili kullanýr. Hizmet alanýn anlamasýna, hatýrlamasýna yardým etme: Danýþmanlýk sürecinde w danýþmanlýðýn kýsa tutulmasý w bilinen sözcüklerin kullanýlmasý w en önemli mesajlara öncelik verilmesi w bilginin bir düzen içinde aktarýlmasý w önemli noktalarýn tekrarlanmasý w anlaþýldýðýnýn kontrol edilmesi w bilginin açýk ve özgül olmasý (örn. her gün bir hap içilecek yerine her akþam yatmadan önce belli saatte al demek) konunun hatýrlanmasýný kolaylaþtýrýr. Ayrýca Aile Planlamasý Danýþmanlýðý Ýçin Resimli Rehber gibi bilgi-eðitim-iletiþim materyallerinin kullanýlmasýyla anlama ve kolay hatýrlama desteklenir. DANIÞMANLIKTA ÝLETÝÞÝM BECERÝLERÝ Danýþmanlýk, ýsýtma, aydýnlatma koþullarý uygun, kontraseptif yöntem örnekleri bulundurulan, resimli rehber, broþür ve afiþlerle donatýlmýþ, hizmet alanlarýn ve danýþmanýn oturacaðý yer ve bir masanýn bulunduðu temiz bir ortamda verilmelidir. Bu, danýþmanlýðýn verileceði ayrý bir oda olabileceði gibi, koþullara baðlý olarak aile planlamasý kliniðindeki muayene odasýnýn bir bölümü olabilir. Yeter ki, rahat ve mahremiyete saygýlý bir iletiþim ortamý saðlanmýþ olsun. 3 Danýþmanlýkta iletiþimin vazgeçilmez beþ ilkesi vardýr: Hizmetin verileceði rahat bir ortam saðlama Hizmet alanýn ilgi ve ihtiyacýna odaklanma Gereksiz bilgi vermekten kaçýnma Hizmet alanýn anlayacaðý sözcükleri kullanma Ýki yönlü iletiþim kurma (konuþmak kadar dinlemek) Hizmet verenin açýk olmasý ve dürüst davranmasý bireylerin davranýþ deðiþikliðini kabul etmesini ve uygulamasýný kolaylaþtýrýr ve özgüveni artýrýr. Bu güvenle, hizmet alan kiþinin saðlýk personelini dinleme olasýlýðý artar. Sonuçta, bilgi daha kolay aktarýlýr. 69

84 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Sözsüz Ýletiþim (Beden Dili) Beden dili insanlarýn ilk anlaþma aracý ve dili olmuþtur. Ýnsanlar beden dili aracýlýðýyla duygularýný, düþüncelerini, gereksinimlerini, isteklerini, sýkýntýlarýný, endiþelerini vb. paylaþýrlar. Beden dili ayrýca insanlarý etkilemede çok önemlidir. Örneðin ses tonu ve sözcükleriniz ayný olsa bile, dinleyicilere belli bir mesajý kollarýnýzý açarak, rahat bir þekilde sunarsanýz, yüksek bir katýlým gösterdiklerini; kollarýnýzý kavuþturup geriye doðru giderek sunarsanýz, hiç katýlmadýklarýný ve geri çekilerek sizi izlediklerini görürsünüz. Ýletiþim sürecinde mesaj göndermede beden dili önemli bir rol oynar. Beden dilimiz, yüz ifadesi, jest, mimik, oturuþ, duruþ gibi çeþitli tavýrlarla kendini gösterir. Yüz ifadeleri Kiþilerarasý iletiþimde baþlangýç, özellikle de ilk dakikalar, iletiþim sürecinin en önemli belirleyicisidir. Bu da yüz ifadesi ve göz temasý kurmakla olur. Danýþmanýn hizmet alaný saygýlý ve nazik bir þekilde karþýlayýp göz temasý kurmasý, onunla ilgilendiðini ifade eder ve iletiþimi baþlatmakta çok önemlidir. Güleryüz, doðal bir mutluluk ve hoþnutluk ifadesidir. Kiþiyi gülümseyerek karþýlayan bir danýþman, ona yardýmcý olmaktan mutlu olacaðýný ifade etmektedir. Jestler Baþ, el, kol, bacak hareketleri, jestleri oluþturan beden dilidir. Örneðin, baþýn yukarýdan aþaðý hareketi karþýdaki kiþiyi onaylama, evet anlamýndadýr. Baþýn aþaðýdan yukarýya veya iki yana hareketi ve kaþlarý kaldýrma ise hayýr, onaylamýyorum anlamýna gelir ve karþýdaki kiþide rahatsýzlýk yaratýr. 3 El ve kol hareketleri, sözlü ifadeyi bütünleyici ve pekiþtirici role sahiptir. Öte yandan ellerin açýlmasý karþýdaki kiþiye güven ve dostluk sunmakta, uyum ve uzlaþmaya davet etmektedir. Ýþaret parmaðýnýn havaya kaldýrýlmasý otoriter bir ifadeyi, yumruk yapma ise egemenlik ve saldýrganlýk ifadesini temsil eder. Kollarý kavuþturma, bireyin kendini duygusal olarak güvende hissetmediðini gösterir; eli alna götürme veya aðzý örtme, hayret ve þaþkýnlýk ifadesi olarak deðerlendirilir. Baþýn hafif yana yatmasý dinleyicinin konuya ilgi duyduðunu, avuç baþa destek olur halde ise ilgisinin kaybolmaya baþladýðýný gösterebilir. Oturma biçimi Dik oturma, canlýlýk, enerji ve kendine güven iþareti; omuzlar çökük bir oturma biçimi ise azalmýþ enerji ve çekingenlik ifadesi olarak deðerlendirilir. Bedenin konuþulan kiþiye doðru eðilmesi, o kiþiye duyulan ilginin ifadesidir. 70

85 ² Danýþmanlýk² Oturma biçiminin yaný sýra, oturma düzeni de önemlidir. Danýþmanýn bir masada baþvuranla karþý karþýya oturmasý yükseklik ifadesi verebilir ve baþvuraný rahatsýz edebilir. Ýþbirliði amacýyla kurulan bir iliþkide uygun olaný, 90 derecelik açýyla oturmaktýr. Böylece kiþi karþýsýndakini, sorunu birlikte çözeceði biri olarak algýlayacaktýr. Yine yüz yüze oturma düzeni, kiþilerarasý dostça iliþki kurulmasýný, göz temasýný ve bireyin kendini rahat hissetmesini saðlar. Bu, iþbirliðini en üst düzeye çýkaran oturma düzeni olarak deðerlendirilir (Þekil 3.1). Þekil 3.1 Danýþmanlýkta tercih edilen oturma düzenleri 90º açýyla oturma Yüz yüze oturma Yukarýda kýsaca deðinilen sözsüz iletiþim teknikleri, danýþmanýn uygun bir yaklaþým geliþtirmesi ve baþvuranýn davranýþlarýndan duygularýný anlayarak danýþmanlýk sürecini yönlendirmesi açýsýndan önemlidir. Ýyi bir danýþman, hizmet almak için gelenleri saygýlý, nazik bir þekilde, güler yüzle karþýlamalý, uygun bir yer göstermeli, göz temasý kurmalý, yüz yüze konuþmalý, baþka bir iþle ilgilenmemeli, aceleci, sinirli, gergin olmamalý, güven veren bir davranýþ içinde bulunmalýdýr. Sözel Ýletiþim Danýþmanlýk sürecinde sözcüklerin seçimi ve kullanýmý ayrý bir önem taþýr. Etkili bir danýþman hizmet alanýn sosyoekonomik, kültürel, etnik özelliklerini kavrayarak yavaþ, dikkatli, kýsa ve týbbi olmayan terimlerle açýklama yapmalýdýr. 3 Danýþman, hizmet alan kiþinin, verdiði bilgileri algýlamada çektiði güçlükleri belirleyip, karþýsýndakinin sözsüz ve sözlü iletiþimine duyarlý olmalý, açýklayýcý sorularla güçlükleri ortaya çýkarýp bunlarý çözebilmelidir. Tekrar ettirme yoluyla kiþinin verilen bilgileri aldýðýndan emin olmalýdýr. Güvenli ve uyumlu iletiþimi sürdürmek için danýþman: kendini adýyla tanýtmalý kiþiye adýyla hitap etmeli yöntemlerle ilgili endiþelerini ve hatalý bilgilerini ortaya çýkarmalý; ancak eleþtirmemeli soru sormaya teþvik etmeli sorunlarý kiþiyle tartýþmalýdýr. 71

86 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Ses tonu Ýletiþimde ses tonunun ayarlanmasý ve kullanýmý, danýþmanlýk sürecinde ayrý bir önem taþýr. Çok yüksek sesle ya da hiç duyulmayacak, anlaþýlmayacak þekilde alçak ses tonuyla konuþma, kiþileri rahatsýz eder. Ses, duygularýmýzýn karþýmýzdakine aktarýmýnda bir araçtýr. Danýþman, kiþiye monoton olmayan, önemli noktalarý vurgulayan, uygun bir ses tonu ile hitap etmelidir. Bu ton kiþiyi rahatlatmalý, ona huzur ve güven vermelidir. Aktif dinleme Danýþmanlýkta dinleme son derece önemlidir. Ýþitme ve dinleme birbiriyle iliþkili, ancak iki ayrý süreçtir. Ýþitme, ses kaynaðýndan gelen uyarýlarýn iç kulaktan beyne ulaþmasý ile oluþan fizyolojik bir süreçtir. Dinleme ise bireyin denetimi altýnda, öðrenilebilir, biliþsel bir süreçtir. Danýþmanlýk sürecinde kiþilerin birbirini karþýlýklý dinlemeleri önemlidir. Danýþman, hizmet alan kiþinin sözlerinin ve sorularýnýn altýnda yatan duygularý algýlamalý, bunlarý ortaya çýkarabilmelidir. Dinlemediði veya algýlamadýðý zamaný fark edebilmeli, nedeni belirleyebilmeli ve sorunu paylaþarak çözebilmelidir. HÝZMET VERENÝN VE HÝZMET ALANIN HAKLARI Bir toplumun doðurgan yaþtaki tüm bireyleri, aile planlamasý hizmetlerinden yararlanmaya adaydýr. Toplumdaki herkesin, kendisi ve ailesi için aile planlamasý konusunda bilgi edinme ve aile planlamasý uygulayýp uygulamamaya karar verme hakký vardýr. Kontraseptif yöntem kullanmak isteyenlere, yöntemin uygunluðu saptandýktan sonra, istedikleri yöntemi seçme hakký verilmelidir. 3 Aile planlamasý programlarý, önyargýsýz ve tarafsýz bilgi, eðitim, danýþmanlýk ve yeterli çeþitlilikte yöntem seçeneði saðlayarak insanlarýn uygun yöntemi seçmelerine yardýmcý olmalýdýr. Kiþi belli bir yöntemi istiyorsa ve önemli kontrendikasyonlarý yoksa, seçtiði yöntemi elde edebilmelidir. Kontraseptif kullanan ya da kullanmak isteyen bir kiþinin yöntemlerin kabul edilebilirliði ve uygunluðu konusundaki düþünceleri, koþullara göre deðiþir. Bu nedenle seçme hakký, kiþinin yöntemi kullanmaktan vazgeçmesini veya yöntem deðiþtirmesini de kapsar. Ayrýca hizmet alan kiþilerin tümü, düþünce ve kaygýlarýný, güven duyduklarý bir ortamda tartýþma hakkýna da sahiptir. Danýþmanla veya hizmet veren kiþiyle yaptýklarý konuþmalarýn baþkalarýnca dinlenmediðinden emin olmalýdýrlar. Kliniðe gelenlerin muayenesi, mahremiyete saygýlý bir ortamda yapýlmalýdýr. Kiþinin mahremiyet haklarý, hizmette kaliteye iliþkin aþaðýdaki konularý da kapsar: 72

87 ² Danýþmanlýk² Danýþmanlýk hizmeti alýrken veya muayene edilirken, kiþinin hizmeti verenler ve odadaki görevliler konusunda bilgi edinme hakký vardýr (örn. eðitim görenler, denetleyiciler, eðitimciler, araþtýrmacýlar vb.). Danýþman dýþýndaki kiþilerin odada bulunmasý gerekiyorsa, hizmet alanýn izni önceden alýnmalýdýr. Kiþinin yapýlacak muayenenin türünü önceden bilme hakký vardýr. Ayrýca, kendisini huzursuz edecek bir muayeneyi reddetme hakký da vardýr. Hizmet alan kiþilere her aþamada saygýlý davranýlmalýdýr. Dýþ görünüþ, konuþma tarzý gibi sosyal ve kültürel özellikler saygýlý davranýþa engel oluþturmamalýdýr. Aile planlamasý hizmetlerinden yararlanmakta olan kiþi, kendisini rahat hissetmelidir. Bu, bir ölçüde, hizmet verilen merkezin yeterliliði ve hizmet kalitesi ile ilgilidir. Örneðin, hizmet verilen yerlerde yeterli havalandýrma, aydýnlatma, oturma ve tuvalet olanaklarý bulunmalýdýr. Ayrýca, kiþiler istedikleri hizmeti almak için klinikte uzun süre beklemek zorunda kalmamalýdýr. Bireylerin, istedikleri ve gereksinimleri olduðu sürece hizmet alma hakký vardýr. Özellikle kontraseptif kullanýmýný býrakan veya reddeden bir kiþinin diðer hizmetlerden yararlanmasý engellenmemelidir. Sevk ve kontroller, kiþinin, hizmetlerin sürekliliði konusundaki haklarý arasýndadýr. Son olarak, kiþinin aldýðý hizmetler konusunda görüþlerini bildirme hakký vardýr. Hizmetlerin denetlenmesi, deðerlendirilmesi ve geliþtirilmesi için harcanan program çabalarý içinde, kiþinin beðendiði ya da yakýndýðý konularla, hizmet kalitesi ve hizmet sunumu konusundaki düþünce ve önerileri olumlu bir yaklaþýmla deðerlendirilmelidir. Hizmet veren kiþilerin de gözetilmesi gereken haklarý vardýr: Herkesin hizmet verdiði konuda doðru ve güncel bilgileri edinmek için eðitim alma hakký vardýr. Hizmet sunduðu ortamýn gerek altyapý, gerekse malzeme açýsýndan uygun koþullarda olmasý gerekir. Hizmet verenin hem çalýþma arkadaþlarýndan, hem de hizmet alanlardan saygýlý bir tutum bekleme hakký vardýr. Gerek duyduðunda destek, rehberlik ve motivasyon almak hizmet verenin hakkýdýr. Sorunlarýný ifade etmede de özgür olmalýdýr. Hizmet verenin performansýyla ilgili geri bildirim almaya hakký vardýr. 3 73

88 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ÜREME SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNDEN YARARLANAN KÝÞÝLERÝN HAKLARI Aile planlamasý hizmeti alan herkesin þu haklarý vardýr: 1. Bilgilenme: Aile planlamasýnýn yararlarýný ve böyle bir hizmetin varlýðýný öðrenme 2. Hizmetlere ulaþma: Cinsiyet, inanç, ýrk, evlilik durumu ya da yerleþim yeri ayrýmý yapýlmaksýzýn aile planlamasý hizmeti alma 3. Seçme: Aile planlamasý uygulamasýna ya da hangi yöntemi seçeceðine özgürce kara verme 6. Gizlilik: Tüm kiþisel bilgilerin gizli tutulacaðý konusunda güvence alma 7. Saygýnlýk: Nazik, saygýlý ve ilgili davranýþ ile karþýlaþma 8. Rahatlýk: Hizmeti alýrken kendini rahat hissetme 3 4. Güvenlik: Aile planlamasý hizmetlerini güvenli koþullarda alabilme 9. Süreklilik: Aile planlamasý hizmetleri ve malzemelerini gerek olduðu sürece alabilme 5. Mahremiyet: Danýþmanlýk ve hizmet sunumu sýrasýnda mahremiyete uyulan bir ortamýn saðlanmasý 10. Görüþ bildirme: Sunulan hizmetler hakkýndaki görüþlerini özgürce ve çekinmeden belirtebilme 74

89 ² Danýþmanlýk² BAÞARILI BÝR DANIÞMAN OLMAK Baþarýlý bir danýþmanda aranan özellikler þunlardýr: Kiþinin haklarýna ve kiþiliðine saygý ve anlayýþ gösterme Kiþiye duyarlýlýkla yaklaþma ve güvenini kazanma Konuþmadan iletiþim kurabilmeyi (beden dili) ve önemini bilme Üreme organlarý, iþlevleri ve cinsellik konularýnda bilgili olma ve rahat konuþabilme Tüm aile planlamasý yöntemlerini iyi bilme Kiþinin ya da çiftin herhangi bir aile planlamasý yöntemini seçmesindeki kültürel ve psikolojik faktörleri anlayabilme Kiþiyi yargýlar bir tutum içinde bulunmama, saygýlý ve nazik olma Önyargýsýz, tarafsýz ve özenli biçimde bilgi aktarabilme Kiþiyi soru sormaya cesaretlendirebilme Kiþinin kaygýlarýný anlayýþla dinleyebilme Kiþiye yeterli derecede yardýmcý olamayacaðýný zamanýnda anlayýp, bunu baþarabilecek birisine sevk edebilme Tüm yöntemleri gereðince anlatabilmek için saðlam bilgi ve iyi iletiþim becerisi gereklidir. Bu beceriler, bilgisizlik ve gereksiz kaygýlar nedeniyle yöntemden vazgeçme olasýlýklarýný da azaltýr. Danýþman, kiþinin ailesindeki bireylerin görüþlerinin önemini de farkedebilmeli ve kiþinin sorunlarla baþ etmesine yardýmcý olmalýdýr. Teknik bilgi, akademik dil ve anlaþýlmaz sözlerden kaçýnýlmalýdýr. Sorular, özellikle yöntemin olumsuz yönlerine iliþkin olanlar, dürüstçe yanýtlanmalýdýr. Danýþmanlýk Sürecinde Hatýrlanmasý Gereken Noktalar Kýsalýk Öncelik Yalýnlýk Tekrar Danýþmanlýkta özellikle akýlda tutulmasý gereken noktalar vurgulanmalýdýr. Önemli konular, iyice anlaþýlmasý için baþta anlatýlmalýdýr. Kýsa cümleler, kolay anlaþýlan günlük sözcükler kullanýlmalý, teknik terimler ve uzun açýklamalardan kaçýnýlmalýdýr. Önemli noktalar tekrarlanmalý ve hizmet alana tekrar ettirilmelidir. 3 75

90 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² DANIÞMANLIK SÜRECÝ VE BÝLÝNÇLÝ KABUL Aile planlamasý danýþmaný, tüm kontraseptif yöntemler konusunda bilgili olmanýn yaný sýra, danýþmanlýk becerisini kazanmýþ olmalýdýr. Bu beceri, hizmet alanýn yöntem seçmesine yardýmcý olacak ortamýn hazýrlanmasýný ve kiþilerarasý iletiþim tekniklerinin ustaca kullanýlmasýný gerektirir. Baþvuran kiþi bir aile planlamasý yöntemini kullanmaya karar verirse, danýþmanlýk onun hoþnut kalacaðý bir yöntemi seçmesine yardýmcý olmalý ve ona, yöntemi doðru ve etkili biçimde kullanmasý için gerekli bilgileri saðlamalýdýr. Bilgi, kiþiyi belli bir yöntemi kullanmaya ikna etmek, yönlendirmek veya zorlamak için deðil, seçim yapmasýna yardýmcý olmak için verilmelidir. Danýþmanlýk aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir süreçtir. Hizmet sunumunun yalnýzca bir noktasýnda verilmez; kiþinin ziyareti boyunca danýþmanlýk teknikleri kullanýlýr. Danýþmanlar yöntemlerin her birinin özellikleri ve kullanýmýný etkileyebilecek bazý faktörleri göz önünde bulundurmalýdýr. Bunlar arasýnda aþaðýdaki noktalar da vardýr: Hizmet alanýn doðurganlýða iliþkin planlarý, baþka gebelik isteyip istemediði Gebelik aralýklarý ve gebeliklerin zamanlamasý Gerekli hizmete iliþkin özel faktörler, hizmet birimine ulaþmak için harcayacaðý zaman ve para, yöntemin uygulanmasý sýrasýnda duyabileceði acý ya da rahatsýzlýk Yöntemin sürekli kullanýmý için gerekebilecek malzemeyi kolayca bulup bulamayacaðý Yöntemin olumlu ve olumsuz yönleri Geri dönüþlü olup olmadýðý Uzun ve kýsa süreli etkileri 3 Aile planlamasý programlarýnda, kontraseptif yöntemlerin bilinçli seçimi ve kabulü, üzerinde titizlikle durulmasý gereken bir konudur. Bilinçli kabul, kontraseptif yöntem kullanacak kiþilerin yöntemin tüm etkilerini ve olasý yan etkilerini kavrayacak þekilde bilgilendirildikten sonra kararýný vermesidir. Öte yandan, aile planlamasý hizmetinin sunumundan önce, eþlerin bu hizmetten yararlanmaya birlikte karar vermiþ olmalarý beklenir. Yalnýzca rahim tahliyesi ve gönüllü sterilizasyon yapýlmasý planlanan durumlarda baþvurandan izin belgesi doldurmasý istenir (Bkz. Bölüm 1, Ek1-A). Ýzin belgesi eþler arasýnda aile planlamasýna gereksinim konusunda konuþmayý da baþlatabilir, çünkü birçok kadýn bu konuyu eþine açmaya utanýr. Gebelik bakýmý sýrasýnda saðlýk personeli, aile planlamasý danýþmanlýðý yaptýktan sonra sterilizasyonu seçen kadýna izin belgesini verebilir. Bu belge hem bir randevu kartý iþlevi görür, hem de konuyu eþine açmaktan çekinen kadýnlar, formu eþlerine okutarak konuþmayý baþlatabilirler. 76

91 ² Danýþmanlýk² DANIÞMANLIK TÜRLERÝ Aile planlamasý danýþmanlýðý, kiþinin klinik personeli ile temaslarýnýn tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir hizmettir. Danýþmanlýk becerileri hizmet alan kiþinin kabulü, eðitimi, deðerlendirilmesi, yöntem sunumu ve izlem ziyaretleri için büyük önem taþýr. Danýþmanlýðýn aþamalarý Ek 3-A da gösterilmiþtir. Aile planlamasý danýþmanlýðýnýn temel öðeleri, hizmetin üç önemli aþamasýnda incelenebilir: Genel danýþmanlýk, Yönteme özel danýþmanlýk Ýzlem danýþmanlýðý Genel Danýþmanlýk Genel danýþmanlýk, hizmet alan kullanacaðý yöntem konusunda karar vermeden önce sunulan bir hizmettir. Hizmet alacak kiþiye kadýn ve erkek üreme sisteminin anatomisi ve fizyolojisi hakkýnda kýsaca bilgi verilir. Tüm kontraseptif yöntemler hakkýnda tek tek bilgi verilir, yöntemlerin olumlu-olumsuz yönleri, yan etkileri anlatýlýr. Ayrýca klinikte verilen diðer saðlýk hizmetleri tanýtýlýr. Genel danýþmanlýk, hizmet alan kiþinin kendini güvende hissedebileceði bir þekilde, nezaketle ve dostça verilir. Genel danýþmanlýk kiþilerin uygun bir kontraseptif yöntem seçmelerini saðlar. Baþvuran kiþiye yöntemlerle ilgili genel bilgi verilirken, resimli rehberden yararlanýlmalýdýr. Bireysel olarak ya da gruplara verilen genel danýþmanlýk aþaðýdaki amaçlara ulaþýlmasýný saðlar: Sýcak ve yakýn bir karþýlama ile, iletiþim için iyi bir ortam oluþturulmasý Kiþinin klinik ziyaretinden neler bekleyebileceðinin anlatýlmasý Aile planlamasý yöntemleri konusunda eðitim verilmesi 3 Gruplara verilen genel danýþmanlýkla grup eðitimi, amaçlarý, içeriði ve sonuçlarý farklý iki yaklaþýmdýr. Grup eðitiminin ana hatlarý Ek 3-B de verilmiþtir. Yönteme Özel Danýþmanlýk Hizmet alacak kiþinin kullanmaya karar verdiði yöntemle ilgili olarak yapýlan danýþmanlýktýr. Yönteme özel danýþmanlýk, belli bir kontraseptif yöntemin uygulanmasýndan hemen önce ve hemen sonra yapýlýr. Yönteme özel danýþmanlýk, kiþiye: ilgi duyduðu korunma yöntemleri konusunda sorular sormak ve deneyimini tartýþmak, 77

92 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ilgi duyduðu ve klinikte bulunan korunma yöntemleri konusunda daha ayrýntýlý bilgi almak, uygun bir yöntem seçimi için yardým almak, yöntemin güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanýlmasý konusunda ayrýntýlý bilgi almak için fýrsat verir. Bu aþamada danýþman: 3 Kiþiye, hangi yöntemle ilgilendiðini ve bu konuda ne bildiðini sorar. Bu da, hizmet verene, yanlýþ bilgileri ve söylentileri düzeltme, doðru bilgileri aktarma olanaðý verir. Seçilen yöntemin etki mekanizmasýný, etkisini, olumlu ve olumsuz yanlarýný kiþiye anlatýr, varsa sorularýný yanýtlar. Kayýt formunun ilk bölümündeki demografik bilgiler ve hizmet alan kiþinin öyküsü genellikle bu aþamada alýnýr. Kiþinin ilgilendiði yöntemin uygunluðu konusunda, onun gereksinimlerini ve öyküsünü göz önüne alarak tavsiyede bulunur. Bu süreç, bir kontraseptif yöntemin önseçimi ile sonuçlanýr. Hizmet alanýn daha ayrýntýlý deðerlendirilmesi gerekip gerekmediði konusunda karar verir. Bu noktada, hizmet sunan gerekli fizik muayeneyi ve laboratuvar incelemelerini yaparak, seçilen kontraseptif yöntemin uygunluðunu saptar. Kiþinin kayýtlarý tamamlanýr. Kiþinin bir kontraseptif yöntemi seçmesinden ve deðerlendirilmesinden sonra yöntem konusunda daha ayrýntýlý bilgi verilir. Bu aþamada, hizmeti veren kiþi: w Yöntemin tanýmýný, etki mekanizmasýný, etkililiðini, olumlu/olumsuz yönlerini, kullaným kurallarýný ve olasý yan etkilerini yalýn ve anlaþýlýr bir dille anlatýr. w Kiþinin anladýðýndan emin olmak için, kullaným kurallarýný ve uyarýlarý tekrarlamasýný ister. w Kullanýcýya izlem gününü bildirir. Gerekli malzemeler ve bulunacaðý yerler, yan etkiler konusunda uyarýlar, sorunlarýn erken tanýmlanmasý, yöntem deðiþtirme, RÝA larýn ve implantlarýn çýkarýlmasý hizmetleri gibi konular üzerinde durulabilir. Hizmet verenin ve hizmet alan kiþinin þunlarý bilmesi önemlidir: Kullanýcýlar hizmet verenlerle sýk sýk baðlantý kurarlarsa, yöntemi kullanmaktan vazgeçmeleri olasýlýðý azalýr. Beklenen önemsiz yan etkiler, kiþilere açýk bir þekilde anlatýlýrsa yöntemin býrakýlmasýna neden olmaz. Sýk izlem güveni artýrýr. Düzenli izlem, kiþinin fark edemediði sorunlarýn (örn. iplikleri görünmeyen RÝA, rahim enfeksiyonlarý, erken gebelik bulgularý, vb.) hizmet verenlerce belirlenmesini saðlar. Yönteme özel danýþmanlýk yöntem öncesinde verildiðinde, kiþiye yöntem hakkýnda ayrýntýlý bilgi içeren, týbbi müdahale gerektiren durumlarý tanýtan bir broþür verilmelidir. Eðer yöntem hemen uygulanmayacaksa, randevu gününü belirten bir kart da verilmelidir. 78

93 ² Danýþmanlýk² Ýzlem Danýþmanlýðý Ýlk izlem ziyaretinin zamaný, kullanýlan kontraseptif yönteme baðlýdýr. Baþlýca kontraseptif yöntemler için genelde aþaðýdaki izlem zamanlarý önerilir: Oral kontraseptifler RÝA lar Enjekte edilen kontraseptifler Ýmplantlar 2-4 hafta sonra 1 ay sonra 1 veya 3 ay (tipine baðlý) sonra 1 hafta sonra Daha sonraki izlemler, kýsmen kontraseptif yönteme ve verilen malzeme miktarýna (örn. kaç kutu hap veya kondom verildiðine) baðlýdýr. Her kadýn, yýlda en az bir kez genel muayeneden geçmelidir. Bütün kadýnlara, yýlda en az bir kez pelvik muayene yapýlmasý önerilir; RÝA kullananlara mutlaka yapýlmalýdýr. Ýzlem ziyaretlerinin genel amaçlarý þunlardýr: Kullanýcýnýn aile planlamasý uygulama kararýný güçlendirmek Kullanýcýnýn yöntemden memnun olup olmadýðýný, yöntemi kullanmaya devam edip etmediðini öðrenmek Kullanýcýnýn yöntemi doðru uygulayýp uygulamadýðýný kontrol etmek ve gerekirse, kullaným kurallarýný yinelemek Gerekli malzemeyi saðlamak Kullanýcýnýn sorularýný yanýtlamak Yöntem konusunda güven vermek ve olasý küçük yan etkileri tedavi etmek Kullanýcýnýn genel saðlýk durumunda ve yaþam koþullarýnda, yöntemi deðiþtirmesini veya uygulamayý býrakmasýný gerektiren bir deðiþiklik olup olmadýðýný saptamak Bu genel çerçevede, izlem ziyaretleri sýrasýnda yapýlan danýþmanlýk, ilk danýþmanlýktakinden farklýdýr. Hizmet verenler her olguda ne yapacaklarýný ve danýþmanlýk hizmetlerini her olguya göre nasýl ayarlayacaklarýný bilmelidir. Görevliler özellikle, sevk edilmesi gereken önemli sorunlarla, kolayca giderilebilecek küçük sorunlarý ayýrt edebilmelidir. Bu rehberde yöntemleri tanýtan her bölümde, yan etki ve saðlýk sorunlarý görüldüðünde ne yapýlacaðý anlatýlmýþtýr. 3 Malzeme almak için kliniðe gelen kiþilere izlem danýþmanlýðý verilmelidir. RÝA kullanýcýlarý gibi malzeme gereksinimi olmayan kadýnlarýn, rutin izlemlere gelme olasýlýðý daha azdýr. Saðlýk personeli, hatýrlatmak için randevu kartlarý vermeli ve kullanýcýlarýn týbbi müdahale gerektiren önemli sorunlarý tanýyacak bilgiye sahip olmalarýna dikkat etmelidir. Sonuç olarak, aile planlamasý hizmetlerindeki baþarý, iyi bir danýþmanlýk hizmetinin yerleþmesine ve yaygýnlaþmasýna baðlýdýr. Danýþmanlýk becerisine sahip saðlýk personelinin yetiþtirilmesi, saðlýk birimlerinde görevlendirilmesi, sürekli eðitimle desteklenmesi ve denetimi ile kaliteli hizmet saðlanabilir. Kaliteli aile planlamasý hizmetlerinde danýþmanlýðýn vazgeçilmez olduðu unutulmamalýdýr. 79

94 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KAYNAKLAR Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992; JHPIEGO Corporation. Clinic guidelines for family planning service programs. Baltimore, Population Information Program. Counseling guide. Population Reports 1987; J(36). Program for Applied Technology in Health (PATH). The Norplant curriculum. [prepared for The Population Council] Seattle, The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants: Manual for clinicians. New York, ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR AÇSAP Gn.Md., JHPIEGO, ÝKGV. Aile Planlamasý Klinik Uygulama Kurs Rehberi, Hizmetiçi Eðitim. Ankara, Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS. The Esentials of Contraceptive Technology. Baltimore, JHU SPH, PIP Huezo CM, Carignan CS. Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning, Second Edition. International Planned Parenthood Federation. Hertford: Stephen Austin & Sons, Ltd. 1997; Özyurda F. Danýþmanlýk. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler.Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, Population Information Program. Counseling guide. Population Reports 1987; J(35). Tabbutt J. Strenghtening communication skills for women s health: a training guide. Family Care International (unpublished training handbook). 80

95 ² Danýþmanlýk - Ek 3-A² EK 3-A AÝLE PLANLAMASI DANIÞMANLIÐINDA KAYNAK YAKLAÞIMI Danýþmanlýk, tüm aile planlamasý hizmetlerindeki ortak öðedir. Danýþmanlýk süreci KAYNAK sözcüðü ile simgelenen aþaðýdaki aþamalardan oluþur: Karþýlayarak selamlayýn: Hizmet almak için gelen kiþileri nazikçe karþýlayýn. Kendinizi tanýtýp, nasýl yardýmcý olabileceðinizi sorun. Konuþmayý mahremiyet içinde, rahat bir yerde yapýn. Gizlilik konusunda güven verin. Alaka göstererek soru sorun: Hizmet alacak kiþiye önce yaþýný, medeni durumunu, gebelik, doðum ve yaþayan çocuk sayýsýný sorun. Geçmiþte ve halen kullandýðý aile planlamasý yöntemlerini sorun. Aile planlamasý konusundaki gereksinimlerini, isteklerini, kuþku ve kaygýlarýný, sorunlarýný anlatmaya, soru sormaya teþvik edin. Yöntemler konusunda bilgi verin: Yöntemler konusunda bildiklerini sorup yanlýþlarýný düzeltin. Tüm yöntemlerin yararlarý ve yan etkileri hakkýnda bilgi verin. Hangi yöntemi nereden ve nasýl elde edebileceðini anlatýn. Ne tür yöntem seçeceðine yardýmcý olun: Kiþinin gereksinimleri ve tercihlerine uyacak bir aile planlamasý yöntemine karar vermesine yardým edin. Yöntemin güvenilirliðiyle (etkililiði) ilgili bilgi verin. Kararýný kesinleþtirmesine yardýmcý olun. Açýklayýcý bilgiler verin: Seçtiði yöntemi mümkünse hemen verin, deðilse nereden ve ne zaman alabileceðini anlatýn. Yöntemi nasýl kullanacaðýný, yan etkilerini açýklayýn, gereken yazýlý materyali verin. Gerek duyduðunda veya herhangi bir sorunu olduðunda rahatça gelebileceðini açýklayýn. Acilen týbbi bakým için baþvurmasýný gerektiren durumlarý tekrar hatýrlatýn. Ýzlem için ne zaman geleceðini bildirin. 3a Kontrole (izlem) çaðýrýn: Ýzlem için geldiðinde yöntemi kullanýp kullanmadýðýný, kullanýyorsa yöntemle ilgili bir sorunu olup olmadýðýný sorun. Hafif olan yan etkilerle ilgili önerilerde bulunun. Ciddi görünen sorunlar ve yan etkilerde ise tedavi için sevk edin. Kullanýcý yöntemi deðiþtirmek ya da býrakmak istiyorsa kendisine yardýmcý olun. 81

96

97 ² Danýþmanlýk - Ek 3-B² EK 3-B GRUP EÐÝTÝMÝ Grup eðitiminin amaçlarý Aile planlamasý yöntemleri konusunda, ihtiyaçlarý ayný olan birden fazla kiþiye ayný anda bilgi vermek Hizmet alanlarýn deneyimlerini paylaþabilecekleri bir ortam oluþturmak Bazý kiþilerin sormaya utandýklarý sorularýn yanýtlanmasýna ortam hazýrlamak Grup eðitimi baþvuran kiþiler klinikte beklerken ve insanlarýn toplu halde bulunduðu okul, kýþla gibi yerlerde yapýlýr. Grup eðitiminin yönetimi için öneriler Yeterli büyüklükte, sessiz bir yer seçin. Birçok insanýn girip çýktýðý yerlerden kaçýnýn Mümkünse gruplarý on veya daha az kiþi ile sýnýrlayýn. Görüþmeye katýlanlarýn çocuklarýyla ilgilenecek bir kiþinin bulunmasý yararlý olur. Grup üyelerini çember þeklinde oturtun ve siz de onlarla birlikte oturun. Kendinizi tanýtýn ve tartýþma konusunu açýklayýn. Grup üyelerinin kendilerini rahat hissetmelerine yardýmcý olun. Kýsa bir oyun oynayarak veya grup üyelerinin kendilerini tanýtmalarýný isteyerek bu saðlanabilir. Açýk ve somut bilgiler vererek tartýþmayý baþlatýn. Örneðin, tartýþmanýn amacý aile planlamasý yöntemleri hakkýnda konuþmak ise, yöntemleri kýsaca tanýtarak baþlayýn. Gruptakilerin tümünün anlayabileceði sözcükler kullanýn. Aile planlamasý yöntemlerini anlatýrken örneklerini gösterin. Grup üyelerinin bunlarý ellerine alarak incelemelerine izin verin. Önemli noktalarý göstermeye yardýmcý olacak tablolar, þekiller veya posterler kullanýn. Yumuþak bir tavýrla gerektiðinde soru sorun. Grup üyelerini sorular konusunda birbirleriyle konuþmaya cesaretlendirin. Grup üyelerini soru sormalarý için cesaretlendirin. Grup üyelerinden aile planlamasý konusunda kendi deneyimlerinden bahsetmelerini isteyin. Önemli noktalarý, tartýþma sýrasýnda ve sonunda özetleyin. 3b 83

98

99 4 Hizmet Alan Kişinin Değerlendirilmesi

100

101 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² 4 4 HÝZMET ALAN KÝÞÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ GÝRÝÞ Aile planlamasý hizmetini veren saðlýk personelinin, hem belli bir kontraseptif yönteme yeni baþlayacak kiþileri, hem de sürekli kullanýcýlarý, yöntemin uygunluðu açýsýndan deðerlendirmesi gerekir. Yöntemin kiþiye uygunluðu konusundaki karar, genelde, kiþinin üreme saðlýðý öyküsü, fizik deðerlendirme ve mümkünse laboratuvar tetkiklerine dayanarak verilir. Belli bir kontraseptif yöntemin güvenle uygulanmasý için gerekli olmayan, ancak toplum saðlýðý bakýmýndan yararlý olan bazý iþlemler de deðerlendirme kapsamýna alýnabilir. Örneðin, aile planlamasý hizmeti alan kadýnlara meme muayenesi yapýlmasý ve bu kadýnlara muayeneyi tek baþýna nasýl yapacaklarýnýn öðretilmesi, birçok kontraseptif yöntemin uygulanmasýnda þart olmamakla birlikte büyük yarar getirir. Aile planlamasý hizmetleri birinci, ikinci ve üçüncü basamak saðlýk kuruluþlarýnda sunulmalýdýr. Bu kuruluþlarýn fiziksel koþullarý ve olanaklarý birbirinden farklýdýr. Ancak bu farklarýn hizmet sunumunu ve hizmet alanlarýn deðerlendirilmesini olumsuz etkilememesine dikkat edilmelidir. Örneðin anemi, klinik belirtilerle veya hematokrit belirlenerek saptanabilir. Her ikisi de yararlý ve gerekli bilgi saðlar. Mikrohematokrit ölçen aracýn olmamasý, görevlinin, kiþide anemi araþtýrmasý yapmamasý için neden oluþturmamalýdýr. Bu bölümde anlatýlan konular arasýnda, saðlýk personeline bazý fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinin yapýlmasý ve yorumlanmasýnda yardýmcý olacak ayrýntýlý bilgiler verilmiþtir. Bu rehberin kontraseptif yöntemleri anlatan bölümlerinde her yöntem için hizmet alanýn deðerlendirilmesi konusuna yer verilmiþtir. TIBBÝ ÖYKÜ Týbbi öykü, hizmet alanýn seçeceði herhangi bir kontraseptif yöntemin uygunluðunu belirlemede kullanýlýr. Ýzlem için gelenlerden týbbi öykü alýnmasýnýn amacý ise, yan etkiler veya baþka sorunlar olup olmadýðýný belirlemektir. Týbbi öykü ilk ziyarette kaydedilmeli, gerektikçe izlem ziyaretlerinde yenilenmelidir. Hizmet alan kiþinin kayýtlarý, kontraseptif yöntem seçimini etkileyebilecek aþaðýdaki bilgileri içermelidir: 87

102 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Baþvuru öyküsü Bugünkü ziyaretin nedeni Mevcut hastalýk(lar) Demografik bilgiler Genel öykü Solunum sistemi hastalýklarý w Tüberkülozun genel semptomlarý (kronik öksürük, solunum güçlüðü, hemoptizi) Kardiyovasküler w Tromboembolik hastalýk w Hipertansiyon w Kalp hastalýklarý (konjenital, romatizmal) Karaciðer ve safra kesesi hastalýklarý Böbrek hastalýðý Diyabet Kan hastalýklarý Meme ve/veya genital neoplazi Genital sistem anomalileri Pelvik enfeksiyon öyküsü Toksik þok sendromu Lateks alerjisi Sigara içme öyküsü Menstrüasyon öyküsü Sýklýðý: kaç günde bir adet gördüðü (adet kanamasý dahil gün arasýnda adet görme normal kabul edilir) Süresi: adetin kaç gün sürdüðü (2-7 gün normal kabul edilir) Miktarý: az, normal, çok ve pýhtýlý Düzeni Ýlgili semptomlar: kramplar, baþaðrýsý, mide bulantýsý Son adet tarihi Anormal genital kanama öyküsü Doðurganlýk öyküsü Gebelikler w Gebelik sayýsý w Doðum sayýsý ve aralýklarý w Gebelik sonuçlarý (dýþ gebelik, trofoblastik hastalýk, düþük, miadýnda doðum, prematür doðum, ölü doðum, neonatal ölüm) 88

103 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Yaþayan çocuk sayýsý Gebelik, doðum veya postpartum dönemle ilgili komplikasyonlar Ýnfertilite/subfertilite öyküsü En son doðum veya düþüðün tarihi Emzirme: süresi, sýklýðý 4 Aile planlamasý öyküsü Kullanmakta olduðu yöntem ve süresi Daha önce kullandýðý yöntemler, kullaným süresi Yöntemi býrakma veya deðiþtirme nedenleri Herhangi bir yöntemin yan etkileri veya komplikasyonlarý Aile öyküsü Genital kanserler Meme kanseri Hipertansiyon Kalp hastalýðý Diyabet FÝZÝK MUAYENE Kontraseptif yöntemlerin uygunluðunun saptanmasýnda ya da sonraki uygulamalarda yararlý olabilecek bilgileri elde etmek için fizik muayene gerekir. Sürekli kullanýcýlarda fizik muayene yan etkiler ve komplikasyonlarýn belirlenmesi için yararlýdýr. Genel fizik muayeneye baþlarken aðýrlýk, kan basýncý, nabýz, eðer gerekiyorsa ateþ ölçülür. Bir kontraseptif yöntemin kullanýlmasýna kontrendikasyon oluþturabilecek veya ileride kullanýmýný etkileyebilecek herhangi bir fiziksel durumun ortaya çýkarýlmasý Taný ve tedavi gerektiren týbbi durumlarýn saptanmasý Sürekli kullanýcýlarýn baþka bir yönteme geçmesi gerektiðini gösteren týbbi durumlarýn saptanmasý için fizik muayene gerekir. Ancak fizik muayenenin gerekliliði yönteme göre deðiþir; her izlem ziyaretinde fizik muayene yapýlmasý gerekmez. Fizik muayene yapýlýrken kiþinin mahremiyeti ve rahatlýðý saðlanmalýdýr. Zamanlama Tüm yeni baþvuranlarda ilk ziyarette Sürekli kullanýcýlarda, yýllýk muayenenin bir parçasý olarak Ýzlemlerde veya gerek duyulduðunda 89

104 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Fizik Muayene Basamaklarý 1. ADIM: Kiþinin týbbi öyküsünü deðerlendirin. 2. ADIM: Kiþiyi hazýrlayýn: Mesanesini boþaltmasýný söyleyin. Týbbi muayenenin amacýný ve iþlemlerini anlatýn. Onu, duygularýný anlatmaya ve muayene öncesinde, sýrasýnda ve sonrasýnda soru sormaya cesaretlendirin. Sorularýný yanýtlayýn, varsa kaygýlarýný giderin. 3. ADIM: Fizik muayene ve laboratuvar iþlemleri için kiþiyi, uygun ve rahat bir yere alýn. 4. ADIM: Soyunabileceði bir yer saðlayýn ve örtünebileceði birþey verin. 5. ADIM: Fizik muayeneyi ve laboratuvar iþlemlerini yapýn. 6. ADIM: Bulgularý kaydedin. 7. ADIM: Hizmet verdiðiniz kiþiye: muayene sonuçlarýný, gerekiyorsa vereceðiniz tedaviyi, gerektiðinde iþlemler ve/veya sorunun çözümü için sevk edileceðini, klinik izlem ziyaretlerini anlatýn. Meme Muayenesi Meme Muayenesinin Amaçlarý Hormonal kontraseptif kullanýmýna kontrendikasyon oluþturabilecek ve ileride kullanýmý etkileyebilecek meme kitlelerini tanýmlamak Kanser tarama iþlemlerinin bir parçasý olarak, meme kitlesi olup olmadýðýný araþtýrmak Kadýnlara kendi meme muayenelerini yapmayý öðretmek. Meme Muayenesinin Önemi Meme kanseri, kadýnlarda yalnýzca en sýk görülen kanser türü deðil, ayný zamanda birçok ülkede kadýnlarda kanserden ölümlerin baþlýca nedenidir. Mortalite verileri ülkelere göre deðiþir: Ýngiltere, Danimarka, Hollanda ve Amerika da de 25-30, Japonya, Meksika ve Venezuella da de 25 dolayýndadýr. ABD de her yýl kadýn bu hastalýða yakalanmakta ve e yakýn ölüm olmaktadýr. Meme 90

105 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² kanserinden ölüm, akciðer kanserinden sonra ikinci sýradadýr. Hatta diðer bir deyiþle, her on kadýndan biri meme kanseri olacaktýr. Bu nedenle erken taný hayat kurtarýr. Kendi kendini periyodik olarak muayene etmenin önemi konusunda görüþ birliði vardýr. Kolay öðrenilip uygulanabilmesi, zararsýz ve ekonomik olmasý, bu yönteme üstünlük kazandýran özelliklerdir. 4 Meme kanseri sorununun ve meme muayenesinin önemini daha iyi anlayabilmek için bazý gerçekleri bilmekte yarar vardýr: Her 10 kadýndan biri, hayatýnýn herhangi bir döneminde meme kanseri olabilir. Meme kitlesi olan her 10 kadýndan sekizinde lezyon iyi huyludur. Meme kitlesi olan her 10 kadýndan dokuzu, tümörü kendi kendine bulur. Meme kanseri olan her 10 kadýndan dokuz buçuðu, erken taný ve tedavi sayesinde beþ yýl sonra yaþýyor olacaktýr. Meme Kanserinde Risk Faktörleri Meme kanserinde aile öyküsü önemlidir. Meme kanserli kadýnlarýn birinci dereceden kadýn akrabalarý (anne, kýz kardeþ, kýz çocuk vb.) genel nüfusa göre daha büyük risk altýndadýr. Annesinde menopoz öncesi çift taraflý meme kanseri saptanan kadýnlarda risk en yüksektir. Bu kadýnlarda risk 9 kat artmýþtýr ve ortalama %50 sinde kanser geliþecektir. Doðum sayýsý da önemli bir risk faktörüdür. Hiç doðum yapmamýþ kadýnlar, çocuklu kadýnlardan daha büyük risk altýndadýr. Gebelik sayýsý arttýkça hastalýk riski azalýr. Ýlk gebeliðini 35 yaþýndan sonrasýna kadar geciktiren kadýnlarda da risk artmaktadýr. Bekar kadýnlarda meme kanseri riski, evli kadýnlarýnkinin iki katýdýr 91

106 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Erken adet görme ve menopozun gecikmesi, riskin artmasýna neden olur. Meme kanseri tedavisi görmüþ kadýnlarda ikincil meme kanseri riski, ilk kanser tanýsýndan sonraki her yýl için %1 artmaktadýr. Fibrokistik hastalýk tek baþýna bir risk faktörü olarak deðerlendirilmemektedir. Eðer biyopsiyle hiperplazi, displazi gibi oluþumlar gösterilirse risk 1,5-3,5 kat artar. Puerperal mastit (gebelik sonrasý meme iltihabý) nedeniyle uygulanan radyoterapi, meme kanseri riskini önemli ölçüde artýrýr. Otuzbeþ yaþýndan önce ooferektomi (overlerin cerrahi yolla çýkartýlmasý) olan kadýnlarda meme kanseri riski düþüktür. Son bulgular devamlý alkol kullanýmýyla meme kanseri riskinin artmasý arasýnda bir iliþki olduðu yönündedir (Bkz. Tablo 4.1). Meme Kanserinde Erken Taný Tüm yeni baþvuranlar için ilk ziyarette ve sürekli kullanýcýlar için yýlda bir kez genel fizik muayenenin bir parçasý olarak yapýlmalýdýr. Kadýn iþlemi iyice öðrenene kadar, kendi kendini muayenenin bir parçasý olarak, ilk birkaç ayda, haftada bir; daha sonra her adetten sonra ayda bir, menopozdan sonra, yaþamý boyunca ayda bir meme muayenesi yapmalýdýr. Mamografi: yaþ grubunda sadece risk faktörü olanlarda yýlda bir mamografi yapýlmasý önerilir. 50 yaþ üzerinde risk faktörü olsun veya olmasýn, her yýl yapýlmalýdýr. Meme Muayenesinin Basamaklarý 1. ADIM: Kadýna kollarýný iki yanýna serbest býrakarak oturmasýný, sonra kollarýný baþýnýn üstüne kaldýrmasýný söyleyin. Her iki pozisyonda da memede þunlarý deðerlendirin: büyüklük ve simetri memenin konturlarý veya kitle nedeniyle oluþan çukurlaþmalar meme uçlarýnýn þekli, rengi ve akýntýlarý Kuþkulu bölgeleri, kadýn otururken palpe edin. Sol kolu baþýnýn üstündeyken, sað elinizle, sol memeyi dýþtan içe doðru palpe edin, sonra, sol kolu yandayken palpe edin. Sað memenin palpasyonu için de ayný iþlemi yapýn. Kuþkulu bölge yoksa palpasyon, kadýn sýrtüstü yatarken yapýlabilir. Kadýna kendi kendini muayene etmeyi öðretin (bunu evde, ayna önünde yapabilir). 2. ADIM: Kadýna sýrtüstü yatmasýný söyleyin. Onu rahatlatýn ve muayene sýrasýnda mahremiyetini saðlayýn. 92

107 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Muayene etmediðiniz memesi dahil, kadýnýn göðsünden aþaðýsýný örtün. Sonra serbest býraktýðý sol kolunu (veya sað kol) baþýnýn üstüne yerleþtirin ve sol memeyi incelemeye baþlayýn (sonra sað meme), gölge ve çukurlara dikkat edin ADIM: Memeyi dört hayali bölüme ayýrýn. Parmaklarýnýzýn iç yüzeyiyle, muayene ettiðiniz çeyreði dýþ kýsmýndan meme ucuna doðru palpe edin. Þekil 4.1 Memenin hayali 4 çeyrek parçaya bölünmesi 4. ADIM: Parmaklarýnýzýn iç kýsýmlarýný kullanarak ve meme dokusunu göðüs kafesine bastýrarak masaj yapar gibi gezdirin. Tüm meme dokusunu sistematik ve düzenli biçimde taramak için, çevreden meme ucuna doðru küçülen daireler çizerek ilerleyin. Meme çevresinde, dýþ üst çeyrekten, dýþ alt çeyreðe, oradan iç alt çeyreðe, sonra iç üst çeyreðe geçin. 93

108 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Þekil 4.2 Meme dokusunun altýndaki göðüs kafesine nazikçe bastýrýlmasý 5. ADIM: Geniþ meme alanlarýný hissetmek için, göðüs kafesine doðru bastýrýrken parmaklarýnýzýn iç yüzeyini kullanýn. Meme sarkýk ise, meme dokusunu iki el arasýnda muayene edin. Þekil 4.3 Geniþ meme alanlarýný hissetmek için göðüs kafesine doðru bastýrýrken parmaklarýn iç yüzeyinin kullanýlmasý 6. ADIM : Salgý (kan, süt vb.) ve/veya akýntý varlýðýný saptamak için, meme ucunu hafifçe sýkýn. 94

109 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Þekil 4.4Meme ucunun sýkýlmasý 4 7. ADIM : Boyun, köprücük kemiði üzeri ve koltuk altlarýndaki lenf bezlerini büyüme açýsýndan inceleyin. Þekil 4.5 Lenf bezlerinin incelenmesi Oklar göðüsten lenfin akýþ yönünü göstermektedir. 95

110 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Kendi Kendine Meme Muayenesi Kadýna aþaðýdaki bilgileri vererek kendi kendine meme muayenesi için teþvik edebilirsiniz. Memelerinizi ayda bir kez kitle veya herhangi bir hastalýk açýsýndan deðerlendiriyor musunuz? Bunu yapmýyorsanýz, bu önemli saðlýk alýþkanlýðýný edinmenizin zamaný gelmiþ demektir. Çünkü meme kitlelerini, en kolay ve en erken kadýnlar kendileri bulabilir; muayene sadece 10 dakikanýzý alýr ve resimlerde göreceðiniz gibi çok kolaydýr. Memelerinizi ayda bir kere, adet döneminizden ortalama bir hafta sonra incelemelisiniz. Bu dönem memelerin en az þiþkin ve muayenesinin en kolay olduðu zamandýr. Artýk adet görmüyorsanýz, ayýn size en uygun gününü seçin. Ancak, kendinizi her ayýn ayný gününde muayene etmeye özen gösterin. Kendi kendine meme muayenesini ve bunun yararlarýný bilen birçok kadýn, yine de yapmamaktadýr. Bazýlarý, muayeneyi doðru yaptýklarýndan emin olmadýklarýný söylemektedirler. Diðerleri de, gereksiz yere endiþe duyacaklarý kanýsýndadýrlar. Birkaç ay düzenli muayeneden sonra, memelerinizin özelliklerini iyice tanýyacaksýnýz ve sizin için normal olanýn ne olduðunu tam olarak bileceksiniz. Kendi kendine meme muayenesinin temel amacý, sizi endiþelenmekten kurtarmaktýr. Her ay herhangi bir aksaklýk olmadýðýný bileceksiniz. Herhangi bir geliþmeden kuþkulanýrsanýz korkmayýn. Doktorunuza gidin ve kesin sonucu alýn. Tüm kitle ve deðiþiklikler kanserle ilgili deðildir. Aslýnda çoðu deðildir: Adet görme ya da hormonal deðiþimler çoðu zaman, gerçek kitle olmayan yumrulara neden olur. Bunlar normaldir ve ortaya çýktýklarý gibi, iz býrakmadan yok olabilir. Memeleriniz ortalamadan büyükse, alt kýsýmlarýnda, yarým ay biçiminde bir kalýnlaþma hissedebilirsiniz. Bu vücudun geliþtirdiði normal taþýyýcý dokudur. Herhangi bir sorunuz var ise, doktorunuza baþvurun Kadýnlarýn kaburgalarý çýkýntýlý olduðundan, bazen kitle zannedilebilir. Bunlarý, göðüs kemiðine baðlantýlarý ile tanýyabilirsiniz Gerçek kitleler bile genelde kötü huylu deðildir. Tüm meme biopsilerinin %65-80 i iyi huylu çýkar (kanser deðildir). Hiçbir kadýnýn iki memesi ayný deðildir. Bu nedenle, farklýlýklar görürseniz endiþelenmeyin. Memede darbe ya da yaralanma öyküsü, meme kanseri olasýlýðýný artýrmaz. Ancak, ailenizde meme kanseri görülmüþse veya öykünüzde meme kisti varsa, olasýlýðýn yüksek olduðu doðrudur. Bu durumlarda, memelerinizi düzenli olarak kendi kendinize muayene etmeniz daha da önemlidir. Meme kanseri olma olasýlýðý yönünden kendi kendinizi deðerlendirmek için þu puanlama tablosunu kullanabilirsiniz. 96

111 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Tablo 4.1 Meme kanseri riskinin deðerlendirilmesi 4 Risk Faktörü Kategori Puanlama Puan (Skor) Yaþýnýz 30 yaþ altý ve üzeri 125 Aile öykünüz Hiç kanser yok 0 1 teyze ya da anneanne 50 Anne ya da kýz kardeþ 100 Anne + kýz kardeþ 150 Anne + 2 kýz kardeþ 200 Özgeçmiþiniz Kanser yok 0 Daha önce kanser var 300 Doðum Ýlk bebek 30 yaþtan önce 0 Ýlk bebek 30 yaþtan sonra 25 Hiç çocuðu yok 50 Menstrüasyon Ýlk adet yaþý 15 ya da üzeri 15 Ýlk adet yaþ arasý 25 Ýlk adet 11 yaþ ya da altý 50 Vücut tipi Zayýf 15 Balýketi 25 Þiþman 50 Puan Kategoriniz 200 ün altýnda Düþük risk Orta risk Yüksek risk 401 in üzerinde Çok yüksek risk 97

112 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Meme Kanserinin Uyarýcý Belirtileri Nelerdir? Kendi kendine meme muayenesi yapacak kiþinin bilmesi gerekenler þunlardýr: Doðru duruþ Muayene edilecek alan bölge Palpasyon tekniði Araþtýrma þekli 1. Gözlem için nasýl durmalý? a.kollar her iki yanda sarkýk ve gevþek b.eller belde 98

113 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² c.kollar her iki yanda baþýn üzerine doðru kaldýrýlmýþ d.kollar her iki yanda, gövde öne eðik 4 2. Muayene edilmesi gereken bölgenin belirlenmesi Göðüs kemiðinin ortasýndan koltukaltýnýn orta hattýna kadar, yukarda köprücük kemiðinden aþaðýda memeden birkaç santimetre aþaðýya kadar 3. Bölgenin elle muayenesi: 99

114 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Memesi küçük olanlar muayene edecekleri tarafýn altýna bir yastýk koyarak o taraftaki kolunu, avuç içi yukarý gelecek ve dirsek dik açý yapacak þekilde yana uzatmalýdýr. Memesi büyük olanlar ayný pozisyonda kolunu baþýn üzerine doðru uzatmalýdýr. 4. Muayene þekli: Üç çeþit muayene þekli vardýr. Kiþi hangisiyle rahat ediyorsa onu uygulayabilir. a. Dairesel: Baþparmak hariç elin ilk üç parmaðýnýn tabaný kullanýlarak dairesel hareketlerle 100

115 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² b. Dikey çizgiler halinde: 4 c. Tekerlek þeklinde, ýþýn tarzýnda: 5. Meme baþý muayenesi: Meme baþý baþparmak ve iþaret parmaðý arasýnda nazikçe sýkýlýr. 101

116 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 6. Koltukaltý muayenesi: Sýrtüstü uzanarak koltukaltý çukurunun ön, orta ve dýþ bölümleri derinlemesine palpe edilir. Karýn Muayenesi Karýn Muayenesinin Amaçlarý Karýndaki kitlelerin ve organ büyümelerinin tanýmlanmasý Duyarlýlýk olup olmadýðýnýn belirlenmesi Palpasyon Muayene iþlemini kýsaca anlatýn, muayene ettiðiniz kiþinin utanma duygusuna saygý gösterin: üzerini örtün ve perdeyi çekin. Kiþiyi muayene masasýna, karnýný ksifoidden simfisis pubise kadar açýk býrakacak þekilde yatýrýn. Karný sað üst, sað alt, sol üst ve sol alt olmak üzere dört hayali parçaya ayýrýn. Bu bölümler için referans noktalarý þunlardýr: Yukarýda ksifoid çýkýntý Ortada umbilikus Altta simfisis pubis 102

117 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Bir yandaki üst çeyrekten o yandaki alt çeyreðe, sonra diðer yandaki alt çeyrekten üst çeyreðe doðru hafifçe palpe edin. Herhangi bir bölge dokunmaya karþý duyarlýysa veya acý veriyorsa, hassas olmayan diðer bölgeleri palpe edin ve hassas olaný sona býrakýn. 4 Karýn palpasyonu ile herhangi bir kitlenin varlýðýný, acý ve hassasiyeti belirleyin. Belirlenen anormalliklerin yerini, büyüklüðünü, dokusunu, hareketliliðini ve aðrýlý olup olmadýðýný kaydedin. Ekstremite Muayenesi Gözlem Palpasyon Ekstremite muayenesinde amaç kol ve bacaklarda varis, flebit, cilt lezyonlarý ve ödemi belirlemektir. Ekstremite muayenesi, genelde gözlemle yapýlýr. Ödem muayenesi ise bacakta, tibia üzerindeki deriye bastýrýlarak yapýlýr. Pelvik Muayene Pelvik Muayenenin Amacý Belli bir kontraseptif yöntemin kullanýmýný engelleyecek organik ve fonksiyonel durumlarýn, tedavi veya sevk gerektiren bir hastalýðýn varlýðýný belirlemek ve deðerlendirmek. Pelvik Muayenenin Bölümleri Pelvik muayene yapýlýrken aþaðýdaki sýra izlenmelidir. Perine inspeksiyonu Spekulum muayenesi Bimanuel muayene Rektal muayene (gerekiyorsa) Hazýrlýk Muayeneye baþlamadan önce muayene odasýný kontrol edin, gerekli araç-gereçlerin bulunmasýna ve çalýþýr durumda olmasýna dikkat edin. Gerekli antiseptik önlemleri alýn. Muayene odasýndaki tüm yüzeylerin, hergün %0,5 lik klor solüsyonu ile temizlenmesini saðlayýn. Gerekli Araç ve Gereçler El yýkamak için temiz su Muayene masasý 103

118 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Iþýk kaynaðý Temiz eldivenler Vajinal spekulum (deðiþik boylarda) Gazlý bez forsepsleri ve gazlý bez Gerekirse antiseptik solüsyon veya kayganlaþtýrýcý jel Muayeneden önce þunlarý yapmayý unutmayýn: Muayene için gerekli herþeyi ve laboratuvar tetkikleri için gerekli malzemeyi toplayýn. Týbbi deðerlendirmenin daha önceki bölümleri baþkasý tarafýndan yapýlmýþsa notlarý inceleyin ve hizmet alan kiþiye kendinizi tanýtýn. Ýþlemi açýklayýn ve kiþiye neler hissedebileceðini anlatýn. Rahat, yumuþak bir sesle konuþun. Ýlk defa pelvik muayene olacak kadýnlara özel bir özen gösterin, rahatlamasýna yardýmcý olun. Sorularýný hoþ karþýladýðýnýzý bilsin. Mesanesini boþalttýrýn. Muayene masasý üzerinde, litotomi pozisyonu almasýný saðlayýn ve uygun biçimde örtün. Kadýnýn mahremiyetine daima saygý gösterin. Ellerinizi iyice yýkayýn. Muayene sýrasýnda kadýn gerginleþirse iþlemi durdurun ve devam etmeden önce onu tekrar rahatlatýn. Sakinleþmesine yardýmcý olmak için, yavaþ yavaþ derin nefes almasýný isteyin. Perine Muayenesi Her iki elinize de eldiven giyin. Dýþ genital organlarý inceleyin. Þekil 4.8 Kadýnýn dýþ genital organlarý 104

119 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² Labiayý ayýrýn ve Labia minör Klitoris Üretra aðzý Vajinal açýklýk veya introitusu inceleyin. 4 Herhangi bir enflamasyon, ülserasyon, akýntý veya þiþlik olup olmadýðýný kontrol edin. Spekulum Muayenesi 1. ADIM: Uygun büyüklük ve þekilde bir spekulum seçin 2. ADIM: Sitolojik veya bakteriyolojik incelemeler yapýlacaksa kuru spekulum kullanýn. Normal spekulum muayenesinde gerekirse kayganlaþtýrýcý bir madde kullanýlabilir. 3. ADIM : Ýþaret parmaðýnýzý introitusa koyun veya perine yönünde hafifçe bastýrýn. 4. ADIM: Diðer elinizle kapalý durumdaki spekulumu introitusa 45 açýyla yerleþtirin ve yatay konuma gelecek þekilde iterek vajina içine doðru ilerletin. Daha duyarlý olan vajina ön duvarý ve üretra ile temasý azaltmak için spekulum itilirken arka duvara doðru hafifçe bastýrýlmalýdýr. Spekulum ile pubik kýllarý çekmemeye veya labium minörü kýstýrmamaya dikkat edin. 5. ADIM : Spekulumu tamamen yerleþtirdikten sonra kollarýný açýn ve serviks tam görünecek þekilde sabitleþtirin. Þekil 4.9 Spekulum muayenesinin yapýlmasý 105

120 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 6. ADIM: Serviksi yeterli ýþýk altýnda inceleyin. 7. ADIM: Gerekiyorsa mikroskobik inceleme, kültür veya Pap smear için akýntýdan örnek alýn. 8. ADIM: Spekulumun vidasýný gevþettikten sonra, her iki yöne hafifçe çevirerek vajinal mukozada lezyon olup olmadýðýna bakýn ve spekulum kollarý serviksi atladýktan sonra kapalý olarak yavaþça dýþarý çekin. Bimanuel Muayene 1. ADIM: Muayene ettiðiniz kiþiye ne yaptýðýnýzý anlatýn, mümkünse göz temasý kurun ve muayene ederken kendini güvenli hissetmesine çalýþýn. 2. ADIM: Lezyonlara ve kitlelere dikkat edin, labiayý iki parmaðýnýzla ayýrýn. 3. ADIM: Ýþaret ve orta parmaklarýnýzý, avucunuz yana bakacak þekilde, introitusdan içeri yavaþça sokun, avucunuzu yukarý çevirin. Üretra ve Skene bezlerindeki olasý bir salgýyý çýkartmak için, aþaðýya ve dýþarýya doðru hafif basýnç uygulayýn. 4. ADIM: Labia majörün alt ucundaki Bartholin bezlerini baþ parmaðýnýz ve vajinadaki iki parmaðýnýz arasýnda muayene edin. 5. ADIM: Vajinayý inceleyin. Kiþiden, hafif ýkýnmasýný isteyin ve sistosel, rektosel veya üretrosel olup olmadýðýna bakýn. 6. ADIM: Ýki parmaðýnýzla baþparmaðýnýz avucunuzun içine kývrýlmýþ olarak, serviksin pozisyonunu, þeklini, kývamýný, düzgünlüðünü, hareketliliðini ve duyarlýlýðýný inceleyin. Þekil 4.10 Uterus pozisyonlarý Antevert uterus Retrovert uterus 106

121 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² 7. ADIM: Uterusu palpe etmek için vajinadaki parmakalarýnýzla serviksi ileri ve yukarý itin, dýþardaki elinizi karna bastýrarak uterin fundusu iki elinizin arasýnda hissedin. Uterusu þekil, büyüklük, kývam ve duyarlýlýk veya anomali açýsýndan kontrol edin. 8. ADIM: Retrovert uterus hissedilmeyebilir. Bu durumda, parmaklarýnýzý arka servksin arkasýna yerleþtirin ve iþlemi yineleyin. Uterus fundusunu daha derinde, arkada, vajinadaki parmaklarýnýzla karýndaki eliniz arasýnda hissedeceksiniz. 9. ADIM: Her iki parmaðýnýzý sað fornikse ve dýþardaki elinizi sað iliak fossaya yerleþtirerek sað adneksi muayene edin. Ellerinizi birbirine yaklaþtýrarak aradaki dokularý palpe edin. Overleri en iyi þekilde vajinadaki parmaklarýnýzla hissedebilirsiniz. Muayene sýrasýnda, hassasiyete veya kitleye dikkat edin. Ýþlemi sol taraf için de yineleyin. Ancak normal adneks genellikle palpe edilemez. 10. ADIM: Kadýna muayenenin bittiðini ve oturabileceðini söyleyin. 11. ADIM: Muayenenin sonuçlarýný açýklayýn ve sorularýný yanýtlayýn. 4 LABORATUVAR TETKÝKLERÝ Laboratuvar tetkikleri hizmet alanlarýn deðerlendirilmesinin son aþamasýdýr. Kiþinin öyküsünün ve fizik muayenesinin deðerlendirmesine yardýmcý olabilir. Bazen herhangi bir yöntemin kullanýmýný engelleyecek bir durum bulunmadýðýnýn kanýtlanmasý için gerekli olabilir. Aile planlamasý hizmeti için temel tetkikler, geliþmiþ bir laboratuvar gerektirmez; muayene alanýnda yapýlabilir. Tetkikler basit olmalý ve hemen sonuç verebilmelidir. Merkezin türüne baðlý olarak, aþaðýdaki tetkiklerden bazýlarý aile planlamasý kliniklerinde yapýlabilir: Ýdrarda Glikoz ve Albumin Testi Diyabetik kadýna verilecek aile planlamasý danýþmanlýðý hizmetleri özellik gösterir. Bu farklýlýklar yönteme ait bölümlerde ayrýntýlý olarak ele alýnmýþtýr. Ýdrarýnda albumin olan bir kadýnýn da ayrýntýlý olarak deðerlendirilmesi gerekebilir. Kanda Hemoglobin/Hematokrit Kanda hemoglobin/hematokrit testleri ile anemi saptanýr. Kadýn anemikse, adet döneminde kan kaybýný azaltan bir kontraseptif kullanmalýdýr. Bu durumda kombine oral kontraseptifler, minihap, Norplant, hormonlu RÝA lar veya Depo Provera seçeneklerinden biri kullanýlabilir. 107

122 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 Anemi, inert veya bakýr içeren RÝA uygulanmasýnda rölatif kontrendikasyondur. Böyle bir durumda da RÝA uygulanabilir, ancak, kadýnýn hemoglobin/hematokrit düzeylerinin izlenmesi ve yükseltmek için demir içeren ilaçlar verilmesi gereklidir. Gebeliðin Erken Dönemde Saptanmasý Gebelik testleri, gebelik kuþkusunda taný için kullanýlýr. Ýdrarda ve kanda b hcg ölçülmesi ve ultrasonografi ile gestasyon kesesinin saptanmasý gebelik taný yöntemleridir (Bkz. Ek A: Gebeliðin Erken Dönemde Saptanmasý). Kendisine veya fetusa zarar verebilecek CYBH riski varsa gebe kadýnýn kondom gereksinimi olabilir. Diðer bariyer yöntemlerin (örn. spermisit) enfeksiyondan korunma amacýyla kullanýlmasý uygun deðildir. Sitolojik Ýnceleme Vajinal, servikal ya da endometriyal kaviteden alýnan örneklerin sitolojik açýdan incelenmesidir. Servikal kanser taramasý için materyal ektoserviks, skuamokolumnar birleþim yeri ve endoserviksten alýnýr. Þekil 4.11 Sitolojik inceleme için materyalin alýnacaðý yerler Servikal sürtme ile yapýlan smear pratik alanda en çok kullanýlan yöntemdir. Skuamokolumnar birleþim yerinde ve ektoserviksten materyal toplanýr. Materyal alýnmadan önce son 24 saat içinde vajinal tuþe ya da benzeri giriþim yapýlmamalý, ovül uygulanmamalý, cinsel temasta bulunulmamalýdýr. Smear menstrüel kanamanýn olmadýðý dönemde alýnmalýdýr.bunlar araþtýrýldýktan sonra kadýn hazýrlanýr, litotomi pozisyonunda yatýrýlarak vajinal spekulum uygulanýr. Spatulanýn ucu skuamokolumnar birleþim yerine hafifçe sürtülür. Bu iþlem için spatula kendi ekseni etrafýnda 360 derece döndürülür. Örnek lam üzerine yayýlýr ve fikse edilir. Buradan alýnan örnek tek lama yayýlýp, ikinci lama da endoservikal 108

123 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ² kanaldan alýnan örnek yayýlýr. Vajinal aspirasyondan daha üstün olan bu yöntemle skuamokolumnar birleþim yerindeki atipik hücrelerin varlýðý incelenir. Bazen servikal mukusta takýlan endometriyal adenokanser hücreleri de bu yöntemle yakalanabilir, ancak yöntem normal koþullarda uterin kanserlerin taramasýnda kullanýlmaz. 4 Alýnan örnekler lam üzerine iyice yayýlmalýdýr. Lam üzerinde kabarýk alanlarýn kalmamasý gerekir. Smear havada kurumaya býrakýlmamalý, hemen fikse edilmelidir. Havada kuruyan yaymalarda yanlýþ taný oranýnýn arttýðý gözlenmiþtir. Fiksasyon için fikse edici sývýlar ya da spreyler kullanýlabilir. Fikse edici olarak sývý kullanýlacaksa kavanoza konan lamlar sýrt sýrta verilmeli, örnek yayýlan yüzeyin fikse edici sývýya deðmesi saðlanmalýdýr. Boyamadan önce en az 15 dakika bekletilmelidir. Bozulmadan 7-10 gün durabilir. Alýnan örnek bu süre içinde laboratuvara gönderilmelidir. Fikse edici olarak kullanýlan sývýlar: %95 etil alkol, metil alkol ya da izopropil alkol 3 ölçü %95 etil alkol ve 7 ölçü tersiyer bütil alkol 1 ölçü eter ve 1 ölçü %95 etil alkol Þekil 4.12 Servikal smear alma tekniði Skuamokolumnar birleþim yeri Spreyle fiksasyon yapýlacaksa, lamýn her alanýna sprey sýkýldýðýndan emin olunmalýdýr. Sprey olarak deðiþik konsantrasyonlarda alkol, asetik asit, etilen, propilen glikol ve aeresol ajanlar kullanýlýr. Bunlarýn piyasada güç bulunmalarý, pahalý olmalarý nedeniyle normal saç spreyi ayný amaç için kullanýlabilir. Sprey uygulandýðýnda lamýn kurumasý için 10 dakika beklenmelidir. Sitoloða yardým için toplanan bilgi Smear alýnan her kadýn için, varsa formlar eksiksiz, dikkatle doldurulmalýdýr. Form yoksa da, gerekli tüm bilgiler bir kaðýda yazýlarak sitoloða smear ile birlikte mutlaka gönderilmelidir. Kadýnýn adý ve soyadý, yaþý, yaymanýn alýndýðý tarih, toplam gebeliklerinin sayýsý, son adet tarihi, adet düzeni, gebe olup olmadýðý, jinekolojik operasyon geçirip geçirmediði, antibiyotik ya da hormon kullanýp kullanmadýðý, yaymanýn alýndýðý bölge, klinik ve jinekolojik bulgular mutlaka belirtilmelidir. 109

124 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4 KAYNAKLAR Akýn A. Hekimler Ýçin Aile Planlamasý El Kitabý. Ankara: Tanýt Matbaasý, Clark (ed). Staining procedures. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, Downstate Medical Center. Family planning procedure manual for nurse - midwives. New York: State University of New York, Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd. 1992: 160. JHPIEGO Corporation. Genital tract infection guidelines for family planning service programs. Baltimore: JHPIEGO Corporation, 1991 February. Kochenour NK. Course and conduct of normal pregnancy. In: Danforth DN, Scott JR, JB. editors. Obstetrics and pregnancy. 5th ed. Philadelphia: Lippingcott Company, 1986: 358. Olds SB, London ML, Ladewig PW. Maternal - newborn nursing, Addison-Wesley nursing. 4th ed. California, 1992: 300. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Diagnosis of pregnancy. In: Williams Obstetrics. Connecticut: Prentice/Hall International, Inc., 1985: 216. Taylor CM, Pernoll ML. Normal pregnancy and prenatal care. In: Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 7th ed. Lebanon: Lange, 1991: 179. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR O Grady FL,et al. A Practical Approach to Breast Disease. Little Brown and Company, 1995: T.C. Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Eðitimi Genel Md. Aile Planlamasý Dersi Öðrenci El Kitabý. Ankara,

125 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek 4-A ² EK 4-A GEBELÝÐÝN ERKEN DÖNEMDE SAPTANMASI Gebelik testleri ve ultrasonografi gebeliði erken dönemde belirler. Gebelikte, hormonal kontraseptiflerin kullanýmý ve RÝA uygulamasý kontrendikedir. Kontraseptif yönteme baþlamadan önce veya kontraseptif kullanýmý sýrasýnda gebelik kuþkusu varsa, gebeliðin olup olmadýðýnýn belirlenmesi için gebelik testlerinden ve ultrasonografiden yararlanýlýr. Genital yol enfeksiyonu açýsýndan risk altýnda bulunan gebenin ve fetusun enfeksiyondan korunmasý için eþin gebelik süresince kondom kullanmasý gerekir. 4a GEBELÝÐÝN ERKEN DÖNEMDE SAPTANMASI ÝÇÝN YAPILAN TETKÝKLER Günümüzde yaygýn olarak kullanýlan gebelik testlerinde, gebelikte plasentanýn trofoblast hücreleri tarafýndan sentezlenen hcg (human chorionic gonadotropin) hormonunun varlýðý araþtýrýlmaktadýr. Bu amaçla genellikle immünolojik ölçüm yöntemleri kullanýlmaktadýr. Ýmmünolojik gebelik testlerinde hcg nin antijenik özelliðinden yararlanýlmaktadýr. 1. Aglütinasyon inhibisyon testi: hcg ile sensitize edilmiþ eritrositlere gebe kadýnýn idrarý ilave edildiðinde aglütinasyon olmaz. 2. Lateks aglütinasyon testi: Ýdrarda hcg mevcutsa lateks partiküllerinin aglütinasyonu inhibe olur. Bu gebelik testleri piyasada deðiþik adlar altýnda bulunur. Testlerin nasýl uygulanacaðý ve nasýl deðerlendirileceðine iliþkin bilgiler farklý olabilir. Bu nedenle testler üretici firmanýn belirttiði þekilde uygulanmalýdýr. Yine yukarýda bahsedilen testlerin duyarlýlýklarý farklýdýr. Bu testler genellikle günlük adet gecikmesinden sonra sonuç verir. Daha duyarlý testlerde adet gecikmesinin daha erken dönemlerinde sonuç alýnabilir. hcg konsantrasyonunun daha yüksek olduðu sabah idrarýnýn kullanýlmasý tercih edilir. Bu testler yaklaþýk %97 doðrulukla gebelik olup olmadýðýný göstermektedir. Yanlýþ negatif sonuçlarýn nedenleri Sulandýrýlmýþ (özgül aðýrlýðý 1010 un altýnda) veya bekletilmiþ idrar örneði Dýþ gebelik Yanlýþ okuma veya iþlem hatasý Testin gebeliðin erken döneminde yapýlmasý Gebeliðin fark edilmeden düþükle sonuçlanmýþ olmasý Fetusun ölmesi 111

126 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4a Yanlýþ pozitif sonuçlarýn nedenleri Ýdrarda kan bulunmasý Bakteriyel kontaminasyon Ýdrarda protein bulunmasý (3+ veya daha fazla) Düþükten sonra 10 günden kýsa bir sürenin geçmiþ olmasý Yanlýþ okuma veya iþlem hatasý Trofoblastik hastalýklarýn varlýðý Kadýnýn perimenopozal dönemde bulunmasý Prematür menopoz Metildopa, trifluoperazin, tioridazin, klorpromazin, asetil salisilik asit gibi ilaçlarýn kullanýlmasý (Bazý çalýþmalarda bu ilaçlarýn yanlýþ pozitif test sonucuna neden olmadýðý bildirilmektedir. Ancak kiþinin ilaç kullanýmý öyküsüne göre testin dikkatli yorumlanmasý önerilmektedir.) 3. ß Subünit radyoimmunoassay (RIA): Bu testte plazmadaki ß hcg nin subünitine spesifik antiserum kullanýlmaktadýr. Bu testin doðruluk oraný çok yüksektir. Test implantasyondan birkaç gün sonra bile pozitif sonuç verebildiðinden, daha adet gecikmesinin olmadýðý çok erken dönemde bile gebeliði gösterebilmektedir. 4. Ultrasonografi ile gestasyon kesesinin saptanmasý: Ultrasonografi, ses dalgalarýnýn, dokularýn yoðunluðuna göre deðiþik derecelerde yansýma ilkesine dayanan bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemle 4-5 haftalýk normal bir intrauterin gebelik saptanabilmektedir. Gebelik tanýsýnýn yaný sýra, ultrasonografi gerek fetusun büyümesinin izlenmesinde, gerekse konjenital anomalilerin, dýþ gebelik, plasenta ve uterus þekil bozukluklarý, amniyon sývýsýnýn azlýðý ve fazla oluþu gibi durumlarýn saptanmasýnda da çok yararlý bir yöntemdir. GEBELÝK TANISINDA DANIÞMANLIK Gebelik varsa ve kadýn gebeliðini sürdürmek istiyorsa: antenatal bakýmýn önemi anlatýlmalý, antenatal bakýmý nereden ve ne zaman alacaðý konusunda bilgi verilmeli ve gerekiyorsa uygun bir birime sevk edilmelidir. Gebelik varsa ancak kadýn gebeliðini sürdürmek istemiyorsa: gebeliðin sonlandýrýlmasý konusunda yasal durum anlatýlmalý, gebelik sonlandýrma yöntemleri konusunda anestezi dahil geniþ bilgi verilmeli, gebelik sonlandýrma yöntemlerinin olasý yan etki ve komplikasyonlarý konusunda bilgi verilmeli, gebeliðin erken dönemde sonlandýrýlmasýnýn önemi anlatýlmalý, gebelik sonlandýrýldýktan sonra kullanabileceði korunma yöntemleri konusunda danýþmanlýk verilmelidir. 112

127 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek 4-A ² Korunma yöntemi kullanmasýna raðmen gebelik varsa: Eðer gebeliðini sürdürmek istemiyorsa: gebeliðin sonlandýrýlmasý konusunda danýþmanlýk verilmeli, gebeliðin erken dönemde sonlandýrýlmasý konusunda yardýmcý olunmalýdýr Eðer gebeliðini sürdürmek istiyorsa: Olasý riskler konusunda bilgilendirilmelidir. RÝA kullanýrken gebe kalmýþsa, ilk trimester içinde iplikleri görünen RÝA çýkarýlmalýdýr. Diðer durumlarda müdahale edilmemeli, daha yakýndan izlenmelidir (Bkz. Rahim Ýçi Araçlar, Bölüm 17) Norplant kullanýrken gebe kalmýþsa, Norplant çýkarýlmalýdýr. Antenatal bakým almasý konusunda yönlendirilmelidir. 4a 113

128

129 ² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek B ² EK 4-B KONTRASEPTÝF YÖNTEM VERMEDEN ÖNCE YAPILMASI GEREKEN DEÐERLENDÝRMELER A B C D -- : Burada ele alýnmamýþtýr. Yöntemin güvenli Bazý durumlarda yöntemin Koruyucu hekimlik açýsýndan Ne rutin koruyucu hekimlik GD: Geçerli deðil kullanýmý için güvenli kullanýmý için uygun olabilir, ancak ne de yöntemin güvenli *Genel veya lokal anestezi için gerekli týbbi açýdan gerekli ancak yöntemin güvenli kullanýmýný kullanýmý açýsýndan þart geçerlidir. her kullanýcý için ve her etkilemez deðildir **Kondom, spermisit ve diyafram durumda uygun olmayabilir için geçerlidir. ***Özel danýþmanlýk gerektiren noktalar: etkililik, sýk görülen yan etkiler, yöntemin doðru kullanýmý, týbbi müdahale gerektiren belirti ve durumlar, CYBH den koruma özelliði (uygun olduðu durum ve zamanlarda) Ýþlem Düþük doz Emzirme Enjekte edilen Norplant Kadýn Vazektomi Bariyer Bakýrlý Laktasyonel Doðal Aile kombine sýrasýnda kontraseptifler sterilizasyonu* Yöntemler** RÝA lar Amenore Planlamasý hormonal yalnýz (DMPA) Yöntemi (DAP) kontraseptifler progesteron (LAM) içeren hap kullanýmý Kadýnlar için pelvik C C C C A A C 1 A C C muayene (spekulumla ve bimanuel); erkekler için genital muayene Kan basýncý ölçümü B C C C A C C C C C Meme muayenesi B C C C C GD C C C C 1 Diyafram için A 4b 115

130 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4b Ýþlem Düþük doz Emzirme Enjekte edilen Norplant Kadýn Vazektomi Bariyer Bakýrlý Laktasyonel Doðal Aile kombine sýrasýnda kontraseptifler sterilizasyonu* Yöntemler** RÝA lar Amenore Planlamasý hormonal yalnýz (DMPA) Yöntemi (DAP) kontraseptifler progesteron (LAM) içeren hap kullanýmý Laboratuvar testleriyle C C C C C C C 1 B 2 C C CYBH taramasý (semptomu olmayan kiþiler için) Servikal kanser taramasý C C C C C GD C C C C Zorunlu laboratuvar D D D D C 3 D D D - _ testleri (örn.kolesterol, glukoz, karaciðer fonksiyon testleri) Enfeksiyonu önleme C C A A A A C 4 A C C iþlemleri Aile planlamasý A 5 A 5 A A A 6 A 6 B 7 A 8 A 9 A 10 yöntemi için özel danýþmanlýk gerektiren noktalar*** Düzensiz kanama veya hiç A A A A - GD - A - - kanama olmamasý dahil adet düzeninde deðiþiklikler için verilen danýþmanlýk 2 Ancak öyküye göre CYBH taramasý (A) yapýlmalýdýr. 3 Ancak hemoglobin düzeyi ve idrarda þeker testleri (B) yapýlmasý yararlýdýr. 4 Diyafram için ölçü alýrken gereklidir. 5 Unutulan haplar için verilen talimatlarý da kapsar. 6 Kapsamasý gereken noktalar: kalýcý etkili yöntem, operasyon öncesi ve iyileþme/operasyon sonrasý talimatlar. 7 Reçetesiz satýn alýnabilen kondom ve spermisitler için danýþmanlýk iyi bir uygulama olmakla birlikte, her zaman mümkün deðildir. Ancak diyafram için gereklidir. 9 Kapsamasý gereken noktalar: CYBH riski olan kadýnlarýn kondom kullanmasý gerekir. NOT: Genel anlamda yüksek CYBH riski olan kadýnlara RÝA verilmemelidir. 9 Kapsamasý gereken noktalar: LAM kriterleri, en iyi emzirme biçimi, LAM dan sonra yöntemi ne zaman kullanacaðý ve nereden temin edeceði. 10 Kapsamasý gereken nokta: Eþin katýlýmýnýn önemi. 116

131 5 Enfeksiyonun Önlenmesi

132

133 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² 5 ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ ENFEKSÝYONU ÖNLEMENÝN AMACI Ýster yerleþik, ister gezici olsun, saðlýk ve aile planlamasý hizmet birimlerinde enfeksiyonun önlenmesinin üç temel amacý vardýr: Hizmet alan ve verenlere, muayene ve giriþimler sýrasýnda kullanýlan malzeme ve araçgereçler yoluyla enfeksiyon geçiþinin önlenmesi Ciddi yara enfeksiyonlarý, karýndaki ya da skrotal apseler, pelvik inflamatuvar hastalýk ve tetanosa neden olabilecek mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlarýn en aza indirilmesi ve Hepatit B ve AIDS gibi ciddi hastalýklarýn bulaþmasýnýn önlenmesi Bu bölümün amaçlarý: aile planlamasý kliniklerinde enfeksiyonu önleme iþlemleri için standartlar oluþturmak; saðlýk personeline ve klinik yöneticilerine, ne tür dezenfektan ve/veya antiseptik kullanacaklarý konusunda yardýmcý olmak; yeni saðlýk personeline aile planlamasý kliniklerinde uygulanmasý önerilen enfeksiyonu önleme iþlemleri konusunda bilgi vermek ve sürekli eðitim için baþvuru kaynaðý saðlamaktýr. 5 Bu rehberin büyük kent hastanelerinden küçük saðlýk birimlerine kadar, tüm saðlýk kuruluþlarýnda kullanýlabilmesi amaçlanmýþtýr. Rehberin hazýrlanmasýnda pahalý araç-gereç gereksinimini ve maliyeti en aza indirecek etkili enfeksiyonu önleme iþlemlerine yer verilmiþtir. Ülkemizde aile planlamasý merkezlerinde ve diðer saðlýk kuruluþlarýnda enfeksiyonun önlenmesine iliþkin görevleri daha çok hekim dýþý saðlýk personeli ve yardýmcý personel üstlenmektedir. Bu personelin, enfeksiyonu önlemenin amacý ve uygulanacak tüm iþlemler konusunda eðitilmesi gerekmektedir. Ayrýca bu iþlemlerin, sorumlu kiþilerce sürekli olarak denetimi de çok önemlidir. Bu rehber, enfeksiyonu önlemede çalýþan personelin eðitimi için yararlý olacaktýr. TANIMLAR Mikroorganizmalar, enfeksiyona neden olan etkenlerdir. Bakterileri, virüsleri, mantarlarý ve parazitleri kapsar. Ýnsanda deri, üst solunum yollarý, intestinal ve genital sistemlerde bulunan mikroorganizmalara normal flora denir. Bazý mikroorganizmalar diðerlerinden 119

134 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² daha patojendir, yani hastalýk etkeni olmaya daha yatkýndýr. Ancak, tüm mikroorganizmalar uygun ortam bulduklarýnda enfeksiyona neden olabilir. Bakteriler, enfeksiyonu önleme açýsýndan üç kategoriye ayrýlabilir: vejetatif bakteriler (stafilokoklar vb.), mikobakteriler (tüberküloz vb.) ve koruyucu tabakalarý nedeni ile öldürülmesi en zor olan endosporlar (kangren, tetanos vb.). Mikroorganizmalar tüm canlýlarda, ayrýca toprakta, havada ve suda yaþar. Enfeksiyonun önlenmesinde amaç insanlarla mikroorganizmalar arasýna koruyucu bariyerler konmasýdýr. Koruyucu bariyerler, bulaþýcý mikroorganizmalarýn, enfeksiyonu önleyici iþlemlerin yetersizliði nedeniyle ya da kontamine araç ve gereçler aracýlýðýyla kiþiden kiþiye, klinik personelinden kiþiye ya da kiþiden klinik personeline yayýlmasýný önleyen, fiziksel, mekanik veya kimyasal iþlemlerdir. 5 Asepsi, antisepsi, dekontaminasyon, dezenfeksiyon ve sterilizasyon terimleri, genelde birbirine karýþtýrýlýr. Bu rehberde aþaðýdaki tanýmlar kullanýlmýþtýr: Asepsi veya aseptik teknik: Mikroorganizmalarýn, vücutta enfeksiyona neden olabilecekleri herhangi bir bölgeye girmesini engellemek için, saðlýk kuruluþlarýnda harcanan çabalarýn tümünü tanýmlayan genel terimlerdir. Asepsinin amacý, hem canlý yüzeylerdeki (deri ve doku) hem cisimlerdeki (cerrahi araçlar) mikroorganizma sayýsýný güvenli düzeye indirmek veya yok etmektir. Antisepsi: Deri ve diðer vücut dokularýndaki mikroorganizmalarý öldürerek ya da çoðalmalarýný engelleyerek enfeksiyonun önlenmesidir. Dekontaminasyon: Personelin ve özellikle temizlik personelinin, araç ve gereçlere temizlenmeden önce dokunmasýný daha güvenli hale getiren iþlemdir. Cerrahi iþlemler sýrasýnda veya sonrasýnda, kan veya vücut sývýlarý ile kontamine olmuþ geniþ yüzeyler (jinekolojik masa ya da ameliyat masalarý vb.), cerrahi araçlar ve eldivenler bu araç ve gereçler arasýndadýr. Yýkama: Gözle görülür kan, vücut sývýlarý, toz veya kir gibi tüm yabancý maddelerin, deri ya da cisimlerden fiziksel olarak uzaklaþtýrýlmasýdýr. Dezenfeksiyon: Araç-gereçleri, hastalýk etkeni mikroorganizmalarýn tümünden olmasa da birçoðundan arýndýran iþlemdir. Kaynatma ya da kimyasal maddeyle yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), bazý bakteriyel endosporlar dýþýnda tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýrýr. Sterilizasyon: Araç-gereçlerin bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalardan (bakteriler, virüsler, mantarlar ve parazitler) arýndýrýlmasý iþlemidir. 120

135 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Bu iþlemlerin nerede ve ne zaman kullanýlacaðý Tablo 5.1 de özetlenmiþtir. Tablo 5.1. Dekontaminasyon, Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Araç ve gereçlere Uygun enfeksiyon Örnekler deðebilecek dokular önleme iþlemi Saðlam (zedelenmemiþ) deri Dekontaminasyon, HBV ve HIV Kontamine araçlar/ gibi virüsleri, bakterileri, mantar eldivenler; vücut sývýlarý ile veya parazitleri yok eder. kontamine olmuþ jinekolojik muayene masasý veya diðer yüzeyler Saðlam mukoz membranlar Yüksek düzeyde dezenfeksiyon Histerometre, spekulum, bir veya zedelenmiþ deri bazý endosporlar* dýþýnda tüm arada paketlenmiþ RÝA lar, mikroorganizmalarý yok eder. RÝA uygulayýcýlarý, pelvik YDD, dekontaminasyon ve muayene eldivenleri yýkamadan sonra yapýlýr. Kan damarlarý veya derialtý Sterilizasyon, endosporlar da dahil Bistüri, Norplant için dokular tüm mikroorganizmalarý yok eder. kullanýlan trokar gibi Sterilizasyon, dekontaminasyon cerrahi araçlar ve yeniden ve yýkamadan sonra yapýlýr kullanýlan eldivenler. 5 * Bakteriyel endosporlar, kýlýf ya da çeperleri nedeni ile öldürülmesi çok zor olan bakteri türleridir. Endospora dönüþebilen bakteriler arasýnda, tetanos ve kangren oluþturan Clostridium cinsi bakteriler de vardýr. Bakteriyel endosporlar yalnýzca sterilizasyonla öldürülebilir. Koruyucu Bariyerler Mikroorganizma ile insan (hizmet alan veya saðlýk personeli) arasýna fiziksel, mekanik veya kimyasal bir bariyer konmasý, hastalýðýn yayýlmasýný önlemede etkili bir yöntemdir. Bariyerle hastalýðýn bulaþma zinciri kýrýlýr. Enfeksiyonu önlemede kullanýlan koruyucu bariyerler arasýnda þunlar vardýr: El yýkama Eldiven kullanýlmasý: w ameliyat sýrasýnda ya da w kontamine atýklarý ve kullanýlmýþ araçlarý tutan klinik personelinin korunmasý amacýyla Yaralarýn temizlenmesi ve derinin ameliyata hazýrlanmasýnda antiseptik solüsyon kullanýlmasý Cerrahi araçlarýn, tekrar kullanýlabilir eldivenlerin ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi ve yüksek düzeyde dezenfekte ya da sterilize edilmesi Bu bölümde tanýmlanan koruyucu bariyerler enfeksiyonun kiþiden kiþiye veya araç-gereç ve yüzeylerden insanlara geçmesini engellemek amacýyla geliþtirilmiþtir. 121

136 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² EL YIKAMA Ameliyathanede cerrahi amaçla ve temizlikte kontamine maddeleri tutmak için eldiven kullanma ve el yýkama, hastalýðýn yayýlma olasýlýðýný en aza indirmenin ve enfeksiyonsuz ortam oluþturmanýn temel unsurlarýdýr. Ne zaman tek kullanýmlýk steril, ne zaman yeniden kullanýlabilen eldivenlerin gerekli olduðunu ve ayný derecede önemli olarak ne zaman gerekmediðini bilmek, hem hizmet alanlarýn, hem de personelin güvenliðini saðlar; maliyeti de düþürebilir. El yýkama, en önemli enfeksiyon önleme iþlemi sayýlabilir. 5 Aþaðýdaki iþlemlerden önce ellerin yýkanmasý gerekir: Muayeneden (hizmet alanla doðrudan temas) önce Cerrahi iþlemler için steril veya yüksek düzeyde dezenfekte eldiven giymeden önce Aþaðýdaki iþlemlerden sonra ellerin yýkanmasý gerekir: Ellerin kontamine olabileceði herhangi bir durumda: w kullanýlmýþ araçlar gibi cisimlere dokununca w mukoz membranlara, kana ve vücut sývýlarýna (salgýlar veya akýntýlar) dokununca Eldivenleri çýkarýnca. Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn, çünkü eldivenlerde görünmeyen delik veya yýrtýklar olabilir. El yýkama alýþkanlýðýný desteklemek için yöneticiler, her zaman temiz, akan su (musluk suyu, bidon ya da kovadan dökülerek kullanýlan) ve sabun bulunmasýný saðlamalýdýr. Birçok iþlem için, normal (sývý sabun tercih edilir) ya da mikrop öldürücü bir sabunla parmak aralarý dahil elin tüm yüzeylerini ovuþturarak saniyelik kýsa bir el yýkama ve akan suyla durulama yeterli olacaktýr. Mikroorganizmalar, nemde ve durgun suda yaþar ve çoðalýr; bu nedenle: Kalýp sabun kullanýlýyorsa, küçük kalýplarý ve delikli sabunluklarý tercih edin. Antiseptik madde (kloroksilenol ya da setrimit + klorheksidin gibi) katýlmýþ olsa bile içinde durgun su bulunan kaplara ellerinizi batýrmayýn. Mikroorganizmalar bu solüsyonlarda yaþayabilir ve çoðalabilir. Akan su yoksa: w Açýlýp kapatýlabilen musluklu bir bidonda ya da suyu içinden saplý maþrapayla alabileceðiniz bir kovada su bulundurun. w Su gerektirmeyen bir antiseptik el temizleyici solüsyon kullanýn. 122

137 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Ellerinizi temiz kiþisel havlu, kaðýt havlu ya da havalý kurutucu ile kurutun. Ortak kullanýlan havlular kontamine olabilir. Drenaj sistemi yoksa, atýk suyu bir kapta toplayýn ve tuvalete dökün. ELDÝVEN KULLANIMI Ne zaman eldiven kullanýlmalý? Bir güvenlik önlemi olarak, kan ve vücut sývýlarýyla temas edecek tüm personel eldiven giymelidir. Kiþiler arasýnda bulaþmayý önlemek için, her muayenede baþka bir çift eldiven kullanýlmalýdýr. Yeni, tek kullanýmlýk eldivenler tercih edilir. Bununla birlikte, eldivenler tekrar kullanýlmadan önce yýkanýp otoklavda sterilize edilebilir veya yýkanýp kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir. Eldivenler lateks gibi doðal maddeler ya da vinil gibi yapay maddelerden yapýlmýþ olabilir. Hangi eldivenler kullanýlmalý? Pelvik muayene, RÝA uygulamasý gibi iþlemleri yaparken, kýzarýklýklara veya yaralara dokunmak gerektiðinde, yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýk eldiven kullanýlabilir. Cerrahi iþlemlerde (örn. tüp ligasyonu, vazektomi veya Norplant uygulama ve çýkarmada) steril eldiven kullanýlmalýdýr. Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir. Ancak birkaç saat kaynatmak bile tüm bakteriyel endosporlarý tamamen yok etmez. Araç-gereçleri ve kirli yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn lastik temizlik eldivenleri kullanýlabilir. 5 Çatlamýþ, soyulan veya görünür delik veya yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn. Yeniden kullanýlabilen eldivenlerin temizlenmesi Ek 5-A da gösterilmiþtir. Tablo 5.2 de, aile planlamasý merkezlerinde koruyucu eldiven kullanýlmasýný gerektiren iþlemler ve bu eldivenlerin kullanýmdan önce nasýl hazýrlanacaðý gösterilmiþtir. Ýþlemlerin birçoðu için temiz, yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldivenler yeterlidir. 123

138 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tablo 5.2 Týbbi ve Cerrahi Ýþlemler Ýçin Eldiven Gereksinimi Yüksek Düzeyde Ýþlem Eldiven Dezenfekte Steril Gereksinimi Eldiven Eldiven 5 Kan basýncýnýn ölçülmesi hayýr Ateþin ölçülmesi hayýr Enjeksiyon yapýlmasý hayýr Pelvik muayene evet evet hayýr Vajinal salgýlarla temas evet evet hayýr RÝA nýn steril paketinde hazýrlanmasý 1 hayýr RÝA nýn hazýrlanmasý (toplu dezenfekte edilmiþ) evet evet hayýr RÝA nýn uygulanmasý (tek veya toplu paketlenmiþ) evet evet hayýr RÝA çýkarýlmasý evet evet hayýr Norplant uygulamasý ve çýkarýlmasý evet kabul edilebilir 2 tercih edilir Cerrahi iþlem (minilaparotomi, laparoskopi, vazektomi) evet kabul edilebilir 2 tercih edilir Acil doðum evet kabul edilebilir 2 tercih edilir Kan alma evet evet 3 hayýr Aðýz/burundaki sývýnýn dýþarý çekilmesi, hava yolunun temizlenmesi evet hayýr hayýr Kontamine araçlarýn ellenmesi ve temizlenmesi evet 4 hayýr hayýr Kontamine atýklara dokunulmasý evet 4 hayýr hayýr Bulaþmýþ kan veya vücut sývýlarýnýn temizlenmesi evet 4 hayýr hayýr 1 RÝA nýn, steril paketi içindeyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi, tercih edilen iþlemdir. 2 Sterilizasyon araçlarý (otoklav) yoksa, tek kabul edilebilir alternatif YDD dir. 3 Birkaç kiþiden art arda kan alýndýðýnda eldiven deðiþtirmeye gerek yoktur. 4 Bu iþlemleri yaparken kalýn, lastik temizlik eldivenleri en uygunudur. 124

139 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² ANTÝSEPSÝ RÝA veya Norplant uygulamasý gibi iþlemler sýrasýnda, kiþinin derisinden veya vajinasýndan ya da saðlýk personelinin ellerinden bulaþabilecek mikroplar enfeksiyona neden olabilir. Antisepsi, deri ve vücut dokularýndaki mikroorganizmalarýn öldürülmesi ya da çoðalmasýnýn engellenmesi yoluyla enfeksiyonun önlenmesidir. El yýkama ve herhangi bir giriþimden önce deri veya vajinayý antiseptik bir solüsyonla temizleme, önemli enfeksiyon önleyici tedbirlerdir. Örneðin, vajinanýn ve serviksin antiseptik solüsyonla temizlenmesi ve el deðmeden uygulama tekniði kullanýlmasý halinde, RÝA uygulanmasýnýn ardýndan pelvik enfeksiyon görülmesi çok enderdir. Antiseptik seçimi Antiseptiklerin mikrop öldürücü gücü araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu için kullanýlan kimyasal maddeler kadar fazla deðildir. Bu nedenle, ayný zamanda dezenfektan olan iyot ve alkol dýþýndaki antiseptik solüsyonlar, araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenlerin dezenfeksiyonunda asla kullanýlmamalýdýr. Güvenli deri antiseptiði sayýlan birçok kimyasal madde vardýr. Aþaðýdaki antiseptik solüsyonlar, dünyanýn birçok yerinde kolayca bulunur. 5 ANTÝSEPTÝK SOLÜSYONLAR Alkoller (%70): etil ya da izopropil alkol Çeþitli konsantrasyonlarda setrimit (Hibiscrub) ve klorheksidin glukonat karýþýmý (Savlon) Klorheksidin glukonat (%4) Çeþitli konsantrasyonlarda paraklorometaksilenol veya kloroksilenol Heksaklorofen (%3) (Phisohex) Ýyotlar (%1-3), ardýndan %70 alkol Çeþitli konsantrasyonlarda iyodoforlar Antiseptik solüsyon kullanýmý Antiseptik solüsyonlar aþaðýdaki durumlarda kullanýlmalýdýr: Cerrahi yýkanma, deriyi ya da vajinayý minilaparotomi, laparoskopi, vazektomi, Norplant uygulamasý ve çýkarýlmasý, RÝA uygulamasý ve enjeksiyonlara hazýrlamada Yeni doðanlar veya immün yetmezliði olanlar gibi enfeksiyona yatkýn kiþilere dokunmadan önce el yýkamak için 125

140 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5 Kullanýlmamasý gereken solüsyonlar: Benzalkonyum klorür. Benzalkonyum klorür, dünyanýn birçok yerinde antiseptik olarak kullanýlýr; oysa önemli olumsuz yanlarý vardýr: Benzalkonyum klorür solüsyonlarý, gazlý bez ve diðer organik maddelerle kolayca etkisiz hale gelir ve sabunla uyuþmazlýðý vardýr. Benzalkonyum klorür solüsyonlarýnýn psödomonas ve diðer sýk görülen bakterilerle kontamine olabildiði birçok kez saptanmýþtýr. Benzalkonyum klorür solüsyonlarýnýn zayýf antiseptik etkisi ve kolay kontamine olmasý, spermisitlerdeki etkili kullanýmýyla karýþtýrýlmamalýdýr. Benzalkonyum klorür içeren spermisitlerin HIV ý in vitro ortamda öldürdüðü gösterilmiþtir. Cýva içeren bileþikler. Cýva içeren bileþikler yaygýn olarak antisepsi için kullanýlýr; oysa çok toksik olduklarýndan bu bileþiklerden kaçýnýlmalýdýr. Derinin düþük düzeyde cýva ile temasý bile deri reaksiyonuna ve kontakt dermatitlere neden olur. Düþük düzeyde cýva solunmasý veya yutulmasý, merkezi sinir sistemini etkiler (uyuþukluk, konuþma bozukluðu, saðýrlýk); daha yüksek düzeylerde (200 mg) öldürücüdür. Yalnýzca deri temasý bile ölçülebilir miktarda cýva emilmesi ile sonuçlanabilir. Küçük dozlara maruz kalan gebe kadýnlarýn kendilerinde toksik etkiler görülmeyebilir; ancak fetus zarar görebilir. Cýva, güçlü bir teratojendir; yarýk damak, serebral palsi ve diðer merkezi sinir sistemi patolojilerini de kapsayan doðum anomalilerine neden olur. Antimikrobiyal sabunla el yýkama Rutin olarak antimikrobiyal sabunlarla el yýkamanýn, normal sabunlara oranla enfeksiyon riskini azalttýðýný gösteren hiçbir kanýt yoktur. Ayrýca antimikrobiyal sabunlar pahalýdýr. Antimikrobiyal sabunla el yýkama, rutin el yýkamanýn aynýsýdýr. Birçok iþlem için, sabunlanmýþ ellerin tüm yüzeylerinin 15 ila 30 saniye ovulmasý ve akan suyla durulanmasý yeterlidir. Cerrahi yýkanma Aile planlamasý hizmetlerinin çoðunda gerekmese de minilaparotomi veya vazektomi gibi cerrahi iþlemlerden önce cerrahi yýkanma gereklidir. Steril veya yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giymeden önce, cerrahi yýkanma ya da antiseptik el temizliði uygulamasý, ellerde, eldivenin altýnda kalan mikroorganizma sayýsýný azaltýr. Cerrahi yýkanma sýrasýnda týrnaklarýn da fýrçalanmasý önemlidir. 126

141 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Klorheksidin veya iyodofor içeren bir solüsyonla 3 ila 5 dakikalýk bir cerrahi yýkanma önerilir. Klorheksidinin, iyodoforlardan daha az tahriþ edici olduðu gözlenmiþtir. Alternatif olarak, cerrahi personel, ellerini normal sabunla yýkayýp, sonra, bir yumuþatýcý içeren alkol solüsyonu ile kuruyana kadar ovalayabilirler. Cerrahi temizlik için alkol solüsyonunun hazýrlanýþý aþaðýda açýklanmýþtýr. Cerrahi temizlikte kullanýlan alkol solüsyonu Cerrahi temizlik için tahriþ etmeyen bir alkol solüsyonu, 100 ml %70 lik alkol solüsyonuna 2 ml gliserin, propilen glikol veya sorbitol eklenerek hazýrlanabilir. Her uygulama için 3-5 ml kullanýn ve solüsyonla ellerinizi 2 dakika kadar ovuþturun. Her temizlikte toplam ortalama 6-10 ml solüsyon kullanýn. Alerjik reaksiyonlarýn neden olduðu deri tahriþleri mikroorganizmalarýn üremesi için ideal bir ortam oluþturur. Bu nedenle antiseptiklere ve deterjanlara alerjisi olan personel normal sabun ve ardýndan alkolle ovuþturma yöntemini kullanabilir. Cerrahi iþlemlerden önce cildin hazýrlanmasý 5 Cilt sterilize edilemez, ama antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi, derideki cerrahi yarayý kontamine edip enfeksiyona neden olan mikroorganizmalarýn sayýsýný en aza indirir. Antiseptikler, enjeksiyonlardan ve cerrahi iþlemlerden önce cildin hazýrlanmasýnda ve RÝA uygulanmasý veya çýkarýlmasýndan önce vajinanýn hazýrlanmasýnda kullanýlmalýdýr. Cerrahi iþlemler ve RÝA uygulamasýndan önce cildin ve mukoz membranlarýn hazýrlanmasý 1. ADIM : Çok gerekli olmadýkça cerrahi iþlem yerindeki kýllarý traþ etmeyin. Kýllarýn alýnmasý gerekiyorsa, iþlemden hemen önce, kýllarý cilde yakýn bir yerden kesin ya da tüy dökücü kremle temizleyin. Traþ etmek, yaranýn enfeksiyon riskini artýrýr, çünkü derideki küçük kesikler, mikroorganizmalarýn yaþamasý ve çoðalmasý için ideal ortamdýr. 2. ADIM : Antiseptik solüsyonu seçmeden önce, kiþiye alerjik reaksiyonlarý olup olmadýðýný sorun (örn. iyot preparatlarýna). 3. ADIM : Görünür derecede kirli ise, cildi ya da dýþ genital bölgeyi antiseptik uygulamadan önce sabun ve suyla yýkayýn. 4. ADIM : Antiseptiði uygulayýn. Antiseptik solüsyonu, aþaðýda önerilen ya da kullanýmý onaylanmýþ ürünlerden seçin: klorheksidin klorheksidin + setrimit 127

142 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² iyot (%1-3) ardýndan %70 lik alkol (vajina gibi mukoz membranlarda kullanýlmaz) iyodofor %70 izopropil ya da etil alkol (vajina gibi mukoz membranlarda kullanýlmaz) iyot veya klorheksidinin alkol bazlý solüsyonlarý (örn. tendürdiyot) (vajina gibi mukoz membranlarda kullanýlmaz). 5. ADIM : Kuru, dezenfekte edilmiþ pens kullanarak antiseptiðe batýrýlmýþ gazlý bezle deriyi hafifçe ovarak temizleyin. Cerrahi iþlemin yapýlacaðý alandan dýþarýya doðru birkaç santimetrelik bir bölgeyi silin. Merkezden dýþarý doðru dairesel hareket, alanýn bakterilerle yeniden kontamine olmasýný engeller. 6. ADIM : Cilt tahriþini azaltmak için, antiseptiðin vücut altýnda göllenmemesine özen gösterin ADIM : Ýþleme baþlamadan önce antiseptiðin kurumasýný bekleyin. Ýyodofor kullanýldýðýnda, 1-2 dakika bekleyin, çünkü iyodoforlardaki iyodun serbest kalýp etkisini göstermesi için, temastan sonra iki dakikaya varan bir süre geçmesi gerekir. Minilaparotomide uterin elevatör yerleþtirmeden önce ve RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasý için yapýlan vajinal ve servikal hazýrlýklarda, iyodofor veya klorheksidin glukonat gibi suda eriyen bir antiseptik kullanýn; alkol kullanmayýn. Alkoller mukoz membranlarý kurutur, tahriþ eder ve yakar; bu da mikroorganizmalarýn çoðalmasýna yol açar. Yukarýdaki 1-3. adýmlardan sonra: 4. ADIM : Spekulumu yerleþtirdikten sonra vajina ve servikse bolca (2-3 kez) antiseptik sürün. 5. ADIM : Ýyodofor kullanýyorsanýz, iþleme baþlamadan önce 1-2 dakika bekleyin, çünkü iyodoforlardaki iyodun serbest kalýp etkisini göstermesi için temastan sonra iki dakikaya varan bir süre geçmesi gerekir. Enjeksiyon için cildin hazýrlanmasý Enjeksiyondan önce cildin hazýrlanmasýnýn amacý, enjeksiyon yerinde apse oluþmasýný önlemek için derinin mikroorganizmalardan mümkün olduðunca arýndýrýlmasýdýr. 1. ADIM : Deriyi %70 izopropil veya etil alkolle temizleyin. Enjeksiyon yapýlacak yerdeki tüm görünür kirlerin hazýrlýktan önce temizlenmesine dikkat edin. 128

143 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² 2. ADIM : Temiz bir pamuk ve alkol solüsyonu ile, merkezden baþlayarak, birbirinin üstüne binen dairesel hareketlerle enjeksiyon yerini iyice silin. 3. ADIM : Enjeksiyonu yapmadan önce cildin kurumasýný bekleyin. Antiseptiklerin depolanmasý ve daðýtýmý Tüm antiseptiklerin kontamine olabildiði saptanmýþtýr. Antiseptik solüsyonlarý kontamine eden mikroorganizmalar arasýnda stafilokoklar, gram-negatif basiller ve bazý endosporlar vardýr. Kontamine solüsyonlar, el yýkamada veya kiþinin derisinde kullanýlýrsa enfeksiyona neden olabilir. Antiseptik solüsyonlarýn kontaminasyonu aþaðýdaki iþlemlerle önlenebilir: Ticari ambalajý büyük olan antiseptikler günlük kullaným için küçük, kapaklý, yeniden kullanýlabilir þiþelerde hazýrlanmalýdýr. Bu, buharlaþmayý ve kontaminasyonu önler. Kontaminasyona neden olduðundan, sývý antiseptiklerin içinde gazlý bez veya pamuk býrakmayýn. Düzenli aralýklarla (örn. her hafta) yeni solüsyon hazýrlayýn ve yeniden kullanýlabilir þiþeleri yýkayýn. Bir haftayý aþan depolama sürelerinde solüsyonlarýn kirlenme riski çok artar. Yeniden kullanýlabilir þiþeleri su ve sabunla yýkayýn ve doldurmadan önce kurutun. Yýkayýp kuruttuktan sonra tekrar doldurduðunuz þiþeye her seferinde hazýrlandýðý tarihi gösteren bir etiket yapýþtýrýn. Antiseptikleri serin ve karanlýk bir yerde saklayýn. Kimyasal maddeleri asla doðrudan güneþ ýþýðý altýnda veya aþýrý sýcak yerlerde depolamayýn. Antiseptik solüsyonlarý daima þiþeden kullanýn. Hizmet sýrasýnda kullanýlacak kadar solüsyonu tek kullanýmlýk kaplara dökün. Þiþenin aðzýna veya içindeki solüsyona gazlý bez, pamuk veya el deðdirmeyin. Kontaminasyonu önlemek için, küçük kaplarý her yeni iþlemde deðiþtirin. 5 KULLANILMIÞ ARAÇLARIN, ELDÝVENLERÝN VE DÝÐER MALZEMENÝN TEMÝZLENMESÝ Araçlardan, eldivenlerden ve diðer malzemelerden hastalýk bulaþmasýný önlemek için yapýlacak iþlemler þunlardýr: Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon Yýkama, durulama Yüksek düzeyde dezenfeksiyon veya sterilizasyon 129

144 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Týbbi veya cerrahi giriþimin türü ne olursa olsun enfeksiyonu önleme iþlemi aynýdýr. Enfeksiyonu önleme adýmlarý þekil 5.1 de gösterilmiþtir. Enfeksiyondan arýndýrýlmýþ bir ortam yaratýlmasý için tüm klinik personeli, enfeksiyonu önleme iþlemlerinin gerekçelerini ve sýnýrlarýný iyice bilmelidir. Hekim ve yardýmcý saðlýk personeli, týbbi ya da cerrahi iþlemi tamamladýktan sonra eldivenlerini çýkarmadan önce gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar gibi kirli malzemeyi sýzdýrmaz bir torbaya veya kutuya atmalýdýr. Atýklarýn, kutunun veya torbanýn dýþ yüzeylerine deðmemesine dikkat edilmelidir. 5 Tüm cerrahi araçlar, yeniden kullanýlabilir eldivenler gibi kan veya vücut sývýlarý bulaþmýþ tüm malzeme, kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle %0,5 lik klor solüsyonunda dekontamine edilmelidir. Metal aletlerin paslanmasýný ve yýpranmasýný önlemek için aletleri 10 dakikadan fazla dekontaminasyon solüsyonunda býrakmayýn. Uygun olmayan ya da aletlerin hemen solüsyona konulamayacaðý koþullarda, çok uzun süreli olmamak kaydýyla aletler plastik dekontaminasyon kabýnda kuru olarak bekletilebilir. Ancak birkaç saati geçen sürelerde aletlerin üzerindeki sývý, kan ve sekresyonlar kuruduðu için zorlukla çýkar. Muayene masasý gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler, yeniden kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Araçlar ve yeniden kullanýlabilir eldivenler daha sonraki enfeksiyonu önleme iþlemlerinden önce, deterjan ve suyla iyice yýkanmalýdýr. Kan damarlarý veya derialtýndaki dokuyla temas eden araçlarla eldiven gibi yeniden kullanýlabilir malzemeler, endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok etmek için, mümkünse sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse veya malzeme yoksa, kaynatarak veya çok güçlü dezenfektanda bekleterek yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), tek kabul edilebilir alternatiftir. YDD için aletler % 0,5 lik klor solüsyonunda 20 dakika tutulur. Uzun süreli (90 dakikaya kadar) kaynatmak veya 20 dakika çok güçlü bir dezenfektanda bekletmek bile endosporlarý yok edemediðinden, personel daima YDD nin sýnýrlýlýðýnýn bilincinde olmalýdýr. 130

145 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Þekil 5.1 Araçlarýn, Eldivenlerin ve Diðer Malzemenin Ýþlemden Geçirilmesi DEKONTAMÝNASYON %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin ÝYÝCE YIKAYIN VE DURULAYIN Eldiven takýn, keskin cisimlerle yaralanmamaya dikkat edin 5 Tercih Edilen Kabul Edilebilir Yöntemler Yöntemler STERÝLÝZASYON YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON (YDD) Isý Sterilizasyonu Kimyasal Kaynatma Kimyasal Otoklav 106 kpa basýnç (15 lbs/in 2 ) 121 o C %2 lik glutaraldehit Kapaðýný Ýçinde açýk malzeme 20 dk. içinde 10 saat kapatarak bekleterek sarýlý malzeme 30 dk. %8 formaldehit Kuru Isý içinde 24 saat 20 dakika 20 dakika 170 o C de 60 dakika SOÐUTUN Kullanmaya hazýr* * Sarýlý steril paketler, 1 haftaya kadar saklanabilir. Açýk malzeme sýký kapaklý steril veya YDD kapta depolanmalý veya hemen kullanýlmalýdýr. 131

146 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ENFEKSÝYONU ÖNLEME ÝÞLEMLERÝ Dekontaminasyon Kullanýlmýþ cerrahi araçlarýn ve eldivenlerin temizlik iþleminde ilk aþama, dekontaminasyondur. Vücut sývýlarýyla temas etmiþ olabilecek araç ve cisimlerin ön iþleminde, dekontaminasyonun yeri çok önemlidir. Kullanýmdan hemen sonra bu malzemeler, hepatit B ve AIDS virüslerini hýzla etkisiz hale getiren %0,5 lik klor solüsyonu veya kullanýmý onaylanmýþ bir baþka dezenfektanda (glutaraldehit vb.) 10 dakika süreyle bekletilmelidir. Dekontaminasyon, bu malzemeleri temizleyenlerin güvenliðini artýrýr. Çamaþýr suyundan (sodyum hipoklorit solüsyonu) %0,5 lik klor solüsyonunun hazýrlanmasý: Türkiye de yaygýn olarak bulunan ev tipi çamaþýr suyu %5 e eþdeðer klor içerdiðinden 1 ölçek çamaþýr suyu ile 9 ölçek su karýþtýrýlýr. 5 Solüsyon, kimyasal reaksiyona girerek bozulmamasý için plastik kaplarda hazýrlanarak kullanýlmalýdýr. Klor solüsyonu, solunum yollarýný tahriþ ettiði ve buharlaþma nedeniyle konsantrasyonu bozulabileceði için, kapaklý plastik kaplarda saklanmalýdýr. Araçlar, dekontaminasyondan hemen sonra, korozyonu önlemek ve gözle görülür organik maddeleri temizlemek için, soðuk suyla durulanmalýdýr. Personel araçlarý dekontamine ederken ve yýkarken eldiven giymelidir; lastik temizlik eldivenleri bu amaca uygundur. Eldivenlerin iðne batmasýndan ve kesiklerden korunmasýna çok dikkat edilmeli, kesilen ya da delinen eldivenler atýlmalýdýr. Araçlarýn temizlenmesinden sorumlu personel, ellerinde veya kollarýnda dirseðe kadar kesik veya yara olursa, bu yaralar iyileþene kadar baþka iþlerde görevlendirilmelidir. Vücut sývýlarýyla temas etmiþ olabilecek yüzeyler, özellikle pelvik muayene veya ameliyat masalarý da dekontamine edilmelidir. Gözle görülür þekilde kontamine olduðunda ya da en az günde bir kez, %0,5 lik klor solüsyonu gibi uygun bir dezenfektanla silmek, büyük yüzeyleri dekontamine etmenin kolay ve ucuz bir yoludur. Araçlar ve diðer malzeme dekontamine edildikten sonra diðer iþlemlerden güvenle geçirilebilir. Diðer iþlemler genelde, yýkama ve son olarak sterilizasyon veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonu kapsar. Araçlarýn Yýkanmasý Yýkama, dezenfeksiyon ya da sterilizasyondan önce araç ve gereçleri organik maddelerden arýndýrmayý saðlar. Deterjan ve suyla yýkama, kan ve salgýlar gibi organik maddeleri, mekanik yolla uzaklaþtýrýr. Kurumuþ organik maddeler, sterilizasyon ve kimyasal dezenfeksiyon yapýlsa bile, mikroorganizmalar için koruyucu bir kalýntý oluþturur. Organik maddeler ayrýca dezenfektanlarý inaktive ederek etkilerini azaltabilir. 132

147 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Araçlar, sabunlu suda fýrçalanarak temizlenmelidir; diþ fýrçasý bu iþ için çok uygundur. Organik maddelerin birikebileceði diþleri, ek yerleri veya vidalarý olan araçlara özellikle dikkat edilmelidir. Klor, proteinleri parçaladýðýndan, önce klorlu solüsyonda dekontamine etmek, temizliði kolaylaþtýrýr. Kimyasal dezenfeksiyonu etkileyebilecek deterjan kalýntýlarýný yok etmek için, yýkamadan sonra araçlar temiz suyla iyice durulanmalýdýr. Yetersiz yýkama, mekanik problemlerin sýk rastlanan bir nedeni olduðundan, laparoskop gibi cerrahi endoskoplarýn çok özenli temizlenmesi gerekir. Laparoskoplar temizlenmeden önce tamamen parçalarýna ayrýlmalýdýr. Soðuk suyla durulandýktan sonra, yüzeyler yumuþak bir bezle, yumuþak, aþýndýrýcý etkisi olmayan bir sabun ve ýlýk su kullanýlarak temizlenmelidir. Kan ve dokularýn kolaylýkla birikebileceði yerlere özellikle dikkat edilmelidir. Deterjan kalýntýlarýný tamamen gidermek için araçlar temizlendikten sonra, üç kere temiz suyla iyice durulanmalýdýr. Sterilizasyondan önce, aracýn üzerindeki fazla su kurulanmalýdýr. Araçlar önceden yýkanmazsa, sterilizasyon ve dezenfeksiyon iþlemleri etkisiz kalýr. Sterilizasyon 5 Yeniden kullanýlabilen bistüriler gibi kan veya derialtý dokularýyla doðrudan temas edebilecek araçlar ve diðer malzeme, dekontamine edilip yýkandýktan, durulandýktan ve kurulandýktan sonra mümkünse sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarýn yok edilmesini saðlar. Kalýn çeperlerinden dolayý, özellikle bakteriyel endosporlarýn öldürülmesi çok zordur. Endospor oluþturan bakteriler arasýnda, tetanos ve kangrene neden olan klostridiyum suþlarý da vardýr. Sterilizasyon, otoklav, kuru ýsý veya kimyasal maddeler (soðuk sterilizasyon) kullanýlarak saðlanabilir. Isý sterilizasyonu Yüksek basýnçlý satüre buhar (otoklav) veya kuru ýsý, sterilizasyonda kullanýlan en yaygýn yöntemlerdir. Aile planlamasý ve saðlýk hizmetleri verilen kuruluþlarda araçlarýn ve diðer malzemenin sterilizasyonunda, genelde seçilen yöntem buharla sterilizasyondur. Elektriðin sorun olduðu yerlerde araçlar, elektriksiz, ýsý kaynaðý olarak gazyaðý kullanýlan buhar otoklavlarýnda sterilize edilebilir. Araç ve gereçler buharla sterilize edildiðinde, buharýn tüm yüzeylere ulaþmasý gerekir; otoklava kapalý kaplarda konursa yalnýzca kabýn dýþ yüzü sterilize olur. Kuru ýsý sterilizatörleri nemli iklimler için uygundur; ancak sürekli elektrik gerektirmeleri nedeniyle, þehirden uzak yerlerde kullanýmlarý sýnýrlýdýr. Ayrýca, kuru ýsý sterilizasyonu yalnýzca cam veya metal cisimler için kullanýlabilir, diðer maddeler erir veya yanar. 133

148 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Steril araçlar, buhar sterilizasyonundan önce çift kat bez, kaðýt veya diðer uygun bir malzemeyle sarýlmamýþsa hemen kullanýlmalýdýr. Bu malzeme, buharý geçirecek kadar gözenekli, ancak, toz zerreciklerinden ve mikroorganizmalardan koruyacak kadar sýký dokulu olmalýdýr. Sarýlý steril araçlar kuru ve el deðmeden saklanýrsa, bir haftaya kadar kullanýlabilir. Sarýlý bir aracý kapalý bir naylon torbaya koymak, kullaným süresini bir aya kadar uzatacaktýr. Tüm paketlere son kullanma tarihi etiketi yapýþtýrýlmalýdýr. Isý Sterilizasyonu Ýçin Standart Koþullar Buhar Sterilizasyonu Sarýlý olmayan malzeme: 121 C ve 106 kpa basýnçta 20 dakika Sarýlý malzeme: 121 C ve 106 kpa basýnçta 30 dakika Ýþlemden sonra tüm malzemeleri kurumaya býrakýn. 5 Kuru Isý Sterilizasyonu 170 C de bir saat; toplam iþlem süresi (araçlarýn sterilizatöre yerleþtirilmesi, 170 C ye ýsýtma, bir saat ýsýda tutma ve soðutma) 2-2,5 saat arasýndadýr. 160 C de iki saat; toplam iþlem süresi 3-3,5 saat arasýndadýr. Kimyasal sterilizasyon Buhar veya kuru ýsý sterilizasyonunun bir alternatifi, 10 saat %2 glutaraldehit veya en az 24 saat %8 formaldehit solüsyonunda bekleterek kimyasal sterilizasyon yapýlmasýdýr. Bu iþleme soðuk sterilizasyon da denir. Glutaraldehitler genelde az bulunur ve pahalýdýr. Ancak bunlar, laparoskoplar gibi ýsýya dayanýklý olmayan araçlar için tek pratik sterilizasyon solüsyonlarýdýr. Formaldehit ve glutaraldehit, özel iþlem gerektirir ve iþlem gören araçlarda tortu býrakýr; bu nedenle, bu maddelerin kullanýmýndan sonra araçlarýn steril suyla durulanmasý þarttýr. Steril olmayan kaynamýþ su kullanýlmasý, araçlarý tekrar kontamine edebilir. Formaldehit glutaraldehitten daha ucuzdur ama daha toksiktir. Her ikisinin de buharý, cildi, gözleri ve solunum yollarýný tahriþ eder. Formaldehit veya glutaraldehit kullanýlýrken, eldiven giyilmeli, temas süresi sýnýrlý olmalý ve her iki madde de sadece iyi havalandýrýlmýþ bir alanda kullanýlmalýdýr. Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Kan dolaþýmý, derialtý doku veya normalde steril olan dokularla temas eden araçlar için en etkin ve en güvenli yöntem sterilizasyondur. Sterilizasyon gereçlerinin bulunmadýðý veya uygun olmadýðý durumlarda yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) kabul edilebilir tek alternatiftir. YDD, hepatit B ve AIDS e neden olan virüsler dahil, tüm mikroorganizmalarý öldürür, ancak tüm bakteriyel endosporlarý öldürmez. Aile planlamasý merkezlerinde, pelvik muayenede ve RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasýnda kullanýlan araç ve eldivenlerin iþlemden 134

149 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² geçirilmesinde hem sterilizasyon, hem de YDD geçerli sayýlýr, çünkü RÝA kullanýmýnda endosporlarla ilgili bir sorun görülmemiþtir. YDD, araçlarý suda kaynatarak ve %2 lik glutaraldehit veya %8 lik formaldehit gibi kimyasal dezenfektanlarda bekleterek saðlanabilir. Kaynatma, kolayca bulunan, ucuz araç-gereç gerektirdiðinden, küçük veya olanaklarý sýnýrlý olan klinikler için tercih edilen bir yöntemdir. Ýster kaynatarak, ister kimyasal yöntemle yapýlsýn, YDD nin etkili olabilmesi için kullanýlmýþ araçlar ve eldivenlerin, dezenfeksiyondan önce dekontamine edilerek iyice yýkanýp durulanmýþ olmasý þarttýr. Tüm iþlemler düzenli olarak denetlenmelidir. Kaynatarak yüksek düzeyde dezenfeksiyon YDD için araçlarý 20 dakika kaynatýn. Zaman tutmaya su kaynadýktan sonra ve tüm araçlar suyun içindeyken baþlanmalý ve kaynama baþladýktan sonra kaba hiçbir þey konmamalýdýr. Saðlýk merkezinin bulunduðu yerin denizden yüksekliði 5500 metreyi aþmadýkça, kaynatma süresini uzatmaya gerek yoktur. 80 C de nemli ýsý, hemen tüm bakterileri, virüsleri, parazitleri ve mantarlarý 20 dakikada öldürür. 5 Kaynatma için yararlý bilgiler Zaman tutmaya su kaynadýktan sonra baþlayýn. Daima kapalý bir kapta 20 dakika süre ile kaynatýn. Kaynama sýrasýnda, malzemeler tamamen suyun içinde olmalýdýr. Kaynama baþladýktan sonra, kaba hiçbir þey eklemeyin. Kullaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Kimyasal yüksek düzeyde dezenfeksiyon Kimyasal YDD için, araç ve gereçleri aþaðýdaki solüsyonlardan birinde 20 dakika süreyle bekletin ve kaynamýþ suyla durulayýn: Klor Formaldehit (formalin) Glutaraldehit Hidrojen peroksit Dezenfektan olan alkol, iyot ve iyodoforlar kolay bulunur ve ucuzdur, ancak yüksek düzeyde dezenfektan deðildir. Alkoller, virüsleri öldürmez; Gram negatif bakterilerin bir grubu olan Pseudomonas türlerinin iyodoforlarda üredikleri bilinmektedir. Isý ile iþlemden zarar görebilecek endoskoplar (laparoskoplar) ve diðer araçlar glutaraldehit veya formaldehit gibi kimyasal dezenfektanlarla güvenli olarak YDD edilebilir. 135

150 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5 Tablo 5.3. Kimyasal Dezenfektanlarýn Hazýrlanmasý ve Kullanýmý Dezenfektan Etkili Sulandýrma Cilt tahriþi Göz tahriþi Solunum yolu Yakýcý etki Kalýntý YDD için Sterilizasyon Raf ömrü 1 konsantrasyon tahriþi býrakma gereken süre için gereken süre Alkol %70 Sulandýrýlmaz Evet (cildi Evet Hayýr Hayýr Hayýr Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Haftada bir Etil kurutabilir) deðiþtirin. Çok Ýzopropil kullanýlmýþsa günde bir, bulanýklaþýrsa daha sýk Klor %0,5 1 ölçü solüsyon, Evet (uzun Evet Evet Evet Evet 20 dakika Kullanmayýn Her gün deðiþtirin; (%5) 9 ölçü su süreli temasta) bulanýklaþýrsa daha sýk Formaldehit %8 Bir ölçü Evet Evet Evet Hayýr Evet 20 dakika 24 saat 14 günde bir (%35-40) %35-40 lýk deðiþtirin solüsyon, 4 ölçü kaynamýþ su Glutaraldehit Deðiþir Deðiþir; Evet Evet Evet Hayýr Evet 25 C veya 10 saat 14 günde bir kutudaki talimatý (buharý) üstünde deðiþtirin 3 ; okuyun 20 dakika 3 bulanýklaþýrsa daha sýk Hidrojen %6 1 ölçü %30 luk Evet Evet Hayýr Evet Hayýr 30 dakika Kullanmayýn Her gün deðiþtirin; Peroksit (%30) solüsyon, 4 ölçü bulanýklaþýrsa kaynamýþ su daha sýk Ýyodoforlar Yaklaþýk 1 ölçü %10 luk Hayýr 4 Evet Hayýr Evet Evet Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Her gün deðiþtirin (%10 povidon %2,5 PVÝ, 3 ölçü su iyot-pvi) Ýyotlar Yaklaþýk 1 ölçü %3 lük Evet Evet Evet Evet Evet Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Her gün deðiþtirin (%1-3 iyot) %0,04 iyot, 9 ölçü su (1/2500) 1 Tüm kimyasal dezenfektanlar ýsýya ve ýþýða duyarlýdýr ve uygun biçimde saklanmalýdýr. 2 Alkoller ve iyotlar YDD için kullanýlmaz. 3 Glutaraldehitlerin deðiþik preparatlarý daha düþük ýsýlarda (20 C) etkilidir ve raf ömürleri daha uzundur (daima üreticinin talimatýna uyun). 4 Ýyodoforlara alerjisi olan kiþiler hariç 136

151 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Aile planlamasý klinikleri için, her dezenfektanýn temel avantaj ve dezavantajlarý þunlardýr: Alkoller: Alkollerin metalleri aþýndýrýcý etkisi yoktur. Plastikleri, lastik ya da lateks malzemeleri dezenfekte etmekte kullanýlabilirler. Temel dezavantajlarý, organik maddeler tarafindan kolayca inaktive edilmeleri, endoskoplarýn baðlantýlarýna zarar verebilmeleri, hýzla buharlaþmalarý, bazý virüsleri öldürememeleridir. Klor solüsyonlarý: Klor solüsyonlarý hýzlý etki eder, hepatit B ve AIDS virüslerine karþý çok etkilidir, ucuzdur ve kolay bulunur. Muayene masalarý gibi geniþ yüzeylerin dekontaminasyonunda çok yararlýdýr. Baþlýca dezavantajlarý, metallerde paslanmaya neden olabilmeleridir; ancak, paslanmaz çelik araçlar, plastik bir kapta, %0,5 lik klor solüsyonunda 20 dakika kadar bekletilebilir. Sonra uygun biçimde durulanýp kurulanýrsa, paslanma sorunu olmaz. Klor solüsyonlarý çabuk bozulduðundan, her gün en az bir kez yeni bir solüsyon hazýrlanmalýdýr. Solüsyon görülür biçimde bulanýklaþýrsa, daha sýk deðiþtirilmelidir. YDD için sulandýrmada kaynamýþ ya da distile su kullanýlmasý koþuluyla %0,1 lik klor solüsyonu da amaca uygundur. Formaldehit: Kimyasal sterilizasyon için kullanýlabilen %8 lik formaldehit, ayný zamanda etkili bir yüksek düzeyde dezenfektandýr; ancak çok toksiktir. Formaldehit solüsyonlarýný karýþtýrýrken veya kullanýrken, hem personel, hem maruz kalan kiþiler, buhardan korunmalýdýr. Formaldehit klorlu suyla sulandýrýlmamalýdýr; tehlikeli bir gaz (bis klorometil eter) oluþabilir. Formaldehit kaplarýnýn güvenli biçimde nasýl yok edileceði aþaðýda açýklanmýþtýr. 5 Glutaraldehit: Kimyasal sterilizasyon için de kullanýlabilen glutaraldehitler, ayný zamanda etkili yüksek düzeyde dezenfektandýr. Formaldehitten daha az tahriþ edici olmakla birlikte, bunlar da iyi havalandýrýlan alanlarda kullanýlmalýdýr. Eldiven kullanarak ve solüsyonu sýçratmamaya özen göstererek, deriyle temasýný önleyin. Glutaraldehit kaplarýnýn güvenli biçimde nasýl yok edileceði aþaðýda açýklanmýþtýr. Ýyodoforlar: Ýyodoforlar (sulandýrýcý madde ile karýþtýrýlmýþ iyot solüsyonlarý) her yerde bulunur. Povidon iyot (PVÝ) kolay bulunan bir iyodofordur ve genelde %10 luk solüsyon (%1 iyot) olarak satýlýr. Ýyodoforlar, yüksek düzeyde dezenfektan olarak sýnýflandýrýlmaz, çünkü iyodofor solüsyonlarýnda Pseudomonas izole edilmiþtir. Bu nedenle iyodoforlar, toplu paketlenmiþ, inert (plastik) RÝA lar ve bunlarýn yeniden kullanýlabilen uygulayýcýlarýnýn dezenfeksiyonunda kullanýlmamalýdýr. Ýyodoforlar, paslanmaz çelik araç-gereçlerin dezenfeksiyonu için uygundur. Hidrojen Peroksit: %6 lýk solüsyon elde etmek için sulandýrýlmasý gereken hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) genelde her yörede bulunur ve diðer kimyasal dezenfektanlardan daha ucuzdur. Antiseptik olarak kullanýlan %3 lük H 2 O 2 solüsyonlarý, dezenfeksiyon için kullanýlmamalýdýr. H 2 O 2 nin baþlýca dezavantajý yakýcý etkisidir. Bu nedenle bakýr, aluminyum, çinko ve pirincin dezenfeksiyonunda kullanýlmamalýdýr. Ayrýca, ýþýk ve ýsý karþýsýnda etkinliðini hýzla yitirmesi nedeniyle, özenle depolanmalýdýr. 137

152 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kimyasal dezenfeksiyon için kullanýlan solüsyonlarýn cilt ve mukozayý tahriþ etmesini önlemek ve kalýntýlarý gidermek için, araçlar dezenfeksiyondan sonra 20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulanmalýdýr. Kimyasal dezenfeksiyonda temel aþamalar 5 Kan ve vücut sývýlarýyla kontamine olmuþ tüm araç ve gereçleri dekontamine edin, iyice yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn. Tüm malzemeleri, doðru oranda sulandýrýlmýþ ve uygun biçimde depolanmýþ dezenfektana tamamen batýrýn. 20 dakika süreyle bekletin. Kaynamýþ ve soðutulmuþ suyla iyice durulayýn ve havayla kurutun. Araç ve gereçleri yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ, kapalý bir kutuda 1 haftaya kadar saklayabilirsiniz; ya da hemen kullanabilirsiniz. YDD edilmiþ bir kap hazýrlamak için, içine su doldurup kaynatýn ya da %0,5 lik klor solüsyonu doldurup 20 dakika süreyle bekletin ya da içine girebileceði büyüklükte plastik bir kaba %0,5 lik klor solüsyonu koyup içine batýrýn ve 20 dakika bekletin. Bu klor solüsyonu sonra bir plastik kaba aktarýlýp 24 saat içinde yeniden kullanýlabilir. Kabýn içini kaynamýþ, soðutulmuþ suyla durulayýp yeniden kullanmadan önce havayla kurutun. Dezenfektanlarýn depolanmasý Dezenfektanlar serin, karanlýk bir yerde saklanmalýdýr. Kimyasal maddeleri asla doðrudan ýþýðýn altýnda ve aþýrý sýcak ortamlarda depolamayýn (örn. saç çatýlý bir binanýn üst raflarý). Kullanýlmýþ kimyasal madde kaplarýnýn yeniden kullanýlmasý ya da yok edilmesi Cam kaplarý suyla iyice durulayýn. Cam kaplar, deterjanla yýkanýp, durulanýp kurutularak yeniden kullanýlabilir. Glutaraldehit ve formaldehit gibi toksik maddeler için kullanýlan plastik kaplarý suyla üç kere durulayýn; belediyenin týbbi atýk toplama ve imha sistemi yoluyla ya da gömerek yok edin (Bkz. Ek 5-D). Bu kaplar baþka amaçlarla yeniden kullanýlmamalýdýr. Dezenfektan olarak kullanýlmamasý gereken maddeler Antiseptikler (bazen deri dezenfektaný denir), enjeksiyondan veya cerrahi iþlemden önce cildi temizlemek için kullanýlýr; ama cerrahi araçlarý ve eldivenleri dezenfekte etmeye uygun deðildir. Antiseptikler tüm bakterileri, virüsleri ve endosporlarý güvenilir biçimde yok edemez. Örneðin klorheksidin glukonatlý setrimit, dünyanýn her yerinde kolayca bulunabilen 138

153 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² ve kabul edilebilir bir antiseptiktir, ancak çoðu zaman yanlýþ bir uygulamayla dezenfeksiyon için kullanýlýr. Dezenfektan olarak kullanýlmamasý gereken antiseptikler þunlardýr: akridin türevleri (örn. jansiyen moru veya kristal viyole) benzalkonyum klorür setrimit klorheksidin glukonatlý setrimit kireç kaymaðý ve asit borik klorheksidin glukonat kloroksilenol heksaklorofen cýva bileþikleri Cýva solüsyonlarý düþük düzeyde dezenfektan olmakla birlikte antiseptik veya dezenfektan olarak kullanýlamayacak kadar toksiktir, ayrýca özürlü doðumlara neden olur. Araç ve gereçlerin dezenfeksiyonunda kullanýlan diðer ürünler %1-2 fenol ve %5 karbolik asittir. Fenolikler ve karbolik asit, düþük düzeyli dezenfektanlardýr ve sadece klor solüsyonlarý bulunamadýðýnda, çevre yüzeylerin dekontaminasyonunda kullanýlabilir. 5 ÝÞLEM TÜRÜNÜN SEÇÝLMESÝ Kiþiden kiþiye mikroorganizma geçiþini en aza indirmek için, ister cerrahi araç, ister bir çift eldiven olsun, her malzeme özel iþlemden geçirilmelidir. Tablo 5.4 te, aile planlamasý ve diðer saðlýk hizmetlerinde (örn. aþýlama) kullanýlan araç, gereç ve malzemenin iþlemden geçirilmesinde tavsiye edilen aþamalar anlatýlmýþtýr. Ýlk sütunda iþlemden geçirilecek malzeme sýralanmýþ, sonraki iki sütunda, her malzemenin nasýl dekontamine edileceði ve yýkanacaðý anlatýlmýþtýr. Son iki sütunda da malzemenin nasýl YDD ve sterilize edileceði açýklanmýþtýr. Araç- gereçlerin güvenle kullanýlabilmesinin saðlanmasýnda en önemli iþlemler, doðru uygulanan dekontaminasyon ve yýkamadýr. 139

154 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5 TABLO 5.4 Aile Planlamasý Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý Sterilizasyon, endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok eder. Yüksek düzeyde dezenfeksiyon, tüm virüsleri, bakteri, parazit ve mantarlarý yok eder. Yýkama, araçlardaki kalýntýlarý yok eder ve daha sonraki aþamadaki yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar. Dekontaminasyon, kullanýlmýþ araçlarla hepatit B ve HIV bulaþmasý riskini azaltmada ilk adýmdýr. Ýþlem. Sterilizasyon Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Yýkama Dekontaminasyon Araç ve Gereçler Gerekli deðil. Gerekli deðil. Dekontaminasyondan sonra organik maddeler kalmýþsa, deterjan ve suyla yýkayýn. %0,5 lik klor solüsyonuyla silin. Pelvik muayene masasýnýn üstü veya diðer geniþ yüzeyler Kepler,giysiler ve maskeler için gerekli deðildir. Cerrahi örtüleri: 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 30 dakika süreyle otoklavda tutun. Kepler, giysiler ve maskeler için gerekli deðildir. Cerrahi örtüleri kaynatýn veya kimyasal yolla YDD edin 3. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýp asarak veya makinede kurutun. Kan veya vücut sývýlarýyla kontamine olmuþsa, yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Örtüler (kepler, giysiler, maskeler ve cerrahi örtüler) Cerrahide kullanýlýyorsa: 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 30 dakika süreyle otoklavda tutun. Kullanmadan önce saat beklenirse yapýþmalarý önlenir. Uygulanabilir 3. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn ve delik kontrolü yapýn. Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava ya da havluyla kurutun. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Eldivenler (kauçuk veya plastik) Gerekli deðil; ancak 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutulabilir. Kaynatýn veya kimyasal yolla YDD edin 3. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn ve delik kontrolü yapýn. Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava ya da havluyla kurutun. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Diyaframlar ve/veya vajinal halkalar 170 C ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru ýsý uygulayýn veya 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). Kaynatýn veya kimyasal yolla YDD edin 3. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla fýrçalayarak yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Sterilize edilecekse hava ya da havluyla kurutun. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Pelvik muayene ve RÝA uygulama araçlarý (örn. spekulum, tenakulum, forseps, histerometre) 140

155 ² Enfeksiyonun Önlenmesi². Araç ve Gereçler Gönüllü cerrahi sterilizasyon ve Norplant uygulama araçlarý Ýðneler ve enjektörler (Tek kullanýmlýk enjektörler kullanýlmalýdýr) Araç saklama kaplarý Lippes Loop RÝAlar ve uygulayýcýlar Bakýrlý RÝA lar Norplant (Kesinlikle tekrar kullanmayýnýz) Dekontaminasyon Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Ýðnesi takýlý enjektöre %0,5 lik klor solüsyonu çekin ve sonra solüsyonda 10 dakika bekletin. Ýçine üç kez temiz su çekerek durulayýn. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Gereksiz Gereksiz Gereksiz Yýkama Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla fýrçalayarak yýkayýn, temiz suyla durulayýn Sterilize edilecekse hava ya da havluyla kurutun. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn Enjektörleri hava ya da havluyla kurutun. Ýðneleri sadece havayla kurutun. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn Hava ya da havluyla kurutun. Gereksiz Gereksiz. Gereksiz Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Uygulanabilir 3. Kabul edilebilir 3. Kaynatýn veya kimyasal yolla YDD edin 3. Hafif malzemeleri gözenekli, aðýrlýklý bir torbaya koyun. Kabý ve kapaðýný kaynatýn 3. Kap çok büyükse: Kabý %0,5 lik klor solüsyonuyla doldurup 20 dakika bekletin. 20 dakika kaynatýlmýþ suyla durulayýn ve kullanmadan önce havayla kurutun. Boþaldýðýnda, kontamine olduðunda ya da haftada bir dezenfekte edin. Toplu paketlenmiþse kullanmadan önce kimyasal dezenfeksiyon uygulanýr 3. Gereksiz Kesinlikle uygulanmaz. 5 Sterilizasyon Tercih edilir 4 : 170 C ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru ýsý uygulayýn veya 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/ in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). Tercih edilir 4 : 160 C ye ulaþtýktan sonra 2 saat kuru ýsý uygulayýn (yalnýzca cam enjektörler için) 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/ in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). 170 C ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru ýsý uygulayýn veya 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/ in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). Boþaldýðýnda, kontamine olduðunda ya da haftada bir sterilize edin. RÝA lar steril paketlerdedir. Ambalajý bozuk veya sterilizasyon süresi geçmiþ olanlara gazlý veya kimyasal sterilizasyon uygulanabilir. Steril paketlerdedir. Ambalajý bozuk olanlarý atýn. 141

156 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ². 5 Araç ve Gereçler Dekontaminasyon Yýkama Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Sterilizasyon Endoskoplar (laparoskoplar) Temas yüzeylerini %70 lik alkolle ýslatýlmýþ gazlý bezle silip hemen durulayýn. Parçalarýna ayýrýn, sonra tüm organik kalýntýlardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýp havluyla kurulayýn. Yalnýzca kimyasal dezenfeksiyon uygulanabilir 3. Klor kullanýlmaz. Her gün kimyasal yolla sterilize edin. Þu solüsyonlardan birini kullanýn: %8 lik formaldehitte 24 saat %2 lik glutaraldehitte 10 saat Steril veya 20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla durulayýn. Karman enjektörü Yýkamadan önce enjektörün içine %0,5 lik klor solüsyonu çekin ve 10 dakika bekletin. Ýçine üç kez temiz su çekerek durulayýn. Enjektörün parçalarýný sökerek tüm organik maddelerden arýndýracak biçimde su, deterjan ve fýrçayla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Uygulanabilir 3. Gerekli deðil. Karman kanülleri Temizlemeden önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika süreyle bekletin. Hemen yýkayýn 2. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde su ve sývý deterjanla iyice yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Yeterli deðil. Kimyasal sterilizasyon uygulanýr: %2 lik glutaraldehitte 10 saat ya da %8 lik formaldehitte 24 saat bekletin. Steril veya 20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla durulayýn. 1 Sarýlý deðilse hemen kullanýn, sarýlýysa kullanýmdan önce 1 hafta kadar saklanabilir. 2 Araçlarýn paslanmasýný, kauçuk ya da kumaþ malzemenin çürümesini önlemek için, klor solüsyonunda iþlem için gereken süreden fazla býrakmayýn. 3 Sterilizasyon (kuru ýsý ya da otoklav) olanaðý yoksa, bu malzemeler aþaðýdaki gibi kaynatýlarak veya bir kimyasal dezenfektana batýrýlarak YDD edilir: Kaynatma Üstü kapalý bir kapta 20 dakika süreyle kaynatýn. Süreyi su kaynamaya baþladýktan sonra tutun. Kaynama sýrasýnda bütün araçlar tamamen su içinde olmalýdýr. Yüzen parçalarý delikli ve aðýrlýklý torbalara koyun. Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba hiçbir þey eklemeyin. Kulaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Asarak kurutulmuþ cerrahi örtüler kullanýmdan önce ütülenmelidir. Kimyasal YDD %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit veya %2 lik glutaraldehit kullanýlýr. Dezenfektanýn bütün parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun. Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin. 20 dakika kadar kaynatýlmýþ suyla iyice durulayýn ve kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun. 4 Keskin kenarlý araçlar, körleþmemeleri için 160 o C nin üzerinde sterilize edilmemelidir. 142

157 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² GÜVENLÝ BÝR ORTAM SAÐLANMASI Aile planlamasý hizmetlerinin güvenli, enfeksiyondan uzak bir ortamda sunulmasýný saðlamak için, klinik elemanlarýnýn sýk sýk yeniden eðitilmesi ve yakýndan denetlenmesi gerekir. Kontraseptif yöntem uygulandýktan sonra doðabilecek enfeksiyonlar ve hepatit B ve AIDS gibi bulaþýcý hastalýklar, önerilen enfeksiyonu önleme iþlemlerinin titizlikle uygulanmasýyla önlenebilir. Yukarýda belirtilen önlemler, her iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve iþlemden sonra mutlaka uygulanmalýdýr. Herhangi bir aþamadaki dikkatsizlik, aksama ya da ihmal, bir sonraki iþlemin güvenliði için vahim sonuçlar doðurabilir. KAYNAKLAR American Society for Hospital Central Service Personnel (ASHCSP). Training manual for central service technicians. Enman C. (ed) Chicago: 1986; 155. Association of Operating Room Nurses (AORN). Clinical issues. AORNJ 1990; 52: Block SS. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Pennsylvania: Lea&Febiger, Bond W et al. Transmission of type B hepatitis via inoculation of a chimpanzee. J Clin Microbiol 1982; 15: Centers for Disease Control (CDC). Guidelines for prevention of transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis virus to health care and public-safety workers. MMWR 1989; 38:5-6. Centers for Disease Control (CDC). Recommendation for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1982; 36: 2S. Chosen Mission Project. Nurse consultants. [personal reference] Tomliason M (ed) Erie PA., Clark RP. Formaldehyde in pathology departments. J Clin Path 1985; 30: Department of Health and Human Services (DHHS). Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other blood-borne pathogens in health care settings. MMWR 1988; 37: Department of Health and Mental Hygiene. Occupational exposure to human immunodeficiency virus. Communicable Disease Bulletin. State of Maryland; 1990 December. Favero MS. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital. Lennette EH et al (eds) Manual of Clinical Microbiology. 4th ed. Washington D.C.: American Society for Clinical Microbiology,

158 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Gardner JS, Favero MS. CDC guidelines for handwashing and hospital environment control. Infect Control 1986; 7: Geberding JL. Current epidemiologic evidence and case reports of occupationally acquired HIV and other bloodborne diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11 (suppl.): Larson EL et al. Alcohol for surgical scrubbing? Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11: Larson EL. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988; 16: Perkins JJ. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, Pierce M. [personal reference]. Johnson and Johnson Medical, Inc. Research Division, Arlington, Texas, Porter CW. Prevention of infection in voluntary surgical contraception. Biomedical Bulletin 1987; 6(1): 1-7. Program for International Training in Health (INTRAH). Sterilization, disinfection, decontamination and cleaning of FP/MCH clinic equipment. INTRAH training information packet, Regional Office for the Western Pacific (WPRO), World Health Organization. Infection control. HIV/AIDS Reference Library for Nurses, 1990 January. Rotter M et al. Povidone-iodine and chlorhexidine gluconate-containing detergents for disinfection of hands. J Hosp Infect 1989; 1: Seeff LB et al. Type B hepatitis after needle-stick exposure: Prevention with hepatitis B immunoglobulin. Am Inter Med 1978; 88: Sorensen KC, Luckman J. Basic nursing: a psychopyhysiologic approach. Philadelphia: WB Saunders Co., 1079; South East Asia Office (SEARO), World Health Organization. A manual of infection control in health facilities. SEARO Regional Health Papers No. 18; New Delhi: 1988, 29. Spaulding EH. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrence CA et al. (eds) Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia: Lea & Febiger,

159 ² Enfeksiyonun Önlenmesi² Spaulding EH. Studies on chemical sterilization of surgical instruments. Surg Gynecol Obstet 1939; 69: Tietjen LG, Cronin W, McIntosh N. Infection Prevention for Family Planning Service Programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF), Durant: Essential Medical Information Systems, Inc., Tietjen LG, McIntosh N. Infection control in family planning facilities. Outlook 1989; 7: 2-8. Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial infection. Baltimore: Williams and Wilkins, World Health Organization (WHO). AIDS series 2: guidelines on sterilization and highlevel disinfection methods effective against human immunodeficiency virus (HIV) World Federation of Health Agencies for the Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Safe and voluntary surgical contraception. New York, NY.,

160

161 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-A² EK 5-A YENÝDEN KULLANILABÝLÝR ELDÝVENLER ÝÇÝN ÝÞLEMLER LASTÝK ELDÝVENLERÝN YDD VEYA STERÝLÝZASYONDAN ÖNCE DEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ 1. ADIM : Kan, vücut sývýlarý veya meni ile kirlenen yeniden kullanýlabilir eldivenleri çýkarmadan önce ellerinizi %0,5 lik klor solüsyonuna veya kullanýmý onaylanmýþ baþka bir dezenfektana, kýsa süreyle daldýrýn. 2. ADIM : Temizlik personeline (eldiven giyseler bile) hepatit B ve HIV virüsleri bulaþmasýný önlemek için, eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn ve 10 dakika klor solüsyonunda bekletin. Bu, eldivenin her iki yüzünün de dekontamine olmasýný saðlar. 3. ADIM : Eldivenleri sabunlu suda yýkayýn, içini ve dýþýný temizleyin. 4. ADIM : Hiç deterjan (sabun) kalmayýncaya kadar temiz suda durulayýn (Deterjanlar, dezenfektanla etkileþime girebilir). 5. ADIM : Eldivenleri þiþirin ve su altýnda tutarak test edin (Delik varsa suda kabarcýklar belirecektir). 5a 6. ADIM : Dezenfeksiyon veya sterilizasyon iþlemlerine devam etmeden önce, eldivenlerin içini ve dýþýný dikkatlice kurulayýn (Uzun süre ýslak kalan eldivenler su emer ve yapýþ yapýþ olur). 7. ADIM : Buhar sterilizasyonu yapýlacak eldivenleri, bu iþlemden önce paketleyin. Yüksek düzeyde dezenfeksiyonda paketleme, dezenfeksiyondan sonra yapýlýr. Not: Üç kezden fazla iþlemden geçirilen eldivenlerde görülemeyen delikler oluþabilir. ELDÝVENLERÝN STERÝLÝZASYONU Dekontaminasyon, yýkama ve kurulama iþlemlerinden sonra ve otoklava konmadan önce eldivenlerin özel olarak paketlenmesi gerekir. Eldivenler sterilizasyon için hazýrlanýrken, giyileceði zaman kontamine olmamalarý için, bilek kýsýmlarý tersine çevrilmelidir. Buharla sterilizasyonda eldivenler toplu halde yerleþtirilirse, buhar bilek kývrýmýnýn altýna yeterince 147

162 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² iþlemeyebilir. Bu sorun eldivenin içine ve kývrýlan kol aðzýnýn altýna gazlý bez yerleþtirilerek önlenebilir (Þekil 5.A1). Hazýrlanmýþ eldiven paketleri sýký baðlanmamalý, lastik bant takýlmamalý ve birbiri üstüne yýðýlmamalýdýr. Böylece buharýn eldivenlere en iyi þekilde iþlemesi saðlanýr. 121 C de 20 dakika otoklavlayýn. 106/kPa ya da 15 lbs/in 2 basýnç yeterlidir, daha yüksek basýnçlar eldivenleri gereksiz yere yýpratýr. Þekil 5. A1 Ýçinde ve katlarýnýn altýnda gazlý bez olan eldivenler Eldiven paketinin Eldivenin steril steril yüzü bölümüne yalnýz steril eldivenle dokunulmalýdýr. Manþet: Eldiveni tutmakta kullanýlýr 5a Otoklav iþleminden hemen sonra, eldivenler kolayca yýrtýlabilir. Bu nedenle eldivenler, esnekliðini yeniden kazanmasý ve yapýþkanlýðýnýn gitmesi için saat kadar kullanýlmamalýdýr (Tablo 5.A1). ELDÝVENLERÝN YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYONU Eldivenler, dekontamine edilip, deterjan ve suda iyice yýkanýp durulandýktan sonra, 20 dakika kaynatmakla yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ olur. Kaynatýlarak YDD olmuþ ve havayla kurutulmuþ eldivenlerin kaðýda sarýlmasýna gerek yoktur. Eldivenler YDD edilmiþ kapta saklanmalý, gerektiðinde YDD edilmiþ büyük penslerle çýkarýlmalýdýr. YDD edilmiþ eldivenlerin de bilek kýsýmlarý tersine katlanmalýdýr. 1. ADIM : Eldivenleri plastik veya naylon fileye koyun. Pamuklu torbalar, kaynatýldýktan sonra yavaþ kuruduðundan tercih edilmez. 2. ADIM : Torbanýn ve tüm eldivenlerin, su yüzeyinin en az 3 cm altýnda durmalarý için torbanýn içine bir aðýrlýk yerleþtirin. 3. ADIM : Kabýn kapaðýný kapatýn ve suyu tam fokurdayarak kaynar duruma getirin. Su yavaþça kaynýyorsa, çok az buhar oluþur ve suyun yüzeyindeki ýsý mikroorganizmalarý öldürecek kadar yüksek olmayabilir. 148

163 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-A² 4. ADIM : Suyun fokurdayarak kaynamasýný sürdürmek için ýsýyý azaltýn. Su çok hýzlý kaynarsa, çok çabuk buharlaþýr ve gereksiz yere yakýt harcanýr. 5. ADIM : Fokurdayarak kaynamanýn baþladýðý anda süre tutmaya baþlayýn veya saati sterilizasyon kayýtlarýna yazýn. Süre tutmaya baþladýktan sonra kaba, su veya baþka bir cisim konmamalýdýr. 6. ADIM : Fokurdamanýn baþladýðý andan itibaren, eldivenleri 20 dakika kaynatýn. 7. ADIM : 20 dakika kaynattýktan sonra, file torbayý, daha önce yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ büyük penslerle alýn. Kaynatýlmýþ cisimleri asla kaynama bittikten sonra suyun içinde býrakmayýn. Su soðuyup, buhar yoðunlaþtýðýnda, hava ve toz zerrecikleri kabýn içine çekilir ve eldivenleri kontamine edebilir. 8. ADIM : Fazla suyu silkeleyin ve torbayý kurumasý için asýn. File torba eldivenlerin el deðmeden, çabuk kurumasýný saðlar. Torbayý, içindekilerin toz veya baþka zerreciklerle kontamine olabileceði yerlere asmaktan kaçýnýn. 9. ADIM : Daha önce YDD edilmiþ eldiven giyerek torbayý kuru, YDD edilmiþ bir kaba yerleþtirin. Sonra torbayý açýp eldivenleri çýkarýn. Tersyüz edin ve torbaya yeniden koyun. Bu iþlem eldivenlerin her iki yüzünün de kurumasýný saðlar. 10. ADIM : Fazla suyu silkeleyin ve torbayý kurumasý için yeniden asýn. 11. ADIM : Daha önce YDD edilmiþ pens veya eldiven kullanarak torbayý açýn ve eldivenleri, kapalý, kuru ve yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ bir kaba 1, bilek kýsýmlarýný tersine çevirerek ve daha sonra kolayca giyilebilmesi için çift çift yerleþtirin. 5a 12. ADIM : Eldivenleri hemen kullanýn veya kapalý, YDD bir kapta en çok bir hafta saklayýn. Eldivenlerin kullanýmdan önce tekrar kontamine olmamasýna dikkat edin. 1 Bir kabý yüksek düzeyde dezenfekte etmek için: içine su koyup 20 dakika kaynatýn; %0,5 lik klor solüsyonu koyup 20 dakika bekletin ya da içine girebileceði büyüklükte plastik bir kaba %0,5 lik klor solüsyonu koyup tamamen batýrarak 20 dakika bekletin. Klor solüsyonu sonradan plastik bir kaba aktarýlýp yeniden kullanýlabilir. YDD edilmiþ kabýn içini, kaynamýþ suyla iyice durulayýn. Kullanmadan önce havayla kurutun. 149

164 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² STERÝL VEYA YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKTE ELDÝVENLERÝN KONTAMÝNASYONU YDD veya steril eldivenler birkaç biçimde kontamine olabilir: yýrtýldýðýnda veya delindiðinde, steril olmayan bir cisme dokunulduðunda veya eldivenin dýþ yüzüne, eldivensiz bir elle dokunulduðunda. Steril veya YDD eldiven kullanan saðlýk personeli, eldivenli ellerini steril olmayan cisimlere, hazýrlanmamýþ deriye veya mukoz membrana dokunarak yanlýþlýkla kontamine etmemeye dikkat etmelidir. Kontamine olan eldivenler hemen çýkarýlmalý ve steril ya da YDD edilmiþ eldiven giyilmelidir. Tablo 5. A1 Eldivenlerle Ýlgili Sorunlarý Önlemek Ýçin Yararlý Bilgiler SORUN: ELDÝVENLERÝN YAPIÞMASI Olasý nedenleri Öneriler 5a Deterjan/sabun kalýntýsý Yüksek ýsýya uzun süre maruz kalmasý Eldivenleri yýkarken daha az deterjan kullanýn. Eldivenleri temiz suyla en az 3 kez durulayýn. Sterilizasyon için 121 C de 20 dakika tutun ve süre tamamlandýðýnda eldivenleri sterilizasyon cihazýndan hemen çýkarýn. Eldivenlerin baþka malzemelerle birlikte sterilizasyonu Lastik/lateks yüzeylerin birbirine deðmesi Lastik/lateksin bozulmasý Eldivenleri diðer malzemelerden ayrý sterilize edin. Ýyi pudralama Ýyi paketleme. Eldivenin içine ve katlý bilek kýsmýyla gövdesinin arasýna kaðýt veya bez ayýrýcýlar yerleþtirilmelidir. Bu iþlem hem sterilizasyon sýrasýnda buharýn tüm yüzeylere ulaþmasýný saðlar hem de yüzeylerin birbirine yapýþmasýný önler. Lastik/lateks eldivenler kullanýlmamýþ bile olsa, uzun süre depolanýrsa kendiliðinden bozulur. Yumuþar, yapýþkanlaþýr ve kullanýlamaz hale gelir. Ýhtiyaçtan fazla eldiven stoku yapmayýn. Kuru, serin, doðrudan güneþ ýþýðý olmayan bir yerde saklayýn. SORUN: ELDÝVENLERÝN YIRTILMASI VE DELÝNMESÝ Hava testi çok erken yapýlmýþtýr. Eldiven, sterilizasyondan sonra çok erken kullanýlmýþtýr. Hava testini eldivenleri yýkayýp kuruladýktan 8 saat sonra yapýn. Sterilizasyondan sonra mümkünse saat geçmeden eldivenleri kullanmayýn. Bu bekleme süresi eldivenlerin esnekliðini tekrar kazanmasýný saðlar. 150

165 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-B² MALZEME EK 5-B CERRAHÝ YIKANMA ÝÞLEMÝ Sabun (sývý, normal veya antiseptik) Týrnaklarý temizlemek için çubuk veya fýrça Akan su (ayak veya dizle kontrol edilen musluklar tercih edilir) Cildi temizlemek için yumuþak fýrça veya sünger Steril havlu HAZIRLIK Cerrahi yýkanmada dirseklere kadar temizlenmek gerektiðinden, cerrah veya hemþirenin kýsa kollu bir önlük ya da ameliyathane giysisi giymesi gerekir. Ýþlem 1.Tüm takýlarýnýzý çýkarýn. 2.Suyu dayanabileceðiniz bir ýsýya ayarlayýn. 3.Ellerinizi dirsek hizasýndan yukarýda tutarak iyice ýslatýn ve sabunlayýn ya da antiseptik kullanýn. 4.Parmak uçlarýnýzdan baþlayarak dairesel hareketlerle sabunlayýp yýkayýn. Bütün parmaklarýnýzýn arasýný yýkayýn. Bir elinizin parmak uçlarýndan dirseðe doðru temizleyin, sonra diðer eliniz için tekrarlayýn. 5.Üç ila beþ dakika yýkayýn. Alkol kullanýlýyorsa iki dakika süreyle ovuþturun. 6.Her kolunuzu ayrý ayrý, önce parmak uçlarýnýzdan baþlayarak ve ellerinizi dirseklerinizden yukarýda tutarak durulayýn. 7.Her eliniz için ayrý bir havlu kullanýn. Parmak ucundan baþlayarak dirseðe doðru elinizi silin ve sonra havluyu atýn. 8.Steril elbise ve eldiven giyecekseniz: Ellerinizi belden yukarýda tutun ve hiçbir þeye dokunmayýn. Steril ameliyat önlüðü ya da eldiveni hemen giyin. 9.Temizlenmiþ eller, iþlem sýrasýnda kirli bir cisme dokunursa, 3. aþamadan 8. aþamaya kadar olan iþlemleri tekrarlayýn. Açýklama 1.Takýlarda mikroorganizmalar yuvalanýr ve temizlenmeleri zordur. 2.Su, cerrah veya hemþirenin dayanabileceði sýcaklýkta olmalýdýr. Ayrýca çok sýcak su, derideki gözenekleri açarak bakteri girmesine neden olur. Sabunun daha kolay etki göstermesi için ýlýk su tercih edilir. 3.Böylece su, az kontamine alandan, çok kontamine alana akar. Sabun ya da antiseptik bazý mikroorganizmalarý öldürebilir. 4.Sabunla ovuþturma mikroorganizmalarý mekanik olarak uzaklaþtýrýr. En az kontamine alandan, en çok kontamine alana doðru yýkayýn. 5.Mümkün olduðunca çok mikroorganizma öldürmek için yeterli süre gereklidir. 6.Durulama suyunun temiz alana akmasýna izin vermeyin. Su en az kontamine alandan, en çok kontamine alana doðru akmalýdýr. 7.Kontamine olmuþ havlu kullanarak temiz elinizi kirletmeyin. Kurulama sýrasýnda da, en az kontamine alandan en çok kontamine alana doðru iþlemi devam ettirin. 8.Kontamine cisimlerle temas, temiz cisimleri de kontamine eder. Belden aþaðýdaki yüzeyler kontamine sayýlýr. 9.Sekizinci maddedeki gibi. 5b 151

166

167 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-C² EK 5-C CERRAHÝ ARAÇ VE MALZEMENÝN DEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ METAL CERRAHÝ ARAÇLARIN DEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ 1. ADIM : Temizleme iþlemine baþlamadan önce iki elinize de kalýn iþ eldiveni giyin. Pelvik muayene, RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasý ya da baþka bir cerrahi iþlemde kullanýlmýþ olan tüm araçlarý, taze hazýrlanmýþ %0,5 lik klor solüsyonu veya kullanýmý onaylanmýþ bir baþka dezenfektanla dolu bir plastik kovaya batýrýp 10 dakika bekletin. Bu iþlem klinik personeline hepatit B virüsü (HBV) veya AIDS virüsünün (HIV) bulaþmasýný önlemek için gereklidir. 2. ADIM : Araçlar klor solüsyonunda bekletildikten hemen sonra yýkanmayacaksa, kan, vücut sývýlarý ve klor kalýntýlarýný söküp atmak için soðuk suyla durulayýn. Sýcak su proteinleri katýlaþtýrabileceðinden, kalýntýlarýn temizlenmesini zorlaþtýrabilir. 3. ADIM : Sonra, araçlarý yumuþak bir fýrça kullanarak deterjan ve suyla temizleyin; enfeksiyöz maddelerin sýçramasýný ve havaya karýþmasýný önlemek için suyun altýnda tutun. Araçlarýn diþlerini, ek yerlerini ve vidalarýný temizlemeye dikkat edin. Diþ fýrçalarý bu iþe çok uygundur. 4. ADIM : Hiç deterjan kalmayýncaya kadar araçlarý temiz suyla durulayýn. Deterjan, bazý kimyasal dezenfektanlarýn etkisini bozabilir. 5. ADIM : Kurumaya býrakýn veya temiz bir havlu ile kurulayýn. Islak araçlarýn üzerindeki su, yüksek düzeyde dezenfeksiyonda kullanýlan kimyasal maddeleri sulandýrýp etkisini azaltýr. Kaynatýlacak araçlarýn önceden kurulanmasýna gerek yoktur. 6. ADIM : Mümkünse sterilizasyonla, deðilse kaynatarak veya kimyasal dezenfektan kullanarak YDD ile iþleme devam edin. 5c 153

168 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ÇARÞAFLARIN, CERRAHÝ ÖRTÜLERÝN VE DÝÐER MALZEMENÝN DEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ 1. ADIM : HBV ve HIV ý öldürmek için, kan veya vücut sývýlarýyla kontamine olmuþ örtüleri veya giysileri %0,5 lik klor solüsyonunda veya kullanýmý onaylanmýþ baþka bir dezenfektanda bekletin. Bu iþlem, malzemeyi yýkamakla görevli personelin enfeksiyon riskini en alt düzeye indirecektir. 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: Ön ýslatmadan sonra, örtüleri ve giysileri deterjan ve sýcak su ile yýkayýn. Ýyice durulayýn. Örtüleri ve giysileri güneþte veya makinede kurutun. Yeniden kontamine olmalarýný önlemek için mümkün olduðu kadar az elleyin. Malzeme asýlarak kurutulmuþsa ve sterilizasyon (otoklav) mümkün deðilse, cerrahi örtüleri ütüleyin (diðer kumaþ malzeme de ütülenebilir). HBV ve HIV, ev eþyalarý ile bulaþmaz. Tabaklarýn, bardaklarýn ve çatal-býçaðýn ýlýk suda sabunla yýkanmasý yeterlidir. Kiþisel çamaþýrlarýn her zamanki gibi yýkanmasý da yeterlidir. 5c 154

169 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D² EK 5-D ATIKLARIN TOPLANMASI VE YOK EDÝLMESÝ Aile planlamasý ve saðlýk hizmet birimlerinden kaynaklanan atýklarýn bir kýsmý kontaminedir. Kontamine olmayan atýklarda herhangi bir enfeksiyon riski yoktur. Kontamine olmayan atýklara örnek olarak, kliniðe getirilen malzemenin ambalajýnda kullanýlan kaðýtlar, kutular, þiþeler ve plastik kaplar sayýlabilir. Ancak, saðlýk birimlerinden kaynaklanan atýklarýn çoðu kontaminedir. Uygun biçimde atýlmadýklarý zaman onlarla uðraþan görevliler ve toplum için enfeksiyon riski oluþtururlar. Kontamine atýklarý, kan, cerahat, idrar, dýþký ve diðer vücut sývýlarý ve bunlarla temas eden pansuman malzemeleri oluþturur. Ameliyathane ve laboratuvarlarýn atýklarý kontamine sayýlmalýdýr. Ayrýca, kontamine atýklarýn içinde yaralanmaya neden olabilecek cisimler de (örn. iðneler ve bistüri uçlarý) bulunabilir; bunlar hepatit B ve AIDS gibi kan ve diðer vücut sývýlarýyla bulaþan hastalýklarý yayabilir. Atýk malzemenin uygun biçimde iþlemden geçirilmesi, enfeksiyonlarýn klinik personeline veya çevrede yaþayanlara bulaþmasý riskini en aza indirir. Mümkün olduðunda, kontamine olmayan atýklar, çöp dökme alanlarýna kapalý kaplarda götürülmelidir. Atýkla uðraþan kiþiler iþ eldiveni giymelidir. Kontamine klinik atýklarý küle dönüþtürülmeli, yakýlmalý veya gömülmelidir. Küle dönüþtürmede, oluþan yüksek ýsý mikroorganizmalarý yok eder; bu nedenle, kontamine atýklarýn yok edilmesi için en iyi yöntem budur. Küle dönüþtürme ayrýca, gömülecek atýklarýn hacmini de küçültür. Bu iþlemi yapmak mümkün deðilse, tüm kontamine atýklar, daðýlmalarýný önlemek için gömülmelidir. Klinik atýklarýn uygun biçimde toplanmasý ve atýlmasýnýn amacý: atýklarla uðraþan klinik personeline veya çevre halkýna hastalýk bulaþmasýný önlemek, atýklarla uðraþanlarý yaralanmaktan korumak ve çevrenin temizliðini ve güzelliðini korumaktýr. Açýk çöp yýðýnlarýna izin verilmemelidir, çünkü bunlar: enfeksiyon ve yangýn riski oluþturur, kötü koku yayar, böcek üremesine neden olur ve çirkin görünür. ATIK KAPLARINA ÝLÝÞKÝN YARARLI BÝLGÝLER Kontamine atýklar için kapaklý, çürümeyen (plastik veya galvanizli metal) kaplar kullanýn. Atýk kaplarýný, kullananlar için uygun yerlere yerleþtirin. Atýðý bir yerden bir yere taþýmak, bu iþi yapanlarda enfeksiyon riskini artýrýr. 5d 155

170 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Atýk koymada veya taþýmada kullanýlan araç ve gereçler, asla baþka bir amaçla kullanýlmamalýdýr. Tüm atýk kaplarýný dezenfektan bir temizlik solüsyonuyla (%0,5 lik klor solüsyonu) yýkayýn ve suyla durulayýn. Kontamine atýk kaplarýný her boþaltmadan sonra, kontamine olmayanlarý ise görülür biçimde kirlendiklerinde temizleyin. Yanabilen ve yanmayan atýklar için ayrý kaplar kullanýn; böylece, iþçilerin daha sonra atýklarý elle ayýrmasýna gerek kalmaz. w Kaðýt, karton ve kontamine atýklardan pansuman, gazlý bezler vb. yanýcý atýklardýr. w Cam, metaller, plastikler vb. yanýcý olmayan atýklardýr. Atýklarla uðraþýrken kalýn iþ eldivenleri giyin. Atýklarla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn. KESKÝN CÝSÝMLERÝN ATILMASI (Ýðneler, jiletler ve bistüri uçlarý) 5d 1. ADIM : Kalýn, lastik iþ eldiveni giyin. 2. ADIM : Tüm keskin ve sivri cisimleri, delinmeye dayanýklý bir kaba atýn. Ýðnenin enjektörden ayrýlmasýný kolaylaþtýran kalýn plastikten özel atýk kaplarý geliþtirilmiþtir. Bunlar yoksa, delinmeye dayanýklý kaplar, kalýn karton kutu, kapaklý teneke kutu veya plastik þiþe gibi kolay bulunan malzemeden yapýlabilir. Boþalmýþ cam serum þiþeleri de keskin cisimlerin atýlmasý için kullanýlabilir, ancak kýrýlma riskleri vardýr. Kabý, kullanýlacaðý yerin yakýnýna koyun; böylece saðlýk personelinin keskin cisimleri taþýmasýna gerek kalmaz. Kazara iðne batmasýndan sakýnýn; iðneleri atmadan önce bükmeye, kýrmaya çalýþmayýn. Genellikle, iðnelerin kapaðýnýn yeniden takýlmasýna gerek yoktur; ancak gerekliyse tek elle takma yöntemi uygulanmalýdýr: Önce kapaðý sert, düz bir yüzeye koyun, sonra elinizi çekin. Sonra, tek elinizle enjektörü tutarak kapaðý iðneye geçirin. Son olarak, iðne kapaðýn içine tamamen girdikten sonra, diðer elinizle kapaðý iðneye oturtun. 3. ADIM : Keskin malzeme kabýnýn 3/4'ü dolduðunda, kapaðýný (veya týpasýný) takýn veya sýkýca bantlayýp kapatýn. 4. ADIM : Belediyenin týbbi atýk toplama ve imha sistemi yoksa, dörtte üç dolu kabý gömerek yok edin. Ýðneler ve diðer keskin cisimler yakýlarak yok edilemez ve daha sonra ciddi enfeksiyonlara neden olan yaralanmalara yol açabilir. Ancak bunlarýn bir kap içinde küle dönüþtürülmesi veya yakýlmasý, çöp toplayýcýlarý için cazibesini azaltýr. 5. ADIM : Keskin malzemelerin konduðu kaplara dokunduktan sonra ellerinizi yýkayýn; eldivenlerinizi dekontamine ettikten sonra yýkayýn. 156

171 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D² KONTAMÝNE SIVI ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ (Kan, idrar, dýþký ve diðer vücut sývýlarý) 1. ADIM : Atýklarla uðraþýrken veya bunlarý taþýrken kalýn, lastik iþ eldivenleri giyin. 2. ADIM : Atýklarý, bu iþ için ayrýlmýþ bir evyeye veya rezervuarlý tuvalete dikkatle dökün. Sýçratmamaya dikkat edin. 3. ADIM : Atýk kalýntýlarýný yok etmek için, tuvalet veya evyeyi suyla dikkatle ve iyice durulayýn. Sýçratmamaya dikkat edin. 4. ADIM : Kullanýlmýþ kabý, yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonu veya kullanýmý onaylanmýþ baþka bir dezenfektanda 10 dakika bekleterek dekontamine edin. 5. ADIM : Sývý atýklarla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn ve eldivenleri dekontamine edip yýkayýn. KATI ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ (Kullanýlmýþ pansuman malzemesi ve kan ya da organik maddelerle kontamine olmuþ diðer malzeme) 1. ADIM : Atýklarla uðraþýrken veya bunlarý taþýrken kalýn, lastik iþ eldivenleri giyin. 2. ADIM : Atýklarý, kapaðý sýkýca kapanan, çürümez, yýkanabilir kaplara (plastik veya galvanizli metal) atýn. 3. ADIM : Atýk kaplarýný düzenli aralýklarla boþaltýn ve yanýcý atýklarý yakma fýrýnýnda küle dönüþtürün. Fýrýn yoksa belediyenin týbbi atýk toplama sistemini kullanýn veya gömün. 4. ADIM : Atýkla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn ve eldivenlerinizi dekontamine edip yýkayýn. Atýklarýn çevreye yayýlmasýný önlemenin en iyi yolu, hemen yakmak ya da gömmektir. Mikroorganizmalarý öldürmenin en iyi yolu küle dönüþtürmedir. KULLANILMIÞ KÝMYASAL MADDE KAPLARININ YOK EDÝLMESÝ 1. ADIM : Cam kaplarý suyla iyice durulayýn. Cam kaplar deterjanla yýkanýp durulandýktan sonra yeniden kullanýlabilir. 2. ADIM : Glutaraldehit ve formaldehit gibi içinde toksik madde bulunan plastik kaplarý, suyla üç kere durulayýn ve gömerek yok edin. Bu kaplarý, baþka amaçla tekrar kullanmayýn. 5d 157

172 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ATIKLARI YOK ETMEK ÝÇÝN BÝDONDAN YAPILABÝLECEK BASÝT BÝR KÜLE DÖNÜÞTÜRME ARACI 1. ADIM : Klinikten yeterince uzak bir yer seçin. 2. ADIM : El altýndaki çamur veya taþ gibi malzemeyi kullanarak veya kullanýlmýþ bir yað bidonundan yararlanarak, basit bir fýrýn yapýn. Büyüklüðü, her gün toplanan atýk hacmine baðlýdýr. 3. ADIM : Fýrýný sýkýþtýrýlmýþ toprak veya beton zemine oturtun. 4. ADIM : Fýrýnda aþaðýdakilerin bulunmasýna dikkat edin: Ýyi yanma için alt kýsmýnda hava emme delikleri. Genleþmeye karþý gevþek yerleþtirilmiþ ýzgara. Yeni atýk konmasý ve küllerin alýnmasý için yeterli bir açýklýk Ýyi çekmesi, dumaný uzaða atmasý için uzun bir baca. 5. ADIM : Kaðýt, karton, kullanýlmýþ pansuman malzemesi gibi tüm yanýcý atýklarý yakýn. 6. ADIM : Çöp veya atýklar ýslaksa, tüm atýklarýn yanmasý için gazyaðý ekleyerek ateþin ýsýsýný yükseltin. 7. ADIM : Kül haline getirilmiþ maddeler, kontamine olmayan çöp gibi iþlem görebilir. Atýklarýn açýkta yakýlmasý önerilmez, çünkü çöplerin daðýlmasýna neden olabilir, tehlikelidir ve çirkin görünür. Açýkta yakmak gerekliyse, küçük bir alan seçin, çöpleri yakmadan hemen önce buraya getirin ve tamamen yanýncaya kadar baþýnda bekleyin. Þekil 5. D1. Basit Bir Bidon Fýrýn Tasarýmý 5d 158

173 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D² GÖMME YERÝNÝN HAZIRLANMASI 1. ADIM : Aþaðýdaki özellikleri taþýyan bir yere gömün. Su katmanýnýn kontaminasyonunu önlemek için, en yakýn su kaynaðýndan en az 50 metre uzakta bir yer seçin. Su katmanýnýn en az 4 metre derinlikte olmasý gereklidir. Bu alanýn yeterli drenajý olmalý, çevredeki kuyulardan daha aþaðý seviyede olmalý ve yakýnýnda durgun su bulunmamalýdýr. Gömme alanýnýn, sel yataðýnda olmamasýna dikkat edin. 2. ADIM : 1 metre geniþliðinde, 2 metre derinliðinde bir çukur kazýn. Çukurun tabaný, su katmanýnýn en az 2 metre üstünde olmalýdýr. 3. ADIM : Her gün üstüne cm toprak örtün (son kat 50 cm derinlikte olmalýdýr). 4. ADIM : Hayvanlarý ve çocuklarý uzakta tutmak için alaný çitle çevirin. TIBBÝ ATIKLARIN KONTROLÜ YÖNETMELÝÐÝ (Seçilmiþ Maddeler) 20 Mayýs 1993 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýmlanmýþtýr. Amaç: Madde 1. Bu Yönetmeliðin amacý saðlýk kuruluþlarýndan kaynaklanan týbbi atýklarýn halkýn saðlýðýna ve çevreye zarar vermeden ayrý olarak toplanmasý, geçici depolanmasý, geri kazanýlmasý, taþýnmasý ve nihai bertaraflarýnýn saðlanmasýna yönelik idari, teknik ve hukuki prensip, politika ve programlarýn belirlenerek uygulanmasýnýn saðlanmasýdýr. Tanýmlar: Madde 4. Týbbi atýk: Ünitelerden kaynaklanan patolojik ve patolojik olmayan, enfekte, kimyasal, farmasotik atýklar ile kesici-delici malzemeler ve sýkýþtýrýlmýþ kaplarý, Evsel nitelikli atýklar: Ünitelerden atýlan, ancak, enfekte olmamýþ mutfak atýðý, bahçe atýðý, ambalaj malzemeleri, þiþe ve benzeri maddelerden oluþan atýklarý, Enfekte atýk:hastalýk etkenleri bulaþmýþ veya bulaþmasý muhtemel her türlü insan doku ve organlarý, idrar kaplarý, kan ve plasenta bulaþmýþ atýklar, bakteri kültürleri, intaniye ve acil servis atýklarý, yemek atýklarý, bakteri ve virüs tutucu hava filtreleri, dýþký ve bunlara bulaþmýþ eþyalar, araþtýrma amacýyla kullanýlan deney hayvanlarýnýn leþleri ile karantinadaki hastalarýn atýklarý, Patojen atýk: Hastalýk yapýcý etken taþýyan atýklarý, Patolojik atýk: Patojen olan veya olma riski taþýyan organlar, vücut parçalarý, hayvan cesetleri, kan ve vücut sývýlarý, Geçici depolama:atýklarýn bertaraf alanýna taþýnma ve bertaraflarýndan önce, ünite içinde inþa ettirilen birim ya da konteynerlerde depolanmasý, 5d 159

174 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Düzenli depolama: Týbbi atýklarýn su, toprak ve hava ortamýna zarar vermeyecek þekilde jeolojik, hidrojeolojik, statik, hijyenik ve estetik açýdan ve çevreyi kirletmeyecek ve insan saðlýðýna zarar vermeyecek þekilde, ilgili mevzuatlarca öngörülen her türlü önlemin alýndýðý sahalarda depolanmasýný, Bertaraf etme: Üniteden kaynaklanan týbbi atýklarýn ayrý ayrý toplanmasý, geçici depolanmasý, taþýnmasý, veya geçici depo yerlerinden nihai bertaraf tesislerine nakledilmesi iþlemi, Taþýyýcý: Taþýma iþlemini yapan kiþi ve kuruluþlarý, Konteyner: Cr-Ni paslanmaz çelik veya benzeri metalden yapýlmýþ, en az 6m 3 hacminde kapaklarý kilitlenir geçici depolama birimini, Takip formu: Ek-8 de verilen formu, Bertaraf alan sorumlusu: Belediyelerde veya yetkilerini devrettiði kiþi veya kuruluþlarda, týbbi atýk taþýma araçlarýnýn kabulü ve atýklarýn düzenli depolanmasýnýn saðlanmasýndan sorumlu olan kiþi veya kuruluþu, ifade eder. Atýklarýn Ünite Ýçinde Ayrýlmasý ve Taþýnmasý Evsel Nitelikli Atýklar Madde 9. Evsel nitelikli atýklar; A) Týbbi atýklardan ayrý olarak mavi plastik torbalarda toplanýrlar, B) Týbbi atýklardan ayrý olarak geçici depolanýrlar, C) 14/3/1991 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýmlanan Katý Atýklarýn Kontrolü Yönetmeliði doðrultusunda taþýnýr ve bertaraf edilirler. Geri kazanýlabilen maddeler arasýnda bulunan serum ve ilaç þiþeleri gibi cam malzemeler dezenfekte edilerek siyah plastik torbalarda toplanýr ve tekrar kullanýlmalarýnýn önlenmesi için kýrýlarak hurda cam olarak deðerlendirilir. 5d Týbbi Atýklar Madde 10. Týbbi atýklar bu iþ için eðitilmiþ personel tarafýndan diðer atýklardan ayrý olarak toplanýr. Patojen atýklar sterilize edildikten sonra diðer enfekte atýklarla beraber 14üncü maddede özellikleri belirtilen özel kýrmýzý plastik torbalara konularak toplanýr ve hiçbir þekilde sýkýþtýrýlmaz. Patojen enfekte atýklar ünite içinde toplandýktan sonra cinslerine göre aþaðýda verilen metodlar doðrultusunda sterilize edilerek geçici olarak depoda muhafaza edilir. a) Kesici ve delici özelliði olan atýklar tekrar kullanýlmamalarý için basit bir mekanik aletle bükülüp veya kýrýldýktan sonra ayrý olarak toplanýrlar. Bu atýklar 14 üncü maddede özelliði belitilen kýrmýzý plastik torbaya ve gerekirse delinmeyecek baþka bir ambalaja konur. Plastik torbalarýn hacmi emniyetle taþýnabilecek aðýrlýkta olmalý, aðzý sýkýca kapatýlmalý gerekirse içiçe iki torba olarak kullanýlmalýdýr. Bu torbalar ve diðer ambalaj malzemeleri hiçbir þekilde geri kazanýlamaz ve tekrar kullanýlamaz. b) Buharlý otoklavda ancak dayanýklý torbalar içindeki mikrobiyolojik laboratuvar atýklarý, insan kaný ve atýk vücut sývýlarý ile kesici ve delici aletler sterilizasyon iþlemine tabi tutulur. 160

175 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D² Taþýma Madde 14. Týbbi atýklarýn tümü kaynaðýnda ayrý olarak kýrýlmaya, delinmeye ve taþýnmaya dayanýklý 150 mikron kalýnlýðýnda kýrmýzý plastik torbalara konulur. Toplama iþleminden sonra her bir torba yine ayný özelliðe sahip kýrmýzý renkli ve üzerinde görülebilecek büyüklükte ve her iki yüzünde Uluslararasý Klinik Atýklar amblemi ile DÝKKAT-TIBBÝ ATIK ibaresini taþýyan diðer bir torbaya konulur. Gerekli görüldüðünde üçüncü bir torbaya konarak kesin sýzdýrmazlýk saðlanýr. Tehlikeli sývý atýklar geri kazandýrýlamadýðý durumlarda talaþla yoðunlaþtýrýlarak birinci fýkrada belirtilen torbalara konulur. Taþýma iþlemi sýrasýnda atýk bacalarý ve yürüyen þeritler kullanýlmaz ve atýk torbalarý elde taþýnmazlar. Atýk torbalarý tekerlekli, paslanmaz çelikten yapýlmýþ ve bu iþ için ayrýlmýþ araçlar ile toplanýr ve taþýnýrlar. Evsel nitelikli atýklar ile týbbi atýklar ayný anda bir araca yüklenmez. Atýk taþýma araçlarý haftada en az bir kez dezenfekte edilir. Araçlarýn içinde bir torba patladýðý takdirde, boþaltýldýktan sonra kuru dezenfekte edilir. Týbbi atýklarýn ünite içinde taþýnmasý ile görevlendirilen personelin özel nitelikli turuncu renkli elbise giymesi ve bunun ilgili ünite tarafýndan karþýlanmasý zorunludur. ATIKLARIN GEÇÝCÝ DEPOLANMASI Genel Kural Madde 15. 2inci maddede yer alan ve en az 20 yatak kapasitesine sahip üniteler geçici atýk deposu inþa etmekle veya ayný iþlevi görecek konteynerler bulundurmakla yükümlüdür. Atýklar, atýk bertaraf sahasýna taþýnmadan önce 48 saatten fazla olmamak üzere bu depolarda veya konteynerlerde bekletilebilir. Madde 18. 2inci maddede belirtilen ve yatak kapasitesi 20 den az veya yataksýz olan ünitelerin týbbi atýklarý en yakýnda bulunan geçici atýk depolama yerinde depolanýr. Bunun saðlanmasý için iki ünite yetkilisinin anlaþma yapmasý gerekir. Böyle bir imkanýn olmamasý halinde üniteler ürettikleri týbbi atýklarýný belediyenin bu iþ için tahsis edilmiþ toplama aracýna vermekle yükümlüdürler. Bu atýklar çift kýrmýzý plastik torbaya yerleþtirildikten sonra ünite içinde emniyetli bir þekilde muhafaza edilir. Atýk toplama aracý gelmeden önce kesinlikle binanýn dýþýnda býrakýlmaz ve evsel atýklarýn toplandýðý konteynerlere konulmaz. Madde 21. Týbbi atýklarýn geçici atýk depolarýndan veya konteynerlerden alýnarak taþýnmasý, nihai depolanmasý veya yakýlmasý suretiyle bertaraf edilmesi ile bu iþi yapacak personelin eðitimi ve bu iþlemlerin belgelendirilmesinden büyükþehir belediyeleri, belediyeler veya belediyelerin yetkilerini devrettiði kuruluþlar müteselsilen sorumludur. Gerektiðinde Bakanlýk bu konuda belediyelerle iþbirliði yapar. TIBBÝ ATIKLARIN YAKILMASI Madde 25. Týbbi atýklarýn yakýlarak bertaraf edilmesi esastýr. Yakma sistemleri belediyeler veya yetkilerini devrettikleri kiþi ve kuruluþlar tarafýndan kurulur ve iþletilir. Bu tesisler Bakanlýðýn uygun görüþü alýnmak suretiyle ünite bünyesinde kurulabilir. Evsel nitelikli atýklarýn yakýlmasý için kullanýlan yakma fýrýnlarý týbbi atýklarýn yakýlmasý için kullanýlmaz. 5d 161

176 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² TIBBÝ ATIKLARIN NÝHAÝ DEPOLANMASI Madde 31. Týbbi atýklarýn yakma yöntemi ile imha edilmelerine imkan olmadýðý halde bu atýklar; a) tehlikeli atýk depolama alanlarýnýn özel bir bölümünde, b) evsel atýklarýn bertaraf alanlarýnýn bu Yönetmeliðe uygun olarak yapýlmýþ özel bir bölümünde, c) sadece týbbi atýklar için yapýlmýþ özel bir bertaraf alanýnda düzenli depolanýrlar. Týbbi atýklarýn yakma fýrýnlarýnda yakýlmasý sonucu oluþan küller, yakma tesisine atýk getiren araçlarla uygun þekilde birinci fýkrada belirtilen depolama alanýna taþýnýr ve üzerleri yeteri kadar toprakla örtülerek sýkýþtýrýlmak suretiyle bertaraf edilirler. TIBBÝ ATIKLARIN ÝZLENMESÝ Madde 43. Ünitelerden kaynaklanan atýklarýn miktar ve özelliklerini belirten ve Ek-8 de verilen formdan altý nüshanýn ilgili bölümleri her taþýma için atýk sorumlusu tarafýndan doldurulur. Bunlardan biri ünitede saklanýr, biri ay sonunda belediyeye verilir, geri kalan dört nüsha imza karþýlýðýnda taþýyýcýya teslim edilir. Þekil 1. Uluslararasý Klinik Atýklar Amblemi DÝKKAT TIBBÝ ATIK 5d 162

177 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D² A.ATIK KAYNAÐI Atýklarýn kaynaklandýðý ünitenin isim, adres ve telefonu TIBBÝ ATIKLAR ÝLE ÝLGÝLÝ TAKÝP FORMU Tarih Miktar Torba Sayýsý kg Dikkat Edilecek Hususlar Atýklarýn Özellikleri ( ) Enfekte ( ) Toksik ( ) Delici-Yýrtýcý ( ) Þoklara Karþý Hassas ( ) Su ile Reaksiyona Girer ( ) Kolaylýkla Reaksiyona Girer ( ) Radyoaktif B.TAÞIMA Taþýmayý Yapan Kuruluþun Ýsim, Adres ve Telefonu Depolama sýrasýnda vuku bulan kazalar ve alýnan önlemler Teslim eden Teslim alan Aracýn Plakasý: Aracýn Marka ve Modeli: Aracýn Atýklarýný Taþýdýðý Üniteler: Taþýma sýrasýnda vuku bulan kazalar ve alýnan tedbirler: Atýklarýn teslim edildikleri Teslim alan imha sahasý: (Ýsim, ünvan) C.BERTARAF SAHASI Bertaraf sahasýnýn Adý ve Yeri: Gömme ile uzaklaþtýrýldý ise gömüldüðü yer: Bertaraf Yöntemi: ( ) Gömme ( ) Yakma ( ) Diðer (açýklayýn) Yakma ile uzaklaþtýrýldýðý takdirde kül ve diðer kalýntýlarýn uzaklaþtýrma yeri ve yöntemi Atýklarýn uzaklaþtýrýlmasýndan önce tabi olduðu iþlemler: Atýðýn Miktarý Sorumlunun Torba sayýsý kg isim ve ünvaný Uzaklaþtýrma tarihi 5d Belgenin belediyeye teslim edildiði tarih: Belgeyi alan belediye yetkilisinin ismi: 163

178

179 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-E² EK 5-E LAPAROSKOPLARIN DEKONTAMÝNASYONU, TEMÝZLENMESÝ, DEZENFEKSÝYONU VE KÝMYASAL STERÝLÝZASYONU 5e Laparoskoplar, özenli bakým gerektiren hassas aletlerdir. Laparoskopun yeniden kullanýlmadan önce aþaðýdaki iþlemlerden geçirilmesi aracý korur, ömrünü uzatýr ve güvenli kullanýmýný saðlar. Laparoskop ve parçalarý kimyasal olarak sterilize edilmeli ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) uygulanmalýdýr. Bu amaçla kullanýlan en uygun kimyasal ajanlar, aletin kauçuk, plastik ve optik bölümlerine zarar vermeyen glutaraldehit ve formaldehittir. Hidrojen peroksit (%6) ve klor (%0,1) solüsyonlarý ise aletinize zarar verebilir. ÖNEMLÝ NOKTALAR Aletlerin yetersiz temizlenmesi sýklýkla sorunlara neden olur. Ayrýca aletin üzerinde kuruyan kan ve diðer organik maddelerin temizlenmesi zordur ve bunlar enfeksiyon kaynaðý olabilir. Isý, optik kýsýmlara zarar verebileceði için laparoskoplar kesinlikle otoklava konulmamalý ve kaynatýlmamalýdýr. Her zaman kimyasal sterilizasyon ya da kimyasal YDD tercih edilmelidir. Alet ve parçalarý, iþlem için önerilen süre sonunda dezenfeksiyon solüsyonundan çýkarýlmalýdýr. Solüsyonda gerekli süreden fazla bekletilmesi, aletin ömrünü kýsaltýr. Aletler, kimyasal sterilizasyon ya da YDD yapýldýktan sonra steril ya da kaynatýlýp soðutulmuþ suyla kalýntý kalmayacak þekilde iyice durulanmalýdýr. Kalýntý, hareketli parçalarýn sýkýþmasýna neden olabilir. Aletler yalnýzca eldivenli elle tutulmalýdýr. Forseps ya da pens kullanýlmasý laparoskopa zarar verebilir. Alet parçalarý tek tek elden geçirilmeli, grup halinde kavramaktan kaçýnýlmalýdýr. Teleskop her zaman proksimal uçtan tutulmalýdýr. Böylece distal bölümdeki cerrahi forsepsin zarar görmesi önlenmiþ olur. Aletlere zarar gelmemesi ya da tellerin kopmamasý için parçalarýn ya da kablolarýn üst üste gelmemesine özen gösterilmelidir. Savlon kesinlikle kullanýlmamalýdýr; hem yüksek düzeyde dezenfektan deðildir, hem de optik lense zarar verebilir. DEKONTAMÝNASYON VE TEMÝZLEME 1.ADIM: Kullanýmdan hemen sonra laparoskopu, fiberoptik ýþýk kaynaðýný, kablosunu ve dýþ baðlantýlý plastik tüpü %70 etil alkolle nemlendirdiðiniz bir bezle, kan ve organik maddeleri çýkaracak þekilde nazikçe silin. Alkol HBV ve HIV ý hýzla öldüreceði için, bu adým aletleri iþlemden geçirecek personeli hepatit B ve AIDS den korur. 165

180 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5e 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: 6.ADIM: 7.ADIM: 8.ADIM: 9.ADIM: Laparoskopi kitinin tüm parçalarýný ayýrýn: cerrahi laparoskop (Laprocator), trokar, uterin manipülatör, aslan diþli forseps, Verres ya da Touhy iðnesi, Falope Ring (halka) uygulama kiti ya da Filshie klipi. Sökülmüþ parçalarý temiz su ve deterjan dolu bir kaba koyun. Kullanýlan deterjanýn aþýndýrýcý nitelikte (temizlik tozlarý, ovma kremleri gibi) olmamasýna dikkat edin. Tüm dýþ yüzeyleri pamuklu bir bezle silin. Laparoskop kitindeki fýrçayla tüm iç kanallarý temizleyin. Ýyice temizleyebilmek için fýrçayý döndürerek hareket ettirin. Dar kanallardan çýkarýlamayan organik maddeler enfeksiyon kaynaðý olabilir. Fýrçayý kullanýrken iç tüpün kapalý ucuna doðru itmek gibi zorlayýcý hareketlerden kaçýnýn. Tüm parçalarý temiz suyla (akan su ya da lavaboda) iyice durulayýn. Kanallarýn iç yüzeylerindeki deterjan ve diðer artýklarý fýrçayla temizleyin Deterjan kalýntýsý dezenfektanýn etkisini azaltýr. Araçlarý temiz, yumuþak, pamuklu bir bezle ya da havayla kurutun. Aletin yüzeyinde çok fazla su kalmasý dezenfektaný sulandýrarak etkisini azaltýr. Lensleri en az haftada bir kez ya da gerekirse daha sýk temizleyin. Lense parmakla dokunmayýn (Bkz. Optik Kýsýmlarýn Temizlenmesi) YDD (20 dakika) ya da sterilize (gece boyu) edin ya da hemen kullanýlmayacaksa temizleme ve durulama sonrasýnda kullanýma kadar kabýna koyarak bekletin. Olasý bir rekontaminasyon açýsýndan aletler kullanýmdan hemen önce YDD edilmelidir. OPTÝK KISIMLARIN TEMÝZLENMESÝ 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: Proksimal lensi aseton ya da %70 lik alkolle temizlemeden önce plastik parçayý çýkarýn (Aseton ve diðer organik çözücüler plastiðe ciddi þekilde zarar verebilir). Lensleri alkol ya da asetona batýrýlmýþ pamuklu bezle silin; pamuklu bez lensleri çizmez, alkol ve aseton da lens çevresindeki dolgu maddelerini zayýflatmaz. Temizleme sýrasýnda lenslere parmaðýnýzla dokunmayýn. Ciltteki yaðlar lenslere zarar verebilir. Lensleri haftada en az bir kez, gerekirse daha sýk temizleyin. 166

181 ² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-E² STERÝLÝZASYON 1.ADIM: Sterilize edilecek tüm aletleri önce %70 alkolle dekontamine edin, yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn. 5e 2.ADIM: 3.ADIM: Sökülmüþ tüm parçalarý ve temizleme fýrçasýný, iyi havalandýrýlmýþ bir alanda ve iritasyona karþý koruyucu eldiven giyerek formaldehit ya da glutaraldehit solüsyonu dolu bir kaba koyun. Kimyasal sterilizasyonda kullanýlan maddelerin etkili olmasý için parçalar tümüyle solüsyon içinde olmalý ve solüsyon tüm yüzeylerle temas etmelidir. Aletler solüsyon içinde üst üste konmamalýdýr. Kimyasal sterilizasyon süresince kabý kapalý tutun. Böylece buharlaþmayý azaltmýþ, solüsyona toz vb. girmesini önlemiþ olursunuz. 4.ADIM: Glutaraldehit solüsyonlarýnýn çoðu için bekletme süresi 8-10 saat, %8 formaldehit için en az 24 saattir (her iki dezenfektan da en iyi normal oda ýsýsýnda etkilidir. Soðuk ortamlarda, örneðin 20 C nin altýnda sterilizasyondan emin olunamaz. Farklý solüsyonlar için üretici firmanýn talimatýna bakýlmalýdýr). 5.ADIM: 6.ADIM: 7.ADIM: Steril eldiven kullanarak aletleri solüsyondan çýkarýn. Steril suyla iki kez durulayýn. Steril su yoksa yerine 20 dakika kaynatýlmýþ ve soðutulmuþ su kullanýlabilir. Dar kanallarý durulamak için steril fýrçayý kullanýn. Böylece hareketli kýsýmlarýn sterilizasyonda kullanýlan kimyasal maddelerin kalýntýlarý nedeniyle sýkýþmasýný önleyebilirsiniz. Aletleri yarý kapalý, steril bir kap içinde kurumaya býrakýn. Tamamen kuruduktan sonra kabýn kapaðý sýkýca kapatýlarak bir haftaya kadar steril olarak saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON (YDD) 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: YDD edilecek tüm aletleri uygun þekilde %70 alkolle dekontamine edin, yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn. Sökülmüþ tüm parçalarý ve temizleme fýrçasýný, iyi havalandýrýlmýþ bir alanda ve tahriþe karþý koruyucu eldiven giyerek formaldehit ya da glutaraldehit solüsyonu dolu bir kaba koyun. Dezenfektanýn etkili olmasý için tüm parçalar tümüyle solüsyon içinde olmalý ve solüsyon tüm yüzeylerle temas etmelidir. Kimyasal yüksek düzeyde dezenfeksiyon süresince kabýn kapaðýný kapalý tutun. Böylece buharlaþmayý azaltmýþ, solüsyona toz vb. girmesini önlemiþ olursunuz. 167

182 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5e 4.ADIM: 5.ADIM: 6.ADIM: 7.ADIM: Dezenfektan içinde 20 dakika bekletin. 20 dakika sonunda steril eldiven kullanarak aletleri dikkatle solüsyondan çýkarýn. Çýkarmak için forseps gibi araçlarýn kullanýlmasý aletlere zarar verebilir. Dezenfektan artýklarýný tümüyle gidermek için steril suyla iki kez durulayýn. Steril su yoksa yerine 20 dakika kaynatýlmýþ ve soðutulmuþ su kullanýlabilir. Dar kanallarý YDD fýrça kullanarak durulayýn. Böylece hareketli parçalarýn dezenfektan kalýntýlarý nedeniyle sýkýþmasýný önleyebilirsiniz. Aletleri kapaklý, YDD bir kap içinde kurumaya býrakýn ya da hemen kullanýlacaksa yüksek düzeyde dezenfekte, yumuþak pamuklu bir bezle kurulayýn ve malzeme tepsisine yerleþtirin. ALETLERÝN SAKLANMASI 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: Tüm gereçleri dekontamine edin, yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn. Laparoskop ve trokar parçalarýný uygun þekilde birleþtirin. Laparoskop ve trokarý tabanýna bez yayýlmýþ malzeme kabýna yerleþtirin ve serin, kuru bir yerde saklayýn. Laparoskop ve trokar gibi bölümler tekrar kullanýlmadan önce sökülerek parçalarýna ayrýlmalý, temizlenmeli ve sterilize ya da YDD edilmelidir. 168

183 6 Kadın Üreme Sistemi

184

185 ² Kadýn Üreme Sistemi² 6 KADIN ÜREME SÝSTEMÝ GÝRÝÞ Aile planlamasý hizmetlerini etkili ve güvenli bir þekilde verebilmek için, hizmet veren kiþinin kadýn üreme sisteminin anatomisi ve fizyolojisini iyi bilmesi gerekir. 6 KADIN ÜREME SÝSTEMÝ ANATOMÝSÝ DIÞ GENÝTAL ORGANLAR (Vulva) Labia majör Vulvada, introitusun her iki yanýnda, yað ve bað dokusundan oluþan iki geniþ deri kývrýmýdýr. Yað ve ter bezleri içeren labia majörün dýþ kýsmýnda kýllar vardýr, iç kýsmýnda yoktur. Bu kývrýmlar önde simfisis pubis üzerinde birleþerek, eriþkinde üzeri kýllarla kaplý olan mons pubisi oluþturur. Kýllý derinin üst sýnýrý genellikle horizontal bir düzlemdedir. Labia minör Labia majörün iç kýsmýnda, sýnýrlarý belirgin, iki taraflý deri kývrýmýndan oluþan labia minör bulunur. Üzerini saran deride kýl bulunmaz, ancak yað bezleri ve az sayýda ter bezi içerir. Labia minör önde iki kýsma ayrýlýr; üst bölümü klitorisi sararken arkada vajinal açýklýkla birleþerek forþeti oluþturur. Bu yapý vajinal doðumlarda yýrtýlýr. Labia minörün boyutlarý farklý olabilir, ancak bunun klinik bir önemi yoktur. Þekil 6.1 Kadýn dýþ genital organlarý 171

186 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Vestibül 6 Labia minörün arasýndaki açýklýða vestibül adý verilir. Önde üretra ve her iki yanda paraüretral ya da Skene kanallarý buraya açýlýr. Vajinal açýklýk ince bir zar olan himen ile çevrelenmiþtir. Himenin üzerinde iðne deliðinden iki parmak geniþliðine kadar deðiþebilen açýklýk, genç kýzlarda vajinadan gelen menstrüel kanýn ve diðer akýntýlarýn geçmesine izin verir. Himenin her iki alt yanýnda Bartholin bezleri ve kanallarý yer alýr. Cinsel iliþki sýrasýnda vajinanýn kayganlýðýný saðlamak üzere mukus salgýlayan bu bezler gonokoksik ya da diðer enfeksiyonlarýn sýk rastlanan yerleþim yeridir. Vestibülün üst kýsmýnda klitoris yer alýr. Erkekteki penisin karþýlýðý olan klitoris, cinsel uyarý sýrasýnda kan akýmý ile geniþleyen erektil bir organdýr. Dolaþým Dýþ genital organlar internal pudental arterin dallarý, internal iliak arterin dallarý ve femoral arterin dalý olan eksternal pudental arter ile kanlanýr. Ven sistemi ise cinsel iliþki sýrasýnda ve daha büyük oranda gebelik süresince dilate olan venöz pleksuslardan oluþur. Venlerin büyük çoðunluðu arterlere eþlik eder. Ancak klitoristen kaný toplayan venler vajinal ve vezikal venöz pleksuslarla birleþir. ÝÇ GENÝTAL ORGANLAR Vajina Vestibülden yukarý ve arkaya doðru uzanarak servikse ulaþan fibromüsküler bir kanaldýr. Vajinal kanalýn duvarýnda kolay geniþlemeyi saðlayan kývrýmlar vardýr. Üst ucu geniþleyerek, içine serviksin oturduðu kadeh þeklindeki forniksleri oluþturur. Serviksin ön, arka ve her iki yanýndaki boþluklar ön, arka ve yan forniksler adýný alýr. Arka vajinal duvar ön duvara oranla uzun olduðundan, arka forniks daha derindir. Vajina yaklaþýk 7-10 cm uzunluðundadýr. Vajina önemli oluþumlarla çevrelenmiþtir. Ön duvarý boyunca üretra ile yakýn komþuluk halindedir ve hemen bunun üzerinde mesane tabaný yer alýr. Arkada, vajinanýn üçte bir alt bölümü kas ve fibröz dokulardan oluþan perine ile rektumdan ayrýlmýþtýr. Ancak vajinanýn üst kýsmý rektumla yakýn komþudur. Arka forniksi de içeren üst dörtte birlik bölümü uterorektal poþun (Douglas boþluðu) peritonu ile sarýlmýþtýr. Her iki yan forniksin hemen üstünde uterus arterleri ve üreterler bulunur. Vajina yüzeyi cilde benzer þekilde çok katlý skuamoz epitelle döþelidir, ancak keratinizasyon göstermez. Yüzey hücreleri over hormonlarýnýn etkisiyle sürekli dökülür. Dökülen bu hücrelerdeki glikojen, vajina florasýnda yer alan Döderlein basilleri tarafýndan laktik aside dönüþtürülür. Bu nedenle ph sý asittir (ph 4-4,5). Laktik asitli ortam vajinayý enfeksiyonlara karþý korur. Epitel yapýsý menstrüel siklus boyunca östrojen ve progesteron oranlarýna baðlý 172

187 ² Kadýn Üreme Sistemi² deðiþiklikler gösterir. Çocukluk döneminde östrojen yetersizliði ve menopoz sonrasý östrojen çekilmesi ile vajina ph sý alkalene kayar. Bu durum, vajinal enfeksiyon geliþmesine zemin hazýrlar. Vajinadaki hücreler mukus salgýlamaz, ancak komþu dokulardan gelen sývýlar vajina yüzeyini sürekli nemli tutar. Vajinanýn arteriyel kan dolaþýmýný internal iliak arterin dallarý olan vajinal ve uterin arterler saðlar. Venöz dolaþým ise internal iliak venlerle saðlanýr. 6 Uterus Uterus, alt bölümünü serviksin oluþturduðu, armut biçiminde, mesane ve rektum arasýna yerleþmiþ müsküler bir organdýr. Uterus boþluðu üçgen þeklindedir. Üstte fallop tüpleri (yumurta kanallarý) ile periton boþluðu, altta ise vajinal kanal yoluyla dýþ ortamla baðlantýlýdýr. Uterus boyutlarý deðiþkenlik gösterir: Doðum yapmamýþ kadýnlarda ortalama 7-8 cm uzunluðunda ve 4 cm geniþliðinde iken multipar kadýnlarda bu boyutlar sýrasýyla ortalama 9 ve 6 cm dir. Duvar kalýnlýðý 1-2 cm arasýnda deðiþir. Uterin kavitenin uzunluðu ortalama 7 cm dir. Uterus, korpus (gövde), istmus ve serviksten (boyun) oluþmuþtur. Korpusun kubbe þeklindeki üst bölümüne fundus, fallop tüplerinin uterusla birleþtiði açýya ise kornu adý verilir. Uterus dýþtan seroza tabakasýný oluþturan periton ile kaplýdýr. Seroza tabakasýnýn altýnda düz kaslardan oluþan müsküler tabaka (miyometriyum) yer almaktadýr. Miyometriyumun altýnda ise stroma adý verilen, gevþek bað dokusu ve hücrelerle çevrili tübüler salgý bezlerinden oluþan endometriyum tabakasý vardýr. Endometriyum, bazal ve fonksiyonel tabaka olmak üzere iki katmandan oluþur. Fonksiyonel tabaka, over hormonlarýnýn (östrojen ve progesteron) etkisiyle deðiþime uðrar. Bu deðiþim, puberteden menopoza kadar sürer. Normalde yaklaþýk 28 günde bir görülen menstrüasyon, endometriyal deðiþikliðin en belirgin özelliðidir. Uterus genelde korpus ile serviks düzlemleri arasýnda 90 derecelik bir açý oluþturacak þekilde öne eðiktir (antefleks ya da antefleksiyo). Bazý kadýnlarda uterusun korpusu, serviks üzerinde arkaya bükülmüþ (retrofleks ya da retrofleksiyo) olabilir. Ayrýca uterus, korpus ile serviks arasýndaki iliþki deðiþmeksizin, genelde vajina üzerine öne doðru devriktir (antevert ya da anteversiyo). Bu durum, serviks ile vajina eksenleri arasýndaki açýdan kaynaklanmaktadýr. Uterusun ön ve arka yüzeyleri periton ile örtülmüþtür. Bu örtü, yanlarda, iki periton yapraðýndan oluþan geniþ baðlarla pelvis duvarýna kadar devam eder. Uterusun, altta, parametriyumu oluþturan bað dokusu, kan damarlarý, sinirler ve üreter ile komþuluðu vardýr. Ýstmus uteri, serviksi korpusa baðlayan 0,5 1 cm uzunluðundaki kýsýmdýr. Silindir þeklinde ve 2-3 cm uzunluðundaki serviks, uterusun vajina içine doðru ilerleyen bir bölümüdür. Servikal kanal uterus boþluðunu vajinaya baðlar. Kanalýn uterusa açýlan kýsmýna internal os, vajinaya açýlan kýsmýna eksternal os adý verilir. Servikal kanal mukus salgýlayan kolumnar epitelle döþeli, vajinal bölüm ise çok katlý yassý epitelle örtülüdür. Servikal kanalýn eksternal osu yakýnýnda olan bu iki farklý epitelin birleþme bölgesi özellikle servikal kanserin en sýk 173

188 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² geliþtiði yer olmasý açýsýndan önemlidir. Servikal kanal ve mukus, menstrüel siklus süresince over hormonlarýnýn etkisiyle deðiþime uðrar. Servikal mukus, miktar ve kývam deðiþikliði gösterir. 6 Uterusun kanlanmasý internal iliak arterden dallanan ve üreteri çaprazlayarak uterusa ulaþan uterin arter ile saðlanýr. Arterin ana dalý uterusun dýþ kenarýndan yukarýya doðru ilerlerken uterusa dallar verir. Uterin arter, üstte ovariyen arterle anastomoz oluþturur. Altta ise vajinal arterle birleþen bir dal verir. Uterusun ven sistemini arterlere eþlik eden uterin ve ovariyen venler oluþturur. Þekil 6.2 Kadýn iç genital organlarý Fallop tüpleri Uterusun her iki yanýnda, arkaya doðru uzanan, yaklaþýk 10 cm lik iki küçük kanaldýr. Fallop tüpü dört anatomik bölgeye ayrýlabilir. Ýlki, uterus kas tabakasýnýn içinde kalan dar ve kýsa olan interstisyel bölümdür. Ýstmus, tubanýn uterus kornusuna girdiði yere komþu olan dar, ancak çeperi kalýn olan bir bölümüdür. Daha kývrýmlý olan ampulla, fallop tüpünün en uzun bölümüdür. En dýþtaki kýsým ise infundibulum adýný alýr. Overlere en yakýn olan bu bölüm huni þeklindeki ostiyumu içerir. Dýþta geniþ bað, yani periton, daha altýnda ise daha çok sirküler kaslardan oluþan müsküler tabaka vardýr. Fallop tüplerinin iç yüzeyini döþeyen epitel fimbriyalara, yani abdominal açýklýða kadar uzanýr. Tüpleri döþeyen tabakadan mukus salgýlanýr. Bazý hücrelerin silia hareketleriyle bu sekresyon uterusa doðru itilir. Mukus, protein açýsýndan zengindir ve döllenmiþ yumurtanýn kanaldan geçiþi sýrasýnda beslenmesini saðlayabilir. 174

189 ² Kadýn Üreme Sistemi² Fallop tüplerinin kanlanmasý uterin ve ovariyen arterlerle saðlanýr. Venöz sistem ise arterlere eþlik eder. Overler Overler, erkekteki testislerin karþýlýðý olarak kadýnlarda yumurtalarý ve steroid hormonlarý üreten organlardýr. Eriþkinde iki taraflý, ortalama 3,5 cm uzunluðunda, 2 cm geniþliðinde, 1,5 cm kalýnlýðýnda ve yaklaþýk 7 gram aðýrlýðýndadýr. 6 Overler dýþta korteks, içte medulla olmak üzere iki farklý katmandan oluþmuþtur. Kortekste, primordiyal foliküllerden Graaf foliküllerine kadar deðiþik geliþim aþamalarýndaki yumurta bulunur. Daha alttaki medulla tabakasý ise kan damarlarýndan zengin gevþek bað dokusundan oluþur. Overlerin kanlanmasý hilusta bir pleksus oluþturan ovariyen arter ve venlerle saðlanýr. KADIN ÜREME SÝSTEMÝ FÝZYOLOJÝSÝ Ovülasyonun kontrolu ve menstrüasyonun regülasyonu oldukça karmaþýktýr. Kadýn üreme sistemi fizyolojisini öðrenmek için menstrüel siklusta rol alan yapýlarýn ve iþlevlerinin bilinmesi gereklidir. HÝPOTALAMUS-HÝPOFÝZ AKSI Hipotalamus-hipofiz aksý ovülasyonun düzenlenmesi açýsýndan önemlidir. Hipotalamustan pulsatil olarak salgýlanan gonadotropin salgýlayýcý hormon (GnRH), hipotalamo-hipofizer portal sistem aracýlýðýyla hipofiz ön lobuna taþýnýr. GnRH etkisiyle hipofizin bazofilik gonadotrop hücrelerinden glikoprotein yapýsýndaki gonadotropinler ¾ folikül stimüle edici hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) ¾ salgýlanýr. FSH overlerdeki primordiyal foliküllerin büyümesini ve Graaf folikülü olarak geliþmesini saðlar. Her menstrüel siklusta, salgýlanan FSH miktarýna baðlý olarak overlerdeki kadar primordiyal folikül uyarýlýr ve primer folikül adýný alýr. Ancak bunlardan genellikle bir tanesi tam olgunluða ulaþýr. Dominans kazanarak geliþmesini sürdüren bu folikül, boyutuyla orantýlý, giderek artan miktarlarda östradiol salgýlar. Dolaþýmdaki östradiol düzeyinin yükselmesi, hem diðer primer foliküllerin geliþmesini engeller, hem de hipofiz üzerinde negatif geri bildirim (feedback) etkisi oluþturarak FSH salgýlanmasýný azaltýr. Siklusun ortasýna yakýn dönemde yükselmeye devam eden östradiol düzeyi, hipotalamushipofiz üzerine bu kez pozitif geri bildirim etkisi gösterir. Bu iki yönde çalýþýr: Birincisi östrojenin hipotalamus üzerindeki uzun süreli geri bildirim etkisiyle daha fazla GnRH salgýlanýr ve pik (zirve) oluþur, ikincisi ise hipofiz üzerindeki kýsa süreli geri bildirim etkisiyle hücreler GnRH ye daha duyarlý hale gelir. 175

190 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Bu iki uyarý ani dalgalanmaya ve hipofizden en üst düzeyde LH ve daha düþük düzeyde FSH salgýlanmasýna yol açar. Bu artan FSH ve LH etkisiyle Graaf folikülü tam olgunluða eriþir. Pikten sonra saat içinde ovülasyon oluþur. Folikül, ovülasyonu izleyen dönemde progesteron salgýlayan korpus luteuma dönüþür. 6 Ovülasyon sonrasý döllenme meydana gelmemiþse endometriyuma hormonal destek saðlayan östradiol ve progesteron düzeyleri azalýr. Buna baðlý olarak FSH üretimindeki negatif inhibisyon kalkar ve tüm siklus yeniden baþlar. OVERLER VE HORMONLARI Pubertede her overde yaklaþýk primordiyal folikül bulunur. Menopoza kadar, her ay bunlarýn tanesi olgunlaþmaya baþlar ve kadýn cinsiyet hormonlarý olan östrojen ve progesteron salgýlar. Bu hormonlarýn, baþta memeler, fallop tüpleri, uterus ve vajina olmak üzere bir çok vücut dokusu üzerine etkisi vardýr. Overler kadýn cinsiyet hormonlarýnýn yaný sýra çok az miktarda erkeklik hormonu da üretir. Östrojen Östrojenin temel iþlevi memeler, uterus ve vajinanýn geliþmesini saðlamaktýr. Vulva ve vajinada kas ve epitel geliþimini saðlar. Vajina ortamýnýn asiditesinin düzenlenmesinden de sorumludur. Vajinada damarlanmayý artýrýr ve progesteronlarla birlikte kas tonusunu saðlar. Östrojen endometriyumun geliþmesini saðlar. Uterusun damarlanmasýný, kas kitlesinde artýþý saðlayarak infantil uterusu eriþkin tipe dönüþtürür. Gebelikte uterustaki büyüme, öncelikle östrojene baðlýdýr. Serviksin müsküler yapýda olmayan dokularý da östrojenden etkilenir ve servikste yumuþama ile birlikte, epitelden mukus salgýlanýr. Östrojen yokluðunda, endometriyum atrofikleþir. Östrojen endometriyumun geliþmesine yol açar, ancak sekresyonun saðlanmasý için progesterona gereksinim vardýr. Menopoz sonrasý, uterus boyutlarýndaki azalma östrojen yokluðuna baðlýdýr. Progesteron Baþlýca korpus luteumdan salgýlanýr ancak gebelik boyunca plasenta da progesteron salgýlar. Progesteron, östrojenin dokular üzerindeki etkisini düzenler. Progesteron genital organlar ve memeler üzerinde de etkilidir, ancak dokularýn ayný anda ya da önceden östrojenle duyarlýlýk kazanmasý gereklidir. Vajina epitelinin geliþimini yavaþlatýr ve hücreler daha az glikojen içerir. Serviks sekresyonlarýný yoðunlaþtýrarak servikal mukusu kalýnlaþtýrýr. Progesteron, östrojen tarafýndan uyarýlmýþ endometriyumun üzerine etki ederek glandüler hücreleri geniþletir ve glikojenden zengin mukus salgýlanmasýný uyarýr. 176

191 ² Kadýn Üreme Sistemi² Progesteron, derialtý yað dokusunda artýþa yol açar. Bazal vücut ýsýsýnda 0,2-0,5 C lik artýþa da neden olur. Progesteronun servikste tonusu artýrýcý etkisi vardýr. Bu nedenle serviks progesteron etkisindeki ovülasyon sonrasý dönemde ovülasyon öncesine kýyasla daha sýkýdýr. Progesteron düz kaslarýn baðlarýný gevþetir, ancak bu etki yalnýzca gebelik süresince belirgindir. Oogenez Gonadlardaki diþi germ hücrelerinin geliþerek olgun ovum haline dönüþmesi sürecine oogenez denir. Ovum, oogoniumdan geliþir. Fetal yaþamýn erken dönemlerinde primer germ hücreleri mitosis ile çoðalarak oogonium denilen diþi ana germ hücresini yapar. Mitozla çoðalma dönemi (proliferasyon) intrauterin yaþamýn 5. ayýna kadar sürer. Mitozla çoðalma durduktan sonra hacimsel büyüme baþlar. Bu hücrelere primer oosit (oosit I) adý verilir. Oogonium ve primer oosit 46 kromozomludur. Ýntrauterin 7. ayýn sonunda genelde oogoniumlarýn hemen hepsi kaybolmuþ, primer oositler oluþmuþtur. Primer oositlerin etrafý germinal epitelden (gonadlarýn yüzeyini örten epitel) farklý, yassý bir epitelle sarýlmýþtýr. Bu yeni oluþuma primer folikül adý verilir. 6 Primer oositlerin meydana gelmesi ile puberteye kadar süren uzun bir durgunluk dönemi baþlar. Bir kýz çocuðu doðduðunda overlerde, içinde primer oosit barýndýran ortalama 500 bin kadar primer folikül bulunur. Buna karþýlýk bir kadýnýn fertil çaðý boyunca her ay bir primer folikülün gerçek olgunluða eriþmesi ile yaklaþýk 400 kadar oosit, ovülasyonla overlerden atýlýr. Geri kalan çoðunluk, geliþmenin farklý aþamalarýnda dejenere olarak kaybolur. Puberte ile birlikte her ay pek çok primer oosit büyümeye baþlar, ancak genellikle bunlardan yalnýzca bir tanesi gerçek olgunluða eriþerek ilk mayotik bölünmeyi gerçekleþtirir ve ovülasyonla overlerden atýlýr. Birinci mayotik bölünmeyi geçirmiþ bu hücreye sekonder oosit (oosit II) denir. Oosit II, 23 kromozomludur ve tubalarda fertilizasyon öncesi ikinci mayotik bölünmeyi de geçirerek olgun ovum halini alýr. Böylece, diþi ana germ hücresi olan oogoniumdan olgun bir ovumun ortaya çýkma süreci olan oogenez tamamlanmýþ olur. Olgun ovum, mikron çapýnda büyük ve hareketsiz bir hücredir. Sitoplazmasý besin maddelerinden zengindir. Fertilizasyondan sonra uterusa yerleþene kadar zigota gerekli olan maddeleri saðlar. Fertilize olmamýþ ovum, ovülasyondan saat sonra canlýlýðýný kaybederek yok olur. ENDOMETRÝYAL SÝKLUS Östrojen ve progesteronun etkisiyle hazýrlanan endometriyumun periyodik olarak dökülmesine menstrüasyon denir. Genelde günlük (ortalama 28) aralýklarla ve 1 ila 8 gün (ortalama 5) devam eder. Bu genellikle 5/28 þeklinde ifade edilir. Bunun anlamý menstrüel siklusun 28 gün olmasý ve kanamanýn 5 gün devam etmesidir. 177

192 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Menstrüel siklusu günlerle ifade eden yöntem de sýk kullanýlýr. Birinci gün, menstrüasyonun baþladýðý gündür. Ovülasyon, 28 günlük siklusun günleri arasýnda olur. Eðer siklus uzunsa, ovülasyon bir sonraki menstrüasyonun baþlamasýndan genellikle (ortalama 14) gün önce olur. Tablo 6.1 Menstrüel siklustaki hormonal ve endometriyal deðiþiklikler 6 Hipofiz: Gonaodotropin düzeyleri Over: Ovum geliþmesi Over: Steroid hormon düzeyleri Uterus: Endometriyal geliþme Menstrüel siklus süresince endometriyumda oluþan deðiþiklikler dört ayrý fazda incelenir: Menstrüel faz: Menstrüasyon süresince endometriyumun yüzey ve orta tabakasý dökülür, bazal tabaka saðlam kalýr. Vajinaya atýlan kanla karýþmýþ mukus genellikle sývý þeklindedir, ancak kanama çok fazlaysa pýhtý oluþabilir. Proliferatif faz: Menstrüel kanama sonrasýnda ovülasyondan önceki LH pikine kadar olan dönemdir. Foliküler faz olarak da adlandýrýlan bu dönemde, östrojen etkisiyle endometriyum yeniden yapýlanýr. Periovülatuvar faz: ovülasyonun gerçekleþtiði dönemdir. Yaklaþýk üç gün süren bu dönemde endometriyumda çok belirgin deðiþiklik oluþmaz. Bazý kadýnlarda korpus luteumun geç devreye girmesine baðlý ani östrojen azalmasý sonucu lekelenme tarzýnda kanama görülebilir. 178

193 ² Kadýn Üreme Sistemi² Sekretuvar faz: ovülasyondan menstrüel kanamaya kadar olan dönemdir. Luteal faz olarak da adlandýrýlan bu dönem ortalama (ortalama 14) gün sürer ve genellikle sabittir. Korpus luteumdan salgýlanan progesteron endometriyumda glandüler hücrelerin geniþlemesini ve lümene glikojenden zengin bol mukus salgýlanmasýný saðlar. Menstrüasyondan iki gün önce ise korpus luteumun gerilemesi hormon düzeylerinin düþmesine neden olur, mukus salgýsý azalýr ve endometriyumda nekroz belirtileri baþlar. 6 SERVÝKAL SÝKLUS Daha önce de belirtildiði gibi, serviks, over hormonlarýndaki dalgalanmalardan etkilenir. Siklusun ilk yarýsýnda, özellikle ovülasyona yakýn dönemde, artan östrojen düzeyinin etkisiyle servikal kanal, internal ve eksternal os geniþler, servikste kývam deðiþikliði olur (burun kýkýrdaðýndan dudak kývamýna yumuþama). Servikal kanalý döþeyen hücrelerden salgýlanan mukusun miktarý artar, yoðunluðu azalýr, su gibi saydam ve berrak bir görünüm kazanýr. Ayrýca yumurta aký gibi uzama (10-12 cm) eðilimi gösterir ve iki parmak arasýnda rahatlýkla sündürülebilir. Bu özellikteki mukustan spermin geçiþi kolaylaþýr. Siklusun ikinci yarýsýnda ise progesteron etkisi ile serviksin kývamý yeniden sertleþir, servikal açýklýk daralýr ve mukusun miktarý azalýr, yoðunluðu artarak kalýnlaþýr ve esnekliði kaybolur. Bu özellik, sperm geçiþine izin vermez. MENSTRÜASYONLA ÝLGÝLÝ GENEL DEÐÝÞÝKLÝKLER Kadýnda ovülasyon dönemine kadar menstrüel siklusla ilgili çok fazla deðiþiklik olmaz. Ancak ovülasyon döneminde tek taraflý, fazla þiddetli olmayan ve oniki saat kadar süren alt karýn aðrýsý görülebilir. Bu aðrýya mittelschmerz adý verilir ve vajinadan az miktarda kanama ile birlikte olabilir. Ovülasyondan sonraki, özellikle menstrüasyonun yaklaþtýðý geç luteal dönemde ise bazý genel semptomlar ortaya çýkar. Menstrüasyonun ilk birkaç gününü de içerebilen ve adet öncesi gerginlik sendromu (premenstrüel sendrom ¾ PMS) olarak adlandýrýlan bu durumda birçok yakýnmalar görülür. Vücudun tüm sistemleriyle ilgili olabilen bu yakýnmalar evrenseldir ve ekonomik, sosyal, kültürel deðiþkenlerle farklýlýk göstermez. Literatürde 150 den fazla þikayet bildirilmesine karþýn en sýk görülen yakýnmalar arasýnda anksiyete, huzursuzluk, kararsýzlýk, baþ aðrýsý, ödem, akne, yorgunluk, ajitasyon, belli yiyeceklere karþý aþýrý istek, memelerde gerginlik, konsantrasyon azalmasý, unutkanlýk ve migren yer almaktadýr. PMS ye yol açan neden kesin olarak bilinmemektedir. Günümüzde en fazla kabul gören yaklaþým, hormonal düzeyle beyin nörotransmiterlerinin karþýlýklý etkileþimlerinin neden olduðu varsayýmýdýr. Bunun yaný sýra, prostaglandin yapýmýnda yetersizlik, A, B, C, E vitaminleri ve magnezyum, çinko eksikliklerinin de PMS ye yol açtýðý kabul edilmektedir. 179

194 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 6 Premenstrüel sendromla baþa çýkmak için çok boyutlu bir psikososyal yaklaþým önerilmektedir. Böyle bir yaklaþýmýn kapsamýnda: Kadýn ve ailesinin eðitimi Menses ve menstrüel siklusa iliþkin yanlýþ inanç ve bilgilerin düzeltilmesi Yaþam biçimi, iþ ve aile iliþkilerinde deðiþiklikler Beslenme alýþkanlýklarýnda deðiþiklikler Stresle baþa çýkma yollarýnda deðiþiklikler Gerekirse týbbi tedavi yer almaktadýr. PMS yakýnmalarýný azaltmak için önerilen diyet deðiþiklikleri þöyle özetlenebilir: Düzenli ve sýk aralýklarla az yemek yeme Yeterli protein, lifli gýda ve kompleks karbonhidrat alma Yað miktarýný azaltma Rafine þeker, tuz, kýrmýzý et, süt ürünleri ve çikolata tüketimini sýnýrlama Demir, magnezyum, bakýr, çinko alýmýný artýrma B kompleks vitamin alýmýný artýrma KAYNAKLAR Berkow R et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 14th ed. Vol: II. New Jersey: Merck & Co., Inc. 1983; 3-5. Lewis T, Chamberlain G. Gyneacology. London: Butler & Tanner Ltd., 1992; Mastroianni L, Coutifaris C. Manual of Human Reproduction. Vol I: Reproductive Physiology. International Federation of Gynecology and Obstetrics. London: Butler & Tanner Ltd., 1990; Moghissi KS, Seyner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1972; Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics. 17th ed. Connecticut: Prentice Hall International, Inc., 1985; ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Bobak IM, Jensen MD. Essentials of Maternity Nursing, Mosby Year Book, St.Louis, 1991; Kýzýlkaya Beji N. Perimenstrüel þikayetlerin hafifletilmesinde hemþirelik giriþimlerinin etkinliði. ÝÜ Saðlýk Bilimleri Enstitüsü (basýlmamýþ doktora tezi), 1994; Yen J, Adashi EY. The Ovarian life Cycle (in) Yen, Jaffe, Barbieri (eds). Reproductive Endocrinology. WB Saunders Co: London,

195 7 Erkek Üreme Sistemi

196

197 ² Erkek Üreme Sistemi² 7 ERKEK ÜREME SÝSTEMÝ GÝRÝÞ Aile planlamasý ve infertilite hizmetleri için saðlýk ocaklarý ve hastanelere baþvuran kiþilere yeterli bilgi verebilmek için erkek üreme sistemi anatomisi ve fizyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. ERKEK ÜREME SÝSTEMÝ ANATOMÝSÝ 7 Skrotum Skrotum kesesi penis ve simfizis pubisin altýndadýr. Median septumla iki parçaya ayrýlýr. Her bir bölümde testis, epididim ve spermatik kordonun alt kýsmý yer alýr. Skrotal kese, deri, Dartos kasý, dýþ spermatik fasya, kremasterik kaslar, iç spermatik fasya ve tunika vaginalis tabakalarýndan oluþur. Skrotum, eksternal ve internal pudental arterlerden kan alýr. Bunlara ek olarak kremasterik ve testiküler arterden de dal alýr. Venöz dolaþým ayný adý alan venlerle saðlanýr. Testis Testisler, skrotum içinde bulunan, çift taraflý erkek üreme organlarýdýr. Yaklaþýk 4 cm uzunluðunda, 3,5 cm geniþliðinde ve 3 cm kalýnlýðýndadýr; hacimleri 30 ml dir. Spermatik kordon ve epididim dýþýnda tunika vaginalis denen viseral peritonla kaplýdýr. Testisin kapsülüne tunika albuginea adý verilir. Kapsül arkada kalýnlaþarak mediastinum testis adýný alýr. Bu yapý septalarla uzanarak testisi yaklaþýk 400 lobüle ayýrýr. Her bir lobülde iki ya da daha fazla sayýda seminifer kanal bulunur. Testisler, birbirleriyle anastomoz halinde bulunan internal spermatik, deferensiyel ve kremasterik arterlerden kan alýr. Venöz dolaþým ise önce spermatik kordon içinde pampiniform pleksusta ilerler, sonra da spermatik ven içinde saðda vena kavaya, solda renal vene dökülür. Epididim Epididim baþ, gövde ve kuyruk olmak üzere üç parçaya ayrýlmýþtýr. Baþ kýsmý testisin üst kutbunda, gövde ve kuyruk ise arka kýsmýnda yer alýr. Mediastinum testise gelen seminifer 183

198 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kanallar, duktuli efferent adýný alarak kanal halinde epididime ilerler. Bu kanallar epididim gövdesinde birleþir ve epididim kuyruðundan sonra kalýnlýðý ve çapý geniþleyerek duktus deferens adýný alýr. Epididim, internal spermatik arter ve deferensiyel arterden kan alýr. Venöz boþalýmý ise spermatik ven saðlar. Spermatik Kordon 7 Testisler, abdominal duvardan geçerek skrotuma doðru inmeye baþladýklarýnda vaz deferensin yaný sýra damar, sinir ve lenfatikleri de taþýr. Bütün bu yapýlar internal inguinal halkadan testisin arka yüzüne kadar, funikulus spermatikus adý verilen kordon içinde yer alýr. Kordon içinde vaz deferens, arter, ven, lenfatikler ve sinirler bulunur. Þekil 7.1 Erkek üreme organlarý 184

199 ² Erkek Üreme Sistemi² Duktus Deferens (Vaz Deferens) Duktus deferens cm uzunluðunda ve 2-3 mm çapýnda, oldukça kalýn müsküler bir kanaldýr. Epididim kuyruðundan skrotuma ilerler ve inguinal kanala girerek funikulus spermatikusa katýlýr. Buradan batýn içine girerek ekstraperitoneal olarak mesanenin arkasýna kadar ilerler. Sonra veziküloseminalisle birleþir ve ejakülatör kanal adýný alýr. Bu kanal 2 cm kadardýr ve prostatik üretranýn iki tarafýna açýlýr. Veziküloseminalis Veziküloseminalisler 6 cm uzunluðunda, 1 cm geniþliðinde ve glandüler yapýdadýr. Mesane tabanýnýn arkasýnda oblik olarak yer alýr. Proksimal uçlarý kýsa bir kanal halinde duktus deferensin uç kýsmýyla birleþerek ejakülatör kanalý oluþturur. Damar ve lenfatikleri prostat beziyle aynýdýr. 7 Prostat Prostat mesanenin hemen altýnda yer alan fibromüsküler ve glandüler bir organdýr. Aðýrlýðý ortalama 20 gramdýr ve yaklaþýk 2,5 cm uzunluðundaki prostatik üretrayý içerir. Prostatýn arka kýsmýna ejakülator kanallar açýlýr. Prostat bezi simfizis pubisin arkasýnda yer alýr. Arka üst yüzünde vaz deferens ve veziküloseminalisler vardýr. Arkada ise Denonvilliers fasyasý ile rektumdan ayrýlýr. Prostat, alt vezikal, iç pudental ve orta rektal arterlerden kan alýr, venleri periprostatik pleksusa boþalýr. Bu pleksusun penise ait derin dorsal ven ve iç iliak venle baðlantýsý vardýr. Bulbo-Uretral Bez (Cowper Bezi) Prostatýn aþaðýsýnda ve üretranýn iki yanýnda yer alan, bezelye büyüklüðünde bir çift salgý bezidir. Ürettiði kalýn ve alkalen özellikteki salgýyý, kanallarý ile üretraya akýtýr. Ejakülata katkýsýnýn yaný sýra üretra mukozasýný idrarýn iritan etkisinden korur. Penis ve Üretra Penis iki korpus kavernozum, korpus spongioza ve üretradan oluþur. Üretra çapý 8-9 mm dir. Her bir korpus, tunika albuginea ile örtülüdür. Bütün bu yapýlarýn üzerini yaðdan fakir bir deri örter. Prepisyum (sünnet derisi) ise glans üzerinde bir þapka oluþturur. Penisin ön yüzünde orta hatta korpus spongiyozum vardýr. Penis ve üretra internal pudental arterden kan alýr. Bu arter derin penis arteri olarak devam eder. Korpus spongiyozum, glans penis, üretra bu dallardan kan alýr. Venler, önce pudental pleksusa, daha sonra da pudental vene dökülür. 185

200 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ERKEK ÜREME SÝSTEMÝ FÝZYOLOJÝSÝ Hormonal Kontrol Beyinden salgýlanan nöropeptitler ve nörotransmiterler (dopamin, norepinefrin, asetil kolin, serotonin) hipotalamusta gonadotropin salgýlayýcý hormonu (GnRH) uyarýr. GnRH hipofizden glikoprotein yapýsýnda folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormon (LH) salgýlanmasýný saðlar. LH spermatogenezisi dolaylý olarak uyarýrken, endojen testosteron üretimini de aktive eder. FSH nin hedefi ise spesifik reseptörleri olan Sertoli hücreleridir. Bu nedenle testosteron ve FSH, seminifer kanal epiteline etki eder. Androjen baðlayan protein (ABP) bir Sertoli hücresi ürünüdür. 7 Testosteron LH nin birincil inhibitörüdür ve potent etkili dihidrotestosterona ya da potent etkili östradiole (E. 2 ) dönüþebilir. Testosteron hipotalamik, östrojen ise hipofizer yolla inhibitör etki yapar FSH nin inhibisyonu sertoli hücrelerinden salgýlanan inhibin adlý nonsteroid bir maddeyle olmaktadýr. Spermatogenez Spermatogenez, 46 kromozomlu spermatogonyanýn 23 kromozomlu spermatozoalara dönüþüm sürecidir. Testis kitlesinin %85-90 ýný oluþturan seminifer kanallarda Sertoli hücreleri ve deðiþik evrelerde germ hücreleri bulunur. Sertoli hücreleri sabit sayýda, çoðalmayan hücrelerdir. Seminifer kanal bazal membranýnda birbirlerine sýký þekilde baðlanarak kan-testis bariyerini oluþtururlar. Bu bariyer, germ hücrelerinin immün sistemle karþýlaþmasýný ve immün bir infertilite oluþmasýný engeller. Sertoli hücreleri bir taraftan geliþen germ hücrelerini beslerken, bozulanlarý ve diðer yabancý artýklarý fagosite eder. Ayrýca ABP, FSH reseptörleri ve inhibin üretimiyle androjen ve östrojen yýkýlýmýný saðlar. Spermatogonya ve genç spermatositler seminifer tubuluslarýn bazal tabakasýnda bulunurken, olgun spermatositler ve spermatidler adlümenal tabakada yer alýrlar. Bazal tabakadan adlümenal tabakaya geçiþte kan-testis bariyeri bozulmaz. Germinal hücreler bazal membrandan lümene doðru farklýlaþma sýrasýna göre dizilirler. Primitif spermatogonyadan ya yeni spermatogonya ya da spermatosite dönüþecek hücreler oluþur. Primer spermatositten sekonder spermatosit oluþurken kromozom sayýsý yarýya, yani 23 e iner. Bunlar metamorfoza uðrayarak spermatid ve olgun spermatozoa þeklini alýr. Tüm bu aþamalar için gerekli süre gündür. Spermatogenezin baþlamasý için FSH, sürdürülmesi için ise testosteron gereklidir. Testiküler spermler hareketsizdir; ovumu fertilize edemez. Spermatozoa bu yeteneði ancak epididimden geçerken kazanýr. Spermlerin epididimden geçiþ süresi yaklaþýk iki gündür. Rete testis sývýsýyla duktus deferense gelen spermler, bu hücrelerin su reabsorbe etmesiyle oluþan basýnç farký, epitel hücrelerinin siliyer hareketleri ve en önemlisi de miyoid hücrelerin kasýlmasý 186

201 ² Erkek Üreme Sistemi² ile taþýnýr. Epididimde kalan kullanýlmamýþ spermler burada rezorbe olur. Sperm, epididim içinde ilerledikçe motilite ve ovumu delebilme özelliði kazanýr. Epididim fonksiyonu, androjene özellikle dihidrotestosterona baðlýdýr. Epididim kanalýndaki epitel hücrelerinden salgýlanan maddelerin tümü sperm olgunlaþmasýnda etkilidir. Duktus deferens spontan motiliteye sahip bir organdýr. Düzensiz küçük kasýlmalarla sürekli sperm taþýr. Cinsel uyarýlarla bu taþýma hýzlanýr. Ejakülat ortalama 3-3,5 ml dir, seminal plazma ve spermatozoadan oluþur. Total volümün %1 inden azý spermatozoadýr. Ortalama 3,5 ml ejakülatýn 1,5-2 ml si veziküloseminalisten, 0,5 ml si prostattan, 0,1-0,2 ml si Cowper ve Littre bezlerinden gelir. Ejakülatýn ilk bölümü duktus deferensin ampullasýndaki spermleri ve prostat salgýsýný içerdiðinden spermden zengindir. Daha sonraki kýsýmlar çoðunlukla veziküloseminalis salgýsýndan oluþur. Normalde ejakülatýn her mililitresinde milyon spermatozoa bulunur. Ovumu aþýlayabilmesi için bu sayýnýn en az 20 milyon olmasý ve ayrýca spermlerin en az yarýdan fazlasýnýn hareketli, yine %60 nýn morfolojik açýdan normal olmasý gerekir. Spermatozoa, mikron uzunluðunda küçük, hareketli ve atipik bir hücredir. Baþ kýsmýnýn delici özelliði vardýr. Kadýn üreme organlarýnda yaþama süresi ortalama saattir. 7 Cinsel uyarýnýn çok yüksek olduðu ejakülasyona yakýn zamanda duktus deferensin ampullasýndaki spermler, prostat ve vezikülo seminalis salgýlarý arka üretrada toplanýr. Mesane boynu ve iç sfinkter kapanýr, çizgili dýþ sfinkter açýlýr. Perineal ve bulbokavernöz kaslarýn kasýlmasý ile ejakülat ritmik hareketler þeklinde dýþarý atýlýr. KAYNAKLAR Mastroianni L, Coutifaris C. Manual of Human Reproduction, Vol I: Reproductive Physiology. International Federation of Gynecology and Obstetrics. London: Butler & Tanner Ltd. 1990; Tanagho EA, McAnnich JW. Smith s General Urology. Lange, Prentice Hall International Inc., 1992: 1-16,

202

203 8 Cinsellik ve Üreme Sağlığı

204

205 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² 8 CÝNSELLÝK VE ÜREME SAÐLIÐI GÝRÝÞ Cinsellik ve üreme saðlýðý hizmetleri birbiriyle yakýndan iliþkilidir. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli hizmet alanlara cinsel yaþamlarýný düzenlemeleri konusunda da yardýmcý olabilmelidir. Erkek ve kadýnlarýn cinsel tutum ve davranýþlarý, kontraseptif yöntem seçimini ve seçtikleri yöntemi doðru kullanmalarýný etkiler. Bireylerin üreme saðlýðý konusunda uygun seçim yapabilmeleri ve doðru karar verebilmeleri, kendi cinsellikleri konusundaki bilgileriyle doðrudan baðlantýlýdýr. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli, cinsel saðlýk konusunda bilgi, eðitim ve danýþmanlýk verebilmelidir. Yöntem seçimi sýrasýnda kiþilerin cinsel sorunlarýna deðinmek, onlarýn yöntemi doðru kullanmalarýna yardýmcý olur. Cinsellik yaþamýn doðal ve saðlýklý bir parçasýdýr. Cinsel iliþki, cinselliði oluþturan bütünün bir öðesidir. Cinsel duygu ve davranýþlar üreme saðlýðýnýn bütünleyici unsurlarýdýr. Hizmet alan kiþinin cinsel tutumu, davranýþlarý ve iliþkileri, kullanacaðý kontraseptif yöntemi belirler. Ýstenmeyen gebelikleri ve HIV/AIDS dahil CYBH leri önleme çalýþmalarý planlanýrken, cinsel davranýþ biçimlerinin belirlenmesi çok önemlidir. 8 CÝNSEL ANATOMÝ Erkekte Cinsel Anatomi Erkeklerde cinsel uyarýlma, kadýnlardakinin aksine, tüm vücut yüzeyine deðil, öncelikle genital bölgeye odaklanmýþtýr. oysa tüm vücut cinsel yönden uyarýlabilir. Meme uçlarýnýn stimülasyonunun erkeksi olmadýðýndan korkanlarýn dýþýnda, çoðu erkek meme baþý stimülasyonu ile uyarýlabilir. Erkek genital organlarýnýn cinsel duyarlýlýðý, anatomik bölgelere göre belirgin farklar gösterir. Bu bölgeler giderek azalan duyarlýlýk sýrasýna göre þöyledir: Penisin ön yüzünde, hemen glansýn arkasýnda kalan frenular baðýn bulunduðu bölge. Glansýn çevresi, Üretral meatus, Penis gövdesi, Skrotal bað ile anus arasýnda kalan perineal bölgede yer alan penisin tabaný, Skrotum ve testisler (sadece nazik dokunma) Perianal bölge 191

206 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hem kadýn hem de erkeklerde, perianal bölgenin cinsel duyarlýlýðý yüksektir ve her iki cinste de bazý bireyler anal iliþkiye yüksek düzeyde cinsel yanýt verirler. Kadýnda Cinsel Anatomi Kadýn istekliyse ve baþka düþünce ya da olaylarla ilgili deðilse, vücudunun her yeri cinsel açýdan duyarlýdýr. Kadýnlar erkeklere öðretilenin tersine, cinsel dokunmaya sadece genital olarak deðil tüm bedenleriyle yanýt verirler. Çoðu kadýnda meme ve meme uçlarý çok duyarlý olmakla birlikte, bazý kadýnlar memelerinin okþanmasýný uyarýcý bulmazlar. Çoðu kadýn için klitoris, labia minörün iç yüzleri ve vajinanýn ilk üç santimetrelik bölümü en duyarlý bölgelerdir. Klitorisin baþý çok duyarlý olmakla birlikte, doðrudan dokunulmasý genellikle rahatsýz edicidir. Bu nedenle kadýnlarýn çoðu, klitorise yakýn dokulara dokunulmasýndan ya da okþanmasýndan hoþlanýrlar. Kadýnda gerek vajinal, gerekse klitoral stimülasyonla orgazm olabilir. Ancak hiçbir orgazm þekli, diðerinden daha üstün deðildir. 8 Bazý kadýnlarda vajinanýn ön duvarýnýn altýnda, himenle vajina tavaný arasýnda cinsel duyarlýlýðý yüksek bir bölge vardýr. Bu bölgeye yapýlan intravajinal masaj, yüksek düzeyde cinsel tepkiye neden olabilir. Bu bölgeye Graffenberg ya da G noktasý adý verilir. G noktasýnýn uyarýlmasý ile eriþilen orgazmlar bazý kadýnlarda ejakülasyona yol açabilir (orgazm anýnda uretradan ritmik sývý atýlýmý olur). Bu ejakülatýn içeriði tartýþmalýdýr. Ýdrardan renk, berraklýk ve koku açýsýndan farklý, leke býrakmayan, prostat salgýsýna benzer bir sývý olarak tanýmlanmaktadýr. Bu sývýnýn önemli bir bölümünü idrar oluþturur. CÝNSEL ÖYKÜ ALMA Aile planlamasý için baþvuran kiþiye uygun hizmetin sunulabilmesi için cinsel geçmiþi, iliþkileri, deneyimleri ve davranýþlarýyla ilgili sorularýn sorulmasý sýra dýþý bir uygulama deðildir. Saðlýk personeli, cinsel iþlevlere iliþkin öykü alarak hem kontraseptif hizmet için gerekli bilgiyi elde etmiþ olur, hem de koruyucu saðlýk hizmeti verme fýrsatýný deðerlendirerek, bireyin genel saðlýk düzeyine ve kiþisel mutluluðuna katkýda bulunur. Ýyi eðitilmiþ saðlýk personeli, hizmet alanýn özel yaþamýyla ilgili mahrem bilgilerin nasýl kullanýlacaðýný, yeterli saðlýk bakýmý verebilmesi için hangilerini ne þekilde kayýtlara geçireceðini bilmelidir. Elde edilen bilgilerin hangi ayrýntýlarýnýn kaydedilmesi gerektiði, hizmet alanýn özel sorunlarýna baðlýdýr. Hizmet alanlara iliþkin tüm týbbi bilgiler gizlidir ve özenle korunmalýdýr. Sadece kiþinin deðerlendirilip tedavi edilmesine yetecek ve uygun tedavinin verildiðini kanýtlayacak bilgilerin kaydedilmesi yeterlidir. Bu kayýtlarýn güvenli bir yerde, kilitli olarak ya da sorumlu bir kiþinin gözetiminde saklanmasý gerekir. Ýki tür cinsel öykü vardýr: Birincisi genel saðlýk taramasý için genitoüriner ve üreme saðlýðý hizmetlerine zemin oluþturmasý amacýyla alýnan cinsel öyküdür. Diðeri ise belli bir cinsel yakýnmasý olan kiþilerden alýnan cinsel öyküdür. 192

207 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Genel Saðlýk Taramasý Amacýyla Alýnan Cinsel Öykü Cinsel iþlevlere iliþkin sorularýn jinekolojik ya da ürolojik öyküye katýlmasý kolaydýr. Amaç, kiþinin fonksiyonlarýnýn þimdiki durumunu, zaman içindeki deðiþiklikleri ve her iki eþin doyum düzeyini saptamaktýr. Cinsel öykü alýrken genel ve üstü kapalý sorular yerine belirgin ve ayrýntýlý olanlar tercih edilmelidir. Ön bilgi toplamadan sorulan genel sorular çoðunlukla yararlý olmaz (örn. Cinsel yaþamýnýz nasýl?). Bu tip sorular, hizmet alanýn yeterli entelektüel ve duygusal hazýrlýðý yapmasýný engeller. Jinekolojik öykü alýnýrken þu örnek sorular kullanýlabilir: Son adetiniz ne zamandý? Kaç gün sürdü? Tampon mu yoksa ped mi kullanýyorsunuz? Kanamanýzýn en fazla olduðu günde en fazla kaç kez ped ya da tampon deðiþtirirsiniz? Adetlerinizde herhangi bir deðiþiklik var mý? Cinsel iliþkide bulunuyor musunuz? Haftada kaç kez? En son ne zaman cinsel iliþkide bulundunuz? Düzenli bir eþiniz var mý? Baþka cinsel eþiniz var mý? Herhangi bir zamanda, ayný anda birden fazla cinsel eþiniz oldu mu? Ýlk kez cinsel iliþkide bulunduðunuzda kaç yaþýndaydýnýz? Cinsel iliþki sýrasýnda ya da sonrasýnda aðrýnýz olur mu? Cinsel iliþkiden zevk alýyor musunuz? Orgazm olabiliyor musunuz? Kabaca ne oranda orgazm oluyorsunuz? Genellikle penis-vajina iliþkisiyle mi yoksa daha önce mi orgazm olursunuz? Son zamanlarda cinsel iliþkilerinizde herhangi bir deðiþiklik oldu mu? Bu deðiþikliðin ne olduðunu anlatabilir misiniz? Þimdiki cinsel yaþamýnýzdan memnun musunuz? Sizce eþiniz þimdiki durumunuzdan memnun mu? 8 Cinsel öykü almak çok özel bir konudur. Öykü alýrken yaklaþýmýnýzýn ve soru sorma tarzýnýzýn hizmet alaný etkileyebileceðini unutmayýn. En az iþe yarayan öyküler, kiþiye doldurmasý için verilen liste þeklindekilerdir. Öyküyü alan personelin doldurduðu önceden hazýrlanmýþ listeler daha kullanýþlý olmakla birlikte, çoðu kez yetersiz kalýr. En iyi öykü, açýk uçlu, yönlendirmeyen sorularla hazýrlanýr; ancak bunlar da çoðu klinikte uygulanamayacak kadar uzun zaman alýr. Yönlendirici olmayan bir görüþmede bile, bazý durumlarda öyküyü alan personel, belli konularýn açýklýða kavuþmasý için doðrudan sorular sormak zorunda kalabilir. Tarama tipi sorular, bir kliniðe baþvuran nüfusta sýk görülen cinsel iþlev bozukluklarýný ortaya çýkarmak için düzenlenmiþtir. Bazen deneyimsiz saðlýk personeli, cinsel sorularýn 193

208 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² hizmet alanlarca hoþ karþýlanmayacaðýný düþünür. Oysa kiþiler genellikle bu sorularý rahatlýkla yanýtlarlar. Onlarý esas rahatsýz eden, öyküyü alan görevlinin ilgili, güven aþýlayan bir yaklaþýmý olmamasý ve yargýlayýcý bir tutum göstermesidir. Kiþi ilk ziyarette hiç bilgi vermese bile, öyküyü alanýn bu konuda deneyimli ve özel sorunlarla uðraþmaya istekli olduðunu hissetmesi, daha sonraki ziyaretlerde önemli ve yararlý bilgiler vermesini teþvik edebilir. Cinsel Yakýnma Varsa Alýnacak Cinsel Öykü Hizmet alanýn kliniðe baþvurmasýna neden olan soruna ek olarak özel cinsel sorunlarý olabilir ya da baþvurusunun ana nedeni cinsel sorunu olabilir. Aþaðýda beþ bölümden oluþan bir cinsel öykü formatý verilmiþtir. Cinsel öykü formatý 8 Sorun, olabildiðince hizmet alanýn kendi sözcükleri kullanýlarak tanýmlanmalý: Hem hizmet alanýn, hem de hizmet verenin kullandýklarý sözcük ve deyimleri/terimleri açýklamasý gerekebilir. Sorunun baþlangýcý ve nedeni araþtýrýlmalý: Sorun ne zaman ve nasýl ortaya çýktý? Zamanla nasýl bir geliþme gösterdi? Kiþinin nedene yönelik deðerlendirmeleri sorulmalý: Bu bilgi, hizmet alanýn kendi sorununa duygusal tepkisini ve tutumunu tanýmlamada çok yardýmcý olur. Neden ile baþlayan sorular sormaktan kaçýnýlmalýdýr. Bu tip sorular, insaný savunmaya iter. Ne, nerede, ne zaman, nasýl sorularýna daha kesin yanýt alýnabilir. Kiþinin sorununu çözmeye yönelik daha önceki çabalarý gözden geçirilmeli: Okuduðu kitaplar/yazýlar, uzman olmayan kiþilerin önerdiði çözümler ve kiþinin bu konudaki tutumu araþtýrýlýr. Amaçlarý sorulmalý: Ne istemektedir? Hizmet alanýn amaçlarý, hizmet verenin düþündüðünden çok farklý olabilir. Kiþi evliliðini kurtarmaya, belirtileri gidermeye, sorumluluktan kurtulmaya, eþini cezalandýrmaya, boþanmak için gerekçe bulmaya mý çalýþýyor, yoksa bu sorunu öne sürerek evlilik dýþý iliþki için izin mi istiyor, deðerlendirilmelidir. Kiþinin cinsel kimliðini ve cinsel yaþamýný anlayýp kabullenmeden onun kontraseptif gereksinimlerini karþýlayabilmek imkansýzdýr. Bunu gerçekleþtirebilmek için öykü alarak, muayene ve laboratuvar incelemeleri yaparak bilgi toplamak gerekir. Diðer taraftan, bizimkinden çok farklý olabilecek bir cinsel yaþam þekli hakkýnda tarafsýz bir gözle, yargýlamadan bilgi toplamayý kabullenmemiz gerekir. Cinselliðe iliþkin bilgileri toplama ve yorumlamada karþýlaþýlan en büyük güçlüklerden biri bu konuda kullanýlan sözcüklerin seçimidir. Cinsellik, çoðu birey için yaþam boyu ilgi odaðý olduðu halde, üzerinde konuþulmasý büyük ölçüde yasaklanmýþ (tabu) bir konudur. Bu nedenle hizmet alanlar, cinsel deneyimlerini ya da düþüncelerini açýklamak için kullanabilecekleri sözcüklerin ayýp olacaðýný düþünürler. Saðlýk personeliyle serbestçe 194

209 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² konuþmaktan çekinir, kendileriyle ilgili olumsuz yargýlarda bulunulacaðýndan korkarlar. Saðlýk personeli daha saygýn olacaðýný ve utangaçlýk yaratmayacaðýný düþünerek cinsellikle ilgili týbbi terimleri kullanýr. Ne var ki hizmet alanlarýn çoðu bu terimleri bilmez. Karþýlýklý konuþanlar her sözcüðü ayný þekilde anladýðý sürece hangi dilin, deyimin ya da sözcüðün kullanýldýðý önemli deðildir. Bizler, eðitilmiþ profesyoneller olarak karþýmýzdaki kiþinin doðal olarak kullandýðý sözcüklere ve anlatýma rahatlýkla uyum saðlayabilmeliyiz. Hizmet alaný dikkatle dinleyip onun kullandýðý terim ve deyimleri, bize çok teklifsiz görünse bile, anlamlarý açýk olduðu sürece kullanmalýyýz. Bazý kiþiler cinsel bölge ve eylemlere iliþkin sözcük kullanmazlar; bu durumda onlara uygun terimleri açýklamalý ve öðretmeliyiz. Saðlýk personeli, hizmet alanýn dilini kullanarak ya da gerekiyorsa ona bilmediði terimleri öðreterek ortak bir iletiþim zemini yaratmalýdýr. Çýkýþ noktasý olarak, belli bir inanç ve/veya davranýþýn hizmet alanýn yaþamýný ne yönde etkilediðini öðrenmek yararlýdýr. Bu davranýþ þekli onu daha mutlu, saðlýklý ve huzurlu yapýyor mu? Kendisi ve baþkalarý için zararsýz mý? Eðer bu sorularýn yanýtý olumlu ise, adý geçen inanç ve davranýþ þekli, bize ters gelse bile büyük bir olasýlýkla zararsýzdýr. Hizmet alanlar bazen kendileri için uygun bir deðer sistemi bulabilmek için bize görüþlerimizi ve inançlarýmýzý sorarlar. Bu durumda, kendi ahlak kurallarýmýzý örnekler vererek açýklayabiliriz. Eðer hizmet alanýn zararlý ya da iþlevsiz bazý inanç ya da davranýþlarý varsa, bunlarýn doðurabileceði sonuçlarý tartýþmak uygun olur. Bu gibi durumlarda hizmet vermekten ve kiþinin yardým alabileceði baþka bir kaynak önermekten kaçýnmak yanlýþtýr. 8 Sadomazohist eðilimler, buna baðlý davranýþ ve eylemler giderek þiddetlenebileceði için tehlikelidir. Aralarýnda uyum ve onay olan eþlerin bile olasý fiziksel ve duygusal riskler yönünden uyarýlmasý gerekebilir. CÝNSEL SAÐLIK DANIÞMANLIÐI Cinsel sorunlarý olan kiþilerin çoðuna yardým edilebilir. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli, hizmet alan kiþi istediðinde, temel konularda bilgi vererek sorunlarýnýn çözümüne yardýmcý olabilir. Cinsel öykü alma bu yönde iyi bir baþlangýçtýr. Psikiyatrist, psikolog ya da seks terapisti olmayan, fakat hizmet alanlarýn cinsel sorunlarýna eðilmek isteyen saðlýk personeli için modeller geliþtirilmiþtir. Bunlardan en iyi bilinen model dört aþamadan oluþur: Ýzin verme, sýnýrlý bilgi verme, özel öneriler ve yoðun tedavi. Yoðun tedavi gerektiren kiþilerin genellikle baþka bir saðlýk kuruluþuna sevki gerekir. Hizmet alan ilk kez görüldüðünde ve bazý cinsel sorunlarý dile getirdiðinde, saðlýk personelinin öncelikle yapmasý gereken, dinlemektir. Dinlemenin önemi çok büyüktür. Her zaman, her soruna çözüm bulabilmek mümkün deðildir. Ancak kiþiyi dinlemek, onun sorunlarýný dile getirmesine ve bir ölçüde stresten arýnmasýna olanak verir. Ýzin verme: Sorun bir kez tanýmlandýktan sonra izin verme aþamasýna gelinir. Ýzin verme, hizmet alana ne yapmasý gerektiðini anlatmak deðil; onun duygu, düþünce ve davranýþ 195

210 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² biçimlerini onaylamaktýr. Ancak, izin vermenin de sýnýrlarý vardýr. Saðlýk personeli, kendi profesyonel deðerler sistemine aykýrý düþen duygu, düþünce ya da davranýþlara izin vermek zorunda deðildir. Öte yandan hizmet alana bunun nedenini mesleki dürüstlükle açýklamalý ve baþka uzmanlarýn farklý deðer ve inançlarý olabileceðini de belirtmekten kaçýnmamalýdýr. Örneðin, hiçbir uzman cinsel saldýrý ya da çocuklarýn cinsel amaçla kullanýlmasýný onaylamaz ve bu tür davranýþlara izin vermez. Ama cinsel görsel araçlarýn kullanýlmasýnýn uygun olup olmadýðý konusunda uzmanlar arasýnda görüþ birliði yoktur. Saðlýk personeli kiþisel görüþlerinin yaný sýra kabul görmüþ farklý görüþleri de hizmet alana bildirmelidir. Cinsel saðlýk danýþmanýnýn, kiþisel deðerlerinden farklý olarak profesyonel cinsel deðerler sistemini açýklamasýnda yarar olabilir. Bu deðerler sisteminde, iki davranýþ tipine izin verilmez: 8 1. Bedene zarar verecek herhangi bir davranýþ 2. Kiþinin bilinçli onayý olmaksýzýn, cinsel amaçla kullanýldýðý bütün davranýþ biçimleri: Terapist, çocuklarýn, zeka özürlü, bilinçsiz, sarhoþ, psikotik kiþilerin, hayvanlarýn ya da ölülerin cinsel amaçla kullanýlmasýna izin veremez. Yasalar, çocuklara yapýlan cinsel saldýrýdan haberi olan ya da kuþkulanan kiþilerin durumu derhal polise bildirmesini öngörür. Bu konuda týbbi gizlilik ilkesi geçersizdir. Bir kiþinin davranýþlarý herhangi bir hastalýk ya da sakatlýða yol açma riski taþýyorsa, kiþi bilgilendirilmeli ve uyarýlmalýdýr. Ancak genellikle kiþiler zararlý davranýþlarýný sürdürür. Sýnýrlý bilgi verme: Çoðunlukla anatomi ve fizyoloji konularýný kapsar ve cinsellik hakkýndaki yanlýþ inançlarýn ortadan kaldýrýlmasýný amaçlar. Saðlýk personeli, anatomi ve fizyolojiyi iyi bildiði için bu görevi kolayca yürütür. Özel öneriler: Koitus pozisyonunu deðiþtirmek, aðrýlý cinsel iliþki (disparöni) için kayganlaþtýrýcý maddeler kullanmak ya da erken boþalmayý (prematür ejakülasyon) önlemek için çeþitli teknikler gibi konularý kapsar. Bütün bunlar hizmet alanlara özenle anlatýlmalýdýr. Hizmet alanlar klinikten ayrýldýktan sonra, kendilerine anlatýlanlarýn ancak %22 sini anýmsayabilirler. Bu nedenle: Kýsa ve anlaþýlýr cümleler kullanýn. Bir kerede iki ya da üç cümleden fazla söylemeyin. Doðru anladýðýndan emin oluncaya kadar, sizin söylediklerinizi tekrar etmesini isteyin. Yoðun terapi: Çoðunlukla bu konularda özel olarak eðitilmiþ kiþilerce yapýlýr. Kiþilik ve kimlik sorunlarýnda, depresyon ve psikozlarda gerekli olur. 196

211 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² CÝNSELLÝK VE KONTRASEPSÝYON Gebelik Korkusu ve Ýnfertilite Gebelik korkusu ya da gebelik isteði, cinsel istek ve performansý çok etkiler. Gebelik, erkekler açýsýndan da önemli olmakla birlikte, onlarýn ilgi düzeyi kadýnlardan daha azdýr. Çok çocuklu bir kadýn her cinsel iliþkide yaþamýný daha zorlaþtýracak bir risk altýna girdiðini düþünür. Ýnfertil bir çift, gebe kalmaya çalýþýlan aylarda duygusal yük altýndadýr. Ovülasyonun belirlenmesi, ovülasyona yakýn dönemde cinsel iliþkinin zamanlanmasý strese neden olur. Bu zamanlamalar, çok iyi anlaþan çiftlerde bile performans anksiyetesine ve çatýþmalara neden olabilir. Zamanlanan iliþkilerde erkeklerde ereksiyon güçlüðü ortaya çýkabilir, seviþmenin doðallýðý ve romantikliði kaybolur, eþlerde panik oluþabilir. Laktasyon Batý kültürlerinde kadýn memesinin dört iþlevi vardýr: 1. Erkekler açýsýndan cinsel uyarýcý organlardýr. 2. Kadýnlar açýsýndan cinsel uyarýlma organlarýdýr. 3. Kadýn kimliðini sergileyen organlardýr. 4. Bebekler için beslenme organlarýdýr. 8 Bu iþlevler zaman zaman birbirine karýþýr. Gebelik sýrasýnda memelerde ortaya çýkan hipertrofi, meme baþlarýnýn büyümesi ve renginin koyulaþmasý gibi deðiþiklikler erkeklerde heyecan uyandýrýrken, ayný zamanda uyarýlmanýn doðru olup olmadýðý yolunda da ikilem yaratabilir. Erkek, kadýný cinsel/erotik eþi mi, yoksa bebeðini emziren anne olarak mý görmesi gerektiðine karar veremez. Hizmet verenler, kadýn ve erkeklere, memelerin görünümü ve kullanýmýnýn cinsel duygularý çaðrýþtýrmasýnýn doðal olduðunu anlatmalý, bu davranýþlara karþý izin verici tutum takýnmalýdýr. Annelerin bebeklerini topluma açýk yerlerde, memelerini göstererek emzirmesi toplumsal farklýlýklar taþýr. Bazý kültürler ve insanlar, bu olguyu yakýþýksýz bir erotik gösteri olarak yorumlarken, kimileri de sýradan bir bebek besleme þekli olarak algýlar. Laktasyonun gebeliðe karþý ne oranda koruyuculuk saðladýðý ve koþullarý hizmet verenler tarafýndan eþlere anlatýlmalýdýr (Bkz: Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi Böl. 12). Oral Kontraseptifler Oral kontraseptiflerin en olumlu yönlerinden biri, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasýdýr. Ayrýca kadýnlar, enjekte edilen kontraseptiflerde olduðu gibi, bu yöntemi de eþlerinin bilgisi 197

212 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ya da iþbirliði olmadan kullanabilirler. Bazý çiftlerde, gebelik korkusunun ortadan kalkmasý, cinsel iliþkinin sýklýðýnda ve alýnan hazda bir artýþ saðlar. Hap kullanan bazý kadýnlarda cinsel istekte artýþ olabilir. Ayrýca kadýnlar hap kullanarak, menstrüasyon zamanlarýný hafta sonlarý, tatil ya da özel zamanlarýn dýþýna erteleyebilir. Oral kontraseptiflerin yan etkilerinden biri, cinsel istek azalmasýdýr. Belli bir süredir cinsel yönden aktif ve kendi cinsel tepki düzeyinin farkýnda olan bir kadýn, hap kullanmaya baþladýktan sonra cinsel isteðinde azalma olduðunu algýlayabilir. Deðiþik bir hapa geçilmesi genellikle bu sorunu çözer. Vajinal Bariyer Yöntemler 8 Diyafram, servikal baþlýk ve spermisitler cinsel iliþkiden duyulan hazzý artýrabilir ya da cinselliði kesintiye uðratabilir. Bu yöntemlerin doðru kullanýlabilmesi için kullanýcýnýn genital organlarýna rahatlýkla dokunabilen bir kiþi olmasý gerekir. Ayrýca cinsel iliþkinin önceden planlanmýþ olmasý ve kesintiye uðratýlmasýnýn göze alýnmasý gerekir. Bazý çiftler bariyer yöntemlerin uygulanmasýný cinsel iliþkilerinin bir parçasý haline getirir. Fazladan oluþan kayganlýktan bazý çiftler hoþnut olurken, bazýlarý için ise bu istenmeyen bir durumdur. Bazý kadýnlar için cinsel iliþkiden önce vajinal bariyer yöntemlerin kullanýlmasý heyecan verici olabilir. Öte yandan, koitus öncesi romantik ve duygusal dönemden birdenbire yöntem uygulama telaþýnýn mekanikliðine geçiþ, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratabilir. Diyafram kullanan kadýnlar için bir baþka olumsuz durum, özellikle sýk cinsel iliþkide bulunuyorsa, idrar yolu enfeksiyonlarý oluþmasý riskindeki artýþtýr. Kadýn kondomu cinselliðe yeni boyutlar kazandýrmýþtýr. Bazý kadýnlar cinsel iliþkiden aldýklarý hazzýn arttýðýný öne sürmüþlerdir. Bazýlarý ise uygulamadan kaynaklanan sorunlar bildirmiþlerdir. Özellikle kadýn kondomunun dýþ kýsmýnda bulunan halka nedeniyle oral cinsel iliþkide bulunmak isteyen çiftler bu uygulamayý kadýn kondomunun takýlmasýndan önce ya da kondomu çýkardýktan sonra yapmak durumundadýr. Ayrýca iliþki sýrasýnda kadýn kondomu istenmeyen bir ses oluþturmaktadýr. Kondom Kiþilerin kondom hakkýndaki görüþleri çok çeþitlidir. Bazý çiftler kondom kullanýmýný çok itici bulurken, birçok çift için kondom cinsel iliþkinin hazzýný artýran bir etkendir. Kondom kullanmaya karar veren çiftler için cinsel iliþki önceden planlanan bir davranýþtýr. Bu durum cinsel etkileþim ve iliþki için uygun bir ortam yaratýr. Kondom kullanan erkeklerde ereksiyon daha uzun sürebilir ve durum kadýnýn orgazma ulaþmasýný kolaylaþtýrýr. Kondom takýlmasý çiftlere, cinsel iliþki öncesi dönemde uygulayabilecekleri bir ön seviþme etkinliði olarak öðretilebilir. Erkekler kondomu daha rahat kullanmalarý için yalnýzken becerilerini geliþtirmek üzere uygulama yapmaya teþvik edilebilir. 198

213 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Kondom gördüðünde cinsel isteklerinin kaybolduðunu belirten erkekler de vardýr. Bu kiþilerin de yalnýzken uygulama yapmalarý yararlý olabilir. Kadýnlar eþlerine erotik yöntemler kullanarak kondom uygulayabilirler. Genç kadýnlara kondom kullanýmýnda erkeklerle uzlaþma saðlamalarý konusunda danýþmanlýk verilmesi gerekebilir. Bazý durumlarda, özellikle eþlerinin kondom kullanmaya karþý güçlü direnç göstermesi beklenen kadýnlarda, cinsel iliþki öncesi kondomu eþinin penisine, seviþmenin bir parçasýný oluþturacak þekilde uygulamalarý önerilir. Bu yolla erkek yönünden cinsel iliþki kesintiye uðramadýðýndan, erkeðin yöntemi kabul etmesi daha olasýdýr. Hizmet alan kadýnlarýn eþleri kliniðe davet edilerek danýþmanlýk verilebilir. Bazý erkeklerde ejakülasyondan hemen sonra ereksiyon ortadan kalkarsa da, bazýlarýnda dakika kadar devam edebilir. Penis hala vajinadayken birkaç dakika içinde küçülebileceðinden, erkeðin vajinadan çekilirken kondomun tabanýný penisle birlikte tutmasý gerekir. Böylelikle ereksiyonu çabuk kaybolan erkeklerde kondomun kayarak vajina içindeyken çýkmasý ve seminal sývýnýn vajina içine akmasý önlenmiþ olur. Geri Çekme Geri çekme, kontraseptif açýdan belli bir deðer taþýsa da, cinsel iliþkinin amaçlarýna yönelik önemli olumsuzluklar içerir. Eþlerin ilgisini performans üzerine yoðunlaþtýrýr ve seyirciliði özendirir. Geri çekme yöntemi, erkeðin normal davranýþýnýn tam tersini yapmasýný gerektirir (erkek eþine daha sýký sarýlmak istediði anda geri çekilmek zorunda kalýr). Bu kontraseptif yöntemde, kadýn çoðunlukla cinsel çoþkunun doruk noktasýnda orgazm olamadan kalýr. Eþleri ayýrdýðý için iliþki sonrasý seviþmeyi de engelleyebilir. Bu durumda, çiftler boþalma sonrasý cinsel gerginliðin sonlanmasý amacýyla cinsel dokunmayý tekrar baþlatma yönünde desteklenmelidir. Eðer çift kontraseptif yöntem olarak geri çekmeyi kullanmak istiyorsa, her iki eþin de doyuma ulaþabileceði ve cinsel gerginlikten kurtulabileceði bir teknik uygulamaya özendirilmelidir. 8 Üretrada ve penis üzerinde hala seminal sývý varken vajinal iliþkiyi sürdürmek kontrasepsiyon açýsýndan uygun deðildir. Tekrar vajinal iliþkide bulunmadan önce erkeðin genital organlarýný yýkayarak temizlemesi ve üretranýn seminal sývýdan arýndýrýlmasý için idrar yapmasý gerekir. Cinsel Perhiz (Abstinens) Tüm eriþkinlerin yaþamýnda cinsel iliþkiden kaçýndýklarý bir dönem olabilir. Evlenmemiþ bazý kiþiler, cinsel iliþkinin sadece evlilik dahilinde gerçekleþmesine inandýklarýndan cinsel iliþkide bulunmazlar. Bazý kiþiler ise karþýlarýna cinsel iliþkide bulunmak istedikleri bir kimsenin çýkmamýþ olmasýndan dolayý cinsel yönden aktif deðildirler. Cinsel perhizin tam bir tanýmý yoktur. Bazýlarý tek eþli evlilik iliþkisinin dýþýnda temasýn olmamasýný, bazýlarý ise penetrasyonun gerçekleþtirilmediði iliþki biçimlerini cinsel perhiz olarak adlandýrýr. 199

214 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kiþisel tercih ve gereksinimler öyle gerektiriyorsa, eþler arasýnda anlaþma olduðu sürece cinsel iliþkide bulunmayarak da mutlu olabilirler. Ancak eþlerden biri cinsel perhizi sürdürmeyi istemiyorsa, sorunlara yol açan çatýþmalar baþlayabilir. Eþlerden biri ya da her ikisi de kontraseptif amaçla, cinsellikten hoþlanmamanýn bir sonucu olarak, cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmak için, alkolizm ya da depresyonun bir semptomu olarak cinsel iliþkiden kaçýnýyor olabilir. Eþinin bu kararýndan dolayý kendini terkedilmiþ hisseden taraf abstinensi kabul edebilir, mastürbasyona baþvurabilir ya da baþka bir eþ arayýþý içine girebilir. Cinsel iliþkide bulunmayan çiftler, iliþkilerini sürdürme açýsýndan çok önemli olan bir iletiþim aracýný kaybetmiþ olurlar. Diðer iletiþim þekillerini sürdürmek ve kuvvetlendirmek için özel çaba harcamalarý gerekir. 8 Ergenler fiziksel, ruhsal ve düþünsel olarak hazýr olmadan cinsel iliþkide bulunmama yönünde eðitilmelidir. Ergenlere cinsel iliþkide bulunmanýn bir zorunluluk olmadýðý açýklanabilir. Cinsel iliþkide bulunmak, eriþkin olmanýn koþulu deðildir. Cinsel iliþkide bulunmadan da cinsel duygular yaþanabilir. Cinsel iliþkiden penis-vajina birleþmesinin beraberinde getirdiði risklerle karþýlaþmaksýzýn haz almanýn çeþitli yollarý vardýr. Doðal Aile Planlamasý Yöntemleri Çiftler doðal aile planlamasý yöntemlerinin cinsel iliþki üzerindeki etkilerini iyi deðerlendirmelidir. Etkinin tam olarak saðlanmasý için hem kadýnýn, hem de erkeðin tam bir doðurganlýk bilincine sahip olmasý gerekir. Eþlerin fertil günlerdeki cinsel davranýþ konusunda uzlaþma içinde olmasý önemlidir. Çiftin bu dönemlerde cinsel iliþkinin her türünden mi, sadece vajina-penis iliþkisinde bulunmaktan mý kaçýnacaðýna, yoksa bariyer yöntemlerden birini mi kullanacaðýna önceden karar vermiþ olmasý gerekir. Rahim Ýçi Araçlar Rahim içi araçlarýn (RÝA) en olumlu iki yönü, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasý ve çok etkili olmasýdýr. Ancak RÝA lardan kaynaklanan kanama ve lekelenmeler bazen cinsel iliþki sýrasýnda olumsuz kaygýlara neden olabilir. Ayrýca bazý erkekler de cinsel iliþki sýrasýnda RÝA nýn ipliklerinden rahatsýz olabilirler. Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon Sterilizasyon, cinsel iþlevi hem olumlu hem de olumsuz yönden etkileyebilir. Erkekler vazektominin ereksiyon saðlama ve orgazma ulaþma yeteneklerinde bir deðiþiklik oluþturmayacaðý yönünde bilgilendirilmelidir. Çoðu erkek penis ve testislerin dýþýnda genital organlarýn yapýsýný bilemez. Danýþmanlýða temel anatomik ve fizyolojik bilgilerin verilmesiyle baþlanmalýdýr. 200

215 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Sterilizasyon birçok kadýnda gebe kalma korkusunu ortadan kaldýrdýðý için cinsel isteði ve iliþki sýklýðýný artýrýr. Ancak bazý kadýnlarda cinsel istek, doðurganlýk yeteneðiyle bilinmedik bir biçimde iliþkilidir ve sterilizasyondan sonra cinsellikte olumsuz etkiler gözlenebilir. Bu noktalar yönteme özel danýþmanlýk sýrasýnda, sterilizasyon uygulamasýndan önce ayrýntýlý olarak dile getirilmelidir. KAYNAKLAR Hatcher RA et al. Contraceptive Technology 17th ed. New York, Ardent Media, Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 1, Cinsel Sorunlara Genel Yaklaþým. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný, Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 2, Cinsel Ýþlev Bozukluklarýnda Etiyoloji ve Ayýrýcý Taný. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný,

216

217 9 İnfertilite: Hizmetlerin Düzenlenmesi

218

219 ² Ýnfertilite² 9 ÝNFERTÝLÝTE: HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝ GÝRÝÞ Çocuk sahibi olmak tüm toplumlarda önemlidir. Çocuksuzluk geleneksel olarak bir çift için acý, endiþe ve utanç kaynaðý olmuþtur. Günümüzde çocuksuz çiftler de aile olarak kabul edilmektedir; ancak çoðu kültürde bu kavram hala yerleþmemiþtir. Çocuksuzluðun çeþitli nedenleri vardýr. Ýnfertilite, istek dýþý çocuksuzluktur; daha geniþ tanýmýyla evli bir çiftin en az bir yýl süreyle kontraseptif önlem almaksýzýn düzenli cinsel iliþkisi olmasýna karþýn gebelik oluþmamasýdýr. Herhangi bir ülkedeki infertilite düzeyi bir çok faktöre baðlýdýr. Örneðin tüberküloz, cinsel yolla bulaþan hastalýklar (CYBH), doðum ya da kürtaj sonrasý ciddi enfeksiyonlara sýk rastlanmasý ve saðlýk hizmetlerinin ulaþýlabilirliðin sýnýrlý olmasý en önemli faktörlerdir. Çocuksuzluðun diðer önemli nedenleri arasýnda spontan düþükler, ölü doðumlar ve bebek ölümleri de vardýr. Aile planlamasý yalnýzca çocuklu ailelere verilen bir hizmet deðildir. Aile planlamasý hizmetleri çocuk sahibi olmak isteyenlere de ulaþtýrýlmalýdýr. 9 TANIMLAR Aþaðýdaki tanýmlar Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) infertiliteyle ilgili tanýmlarýndan uyarlanmýþtýr: Primer Ýnfertilite: Çiftin, en az 12 ay boyunca düzenli olarak (haftada 2-3 kez) korunmasýz iliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý. Sekonder Ýnfertilite: Çiftin canlý doðumla sonuçlanmýþ gebelik öyküsü olmasý, ancak daha sonra 12 ay boyunca korunmasýz iliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý. Gebelik Kaybý: Kadýnýn gebe kalabilmesine karþýn canlý doðum yapamamasý (gebeliðin canlý bir çocuk doðuracak kadar uzun sürmemesi). Fekondite (fekondabilite) hýzý: Herhangi bir kontraseptif önlem almadan düzenli iliþkide bulunan saðlýklý çiftlerde bir menstrüel siklus içinde gebe kalma oranýdýr ve %26 olarak kabul edilmektedir. Belli menstrüel siklus sayýsýnda saptanan gebeliklerin, düzenli ve korunmasýz iliþkide bulunan kadýnlarýn toplam menstrüel siklus sayýsýna bölünmesiyle elde edilir. 205

220 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Fertilite hýzý: Belli bir nüfusta bir yýl içinde gebe kalma olasýlýðýna fertilite hýzý denir. Belli bir toplumda bir yýl içinde olan canlý doðum sayýsýnýn üreme yaþýndaki kadýn nüfusa bölünmesiyle elde edilir. Bu bölümde infertilite terimi gebe kalamama, canlý bir çocuk sahibi olamama anlamýnda kullanýlmýþtýr. ÝNFERTÝLÝTENÝN SIKLIÐI Geliþmiþ ülkelerde çiftlerin %8-10 unda infertilite görülmektedir. Üreme sistemi enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu geliþmekte olan ülkelerde ise primer infertilite oranlarý düþükken, sekonder infertilite daha fazladýr. FERTÝLÝTE KOÞULLARI Doðal yolla saðlýklý bir gebelik oluþmasý ve devamý için gerekli önkoþullar þöyle sýralanabilir: Erkek 9 En az bir testis ovumu dölleyebilecek miktarda normal sperm üretebilmelidir. Duktal sistem (epididimis ve vaz deferens) penise sperm taþýmak için en az bir tarafta açýk olmalýdýr. Ereksiyon olabilmelidir. Ejakülasyon yapabilmelidir. Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr. Kadýn En az bir over güvenilir bir düzende (her 4-6 haftada) yumurta üretme (ovülasyon) yeteneðine sahip olmalýdýr. Yumurta ve spermin taþýnmasý için Fallop tüplerinin en az biri normal fonksiyon görmeli ve açýk olmalýdýr. Uterus, döllenmiþ yumurtayý geliþtirip olgunlaþana dek taþýmaya elveriþli olmalýdýr. Dýþ genital organlar (introitus, vajina ve serviks) cinsel iliþki sýrasýnda spermlerin boþalmasýna ve ilerlemesine elveriþli olmalýdýr. Plasenta oluþana (son adet tarihinden hafta sonraya) kadar gebeliði sürdürmek için overlerde yeterli miktarda progesteron üretimi olmalýdýr. Fetus ve plasentanýn beslenmesi ve oksijenlenmesi için kadýnýn saðlýk düzeyi yeterli olmalýdýr. Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr. 206

221 ² Ýnfertilite² ÝNFERTÝLÝTE NEDENLERÝ Dünya Saðlýk Örgütü nün yayýnlarýna göre infertilite nedenleri kabaca þöyle ayrýlabilir: Kadýna ait nedenler %40 Erkeðe ait nedenler %40 Hem kadýna hem de erkeðe baðlý nedenler %20 Bu oranlar, geliþmekte olan ülkelerde farklýlýklar gösterir. Çünkü bu ülkelerde özellikle gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonlarý (GYE) sýrasýnda etkili tedavi görmeyen ya da hiç tedavi olamayan kadýnlarda pelvik enfeksiyon, erkeklerde ise epididimit geliþmesi infertiliteye yol açmaktadýr. Tablo 9.1 Erkek ve kadýnda infertilitenin nedenleri ve sýklýðý Taný Erkeklerde Belirli neden yok 50 Varikosel (skrotuma giden damarda geniþleme) 20 Duktal enfeksiyon (epididimit) 15 Testiküler yetmezlik (genellikle konjenital) 10 Oligospermi (az sayýda ve/veya düþük kaliteli sperm üretimi) 5 Görülme Sýklýðý (Her 100 infertil olguda) 9 Kadýnlarda Belirli bir neden yok 20 Bilateral tübal blokaj 30 Ovülatuvar sorunlar 25 Servikal faktörler 15 Endokrin sorunlar 10 (hipofiz tümörleri ya da konjenital bozukluklar) FERTÝLÝTEYÝ ETKÝLEYEN FAKTÖRLER Fertilite üzerinde etkisi olabilecek faktörlerin bir kýsmý Tablo 9.2 de verilmiþtir. Bu faktörlerin bilinmesi, bazý çiftlerin gebe kalmasýna yardýmcý olabilir. Daha önce belirtildiði gibi, pek çok geliþmekte olan ülkede infertilitenin baþlýca önlenebilir nedenleri tüberküloz ve pelvik enfeksiyona ve dolayýsýyla tüplerin kapanmasýna, postpartum ve postabortal enfeksiyonlara neden olan GYE lerdir (gonore ve klamidya). 207

222 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tablo 9.2 Faktör Fertiliteyi etkileyen faktörler Etkisi Kadýnýn yaþý Erkeðin yaþý Ýliþki sýklýðý Ýliþkinin zamanlamasý Kayganlaþtýrýcý maddeler Sigara/alkol Ýleri yaþtaki (40 ýn üzeri) kadýnlarda gebe kalabilme süresi uzar. Ýlerleyen yaþla birlikte iliþki sýklýðý azalýr. Ýliþki sýklýðý ve gebelik oranlarý arasýnda pozitif bir korelasyon vardýr. Ovumun yalnýzca saat kadar yaþadýðý kabul edildiðinden, ovülasyon döneminde ya da hemen sonraki cinsel iliþkide gebe kalma olasýlýðý yüksektir. Bazý lubrikanlar spermisit özelliði taþýr ve kayganlaþtýrma amacýyla kullanýldýklarýnda gebeliði engelleyebilir. Bunlar sperm kalitesinde düþüklüðe neden olabilir. Uyuþturucu kullanýmýnýn ise sperm canlýlýðýný ve sayýsýný düþürdüðü bildirilmektedir. 9 Ameliyat Kadýn ve erkeklerde üreme organlarý ile ilgili ve diðer pelvik ameliyatlar, anatomik deðiþiklikler ve sinirlerin zarar görmesi nedenleriyle fertilite sorunlarý oluþabilir. Cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonlarý Diðer enfeksiyon hastalýklarý Ýlaçlar ve toksinler Radyasyon Gonore ve klamidya, pelvik enfeksiyona ve fertilitede sorunlara neden olan baþlýca GYE lerdir. Genital tüberküloz, kabakulak, orþit, postpartum ve postabortal enfeksiyonlar fertiliteyi azaltabilir. Bazý ilaçlar (örn. antihipertansifler ve trankilizanlar) erkeklerde iktidarsýzlýða neden olabilir. Diðerleri (kanser ilaçlarý, amibisitler) ise spermatogenezi ve over fonksiyonlarýný engelleyebilir. Radyasyon sonucu gonadal yetersizlik ortaya çýkabilir. 208

223 ² Ýnfertilite² ÝNFERTÝL ÇÝFTE YAKLAÞIM Ýnfertilite sorununu ele alýrken bunun bireyin deðil, çiftin sorunu olduðu unutulmamalýdýr. Ýnfertilite incelemeleri tam olmalý, ancak infertil çiftlerdeki kaygý ve stresi en aza indirmek için olabildiðince çabuk tamamlanmalýdýr. Ýnfertilite deðerlendirmeleri pahalý olmakla kalmaz; eðer dikkatli, sevecen ve anlayýþlý bir ekip tarafýndan yapýlmazsa, infertil çift açýsýndan stresli ve adeta robotlaþtýrýcý bir sürece dönüþebilir. Ýnfertilite danýþmanlýðý uygun þekilde yapýldýðýnda bu potansiyel sorun daha iþin baþýnda büyük oranda kontrol altýna alýnabilir. Ýnfertilite danýþmanlýðýnda üreme fizyolojisine iliþkin basit açýklamalar yapýlarak fertiliteyi bozabilen faktörler hakkýnda bilgi verilir ve bunlarý ortaya çýkarmaya yönelik araþtýrmalarýn neler olduðu anlatýlýr. Ýnfertilitenin çiftin sorunu olduðu vurgulanarak bu sorunun paylaþýlmasýnýn daha doðru bir yaklaþým olduðu hatýrlatýlýr. Saðlýk personelinin eðitimine baðlý olarak, bir çiftin ön deðerlendirmesi birinci ve ikinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda yapýlabilir. Birinci basamakta genellikle infertilite taramasý ve danýþmanlýk hizmetleri, ikinci ve üçüncü basamakta ise ileri tetkik ve tedavi yapýlmalýdýr. Ön deðerlendirme için: çiftle mahremiyet içinde görüþebilmek. her iki eþin de tam üreme öykülerini incelemek, kadýna pelvik muayenenin yaný sýra tam bir fizik muayene yapmak ve erkeðe sýnýrlý bir muayene (dýþ genital organlar) yapmak öncelikle gereklidir. 9 Mikroskop varsa infertilitenin nedenini saptamakta çok yararlý olabilecek basit tetkikler de yapýlabilir. Kadýnda infertilitenin deðerlendirilmesi Öykü Ýnfertilite araþtýrmalarýnda kadýnýn deðerlendirilmesine öyküyle baþlanmasý gerekir. Yaþý, mesleði, varsa önceki gebelikleri ve sonuçlarý sorulur. Öyküde tekrarlayan spontan düþükler, operatif doðum ya da komplike seyirli terapötik düþüklerin bulunmasý, infertilite etyolojisi açýsýndan bazý ipuçlarý verir. Daha önce hangi kontraseptif yöntemleri, ne süreyle kullandýðý sorulur. Ne zamandan beri korunmasýz iliþkide bulunduðu, haftalýk ortalama koitus sayýsý, postkoital duþ yapýp yapmadýðý, cinsel iliþkide lubrikan kullanýp kullanmadýðý, disparöni olup olmadýðý, sorulmasý gereken konulardýr. Önceden yapýlmýþ infertilite deðerlendirmeleri ve tedavi giriþimlerini de anlatmasý ya da varsa raporlarýný göstermesi istenir. Saðlýk durumunu saptamak için geçirdiði hastalýklar, halen bir hastalýðýnýn olup olmadýðý sorulur. Özellikle endokrin, hematolojik ve gastrointestinal sistemleri tutan hastalýklar fertilite açýsýndan önem taþýr (örn. tiroid iþlev bozukluklarý, diabetes mellitus, ülseratif kolit). 209

224 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Jinekolojik öykü Ýlk adet yaþý, adet düzeni (aralýklarý, kaç gün sürdüðü, günde kaç ped deðiþtirdiði), son adet tarihi ve sondan bir önceki adet tarihi not edilir. Adetlerin aðrýlý olup olmadýðý sorulur; aðrýlý ise ve özellikle son zamanlarda çýkmýþsa akla endometriozisi getirir. Öykü alma sýrasýnda ovülasyonun siklusun yaklaþýk olarak hangi günlerinde olduðu, servikal mukus deðiþiklikleri, ovülasyon aðrýsý, servikal osun açýlmasý, pozisyonu, kývamý, bazal vücut ýsýsýnýn izlenmesi ve bundaki deðiþikliðin yorumlanmasý gibi konular tek tek ele alýnarak kadýnýn bilgi düzeyi anlaþýlabilir. Varsa daha önceki jinekolojik muayene ve diðer inceleme sonuçlarý (özellikle histerosalpingografi, semen analizi, laparoskopi ve histeroskopi) gözden geçirilmelidir. Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, pelvik müdahaleler, kronik servisit ya da anormal Pap smear sonuçlarý nedeniyle geçirilmiþ servikal müdahaleler sorulup kaydedilmelidir. Kullandýðý ilaçlar sorulmalýdýr. Trankilizanlar, fenotiazinler, antihipertansifler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ovülasyon üzerinde olumsuz etki yapabilir. 9 Kadýnýn ilk muayenesi Genel saðlýk durumunu inceleyin. Sekonder seks karakteristiklerini (göðüslerin geliþimi, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmý ve miktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtilerini araþtýrýn. Üreme organlarýný inceleyebilmek için karýn ve pelvik (spekulumla ve bimanüel) muayene yapýn. Vajinal ve servikal enfeksiyon/anomali, pelvik enfeksiyon veya kitle olup olmadýðýný kontrol edin, östrojen etkisi için servikal mukusu inceleyerek over fonksiyonunu deðerlendirin. Cinsel yolla bulaþan hastalýklar açýsýndan tarama ve deðerlendirme yapýn. (Ayrýntýlý bilgi için: Bkz. Bölüm 10, Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar) Erkekte infertilitenin deðerlendirilmesi Öykü Erkeðin incelenmesinde yaþ, meslek, alkol-sigara alýþkanlýðý, özgeçmiþteki hastalýk ve ameliyatlar (özellikle genital organlarla ilgili) sorgulanmalý; devamlý kullandýðý ilaç olup olmadýðý ve alerji öyküsü kaydedilmelidir. Kriptorþidizm, kabakulak enfeksiyonuna baðlý orþit ve testis travmasý gibi olaylar araþtýrýlmalýdýr. Erkeðin ilk muayenesi Genel saðlýk durumunu inceleyin. Sekonder seks karakteristiklerini (penis boyu, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmý ve miktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtileri açýsýndan deðerlendirin. Dýþ genital organlarý, penis anomalileri, varikosel, vaz deferensin varlýðý vb. açýlarýndan kontrol edin. Varikoselin varlýðý, Valsalva manevrasý ile araþtýrýlýr. 210

225 ² Ýnfertilite² Ýlk muayeneyi sonuçlandýrma Bulgularý gözden geçirip çiftin sorularýný yanýtlayýn ve kaygýlarýný gidermeye çalýþýn. Ýliþkinin zamanlamasýný ve fertiliteyi etkileyebilecek diðer faktörleri görüþün. Gerekli olabilecek tetkikler ve ileri incelemelerin ne olduðunu açýklayýn. Bir sonraki randevuyu ayarlayýn ya da eldeki bulgular ve kaynaklara göre sevk edin. Eðer gerekiyorsa, servikal mukusun, bazal vücut ýsýsýnýn izlenmesi ve/veya postkoital testlerin yapýlmasý için danýþmanlýk verin. (Bkz. Bölüm 11 Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý). ÝNFERTÝLÝTE TETKÝKLERÝ Ýnfertiliteye neden olabilecek tüm faktörlerin deðerlendirilmesi için yapýlan tetkiklerin ayrýntýlý açýklamasý Ek A ve Ek B de verilmiþtir. Bu testlerin birçoðunun uygulama ve deðerlendirme maliyeti yüksek olduðundan ve özel cihaz ile infertilite uzmaný gerektirdiðinden, uygulanmalarý her ülkede belli merkezlerle sýnýrlýdýr. ÝNFERTÝLÝTE VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ Pek çok ülkede kaynaklar sýnýrlý ve infertilitenin taný ve tedavisini yapacak uzman sayýsý az olduðundan, çiftlerin infertiliteyle ilgili sorunlarýnýn, birinci ve ikinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda deðerlendirilip tedavi edileceði bir sistem, hem ekonomik, hem de pratik olacaktýr. Bu yaklaþým, saðlýk sisteminin üç basamaktan oluþtuðunu varsaymaktadýr: Birinci basamak: topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþu Ýkinci basamak: yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane Üçüncü basamak: ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekim olan hastane 9 Örneðin, birinci basamak saðlýk birimlerinde (küçük klinik ya da saðlýk ocaðý) çiftin bir infertilite sorunu olduðunun saptanmasýndan öte pek az þey yapýlabilir. Saðlýk personeli basit bir kontrol listesi kullanarak (Tablo 9.3) kýsa zamanda ve oldukça tutarlý bir þekilde çiftin bir sorunu olup olmadýðýný saptayabilir. Sorunlu bir çift daha ayrýntýlý bir inceleme için ikinci basamak hastaneye veya kadýn-doðum uzmaný bulunan AÇS/AP merkezine sevk edilebilir. Bir ya da daha fazla deðerlendirmede yanýt evet ise, çiftin/kiþinin bir fertilite sorunu olabilir. Kendilerine daha ayrýntýlý inceleme ve mümkünse tedavi olanaðý tanýnmalýdýr. 211

226 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tablo 9.3 Birinci basamak saðlýk kuruluþunda infertilite taramasý ÝNFERTÝLÝTE KONTROL LÝSTESÝ Her durum için EVET ya da HAYIR sütununu iþaretleyiniz Çift için Hiç çocuklarý olmamýþ EVET HAYIR En az 12 aydýr düzenli olarak (haftada 2-3 kez) korunmasýz cinsel iliþkide bulunuyorlar. Kadýn için Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik (göðüsler ve aksiller/pubik kýllarýn geliþiminde yetersizlik) var Adet dönemleri 25 günden kýsa ya da 35 günden uzun GYE, pelvik enfeksiyon ya da doðum/düþük sonrasý uterus enfeksiyonu öyküsü var 9 Erkek için Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik (penis küçük, testislerde anomali, aksiller/pubik kýllarýn geliþiminde yetersizlik) var CYBH, peniste süt gibi akýntý ya da genital organlarda enfeksiyon öyküsü var Ýkinci basamak saðlýk birimindeki hekim, çifti infertilite açýsýndan deðerlendirmek için aþaðýdakileri yapmalýdýr: Çiftin doðurganlýk öyküsünü öðrenmek. Erkeðin fizik muayenesini yapmak (varikosel olmadýðýný saptamak, testisin boyu ve kývamýný kontrol etmek, geçirilmiþ bir enfeksiyon olasýlýðý açýsýndan büyümüþ epididimisin duyarlýlýðýný kontrol etmek ve vaz deferensin varlýðýný saptamak). Kadýnýn fizik muayenesini yapmak (abdominal/pelvik duyarlýlýk olup olmadýðýný kontrol etmek, vajina ve serviksin normal olup olmadýðýný saptamak ve endokrin durumunu görmek için servikal mukus örneðini incelemek). Menstrüasyon öyküsünü alarak kadýnda ovülasyon olup olmadýðýný saptamak ve mümkünse ovülasyonun doðrulanmasý için kadýndan 4-6 hafta boyunca özel bir termometre kullanarak bazal vücut ýsýsýný almasýný istemek. 212

227 ² Ýnfertilite² Mikroskop varsa ovülasyon döneminde postkoital test yaparak iyi kalitede ve yeterli miktarda sperm olup olmadýðýný saptamak, over fonksiyonunu deðerlendirmek. Örneðin, siklusun günlerinde berrak olup 6-10 cm uzayan servikal mukus, overlerde normal östrojen yapýmýnýn göstergesidir. Ýncelemenin sonuçlarýna göre birçok seçenek vardýr: Deðerlendirme normalse, çift muhtemelen bir sorun olmadýðý konusunda ikna edilmeli ve ileri incelemeye geçmeden önce en az 6-12 ay boyunca korunmasýz iliþkide bulunmalarý önerilmelidir. Herhangi bir tedaviye baþlamadan önce kadýnýn tüplerinin durumu, erkekte sperm yapýmý mutlaka bilinmelidir. Ovülasyon saptanmamýþsa, ovülasyon indüksiyonu için klomifen sitrat ile tedaviye baþlanabilir ya da kadýn tedavi için daha ileri bir merkeze sevk edilebilir. Erkekte varikosel ya da olasý bir duktal týkanma saptanmýþsa ya da kadýnda tüplerde hasar ve pelvik enfeksiyon kuþkusu varsa, cerrahi giriþimin mümkün olduðu bir üçüncü basamak merkeze sevk edilmeleri düþünülmelidir. Birkaç kez tekrar edilen postkoital tetkiklerin hepsinin de siklusun doðru zamanlarýnda (periovülatuvar: genelde günlük bir siklusun günlerinde) yapýlmasýna karþýn sonuçlar anormalse, semen incelemesi ve immünolojik sorunlarýn deðerlendirilmesi (sperm antikoru) için üçüncü basamak bir merkeze sevk gerekir. AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDE DOÐURGANLIÐIN KORUNMASI Cinsel yolla bulaþan GYE leri ve diðer CYBH lerden kaynaklanan tübal hastalýklarýn fertilite sorunlarýnýn önemli bir nedeni olduðu göz önünde tutulursa, aile planlamasý hizmeti verenlerin: Hangi aile planlamasý yöntemlerinin GYE lere karþý koruma saðladýðýný bilmesi (Tablo 9.4); Postpartum ve postabortal enfeksiyonlarýn fertilite sorunlarýna etkisini bilmesi; Özellikle yüksek risk taþýyan kiþilere, GYE lere karþý kýsmen koruma saðlayan yöntemleri uygulama konusunda doðru danýþmanlýk vermesi gerekir. 9 Tablo 9.4 CYBH lere karþý kýsmen koruma saðlayan aile planlamasý yöntemleri Bariyer yöntemler: Kondom, diyafram, servikal baþlýk, sünger, spermisit Oral kontraseptifler: Spermisitler bir yandan bariyer oluþtururken, öte yandan da antibakteriyel ve antiviral etkileriyle CYBH lere karþý belli oranda koruma saðlar. Kondomla birlikte spermisit kullanýmý, koruyuculuðu artýrýr. Hap kullanýldýðýnda akut gonokokal pelvik enfeksiyonlarda görülen azalma, hapýn adet kanamasýný ve servikal mukusun geçirgenliðini azaltmasýna baðlý olabilir. 213

228 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² GYE ve CYBH leri azaltma stratejileri GYE lerin ve septik düþüðün fertilite üzerindeki etkisi konusunda hem hizmet alanlarýn, hem de genelde toplumun eðitimi Yüksek risk taþýyan kiþilere, baþka yöntemler kullanýyor olsalar bile, bariyer yöntemlerin öneminin kavratýlmasý Zorunlu olmadýkça doðum yapmamýþ (nullipar) ve yüksek risk taþýyan kadýnlarda RÝA kullanýmýndan kaçýnýlmasý RÝA uygulanan aile planlamasý merkezlerinde GYE taný ve tedavi hizmetlerinin de saðlanmasý TEDAVÝ SEÇENEKLERÝ Ýnfertilitenin nedenine göre çeþitli tedavi seçenekleriyle fertilizasyon olasýlýðý artýrýlabilir. Kadýn infertilitesinde tedavi Servikse baðlý nedenler: Akut servisit durumunda antibiyotik tedavisi verilir. Kronik servisit varlýðý servikal mukus kalitesini bozacaðýndan elektrokoterizasyon, kriyoterapi gibi tedaviler uygulanmalýdýr. Bu tedavilerle sonuç alýnamýyorsa ya da antisperm antikoru varsa, homolog artifisiyel intrauterin inseminasyon (IUI) ya da in vitro fertilizasyon/embriyo transferi (IVF/ ET) uygulanabilir. 9 Uterusa ait nedenler: Endometrit durumunda uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir. Tüberküloz endometritinde antitüberküloz tedavi baþlanmalý ve yeterli endometriyumun varlýðýný saptamak için histeroskopi yapýlmalýdýr. Uterin anomalilerde (örn. septum rezeksiyonu) uygun olgularda ve postenfeksiyöz/posttravmatik yapýþýklýklarýn açýlmasýnda histeroskopi yapýlýr. Tübal faktöre baðlý nedenler: Akut ya da kronik salpenjitlerde uygun týbbi ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanmalýdýr. Tübal geriye dönüþ (reanastomoz) operasyonunda baþarý elde edilemezse IVF/ET düþünülebilir. Endometriozis: Endometriozisin evresi (I den IV e kadar) tedavinin þeklini de deðiþtirir. Hafif olgularda (Evre I ve II) izlem yapýlabileceði gibi süperovülasyonla birlikte IUI ya da IVF/ET uygulanabilir. Orta ya þiddetli olgularda (Evre III ve IV) laparoskopi ya da laparotomiyle cerrahi tedavi uygulanýr. Cerrahi tedavi sonrasýnda gebelik oluþmazsa IVF/ ET uygulanabilir. Ovülasyona baðlý nedenler: Dünya Saðlýk Örgütü nün ovülasyon bozukluklarý sýnýflamasýna göre ayýrým yapýlýr. Grup I: Hipotalamo-hipofizer yetmezlik Grup II: Hipotalamo-hipofizer disfonksiyon Grup III: Over yetmezliði 214

229 ² Ýnfertilite² Grup IV: Doðumsal/edinsel genital yol bozukluklarý Grup V: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, Hiperprolaktinemi Grup VI: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon yok, Hiperprolaktinemi Grup VII: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, Normoprolaktinemi Grup I olgularda pulsatil GnRH ile tedaviye baþlanýr, gebe kalamayanlarda gonadotropinler uygulanýr. Grup II olgularýn içinde en sýk görüleni polikistik over sendromudur. Tedavide klomifen sitrat ilk seçenektir. Over yetmezliði olgularýnýn oosit baðýþý dýþýnda (Türkiye de yasal deðildir) infertilite açýsýndan tedavi þansý yoktur. Doðumsal/edinsel genital yol bozukluðu olanlarýn infertilite tedavisi açýsýndan þansý yoktur. Çoðu kez koitusu saðlamaya yönelik yapay vajina yapýlmasý gerekir. Hiperprolaktinemik olgularda öncelikle dopamin agonisti olan bromokriptin gibi ilaçlar kullanýlýr. Bunlarýn dýþýnda hipotiroidizm durumunda tiroid replasmaný ile ovülasyon saðlanabilir. Ýnfertil çiftlerin %10-15 inde nedeni bilinen yöntemlerle açýklanamayan infertilite mevcuttur. Bu olgularda infertilite süresi 3 yýlýn ve kadýnýn yaþý 37 nin altýndaysa, bekleme ve izleme yaklaþýmý önerilir. Aksi halde üremeye yardýmcý yöntemlerden biri uygulanmalýdýr. Üremeye Yardýmcý Teknikler: 1. Ýntrauterin inseminasyon (IUI) 2. Direkt intraperitoneal inseminasyon (DIPI) 3. Gamet intrafallopian transfer (GIFT) 4. Zigot intrafallopian transfer (ZIFT) 5. Ýn vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF/ET) 6. Zona drilling-parsiyel zona disseksiyonu (ZD-PZD) 7. Subzonal inseminasyon (SUZI) 8. Ýntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) 9 Bu yöntemlerden IUI, IVF/ET ve ICSI yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Türkiye de 2000 yýlý itibariyle dokuzu kamuya ait, yirmisi özel olmak üzere toplam 29 IVF merkezi bulunmaktadýr. Erkek Ýnfertilitesinde Tedavi Erkek faktörünün spesifik tedavisi açýsýndan fazla bir kazaným beklenilmez. Genel önlemler olarak aþýrý sýcak banyolardan, sýký iç çamaþýrý giymekten, aþýrý alkol ve sigara tüketiminden uzak durulmasý önerilebilir. Spermatozoanýn nicel ve nitel bozukluklarýnýn tedavisinin genellikle baþarýlý olmadýðý söylenebilir. Sperm parametreleri bozuk olan ve klinik varikosel bulunan varikoselin ligate edilmesi, bazý olgularda sperm kalitesini düzeltir. Erkekte genital yol tedavisinin semen kalitesini düzelttiðine ender rastlanýr, ancak bu tedaviyle genital yollarda daha fazla hasar oluþmasýnýn önüne geçildiði de bir gerçektir. Hipogonadal erkeklerin tedavisi bir androloji ya da üreme endokrinolojisi uzmanýnca yapýlmalýdýr. Kadýna eþinin spermleri kullanýlarak yapýlacak homolog artifisiyel 215

230 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² inseminasyon gebelik þansýný artýrabilir. Yetkili ve deneyimli kiþilerce yapýlan sperm hazýrlama teknikleriyle semendeki prostaglandinler, enfeksiyöz ajanlar, antijenik özellikteki proteinler, hareketsiz spermatozoa, lökosit ve immatür germ hücreleri uzaklaþtýrýlabilir. Böylece mümkün olan en fertil sperm popülasyonu elde edilir ve spermin diþi gametlere en yakýn fertilizasyon bölgesine ulaþmasý saðlanýr. Özellikle nedeni açýklanamayan infertilitesi olan çiftlerde daha pahalý ve invazif olan diðer tedavilerden önce, 4-6 siklus süreyle overlerin kontrollü hiperstimülasyonu ve intrauterin inseminasyon uygulanmasý konusunda görüþ birliði vardýr. Ýdiyopatik oligoastenoteratozoosperminin günümüzdeki tedavisinde önce IVF/ET yöntemi uygulanýr. Eðer fertilizasyon olmuyor ya da düþük düzeyde gerçekleþiyorsa mikroenjeksiyona geçilir. Genelde erkek faktörüne baðlý olmayan infertilitede IVF/ET ile transfer baþýna gebelik %15-35 oranýndadýr. Ancak erkek infertilitesi söz konusu ise bu oranlara ulaþýlmamaktadýr. ICSI uygulanan olgularda fertilizasyon oraný %60, siklus baþýna gebelik oraný ise %20-35 civarýnda bildirilmektedir. Ejakülatuvar disfonksiyon, konjenital (doðumsal) ya da akkiz (edinsel) üreme kanalý obstrüksiyonlarý ve konjenital vaz deferens yokluðu gibi durumlarda operatif yolla sperm elde edilebilir. 9 Fertilite sorunlarý için yardým arayan pek çok çift, sonunda gebe kalmaktadýr. Gebeliði gerçekleþtiremeyenler için evlat edinmek de olasý bir seçenektir. Bazý çiftler çocuksuz bir geleceði kabullenemezler. Bu çiftlerin kendi durumlarýyla barýþýk olmalarýný saðlamada hekimin ve saðlýk personelinin görevi, infertil çiftlerde baþarýlý sonuç alma gayretleri kadar önemlidir. KAYNAKLAR Belsey MA et al. Laboratory manual for examination of human semen and semen-cervical mucus interaction. Geneva: World Health Organization, Hanson FW, Overstreet JW. The interaction of human spermatozoa with cervical mucus in vivo. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 173. Hatcher RA et al. Contraceptive Technology. Atlanta (GA): Irvington Publishers, Heally DL, Schenken RS, Lyncy A, Williams RF, Hodgen GD. Pulsatile progesterone secretion: its relevance to clinical evaluation of corpus luteum function. Fertil Steril 1984; 41: 114. Moghissi KS. The Function of the Cervix in Human Reproduction. In: Current Problems in Obstetrics and Gynecology. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1984; 7:1-58. Moghissi KS, Syner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1972; 114:

231 ² Ýnfertilite² Moghissi KS, Segal S, Meinhold D. Agronow S. In vitro sperm cervical mucus penetration: Studies in human and bovine cervical mucus. Fertil Steril 1982; 37:823. Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1: 3. Shangold M, Berkeley A, Gray J. Both midluteal serum progesterone levels and late luteal endometrial histology should be assessed in all infertile women. Fertil Steril 1983; 40: 627. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams & Wilkins, Tredway DT et al. Significance of timing of postcoital evaluation of cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 387. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Evans I, Huezo C. Family Planning Handbook for Health Professionals. The Sexual and Reproductive Health Approach. Hartford: Stephen Austin and Sons, Ltd Hanson FW:Infertility.Havens CS, Sullivan ND, Tilton P (Ed):Manual of Outpatient Gynecology. Third Ed., Little, Brown and Co., Boston, Hassa H, Yýldýrým A, Söylemez S, Özalp S, Þener T: Ýnfertil çiftlerde fraksiyone postkoital test, servikal skorlama ve bazý spermiogram parametrelerinin karþýlaþtýrmalý analizi. Z Kamil Týp Bülteni. 22(3): , Hecht B, Hoffman D: The use of ultrasound in infertility. Clin Obstet Gynecol 32: , Kenigsberg D: New tests for the prediction of ovulation. Clin Obstet Gynecol 32: , Jewelewicz R, Wallach EE. Evaluation of the infertile couple. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 1995 Moghissi KS: Cervical factor in infertility. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 1995 Sanders RC: The role of ultrasound in the management of infertility. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 1995 Siegler A. Hysterosalpingography. Wallach EE, Zacur HA (Ed). Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed.,

232 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Stillman RJ, Arbit DI. Monitoring of Ovulation. Wallach EE, Zacur HA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed., 1995 The ESHRE Capri Workshop. Infertility revisited: The state of art today and tomorrow. Hum Reprod 11(8): ,1996 Urman B. Ýnfertilite. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV. Ankara: Damla Matbaasý, Yýldýrým A, Hassa H: Ýnfertilite danýþmanlýðý. Türk Ýnfertilite Dergisi.3:71-74, 1995 Yýldýrým A. Stres ve infertilite. Parlodel Haberler. Sandoz yayýný, Sayý: 9, 1995 Yýldýrým A. Jinekolojik endokrinoloji. Özer A (Ed): Kadýn Hastalýklarý ve Doðum. TC Anadolu Üniversitesi Yayýnlarý No: 713, 2. baský, Eskiþehir, 1995 Yýldýrým A. Üreme sistemi ve cinsellik. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV Yayýný, Ýstanbul, 1997, Bölüm 10 Yýldýrým A, Þener T, Söylemez S, Hassa H, Özalp S. 50 Ýnfertil çiftte in vitro sperm-servikal müküs penetrasyon testi sonuçlarý ile sýk kullanýlan infertilite araþtýrma test sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý. Anadolu Týp Der 13:49-57, 1991 Yýldýrým A. Ýnfertilite pratiðinde kadýnýn deðerlendirilmesi. TJD Uz Sonrasý Eð Der 1(1):17-22, Yýldýrým M. Ýnfertil çiftlerin deðerlendirilmesi.gürsoy R (Ed).Ýnfertilite ve Reprodüktif Endokrinolojide Temel Taný ve Tedavi. Türkiye Ýnfertilite Vakfý Yayýnlarý No:3, Eryýlmaz Ofset, Ankara, 1996 World Health Organization. WHO Laboratory manual of the examination of human semen and sperm cervical mucus interaction. Third Ed., Cambridge University Press, Cambridge UK;

233 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² EK 9-A KADINDA ÝNFERTÝLÝTE ENDOKRÝN FAKTÖRLER Ovülasyon normal endokrin üreme fonksiyonunun belirtisidir. Ovülasyon fazýndaki bozukluklar tüm fertilite sorunlarýnýn %10-15 ini oluþturur. Buna, luteal faz disfonksiyonu, anovülasyon ve amenore de dahildir. Ýnfertil çiftlerin incelenmesindeki ilk adýmlardan biri, normal ovülasyonun saptanmasý olmalýdýr. Her ay düzenli aralýklarla adet gören ve ayrýca premenstrüel yakýnmalarý (memede duyarlýlýk, sývý tutulmasý, iritabilite) ve dismenoresi olan kadýnlarda periyodlar her zaman olmamakla birlikte, çoðu zaman ovülasyonludur. Ancak yine de bazý ovülasyon tetkikleri gereklidir. OVÜLASYON TETKÝKLERÝ Bazal beden ýsýsý (BBI) tablosu BBI tablosu ovülasyonu dolaylý yoldan kanýtlayabilir. Bununla birlikte, genellikle ek bir inceleme yöntemi gerekmektedir (BBI yöntemi ve örnek tablolar için Bkz. Bölüm 11: Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý). Isý normal bir termometreyle aðýzdan alýnabilir. Bu amaçla yalnýzca birkaç dereceyi gösteren özel BBI termometreleri kullanýlabilir. Derece en iyi, uyanýr uyanmaz, herhangi bir aktiviteden önce alýnýr ve bir derecenin en yakýn onda birine dek okunur. Tabloya, bir siklusun ilk gününde baþlanmalý, sonuçlar bir sonraki menstrüel periyoddan sonra gözden geçirilmelidir. Tipik olarak, ovülasyon öncesi, siklusun proliferatif ya da preovülatuvar evresinde, BBI 36,7 C nin altýndadýr. Ovülasyonlu olgularýn çoðunda ovülasyon sýrasýnda ýsýda düþme olur. Luteal evrede ovülasyonla yükselen progesteronun termojenik etkisi sonucu beden ýsýsýnda 0,2-0,3 C lik artýþ izlenecektir (bifazik düzen). Tablo bifazik (iki dönemli) olduðu zaman çok yardýmcý olur. Ancak siklustan siklusa deðiþkenlik görülebilir. Ortalama üç aylýk çizelgelerin incelenmesiyle ovülasyon durumu saptanabilir. 9a Isýnýn 10 günden kýsa bir süre içinde sürekli yüksek ölçülmesi luteal disfonksiyona iþaret eder, ancak taný için geçerli deðildir. Siklus süresince monofazik bir düzey anovülasyonu belirtir. Ancak hormon çalýþmalarýna göre ovülatuvar olgularýn %10 unda BBI eðrisinin düz çizgi þeklinde olduðu gösterilmiþtir. Bifazik bir tabloda, aðýr yükseliþ hormon anormalliðinin göstergesi deðildir. Tablonun belirgin olmadýðý durumlarda baþka bir inceleme yöntemi kullanýlmalýdýr. Ovülasyonun tam gününü saptamak güçtür. Vücut ýsýsýndaki belirgin artýþ LH zirvesinden iki gün sonrasýna kadar görülmez, periferik progesteron düzeylerinin 4 ng/ml den yüksek 219

234 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² olmasýyla ayný zamana rastlar. Ovumun fiziksel olarak atýlmasý büyük olasýlýkla ilk ýsý artýþýndan önceki günde gerçekleþmektedir. Koitus için uygun zamanlama, beklenen ovülasyondan 3-4 gün öncesinde baþlayýp 2-3 gün sonrasýna dek süren dönemdir ve her saatte bir iliþkide bulunulmalýdýr. Bununla birlikte, çiftin BBI programýna katý þekilde baðlanmasý psikolojik stresi artýrdýðý için, önerilmez. Progesteron (P) deðerinin yükselmesi Ovülasyon ve korpus luteum oluþumu sonucu korpus luteumun luteinize granüloza hücrelerinden progesteron salgýlanýr. Serum progesteronunun 3-4 ng/ml veya fazla olmasý ovülasyonun göstergesidir. Midluteal (siklusun günleri arasý) dönemdeki tek ölçümle serum P deðerinin 10 ng/ml ya da bu dönemde üç gün üst üste alýnacak üç örneðin toplamýnýn 15 ng/ml veya daha fazla olmasý ovülasyonun iyi bir göstergesidir. LH dalgasýnýn saptanmasý Hipofiz ön lobundan salýnan ve ovülasyon için tetikleyici etki yapan LH nin idrarda saptanmasý için monoklonal antikor kitleri geliþtirilmiþtir. Bunlar evde ya da klinikte uygulanabilir. Ovülasyonun LH dalgasýnýn baþladýðýnýn saptanmasýndan itibaren saat içinde olduðu düþünülmektedir. Dolayýsýyla test sonucu, cinsel iliþkinin zamanlamasýnda ve postkoital test, endometriyal biyopsi, serum progesteron ölçümü, intrauterin inseminasyon gibi tanýsal ve terapötik iþlemlerin programlanmasýnda yararlý olabilir. Menopoz ya da polikistik over sendromu gibi LH yüksekliðiyle giden durumlarda yalancý pozitiflik ortaya çýkabilir. 9a Endometriyal biyopsi Geç luteal dönemde yapýlan ve kullanýlan küretin tek darbesiyle fundal bölgeden alýnacak endometriyal biyopsi örneðinin histopatolojik incelemesinde progesteron etkisiyle sekretuvar endometriyal yapýnýn görülmesi, ovülasyon olduðunu gösteren bir bulgudur. Endometriyal biyopsi, endometriyumun hormonlara verdiði yanýtý yansýtacaðýndan luteal evrenin yeterli olup olmadýðýný da gösterebilir. Endometriyal biyopsi, menstrüel siklusun son dönemine, tercihan beklenen adet gününden 2-3 gün öncesine denk getirilmelidir. Uterus pozisyonunu saptayýp gebelik olmadýðýndan emin olmak için, bimanüel pelvik muayene gereklidir. Serviks bir antiseptikle temizlenir ve tenakulum servikse saat 11-1 pozisyonunda uygulanýr. Yeterli örnek almada güçlükle karþýlaþýlmadýkça, biyopsi tekrarlanmamalýdýr. Kasýlmalarý en aza indirmek için bir prostaglandin sentez inhibitörü ile premedikasyon yapýlabilir; ancak kasýlmalar genellikle ender ve kýsa sürelidir. Menstrüel kanama sýrasýnda alýnan biyopsi, taný konmasýný güçleþtirir. Endometriyum, patologlar tarafýndan Noyes kriterlerine göre tarihlendirilmelidir. 220

235 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Tarihlendirme beklenen adetten geriye dönülerek yapýlýr. Proliferatif endometriyum saptanmasý, anovülasyon olduðunu gösterir. Arka arkaya en az iki siklusta yapýlan endometriyal biyopsilerle histolojik olarak tanýmlanan günün, siklus gününe göre üç gün ya da daha fazla gerisinde olmasý halinde luteal faz yetmezliði tanýsý konur. Ancak, tanýda bir standartlaþma olmamasý bu konunun önemini ya da tedaviye gerek olup olmadýðýný tartýþmalý hale getirmektedir. Ultrasonografi (USG) Seri ultrasonografik folikülometri yöntemiyle dominant folikül geliþimi ve folikülün ovülasyondan sonraki gerilemesi izlenebilir. En az 5,0 mhz lik bir vajinal ultrason probu ile inceleme yapýlýr. Önce foliküler evrenin baþýnda (genellikle siklusun 3. günü) yapýlan bir bazal USG deðerlendirmesiyle daha sonraki incelemeler sýrasýnda karýþýklýk yaratabilecek over kistleri önceden saptanmýþ olur. Overlerin büyüklüðü, yapýsý ve yerleþimi saptanýr. Spontan sikluslarda, siklusun 5-7. günleri arasýnda dominant folikül seçilmiþtir; USG ile günlerde tanýnabilir. Dominant folikül ovülasyona yaklaþtýkça günde 1-4 mm olacak þekilde lineer bir büyüme gösterir. Spontan sikluslarda preovülatuvar folikülün çapý çeþitli kaynaklarda mm arasýnda bildirilmiþtir. Bu farkýn ölçüm yöntemlerinden kaynaklandýðý düþünülmektedir. Folikül geliþiminin ultrasonografiyle izlenmesi, spontan sikluslardan çok, ovülasyon indüksiyonu yapýlan sikluslarda önem kazanýr. Spontan sikluslarda ise artifisiyel inseminasyonun zamanlamasý açýsýndan önemlidir. Ovülasyonun olduðunu gösteren üç ultrasonografik bulgu vardýr: 1. Folikül kollapsý-folikülün dairesel yapýsýnýn kaybolmasý 2. Cul-de-sac ta serbest sývý 3. Folikül ekojenitesinin artmasý Korpus luteum ultrasonografik olarak düzensiz þekilli, kalýn duvarlý, internal ekolarý olan yýldýzýmsý bir görünümdedir. 9a Ultrasonografik incelemeler sayesinde yetersiz folikül geliþiminin yaný sýra prematür over yetmezliði, rezistan over sendromu, hipoplazik overler, endometriyoma ve polikistik over sendromu gibi tablolar incelenebilir. ANORMAL OVÜLASYON YA DA ANOVÜLASYONUN SAPTANMASI Luteal disfonksiyon Yetersiz bir luteal faz, korpus luteum tarafýndan progesteron salgýlanmasýndaki göreceli eksiklikten kaynaklanýr. Luteal faz yetmezliði ender olarak normal kadýnlarda da görülebildiðinden bu sorun, önemli bir infertilite faktörü olarak kabul edilmeden önce tekrar 221

236 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² tekrar tanýmlanmalýdýr. Ýnfertil kadýnlarýn yalnýzca %3-4 ünde luteal faz yetmezliði vardýr. Normal siklusa sahip, ancak infertilite nedeni açýklanamayan kadýnlarda, bazal ýsý tablolarýnda kýsa luteal faz görünenlerde ve tekrarlayan düþük öyküsü olanlarda bu taný göz önünde tutulmalýdýr. Bu sorunun altýnda çeþitli nedenler olabilir. Deðerlendirmede galaktore ve yüksek prolaktin düzeylerinin saptanmasý durumunda tercih edilecek tedavi, prolaktin salgýlanmasýnýn bromokriptinle baskýlanmasýdýr. Hem hipertiroidi, hem de hipotiroidi, bazen ovülasyon bozukluklarýna neden olabilir. Hafif ya da kompanse anormal tiroid salgýsý klinik olarak saptanamayabilir. Bu nedenle, tiroid hastalýðý için en uygun tarama, serum TSH ve serbest T4 düzeylerinin ölçülmesidir. Luteal disfonksiyonun sýk rastlanan diðer nedenleri de anormal iþtah düzeylerine baðlý olarak, aþýrý kilo ya da aþýrý zayýflýk ile aþýrý egzersizdir. Yine de, çoðu zaman luteal disfonksiyonun nedeni belirgin deðildir. Bu gibi durumlarda klomifen ya da progesteron ile tedavi etkili olur. Anovülasyon Anovülasyon, amenore, adet düzensizlikleri ve hirsutizm baþta olmak üzere çeþitli klinik belirtilerle ortaya çýkan ve oldukça sýk görülen bir sorundur. Kronik anovülasyon sonucunda infertilitenin yaný sýra, progesteronla dengelenmemiþ östrojen varlýðý nedeniyle endometriyum kanseri ve meme kanseri riskleri de artar. Normal ovülasyon, intakt bir hipotalamus-hipofiz-over aksý ile bunlar arasýnda dengeli geri bildirim mekanizmalarý gerektirir. Bu sistemin herhangi bir düzeyindeki bozukluk anovülasyonla sonuçlanabilir. Ayrýca bu sistemin saðlýklý çalýþmasýný etkileyen tiroid ve sürrenal gibi ikinci derecede etkin endokrin organlar da vardýr. Bunlarýn fonksiyonel bozukluklarý da anovülasyona yol açabilir. Anovülasyonun araþtýrýlmasý sýrasýnda tiroid hormonlarýnýn da deðerlendirilmesini unutmamak gerekir. 9a Görüldüðü gibi anovülasyonun pek çok nedeni vardýr. Bu bölümde sýk görülen anovülasyon nedenleri gözden geçirilmiþtir. Ýnfertil kiþiye yaklaþýmda týbbi öykü ile klinik belirti ve bulgulara çok dikkat edilmelidir. Örneðin týbbi öyküsünde aþýrý kilo deðiþiklikleri, önemli psiþik stresler araþtýrýlmalýdýr. Galaktore varlýðý, hiperprolaktinemiye baðlý bir nedene yönelmeyi gerektirir. Hormonal tetkiklerde FSH ve LH nin normalin üstünde yüksek bulunmasý, over yetmezliðini düþündürür. Hirsutizm ile birlikte olan anovülasyon, over ya da sürrenal kaynaklý androjen (testosteron veya DHEA) fazlalýðý sonucu oluþur. Androjen fazlalýðý da overlerde baþlýca polikistik over sendromu, sürrenallerde ise konjenital adrenal hiperplazi gibi fonksiyonel tümörlere de baðlý olabilir. Tümöral nedenler daha nadir olmakla birlikte, bunlarda androjen düzeyleri belirgin þekilde daha yüksektir ve hýzla seyreden bir hirsutizm, hatta virilizm ortaya çýkar. 222

237 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Çoðu kötü huylu olan böyle tümörleri saptayabilmek için geç kalmadan bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans (MRI) dahil olmak üzere ayrýntýlý taný yöntemlerine baþvurmak gerekir. Polikistik over sendromunda (PCOS) klasik olarak hirsutizm, obezite, kronik anovülasyon ve bunun sonucunda amenoreye kadar giden adet düzensizlikleri, infertilite gibi semptomlar vardýr. Nedeni çok iyi bilinmemekle birlikte, bugün daha çok hipotalamik düzeyde GnRH ve dolayýsý ile hipofizer gonadotropinlerin (FSH, LH) sekresyonunda bir bozukluk sonucu ortaya çýktýðýna inanýlmaktadýr. Laboratuvar olarak LH yüksek, LH/FSH oraný 1 den fazla, PRL normal veya sýnýrýn üzerinde hafif yüksek, androjenler (testosteron, DHEA-S) yüksek bulunur. Taný koymak için klinik tablo ve endokrin deðerler yeterlidir. Ultrasonografi taný için yardýmcý olabilir; PCOS için tipik sayýlabilecek bulgular tanýmlanmýþtýr. Ancak ultrasonda overlerin polikistik görüntüsü yalnýz baþýna PCOS tanýsý koymak için yeterli deðildir. Çünkü overlerde polikistik görüntü oluþturan tek neden PCOS deðildir. Hipertekozis, PCOS nin daha ciddi ve hýzlý seyreden, tedaviye oldukça dirençli bir formu diye tanýmlanabilir. Overlerde yaygýn tek hücre hiperplazisi ve oldukça yüksek seyreden androjen düzeyleri tipiktir. Cushing hastalýðý veya sendromu için tanýmlanmýþ tipik klinik tabloda da (santral obezite, hipertansiyon, strialar, hirsutizm) anovülasyon görülür. Cushing sendromu genellikle adrenal glandlarda bilateral kortikal hiperplazi, daha az oranda da iyi ya da kötü huylu tümörler sonucu ortaya çýkar. Konjenital adrenal hiperplazi (özellikle klasik olmayan eriþkin formu) peripubertal dönemde ortaya çýkan hirsutizm ve anovülasyondan sorumludur. Neden, bazý enzimlerdeki defekt sonucu kortizolün yetersiz sentez edilmesidir. ACTH nin olumsuz geri bildirimi ortadan kalkmýþtýr. Testosteronun yaný sýra, DHEA ve DHEA-S de artmaktadýr. Ayrýca serumda 17 hidroksi progesteron yüksekliði de hastalýðýn oldukça spesifik bir bulgusudur. Amenore 9a Amenorenin araþtýrýlmasý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene ile baþlar. Klinisyen þunlarýn varlýðýný kontrol etmelidir: psikolojik disfonksiyon veya duygusal stres belirtileri, belirgin genetik anomalilerin bulunduðu bir aile geçmiþi, beslenme durumuyla ilgili fiziksel sorunlar, anormal büyüme ve merkezi sinir sistemi hastalýðýna ait belirtiler. Normal ovülasyonu olmayan her kadýnda olduðu gibi, ilk laboratuvar deðerlendirmesi, prolaktin düzeyi ve tiroid fonksiyonunun ölçümünü (TSH ve serbest T4) kapsamalýdýr. Kiþiye progesteron uyarýsý verilmelidir; kanama olduðu takdirde anovülasyon tanýsý konur, tedavi hemen planlanýr. Progesteron uyarýsý ile kanama olmazsa, östrojen ve progestin kürüyle uterusun fonksiyonel kapasitesi deðerlendirilmelidir. Kiþinin geçmiþinde bir uç organ sorunundan kuþku duymak için bir neden yoksa (enfeksiyon veya kürtaj gibi bir travma) bu adým atlanabilir. Over yetmezliði olup olmadýðý, kandaki FSH ve LH düzeyleri ölçülerek belgelenmelidir. 223

238 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² SERVÝKAL FAKTÖR Serviks ve salgýsý üreme sürecinde çok önemli bir rol oynamaktadýr. Servikal mukus, endoserviksin sekretuvar hücreleri tarafýndan sürekli olarak üretilen bir salgýdýr. Servikal mukus havuzuna küçük miktarlarda endometriyal, tübal ve olasýlýkla foliküler sývý da katkýda bulunabilir. Servikal mukus hidrojel yapýdadýr; %94 oranýnda su içerir. Su oraný ovülasyon sýrasýnda %98 e çýkar. Servikal mukusun temel içeriði müsin tipi, karbonhidrat açýsýndan zengin bir glikoproteindir. Diðer öðeleri ise karbonhidratlar, serum proteinleri, lipidler, enzimler, aminoasitler ve inorganik tuzlardýr. Ýnorganik tuzlarýn %0,7 si sodyum klorürdür, ayrýca potasyum, kalsiyum, magnezyum, bakýr, çinko, demir fosfatlarý, sülfatlar ve bikarbonat vardýr. Servikal mukusun salgýlanmasý over hormonlarý tarafýndan düzenlenir. Östrojen, mukusun üretimini baþlatýrken, progesteron servikal epitel hücrelerinin salgýlama faaliyetini engeller ve deðiþtirir. Servikal mukus ve içeriði siklusa baðlý deðiþiklikler geçirir. Siklusun ortasýnda, ovülasyon zamanýna yakýn, servikal mukus bol, sulu, alkalen ve hücreden fakir olur. Bu dönemde servikal mukusun sünme özelliði (Spinnbarkeit) artmýþtýr. Ovülasyon zamanýna yakýn toplanýp bir lam üzerinde kurutulan mukus, mikroskop altýnda tipik kristalizasyon düzeni ya da eðreltiotu manzarasý (ferning) gösterir. Progestasyonel ajanlar ve gebelik deðiþiklikleri ferningi engelleyip ovülasyon zamanýndaki esnekliði yok eder. 9a Serviks ve salgýsýnýn aþaðýdaki iþlevsel özellikleri vardýr: Ovülasyon sýrasýnda veya buna yakýn dönemde sperm penetrasyonunu kolaylaþtýrýp diðer zamanlarda ise giriþi engelleme Spermi vajinanýn tahrip edici ortamýndan ve fagositozdan koruma Spermin enerji gereksinimini destekleme Filtre etkisi Sperm deposu olma Sperm hareket alaný oluþturma Siklus ortasýnda spermler ejakülasyondan sonra hýzla servikal mukus içine girer. Mukus, spermlerin hayatta kalabilmesi için olumlu bir ortamdýr ve olasýlýkla sperme enerji kaynaklarý saðlamaktadýr. Spermin mukus içinde kalmasý ayný zamanda onu kadýn genital sistemindeki fagositlerden de korur. Koitustan sonra spermatozoalar servikal girintilerde depolanýp birkaç gün boyunca üst genital sisteme doðru ilerler. SERVÝKAL FAKTÖRÜN ARAÞTIRILMASI Ýnfertilite araþtýrmasýnýn önemli bir yönü de sperm ve servikal mukus iliþkisinin incelenmesidir. Ýnfertilitede serviks faktörünün adým adým incelenmesi için bir plan Þekil 9.A1'de verilmiþtir. Öncelikle semen analizi yapýlmalý ve servikal mukus incelenmelidir, daha sonra gerekirse postkoital tetkikler ve daha özel in vitro araþtýrmalara geçilir. 224

239 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Þekil 9.A1 Servikal faktör deðerlendirme aþamalarý Servikal Mukus (SM) Semen Analiz Serisi Ýncelemesi Anormal Normal Normal Anormal SM u Tedavi Et Postkoital Test Erkek Faktörünü Tedavi Et <10 Hareketli Sperm BBA 1 ³10 Hareketli Sperm BBA 1 Tekrarla, Zamanlamayý Kontrol Et Servikal Faktör Normal In Vitro Sperm SM Penetrasyon Testi Lam Testi Kapiller Tüp Testi 9a Zayýf Penetrasyon Ýyi Penetrasyon Uygunluk Testi Koital ve Vajinal Faktörleri Kontrol Et Erkeðin Spermine Vericinin Spermine Karþý Karþý Vericinin SM u Kadýnýn SM u 1 BBA: Büyük büyültme (400x) alanýnda 225

240 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Servikal mukusun durumu sperm geçiþini büyük ölçüde etkiler. Bu nedenle, postkoital tetkik yapýlmadan önce, servikal mukus ayrýntýlý olarak incelenmelidir. Sperm penetrasyonunu kolaylaþtýran servikal mukus bol, ince ve alkalendir. Þiddetli (+4) ferning ve yüksek Spinnbarkeit gösterir. Servikal mukusun kalitesi ve yeterliliðini deðerlendirmek için bir derecelendirme sistemi hazýrlanmýþtýr (Tablo 9.A2). Servikal mukusun toplanmasý için birkaç teknik kullanýlýr. En çok kullanýlan yöntemler, bir tüberkülin ya da mukus enjektörüyle iðnesiz aspirasyon ya da pipet, polietilen tüp veya mukus forsepsiyle örnek almaktýr. Servikal mukus ovülasyona mümkün olduðunca yakýn bir zamanda toplanýp incelenmelidir. Servikal mukusun klinik incelemesi, miktar saptanmasý, viskozite, hücre zenginliði, ph, ferning, Spinnbarkeit ve enfeksiyon kuþkusunda kültür araþtýrmalarýný kapsar. Fern testi: Servikal mukus bir lamýn üzerine yayýlýp kurumaya býrakýldýktan sonra yapýlan mikroskobik incelemede eðrelti otu (fern) benzeri arborizasyon görüntüsü ortaya çýkar. Geleneksel olarak kristal formasyonun geniþliðine göre 0 ile +4 arasýnda derecelendirilir. Ferning normal bir siklusta günler arasýnda görülür ve ovülasyonda pik yapar. Kristalleþmenin görülmesi gereken günlerde ortaya çýkmamasý ve art arda yapýlan testlerde bu durumun devam etmesi, anovülasyonu gösterebileceði gibi, kronik servikal enfeksiyona ya da servikal koterizasyon/konizasyon sonucu mukus salgýlayan endoservikal bezlerin tahribine de iþaret edebilir. Klomifen sitrat kullanýlan sikluslarda da servikal mukus niteliði bozulabilir. Spinnbarkeit: Servikal mukusu bir mikroskop lamýnýn üzerine koyup, lamelle kapatarak ve mukusu lam ile lamel arasýnda sündürerek ölçülür. Spinnbarkeit deðerlendirmesi, mukusun kopmadan hemen önceki boyu (cm olarak) ölçülerek yapýlýr. 9a Servikal mukusun ph si: Doðal halinde ya da toplandýktan hemen sonra ölçülmelidir. Endoservikal kanal tüm menstrüel siklus boyunca alkalendir. Sperm penetrasyonu için optimal 7-8,5 arasýnda olmalýdýr. Ekzoservikal havuzun ph si her zaman endoservikal kanaldakinden düþük olacaðý için, endoservikal mukusun ph sini ölçerken dikkatli olunmalýdýr ve ölçüm eksternal servikal os bölgesinden yapýlmalýdýr. 226

241 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Tablo 9. A2 Servikal skor Bu skor, servikal mukusun miktarý, Spinnbarkeit, ferning, viskozite ve hücre içeriði için verilen puanlarýn toplamýdýr. Maksimum skor 15'tir; 10 dan aþaðý deðer elveriþsiz mukusu, 5 ten aþaðý deðer ise kötü servikal sekresyonu belirtir. SERVÝKAL MUKUS Puan Miktar 0 : 0 1 : 0,1 ml 2 : 0,2 ml 3 : 0,3 ml ya da daha fazla Vizkozite Ferning (veya kristalleþme) 0 : Kalýn, yüksek viskozite 1 : Orta viskozite 2 : Düþük viskozite 3 : Normal preovülatuvar mukus 0 : Kristalleþme yok 1 : Atipik fern oluþumu 2 : Primer ve sekonder dallanma 3 : 3. ve 4. derece dallanma Spinnbarkeit (Bir damla servikal mukusu alýndýktan hemen sonra lamýn üzerine koyun. Bir lamelle yavaþça dokunup, sündürün. Ýkisi arasýnda uzayan servikal mukusun boyunu ölçün ve puanlayýn) 0 : 1 cm 1 : 1-4cm 2 : 5-8cm 3 :³ 9 cm 9a Hücre içeriði 3 : 0 hücre/bba (Servikal mukustaki lökositlerin 2 : 1-5 hücre/bba ve diðer hücrelerin sayýsal 1 : 6-10 hücre/bba tahmini postkoital test sýrasýnda 0 : ³1 hücre/bba 1 yapýlýr) Servikal Mukusun ph si: (Toplam skora dahil etmeyin) Toplam 1 BBA: Büyük büyültme (400x) alanýnda 227

242 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² POSTKOÝTAL TEST Zamanlama Postkoital testler (Simms-Huhner Testi), bazal vücut ýsýsý, servikal mukusta deðiþiklikler ve hormonal incelemelerle tahmin edilen ovülasyon gününe mümkün olduðunca yakýn bir zamanda yapýlmalýdýr. Çifte testten önceki iki gün cinsel iliþkide bulunmamalarý söylenir. Kadýnýn cinsel iliþkiden sonra 30 dakika sýrtüstü yatmasý, kliniðe gelene kadar ped kullanmasý ve vajina içini yýkamaksýzýn baþvurmasý istenir. Test iliþkiden 1-3 saat (erken test) ve saat (geç test) sonra uygulanabilir Postkoital test teknikleri Arka forniksten alýnan materyal mikroskop altýnda incelenir. Amaç, vajina havuzuna koital boþalmanýn olup olmadýðýndan (koital faktör) emin olmaktýr. Eksternal os çevresi serum fizyolojikli gazlý bezle silinir. Servikal mukusun aspirasyonu için ucuna enjektör takýlý, çapý servikal kanalýn çapýna uygun bir polietilen tüp kullanýlýr. Yaklaþýk 2,5 cm deki internal osa ulaþana kadar kateter yerleþtirilir ve enjektöre sabit basýnç uygulanarak kateterdeki servikal mukus sütunu en az iki santimetre olacak þekilde kateter geri çekilir. Lam üzerine endoservikal, orta servikal ve ektoservikal mukus fraksiyonlarý ayrý ayrý yerleþtirilir. 200 ve 400 lük büyültme altýnda incelenir. Endoservikste yeterli sayýda hareketli spermatozoanýn varlýðý, mukus kalitesinin iyi olduðunu ve spermin servikste yeterli oranda hayatta kaldýðýný gösterir. Bu da infertilite nedeninin servikal faktörlere baðlý olmadýðýný belirler. Ýlk testin negatif sonuç vermesi durumunda ikinci test koitustan 1-3 saat sonrasý için planlanýr (erken test). 9a Yorumu Postkoital test sonuçlarýnýn tutarlý yorumlanmasý, servikal fonksiyonun ve sperm transportunun iyi bilinmesini gerektirir. Postkoital testin amacý yalnýzca servikal mukusta yeterli sayýda aktif spermatozoa olup olmadýðýnýn belirlenmesi deðil, ayný zamanda servikal mukusun rezervuar iþlevini saptamak açýsýndan, koitustan saatler sonra spermlerin hayatta kalabilme düzeyini ve hareketlerini deðerlendirmektir. Bu nedenle, koitustan 6-10 saat sonrasý hem sperm yoðunluðu hem de yaþam süresini saptamak için uygun bir süredir. Daha erken bir zamanlama, test sonuçlarý negatif ya da anormal çýkan kiþiler için kullanýlabilir. Bu gerçekler göz önünde tutularak, postkoital testler aþaðýdaki gibi yorumlanabilir: Servikal mukusta sperm hareketliliði 0 ile 3 arasýnda derecelendirilir: (0) hareketsiz; (1) çok az hareketli; (2) düzensiz hareketli; (3) ileri derecede hareketli. Vajinal havuz örneði: Spermatozoalar genelde 2 ila 4 saat içinde vajinada fertilizasyon yeteneðini yitirir. Vajinal havuz örneðini incelemenin amacý, semenin gerçekten vajina içine aktarýldýðýndan emin olmaktýr. 228

243 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Ektoservikal örnek: Servikal kanalýn alt kýsmýndaki sperm sayýsý koitustan sonra geçen süre içinde deðiþir. Ýliþkiden sonraki 2-3 saat içinde servikal kanalýn alt kýsmýnda büyük miktarda sperm toplanýr. Normal bir kadýnda, fertil bir erkekle iliþkiden sonra, ektoservikal örnekte genellikle büyük büyültmedeki (400x) alan baþýna 25 ten fazla hareketli sperm (2 ile 3+ hareketlilik) gözlemlenir. Büyük büyültmedeki alan baþýna 3+ hareketliliði olan 10 veya daha fazla sperm, yeterli kabul edilmektedir. Büyük büyültme alaný baþýna 5 ten az sperm, özellikle düzensiz ya da dairesel hareketlilikle birlikte ise, oligoastenospermi veya servikal mukus anormalliðinin belirtisidir. Endoservikal örnek: Spermler ejakülasyondan sonra hýzla internal os düzeyine eriþir. Sayýlarý yavaþ yavaþ artar ve yaklaþýk 2-3 saat sonra zirveye eriþir. Koitustan 6 saat sonraya kadar normalde büyük büyültme alaný baþýna, yeterli hareketliliðe (3+) sahip en az 10 sperm bulunur. Tek bir negatif postkoital testin fazla deðeri yoktur ve tekrarlanmasý gerekir. Israrla negatif çýkan postkoital testler ya mukus anormalliði ya da oligoastenospermi belirtisidir. Negatif veya anormal çýkan postkoital testin en sýk rastlanan nedeni, yanlýþ zamanlamadýr. Siklusun erken ya da geç bir zamanýnda yapýlan test, fertil bir kadýnda bile negatif sonuç verebilir. Bazý kadýnlarda test bütün menstrüel siklusun yalnýzca bir ya da iki gününde pozitif çýkar. Ovülasyonun zamaný az çok kesinlikle belirlenemiyorsa, postkoital testler bir dizi halinde tekrarlanmalýdýr. ÝN VÝTRO ARAÞTIRMALAR Postkoital test sonuçlarýnýn negatif veya anormal çýkmasý, in vitro servikal mukus-sperm penetrasyonu testleri yapýlmasýný gerektirir. Ýn vitro sperm-servikal mukus penetrasyon testlerinin sonuçlarý sperm konsantrasyonu, hareketliliði ve semen örneklerindeki morfoloji yüzdesi hakkýnda bilgi verir. Spermin servikal mukusu penetrasyonunun deðerlendirilmesi için kullanýlan iki farklý teknik, kapiler tüp testi ve lam testidir. 9a Kapiler tüp testi Bu test için servikal mukus, kapiler tüp içine hava boþluðu girmeyecek biçimde çekilir. Tüpün bir ucu kapatýlýr ve açýk ucu yeni toplanmýþ semen içine daldýrýlýr. Çalýþmanýn tipine baðlý olarak sperm penetrasyonu 10, 30 ve 180. dakikalarda ölçülür. Hem lineer penetrasyon hem de penetrasyon konsantrasyonu kaydedilir ve skorlama yapýlýr. Lam testi Modifiye Miller-Kurzrok testi adýyla da bilinir. Testten önce erkeðin iki günlük cinsel perhiz yapmasý istenir. Bu test için servikal mukus bir kapiler tüpe alýnýr, lam üzerine konur ve 229

244 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² yanýna bir miktar semen konur. Ýki örnek yavaþça üzerlerine kapatýlan bir lamelle birbirleriyle temas ettirilir. Lameli kapatýrken iki örneðin birbirine tamamen karýþmamasýna dikkat etmek gerekir. Üzeri lamelle kapatýlan lam birkaç dakika sonra ýþýk mikroskobunda 400x te incelenir. Temas sýrasýnda birkaç dakika içinde seminal sývýdan uzanan parmaða benzer çýkýntýlar mukusu penetre eder. Genellikle spermatozoa mukusa girmeden önce bu kanallarý doldurur. Test sonuçlarýný yorumlarken, temas eden bölgede büyük büyültme alanýndaki (400x) spermatozoa sayýsý belirlenir. Yalnýzca servikal mukusun içinde olan spermatozoalarýn penetre ettiði kabul edilmelidir. Testi sayýlara dökmek için, temas eden bölgedeki ilk mikroskobik alan -F1- çeþitli zaman aralýklarýnda sayýlýr. Önerilen zamanlar testin baþlamasýndan 5 ve 15 dakika sonrasýdýr. Bu sayým, 200 ve 400 büyültme altýnda yapýlýr. Penetrasyonun derinliðini saptamak amacýyla F2 ve F3 olarak adlandýrabileceðimiz komþu bölgelerdeki mikroskobik alanlar da incelenerek spermatozoalar sayýlýr ve kaydedilir. Uygunluk veya uygunsuzluk Yukarýda belirtilen hem in vivo, hem de in vitro testler negatif olduðu zaman, kadýnýn servikal mukusu, fertilitesi normal bir erkeðin spermi ile ya da erkeðin spermi, fertilitesi normal bir kadýnýn mukusu ile karþýlaþtýrýlýr. Bu testler sonucunda hangi faktörün patolojiye neden olduðu anlaþýlýr. Ýn vitro testlerde test günü erkeðin semen analizinin de yapýlabilmesi, bu testin postkoital teste olan bir üstünlüðüdür. Ýn vitro testte spermatozoa-servikal mukus kontakt yüzeyinde biriken spermatazoanýn %0-25 inin titreþim göstermesi normalken, % oranýnda titreþim olmasý shaking fenomeni olarak adlandýrýlýr. Bu durum genellikle antisperm antikorlarýnýn varlýðýný akla getiren bir bulgudur. 9a UTERÝN FAKTÖRLER Ýnfertilitede uterin faktörler hala kesin olarak anlaþýlamamýþtýr. Uterin anomaliler, endometriyal yaralanmalar ve submukoz fibroidlere raðmen, gebelik oluþabileceði ve sürdürülebileceði bilinmektedir. Yine de bu durumlardan her biri ve unutulmuþ RÝA lar, fetal kemikler ve hiperplazi ya da polipler gibi mukoza lezyonlarý, sýk görülmese de üreme yetersizliðine yol açabilir. Histeroskopi Histeroskopi, bu koþullarý araþtýrmak ve incelemek amacýyla uterin kavitenin fiberoptik bir araç olan histeroskopla doðrudan, görsel olarak incelenmesidir. Lokal veya genel anesteziyle uygulanabilir. Histeroskop, laparoskop veya ürolojik rezektoskopa benzeyen rijid bir endoskoptur. Dýþ çapý 6-10 mm dir. Bir kanal yoluyla uterusu geniþletici gaz (CO 2 ) veya 230

245 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² sývý (hiskon, dekstroz, glisin) uterin kaviteye iletilerek, gerekli geniþlik ve görüþ alaný elde edilecek þekilde uygulanýr. Kanal içinden ayrýca giriþim olanaðý veren yardýmcý araçlar (mikromakas, biyopsi forsepsi, loop elektrokoter vb.) iletilerek, uterusa ait patolojilerin tanýsý ve tedavisi yapýlabilir. Histeroskopinin tanýsal ve tedavi amaçlý çok çeþitli kullaným alaný vardýr. Uterusa ait infertilite nedenlerinin taný ve tedavisinde kullanýmý: Habitüel düþük Önceden histerosalpingografi (HSG) ile saptanmýþ uterin septum Yabancý cisim kuþkusu (örn. unutulmuþ RÝA) Öykü, pelvik inceleme ve laparoskopide submukoz miyom kuþkusu HSG de kornual týkanýklýk kuþkusu Konjenital ürogenital anomali kuþkusu Olasý intrauterin enfeksiyon (örn. tüberküloz) Endometriyal polip Uterin füzyon anomalili hastada intrauterin inseminasyon ya da embriyo transferi Uterus içi yapýþýklýklarýn tanýsý ve açýlmasý Anormal uterin kanamalarýn taný ve tedavisinde kullanýmý: Dilatasyon kürtaj bulgusu negatif olan perimenopozal kanamalar Histerektomi riski taþýyan atipik adenomatoz hiperplazili hastada doðrudan biyopsi Adenokarsinomada endoserviksin deðerlendirilmesi HSG de kuþkulu uterin polip veya histeroskopik rezeksiyona uygun submukoz miyom Histeroskopi, pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH), son üç ayda genital yol enfeksiyonu öyküsü, uterin perforasyon, anestezi alerjisi ve aðýr uterin kanamalý durumlarda kaçýnýlmasý gereken bir iþlemdir. Septum ve submukoz miyomda olduðu gibi histeroskopiyle cerrahi uygulamalar hastanede kalma süresinde kýsalma, aktiviteye çabuk dönüþ, yapýþýklýklarýn önlenmesi ve transperitoneal histerotomi tekniklerine kýyasla uterus kavitesinde oluþturduðu olumlu anatomik sonuçlar gibi avantajlar saðlamaktadýr. Bir diðer avantajý da fundal miyometriyuma dokunulmamasý ve bu nedenle doðum sýrasýnda rüptür olasýlýðýnýn düþük olmasýdýr. Bu tip histeroskopik cerrahi, özel eðitim ve deneyim gerektiren ve genellikle laparoskopik kontrol altýnda yapýlan bir iþlemdir. 9a Histeroskopiyle histerosalpingogram birbirlerini tamamlamalýdýr. Bununla birlikte, histeroskopi pek çok olguda uterus incelemesi için yapýlan kürtajýn yerini almýþtýr. Histeroskopi, uterin kavitenin konturu ve içeriði açýsýndan, körleme kürtajýn travmasýna gerek kalmadan ayný derecede ya da daha güvenilir bilgi saðlar. Biyopsiyle endometriyal örnekleme, histeroskopi ile birlikte yapýlabilir ve gerektiðinde hissedilen herhangi bir anormallik de ucu keskin olmayan küretle doðrulanabilir. Histeroskopi sýrasýnda serviksin incelenmesi de önemlidir. Servikal yetmezlik çoðunlukla internal servikal osun kaybýyla birlikte, apeksi eksternal os olan huni þeklinde bir boþluk oluþturur. Bazý yinelenen abortus vakalarýnda servikal kolajenin biyokimyasal deðiþiklikleri sorumlu tutulmakla birlikte, yapýsal deðiþiklikler görülebilir ve bir sonraki gebelikte bir serklaj giriþimini düþündürebilir. 231

246 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Klinik deneyimler uterin septum, submukoz fibroid veya intrauterin skarlarýn yinelenen abortus ve/veya infertiliteyle birlikte olabileceðini ve bu nedenle tedavi gerektirdiðini göstermektedir. Gerçekten de çoðu uzman, gebe kalmayý planlayan bu durumdaki kadýnlarda, düþük riskinden kaçýnmak için submukoz miyomektominin uygun olacaðýný düþünmektedir. Histeroskop, uterus septumunun onarýmýnda, Asherman sendromunda, servikal stenozda, gömülmüþ rahim içi araçlarýn çýkarýlmasýnda baþarýyla kullanýlmýþtýr. Submukoz fibroidlerin kýsmi ya da total rezeksiyonu için histeroskoptan yararlanýlmýþ ve bunu baþarýlý gebelikler izlemiþtir. Salpingoskopi Laparoskopi ve histeroskopi ile tubalarýn lümen ve mukozalarý hakkýnda fikir sahibi olunamadýðý için geliþtirilmiþ bir yöntemdir. Tübal lümenin doðrudan görülebilmesi için tübal kateterizasyon laparoskopik, histeroskopik ya da transservikal olarak uygulanýr. TÜBAL VE PERÝTONEAL FAKTÖRLER Tübal faktörler 9a Ýnfertiliteye neden olabilecek tübal faktörler ameliyattan ya da pelvik yaralanmalardan kaynaklanan travma, endometriozis, tüberküloz, GYE ler ve diðer CYBH lerin neden olduðu PÝH ten kaynaklanan yapýþýklýklarý kapsar. Sonuçta ovumun tübal ostiyumdan transportu engellenir. Tübal faktörlerin neden olduðu infertilitede tedavi cerrahidir. Fallop tüpünü onarmak için mikroskop altýnda uygulanan mikrocerrahi teknikler, gebelik baþarýsýný artýrabilir. Bununla birlikte, tüpün büyük hasar gördüðü durumlarda mikrocerrahi bir baþarý saðlamaz. Ciddi hasar gören tüpün fizyolojik fonksiyonu geri döndürülemez biçimde deðiþmiþ olabilir. Tübal cerrahi sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda baþlýca güçlüklerden biri, tübal cerrahinin evrensel olarak kabul edilmiþ bir sýnýflandýrmasýnýn bulunmamasýdýr. Birçok ülkede Uluslararasý Fertilite Kuruluþlarý Federasyonu nun geliþtirdiði bir sýnýflama kullanýlmaktadýr. Tübal cerrahinin baþarýsý, tuba çevresindeki adhezyon formasyonunun ölçüsüne, fallop tüpünün fimbriyal uçlarýnýn durumuna ve tuba lümeninin ne ölçüde hasar görmüþ olduðuna baðlýdýr. Peritoneal faktörler Bu faktörler, abdominal kavitenin peritoneal yüzeyindeki bir anomali ya da endometriyozis nedeniyle ovülasyon sýrasýnda ovumun overden tübal ostiyuma taþýnmasýný engelleyen durumlarda ortaya çýkar. Bu bozukluklar genellikle travma (ameliyat, pelvik yaralanmalar) ve kronik enflamasyon (enfekte kürtajlar, rüptüre apandisit, mezenterik lenfadenit, gonore) sonucunda görülen yapýþýklýklardýr. 232

247 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Bu faktörün tanýsý için ipuçlarý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene (özellikle pelvik ve rektal muayene) sýrasýnda elde edilen bulgulardýr. Bazý durumlarda pelvik tümör ya da kitlelerin varlýðý, daha ileri bir araþtýrma yapmadan, pelvik ameliyat kararý verdirecek bir ön tanýya yol açacaktýr. Bununla birlikte, bu gibi kiþilerde intravenöz piyelogram ve kolonun radyografik incelemesi yapýlmalýdýr. Histerosalpingografi (HSG) Kadýn üreme yollarýnýn geçirgenliðini saptamada en yaygýn kullanýlan yöntemdir. Poliklinik koþullarýnda floroskopik kontrol altýnda verilen radyoopak maddenin transservikal, transuterin ve transtübal geçiþinin izlenmesini saðlar. Uterin kavite konturlarýný gösterecek aþamada, uterin kavitenin tam dolmasý, fallop tüplerinin dolmasý ve tuba uçlarýndan radyoopak maddenin batýn boþluðuna boþalmaya baþlamasý aþamalarýnda bir dizi film çekilir. HSG genellikle, siklusun preovülatuvar döneminde (6-10. gün), tercihan 9. günde yapýlýr. Bu dönemde endometriyumun ince olmasý, elde edilen görüntü üzerinde olumlu etki yapar. HSG çekimlerinde kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunmalý, kadýnda genital yol enfeksiyonu taramasý yapýldýktan sonra, enfeksiyonun önlenmesi ilkelerine göre hareket edilmeli, steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte aletler kullanýlarak uygulama yapýlmalýdýr. HSG için kullanýlan radyoopak maddeler yaðda eriyen ya da suda eriyen tipte olmalýdýr. Suda eriyen radyoopak maddeler uterus ve tubalardan hýzla geçer; bu nedenle daha fazla maddeye gereksinim vardýr. Yaðda eriyen maddelerin görüntü kalitesi daha iyidir, batýn boþluðuna dökülme sýrasýnda daha az aðrýya neden olur. Yaðda eriyen radyoopak maddeler hidrosalpinks sývýsýyla karýþmadýðýndan granülom formasyonlarýný daha iyi gösterir. Ancak nadiren yað embolisi riski bulunabilir. Her iki tip radyoopak maddenin fertiliteyi artýrýcý rolü vardýr. Bu etki yaðda eriyen maddelerde biraz daha fazladýr. Bu etkileri nedeniyle normal sonuçlar gösteren bir HSG çekiminden sonra spontan gebelik oluþumuna olanak vermek için 3-6 ay süreyle beklenilmesini önerenler vardýr. 9a Laparoskopi Ön incelemelerden sonra günümüzde infertil kadýnýn incelenmesinde kullanýlan en önemli taný yöntemi laparoskopidir. Laparoskopi abdominal boþluðun optik bir sistemle gözlenerek deðerlendirilmesidir. Týp dünyasýna 20. yüzyýlýn baþlarýnda girmiþtir. Hýzla geliþen teknoloji, soðuk ýþýk kaynaklarý ve fiberoptik sistemlerin keþfi, laparoskopik uygulamayý çaðýn gereklerine uyan bir modernlik ve hýz içinde yaygýnlaþtýrmýþtýr. Laparoskopik araþtýrmalarda kadýnýn genital organlarýnýn anatomi ve fizyolojisi hakkýnda daha ayrýntýlý taný konur ve mevcut patolojiler gözle görülür. Bu nedenle infertil kadýnýn incelenmesinde endoskopik muayene tek baþýna en önemli taný yöntemidir. 233

248 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Laparoskopik gözlemle peritoneal kavite içini doðrudan izlemek mümkündür. Ayrýca, yardýmcý araçlar kullanýlarak, gözlemin yaný sýra belirli operatif uygulamalar da yapýlabilir. Tanýsal laparoskopi sayesinde, infertilite alanýnda özellikle tübal ve peritoneal faktörün saðlýklý deðerlendirilmesi þansý artmaktadýr. HSG ve laparoskopi birlikte %40 oranýnda infertiliteye neden olan tübal faktörlerin taný ve tedavi protokollerini doðru olarak yapma olanaðý verir. Yine in vitro fertilizasyon (IVF) ve embriyo transferi (ET) uygulamalarýnda overin deðerlendirilmesi ve oosit aspirasyonu ultrasonografik olarak yapýlabilmekle birlikte, halen laparoskopinin kullaným alanlarýndandýr. Ýnfertil olgularda kullaným yeri gün geçtikçe artan Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT) ise yine laparoskopinin önemli uygulama alanýdýr. Ýnfertil olgularda %30-40 oranýnda görülen endometriyozis laparoskopiyle tanýnýr ve lezyon yayýlýmý saptanarak evrelemesi yapýlýr. Þüpheli durumlarda, uygun lokalizasyondaki lezyonlardan biyopsi alýnmasý ve ayný seansta lezyonun elektrokoterizasyonu mümkündür. Laparoskopik gözlem, ayýrýcý tanýda hekime yardýmcý olur. Bazý klinik tablolarda apandisit ve salpenjitin deðerlendirilmesi, tanýmý þüpheli pelvik kitle, ektopik gebelik ya da diðer patolojilerde kesin yaklaþýmýn yapýlabilmesi, uterin perforasyonun tanýmý, gereðinde doðrudan tedavisinin yapýlmasý, perforasyon nedeni RÝA ise çýkarýlmasý bu yöntemle mümkün olabilmektedir. Laparoskopi, bazý primer amenore ve interseks olgularýnda patolojinin tanýmlanmasýnda da yardýmcýdýr. Tanýsal amaçlý kullanýmý dýþýnda yöntemin operatif uygulamaya yönelik kullaným alanlarý da vardýr. Güvenle yapýlabilecek bazý operatif giriþimler arasýnda tübal sterilizasyon, çeþitli dokulardan biyopsi alýnmasý, kist aspirasyonu, peritoneal lavaj, yabancý cisim çýkarýlmasý, endometriyozis odaklarýnýn koagülasyonu, tübal faktörlü infertilite tedavisinde salpingolizis, fimbriyoplasti, salpingotomi, yaygýn adezyolizis ve ovariyolizis gerçekleþtirilebilir. Endikasyonlarý içinde kalmak kaydýyla laparoskopi, uygulama zamaný, hastanede kalýþ, iyileþme süresi, postoperatif morbidite ve maliyet açýsýndan büyük yararlar saðlamaktadýr. 9a 234

249 ² Ýnfertilite - Ek 9-B² EK 9-B ERKEKTE ÝNFERTÝLÝTE ERKEK ÝNFERTÝLÝTESÝNÝN NEDENLERÝ Erkek infertilitesi etiyolojik olarak dört grupta sýnýflandýrýlabilir: Spermatogenezis faktörleri Duktal faktörler Semen faktörleri Koital faktörler Spermatogenezisteki bozukluklar genetik anomalilere baðlý primer testiküler hastalýklar (örn. Klinefelter veya Down sendromlarý), gonadal geliþimdeki genital olmayan bozukluklar, nedeni bilinmeyen tübüler veya interstisiyel testiküler lezyonlar, hipotalamik-pitüitertestiküler sistemdeki disfonksiyonlar, kriptorþidizm, varikosel, skrotumun dýþ ortamdaki ýsý artýþlarýna ya da aþýrý titreþimlere maruz kalmasý, otoimmüniteye baðlý orþit, stres, bazý ilaçlar ve radyasyon ile iliþkilidir. Transportu saðlayan duktuslarda veya yardýmcý bezlerdeki malformasyon ya da obstrüksiyon, oligoazospermi ya da azospermiye neden olabilir. Böyle sorunlar konjenital (vaz deferensin yokluðu ya da ejakülasyon duktuslarýnýn darlýðý), enfeksiyonlardan, prostatitten, ameliyatlardan sonra (örn. postvazektomi) olabilir. Retrograd ejakülasyon bozukluklarý ise diyabetik nöropati, sempatektomi veya sempatik sinirlerde hasara (retroperitoneal lenf nodu diseksiyonundan sonra sýkça görülebilir) baðlý olabilir. Koital faktör ya da semenin vajinanýn içine aktarýlmasýndaki sorunlar ise þunlardýr: impotans, ejakülasyon yetersizliði, hipospadias, uygunsuz koital teknik, anormal derecede uzun ya da kýsa cinsel perhiz süreleri veya kayganlaþtýrýcý spermisitlerin yanlýþ kullanýmý. ERKEKTE ÝNFERTÝLÝTENÝN ARAÞTIRILMASI Klinik Öykü 9b Ýnfertilite araþtýrmasýnda týbbi öykünün ayrýntýlý olarak öðrenilmesi önemlidir. Evlilik ve infertilite süresi ve mevcut evlilikteki gebeliklerin, düþüklerin ve çocuklarýn sayýsý, önceki evlilikler ve cinsel beraberlikler göz önünde tutulmalýdýr. Kiþilere, ereksiyon, koitus ve mastürbasyon sýklýðý sorulmalýdýr. Ýliþki sýklýðý, doðru koital tekniklerin kullanýlýp kullanýlmadýðý ve iliþkinin kadýnýn adetine göre zamanlamasýnýn doðru olup olmadýðý da sorulur. Erkeðin mesleði, diðer zamanlardaki aktiviteleri; radyasyona, termal, kimyasal ya da titreþimle ilgili etkilere maruz kalýp kalmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Erkeðe sýký iç çamaþýrlarý 235

250 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² giyip giymediði ve sýk sýk sýcak banyo, sauna ya da buhar banyosu yapýp yapmadýðý sorulmalýdýr. Týbbi öykü, taný konmuþ zührevi hastalýklar, genital sistem ya da idrar yolu enfeksiyonlarý, ameliyat veya travma, tüberküloz, kabakulak, diyabet dahil endokrin hastalýklar, multipl skleroz, kardiyovasküler hastalýk ve hipertansiyonu da kapsamalýdýr. Son olarak, kiþilerin sigara, alkol gibi alýþkanlýklarý ve ilaç, uyuþturucu kullanýmlarý da sorgulanmalýdýr. Fizik Muayene Ýnfertilite nedeniyle deðerlendirilen erkeðin fizik muayenesi, sekonder seks karakteristiklerinin durumu, tiroid fonksiyonlarý veya genital organlardaki geliþim anomalilerinin yaný sýra tansiyon, kalp ve akciðerlerin muayenesi gibi rutin incelemeleri de kapsamalýdýr. Testislerin fizik deðerlendirmesi yapýlmalýdýr. Ayrýca skrotal skar izleri, anormal kitleler, hidrosel, hipospadias, inmemiþ testis ve epididimis, vaz deferens, prostat ve vezikuloseminalis anormallikleri için de muayene edilmelidir. Ýnfertilitede erkek faktörüyle ilgili en sýk tanýmlanan faktör olan varikosel, kiþi ayakta Valsalva manevrasý yaparken deðerlendirilir. Varikosel için diðer taný yöntemleri Doppler, skrotal termografi, internal spermatik venografi, radyoizotop taramasý ve ultrasonografidir. Bununla birlikte, bazý klinisyenler cerrahi giriþimi ancak varikosel aðrýlý ve semen ölçümleri bozuksa uygulamaktadýr. LABORATUVAR TETKÝKLERÝ Semen toplanmasý Azospermi sterilitesi dýþýnda, fertilite potansiyelini kesin olarak öngören hiçbir laboratuvar testi yoktur. Bunun nedeni büyük olasýlýkla fertilitenin hem erkeðin hem de eþinin üreme performansýna baðlý olmasýdýr. Temel sperm analizinde semen miktarý, ph, rengi, kokusu, sývý içeriði ve viskozite ölçümleri ile sperm sayýmlarý, canlýlýk, hareketlilik ve morfolojik bulgular deðerlendirilir. 9b Ayrýntýlý bir semen analizinin en önemli yönü semenin doðru biçimde toplanmasýdýr. Ejakülasyonlar arasýnda bir süre (genellikle 2-3 gün) geçmesini beklemek, hem seminal faktörlerin gençleþmesine fýrsat verir, hem de tedavi protokollerinin standardizasyonuna ve kiþiler arasýnda karþýlaþtýrma yapýlabilmesine olanak tanýr. Sperm, önceden spermisit toksisitesinin olmadýðýný belirlemek üzere test edilmiþ, steril ve kuru bir tüpte toplanmalýdýr. Bunun için tercih edilen yöntem mastürbasyondur; bununla birlikte, spermisit içermeyen kondomlar da kullanýlabilir. Mikrop, tükürük ve kayganlaþtýrýcý kontaminasyonundan kaçýnmak gerekir. Ejakülasyonun tamamýný toplamak çok önemlidir. Çünkü çoðunluðu prostat sývýsýndan oluþan ilk kýsým en yüksek sperm konsantrasyonunu taþýr, son kýsým ise özellikle vesiküler sývýdýr ve semenin büyük bir bölümünü oluþturur. Bu nedenle, semen alýnýrken kaçýrýlmamasýna ve dökülmemesine dikkat etmek gerekir. Ejakülasyon ve analiz arasýnda uzun bir sürenin geçmesini önlemek için, toplama iþinin test laboratuvarlarýyla baðlantýsý olan özel bir yerde yapýlmasý tercih edilir. Örnek bir yerden 236

251 ² Ýnfertilite - Ek 9-B² bir yere taþýnacaksa, ýsýya, soðuða ve doðrudan güneþ ýþýðýna maruz kalmamasýna özen gösterilmelidir. Hareketliliðin doðru saptanabilmesi ve fonksiyonel analizler için, örnek ejakülasyondan sonra 1 saat içinde deðerlendirilmelidir. Kendine özgü farklýlýklar nedeniyle birkaç haftalýk aralarla 3-4 semen örneði analiz edilmelidir. Semen analizinde kuþku varsa DSÖ nün önerisine göre en az 2 hafta sonra tekrarlanmalýdýr. Semen parametreleri Semen rengi, kokusu ve ph sinin deðerlendirilmesi, öncelikle örneðin taze olduðunun ve anormal belirtiler göstermediðinin saptanmasýnda kullanýlýr (örn. hemospermili kiþilerde kýrmýzý renk veya alkaptonürili kiþilerde kahverengi renk; prostat disfonksiyonu olan hastalarda karakteristik yakýcý kokunun yokluðu; seminal vesikal disfonksiyon ya da ejakülasyon kanal obstrüksiyonu olan kiþilerde asidik ph). Semen miktarýnýn 2 cc nin altýnda ve 5 cc nin üstünde olmasý, yardýmcý bez disfonksiyonlarýnýn belirtisi olabilir ve sperm konsantrasyonunu da etkileyebilir. Yüksek derecede viskoz veya tam sývýlaþmamýþ bir örnekte spermler kýsýlýp kalabileceði için, ejakülat mikroskobik olarak deðerlendirilir. Araþtýrmacýlar gebelik oluþturabilmek için yeterli sayýda sperme gerek duyulduðunu göz önünde tutarak, sperm konsantrasyonu için kritik ya da normal alt sýnýr belirlemeye çalýþmýþlardýr. Bu sperm parametresi için referans deðeri, son 50 yýl içinde 60 milyon/ cc den 20 milyon/cc ye düþmüþtür. Bununla birlikte, son araþtýrmalardan bir kýsmý 10 milyon/cc sperm sayýsý olan erkeklerin de fertil olduðunu gösterince, bu semen parametresinin fertilite kapasitesinde tek baþýna önemli bir rol oynamadýðý kabul edilmektedir. Oligoazospermi primer testiküler hastalýða, sitotoksik ilaçlara veya radyomimetik ajanlara ya da ateþli hastalýða baðlý olarak geliþen spermatogenik anormalliklerden, çok sýk koitustan, duktal obstrüksiyondan veya parsiyel retrograd ejakülasyondan kaynaklanabilir. Hipospermi ile birlikte polispermi, vezikuloseminalis aplazisi veya disfonksiyonu, ejakülatuvar duktus obstrüksiyonu veya ejakülatýn son kýsmýnýn kaybedilmesiyle baðlantýlý olabilir. Diðer sperm parametreleri gibi sperm konsantrasyonunun da ayný kiþide bile büyük oranlarda farklýlýklar gösterebileceði, bu nedenle de herhangi bir anormalliðin belirlenmesi için birden fazla analiz yapýlmasý gerektiði gözden kaçýrýlmamalýdýr. Doðru biçimde toplanýp iþlem görmüþ bir örnekte, spermlerin %50 den fazlasýnýn hareketli ve çoðunun da ileri hýzlý hareketi olmasý normal kabul edilir. Ejakülasyonun içindeki toplam hareketli sperm sayýsý; semen miktarý, sperm konsantrasyonu ve hareketli sperm yüzdesinin birbirleriyle çarpýmý ile elde edilir. Bu deðer, kadýn genital sisteminden oosite yüzebilecek durumda olan hazýr sperm sayýsýnýn saptanmasýnda iþe yarar. Pek çok androloji laboratuvarý hareketlilik gösteren sperm yüzdesinin saptanmasý ve hareket kalitesinin yarý sayýsal bir biçimde tanýmlanmasý (örn. çabuk veya düzensiz yüzdesi; 1-4 arasýnda motilite skoru vb.) için deneyimli bir teknisyene güvenmektedir. Son zamanlarda sperm analizi için çok pozlu ya da zamanlý fotomikrografi ya da videomikrografiden yararlandýðý bildirilen yarý otomatik, bilgisayar destekli yöntemler kullanýlmaktadýr. 9b 237

252 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Spermlerin morfolojisi ve ejakülatýn içinde diðer hücrelerin varlýðý semen analizinde deðerlendirilmesi gereken bir baþka parametredir. Teknik komplikasyonlara ve bireysel sperm farklýlýklarýna baðlý olarak, her ejakülasyonun normal formlarýnýn yüzdesinde belirgin oynamalar görülmüþtür. Genelde, %50 nin üzerinde anormal form deðerleri infertiliteyle baðlantýlý kabul edilir. Ancak DSÖ 1999 fertil semen parametrelerinde morfoloji oraný henüz kesinleþmemiþtir. Anormal formlarýn birinin veya diðerinin fazlalýðý belirli bir sorunun göstergesi olabilir. Örneðin, yüksek oranda sivri kafalý, yay kuyruklu ve/veya olgunlaþmamýþ germ hücreleri, mikrobik enfeksiyonlarýn belirtisi olabilir. Ayný þekilde, semen içinde 1 milyon/cc den fazla lökosit varlýðý bir enflamasyonu ya da bazen prostatýn lökemik infiltrasyonunu gösterebilir. Yüksek oranda sivri kafalý ve/veya amorf baþlý sperm, yüksek sayýda olgunlaþmamýþ sperm ve prekürsör þekilleri varikoseli ya da yeni geçirilmiþ ateþli hastalýðý gösteriyor olabilir. Fertil semen parametreleri (1999) Hacim: ³ 2 ml ph: ³ 7.2 Sperm konsantrasyonu ³ 20 milyon/ml Toplam sperm sayýsý ³ 40 milyon/ejakülat Motilite (60 dakika içinde) grade a+b hareketliler ³ %50 grade a hareketliler ³ %25 Morfoloji* Canlýlýk ³ %75 (boyama hariç) Beyaz Küre < 1 milyon/ml olmalý MAR (mikst antiglobulin) Testi: Adrean partiküllere yapýþýklýk gösteren hareketli sperm oraný <%50 IBT (Ýmmünobead Testi): Ýmmünobeadlere yapýþýklýk gösteren sperm oraný <%50 *Çok merkezli çalýþma sonuçlarýna göre bildirilecektir. Yardýmlý üreme teknikleri programlarýnýn verilerine göre % 15 in altýnda normal morfoloji bulunmasý, in vitro fertilizasyonun baþarýsýný azaltýr. DSÖ parametrelerine göre terminoloji 9b Normozoospermi: DSÖ parametrelerine uygun (fertil) sperm örneði. Oligozoospermi: sperm konsantrasyonu 20 milyon/ml nin altýnda bulunan örnek Astenozoospermi: ileri hareketli (grade a+b) sperm oranýnýn %50 nin altýnda ya da ileri hýzlý hareketli (grade a) sperm oranýnýn %25 in altýnda olduðu örnek. Teratozoospermi: normal morfolojili spermatozoa oranýnýn referans deðerinin altýnda olmasý. Oligoastenoteratozoospermi: yukarýda tanýmý verilen sayý, motilite, morfoloji olarak üç defektin birlikte bulunmasý, þiddetli erkek infertilitesini gösterir. Azospermi: Ejakülatta sperm yokluðu. Aspermi: Ejakülat yokluðu. 238

253 10 Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

254

255 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² 10 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN HASTALIKLAR GÝRÝÞ Cinsel yolla bulaþan hastalýklar (CYBH) gerek geliþmiþ, gerekse geliþmekte olan ülkelerde önemli halk saðlýðý sorunlarýndan biridir. CYBH lerin olumsuz etkileri saðlýk konusuyla sýnýrlý kalmamakta, sosyoekonomik alanda da karþýmýza çýkmaktadýr. CYBH lerin toplumsal ve sosyoekonomik yükünün farkýna varýlmasýyla bu hastalýklarýn önlenmesi sorunu giderek daha önemsenen bir boyutta ana çocuk saðlýðý ve üreme saðlýðý gündemine girmiþtir. Son yýllarda HIV enfeksiyonu ve AIDS in pandemi haline gelmesi, bazý CYBH lerin AIDS in yayýlýmýný kolaylaþtýrmasý ve AIDS in ölümcül bir hastalýk olmasý, bu artan ilginin önemli nedenleri arasýndadýr. CYBH lerden korunma konusunda eðitim ve danýþmanlýk hizmeti sunma ve bu hastalýklarýn taný ve tedavisi, günümüzde üreme saðlýðý ve aile planlamasý programlarýnýn doðal bir parçasý haline gelmiþtir. Seçilen kontraseptif yöntem, cinsel yolla bulaþan bir hastalýðýn geçiþini, seyrini, kýsa ve uzun vadeli sonuçlarýný etkileyebilmektedir. Üreme saðlýðýnýn bir bütün olarak ele alýnmasýnýn önemi 21. yüzyýla girerken anlaþýlmýþtýr. Üreme saðlýðý ile ilgili olarak dünyada yalnýz bir günde yaþanan olaylar incelendiðinde, her gün 100 milyonun üzerinde olduðu varsayýlan cinsel iliþkinin 1 milyona yakýn gebelik ve 350 bini aþkýn CYBH lerle sonuçlandýðý bildirilmektedir. CYBH yalnýzca cinsel iliþkiyle deðil, yakýn beden temasý, öpüþme, anal iliþki, aðýz-meme temasý, oral seks ile bulaþan hastalýklarý da içerir. Cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn bir kýsmý transplasental ya da perinatal olarak da geçer. Hastalýk etkeni mikroorganizmalar genital sisteme yerleþebilir, vücut salgýlarýnda ve kanda bulunabilir. Genel olarak CYBH listesinde gonore, klamidya, trikomonas, herpes simpleks tip I ve II, þankroid, sifilis, lenfogranüloma venerium (LGV), granüloma inguinale, pedikülozis pubis, skabies, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit A ve B bulunur. Bu hastalýklarýn bazýlarýnýn geçiþi için vücut temasý yeterlidir, cinsel iliþkiye gerek yoktur - pedikülozis pubis, molluskum kontagiosum, herpes genitalis gibi. Cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn büyük bir bölümünü genital yol enfeksiyonlarý (GYE) oluþturur. Ancak genital yol enfeksiyonlarý cinsel yolla bulaþan hastalýklar içinde ayrý bir kavramdýr; çünkü bakteriyel vajinozis ve genital kandidiyazis gibi genital yol enfeksiyonlarýnýn cinsel yolla bulaþmasý gerekmez. Benzer þekilde hepatit B ve AIDS cinsel yolla bulaþabilen enfeksiyonlar olduðu halde, vücutta sadece genital sistemi tutmaz, diðer sistemleri de etkiler

256 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Dünya Saðlýk Örgütü nün geliþtirdiði Üreme Yolu Enfeksiyonlarý (reproductive tract infections) listesinde CYBH lerin yaný sýra bakteriyel vajinozis gibi endojen enfeksiyonlar ve týbbi müdahaleler sýrasýnda oluþan enfeksiyonlar (iyatrojenik enfeksiyonlar) da yer almaktadýr. Tedavi edilmeyen CYBH ler sonucunda: PÝH öyküsü olan kiþilerde ektopik gebelik riski 7-10 kez artar. Gonore, klamidya, genital herpes, sifilis, lenfogranüloma venerum, granüloma inguinale gibi genital yol enfeksiyonlarý olan kiþilerin AIDS e maruz kaldýklarýnda bu hastalýða yakalanma riski artmaktadýr. Ýnsan papilloma virüsü ilk enfeksiyona maruz kalýndýktan 5-30 yýl sonra servikal kansere neden olabilir. PÝH geçirmiþ kadýnlarýn %18 inde kronik pelvik aðrý varken, hiç enfeksiyon geçirmemiþ kadýnlarýn ancak %5 inde görülür. Ektopik gebelik ya da PÝH zamanýnda tedavi edilmediði takdirde kadýnýn hayatýna mal olabilir veya tedavi yetersizse pelvik yapýþýklýklar ortaya çýkabilir. Tüm maternal ölümlerin %1-5 inde neden ektopik gebeliktir. Klamidya, genital herpes, gonore ve sifilis gibi GYE ler, doðum sýrasýnda anneden bebeðe bulaþarak yenidoðan pnömonisine, göz enfeksiyonlarýna veya merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarýna, hatta yenidoðanýn ölümüne neden olabilir. Dünyadaki toplam milyon infertilite vakasýnýn %30-60 ýnda neden CYBH lerdir. Tedavi edilmemiþ klamidya ve gonoresi olan erkeklerin %20-40 ý ve tedavi edilmemiþ PÝH i olan kadýnlarýn %55-85 i saðlýk kuruluþlarýna infertilite nedeniyle baþvurmaktadýr. Ýnfertilite bazý toplumlarda önemli bir boþanma nedeni ve sosyal sorundur. AÝLE PLANLAMASI KLÝNÝKLERÝ ÝÇÝN CYBH LERÝN ÖNEMÝ 10 Aile planlamasý klinikleri genellikle genç ve cinsel yönden aktif gruba hizmet vermektedir. Aile planlamasý programlarý üreme saðlýðýyla bir bütün olarak ilgilenir. Kliniðe baþvuran kiþilere danýþmanlýk ve aile planlamasý hizmeti sunulurken, bu kiþilerin CYBH veya GYE açýsýndan deðerlendirilmesi, doðru ve etkili kontraseptif yöntem seçiminin yaný sýra, oluþabilecek infertilite sorunlarýnýn önlenmesini de saðlar. Aile planlamasý kliniklerinde CYBH ve GYE lerin taný ve tedavisine yönelik etkili hizmet verilmesi bir yandan hastalýklarýn yayýlmasýný önleyerek önemli bir halk saðlýðý hizmeti oluþtururken, öte yandan da hastalýðýn ilerlemeden tedavi edilmesine olanak verir. Bu da hem saðlýk sektörü, hem de hizmet alanlar açýsýndan maliyet etkilidir. Bariyer yöntemlerin kullanýmýnýn önemi burada ortaya çýkmaktadýr. Hizmet alanlarýn GYE açýsýndan deðerlendirilmesi, RÝA uygulamasý bakýmýndan da çok önemlidir. PÝH ve pürülan servisit, RÝA uygulanmasýna kontrendikasyon yaratýr. Ayrýca muayene sýrasýnda saptanacak kandida veya bakteriyel vajinozis açýsýndan hizmet alana yardýmcý olunmasý, hizmet kalitesini artýracaktýr. 242

257 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² CYBH lerin önlenmesi ve tedavisinde saðlýk personelinin cinsel yaþam öyküsü alma yeteneði kritik bir önem taþýr. CYBH lerin doðru saptanmasý ve zamanýnda bildirilmesi, hastalýklarýn baþarýyla kontrol altýna alýnmasýnda önemli adýmlardýr. Zamanýnda bildirim, saðlýk personeline morbidite eðilimlerinin deðerlendirilmesinde, sýnýrlý kaynaklarýn etkili kullanýmýnda, riskli grubun uyarýlmasýnda yardýmcý olacaktýr. Dünya Saðlýk Örgütü ne göre uluslararasý bildirimi zorunlu CYBH ler sifilis ve AIDS tir. CYBH VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklarýn (CYBH) önlenmesi ve kontrolü: Riskli gruplara öncelik vermek kaydýyla kiþilerin eðitimi Asemptomatik enfekte kiþilerin saptanmasý, semptomlu olanlarýn da taný ve tedavisi Enfekte kiþinin etkili bir þekilde taný ve tedavisi Cinsel eþin deðerlendirilmesi, tedavisi ve danýþmanlýk verilmesi Aþýyla önlenebilen CYBH ler için risk altýndaki kiþilerin temas öncesi (hastalýða maruz kalmadan önce) aþýlanmasý ile saðlanýr. CYBH ile ilgili sorunlarýn büyük çoðunluðu birinci ve ikinci basamak merkezlerde halledilebileceði için, her ülkede tam teþekküllü birkaç CYBH sevk merkezi olmasý yeterlidir. Bu merkezlerde CYBH ile ilgili sorunlarda soruna dayalý yaklaþým kullanýlmaktadýr. Temel saðlýk hizmeti düzeyinde basit bir mikroskop ya da diðer basit tetkikler genelde bulunmadýðýndan, vajinal akýntý gibi bir sorunun taný ve tedavisi yalnýzca sýnýrlý klinik bulgulara dayalýdýr. Soruna dayalý yaklaþým için basitleþtirilmiþ yönlendirme tablolarý geliþtirilmiþtir. Deneyimler, tablolarda önerilen uygulamalarýn birçok ülke için uygun olabileceðini göstermiþtir. Sendrom, hastanýn yakýnmalarýna dayalý belirtiler ve muayene sýrasýnda gözlenen bulgular grubu olarak tanýmlanýr. Sendromik yaklaþýmda bir semptom grubu (sendrom) temel alýnarak taný konur ve tedavi bu sendroma yol açabilecek hastalýk grubu için planlanýr. Böylece birçok laboratuvar testine gerek kalmadan taný konularak muayenede tedaviye karar verilir. Bu yaklaþýmýn birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda CYBH lere yönelik hizmet sunumunu kolaylaþtýracaðý düþünülmektedir. Soruna dayalý yaklaþýmýn bazý avantaj ve dezavantajlarý vardýr. Avantajlarý Bu yaklaþým yanlýþ taný ve etkisiz tedavi olasýlýðýný azaltýr ve hekim dýþý saðlýk personeli tarafýndan da öðrenilebilir. Ýlk baþvuruda tedaviye baþlanabilir. Dezavantajlarý Asemptomatik vakalarda bu yaklaþým kullanýlamaz. Enfeksiyonun laboratuvar testleriyle saptanabildiði pek çok asemptomatik olgu vardýr. (Bu oran trikomonas için %3-15, kandida için %10-20, bakteriyel vajinozis için %54, klamidya enfeksiyonlarý için %9 dur.)

258 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kontrolsüz ilaç kullanýmý ilaçlara direnç oluþmasýna yol açar. Örneðin, önceleri penisilinle kolayca tedavi edilebilen gonore, dirençli suþlarýn geliþmesiyle global bir sorun olmayý sürdürmektedir. Ülkemizde Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan önerilen akýþ þemalarý konusunda yapýlan bir çalýþmada, akýþ þemalarýnýn vajinit tanýsýndaki duyarlýlýðý %66, seçiciliði %45 bulunmuþtur. Bu yaklaþýma birinci basamak saðlýk merkezlerinde kolaylýkla uygulanabilecek ph, taze preparat, KOH, gram boyama gibi yaklaþýmlarýn eklenmesiyle duyarlýlýk ve seçicilik artýrýlabilir (bkz. GYE Akýþ Þemalarý) GENÝTAL YOL ENFEKSÝYONLARI GYE ler, genelde cinsel iliþkiyle geçen az sayýda mikroorganizmanýn neden olduðu enfeksiyonlardýr. GYE ler hem geliþmiþ, hem de geliþmekte olan ülkelerde, saðlýk sorunlarýnýn önemli bir bölümünü oluþturur. Aile planlamasý için baþvuranlardan özellikle hayat kadýnlarý, her ikisi ya da biri tek eþli olmayan çiftler gibi yüksek risk grubunda olan kiþilerde, sýklýkla GYE lere rastlanmaktadýr. GYE kuþkusu olan kiþilerde, genellikle aþaðýdaki sorunlardan biri vardýr: vajinal ya da üretral akýntý genital ülserler, yaralar ya da kasýk bölgesinde büyümüþ lenf bezleri alt karýn aðrýsý genital cilt lezyonlarý Vajinal ya da üretral akýntýnýn nedenleri: kandida (mantar) trikomonas gonore klamidya bakteriyel vajinozis genital herpes (herpes simpleks virüsü) Büyümüþ nodüller (lenf bezleri) olsun ya da olmasýn, genital ülserin nedenleri: þankroid sifilis lenfogranüloma venerium (LGV) granüloma inguinale genital herpes 10 Alt karýn aðrýsýnýn nedeni: pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) 244

259 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Genital cilt lezyonlarýnýn nedenleri: kondiloma akuminata molluskum kontagiosum pedikülozis pubis (kasýk biti) skabies (uyuz) olabilir. GYE taramasý RÝA kullanacak olanlarda ilk adým GYE öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve eþinin iþleri dahil birçok durum, GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE öyküsü aþaðýdaki sorularý yanýtlamalýdýr: Vajinal akýntýnýz var mý? Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu? Geçtiðimiz yýl içinde, vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibi sorunlarýnýz oldu mu? Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz? Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý, kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi gibi nedenlerle tedavi oldu mu? Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý? Hizmet alan, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýna karþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþ GYE lerin olasý sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir. Bu sorulardan bazýlarýný, oldukça hassas olmalarý nedeniyle doðrudan sorma olanaðý olmayabilir. Hizmet veren bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmet alanlarýn tümüne, gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir. Cinsel yolla bulaþan GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taramasýnda ikinci adým, dikkatli bir karýn muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýdýr. Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir: Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta þiþlikler (bezeler) Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý Serviksin hareket ettirilmesi ile aðrý Suprapubik, adneksiyal ya da pelvik kitleler Yukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulayýp uygulamama kararý ileri tetkikler tamamlanýncaya kadar ertelenmelidir

260 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² GYE lerin kontrolünde soruna yönelik yaklaþým Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ), cinsel yolla bulaþan GYE lerin, birinci ve ikinci basamak koruyucu saðlýk hizmetlerinde tedavisi için bir strateji geliþtirmiþtir. Bu yaklaþýmla, birinci basamak saðlýk hizmeti birimlerinde kullanýlacak, yalnýzca klinik bulgulara dayalý olarak sorun çözmeye yönelik, basitleþtirilmiþ protokoller (akýþ þemalarý) hazýrlanmýþtýr. Pelvik muayenelerin yapýlabildiði ve mikroskobu olan ikinci basamak hizmet birimleri için, bu akýþ þemalarý daha da geliþtirilmiþ, cinsel yolla bulaþan GYE lerin sýk görülen tüm çeþitlerinin tedavisi için gerekli ayrýntýlarý içermeleri saðlanmýþtýr. Anlatýlan tedaviler Centers for Disease Control (CDC) 1998 CYBH lerin Tedavi Rehberi ndeki önerilere göre düzenlenmiþtir. Yeni çýkan ilaçlarýn, özellikle N. gonorrhea, H. ducreyi (þankroid) ve T. vaginalis in dirençli suþlarýnýn tedavisinde kullanýlanlarýn pahalýlýðý, genital yol enfeksiyonlarýnýn baþarýlý tedavisine en büyük engeldir. Bununla birlikte, yetersiz tedavinin maliyeti de (komplikasyonlar, hastalýðýn tekrarlamasý, bulaþmanýn önüne geçilememesi ve bazý antimikrobiyal ilaçlara karþý direnç oluþmasý) göz önüne alýnmalýdýr. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Aile planlamasý kliniklerinde hizmet sunan tüm doktor, ebe ve hemþirelerin, cinsel saðlýk ve cinsel yolla bulaþan GYE lere baðlý klinik sorunlar konusunda bilgili olmalarý gerekir. Semptom göstersin ya da göstermesin, GYE riski olanlarýn doðru olarak saptanmasý gerekir. Baþvuruda bulunanlardan bazýlarý asemptomatik olabilir ve enfeksiyon kuþkusu çok az ya da hiç olmayabilir. En iyisi, aile planlamasý kliniðine baþvuran herkese, tam bir genital yol deðerlendirmesi yapmaktýr. Buna raðmen, tam bir inceleme çoðu kez mümkün olmadýðýndan en azýndan öykü alarak taramak önemlidir. GYE tarama sorularýndan herhangi birine yanýt evet olduðunda aþaðýda anlatýlan ileri tetkiklere geçilmelidir. 10 AYRINTILI GYE ÖYKÜSÜ Aþaðýdaki konularda ek bilgi alýnmasý önemlidir: Semptomlarýn açýklanmasý w Baþlangýcý, süresi ve geliþmesi w Semptomlarýn cinsel iliþki ve idrar yapmakla ilgisi w Benzer semptomlarýn önceden de olup olmadýðý w Eþinde benzer semptomlarýn olup olmadýðý Daha önce geçirilmiþ GYE, tarihi, tanýsý ve eðer biliniyorsa uygulanan tedavi Ýlaç kullaným öyküsü w Hormonal kontraseptifler (hap, enjekte edilen kontraseptif ya da implant) w Yakýn zamanda antibiyotik kullanýmý w Ýlaç alerjileri ya da duyarlýlýklarý w Þu andaki diðer týbbi tedaviler 246

261 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Yakýn geçmiþteki cinsel öykü w Son cinsel iliþkinin zamaný; yeni bir eþi olup olmadýðý w Cinsel iliþki sýrasýnda aðrý ve/veya kanama w Kondom kullanýmý GYE MUAYENESÝ Tam bir GYE muayenesinin, aile planlamasý için baþvuran herkese yapýlmasý gerekli deðildir. Bu muayene, sadece tarama ya da GYE öyküsünde yer alan sorulardan en az birine evet yanýtý verenlerle, muayene olmayý isteyenlere ve özellikle kontraseptif seçiminde RÝA yý tercih edenlere yapýlmalýdýr. Muayene bir zaman kaybý olarak görülmemelidir. Aþaðýdaki araç ve gereçler uygun laboratuvar örneklerinin alýnmasý için gereklidir: Vajinal spekulum Pamuklu çubuk ph kaðýtlarý Lam ve lamel GYE tarama muayenesi yaparken anýmsanmasý gereken iki önemli basamak vardýr. Birincisi, enfeksiyon tanýsýnda kayda deðer bir bilginin edinilmesi amacýyla perine, vulva, vajina ve serviksin dikkatle incelenmesidir. Ýkincisi ise, var olan herhangi bir enfeksiyonu kanýtlamak için en uygun örnek alma tekniðinin kullanýlmasýdýr. Önce kadýndan muayene için hazýrlanmasýný isteyin. Her zaman mahremiyetine özen gösterin. Muayene edilecek kýsým açýkta kalacak þekilde bir çarþaf ya da örtüyle üzerini örtün. Pelvik muayeneye geçmeden önce, karýn muayenesi yapýn ve bulgularý kaydedin. Vulvanýn Ýnspeksiyonu ve Palpasyonu Ýki elinize de eldiven giyin. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, her kullaným sonrasýnda, dekontamine edilmiþ, yýkanmýþ ve yüksek düzeyde dezenfekte ya da sterilize edilmiþ olduðundan emin olun. Kalçalarý döküntü ve lezyonlar açýsýndan inceleyin. Kasýklarý büyümüþ ve/veya duyarlý lenf bezleri açýsýndan palpe edin. Pubik alaný pubis bitleri, kýzarýklýklar ve lenf bezleri açýsýndan inceleyin. Vulva, perine ve perineal deriyi döküntüler, kýzarýklýklar, siðiller ve þiþlikler açýsýndan inceleyin. Labia ve üretral açýklýðý lezyon ya da akýntý açýsýndan inceleyin ve Bartholin bezlerini palpe edin. Akýntýnýn rengini, kokusunu ve niteliklerini kaydedin ve tetkik için vajinal, servikal ve/veya üretral örnek alýn

262 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Þekil 10.1 Perine Anatomisi Spekulum Muayenesi Spekulumu nazikçe uygulayarak, vajinayý kýzarýklýk (eritem), akýntý, ülserler veya lezyonlar açýsýndan inceleyin. Pamuklu çubuk kullanarak vajinal akýntýdan ph belirlemek, serum fizyolojik ve KOH damlatmak üzere örnek alýn. Servikse bakýn. Ektoservikal ve endoservikal anormallikleri araþtýrýn. Geniþ pamuklu bir çubukla ektoserviksteki vajinal salgýlarý silin. Bu sýrada, gram boyama için de endoservikal örnek alýn. Þekil 10.2 Spekulum Muayenesi

263 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Bimanüel Muayene Dikkatli ve nazik bir þekilde vajinal duvarlarý, serviks, uterus ve adneksleri palpe ederek, pelvik inflamatuvar hastalýk bulgusu olabilecek üst genital yol hassasiyetini araþtýrýn. Aþaðýdaki durumlarda rektovajinal muayene yapýn: Bimanüel muayene bulgularý belirgin deðilse (örn. uterusun pozisyonu ve büyüklüðü doðrulanmamýþsa) Uterus retrovert ise (arkaya dönük) Bimanüel muayene sonunda cul-de-sac hassasiyeti veya kitle saptanmýþsa Þekil 10.3 Bimanüel Muayene Yapýlmasý

264 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AKIÞ ÞEMASI-I VAJÝNAL AKINTI: VULVOVAJÝNÝT Perineyi inceleyin Görünür lezyonlar Genital Ülser Akýþ Þemasýna bakýn 1 Spekulum muayenesi (Akýntý görülmese bile Servikal lezyon/akýntý iþleme devam edin) Vajinal ph yi kontrol edin Servisit Akýþ Þemasýna bakýn 2 Normal 4-4,5) Serum fizyolojik damlatýlmýþ taze preparatlar Hareketli Epitel Ýpucu hücreler trikomonaslar hücreleri ve ph > 4,5 Vajina duvarýndaki akýntýdan Trikomoniyazis mantar KOH tedavisi (tomurcuklar, hif) (eþine de) Kandidiyazis 4 Koku testi Bakteriyel vajinozis tedavisi ve ph > 4,5 tedavisi 3,4 Semptomlar devam ederse, 7-14 gün kadar izleyin Tedaviye yanýt iyi ve Tedaviye yanýt yetersizse ve enfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsa Ýþlemi tekrarlayýn 10 1 Vajinal akýntýyý mutlaka deðerlendirin. Kiþi klinikten ayrýlmadan önce semptomatik ve asemptomatik tüm durumlar için tedavi verin. 2 Gonoreyi kontrol etmek için (Bkz. Servisit Akýþ Þemasý) tedaviye baþlamadan önce servikal yaymayý Gram ile boyayýn. 3 Eðer > %20 ipucu hücresi varsa ve/veya koku testi pozitifse, bunu olasý bakteriyel vajinozis olarak deðerlendirin; eðer semptomatik ise tedavi edin. Eðer taze preparattaki bulgular þüpheliyse, tanýyý doðrulamak için Gram ile boyayýn. 4 Bakteriyel vajinozis ve kandidiyazisin nüksetme olasýlýðý yüksektir; fakat bunlar cinsel yolla bulaþan ya da bildirimi gereken hastalýklar deðildir. 250

265 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² VULVOVAJÝNÝT Tanýda yararlý bilgiler Vajinal akýntý yakýnmasýyla baþvuranlarýn tümüne, tarama ya da ayrýntýlý GYE öyküsündeki sorularýn herhangi birine evet yanýtý veren herkese, tam bir deðerlendirme yapýlmalýdýr (Akýntý görülmese de patoloji mevcut olabilir). Kiþinin adet kanamasý olsa bile deðerlendirme yapýlabilir; eðer kiþi yine de muayeneyi ertelemeyi arzu ederse adet bitiminden sonra mümkün olan en kýsa zamanda kliniðe geri gelmelidir. Trikomoniyazis ve bakteriyel vajinozisde vajinal ph genellikle yükselmiþtir (>4,5). Vajinal ph yi yükselten diðer nedenler þunlardýr: gebelik, vajinal salgýda sperm, kan ya da menstrüel sývýnýn olmasý. Trikomonaslar en iyi serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatlarda görülür. Yine de bu tetkik güvenilir deðildir, çünkü serum fizyolojik ve KOH damlatýlmýþ preparatlar doðru olarak hazýrlanýp, dikkatle incelense bile %25 i gözden kaçabilir. Kandidanýn serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatta görülmesi, vajinanýn epitel hücreleri ve lökositler gibi diðer dökülen hücreler nedeniyle oldukça zordur. Kandidayý en kolay gösterme yolu olan KOH damlatýlmýþ preparatlarýn yaklaþýk %50-60'ýnda etken saptanýr. Bu nedenle kandidiyazis belirtileriyle gelen bir kadýn, serum fizyolojik ve KOH damlatýlmýþ preparatlar negatif olsa bile, tedavi edilmelidir. Kandidanýn incelenebilmesi için vajina duvarýndaki akýntýdan alýnan materyalle preparat hazýrlanmalýdýr. Bakteriyel vajinozisin taný kriterleri: Bakteriyel vajinozis tanýsý için aþaðýdaki dört kriterden üçünün olmasý gerekir. w ph, 4,5 ten fazla (ph nin 4,5 ten az olmasý vajinal akýntýnýn nedeni olarak vajinozisi dýþlar) w Vajinanýn yan duvarlarýna yapýþan beyazýmsý, pürtüksüz akýntý w Ýpucu hücrelerinin %20 den fazla olmasý w Alýnan örneðe KOH eklendiðinde pozitif koku testi - balýðýmsý koku Þüpheli durumlarda, vajinal akýntýnýn Gram boyasýnda Gram negatif organizmalarýn Gram pozitif laktobasillerden (normal flora) daha fazla olduðunun gösterilmesi, bakteriyel vajinozis tanýsýný destekler. Bakteriyel vajinozisli kadýnlarýn yalnýz semptomatik olanlarý tedavi edilmelidir. Semptomatik vajinal akýntý öyküsü olan, fakat muayenede görünür akýntýsý ya da mikroskobik incelemede vajinal bulgusu olmayan kadýnlar, eðer semptomlarý devam ederse, yedi gün içinde tekrar muayene edilmelidir. Muayeneden önce, en az iki gün vajinal yýkama yapmamalýdýrlar. Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular Kandida ya da bakteriyel vajinozis gibi basit vulvovajinit tedavisi görmüþ kadýnlarda ve hiçbir patojen saptanmaksýzýn artmýþ vajinal akýntýsý olanlarda RÝA güvenle uygulanabilir. RÝA kullanýcýsýnýn tekrarlayan, semptomatik bakteriyel vajinozis sorunu varsa, tekrarlama sýklýðýný azaltmaya yardýmcý olabilecek vajinal spermisitleri kullanmasý önerilir

266 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AKIÞ ÞEMASI-II VAJÝNAL AKINTI: SERVÝSÝT Serviksi inceleyin Pamuklu çubuk ya da gazlý bezle serviksi silin Lezyon yok Dokunmayla kolayca YOK Servisit olasýlýðý düþük kanayan serviks Vajinit araþtýrýn VAR Vulvovajinit Akýþ Þemasýna bakýnýz Endoservikal eksüdayý Gram ile boyayýn VAR GNID YOK VAR Pürülan akýntý YOK Her yað immersiyon alanýnda nadir PNL varsa Gonore tedavisi 1 Klamidya tedavisi 1 Semptomlar devam ederse (eþine de) (eþine de) 7 gün içinde tekrar deðerlendirin Semptomlar devam ederse, 7-14 gün izleyin Tedaviye yanýt iyi ve Tedaviye yanýt yetersizse ve enfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsa 10 Ýþlemi tekrarlayýn GNÝD : Gram negatif hücre içi diplokok PNL : Polimorf nüveli lökosit 1 Eðer epidemiyolojik veriler karýþýk enfeksiyonlarýn (gonore ve klamidya) sýk olduðunu gösteriyorsa, iki enfeksiyon olasýlýðýný da düþünerek tedavi verin. 252

267 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² SERVÝSÝT Tanýda yararlý bilgiler Bir kadýný servisit açýsýndan deðerlendirme gereði, yalnýz servikal akýntý bulunmasýyla deðil, ayný zamanda: w Eþinde üretrit, genital ülser ya da kasýkta büyümüþ lenf bezinin (beze) olmasý w Kadýnda trikomoniyazis belirtisi olan vajinal akýntý olmasý durumunda da geçerlidir. Kadýnda servikal Gram boyanýn güvenilirliði ideal koþullarda %97 dir. Bunun yanýnda diðer mikroflorayla kontaminasyon nedeniyle, servikal yaymalarda Gram negatif hücre içi diplokoklarý (GNÝD) tanýmak, üretral yaymalardan daha zordur. Sonuç olarak duyarlýlýk daha düþüktür. Gonore kültürü pozitif olan kadýnlarda servikal yaymanýn sadece ortalama %40-60 ýnda GNÝD görülürken, üretral örnekte bu oran %98 ya da daha fazladýr. Servikal yaymalarýnda gonore bulunmuþ olan kadýnlarýn, yaklaþýk %30-40 ýnda ayný zamanda klamidya kültürü de pozitif çýkacaðýndan, gonore ve klamidya birlikte tedavi edilmelidir. Eðer aþaðýdakilerden herhangi biri varsa, klamidyaya baðlý servisitten þüphelenilmelidir: w Yoðun mukoid servikal akýntý w Pelvik muayenede pürülan (sarý) endoservikal akýntý w Ekzoservikste kendiliðinden ya da pamuk uçlu çubuðun uygulanmasýndan sonra görülen kanama Bu taný, klamidya kültürü ya da yeni testlerden floresan antikor (FA), monoklonal antikor (ELISA), lipaz zincir reaksiyonu (LCR) testi ile doðrulanýr. Hýzlý ve kolay sonuç veren bir baþka seçenek de direkt enzim immünoassay tekniðidir (rapid swab test). Maliyet ve/veya laboratuvarýn uygun olmamasý nedeniyle bu testler yapýlmayabilir. Yukarýdaki kriterler ve mikroskopik veriler kullanýlarak, çoðu olguda klamidya servisiti tanýsý konabilir. Pürülan servisiti olan kadýnlar, Gram ile boyanmýþ örneklerde GNÝD negatif olsa bile klamidya için tedavi edilmelidir. Klamidyal servisit prevalansý, ektopisi (endoservikal hücrelerin serviksin dýþ yüzüne ilerlemesi ya da yayýlmasý) olan kadýnlarda daha fazladýr. Bunun nedeni, klamidyanýn ektopideki silindirik epitel hücrelerini, normalde ekzoserviksi kaplayan yassý hücrelere oranla daha kolay enfekte etmesidir. Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular Yakýn zamanda (3-6 ay) geçirilen gonore, mukopürülan (klamidyal) servisit, septik abortus, postpartum uterus enfeksiyonu (endometrit), PÝH öyküsü olan ya da bunlar için risk grubunda bulunan kadýnlara RÝA uygulanmamalýdýr. Gonokokal servisit ya da gonokok dýþý servisit (NGC) tanýsý konmuþ kadýnlarýn RÝA sý tedaviye baþlandýktan sonra çýkarýlmalýdýr

268 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AKIÞ ÞEMASI-III ÜRETRAL AKINTI : ÜRETRÝT Üretrayý inceleyin Üretral eksüdayý Gram ile boyayýn Her yað immersiyon Her yað immersiyon Her yað immersiyon alanýnda alanýnda alanýnda PNL>5 ve GNID var PNL<5 ve GNID yok PNL>5 ve GNID yok Gonore ve klamidya tedavisi GDÜ: Klamidya tedavisi Tedavi gerekmez (eþine de) (eþine de) Semptomlar devam ederse 7 gün içinde tekrar deðerlendirin 7-14 gün izleyin Tedaviye yanýt iyi ve Tedaviye yanýt yetersizse ve enfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsa Ýþlemi tekrarlayýn GNÝD : Gram negatif hücre içi diplokok PNL : Polimorf nüveli lökosit GDÜ : Gonokok dýþý üretrit 10 1 Üretral akýntý veya dizüri, ayný þekilde araþtýrmayý gerektirir. 2 Kadýn ve eþinin bilgilendirilmesi ve tedavisi, asemptomatik gonokokal ve/veya klamidyal enfeksiyon riski yüksek kadýnlara ulaþmanýn en iyi yollarýndan biridir. 254

269 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² ÜRETRÝT Tanýda yararlý bilgiler Bir akýntý örneði Gram boyasý ile boyanmalý ve mikroskop altýnda incelenmelidir. Gram negatif hücre içi diplokoklarýn (GNÝD) saptanmasý gonoreyi gösterir. Eðer kiþide gonokok dýþý üretrit (GDÜ) varsa her yað immersiyon (100x) alanýnda GNÝD ler olmaksýzýn beþ ya da daha fazla polimorf nüveli lökosit (PNL) görülecektir. Gonore için üretral Gram boyasýnýn %98 lere varan duyarlýlýk ve güvenilirliði vardýr. Birçok yerde N. gonorrhea izolasyonu için kültür yapýlmaz. Sonuçlar bir iki gün içinde öðrenilemediðinden, kültürün yapýlmasý ilk tedavi kararýnda yardýmcý olmaz. Kültürler, sadece gonokoklarýn izolasyonunun gerekli olduðu zamanlarda (örn. betalaktamaz üretiminin gösterilmesinde ya da gönderilen laboratuvarda antimikrobiyal duyarlýlýk testinin yapýlmasýnda) önem kazanýr. C.trachomatis, U. urealyticum ve diðer mikroorganizmalarýn kültürleri uzmanlaþmýþ yerler dýþýnda nadiren yapýlýr. Yapýlsa bile, tedavide ilk kararý vermede yardýmcý olmayacaktýr. Yeni tetkiklerle C. trachomatis (örn. ELISA ya da LCR testleri) ve N. gonorrhea (örn. ELISA testi) deðerlendirilmektedir. Ancak bu tetkikler hala pahalýdýr. Üretral akýntý öyküsü olanlarýn her birinden üretral yayma alýnarak Gram ile boyanmalý ve incelenmelidir. Kiþi muayeneden hemen önce idrar yapmýþsa, üretral akýntý görülmeyebilir. Üretrit semptomlarý olan, muayenesinde görünür akýntý ya da üretritin mikroskobik bulgularý olmayan kiþiler (her yað immersiyon alanýnda 5 ten az PNL hücre), yedi gün içinde tekrar muayene edilmelidir Muayeneden önce en az iki, tercihan altý saat idrar yapmamýþ olmalýdýrlar. Sistit olduðundan þüphelenilen kadýnlarda deðerlendirme, idrar mikroskopisini de içermelidir. Ýdrarýn kontaminasyonunu önleyerek kültür sonucunun doðru çýkmasý için kadýna, idrarýnýn bir miktarýný tuvalete yaptýktan sonra, kalanýný örnek kabýna yapmasý söylenir. Metilen mavisiyle boyanmýþ, santrifüjde çevrilmemiþ idrar örneðinde, her yað immersiyon alanýnda bir ya da daha fazla çomaðýn gösterilmesi, mililitrede 10 5 ten fazla mikroorganizma kolonisi sayýsýna denktir ve bu da sistitle uyumludur. Muayenede vajinit ya da sistit bulgusu olmayan, fakat piyüri ve bakteriürisi (idrarda iltihap hücreleri ve bakterinin olmasý) olan kadýnlarda, genellikle bir mesane enfeksiyonu vardýr. Ýdrarda epitel hücreleri ya da birden çok tipte mikroorganizma bulunmasý, vajinal kontaminasyonu gösterir. Bu bulgu, santrifüj edilmemiþ idrar örneði incelemesinin taný deðerini düþürür. Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular Yakýn zamanda (3-6 ay) geçirilmiþ gonokoksik üretrit ya da GDÜ öyküsü bulunan ya da bunlar için risk grubunda olan kadýnlara RÝA uygulanmamalýdýr. Gonokoksik üretrit ya da GDÜ tanýsý konulan kadýnlarýn RÝA sý tedaviye baþlandýktan sonra çýkarýlmalýdýr

270 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AKIÞ ÞEMASI-IV GENÝTAL ÜLSERLER VE LENF BEZLERÝ Genital bölgeyi inceleyin Veziküler lezyon Veziküler olmayan lezyon Karanlýk saha mikroskobisi ve/veya VDRL testi (-) (+) Olasý herpes EVET Öykü ve muayenede Sifilis tedavisi herpes kuþkusu için (eþine de) derhal sevkedin YOK Büyümüþ lenf bezleri VAR YOK VAR Aðrýlý lenf bezleri YOK Þankroid ya da LGV Þankroid ya da olasý sifilis Ýleri deðerlendirme ve tedavi için eþiyle birlikte sevk edin 10 LGV : Lenfogranüloma Venerium 256

271 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² GENÝTAL ÜLSERLER VE LENF BEZLERÝ Tanýda yararlý bilgiler Sifilis kuþkusu varsa, Treponema pallidum un karanlýk saha mikroskopisi ile gösterilmesi oldukça faydalýdýr. Primer sifiliste antikor oluþmadan, karanlýk saha incelemesi pozitif olabilir. Karanlýk saha incelemesinin negatif olmasý sifilis tanýsýný dýþlamaz. Primer sifiliste incelemenin negatif sonuç vermesi þu faktörlere baðlý olabilir: uygun olmayan örnek alma tekniði, iyileþmiþ þankr, örneði almaya yakýn bir zamanda þankra lokal antibiyotik tedavisi uygulanmýþ olmasý ve/veya þankrýn süper enfeksiyonu. Karanlýk saha incelemesi negatifse yedi gün içinde tekrar edilmelidir. Mümkünse, seroloji ¾ RPR ya da VDRL¾ yapýlmalýdýr. Basit ve karanlýk saha mikroskobisi ve klinik bulgular taný için yeterli deðilse, kadýnýn eþini deðerlendirin. Genital ülserler ve bezelerde karar vermek için her iki eþin öyküsü ve muayenesi gereklidir. Fluktüasyon veren ve önemli derecede büyümüþ kitleler büyük olasýlýkla lenf bezleridir. Bunun en olasý nedenleri þankroid ya da LGV dir. Eðer ek olarak aðrýlý ülser de varsa, olasý neden þankroiddir. Eðer ülserler kronikse, kötü huylu olma olasýlýðýna karþý biyopsiyi düþünün. Ayrýca uyuz, sabit ilaç döküntüsü ya da piyodermiyi de göz önünde bulundurun. Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular Eþi ya da kendinde genital ülser olan kadýnlarda, diðer GYE lere maruz kalma riski nedeniyle RÝA ilk kontraseptif seçenek olmamalýdýr. Genital bölgedeki ülserlerde yukarýda anlatýlan GYE lerin ayýrýcý tanýsýnda Behçet hastalýðý da önemlidir. Ülkemizde sýk görülen ve viral ya da otoimmün etyolojisinden söz edilen bu hastalýk, gözde iridosiklit, aðýzda ve vulvo-vajinada ülserlerle karakterizedir

272 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AKIÞ ÞEMASI-V PELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIK (PÝH) Karýnda rebound ya da defans ile hassasiyet ve/veya ateþ. EVET Sevk edin Son adette gecikme Yakýn zamanda gebelik veya düþük HAYIR Muayenede karýnda hassasiyet EVET HAYIR Pelvik muayenede SHH PÝH olasýlýðý yok ve/veya adneksiyal aðrý EVET HAYIR PÝH tedavisi Olasý PÝH Semptomlar artarsa tekrar deðerlendirin 2-3 günde düzelme Servikal örneði olmazsa sevk edin Gram ile boyayýn GNÝD ler veya her yað immersiyon alanýnda > 10 PNL hücre EVET HAYIR 10 Servisit tedavisi Semptomlar artarsa (eþine de) tekrar deðerlendirin SHH : Serviks hareketinde hassasiyet GNÝD : Gram negatif hücre içi diplokok PNL : Polimorf nüveli lökosit 258

273 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² PELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIK Tanýda yararlý bilgiler Servikal yaymada Gram negatif hücre içi diplokoklarýn görülmesi, gonokokal PÝH i akla getirir. GNÝD ler olmaksýzýn, her yað immersiyon alanýnda PNL>10 olmasý ise gonokok dýþý servisiti düþündürür ki, bu da klamidyaya baðlý olabilir. Eðer akut PÝH tanýsýyla klinik bulgular uyumlu ise hem gonore, hem de klamidyayý tedavi edin. Genelde, olduðundan daha ciddi bir taný koyarak hafif ve þüpheli vakalarý tedavi etmek daha iyidir. PÝH in semptom ve belirtilerinin hafif, servikal yayma bulgularýnýn negatif olduðu (GNÝD yok ve her yað immersiyon alanýnda PNL<10) kadýnlarda semptomlar devam ederse ya da artarsa, durum yeniden deðerlendirilmelidir. Akut PÝH tanýsý konmuþ kadýnlar enfeksiyon geçinceye kadar yakýndan izlenmelidir. Tedaviye hemen baþlanmalý ve kiþi tedavi baþlangýcýndan sonraki üç gün içinde tekrar görülmelidir. Eðer iyileþme yoksa daha komplike vakalarýn tedavi edildiði merkezlere sevk edilmelidir. Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular Kendilerinin ya da eþlerinin birden fazla cinsel eþi olan kadýnlarda PÝH riski daha yüksek olduðundan RÝA ilk seçenek olmamalýdýr. PÝH tanýsý konmuþ kadýnlarda iyileþtikten sonra daha yüksek ektopik gebelik riski vardýr. Bu kadýnlar oral kontraseptifler, enjekte edilen kontraseptifler ya da derialtý implantlarý gibi etkili kontraseptif yöntemler kullanmalýdýr. Aile planlamasý için baþvuran kiþiler, kontraseptif yöntemlerin hiçbirinin, PÝH geliþme riskini tamamen kaldýrmayacaðý konusunda uyarýlmalýdýr. Yine de, devamlý ve doðru olarak spermisitle birlikte kullanýldýðýnda kondomun en iyi korumayý saðladýðý ve PÝH e neden olan patojenleri kapma riskini azalttýðý unutulmamalýdýr. Oral kontraseptif kullanýmýnda PÝH oraný düþer. Bu etki, hap kullanan kadýnlarda, servikal mukusun yapýþkan, koyu olmasý ve menstrüel kanamanýn azalmasý sonucu patojenlerin yukarý doðru yayýlmasýnýn azalmasýyla baðlantýlýdýr. RÝA kullanýrken PÝH kuþkusu olursa, 24 saatlik antibiyotik baskýsýndan sonra kadýn tekrar deðerlendirilmelidir. Eðer semptomlar deðiþmemiþ ya da artmýþ ise RÝA çýkarýlarak tedaviye devam edilir

274 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 10 TABLO 19.1 BAZI GYE LERÝN KLÝNÝK BULGULARI GYE ETKEN BELÝRTÝLER TANI Vajinal/Üretral Akýntý Bakteriyel Vajinozis Birden fazla bakteri Balýksý kokulu, grimsi vajinal akýntý olur. Serum fizyolojik (SF) ile doðrudan incelemede (Gardnerella vajiniti) neden olabilir (özellikle > %20 ipucu hücresi (bakteriyle kaplanmýþ anaeroblar). Her zaman vajinal epitel hücreleri) görülmesi; vajinada ph cinsel yolla bulaþmaz. yükselmesi (Akýþ Þemasý I). Kandidiyazis Mantar (çoðunlukla Kadýnlarda Belirtilerle öngörülen taný, örnek üzerine SF ya (Mantar) Candida albicans) Peynirimsi beyaz vajinal akýntý da KOH damlatýlarak hazýrlanan preparatlarýn Genellikle cinsel geçiþli Vulvada þiddetli kaþýntý mikroskopik incelenmesiyle doðrulanýr (Akýþ deðildir. Erkeklerde Þemasý I). Peniste kaþýntýlý iritasyon (balanit) Trikomoniyazis Trichomonas vaginalis Kadýnlarda Her iki cinsiyette de taný, SF damlatýlmýþ taze Sýklýkla köpüklü (kabarcýklý) kötü preparatta parazitin kamçýlý hareketinin kokulu yeþilimsi vajinal akýntý olur. görülmesiyle kolayca konur (Akýþ Þemasý I). Erkeklerde Üretral akýntý görülür. Klamidya Chlamydia trachomatis Kadýnlarda Ön taný Gram boyamada >10 PNL Üst genital yol enfeksiyonu oluþtursa bile görülmesiyle konur. Kesin tanýya serolojik az semptom verir ( sessiz PÝH ). testler veya kültür ile varýlýr Muayenede pürülan vajinal veya servikal (Akýþ Þemasý II-III). akýntý, sýk ve kolay kanayan et kýrmýzýsý serviks görünür. Erkeklerde Gonokok dýþý üretritlerin (GDÜ) en sýk nedenidir (%50). 260

275 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² GYE ETKEN BELÝRTÝLER TANI Gonore Gram negatif hücre içi Kadýnlarda Kadýnlarda diplokok (GNID) Pürülan (irinli mukus) vajinal akýntý Servikal yaymada %40-60 oranýnda GNÝD e Neisseria gonorrhea Aðrýlý (veya yanma tarzýnda) idrar yapma rastlanýr (Akýþ Þemasý II). Ýltihaplý (kýrmýzý ve dokunmakla aðrýlý) üretra Bu aþamada kadýnlarýn %70 i asemptomatiktir. Tedavi edilmezse oluþabilecek sonuçlar: Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Tübal týkanýklýk sonucu infertilite Ektopik gebelik riskinde artýþ (tuba yapýþýklýklarý) Erkeklerde Erkeklerde Ýdrar yaparken aðrý ya da yanma (dizüri) Gram boyama ile mikroskobik olarak %98 e Pürülan (irinli mukus) üretral akýntý yakýn olguda GNÝD gözlenir. (Akýþ Þemasý III). Tedavi edilmezse oluþabilecek sonuçlar: Epididimit Üretral apse ya da darlýk Ýnfertilite (epididimin týkanmasý) Eriþkinlerde kendi kendine enfeksiyon bulaþtýrma enderdir. Genital Ülserler ve Bezeler Genital Herpes Herpes simplex virüsü Ýlk atakta 2 ila 4 haftada kendiliðinden Ön taný bulgu ve belirtilere dayanarak konur. (Tip I ve II) geçen, çok sayýda aðrýlý yüzeyel ülserler (Akýþ Þemasý I ve IV) su gibi vajinal akýntýyla birlikte görülebilir. Yarýdan fazlasý tekrarlar. Þankroid Haemophilus ducreyii Aðrýlý, kirli ülserlerdir. Kadýn ve erkeðin Ön taný, sýklýkla klinik bulgular ve ülser veya (Ducrey basili) genital organlarýnýn herhangi bir yerinde lenf bezinden alýnan örnekte basilin bulunabilirler. Olgularýn %25-60 ýnda saptanmasýyla konur. Klinik ve laboratuvar kasýkta büyümüþ lenf bezleri vardýr. açýsýndan sifilisle karýþabilir

276 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 10 GYE ETKEN BELÝRTÝLER TANI Sifilis Treponema pallidum Ýki dönemden oluþur - erken (primer ve Ayýrýcý taný, primer veya sekonder lezyondan (spiroket) sekonder) ve geç dönem. alýnan örneklerin karanlýk alan mikroskopisi Baþlangýçta aðrýsýz þankr (ülser), ile incelenmesi sonucu konur. (Akýþ Þemasý kadýnda dýþ genitalde (labia), erkekte IV). Belirsiz olgularda ya da latent peniste kauçuk kývamýnda büyümüþ (belirtilerin olmadýðý) dönemde seroloji lenf bezleri. (RPR veya VDRL) yapýlýr. Sekonder (birkaç ay sonra), vücutta kaþýntýsýz deri döküntüleri. Her iki tür lezyon da kendiliðinden kaybolur. Geç dönem sifilis, tedavi edilmemiþ olgularýn yaklaþýk %25 inde geliþir ve genelde kalp, büyük damarlar ve beyne yayýlma sonucu öldürücüdür. Alt Karýn Aðrýsý Pelvik inflamatuvar PÝH kadýnlarda uterus, Akut: Servikal yaymada GNÝD lerin görülmesi hastalýk (PÝH) tüpler ve overlerdeki Karnýn alt bölgesinde hassasiyet, pelvik (Akýþ Þemasý V). pelvik enfeksiyonlarýn muayenede serviksin hareketiyle genel adýdýr. hassasiyet ve aþaðýdakilerden en az Genellikle aþaðýdaki birinin bulunmasý: GYE ler sonucu oluþur: Pürülan vajinal/servikal akýntý Gonore Ateþin 38 o C den fazla olmasý Klamidya Servikal yaymada GNÝD lerin olmasý ya da anaerob bakteri Pelvik kitle varlýðý enfeksiyonlarý 262

277 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Bakteriyel vajinozis (mikroskobik görünüm) Bakteriyel vajinozis Trikomoniyazis (vulvar) Bakteriyel vajinozis (mikroskobik görünüm) Trikomoniyazis (servikal) Trikomoniyazis (mikroskobik görünüm)

278 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Genital kandidiyazis Genital kandidiyazis Kandida (Gram boyama) Kandida (%10 KOH preparatý) 10 Genital kandidiyazis Gonokok üretriti 264

279 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Gonokoka baðlý Bartholin apsesi Gonokoka baðlý pürülan vajinal akýntý Gonokok üretriti Gonokok (Gram boyama) 10 Gonokok (Gram boyama) Klamidya servisiti 265

280 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Klamidya üretriti Þankroid Þankroid Haemophilus ducreyii (Gram boyama) 10 Genital herpes Genital herpes 266

281 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Genital herpes (servikal) Herpes simpleks virüsü (Tzanck preparatý) Sifilis Sifilis Treponema pallidum (karanlýk alan mikroskobisi) Genital siðil

282 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² MÝKROSKOBÝK ÝNCELEME SERUM FÝZYOLOJÝK VE POTASYUM HÝDROKSÝTLÝ PREPARATLAR, VAJÝNAL ph GYE kuþkusu olan ya da bu konuda hizmet almak üzere baþvuran kiþilerde, GYE ye neden olan mikroorganizmalarýn saptanmasý için mikroskobik inceleme yapýlmalýdýr. Mikroskobik incelemeyi bu konuda eðitim almýþ, aile planlamasý kliniðinde çalýþan klinisyenler yürütebilir. Mikroskop olan kliniklerde GYE taramasý için kullanýlan karanlýk alan mikroskobisi dahil olmak üzere taze preparat, KOH, Gram boyamayla hazýrlanan preparatlarýn deðerlendirmesini yapmak mümkündür. Ancak bu iþlemler yürütülürken kurallara uygun olarak örnek alýnmasýna ve standartlara uyulmasýna dikkat edilmelidir. Trikomonas vajinalisin taze preparatta saptanmasý, bakteriyel vajinoziste ipucu hücrelerinin görülmesi ve KOH preparatta kandidiyazisin psödohif ve küf tomurcuk hücrelerinin görülmesi, bakteriyel vajinoziste KOH sonrasý balýksý kokunun (koku testi) saptanmasý rutin incelemelerdir. Ayrýca vajinal ph nin deðerlendirilmesi bakteriyel vajinozis tanýsýnda (ph>4,5) yararlýdýr. Gerekli araç ve gereçler Lam Lamel 1 ml serum fizyolojik (%0,9 NaCl) içeren test tüpü %10 KOH Renk skalalý ph kaðýdý 2 pamuklu çubuk Basit mikroskop ÖRNEK ALMA Vajinal ph Örnek almak için, pamuk uçlu çubuk servikal akýntýya deðdirilmeden vajinal sekresyonla ýslatýlýr. Çubuk, doðrudan ph kaðýdýna dokundurularak renk skalasý yardýmýyla ph saptanýr. Ayný çubuk serum fizyolojik preparatý için de kullanýlýr. Serum fizyolojik (SF) preparatý ADIM : Vajinal sekresyon emdirilmiþ çubuðu, oda sýcaklýðýnda, küçük bir test tüpündeki 1 ml serum fizyolojik içine daldýrýn. 268

283 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² 2. ADIM : Pamuklu çubukla serum fizyolojiði karýþtýrarak vajinal sekresyonun daðýlmasýný saðlayýn. 3. ADIM : Hazýrladýðýnýz sývý örneðinden lam üzerine 1-2 damla koyun, lamelle kapatýn ve hemen deðerlendirin. Vajinal akýntýnýn daha çabuk deðerlendirildiði bir baþka seçenekte, serum fizyolojik preparatý þu þekilde hazýrlanmaktadýr. 1. ADIM : Lam üzerine bir damla vajinal akýntý koyun. 2. ADIM : Temiz bir pamuk uçlu çubuk kullanarak, örneði iyice karýþtýrýn. 3. ADIM : Örneðe bir damla serum fizyolojik (%0,9 NaCl) ekleyin. 4. ADIM : Üzerini lamelle kapatarak önce küçük büyültmede (10x) alaný bulun, sonra 40x büyültmede hemen inceleyin. Serum fizyolojik preparatý bu yöntemlerden herhangi biriyle hazýrlandýktan sonra, tüm alan önce düþük ýþýk ve yüksek kontrast ayarý yapýlarak küçük büyültme altýnda incelenir. Daha sonra büyük büyültmeye geçilerek en az beþ kuþkulu alan incelenir. Test tüpü, SF, KOH preparatý ve Gram boyama, gerektiðinde tekrar kullanýlmak üzere saklanmalýdýr

284 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Potasyum hidroksit (KOH) preparatý Serum fizyolojikle seyreltilmiþ vajinal sekresyon içeren test tüpünden bir damla, temiz ve kuru bir lama damlatýlýr. Bir damla %10 KOH eklenerek koklanýr (koku testi). Çok sayýda bakteri ya da trikomonas içeren vajinal sekresyona KOH eklendiðinde balýksý bir koku alýnýrsa test pozitiftir. KOH koku testinin ardýndan, lam üzerine bir lamel kapatýlarak hazýrlanan örnek hem küçük hem de büyük büyültme altýnda düþük ýþýk ayarýyla incelenmelidir. KOH preparatý hazýrlamak için: 1. ADIM : Lam üzerine bir damla vajinal akýntý koyun. 2. ADIM : Temiz pamuk uçlu çubuk kullanarak örneði iyice karýþtýrýn. 3. ADIM : Örneðe bir damla %10 KOH ekleyin ve koklayýn; karýþtýrýp lamelle kapatarak mikroskop altýnda inceleyin. MÝKROSKOBÝK GÖRÜNÜM Mikroskobik deðerlendirmenin amacý organizmalarýn saptanmasýdýr. Yað immersiyonu altýnda örnekteki her alanda vajinal epitel hücrelerine oranla PNL lerin sayýsý, laktobasillerin (uzun, ince Gram pozitif çubuk) ya da koklarýn hakim olmasý ve ipucu hücrelerinin varlýðý deðerlendirilir. Trikomoniyazis: Mikroskop altýnda incelendiðinde, trikomonaslar, tipik düzensiz hareketleriyle tanýnýr. T. vaginalis iltihap hücresinden çok az küçük, armut þeklinde bir organizmadýr (Bkz. Þekil 10.4). 10 Bakteriyel vajinozis: Bakteriyel vajinozis etkenlerinin tümü bilinmemekteyse de, Gardnerella vaginalis genellikle en sýk rastlanan mikroorganizmadýr. Serum fizyolojik preparatýnda %20 den fazla ipucu hücresinin varlýðý bakteriyel vajinozis lehinedir. 270

285 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Þekil 10.4 Serum fizyolojik preparatýnýn mikroskobik görünümü Kandida (monilia albicans): Tomurcuklu kandida hücreleri küçük ya da büyük büyültme alanýnda görülür. Bu hücreler normal vajinal florada da bulunabilir. Ancak hif (uzun, tübüler lif yýðýnlarý) yalnýz kandidiyal vajinitte görülür (Bkz. Þekil 10.5). Þekil 10.5 KOH preparatýnda kandidanýn (monilia albicans) görünümü

286 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² DEÐERLENDÝRME Trikomonas ve ipucu hücreleri yalnýzca serum fizyolojik preparatýnda görülür; KOH ile parçalanýr. T. vaginalis vajiniti Hareketli tek bir organizmanýn varlýðý bile taný için yeterlidir. Hareketli trikomonaslar küçük büyültmede (10x) kolayca görülür. Büyük büyültme (40x) ise daha yavaþ hareket eden organizmalarý saptamak için kullanýlabilir. Ortamda genellikle çok sayýda polimorf nüveli lökosit (PNL) de bulunur. Bakteriyel Vajinozis Büyük büyültme (40x) alanýnda 20 den fazla ipucu hücresi bulunmasý ve PNL lerin az olmasý ya da hiç olmamasý bakteriyel vajinozisi destekler. Kandida vajiniti Serum fizyolojik preparatý: Epitel hücreleri kandidayý gizleyebilir; ancak psödohif ve tomurcuk hücreleri bazen görülebilir. PNL bulunabilir ya da bulunmayabilir. KOH preparatý: Epitel hücreleri, eritrosit ve PNL ler parçalandýðýndan tomurcuklu kandida ve dallanmýþ tomurcuklu psödohifler kolayca görülür. Kandida aranýrken küçük büyültme (10x) kullanýlmalý ve büyük büyültmede (40x) doðrulanmalýdýr. Serum fizyolojik ve KOH preparatlarý vajinal enfeksiyon varlýðýný saptamada en önemli klinik tetkiklerdir. Trikomonas vajiniti tanýsýnda, serum fizyolojik preparatýnýn duyarlýlýðý %70 tir. Kandida vajiniti tanýsýnda, KOH preparatýnýn duyarlýlýðý ise %50 dir. Sýk yapýlan hatalar Aþaðýdaki teknik hatalar serum fizyolojik (SF) ve KOH preparatlarýnýn duyarlýlýðýný azaltýr: Örneðin endoserviksten alýnmasý Düþük ýsýlý ya da buharlaþma sonucu yoðunluðu artmýþ SF kullanýlmasý Preparatýn geç deðerlendirilmesi SF preparatýnýn KOH ile kontaminasyonu Fazla SF kullanýlmasý nedeniyle materyalin inceleme alanýndan hýzla kaymasý Preparatýn kalýn hazýrlanmasý Uygun ýþýk ve kontrast ayarýnýn yapýlmamasý Ýncelemenin çok küçük bir alanda yapýlmasý 10 GRAM BOYAMA Gram boyama, servisit ve üretritlerde Neisseria gonorrhea nýn kolayca saptanmasý, ayrýca bakteriyel vajinoziste ve idrar örneklerinde kandida, mikrobik flora ve PNL saptanmasýnda yararlýdýr. 272

287 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Gerekli araç ve gereçler 2 mikroskop lamý 2-4 büyük gazlý bez 2 uzun pamuklu çubuk (servikal örnek için) 2 ince pamuklu çubuk (üretral örnek için) Gram boyama solüsyonlarý Su kaynaðý olan lavabo ya da boyama tepsisi Isýtýcý (ispirto ocaðý ya da Bunser beki) Kaðýt havlu ve kurutma kaðýdý Basit mikroskop ÖRNEK ALMA Serviks: Büyük gazlý bez kullanýlarak serviks dikkatle silinir. Daha küçük pamuklu çubuk endoservikal osa yerleþtirilir. Kanal içinde en ez 10 saniye döndürülerek örnek alýnýr. Üretra: Kiþi, örnek alýnmadan önce en az iki saat idrar yapmamýþ olmalýdýr. Kadýnda, eðer üretra aðzýnda vajinal akýntý varsa, önce gazlý bezle temizlenir. Daha sonra üretral aðzýn hemen arkasýndaki bölgeye dikkatlice bastýrýlarak elde edilen salgý pamuklu çubukla toplanýr. Eðer salgý alýnamazsa, ince pamuklu çubuk dikkatle üretra içine bir santimetre kadar itilir, on saniye kadar döndürülür ve çýkarýlýr. Erkekte, penis sývazlanarak, sekresyon elde edildiði takdirde pamuklu bir çubuða alýnýr. Salgý yoksa, ince pamuklu çubuk üretral aðzýndan penis içine 1-2 cm kadar dikkatle itilir. Üretra duvarýyla temas ettiðinden emin olunduktan sonra, on saniye döndürülerek geri çekilir. Preparat hazýrlama 1. ADIM: Örneði hemen cam lama aktarýn ve çubuðu döndürerek ince bir kat düzenli yayma (smear) oluþturun. Gram boyamayý bozmamak için çubuðu lama sürtmemeye özen gösterin. 2. ADIM: Hazýrlanan yaymayý havada kurutun. Preparatý, lamý alt yüzeyinden, el sýrtýna deðdiðinde sýcaklýk hissedene kadar aleve tutarak tespit edin. Alevde tespit edilen örnekleri boyama öncesi soðumaya býrakýn. 3. ADIM: Preparata saniye süreyle kristal viyole (ilk boyama) dökün. Daha sonra basýnçlý olmayan akan su altýnda yýkayýn. 4. ADIM: Lamý kaplayacak þekilde iyot solüsyonu koyun saniye bekledikten sonra suyla yýkayýn. 5. ADIM: Yaymayý kurumadan, mor renk kaybolana dek (yaklaþýk saniye) alkol ya da aseton solüsyonuyla renksizleþtirin

288 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 6. ADIM: Lamý suyla nazikçe yýkayýn. 7. ADIM: Lama safranin dökerek saniye bekleyin. Sonra yine suyla yýkayýn. 8. ADIM: Mikroskopta incelemeden önce, lamýn havada kurumasýný saðlayýn. Kurutma iþlemi, lama kurutma kaðýdý ya da kaðýt havlu dokundurularak hýzlandýrýlabilir. Silmeyin. MÝKROSKOBÝK GÖRÜNÜM Yayma önce küçük büyültmede (10x) taranarak uygun boyalý ve hücrelerin bulunduðu alanlar belirlenir. Daha sonra büyük büyültme (100x) kullanýlarak mikroorganizmalar ve PNL ler araþtýrýlýr. Doðru hazýrlandýðýnda skuamöz hücreler ve mukus pembe, kandida ise mor boyanýr. Gram pozitif bakteriler mor, Gram negatifler pembe boyanýr. Koklar yuvarlak, basiller çubuk þeklinde ya da kokobasiller (koklarla basiller arasý) görünür. Gonokoklar gram negatif, böbrek ya da kahve çekirdeði biçimli diplokoklardýr; büyüklükleri 0,6-0,8 mm dir. PNL lerin içinde diplokok görülmesi kuvvetle gonoreyi düþündürmelidir. Lamda en az beþ farklý alan incelenmelidir. Ýyi bir preparat hazýrlamak için vajinal kontaminasyon olmaksýzýn alýnmýþ servikal sekresyon, lam üzerine düzgün yayýlmalýdýr. Yað imersiyon alaný baþýna (100x) birden fazla vajinal skuamöz epitel hücresi içeren örnekler kontamine olmuþtur ve dikkatle yorumlanmalýdýr. DEÐERLENDÝRME Gonokok Servisiti Her yað imersiyon alaný baþýna 10 ya da daha fazla PNL içinde GNÝD bulunmasýyla taný konur. Taný deðeri olmayan: GNÝD olmayýþý, gram negatif diplokoklarýn hücre dýþýnda bulunmasý, gonokok servisitini düþündürmez. PNL varlýðý tanýyý etkilemez. Kadýnda servikal Gram boyamanýn duyarlýlýðý %95 ten fazla olmasýna karþýn, GNÝD lerin saptanmasýnda duyarlýlýk yaklaþýk %40-60 kadardýr. Bu nedenle þüpheli olgularda tekrar inceleme gerekebilir. 10 Gonokok dýþý (mukopürülan) servisit Her yað immersiyon alaný baþýna 10 ya da daha fazla PNL ye karþýn hiç GNÝD bulunmamasýyla taný konur. Bu olgularýn da %50-60 ýnda kültürde C. trachomatis bulunur. Gonokokal üretrit GNÝD içeren bir ya da daha fazla PNL görülmesiyle taný konur. GNÝD ler ve gram negatif basiller dikkatle ayýrt edilmelidir. 274

289 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Üretral Gram boyamanýn duyarlýlýðý ve özgünlüðü, %98 den fazladýr. Gonokok dýþý üretrit (GDÜ) Her yað immersiyon alaný baþýna beþ ya da daha fazla PNL ye karþýn hiç GNÝD bulunmamasýyla taný konur. Bu incelemede yaymanýn çok sayýda hücre içeren üç ayrý alanýndaki PNL sayýsýnýn ortalamasý alýnmalýdýr. GDÜ lerin %30-50 si klamidyaya baðlýdýr. Sýk yapýlan hatalar Çubuðu lam üzerinde nazikçe yuvarlamak yerine bastýrmak, hücre morfolojisini bozabilir. Isýyla uygun tespit yapýlmamasý, materyalin boyama sýrasýnda yýkanýp çýkmasýna neden olabilir. Aþýrý ýsý boya kalýntýlarýna ve hücrelerde bozulmaya neden olabilir. Süresi geçmiþ Gram iyot solüsyonu kullanýlmasý (oda ýsýsýnda raf ömrü yaklaþýk 90 gündür) yanlýþ sonuca neden olabilir. Lamý boyadan aþýrý arýndýrma gram pozitif bakterilerin gram negatif gözükmesine neden olabilir. Lamý boyadan gereðinden az arýndýrma gram negatif bakterilerin gram pozitif gözükmesine neden olabilir. Bakteri ya da kandidayla kontamine olmuþ solüsyon kullanýlmasý hatalý sonuç verebilir. Servikal ya da üretral yaymalarý boyamak için alternatif yöntem Gram boyama olanaðý yoksa, daha basit ancak daha az duyarlý bir yöntem olan metilen mavisi ile boyama kullanýlabilir. Metilen mavisiyle boyanan yaymayý mikroskop altýnda incelemek için gonokoklarýn tipik görünümünü iyi tanýmak gerekir. Metilen mavisi ile gonokoklar boyayý tutar ve koyu mavi görünür. Unutmayýn: Lamý aþýrý boyamamaya özen gösterin; çünkü bu, kontrastý azaltýr. SOLÜSYON HAZIRLANMASI Serum fizyolojik hazýrlanmasý 1. ADIM: 9 g sodyum klorürü (NaCl), 900 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþ ve filtre edilmiþ) içinde eritin. 2. ADIM: 1 litreye tamamlayacak kadar su ekleyin

290 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² %10 Potasyum hidroksit (KOH) hazýrlanmasý 1. ADIM: 10 g potasyum hidroksiti, 9 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþ ve filtre edilmiþ) içinde eritin. 2. ADIM: 100 ml ye tamamlamak üzere su ekleyin. Bu solüsyon çok yakýcý olduðundan, giysilere ya da cilde deðmemesine dikkat edilmelidir. Sýçradýðý takdirde hemen suyla yýkanmalýdýr. Gram boyamanýn hazýrlanmasý Kristal viyole (modifiye Hucker) a. A solüsyonu Kristal viyole Etil alkol %95 Gram iyodin b. B solüsyonu Amonyum oksalat Distile su Ýyot Potasyum iyodin Distile su Aseton-alkol renk açýcý Etil alkol %95 Aseton Safranin 1. Stok solüsyonu Safranin 0 Etil alkol %95 2. Ýþlem solüsyonu Stok solüsyonu Distile su 2 g 20 ml 1 g 80 ml 1 g 2 g 300 ml 50 ml 50 ml 2,5 g 100 ml 10 ml 90 ml Metilen mavisi boyasýnýn hazýrlanmasý (%0,3) ADIM: 450 g metilen mavisini, 30 ml etanol (%99,9) içinde eritin. 2. ADIM: 10 mg KOH u 100 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþ ve filtre edilmiþ) içinde eritin. 3. ADIM: Ýki solüsyonu eðer mümkünse filtrasyon ile (0,22 mm) karýþtýrýp, sterilize edin. 4. ADIM: Solüsyonu karanlýk bir yerde ve + 4 C de saklayýn. 276

291 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² GYE TEDAVÝ REHBERÝ Bu bölümde önerilen tedaviler için Centers for Disease Control 1998 CYBH lerin Tedavi Rehberi esas alýnmýþtýr. VAJÝNAL YA DA ÜRETRAL AKINTI Bakteriyel Vajinozis Tedavi yalnýzca semptomlar görüldüðü zaman uygulanmalýdýr. Önerilen tedaviler Metronidazole 500 mg oral, günde iki kez, 7 gün Metronidazole 2 g oral, tek doz (alternatif tedavi) Clindamycin krem %2, 5 g. intravajinal, her gece yatmadan önce, 7 gün Metronidazole tedavisi sýrasýnda ve bundan 24 saat sonra hastanýn hiç alkol almamasý öðütlenmelidir. Semptomlar düzelirse, izlem gerekmez. Bakteriyel vajinozis genellikle tekrarlamaz. Ancak preterm eylem öyküsü olan gebelerde tedaviden bir ay sonra izlem önerilir. Bakteriyel vajinozisin alternatif tedavisi tekrarlayan enfeksiyonlar için önerilir. Bakteriyel vajinozis enfeksiyonlarýnda eþ tedavisi gerekmez. Metronidazole tablet ve jele alerjisi olan kiþilerde clindamycin krem önerilir. Türkiye de ayrýca Ornidazole ün oral ve vajinal tablet formlarý kullanýlmaktadýr. Beþ gün süreyle günde 2 kez 1 g oral tablet ya da 3 gün süreyle günde 1 vajinal tablet verilir. Metronidazole ün konjenital malformasyona neden olduðu görüþü yaygýn olsa da, yapýlan çalýþmalarda hayvanlarda ancak çok yüksek dozlarda ve uzun süre kullanýldýðýnda teratojen etkisi olabileceðine dikkat çekilmekte; insanlarda kullanýmý sýrasýnda ise böyle bir etkinin görülmediði bildirilmektedir. Bakteriyel vajinozis, özellikle öyküsünde preterm eylem olanlarda, gebelik sýrasýnda dikkate alýnmasý gereken bir enfeksiyondur. Ayrýca RÝA uygulamasý, sezaryen, kürtaj, endometriyal biyopsi, histerektomi, histerosalpingografi ve intrauterin inseminasyon gibi invazif müdahalelerden sonra PÝH ve endometrite neden olabilir. Bakteriyel vajinozis tedavisi HIV enfeksiyonu olan ve olmayan kiþilerde aynýdýr. Trikomoniyazis Trikomonas enfeksiyonu olan erkeklerin çoðu asemptomatiktir; ancak gonokok dýþý üretriti olan kadýnlarýn çoðu semptomatiktir. Trikomonas gebelerde özellikle erken membran rüptürüne ve erken doðuma neden olabilir

292 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Önerilen tedaviler Metronidazole 2 g oral, tek doz Metronidazole 500 mg, günde iki kez, 7 gün Ornidazole 1.5 g oral, tek doz Nimorazole 2 g oral, tek doz Tedaviden sonra izlem gerekmez. Ancak eþin de tedavisi þarttýr. Eðer herhangi bir tedavi þekliyle enfeksiyon tekrarlarsa hasta günde iki kez 500 mg metronidazole alarak 7 gün süreyle tekrar tedavi edilmelidir. Eðer tedavide yine baþarýsýz olunursa hasta günde 2 g metronidazole ile 3-5 gün tedavi edilmelidir.gebelerde 2 g tek doz tedavi uygulanabilir. Metronidazole alerjisi olanlarda alternatif bir ilaç tedavisi mümkün deðildir; ancak desensitizasyon yapýlabilir. Tedavi HIV enfeksiyonu olanlarda ve olmayanlarda aynýdýr. Vulvovajinal Kandidiyazis Vulvovajinal kandidiyaziste (VVK) etken genellikle C. albicans týr. Bazen C. sporaginosa, Torulopsus sporaginosa ve diðer mantar türleri de enfeksiyona neden olabilir. Hastalarýn yaklaþýk %75 i en az bir atak geçirir; %40-45 inde iki ya da daha fazla, %5 inde ise tekrarlayan ataklar görülür. Önerilen tedaviler Clotrimazole krem %1 5 g, intravajinal, 7 14 gün Clotrimazole100 mg vajinal tablet, 7 gün Clotrimazole 100 mg vajinal tablet, günde 2 tablet, 3 gün Nystatin ünite vajinal tablet, günde bir tablet, 14 gün Tioconazole vajinal merhem %6.5 5 g, intravajinal tek uygulama Fluconazole 150 mg oral tablet, bir tablet tek doz. Seçilen antifungal tedavi kadar tedavi süresi de önemlidir. Komplike olmayan hafif enfeksiyonlarda genellikle günde tek dozla 7 günlük tedaviler yeterlidir; ancak komplike olmuþ þiddetli vakalarda tedavi süresi gün olmalýdýr. 10 VVK topikal uygulamalarla etkili bir þekilde tedavi edilebilir. Azol grubu topikal ilaçlar, nystatin grubu topikallerden daha etkilidir. Bazý kiþilerde oral tedavilerin sistemik yan etkileri olabilir. Ketoconazole ve itraconazole gibi oral azol grubu ajanlar da en az topikal ajanlar kadar etkilidir. Hastaya, semptomlar devam ederse veya tekrarlarsa kontrole gelmesi söylenmelidir. VVK cinsel yolla bulaþan bir hastalýk olmadýðý için eþ tedavisi önerilmez; ancak enfeksiyon tekrarlýyor ve eþte balanit varsa tedavi verilmelidir. Gebelerde VVK çok sýk olur. Tedavide sadece topikal azol grubu ajanlar kullanýlmalýdýr. En etkilileri clotrimazole ve miconazole dür. Yedi günlük tedavinin yeterli olduðu söylenir. HIV ile enfekte kiþilerde VVK olduðunda tedavi, HIV olmayanlarda uygulandýðý gibidir. 278

293 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis Tekrarlayan VVK tanýmý, yýlda en az dört kez semptomlu enfeksiyon geçirmek anlamýna gelir. Bu enfeksiyonlarýn patogenezi anlaþýlabilmiþ deðildir. Tekrarlayan VVK ye neden olan diyabet, immünosüpresyon, kortikosteroid tedavisi gibi risk faktörleri göz önünde bulundurulmalýdýr. Tekrarlayan VVK için en uygun tedavi gün yoðun bir baþlangýç tedavisini takiben, en az 6 ay, günde bir kez 100 mg oral ketoconazole verilmesidir. Tekrarlayan VVK tedavisinde idame tedavisine baþlamadan önce, mutlaka kültür yapýlarak vakanýn kronik olduðu doðrulanmalýdýr. Bu tür vakalar tedavi süresince, tedavinin etkisi ve yan etkiler açýsýndan deðerlendirilmelidir. Gonore Erkeklerin çoðunda enfeksiyon semptomlu seyrettiðinden, tedavi olmak için kliniðe baþvururlar; ancak bu süre içinde enfeksiyon çoktan birçok kiþiye bulaþmýþtýr. Kadýnlarda ise enfeksiyon ancak komplikasyonlar ortaya çýktýðýnda farkýna varýldýðý için geç kalýnmýþ olur. Bu nedenle yüksek risk grubundaki kadýnlarda gonorenin rutin olarak taranmasý önerilir. Gonore enfeksiyonu olan kiþilerde genellikle klamidya enfeksiyonlarý da birlikte görüldüðünden her ikisinin ayný anda tedavi edilmesi önerilir. Gonore enfeksiyonlarýna %20 40 oranýnda eþlik eden klamidya enfeksiyonlarýnýn test yapýlmaksýzýn ayný anda tedavi edilmesi, maliyet açýsýndan yararlýdýr. Önerilen tedaviler Serviks, üretra ve rektumun komplike olmayan gonokok enfeksiyonlarýnda tedavi: Cefixime 400 mg oral, tez doz Ceftriaxone 125 mg ÝM, tek doz Ciprofloxacin 500 mg oral, tek doz Ofloxacin 400 mg oral, tek doz Azithromycin 1 g oral, tek doz Doxycycline 100 mg oral, günde iki kez, 7 gün Gonorenin kinolonlara karþý direnç kazandýðý sporadik vakalar dünyanýn birçok ülkesinden bildirilmektedir. Alternatif tedaviler Tek doz sefalosporinler, ceftriaxone 125 mg ÝM ve cefixime 400 mg, oral tedavilere göre emniyetli ve oldukça etkilidir. Bu grubun içinde bulunan tedaviler: a. ceftizoxime 500 mg ÝM, b. cefotaxime 500 mg ÝM, c. cefoxitin 2 g ÝM, 1 g oral probenecid ile birlikte Tek doz kinolon rejimleri enoxacin 400 mg oral ve norfloxacin 800 mg oral

294 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Bu rejimlerden herhangi biriyle tedavi edilen hastalarýn kontrole gelmeleri gerekmez; ancak semptomlar tekrarlarsa gonore kültürü ve kültüre göre antibiyogram yapýlmasý gerekir. Bu durumda tedavi baþarýsýzlýðýndan çok reenfeksiyon akla gelmelidir. Hastalarýn eþleri de deðerlendirme ve tedavi için kliniðe baþvurmalýdýrlar. Semptomlarýn ortaya çýkmasýndan sonraki 60 gün içinde cinsel temas olmuþsa, eþler mutlaka deðerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Gebelerde kinolonlar ve tetrasiklinler kullanýlmamalýdýr; gonore, önerilen ya da alternatif sefalosporinlerle tedavi edilmelidir. Tedavi HIV enfeksiyonu olan ve olmayan kiþilerde aynýdýr. Klamidya Bu enfeksiyon cinsel yönden aktif grupta sýk görülür. Kadýn ve erkekte asemptomatik olabilir; bu nedenle rutin yýllýk kontrollerde taranmalýdýr. Özellikle çok sayýda cinsel eþi ya da yeni eþi olanlarda ve bariyer yöntem kullanmayanlarda sýk görülür. Klamidya nedeniyle PÝH, ektopik gebelik ve infertilite gibi sekeller sýklýkla ortaya çýkar. Klamidyanýn zamanýnda tedavi edilmesiyle kiþilerarasý geçiþ ve enfekte gebelerden doðum sýrasýnda bebeðe geçiþ önlenebilir. Enfekte kiþilerin eþleri de tedavi edilmelidir. Böylece enfeksiyonlarýn tekrarlamasý ve toplumda yayýlmasý önlenmiþ olur. Önerilen tedaviler Azithromycin 1g oral, tek doz Doxycycline 100 mg oral günde 2 kez, 7 gün Alternatif tedaviler Erythromycin base 500 mg oral günde 4 kez, 7 gün Ofloxacin 300 mg günde 2 kez, 7 gün Azithromycin ve doxycycline ile yapýlan tedaviler oldukça etkili olduðundan semptomlar devam etmediði ya da reenfeksiyondan þüphelenilmediði sürece test tekrarý gerekmez. Erythromycin ile tedaviden 3 hafta sonra test tekrarý önerilebilir. Birkaç ay sonra ortaya çýkan enfeksiyonlarda genellikle reenfeksiyon söz konusudur. Bu nedenle, tedaviden birkaç ay sonra testin tekrarlanmasý, daha ileri morbiditenin taranmasý açýsýndan etkili olabilir. Enfekte kiþilerin eþleri mutlaka test, taný, tedavi ve önlem açýsýndan saðlýk merkezine baþvurmalýdýr. Özellikle enfeksiyonun ortaya çýkmasýndan 60 gün öncesi ve hatta sonrasýnda enfekte kiþiyle cinsel iliþkide bulunan kiþilerin de taranmasý ve tedavi olmasý gerekir. 10 Gebelerde doxycycline ve ofloxacin kontrendikedir. Bu nedenle önerilen rejim: Erythromycin base günde 4 kez 500 mg oral, 7 gün Amoxicillin günde 3 kez 500 mg, 7 gündür. HIV ile enfekte kiþilerde tedavi enfekte olmayanlardaki gibidir. 280

295 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Gonokok Dýþý Üretrit Bu hastalar mutlaka klamidya ve gonore açýsýndan testten geçirilmelidir. Tanýdan hemen sonra tedavi baþlamalýdýr. Önerilen tedavi Azithromycin 1 g oral, tek doz Doxycycline 100 mg oral günde 2 kez, 7 gün Alternatif tedaviler Erythromycin base 500 mg oral, günde 4 kez, 7 gün Ofloxacin 300 mg oral, günde 2 kez, 7 gün Kiþi bu tedavileri tolere etmekte zorlanýyorsa aþaðýdaki tedavi uygulanabilir: Erythromycin base 250 mg oral, günde 4 kez, 14 gün Semptomlar tekrarlar ya da devam ederse hasta izlem için gelmelidir. Laboratuvar testleriyle desteklenmediði sürece tekrar tedavi verilmez. Tedavi süresince cinsel iliþkiden kaçýnýlmalýdýr. Tekrarlayan ve inatçý enfeksiyonlarda üroloji muayenesi pek sonuç vermez. Bu durumda önerilen tedavi: Metronidazol 2 g oral, tek doz + Erythromycin base 500 mg oral, günde 4 kez, 7 gün HIV ile enfekte kiþilerde tedavi, enfekte olmayanlardaki gibidir. GENÝTAL ÜLSERLER Genellikle genç yaþ grubundaki kiþilerdeki genital ülserin nedeni ya genital herpes, ya sifilis ya da þankroiddir. Ayný anda birkaç hastalýk bir arada olabilir. Bu kiþilerde HIV enfeksiyonu olma riski de daha fazladýr. Doðru taný konabilmesi için serolojik testlerin yapýlmasý þarttýr. Genital ülseri olan kiþilerde þu testler yapýlmalýdýr: Treponema pallidum için karanlýk alan incelemesi ya da direkt immünofloresan testi Herpes simplex için kültür ya da antijen testi Haemophilus ducreyi için kültür. PCR (polymeraz zincir reaksiyonu) testleri de bu organizmalarýn tanýsýnda kullanýlmak üzere ticari olarak bulunabilir. Þankroid ve sifilisin birlikte sýklýkla bulunduðu toplumlarda ve taný için testlerin uygun olmadýðý koþullarda her ikisi için de tedavi verilmelidir. Þankroid Þankroid, HIV geçiþinde yardýmcý bir faktördür. Þankroidi olan hastalarýn yaklaþýk %10 unda ayný zamanda T. pallidum ya da HSV enfeksiyonu da vardýr. Olasý taný þu kriterlere göre konur:

296 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kiþide bir ya da birden fazla aðrýlý ülser mevcuttur. Ülser sývýsýndan hazýrlanan preparatta karanlýk alan incelemesinde T. palliduma bulgusu yoktur ya da ülser ortaya çýktýktan 7 gün sonra yapýlan sifilis testi negatiftir. Ülserin klinik görünüþü ve lenfadenopatiler þankroid için tipiktir ve HSV testi negatiftir. Baþarýlý bir tedavi ile enfeksiyon giderilir, klinik semptomlar ortadan kalkar, ve enfeksiyonun diðer kiþilere geçiþi önlenmiþ olur. Önerilen tedaviler Azithromycin 1 g oral, tek doz Ceftriaxone 250 mg ÝM, tek doz Ciprofloxacin 500 mg, günde 2 kez oral, 3 gün Erythromycine base 500 mg, günde 4 kez oral, 7 gün Ciprofloxacin 18 yaþýn altýndakiler, gebeler ve emziren kadýnlar için kontrendikedir. Tedaviye baþladýktan 3-7 gün sonra hasta tekrar görülmelidir. Tedavi baþarýlýysa, ülserler 3 gün içinde semptomatik olarak ve 7 gün içinde görülür biçimde iyileþme gösterirler. Ýyileþme gözlenmezse: a. taný doðrulanmalýdýr. b. hasta baþka bir CYBH ile enfekte olabilir. c. hasta HIV ile enfekte olabilir. d. tedavi doðru uygulanmamýþtýr. e. önerilen tedavi H. ducreyi suþu için uygun deðildir. Geniþ ülserlerde iyileþme süresi 2 haftadan fazladýr. Sünnet olmamýþ erkeklerde iyileþme, sünnet olmuþlara göre daha yavaþ ya da zordur. Semptom olsun olmasýn, hastanýn eþi de tedavi edilmelidir. HIV ile enfekte kiþilerde tedavi, olmayanlara göre daha yavaþ ve zor olabilir. Bazý araþtýrmacýlar bu kiþilerde 7 günlük erythromycin tedavisini önerirler. Genital herpes enfeksiyonu Genital herpes simplex virüs (HSV) enfeksiyonu tekrarlayan, tedavisi olmayan bir hastalýktýr. Ýlk klinik atakta önerilen tedaviler Acyclovir 400 mg oral, günde 3 kez, 7 10 gün Acyclovir 200 mg oral, günde 5 kez, 7 10 gün Famciclovir 250 mg oral, günde 3 kez, 7 10 gün Valacyclovir 1 g oral, günde 2 kez, 7 10 gün gün sonra tedaviden sonuç alýnamamýþsa tedavi uzatýlabilir. Herpesli hastalarda danýþmanlýðýn ayrý bir önemi vardýr. Danýþmanlýk sýrasýnda: Herpesli hastaya hastalýðýn doðal hikayesi anlatýlmalý, olasý tekrarlamalardan, virüsün geçiþi ve cinsel yolla bulaþmadan bahsedilmelidir. 282

297 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Lezyon ve prodromal semptomlarýn varlýðýnda cinsel iliþkiden kaçýnýlmasý öðütlenmeli ve eþe hastalýk hakkýnda bilgi verilmelidir. Yeni ya da enfekte olmamýþ eþler için kondom kullanýmýnýn önemi vurgulanmalýdýr. Asemptomatik dönemde cinsel yolla bulaþma mümkündür. HSV 2 de bulaþma daha sýk görülür. Neonatal enfeksiyon riski her hastaya anlatýlmalýdýr. HSV enfeksiyonu öyküsü olan hastalarýn gebelik döneminde bundan hekime bahsetmeleri ve hekimin öykü alýrken hastayý bu yönden deðerlendirmesi uygundur. Tedavinin tam bir iyileþme saðlamayacaðý, ancak nüksleri önleyebileceði anlatýlmalýdýr. HSV nin tekrarlayan ataklarý Prodromal dönemde ya da lezyonlarýn ortaya çýkmasýndan sonraki bir gün içinde tedaviye baþlandýðýnda nüksleri olan pek çok hasta atak tedavisiden fayda görür. Günlük baskýlayýcý tedavi, sýk genital herpes nüksleri olan hastalarýn %75 ten fazlasýnda nüksleri azaltýr. Altý yýl süreyle günlük acyclovir tedavisi alan hastalar için tedavinin emniyetli ve etkili olduðu gösterilmiþtir, ayný þey valacyclovir ve famcyclovir için de geçerlidir. Bir yýl süreyle tedaviye alýnan kiþiyle, tedavi sonucundaki nükslerin sýklýðýna bakýlarak tedaviye devam edip etmeme konusu tartýþýlmalýdýr. Acyclovir ile baskýlayýcý tedavi asemptomatik virus yayýlýmýný azaltýr, ama sonlandýrmaz. Tekrarlayan enfeksiyonlarda önerilen tedavi Acyclovir 400 mg oral, günde 3 kez, 5 gün Acyclovir 200 mg oral, günde 5 kez, 5 gün Acyclovir 800 mg oral, günde 2 kez, 5 gün Famciclovir 125 mg oral, günde 2 kez, 5 gün Valacyclovir 500 mg oral, günde 2 kez, 5 gün Günlük baskýlayýcý tedaviler Acyclovir 400 mg oral, günde 2 kez Famciclovir 250 mg oral, günde 2 kez Valacyclovir 250 mg oral, günde 2 kez Valacyclovir 500 mg oral, günde bir Valacyclovir 1000 mg oral, günde bir Þiddetli vakalarda (yaygýn enfeksiyon, pnömoni, hepatit, merkezi sinir sistemi komplikasyonlarý gibi), hastanede intravenöz tedavi gerekir. Bu durumlarda önerilen tedavi, her 8 saatte bir 5 10 mg/kg IV, 5 7 gün ya da klinik olarak sonuç alýnana kadar Acyclovir verilmesidir. Herpes simpleks enfeksiyonu olan hastalarýn eþleri, lezyon olmasa bile herpes açýsýndan deðerlendirmeye ve danýþmanlýða alýnmalýdýr. HSV antikor testleri HSV-1 ve HSV-2 yi tam ayýrt edemediði için kullanýlmalarý önerilmez. Eðer tipe özgü serum antikor kiti varsa, gelecekte tedavi stratejilerini belirlemede kullanýlabilir

298 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Sifilis Sifilisli hastalar, hastalýðýn dönemlerine özgü belirti ve þikayetlerin tedavisi için kliniðe baþvururlar. Bu dönemlere ait belirtilerden bazýlarý þunlardýr: primer sifilis: enfeksiyon bölgesinde ülser ve þankr, sekonder sifilis: cilt döküntüsü, mukokutanöz lezyonlar ve adenopati tersiyer sifilis: kardiyak, nörolojik, oftalmik lezyonlar, ve diþeti lezyonlarý) Enfeksiyon latent dönem sýrasýnda da serolojik testlerle saptanabilir. Antikor titresine dayanan treponemal testler, hastalýðýn aktif olup olmamasýyla ilgili deðildir. Bu nedenle tedaviye alýnan cevabý deðerlendirmede kullanýlmasý uygun olmaz. Sifilisin tüm evrelerinde tedavi için parenteral penisilin G tercih edilir. Kullanýlan preparatlarýn (benzathine, procaine veya kristalize) dozuyla tedavi süresi, hastalýðýn evresine ve klinik belirtilerine göre deðiþir. Parenteral penisilin G nin, nörosifilis ve gebelik sýrasýndaki sifiliste kullanýlan tek etkili ilaç olduðu gösterilmiþtir. Tedavi sýrasýnda akut febril bir reaksiyon olan Jarisch Herxheimer reaksiyonu ile sýk karþýlaþýlýr. Bu reaksiyonda baþ aðrýsý, miyalji ve baþka birçok semptom vardýr. Reaksiyon tedaviye baþlandýktan sonraki ilk 24 saat içinde olabilir. Bu konuda hastalar uyarýlmalý, antipiretikler önerilmelidir. Ancak bu reaksiyondan korunmak için alýnabilecek bir önlem yoktur. T. pallidum sadece mukokütanöz sifilitik lezyonlar olduðunda cinsel yolla geçer. Sifilisin herhangi bir evresinde bulunan biriyle temasta bulunmuþ bir kiþi, aþaðýda belirtildiði gibi klinik ve serolojik yönlerden deðerlendirilmelidir: Seronegatif olsa bile primer, sekonder ve tersiyer ya da erken latent sifilis tanýsý konmuþ bir kiþiyle tanýdan hemen önceki 90 günlük süre içinde cinsel iliþkide bulunmuþ olanlar, enfeksiyon riskine karþý tedaviye alýnmalýdýr. Primer, sekonder, tersiyer veya erken latent sifilisli biriyle tanýdan 90 günden fazla bir süre önce temasta bulunmuþ kiþilerin hemen test edilmeleri ve izlenmeleri mümkün deðilse, enfeksiyon riskine karþý tedaviye alýnmalarý gerekir. Enfeksiyona maruz kalmýþ kiþilerin belirlenmesi ve olasý enfeksiyona karþý tedaviye alýnmalarý için yapýlan serolojik testlerde sonuç 1:32 den yüksekse erken sifilis düþünülmelidir. Erken ya da geç sifilis ayrýmý serolojik testlerle yapýlamaz. Geç sifilisi olan hastanýn uzun süreden beri cinsel eþi olan kiþilerin, klinik ve serolojik bulgularýn sonucunda tedavi açýsýndan deðerlendirilmeleri gerekir. 10 Primer ve sekonder sifilis Parenteral penisilin G, lezyonlarýn iyileþmesi ve cinsel geçiþin önlenmesi için 40 yýldýr etkili bir þekilde kullanýlmaktadýr. Son yýllarda penisilin içermeyen rejimler için çok az veri vardýr. Primer ve sekonder sifilisi olan hastalara benzathine penicillin G, 2,4 milyon ünite ÝM, tek dozda uygulanýr. Yenidoðan döneminden sonra, nörosifilis tanýsý için beyin omurilik sývýsý alýnmalýdýr. Çocukta konjenital sifilis ya da edinsel sifilis olup olmadýðýný deðerlendirmek için anneye ait kayýtlar tekrar gözden geçirilmelidir. Hastalýk varsa, çocuk tedavi edilmelidir. 284

299 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Sifilisi olan her hastada mutlaka HIV bakýlmalýdýr. Primer ya da sekonder sifilis tedavisine baþlandýktan 6 ay sonra nontreponemal testlerde 4 kat azalma gözlenmediyse, hasta tedavi baþarýsýzlýðý yönünden tekrar deðerlendirilmelidir. Bu hastalar HIV enfeksiyonu yönünden de tekrar deðerlendirilmeli, özellikle de 6 ay yerine 3 ayda bir izlenmelidir. Ayrýca nörosifilis yönünden de araþtýrýlmalarý gerekir. Beyin omurilik sývýsýnýn incelenmesi sonucunda nörosifilis saptanmayan hastalar, üç hafta süreyle haftada bir kez 2,4 milyon ünite ÝM benzathine penicillin G ile tedavi edilmelidir. Penisilin alerjisi olanlarda önerilen tedavi: Doxycycline 100 mg oral, günde iki kez, 2 hafta Tetracycline 500 mg oral, günde 4 kez, 2 hafta HPV (Human Papilloma Virus) ENFEKSÝYONU HPV enfeksiyonu tedavisinde asýl amaç semptomatik siðillerin ortadan kaldýrýlmasýdýr. Bu enfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Tedavi sonucunda hasta lezyonlardan kurtulabilir, ancak mevcut tedavilerden hiçbiri hastalýðýn yok edilmesini ya da HPV enfeksiyonunun doðal seyrini etkilemez. Ayrýca siðillerin tedavisi hastalýðýn baþkalarýna geçiþini de engellemez. Tedavi edilmeyen siðiller ayný kalabilir, çoðalabilir ya da kendiliðinden kaybolabilir. Siðillerin tedavi edilmesinin servikal kanser geliþmesi üzerine etkisi olduðu yönünde kanýt yoktur. Tedavi Tedavi her hastanýn tercihine, eldeki uygun tedavi þekillerine ve hizmet sunan kiþinin deneyimine baðlýdýr. Tedavilerden hiçbiri diðerinden üstün deðildir. Tedavi þeklini siðillerin sayýsý ve büyüklüðü, anatomik bölge tutulumu, siðilin morfolojisi, hastanýn tercihi, tedavinin maliyeti, yan etkileri ve hekimin deneyimi gibi faktörler etkiler. Bir tedavi planý ya da protokol oluþturmak önemlidir, çünkü tedavi uzun süreli ve devamlý olacaktýr. Lezyonlar genellikle deri kývrýmlarýnýn olduðu ve daha nemli alanlarda yerleþir. Bu bölgelerdeki lezyonlar kuru alanlardaki lezyonlara göre tedaviye daha iyi cevap verir. Üç tedavi küründen sonra ya da altý hafta içinde iyileþme gözlenmezse, tedavi þekli deðiþtirilmelidir. Hasta, tedavilerden sonra tedavi bölgelerinde pigment azalmasý, kötü yara izi kalacak þekilde iyileþme ya da pigment artmasý gibi durumlar olabileceðini bilmelidir. Tedavi sonrasýnda bu bölgelerde aþýrý hassasiyet, aðrý (vulvodini ya da hiperestezi) olabilir. Önerilen tedavi Vulvar Siðiller Kriyoterapi. Sývý nitrojenle haftada bir ya da iki haftada bir uygulanýr. Podofilin rezin % Benzoinin ispirto içindeki eriyiðidir. Lezyon üzerine çok az miktarda uygulanýr ve havada kurumaya býrakýlýr. Sistemik toksik etkisinden dolayý çoðu uzman bu uygulamanýn 10 cm 2 lik alandan fazla ya da 0,5 ml den fazla

300 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kullanýlmamasý gerektiði görüþündedir. Uygulamadan 1-4 saat sonra aþýrý tahriþi önlemek için bölgenin yýkanmasý önerilir. Gerektiðinde haftalýk olarak uygulanýr. Gebelerde güvenli kullanýmý kanýtlanmamýþtýr. Trichloroacetic acid (TCA) % Lezyon üzerine sürülerek uygulanýr ve havayla kurumaya býrakýlýr. Ýlaç miktarý fazla olmuþsa, bu fazlalýk sodyum bikarbonat kullanýlarak yüzeyden alýnýr. Cerrahi tedavi. Lezyonlar cerrahi makasý, traþ býçaðý, küret ya da elektrokoter ile yüzeyel olarak alýnýr. Alternatif tedaviler Lezyon içi interferon Lazerle cerrahi Servikal siðiller Serviksinde ekzofitik tarzda (karnýbahar þeklinde) geliþmiþ siðilleri olan hastalarda, tedaviden önce yüksek derecede squamöz intraepitelyal lezyonlar ekarte edilmelidir. Bu tür lezyonlar mutlaka bir uzman tarafýndan deðerlendirilmelidir. Vajinal siðiller TCA %80-90 yalnýz siðillerin üzerine uygulanýr. Ýlaç çevredeki normal dokuya yayýlýrsa talk pudrasý ya da sodyum bikarbonat ile fazlasý alýnmalýdýr. Gerektiðinde haftada bir uygulanýr. Podofilin % Lezyon çapý 2 cm den daha ufaksa uygulanýr. Tedavi bitene kadar haftada bir uygulama yapýlýr. Sistemik emiliminden dolayý bazý uzmanlar vajinal uygulamaya karþýdýr. Gebelerde emniyeti kanýtlanmamýþtýr. Sývý nitrojenle kriyoterapinin vajinal siðillerde kullanýlmasý önerilmez; çünkü bu tedavi þekli vajinada perforasyon ya da fistül oluþumuna neden olabilir. 10 Üretra aðzýnda olan siðiller Sývý nitrojenle kriyoterapi Podofilin %10 25 Anal siðiller Sývý nitrojenle kriyoterapi TCA %80-90 Oral siðiller Sývý nitrojenle kriyoterapi Cerrahi eksizyon Subklinik vakalar klinik vakalardan daha sýk görülür ve bu vakalarda taný genellikle servikal smear sýrasýnda, kolposkopide, biyopside ya da vulva ve penise herhangi bir nedenle asetik asit uygulamasý sýrasýnda uygulama alanýnda beyazlaþma görülmesiyle konur. Ancak asetik 286

301 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² asitle beyazlaþma HPV ye özgü bir test deðildir. Bu enfeksiyonu ortadan kaldýrmak için herhangi bir tedavi tanýmlanmamýþtýr, ancak yaygýn subklinik vakalarda laser tedavisine baþvurulabilir. Podofilin gebelik sýrasýnda kullanýlmamalýdýr. Transplasental, perinatal ve postnatal geçiþ yolu tam bilinmediði için doðumun mutlaka sezaryenle yapýlmasý konusunda kesin bir öneri yoktur. Ancak çok yaygýn lezyonlarýn varlýðýnda vajinal doðum uygun olmayabilir. Ýzlem Tüm lezyonlar temizlendikten sonra izlem þart deðildir; ancak hastalýk tekrarlarsa, hastanýn kliniðe baþvurmasý gerektiði belirtilmelidir. Lezyonlar genellikle tedaviyi izleyen ilk üç ay içinde tekrarlar; bu nedenle üç ay sonra kontrol edilmelidir. Bu hastalýðý olan kadýnlarýn yýlda bir kez servikal smear tarama testi yaptýrmalarý gerektiði vurgulanmalýdýr. Hasta eþlerinin taný amacýyla kliniðe baþvurmalarý þart deðildir; çünkü eþ tedavisi, hastalýðý ve hastalýðýn geçiþ olasýlýðýný azaltmaz. Ancak cinsel eþlerle enfekte olmayan kiþilere geçiþ konusunda görüþme yapýlmalýdýr. Kondom kullanýmý hastalýðýn enfekte olmayan kiþilere geçiþini azaltýr, ancak tamamen önlemez. PELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIK PÝH tedavileri genellikle ampiriktir; tüm olasý patojenleri içeren geniþ spektrumlu antibiyotikler kullanýlýr. Uygun tedavi hastanýn bütçesi, hastalýk nedeni olasý mikroorganizmalar gibi etkenler düþünülerek belirlenir. Aþaðýdaki durumlarda hastanýn hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmesi gerekir: Apandisit olasýlýðý varsa Gebelikte PÝH varsa Hasta oral tedaviye cevap vermiyorsa Hastayý izlemek zor ve oral tedaviyi kaldýramýyorsa Hastada þiddetli kusma, bulantý, yüksek ateþ varsa Tubo-ovaryen apse þüphesi varsa Hastanýn immün sistemi HIV gibi bir nedenle bozulmuþsa Parenteral tedavi A Cefotaxime 2 g ÝV, her 6 saatte bir + Doxycycline 100 mg oral, her 12 saatte bir Doxycycline ile ÝV tedavi zor ve zahmetli olduðu için 14 gün süreyle oral tedavi önerilir. Bazý uzmanlar sadece doxycycline kullanmak yerine, clindamycin ya da metronidazole ile beraber doxycycline kullanýrlar. Bu tedavinin anaeroblara karþý daha etkili olduðu görülmüþtür. Ceftizoxime, cefotaxime, ve ceftriaxone gibi ikinci ve üçüncü jenerasyon sefalosporinler de kullanýlmaktadýr

302 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Parenteral tedavi B Clindamycin 900 mg ÝV, her 8 saatte bir + Gentamycin ÝV ya da ÝM yükleme dozunu (2mg/kg) takiben idame dozu her 8 saatte bir 1,5 mg/kg Alternatif parenteral tedaviler Ofloxacin 400 mg ÝV, her 12 saatte bir + Metronidazole 500 mg ÝV, her 8 saatte bir Ampicillin/Sulbactam 3 g ÝV, her 6 saatte bir + Doxycycline 100 mg oral, her 12 saatte bir Ciprofloxacin 200 mg ÝV, her 12 saatte bir + Doxycycline 100 mg ÝV veya oral, her 12 saatte bir + Metronidazole 500 mg ÝV, her 8 saatte bir Genellikle 24 saatlik bir parenteral tedaviyi takiben oral tedaviye geçilir. Oral tedaviler Oral tedaviye 72 saat geçtiði halde cevap vermeyen hastalar, hastaneye yatýrýlarak parenteral tedaviye baþlanmalýdýr. Tedavi A Ofloxacin 400 mg oral, 12 saatte bir, 14 gün + Metronidazole 500 mg oral, 12 saatte bir, 14 gün Tedavi B Doxycycline 100 mg, 12 saatte bir, 14 gün. Doxycycline tedavisine baþlamadan önce tek doz: Ceftriaxone 250 mg ÝM Cefoxitin 2 g ÝM + probenecid 1 g oral Diðer üçüncü jenerasyon sefalosporinler PÝH genellikle tedaviye 3 gün içinde cevap verdiðinden, hasta 3 gün sonra izleme çaðrýlmalýdýr. N. gonorrhea ve C. trachomatis açýsýndan da hasta 4-6 hafta sonra izleme çaðrýlmalýdýr. Hastalarýn eþleri taný ve tedavi için mutlaka kliniðe müracaat etmelidir. Gebelerde hayati tehlike söz konusu olabileceði için hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmeleri gerekir. HIV (Human Immunodeficiency Virus) 10 Kazanýlmýþ immün yetmezliði sendromu (AIDS) insan immün yetmezlik virüsünün (HIV) oluþturduðu enfeksiyonun en son aþamasýdýr. T-lenfositlere (özgül beyaz kan hücreleri) saldýran ve bunlarý yok eden HIV, AIDS e neden olur. Bu hücreler vücudun baðýþýklýk sisteminin koordinasyonu açýsýndan çok önemlidir. HIV bir hücreyi enfekte ettiðinde, bu hücrenin genetik materyaliyle birleþerek yýllarca hiçbir etki göstermeden pasif kalabilir. Virüsün alýnmasýndan klinik tablonun ortaya çýkmasýna kadar geçen süre eriþkinlerde en az 2 yýl olabileceði gibi 10 yýldan daha uzun da olabilmektedir. Ancak virüsü harekete geçiren mekanizma tam olarak anlaþýlamamýþtýr. 288

303 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² HIV ýn beyaz kan hücrelerini parçalamasý uzun yýllar sürebilir. Bunun sonucunda, enfekte olan kiþide baðýþýklýk kaybý oluþur ve tüberküloz, pnömosistis pnömonisi gibi fýrsatçý bulaþýcý hastalýklar ve Kaposi sarkomu gibi kanser türlerine yakalanma riski artar. HIV bazý bireylerde bir noktadan sonra beyin hücrelerine yerleþerek nörolojik ve psikolojik sorunlara da yol açabilmektedir. HIV ile enfekte olan bireyler, tüm yaþamlarý boyunca hem enfekte hem de bulaþtýrýcýdýr. Enfekte kiþi, kendisinde herhangi bir semptom ya da dýþa vuran belirti olmasa da, virüsü baþkalarýna bulaþtýrabilir. HIV enfeksiyonunun klinik belirtileri deðiþken ve karmaþýktýr. Bu belirtiler, hem fýrsatçý enfeksiyonlarý, hem de HIV ýn doðrudan oluþturduðu enfeksiyonlarý içerir. Baðýþýklýk sistemi zayýfladýkça, baþka belirtiler de ortaya çýkabilir. Ancak bunlar diðer birçok hastalýkta da görülen semptomlardýr. HIV enfeksiyonu ancak kan testiyle kanýtlanabilir. BULAÞMA BÝÇÝMLERÝ VE RÝSKLÝ DAVRANIÞLAR HIV enfeksiyonu ve AIDS in henüz tam anlamýyla tedavisi mümkün olmadýðýndan dünya çapýndaki savaþta ana stratejiyi HIV bulaþmasýnýn önlenmesi oluþturmaktadýr. Ýlk aþama, HIV enfeksiyonunun hangi yollarla bulaþtýðý konusunda her yaþtan insana yönelik eðitim/ bilgi programlarý hazýrlamak ve uygulamaktýr. Dünya çapýnda gerçekleþtirilen epidemiyolojik çalýþmalar HIV ýn yalnýzca üç yolla bulaþtýðýný ortaya koymuþtur: Cinsel iliþki (vajinal, anal ve oral) ya da yapay döllenme: HIV ýn enfekte bir kiþiden cinsel eþine geçmesi. Kan, kan ürünleri, organ ya da doku nakli: HIV ile enfekte kana maruz kalmak, kontrol edilmeden kan verilmesi ya da HIV ile kontamine enjektör ve aletlerin sterilize edilmeden tekrar kullanýlmasý. Perinatal bulaþma: HIV ýn enfekte bir anneden, doðumdan önce fetusa ya da doðum sýrasýnda ve doðumdan çok kýsa bir süre sonra bebeðe geçmesi. HIV, enfekte bir kiþinin kullandýðý klozet, bardak ya da mutfak araçlarý gibi nesneler yoluyla bulaþmaz. Ayrýca, HIV ile enfekte bir kiþiyle el sýkýþma, kucaklaþma, dokunma ve öpme yoluyla ya da sivrisinek ve diðer böcekler aracýlýðýyla da bulaþmaz. Cinsel iliþkiyle bulaþma Özellikle sifilis, þankroid ve herpes gibi genital ülsere yol açan CYBH lerin, HIV ýn cinsel yolla bulaþmasý ve enfeksiyona yakalanma riskini artýrdýðý düþünülmektedir. Bu bölümde CYBH lerden korunmanýn önemi bu nedenle de vurgulanmýþtýr

304 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Birden çok cinsel eþe sahip olmak, enfekte bir kiþiyle cinsel iliþki olasýlýðýný artýracaðýndan, doðal olarak HIV enfeksiyonu riskini de artýrmaktadýr. Bir kiþi cinsel davranýþ biçimini, intravenöz uyuþturucu kullanýp kullanmadýðýný, enfeksiyon olup olmadýðýný bilmediði biriyle iliþki kurmayý düþünebilir. Bu kiþiyle cinsel iliþkiden uzak durmak ya da cinsel iliþkiyi semen, vajinal ve servikal sekresyon ya da kan temasýna yol açmayan davranýþlarla (örn. cinsel birleþmeye girmeden kucaklama, okþamayla) sýnýrlamak HIV enfeksiyonu riskini ortadan kaldýracaktýr. Diðer tüm durumlarda kondomun düzenli ve doðru kullanýmý önemle önerilir. Kan ve kan ürünleriyle bulaþma Kontamine kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, hem kadýnlar hem erkekler için HIV bulaþmasýnýn önemli bir kaynaðý olmuþtur. Kan ve kan ürünlerinde HIV testi artýk geçerlilik kazanmýþ olmasýna karþýn, her yerde yapýlmamaktadýr. Dünyanýn bazý bölgelerindeki birçok kadýn, komplike doðum için acil transfüzyon yoluyla enfekte olmuþtur. Kontamine kan ve kan ürünleri yoluyla bulaþma, hemofili hastalarý için de bir sorun oluþturmaktadýr. Fakat, dünya çapýnda bildirilen AIDS vakalarý göz önünde bulundurulduðunda, kan yoluyla geçen vakalar, cinsel yolla bulaþanlara oranla daha azdýr. Ýntravenöz uyuþturucu kullanýmý birçok açýdan riskli bir davranýþtýr. Ortaklaþa kullanýlan iðne ya da enjektörlerden HIV bulaþmasý da bu riskler arasýndadýr. Bazý toplumlarda dövme, kulak deldirme, sünnet gibi yaygýn olarak uygulanan iþlemler steril olmayan araçlarla yapýlmaktadýr ve HIV bu yolla bulaþabilmektedir. Son olarak, klinik bir ortamda kullanýlan araçlarýn titizlikle sterilize edilmesi gerekir (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi). Bulaþma, HIV enfeksiyonlu bir erkekle inseminasyon yapýlmasý aracýlýðýyla da meydana gelebilmektedir. Diðer organ ve doku baðýþý durumlarýnda, baðýþý yapan kiþilere HIV testi uygulanmalýdýr. Anne-fetus/bebek iliþkisi yoluyla bulaþma HIV ile enfekte bir kadýn doðumdan önce fetusa, doðum sýrasýnda ya da doðumdan kýsa bir süre sonra bebeðe virüs geçirebilir. Enfekte bebekler genellikle 6 aylýða kadar ciddi klinik belirtiler göstermektedir. Bu belirtiler, ishal, geliþme bozukluðu gibi sýradan sorunlara karýþabilir. Çocuk, HIV ile enfekte ise, tedavilere yanýt vermez. Geliþmekte olan ülkelerde, bu çocuklarýn çoðu 2 yaþýndan önce ölmektedir. Günümüzde uzmanlar, HIV/AIDS den etkilenen ülkelerde çocuk ölümlerinin ciddi boyutlarda arttýðý görüþündedir. 10 HIV ile enfekte kadýnlarýn sayýsýndaki artýþla birlikte, enfeksiyonlu çocuklarýn sayýsý da ayný þekilde artýþ göstermektedir. Epideminin boyutlarý ciddileþtikçe, hastalýðýn, enfekte gebe bir kadýndan fetusa ya da bebeðe geçmesi, çocuklarda AIDS in temel nedeni olarak ortaya çýkmýþtýr ve bazý ülkelerde pediyatrik AIDS vakalarýnýn %75 ini oluþturmaktadýr. 290

305 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Doðurgan yaþtaki kadýnlarda HIV enfeksiyonunun önlenmesi ve HIV ile enfekte kadýnlarýn doðum kontrol yöntemi kullanmalarýnýn ve kullaným sürekliliðinin saðlanmasý, anneden fetusa ya da bebeðe bulaþmayý önleyici en önemli iki yoldur. Aile planlamasý programlarýnýn enfekte annelere, gebeliklerin önlenmesi için yardýmcý olmakta önemli rolleri vardýr. Bir kadýn gebeyse, HIV ile enfekte olma riski konusunda bilgi verilmeli ve eðer risk varsa HIV antikor testi yaptýrmasý önerilmelidir. Gebeliðin AIDS in geliþmesini hýzlandýrdýðý konusunda herhangi bir kanýt yoktur. Gebeliðin sona erdirilmesi yasal ve güvenliyse, HIV ile enfekte gebe kadýn, gebeliðin devamý ya da sona erdirilmesi konusunda bilinçli bir tercih yapabilmesi için bilgilendirilmelidir. Anneden fetusa ya da bebeðe bulaþma konusunda bildirilen oranlar, genellikle %20-45 arasýnda deðiþmektedir. Bulaþma olasýlýðý bir kadýnýn AIDS belirtileri ortaya çýkmaya baþladýkça artmaktadýr. Ayrýca, HIV enfeksiyonunun çok erken döneminde de yüksek olabilir. AÇS/AP PROGRAMLARI VE HIV EPÝDEMÝSÝ AÇS/AP çalýþanlarý için enfeksiyon kontrolü AÇS/AP programlarý ve çalýþanlarý için, dünya çapýnda HIV salgýnýnýn bir baþka önemli yaný da saðlýk hizmetlerinde HIV bulaþma riskinin en aza indirilmesinin gerekliliðidir. AÇS/AP personeli klinik ortamda HIV enfeksiyonu alabilecekleri korkusuna kapýlabilirler. Yanlýþlýkla bir iðne batmasý, kan sýçramasý ve enfekte kiþilerin sývýlarýna maruz kalma yoluyla, HIV ýn bulaþmasý olasýlýðý vardýr. Bir araþtýrmaya göre, çalýþanlara HIV ile enfekte kanlý bir iðne batmasý durumunda bulaþma olasýlýðý %1 den azdýr. Enfekte iðne ve aletlerin kullanýlmasýyla HIV ýn hastalara bulaþmasý da mümkündür. Saðlýk personeli, kan ve diðer vücut sývýlarýyla çalýþýrken virüsün varolduðunu öngörerek hareket etmelidir. Çünkü hem kimin enfekte olduðunu bilmenin bir yolu yoktur, hem de enfekte olduðu farkedilmiþ bir kiþiyi damgalamaktan kaçýnmak gerekir. AIDS vakalarýnýn çok az sayýda rapor edildiði bir ülke ya da bölgede bile, AÇS/AP personeli HIV ile enfekte kiþilere hizmet veriyor olabilir. Çok sayýda AIDS vakasý bildirilen bölgelerde aile planlamasý hizmeti verilenlerin büyük çoðunluðu enfekte olabilir. Saðlýk personeli, hizmet öncesi ve hizmet içi eðitimleri sýrasýnda HIV dahil, tüm patojenlerin bulaþmasýný önleyecek çaðdaþ önlemleri ve bunlarý çalýþmalarýna nasýl uygulayacaklarýný öðrenmelidir. Çalýþanlara ayrýca, korku ve endiþelerini tartýþabilecekleri bir olanak saðlanmalýdýr. Bölüm 5 (Enfeksiyonun Önlenmesi), saðlýk hizmetlerinde HIV bulaþmasýndan korunmak için gerekli enfeksiyon kontrol iþlemlerini anlatmaktadýr. Emzirme Emzirmenin anne ve çocuk açýsýndan immünolojik, beslenme, psikososyal ve kontraseptif yararlarý çok iyi bilinmektedir. Bazý vakalarda çocuða emzirme yoluyla HIV aktarýmý görülmüþtür. Bununla birlikte, HIV ile enfekte bir annenin çocuðuna utero-plasental yolla ya da doðum esnasýnda HIV geçirmesi olasýlýðýyla karþýlaþtýrýldýðýnda, anne sütüyle HIV

306 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² geçmesinin ek riski çok düþük düzeyde kalmaktadýr. Güvenli, etkili ve maliyeti kolayca karþýlanabilecek baþka gýdalar varsa HIV ile enfekte annenin bebeðini emzirmesi tercih edilmez. Baðýþýklama Çocukluk çaðýnda baðýþýklamanýn çok sayýda hastalýðý önleyerek pek çok çocuðun yaþamýný kurtardýðý iyi bilinmektedir. Araþtýrmalar, baðýþýklamanýn, HIV ile enfekte çocuklar için zarar taþýmadýðýný ortaya koymuþtur. DSÖ semptomatik HIV enfeksiyonu olduðu düþünülen çocuklar için önermediði BCG aþýsý dýþýnda tüm aþýlarý, tüm çocuklara önermektedir. HIV ile enfekte çocuklarýn baðýþýklanmasý özellikle kýzamýk komplikasyonlarýna karþý koruma saðlamaktadýr. HIV dahil, çeþitli enfeksiyonlarýn bulaþmasýný önlemek üzere, baðýþýklamada kullanýlan araç ve gereçlerin sterilizasyonuna titizlikle uyulmasý büyük önem taþýmaktadýr. Gizlilik 1998 yýlýnda DSÖ, HIV ile enfekte kiþilerin ve AIDS lilerin itibar ve insan haklarý açýsýndan korunmalarý, HIV testlerinin gizliliðinin güvenceye alýnmasý ve HIV enfeksiyonlu ya da AIDS li bireylere danýþmanlýk ve diðer destek hizmetlerinin saðlanmasý konularýnda üye ülkelerin dikkatini çekmiþtir. AIDS in önlenmesi ve kontrolü, temelde bireylerin kendilerini ve baþkalarýný HIV enfeksiyonu riskine sokmama konusundaki sorumluluðuna baðlýdýr. Fakat gizliliðin olmadýðý durumlarda bireyler dýþlanabilecekleri ve aþaðýlanabilecekleri için buna ulaþýlamaz. AÇS/AP hizmeti veren personel, HIV enfeksiyonu olan ya da risk taþýyan HIV seropozitif gebe ya da çocuk isteyen kadýnlarla temaslarýnda, bu gizliliðin gerekliliðinin bilincinde olmalýdýr. Riskli gruplar için HIV önleme danýþmanlýðý Hizmet alanýn HIV açýsýndan durumunun bilinmesi ve uygun danýþmanlýk verilmesi, davranýþ deðiþikliklerinin baþlamasýnda önemli etkenlerdendir. Riskli davranýþlarýn azaltýlmasýnda etkisi henüz kesin deðilse de, HIV danýþmanlýðý HIV ýn önlenmesiyle ilgili stratejilerin belirlenmesinde önemlidir. Danýþmanlýðýn amacý HIV ýn yayýlmasýný önlemek için gereken davranýþ deðiþikliklerinin yerleþmesini saðlamaktýr. Hizmet alana odaklý danýþmanlýkta HIV pozitif kiþilerin hastalýðýn yayýlmasýný önlemek, HIV negatif olanlarýn ise hem kendilerini, hem de çevrelerini hastalýktan korumak için almalarý gereken önlemler üzerinde durulur. 10 HIV testleriyle birlikte yapýlan danýþmanlýðýn iki aþamasý vardýr: Test öncesi danýþmanlýk ve test sonrasý danýþmanlýk. Test öncesi danýþmanlýkta, hizmet sunan, kiþiye özgü bir risk deðerlendirmesi yapar, pozitif ve negatif test sonuçlarýnýn ne anlama geldiðini açýklar, HIV testinin yapýlabilmesi için kiþinin bilinçli onayýný alýr ve kiþinin riskini azaltacak, gerçekçi, 292

307 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² kendine özgü bir plan oluþturmasýna yardýmcý olur. Test sonrasý danýþmanlýkta, kiþiyi test sonuçlarý konusunda aydýnlatýr, sonuçlarý kendisiyle tartýþýr ve önlem almayla ilgili mesajlarý tekrarlar. Eðer kiþinin sonucu pozitifse, test sonrasý danýþmanlýkta bundan sonra izleneceði saðlýk merkezlerine sevk edilir ve gerekiyorsa sosyal ve psikolojik desteðin saðlanabileceði klinikler tanýtýlýr. Test sonucu negatif olsa bile, bu kiþiye önlemle ilgili mesajlar ve kliniklerin varlýðý bir kez daha aktarýlmýþ olur. Aile planlamasý programlarý hangi kiþilere oral kontraseptif, cerrahi sterilizasyon ya da rahim içi aracýn uygun olacaðýný belirlemek için kontrol listelerinden nasýl yararlanýyorsa, HIV riski deðerlendirme iþlemleri de hangi tip HIV/CYBH danýþmanlýðýnýn saðlanmasý ve hangi tür sevkin gerekli olduðunu belirlemede yardýmcý olabilir. (Tablo 10.1 de Risk Deðerlendirme Kontrol Listesi örneði verilmiþtir.) Risk deðerlendirme, danýþmanlýðýn etkisinin ölçülmesinde yardýmcý olmak üzere ve kiþilerin riskli davranýþ eðilimlerini gözlemekte kullanýlabilir. Eþlerden sadece birinin enfeksiyonlu olmasý, özel bir dikkat gerektirir. Her iki eþ tarafýndan kabul edildiði takdirde, çifte birlikte danýþmanlýk verilmesinde yarar vardýr. Bu, yanlýþ anlamalarý en aza indirecek, korunma ile ilgili bilginin her iki eþe de verildiði kesinleþecek, ve çiftin bir arada kalma þansý artýrýlacaktýr. Bu danýþmanlýk AÇS/AP hizmetleri içinde saðlanamýyorsa, çiftler bir baþka yere sevk edilmelidir. HIV Enfeksiyonu: Tarama, Baþlangýç Yaklaþýmý ve Sevki HIV enfeksiyonu klinik olarak latent veya asemptomatik bir baþlangýç aþamasýndan en son evresi olan AIDS aþamasýna kadar, geniþ bir hastalýk yelpazesi içinde geliþim gösterir. Bu dönem birkaç aydan 17 yýla kadar uzayabilir (ortalama 10 yýl). Birçok yetiþkin ve ergen uzun süre semptomsuz bir dönem yaþayabilir, ancak virüs replikasyonu (çoðalmasý) enfeksiyonun her aþamasýnda aktiftir ve immün sistem kötüleþtikçe giderek hýzlanýr. HIV enfeksiyonu olan kiþilerin hemen hepsinde sonuçta AIDS geliþir. HIV ile enfekte kiþilerle yapýlan bir çalýþmada, enfeksiyondan sonra 17 yýl içinde %87 sinde AIDS geliþmiþtir; AIDS olmayanlarda da daha uzun dönemde hastalýðýn geliþmesi beklenmektedir. Hem bireylerin, hem de saðlýk personelinin, HIV geçiþiyle ilgili risk faktörleri hakkýnda bilgi düzeyi gittikçe yükseldiði için, kiþiler genellikle þüpheli temaslardan hemen sonra, semptomlar daha ortaya çýkmadan test yaptýrmak üzere baþvurmaktadýrlar. HIV tanýsýnýn erken konmasý birçok yönden çok önemlidir. Ýmmün sistemin çöküþünü yavaþlatan tedaviler mevcuttur. HIV sýrasýnda ortaya çýkarak immün sistemini zayýflatacak birçok enfeksiyon için de önlem almak mümkündür (örn. Pnuemocystis carinii, toxoplasmic encephalitis, yaygýn Mycobacterium avium complex hastalýðý, tüberküloz ve bakteriyel pnömoni). HIV, immün sistem üzerindeki etkisinden dolayý, birçok hastalýðýn taný, deðerlendirme, tedavi ve izlemini etkiler ve bazý CYBH lerin tedavisi için kullanýlan ilaçlarýn etkisini deðiþtirir. Sonuç olarak, HIV ýn erken tanýsý bu kiþilere erken danýþmanlýk hizmeti sunulmasýna ve HIV ýn baþkalarýna geçiþinin engellenmesi için gereken önlemlerin zamanýnda alýnmasýna olanak verir. HIV enfeksiyonunun yönetiminde psikososyal ve týbbi

308 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² merkezlerin bir arada bulunmasýnýn ayrý bir önemi vardýr. Bu hizmetlerin çoðu CYBH kliniðinde bulunmalýdýr; ancak bu hizmetlerin hiç olmadýðý yerlerde, HIV enfeksiyonu olan hastalarýn gerekli hizmeti alabilmeleri için nerelere sevk edilmeleri gerektiði iyi bilinmelidir. HIV-1 ve HIV-2 için Taný Testleri HIV açýsýndan risk grubunda olan herkese bu testler önerilmelidir. Testlerden önce ve sonra verilecek danýþmanlýk son derece önemlidir ve yaklaþýmýn vazgeçilmez bir parçasýdýr. Test yapýlmadan önce kiþinin bilinçli kabulü ve onayý mutlaka alýnmalýdýr. Hatta bazý kuruluþlarda yazýlý onay gerekir. HIV enfeksiyonunun tanýsý genellikle HIV-1 antikor testi kullanýlarak yapýlýr. Önce radyoimmünoassay gibi hassas bir yöntemle antikor bakýlýr. Sonuç reaktif ise, Western blot (WB) ya da immünofloresan (IFA) gibi ek bir testle doðrulanmalýdýr. Pozitif antikor testi sonucunun ek testle doðrulanmasý, kiþinin HIV la enfekte olduðunu ve enfeksiyonu baþkalarýna geçirebileceðini gösterir. Enfeksiyondan sonraki 6 ay içinde hastalarýn en az %95 inde HIV antikoru ortaya çýkar. Negatif antikor testi genellikle kiþinin enfekte olmadýðýný gösterirse de, antikor testleri 6 ay önceki enfeksiyonu ekarte etmez. Centers for Disease Control (CDC) HIV-2 testinin, demografik ve davranýþa yönelik bilgiler desteklemediði sürece kan bankalarý dýþýnda hiçbir yerde rutin olarak yapýlmasýný önermemektedir. Ancak HIV-2 enfeksiyonu kiþinin geldiði yerde endemikse veya eþinde varsa, test yapýlmasý gerekir. HIV-2 Angola, Fransa, Mozambik ve Portekiz gibi ülkelerde endemiktir. Ayrýca, klinik olarak HIV kuþkusu varsa ve HIV-1 e karþý antikor bulunamamýþsa, HIV-2 testi yapýlmalýdýr. HIV antikoru plasentadan geçer; bu nedenle annesi HIV pozitif olan 18 aydan küçük çocuklarda HIV antikorunun varlýðý, HIV enfeksiyonu olduðunu göstermez. Aþaðýdakiler HIV enfeksiyonu için taný koydurucu testlere yönelik özel önerilerdir: HIV testi yapýlmadan önce kiþinin bilinçli onayý mutlaka alýnmalýdýr. HIV tanýsý konmadan önce, pozitif HIV tarama testi daha spesifik testlerle doðrulanmalýdýr (WB ya da IFA). HIV testi pozitif olan hastalar gerekli davranýþ deðiþikliklerini edinebilecekleri, psikososyal, týbbi deðerlendirme ve izlem hizmetlerini alabilecekleri yerlere mutlaka sevk edilmeli ya da bu hizmetlerden yararlanabilmeleri için gereken iþlemler yapýlmalýdýr. 10 Akut Retroviral Sendrom Akut retroviral sendrom sýklýkla HIV enfeksiyonundan birkaç hafta sonra ve antikor testi pozitifleþmeden önce ortaya çýkar. Semptomlarý ateþ, huzursuzluk, lenfadenopati ve cilt döküntüsüdür. Saðlýk personeli, akut retroviral sendromun semptom ve bulgularý konusunda 294

309 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² uyarýlmalýdýr. Akut retroviral enfeksiyon þüphesi varsa, HIV varlýðýný saptamak için nükleik asit testi yapýlmasý gerekir. Son verilere göre bu dönemde antiretroviral tedaviye baþlanmasý, HIV a baðlý komplikasyonlarýn ortaya çýkmasýný geciktirir ve prognozu etkileyebilir. Eðer testler akut HIV enfeksiyonu olduðunu ortaya çýkarýrsa, hizmet sunanlar hastayý ya hemen tedaviye baþlanmasý konusunda uyarmalý ya da bu konuda uzman bir kiþiden acil konsültasyon almak üzere sevk etmelidir. Bu dönemde en uygun antiretroviral tedavinin ne olduðu konusunda yeterli bilgi yoktur. Zidovudine ile tedavi HIV a baðlý komplikasyonlarýn ortaya çýkmasýný geciktirir; ancak çoðu uzman, transkriptaz inhibitörleri ve proteaz inhibitorünün aksine iki nükleosid ile tedaviyi önermektedir. HIV ile Enfekte Hastalarýn Danýþmanlýðý HIV enfeksiyonu olan hastalarýn hizmet aldýðý birimlerde davranýþla ilgili ve psikososyal hizmetlerin bulunmasý ya da hastalarýn bu hizmetleri sunan yerlere sevk edilmesi gerekir. Hastalar HIV la enfekte olduklarýný öðrendikleri zaman yoðun bir sýkýntý içine girerler. Bu kiþilerin uyum saðlamak için birçok faktörle mücadele etmesi gerekir: Yaþam sürelerinin kýsalabileceðini kabul etmeleri gerekir. Toplum içinde damgalanmaya neden olan böyle bir hastalýða karþý diðer kiþilerin tepkileriyle baþa çýkabilmelidirler. Bu kiþiler iþ ve ev bulma konusunda güçlüklerle karþýlaþabilir. Kendi duygusal ve fiziksel saðlýklarýný devam ettirebilmek için stratejiler geliþtirmeli ve uygulamaya koyabilmelidirler. HIV ýn diðer kiþilere geçiþini önlemeye yönelik bazý davranýþ deðiþikliklerini benimsemelidirler. Birçok hasta üremeyle ilgili tercihlerini oluþturma konusunda yardýma ihtiyaç duyar, saðlýk hizmetlerine ulaþabilmek ister. HIV ile enfekte kiþilerin enfeksiyonu saðlýklý bireylere ya da kendi eþlerine geçirmeme konusunda ek danýþmanlýða ihtiyacý vardýr. Bu kiþilere enfeksiyonun baþkalarýna geçmesine neden olabilecek riskli davranýþlarýn neler olduðu, örneðin kondomsuz cinsel iliþkide bulunmanýn ve ayný enjektörle ilaç almanýn ne kadar riskli olabileceði öðretilmelidir. HIV ile enfekte kiþilerin danýþmanlýðýnda aþaðýdaki spesifik önerilere dikkat edilmelidir: HIV ile enfekte kiþilere, taný konan ya da tedavi verilen merkezlerde davranýþsal ve psikososyal hizmet uzmanlarýnca danýþmanlýk hizmeti verilmelidir. Duygusal stresle baþa çýkabilmek için taný ve tedavi merkezlerinde hastalara sosyal ya da psikososyal yönden yardým edebilecek kiþilerin bulunmasý gerekir. HIV pozitif hastalar, enfeksiyonun baþka kiþilere geçiþini önlemek için davranýþ deðiþikliðine ve riskli davranýþlardan vazgeçme yoluna gitmelidirler. Týbbi ve Psikososyal Bakým HIV ile ilgili hizmet sunan birimler, diðerlerinden farklý olmalýdýr. HIV enfeksiyonunun her aþamasýna yönelik hizmetlerin bir arada verildiði bir merkezin varlýðý çok önemlidir,

310 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ancak çoðu zaman bunu bulmak mümkün olmayabilir. Bu durumda ilgili tüm tedavi birimleri arasýnda koordinasyon olmalýdýr. Sistem içinde öyle bir hizmet aðý kurulmuþ olmalýdýr ki, hastanýn taný konduktan sonra tedavi almasý ve danýþmanlýk hizmetinden yararlanmasý arasýnda herhangi bir gecikme olmasýn. HIV tanýsý yeni konmuþ bir hastanýn, enfeksiyonu yeni olmayabilir; hasta bu enfeksiyonu çok önceden almýþ ve enfeksiyonun herhangi bir evresinde olabilir. Bu nedenle, hizmet sunanlar bu evrelerde karþýlaþabilecekleri semptomlar konusunda yeterli bilgiye sahip olmalýdýr (örn. ateþ, kilo kaybý, diyare, öksürük, nefes almakta güçlük ve aðýzda kandida enfeksiyonu). Bu semptomlardan herhangi birinin varlýðý, hastanýn hemen sevk edilmesini gerektirir. Benzer þekilde, þiddetli psikolojik baský durumunda da kiþi hemen sevk edilmelidir. CYBH lerden biriyle enfekte kiþi, gerekirse týbbi tedaviden nasýl yararlanabileceði konusunda eðitilmelidir. Acil olmayan durumlarda, HIV pozitif hastanýn baþlangýç deðerlendirmesi genellikle þunlarý içerir: Detaylý bir öykü, cinsel yaþam öyküsü, ilaç kullanýp kullanmadýðý, daha önce geçirmiþ olduðu CYBH ler ve HIV a spesifik semptomlar Baþtan sona bir psikososyal deðerlendirme, HIV geçiþine neden olabilecek riskli davranýþlarýn deðerlendirilmesi Kadýnlarda fizik muayenenin yaný sýra jinekolojik muayene Kadýnlarda N.gonorrheae ve C.trachomatis taramasý, Pap smear ve vajinal sekresyonlardan taze preparat testleri Tam kan, trombosit sayýmý ve kan biyokimyasý testleri Toksoplazma antikor testi, hepatit B testleri ve sifilis serolojisi CD4+ T-lenfosit analizi ve HIV plazma ribonükleik asit saptanmasý Mantoux yöntemi ile yapýlan tüberkülin cilt testi (TST) ya da PPD cilt testi. (Test sonucu saatte deðerlendirilmelidir; HIV ile enfekte kiþilerde 5 mm lik endurasyon pozitif kabul edilir.) Akciðer filmi Bu deðerlendirmeden sonraki ziyaretlerde laboratuvar ve cilt testlerinin sonuçlarý çýkmýþsa, hastalara antiretroviral tedavinin yaný sýra diðer fýrsatçý enfeksiyonlarý azaltacak týbbi yaklaþýmlar önerilir. Hepatit B saptanmamýþ hastalara hepatit B aþýsý, yýlda bir grip aþýsý ve pnömokok aþýsý yapýlýr. Baðýþýklýðý bozulmuþ hastalarda aþýlar ve immün globulinler kullanýlýr. Týbbi bakýmýn planlanmasý ve psikososyal hizmetlerin sürekliliði için öneriler: HIV ile enfekte hastalar, izlem için bu konuda deneyimli saðlýk personelinin bulunduðu merkezlere sevk edilmelidir. Acil bakým gerektiren týbbi ve psikososyal durumlar konusunda saðlýk personeli uyarýlmalýdýr. Hastalar týbbi izlemde neler olmasý gerektiði konusunda eðitilmelidir. 10 Hastalarýn Cinsel Eþlerine ve Ýlaç Baðýmlýlarýna Yaklaþým HIV enfeksiyonu nedeniyle bir saðlýk merkezine sevk edilen kiþinin eþinden söz edildiðinde, eþ sözcüðü yalnýzca cinsel eþ anlamýyla sýnýrlanmamalýdýr. Hastanýn ilaç baðýmlýsý olduðu 296

311 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² durumlarda eþ, ayný enjektörü ve diðer enjeksiyon malzemesini paylaþtýðý kiþi anlamýna da gelebilir. Bu eþlerin tanýnmasýndaki amaç, riskli davranýþlarda bulunan kiþilere ulaþýlarak HIV enfeksiyonunun ve morbiditenin yayýlmasýný en aza indirilmesini saðlamaktýr. Eþlerin belirlenmesi hastanýn kendi isteði dahilinde olmalý, kimlikleri gizli tutulmalýdýr. Eþlerin belirlenmesinde ya hastanýn bildirimi, ya da hizmet sunanýn bildirimi esas alýnýr. Hastanýn bildiriminde, hasta eþini HIV enfeksiyonuna maruz kaldýðý konusunda kendisi bilgilendirir. Hizmet verenin bildiriminde ise, hastanýn verdiði bilgiler doðrultusunda, eðitilmiþ saðlýk personeli hastanýn eþini adý, soyadý, adresi ile belirler. Hizmet verenin referansý her zaman daha etkilidir. Yapýlan bir çalýþmada eþlerin %50 si hizmet sunan tarafýndan, %7 si ise hastanýn kendisi tarafýndan bilgilendirilmiþtir. Bunun nedeni, hastanýn eþiyle iliþkisinin bozulacaðýndan korkmasý, þiddet korkusu, eþinin adýnýn bilinmesini istememesi, eþinin güvenini kaybetme korkusu olabilir. Eþin belirlenmesi sýrasýnda izlenmesi gereken spesifik öneriler þunlardýr: HIV ile enfekte kiþiler, eþlerini tanýtmaya teþvik edilmeli, eþlerine danýþmanlýk almalarý ve test yaptýrmalarý konusunda destek olmalarý önerilmelidir. Eðer hasta isterse bu sürece hizmet veren de ya doðrudan ya da hastayý eþ belirlenmesi programýnda çalýþan bölümlere sevk ederek yardýmcý olmalýdýr. Hasta eþinin belirlenmesini istemiyorsa ya da eþinin danýþmanlýk alma konusunda istekli olmayacaðýný düþünüyorsa, hizmet sunan, eþin belirlenmesinde gizlilik ilkelerine uymalýdýr. Ancak eþ en kýsa zamanda danýþmanlýk ve test için kliniðe gelmeye teþvik edilmelidir. Cinsel eþe haber verme yürütülen programýn kapsamýnda olmasa bile, birinci basamak saðlýk kuruluþlarýndan hizmet alan kiþiler, eþlerinin riskli davranýþlarý ya da HIV enfeksiyonuyla baðlantýlý danýþmanlýk ve yardým isteyebilirler. Bu gereksinimleri karþýlayabilmek için politikalar geliþtirilmeli, ekibe gerekli eðitim verilmeli, hizmet kaynaklarý belirlenmeli ve sevk programlarý yapýlmalýdýr. Kontraseptif Yöntemler ve HIV Bulaþmasýnýn Önlenmesi Tüm insanlarýn, HIV ýn cinsel eþlerine bulaþmasýnýn nasýl önleneceði konusunda bilgiye gereksinimi vardýr. HIV enfeksiyonu riski taþýyan bireyler için güvenilir ve etkili aile planlamasý kadar, enfeksiyonu önleme de gereklidir. Buna ek olarak, anneden fetusa/bebeðe bulaþma riskini göz önünde bulundurursak, HIV ile enfekte kadýnlara etkili kontraseptif yöntemler konusunda bilgi verilmelidir. Bazý kontraseptif yöntemler, HIV ve diðer CYBH lerin bulaþma olasýlýðýný azaltýr. Örneðin, lateks kondomlarýn kullanýlmasý, semen, HIV ve diðer CYBH lerin geçiþini önleyebilir. Sürekli ve doðru kondom kullanýmý iki amaca hizmet eder: gebeliðin önlenmesi ve CYBH bulaþma riskinin azaltýlmasý. Diðer kontraseptif yöntemlerin HIV enfeksiyonunu önlemedeki rolü, kondom kadar güvenilir olmasa bile, yine de önemlidir. Kontraseptif yöntemlerle ilgili danýþmanlýk verilirken, bireyin HIV enfeksiyonu olan kiþilerle iliþkisi ve HIV enfeksiyonunun görülme sýklýðý gözden kaçýrýlmamalýdýr

312 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Laboratuvar verileri, saðlam bir lateks kondomdan HIV ýn geçemeyeceðini ve nonoksinol- 9, menfegol ya da benzalkonyum klorür içeren spermisitlerin HIV ý in vitro ortamda öldürdüðünü göstermektedir. HIV Bulaþmasýnýn Önlenmesi Kondomun kontraseptif etkisini azaltan faktörler, ayný zamanda HIV bulaþmasýný önlemedeki etkisini de azaltýr. Kondom her cinsel iliþkide ve doðru kullanýlmazsa, HIV bulaþmasýný önlemesi beklenemez. HIV ýn cinsel yolla bulaþma mekanizmasý henüz tam anlamýyla anlaþýlmýþ deðildir. Çalýþmalar seminal, vajinal ve servikal sývý içerisinde HIV ýn varlýðýný belgelemiþ olsa bile, virüsün bu sekresyonlara nasýl girdiði bilinmediði gibi, enfekte olmayan eþin üreme yollarýna giriþini saðlayan baþlýca taþýyýcýlarýn hangileri olduðu da kesin deðildir. HIV ýn bulaþma riski, enfekte kiþinin kanýnda ya da sekresyonunda bulunan virüs miktarýndan etkilenebilmektedir. HIV ile enfekte bireylerin virüsü baþkalarýna bulaþtýrma potansiyelinin, hastalýk semptomatik hale geldikçe ve AIDS e yaklaþtýkça arttýðý sanýlmaktadýr. Eþlerden birinde var olan baþka bir CYBH nin HIV bulaþma riskini artýrdýðýný ortaya koyan kanýtlar giderek artmaktadýr. Þankroid, sifilis ya da herpes virüsü enfeksiyonlarýnda oluþan genital ülserasyonun, enfekte olmayan kiþilerin enfeksiyona karþý duyarlýlýðýný ve enfekte kiþilerin bulaþtýrma düzeyini artýrdýðý sanýlmaktadýr. Açýkça görülmektedir ki, eþlerden birinin HIV bulaþtýrma riski taþýyabileceði bir durumda her vajinal, anal ya da oral iliþki sýrasýnda, diðer kontraseptif yöntemlerin yaný sýra ve gebelik riskinden baðýmsýz olarak, devamlý ve doðru bir þekilde kondom kullanýlmasý gerekmektedir. Günümüzde kondomlar lateks, poliüretan ya da doðal membranlardan yapýlmaktadýr. Þu anda HIV bulaþmasýný önlemede sadece lateks kondomlarýn etkili olduðu sanýlmaktadýr. Lateks kondomla birlikte bir kayganlaþtýrýcý kullanýlýyorsa, lateksin bozulmasýna ve kondomun yýrtýlmasýna yol açan bitkisel, mineral ya da petrol türevi ürünlerin (örn. vazelin) kullanýlmasýndan kaçýnýlmalýdýr. Lateks kondomlar ayný zamanda cinsel iliþkiyle geçen ve HIV bulaþmasýný kolaylaþtýran çeþitli etkenlerden korunmada da yardýmcý olur. Laboratuvar çalýþmalarý kondomun herpes simpleks virüsü, sitomegalovirüs, gonore, sifilis, þankroid, hepatit B virüsü ve klamidyada olduðu kadar, HIV a karþý da etkili bir bariyer oluþturduðunu ortaya koymaktadýr. 10 Sifilis, þankroid gibi CYBH ler deri ve mukoz membranlarla doðrudan temas yoluyla da bulaþtýðýndan, kondom, bulaþmaya karþý tam bir önlem saðlamayabilir. Bu nedenle, bu CYBH lerle enfekte olan ya da genital lezyonlarý olduðu sanýlan bir kiþi, cinsel aktiviteden kaçýnmalýdýr. 298

313 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Diðer kontraseptif yöntemler Araþtýrmalar, spermisitler (krem, köpük ya da jeller) dahil tüm diðer kontraseptif yöntemlerin HIV ýn cinsel yolla bulaþmasýna karþý yeterli koruyuculuða sahip olmadýðýný ortaya koymuþtur. Oral kontraseptifler HIV bulaþmasýna karþý koruyucu olmadýðýndan, HIV enfeksiyonu riski taþýyan oral kontraseptif kullanýcýlarýnýn eþlerinin sürekli kondom kullanmasý önerilmelidir. RÝA lar da HIV ya da diðer CYBH lerin bulaþmasýna karþý koruma saðlamaz. Bu nedenle HIV dahil cinsel yolla bulaþan herhangi bir hastalýk riski yüksek olan kadýnlara, genellikle RÝA önerilmez. RÝA kullanýmý ve HIV enfeksiyonu arasýndaki iliþkiyi anlamamýzý saðlayacak herhangi bir veri olmasa da, teorik olarak bazý endiþeler dile getirilmiþtir. Bu nedenle RÝA kullanan ve CYBH riski yüksek olan kadýnlarýn eþlerinin de ayrýca kondom kullanmalarý önerilmelidir. Enjekte edilen kontraseptifler ve implantlarla HIV enfeksiyonu riski arasýndaki iliþki konusunda henüz bir çalýþma yapýlmamýþtýr. Bu nedenle bu yöntemlerin HIV bulaþmasý üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Birçok erkek ve kadýn, kondom dahil diðer aile planlamasý yöntemlerini pratik bulmadýklarýndan sterilizasyonu tercih etmektedir. Gebelikten korunmada sterilizasyon yöntemini kullanan çiftlerin de, eþlerden birinin HIV/CYBH enfeksiyonu riski taþýmasý söz konusuysa, sürekli ve doðru kondom kullanmalarý gerekir. Bu kiþilerin, HIV bulaþmasýnýn önlenmesi için kondom kullanmaya teþvik edilmesi gerekmektedir. Ülkemizde yaygýn olan geri çekme yöntemi, CYBH ler ve HIV a karþý koruyucu deðildir. Vajinaya spermatozoa giriþi olmadýðý için teorik olarak gebelikten korunma saðlanmakta, ancak HIV ya da diðer CYBH ler pre-ejakülatuvar sývý ya da vajinal sekresyonlar yoluyla bulaþabilmektedir. Özetle, cinsel iliþki sýrasýnda HIV bulaþmasýný önlemede bilinen en iyi yöntem lateks kondomdur. HEPATÝT A VE B (AÞIYLA ÖNLENEBÝLEN CYBH ler) Bulaþýcý hastalýklarýn geçiþini önlemenin en etkili yollarýndan biri, enfeksiyona maruz kalmadan önce aþý yapýlmasýdýr. CYBH lerden yalnýzca hepatit A ve B nin aþýyla önlenmesi mümkündür. HIV ve HSV dahil diðer CYBH lerin de aþýyla önlenebilmesi için çalýþmalar sürmektedir. Aþýlar uygun ve kullanýlabilir hale geldikçe, bu hastalýklardan korunmada yaygýn olarak kullanýlan bir önlem olacaktýr. Ýnsanlarda hepatite neden olduðu bilinen en az beþ virüs vardýr (hepatit A-E). Tanýyý doðrulamak için serolojik testler gereklidir. Örneðin, hepatit A salgýný olan bir yerde ilaç baðýmlýsý bir kiþi kliniðe müracaat ettiðinde, ilaç baðýmlýlarýnda ortak enjektör kullanýmý söz konusu olabileceðinden, bu kiþide hepatit B de olabileceði düþünülebilir. Uygun koruyucu hizmet sunan kliniklerin oluþturulabilmesi için doðru taný konmasý þarttýr. Viral hepatitler için doðru bildirimin yaný sýra ev içinde ve eþ temasýnda profilaksi yapýlmalýdýr; tüm vakalar araþtýrýlmalý ve serolojik testlerle etyolojileri bulunmalýdýr

314 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² HEPATÝT A Hepatit A, hepatit A virusu (HAV) ile oluþur. HAV karaciðerde çoðalýr ve feçesle dýþarý atýlýr. Virüsün feçeste en yüksek konsantrasyonda bulunduðu dönem, hastalýðýn klinik olarak ortaya çýkmasýndan 2 hafta önce ve 1 hafta sonrasýna kadardýr. Bu dönemde virus tükürük, serum ve vücut sývýlarýnda da bulunur, ancak feçesteki konsantrasyona göre daha düþük düzeydedir. HAV ýn en yaygýn geçiþ yolu fekal oral yoldur; kiþiden kiþiye ev içi temas veya cinsel yolla ya da kontamine olmuþ yiyecek ve içeceklerle de geçer. Akut enfeksiyonlarda viremi oluþur. Kanla HAV geçiþi olabilir; ancak bu vakalar nadirdir. Her ne kadar enfekte kiþinin tükürüðünde düþük konsantrasyonlarda HAV bulunursa da geçiþte tükürüðün rolü olmadýðýný gösteren bir kanýt yoktur. Akut hepatit A olan hastalarýn %20 sinin hastaneye yatýrýlmasý gerekir; %0,1 inde fulminan karaciðer yetmezliði geliþir. Akut hepatit A için tüm mortalite oraný %0,3 tür ancak bu deðer 49 yaþýn üzerinde olan bireylerde daha yüksektir (%1,8). HAV enfeksiyonu kronik karaciðer hastalýðýna yol açmaz. En sýk bildirilen enfeksiyon kaynaðý, yakýn zamanda enfekte bir kiþiyle temas, homoseksüel iliþki, ilaç baðýmlýlýðý ve þüpheli yemek veya kirli su salgýný olan bir yerde bulunmadýr. Çoðu hastada neden saptanamaz, çünkü kiþinin enfeksiyonu almýþ olduðu kiþi asemptomatik olabilir. Homoseksüel erkekler arasýnda salgýn hem ABD, hem de diðer ülkelerde kentsel alanlarda bildirilmektedir. Bir araþtýrmada, HAV enfeksiyonu prevalansý homoseksüel erkeklerde heteroseksüel erkeklere göre belirgin ölçüde daha yüksek (%30) bildirilmiþtir. Tedavi HAV enfeksiyonu kendi içinde sýnýrlý bir enfeksiyondur ve kronik bir enfeksiyon ya da kronik karaciðer hastalýðý ile sonuçlanmaz. Kusma ve bulantý nedeniyle ileri derecede dehidrate olan hastalar ya da akut fulminan hepatit A geliþmiþ kiþilerin hastanede yatýrýlarak tedavi edilmesi uygundur. Ýlaç tedavileri karaciðer hasarýna neden olabilir; karaciðerden metabolize olan ilaçlar dikkatli kullanýlmalýdýr. Spesifik bir diyet ve aktivite kýsýtlamasý gerekmez. Önlem 10 Hepatit A ile ilgili önlemler bir salgýn durumunda çok baþarýlý olmayabilir çünkü cinsel yol dahil kiþiden kiþiye geçiþi tamamen ortadan kaldýrmak mümkün deðildir. Hepatit A salgýnýný önlemek için saðlýkla ilgili eðitim mesajlarýnda HAV geçiþ yollarý üzerinde durulmalý ve CYBH geçiþ riskini azaltacak önlemler vurgulanmalýdýr. Ancak en etkili korunma yolu aþýdýr. Hepatit A nýn önlenmesine yönelik iki tip ürün vardýr. Ýmmün globulin G (IgG) ve hepatit A aþýsý. IgG, HBV ve HIV a karþý inaktive edilmiþ insan plazmasýndan hazýrlanan bir antikor 300

315 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² solüsyonudur. HAV a maruz kalmadan önce veya maruz kaldýktan sonraki ilk 2 hafta içinde intramüsküler olarak uygulandýðýnda IgG hepatit A ya karþý %85 oranýnda koruma saðlar. IgG uygulamasý çok çeþitli maruz kalma durumlarýnda kullanýlabilir (örn. hepatit A ile enfekte kiþiyle cinsel ya da ev içinde temasta bulunmuþ kiþiye). Koruma süresi oldukça kýsa (örn. 3-6 ay) ve doza baðýmlýdýr. Ýnaktif hepatit A aþýsý iki doz halinde alýnýr, emniyetlidir, yüksek immünitesi vardýr ve etkilidir. Çalýþmalar inaktif hepatit A aþýsýnýn HAV dan korumada %94 ün üzerinde etkili olduðunu göstermiþtir. Profilaksi Maruz kalmadan önce Hepatit A aþýsý HAV enfeksiyonuna maruz kalmadan önce koruma amacýyla, risk altýnda bulunan kiþilere ve CYBH nedeniyle tedavi gören kiþilerin bulunduðu kliniklerde uygulanmalýdýr. Maruz kaldýktan sonra Yakýn zamanda HAV a maruz kalmýþ (örn. ev içinde ya da hepatit A ile enfekte kiþiyle cinsel temasta bulunmuþ kiþiler için) ve virüse maruz kalmadan önce aþý olmamýþ kiþilere tek doz IgG ÝM (0,02 ml/kg) hemen uygulanýr; ancak maruz kaldýktan sonra iki hafta geçmiþse ya da HAV a maruz kalmadan bir ay önce en az bir doz aþý yapýlmýþsa IgG gerekmez. HEPATÝT B Hepatit B yaygýn bir CYBH dir. HBV enfeksiyonunun %30 60 ýnda cinsel geçiþ söz konusudur. Kronik HBV enfeksiyonu enfekte eriþkinlerin yaklaþýk %1-6 sýnda geliþir. Bu kiþiler HBV yi baþkalarýna geçirebilir ve kronik karaciðer hastalýðý riski altýndadýr. HBV ye baðlý ölümler siroz ve primer hepatoselüler karsinoma nedeniyledir. HBV ile enfekte annelerden doðan bebeklerde perinatal HBV enfeksiyonu görülme riski, annenin hepatit B nin e antijenine baðlý olarak %10-85 dir. Enfekte yenidoðanlarýn yaklaþýk %90 ýnda kronik HBV enfeksiyonu geliþir; bu bebekler kronik karaciðer hastalýðý yönünden yüksek risk altýndadýr. Perinatal dönemde enfekte olmasalar bile, HBV ile enfekte annelerin çocuklarý, kiþiden kiþiye geçiþ yoluyla kronik HBV enfeksiyonunu geliþtirme yönünden ilk beþ yýl içinde yüksek risk altýndadýr. Tedavi 10 Akut HBV enfeksiyonu olanlar için özel bir tedavi yoktur. Destekleyici ve semptomatik yaklaþým tedavinin temelini oluþturur. Son 10 yýlda kronik HBV tedavisi için çeþitli antiviral 301

316 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ajanlar bulunmuþtur. Alfa 2 b interferon kronik HBV enfeksiyonuna karþý %40 etkili bulunmuþtur; enfeksiyona yakalanan eriþkinlerin bu tedaviye cevap vermeleri daha olasýdýr. Antiretroviral ajanlar (örn. lamivudine) HBV enfeksiyonunda etkilidir. Antiviral tedavinin amacý virus replikasyonunu (çoðalmasýný) durdurmaktýr. Tedaviye cevap karaciðer fonksiyon testlerinin normale dönmesi ile deðerlendirilir; karaciðer histolojisinde düzelme görülür ve Hbe Ag pozitifliði Hbe Ag negatifliðine döner. Tedavi edilmiþ kiþilerin uzun süreli izlemlerinde, alfa interferon kronik hepatitin remisyonunu uzattýðý saptanmýþtýr. Tedavi öncesi HBV DNA düzeyleri düþük, alanin aminotransferaz düzeyleri yüksek olan, enfeksiyonu kýsa süren, histolojisi aktif eriþkin kadýn hastalar, interferon tedavisine olumlu yanýt verir. Önlem Diðer CYBH leri önlemek için kullanýlan yöntemler HBV enfeksiyonunu önlemek için de kullanýlabilir. Enfeksiyonun önlenmesinde hepatit B aþýsý en etkili yöntemdir. HBV geçiþini önlemek için geniþ kapsamlý bir strateji uygulanmalýdýr: öyküsünde CYBH bulunan kiþilerin aþýlanmasý tüm gebe kadýnlar taranarak perinatal enfeksiyonlarýn önlenmesi tüm yenidoðanlara aþý yapýlmasý enfeksiyon için yüksek risk grubu oluþturan herkesin aþýlanmasý Profilaksi Maruz kalmadan önce Bebeklere hepatit B aþýsý yapýlmasý, ergenlere yönelik geniþ çapta rutin aþý programlarýnýn uygulamaya konulmasý ve HBV riski yüksek olan eriþkinlerin aþýlanmasý, HBV geçiþini ortadan kaldýrmak için geliþtirilen stratejilerin öncelikleridir. CYBH kliniklerine baþvuran tüm kiþiler ve HBV yönünden yüksek risk grubunda bulunanlar (örn. birden fazla cinsel eþi olanlar, eþinde kronik hepatit B enfeksiyonu olanlar ve ilaç baðýmlýlarý), hepatit B aþýsý olmalýdýr ve bu kiþilere maruz kalabilecekleri risk anlatýlmalýdýr (ayný risk HIV enfeksiyonu için de geçerlidir). Bu kiþilere risk faktörünü nasýl azaltabilecekleri (örn. riskli cinsel iliþkilerden sakýnmalarý, kondom kullanmalarý ve steril olmayan enjektörlerle ilaç almamalarý) anlatýlmalýdýr. Hepatit B aþýsý olmasý gereken kiþiler þunlardýr: 10 Cinsel olarak aktif erkek ve kadýnlar: w herhangi bir diðer CYBH tanýsý almýþ olanlar, w son altý ayda birden fazla cinsel eþi olanlar, w CYBH kliniðinde tedavi görenler, w seks iþçisi olarak çalýþanlar Cinsel olarak aktif homoseksüel ve biseksüel erkekler Ýlaç baðýmlýlarý 302

317 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Kan ürünleri alanlar Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþilerle ayný evde yaþayan ya da cinsel iliþkisi olanlar Hepatit B enfeksiyonu endemik olan ülkelerden gelen kiþiler Uluslararasý seyahat edenler Bebekler ve çocuklar Hemodiyaliz hastalarý Cinsel olarak aktif homoseksüel erkekler ve ilaç baðýmlýlarý arasýnda daha önce geçirilmiþ HBV enfeksiyonu prevalansý yüksektir. Bu gruptakilere aþý yapýlmadan önce serolojik tarama yapýlmasý, laboratuvar testlerine ve kullanýlacak aþýnýn fiyatýna göre maliyet açýsýndan daha etkili olabilir. Ancak aþýnýn bugünkü maliyetiyle HBV riski yüksek olmayanlara aþý öncesi test yapýlmasý ekonomik deðildir. Aþý takvimi Hepatit B aþýsý oldukça immünojeniktir. Aþý kalça yerine deltoid adale içine yapýlmalýdýr. Bir doz aþýdan sonra genç eriþkinlerin yaklaþýk %50 sinde, ikinci dozdan sonra %85 inde ve üçüncü dozdan sonra %90 ýnda koruyucu düzeyde antikor oluþur. Üçüncü doz uzun süreli immünite için gereklidir. En sýk kullanýlan aþý takvimi 0, 1-2, ve 4-6 aylardýr. Birinci ve ikinci doz aþýlar en az bir ay ara ile verilmeli, birinci ve üçüncü dozlar arasýnda en az 4 ay olmalýdýr. Þayet aþý serileri bir ve ikinci dozdan sonra kesilirse, atlanan ya da yapýlamayan doz en kýsa sürede yapýlmalýdýr. Þayet bir doz atlanmýþsa aþýya yeniden baþlanmamalýdýr. Üreticilerin verdiði bilgiye göre, aþýlarýn koruyucu etkisi yaklaþýk 5 yýldýr. Maruz kaldýktan sonra Cinsel temas Akut hepatit B enfeksiyonu olan kiþiler cinsel temasta bulunduklarý kiþiler için potansiyel enfeksiyon kaynaðýdýr. Hepatit B immün globulini ile pasif immünizasyon saðlanan kiþiler bu enfeksiyonlardan %75 korunurlar. Sadece hepatit B aþýsý, enfeksiyondan korunmada hepatit B immün globulin (HBIG) ve aþýdan daha az etkilidir. Akut hepatit B enfeksiyonu olan kiþilerin cinsel eþleri de HBIG almalý ve en son cinsel temastan sonraki 14 gün içinde hepatit B aþýsý kürüne baþlamalýdýr. Testin yapýlmasý tedaviyi 14 günden fazla geciktirmeyecekse, HBV enfeksiyonu þüphesinde cinsel eþin testi (anti-hbc) yapýlabilir. Ev temasý Hepatit B enfeksiyonu taþýyan kiþi, evdeki diðer bireyler hastanýn kaný ve vücut sývýlarýyla temasta bulunmadýklarý (enfekte kiþinin diþ fýrçasý ve traþ býçaðýný paylaþmak gibi) sürece tehlike oluþturmaz. Ancak yine de cinsel iliþki olmasa bile ev içi iliþkilerde de ev halkýnýn, özellikle çocuklar ve ergenlerin, aþýlanmasý önerilir. Þayet hasta 6 ay sonra HbsAg pozitif kalýrsa, tüm ev halkýnýn aþýlanmasý gerekir

318 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþilerle temas Hepatit B aþýsý HBIG kullanýlmaksýzýn ev halkýný ve kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþiyle cinsel temasý olanlarý korumada oldukça etkilidir. Þüpheli temasta bulunan tüm kiþiler aþýlanmalýdýr. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþiyle cinsel temasta bulunmuþ kiþilere ve HbsAg pozitif anneden doðmuþ bebeklere aþý sonrasý serolojik test yapýlmasý uygundur. KAYNAKLAR Curran JW et al. Epidemiology of HIV infection and AIDS in the United States. Science 1988; 239; Darrow WW et al. HIV antibody in 640 United States prostitutes with no evidence of intravenous drug abuse. IV. International Conference on AIDS June 12-16; Stockholm. Dixon - Mueller R, Wasserheit JN. The culture of silence: Reproductive tract infections among women in the third world. International Women s Health Coalition, Family Health International. Management of sexually transmitted diseases, Network 1988; 10(2): 1-3. Global Programme on AIDS. AIDS prevention: guidelines for MCH/FP programme managers. I. AIDS and Family Planning. World Health Organisation, May Global Programme on AIDS. Update: AIDS cases reported to Surveillance, Forecasting and impact assesment Unit (SFI), Geneva: World Health Organisation, 1990 April 30. Global Programme on AIDS: Consensus statement from the consultation of partner notification for preventing HIV transmission. Geneva: World Health Organisation, 1989 January Goedert JJ et al. Rate of heterosexual transmission and associated risk with HIV antigen. IV International Conference on AIDS June 12-16; Stockholm. Hatcher AA et al. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta: Centers for Disease Control, Hatcher RA et al. Contraceptive Technology th rev ed. Atlanta: Printed Matter, Inc., 1988; Holmes KK. Lower genital tract infections in women: cystitis, urethritis, vulvovaginitis and cervisitis. In: Holmes KK et al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK et al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill,

319 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² Judson FN. Does OC use affect the risk of HIV infection? Outlook 1991; 8(4):2. Ladipo OA et al. Prevention of IUD-related infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at insertion. Adv Contracept 1991; 7(19: Latif A, Laing R (eds.) Sexually transmitted diseases. Zimbabwe Essential Drugs Action Programme (ZEDAP). Ministry of Health, Harare Zimbabwe, Lettenmaier RN, Gallen M. Why counseling counts. Baltimore, MD: Population Information Program, Johns Hopkins University. Population Reports 1987 December; J (36). Levy JA. The transmission of AIDS: The case of the infected cell. Journal of the American Medical Association 1988; 259: Louv WC et al. Clinical trial of nonoxynol-9 for preventing gonococcal and chlamydial infection. Journal of Infectious Diseases 1988; 198: Lowbury EJL et al. Control of hospital infection: a practical handbook. 2nd ed. Philadelphia and Toronto: J.B. Lippincott Co., Meheus A et al. Development of prevention and control programs for sexually transmitted diseases in developing countries. In: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Meheus A. STD control strategies. Practical approaches in developing nations. In: Sexually Transmitted Diseases. Holmes KK et al (eds), New York: McGraw Hill, Minuk GY et al. Condoms and hepatitis B virus infection. Annals of Internal Medicine 1986; 104:584. Miro VIL et al. A meta analysis: treatment of bacterial vaginosis with metranidazole.jama 1992; 268(19): Osaba AO. Microscopic techniques for the diagnosis of pelvic inflammatory disease in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: Peterson HB et al. Pelvic inflammatory disease: key treatment issues and options. JAMA 1991; 268 (18): Plummer F et al. Co-factors of male-female transmission of HIV. IV International Conference of AIDS June 12-16; Stockholm. Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns Hopkins School of Public Health. Sexually transmitted diseases: syndromic and laboratory diagnosis, treatment and follow-up. Population Reports, June 1993; L (9 Suppl). Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population Reports, June 1993; L (9)

320 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted diseases: a reference for trainers. Chapel Hill, North Carolina: INTRAH, Reitjmeijer C et al. Condoms as physical and chemical barriers against human immunodeficiency virus. Journal of the American Medical Association 1988; 259: Sinei SKA et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Brit J Obstet Gynaec 1990; Stome K et al. Primary prevention of sexually transmitted diseases: a primer for clinicians. Journal of the American Medical Association 1986; 25: Tomlinson M. Personal reference. Chosen Mission Project. Erie PA, Van de Perre P et al. The latex condom, an efficient barrier against sexual transmission of AIDS-related viruses. AIDS 1987; 1: Wasserheit JN et al. Reproductive tract infections in a family planning population in rural Bangladesh: a neglected opportunity to promote MCH-FP programs. Stud Fam Plann 1989; 20: 69. Wasserheit JN et al. The significance and scope of reproductive tract infections among third world women. Int J Gynecol Obstet 1989; 13 (Suppl); 145. Wave Energy Systems, Inc. Comparison Fact Chart. New Jersey, Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins, Westrom L, Mardh, PA. Acute pelvic inflammatory disease (PID). In: Holmes KK et al (eds), Sexually transmitted diseases. 2nd ed., New York: McGraw-Hill, World Health Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD) control at the primary health care level. Working group report. Geneva: WHO (VDJ/S.437) World Health Organisation. Barrier contraceptives and spermicides: their role in family planning care. Geneva: World Health Organisation, World Health Organisation. Counseling in HIV infection and disease. Geneva: World Health Organisation, World Health Organisation. Guidelines for counseling about human immunodeficiency virus infection and disease. Geneva: World Health Organisation. WHO, World Health Organisation. Guidelines for nursing: management of people infected with human immunodeficiency virus (HIV). WHO, AIDS Series No: 3, Geneva: World Health Organisation. 306

321 ² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar² World Health Organisation. Community based distribution of contraceptives. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organisation; World Health Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD) control at the primary health care level. Geneva: World Health Organisation; Working Group Report; WHO/VDJ/ World Health Organisation. Specifications and guidelines for condom procurement. Geneva: World Health Organisation, World Health Organisation. STD treatment strategies. Programme for Sexually Transmitted Diseases. Geneva: WHO (VDT/89.447) ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Bahçefidan A. Chlamydia cinsinden mikroorganizmalarýn laboratuvar tanýsý ve ülkemizde tanýda kaþýlaþýlan sorunlar. Ulusal Chlamydia Ýnfeksiyonlarý Simpozyum bildirileri Holmes KK et al. Sexually transmitted diseases. 3rd edition USA, Jennings R, Clegg A. The inhibitory effect of spermicidal agents on replication of HSV-2 and HIV-1 in-vitro. J Antimicrob Chemother (1): JHPIEGO Corporation. Managing Sexually Transmitted Genital Tract Infections Slide Set. Baltimore. Ommaty R. Vademecum Modern Ýlaç Rehberi. 18.Baský. Hacettepe-Taþ Kitapçýlýk, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. International Medical Publishing, Inc Wainberg MA et al. Inactivation of human immunodeficiency virus type I in tissue culture fluid and in genital secretions by the spermicide benzalkonium chloride. J Clin Microbiol (1):

322