ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ

Transkript

1 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ T.C.SaðlýkBakanlýðý AnaÇocukSaðlýðýveAilePlanlamasý GenelMüdürlüðü BirleþmiþMiletlerNüfusFonu Kontraseptif Yöntemler

2

3 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ Cilt II KONTRASEPTÝF YÖNTEMLER T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ANKARA 2005

4 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü Ankara, 2005 ISBN x (Takým No) ISBN (Birinci Cilt) Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya da tamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü nden izin alýnmalýdýr. Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafýndan saðlanmýþtýr. Birinci Basým 1994 Ýkinci Basým 1995 (týpký basým) Üçüncü Basým 2000 (yenilenmiþ basým) Dördüncü Basým 2005 (yenilenmiþ basým) Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý Kredi Yayýnlarý, Ekim 1995 Kapak Tasarýmý ve Basým : Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti. Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik ANKARA Tel: (0312) Faks: (0312) E-posta: [email protected] ii

5 BÝRÝNCÝ BASIM (1994) ÝKÝNCÝ BASIM (1995) YAYIN KURULU DANIÞMA KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Marmara Üniversitesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Baþkan Prof. Dr. Ayþe Akýn Doç. Dr. Ayþen Bulut Nuray Fincancýoðlu Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Hikmet Pekcan Dr. Doðan Güneþ Tomruk Prof. Dr. Akýn Çanga Doç. Dr. Hakan Þatýroðlu Prof. Dr. Hikmet Yavuz Prof. Dr. Sevin Ergin Prof. Dr. Yusuf Öztürk Doç. Dr. Rýfat Gürsoy Prof. Dr. Mülazým Yýldýrým Prof. Dr. Erdal Akalýn Yrd. Doç. Dr. Þefkat Bahar Prof. Dr. Eflatun Gökþin Prof. Dr. Hüsnü Kiþniþci Prof. Dr. Hikmet Pekcan Prof. Dr. Turgay Atasü Doç. Dr. Ayþen Bulut Doç. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Yalçýn Eðeci Doç. Dr. Hacer Karanisoðlu Dr. Nuriye Ortaylý Doç. Dr. Fatih Durmuþoðlu Prof. Dr. Ayla Gürsoy Prof. Dr. Sakýp Pekin Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp iii

6 Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Saðlýk Bakanlýðý Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Prof. Dr. Selma Çivi Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Asuman Karaman Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Tuna Yavuz Dr. Berk Arsan Doç. Dr. Doðan Baþak Doç. Dr. Moþe Benhabip Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Berna Özbey Uður Aytaç Prof. Dr. Ayþe Akýn Adviye Temiz Tugay Nuray Fincancýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Dr. Behire Özek iv

7 ÜÇÜNCÜ BASIM (2000) DANIÞMA VE YAYIN KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Prof. Dr. Ferda Özyurda Dr. Haldun Sümer Prof. Dr. Yusuf Öztürk Prof. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Ayþen Bulut Prof. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Atilla Yýldýrým Dr. Burcu Açýkalýn Dr. Ýbrahim Açýkalýn Dr. Güldalý Aybaþ Uður Aytaç Dr. M. Ali Biliker Dr. Gönül Demir Dr. Rýfat Köse Zübeyde Ozanözü Dr. Nilüfer Özaydýn Adviye Temiz Tugay Dr. Gün Aký Dr. Aykut Barut Dr. Sena Bekar Dr. Nihal Bilgili Dr. Belma Biliker Dr. Neriman Demirpolat Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Muzaffer Kocabaþ Dr. Sema Soysal Dr. Berna Özbey Dilbaz Dr. Türkan Türkay Dr. Gökhan Yýldýrýmkaya v

8 Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Association for Voluntary Surgical Contraception Manageent Sciences for Helath Futures Group International Diðer Kuruluþlar Editörler Dizgi Dr. Muhtar Çokar Nuray Fincancýoðlu Dr. Demet Güral Dr. Asuman Karaman Dr. Behire Özek Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Zeliha Saat Prof. Dr. Çiðdem bumin Dr. Levent Çaðatay Dr. Ersin Topçuoðlu Dr. Hulki Uz Dr. Zerrin Baþer Dr. Meltem Aðzýtemiz Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Meliha Ýsen (dil) Dr. Behire Özek Dr. Þelale Özmen (içerik) Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Tavbiy Tunga Tüzer vi

9 DÖRDÜNCÜ BASIM (2005) Saðlýk Bakanlýðý UNFPA Dr. Rukiye Gül Dr. Yasemin Yakut Dr. Selen Örs Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Not: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr. vii

10

11 ÖNSÖZ Günümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey, kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýk hizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üreme saðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili bir danýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmeti yaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasý normlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir. Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyallerinin geliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlar kapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerde kullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr. Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle 1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerli rehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýný ümit ediyorum. Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýn yerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacý ile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün koordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazý üniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýk personeli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programý danýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerli rehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum. Dr. M. Rýfat KÖSE Saðlýk Bakanlýðý Ana ve Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürü 2000 ix

12

13 ÝÇÝNDEKÝLER 11. Bölüm Doðurganlýk Bilinci ve Aile Planlamasý Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Fertilite belirtilerine dayanan yöntemler Ovülasyon döneminin belirlenmesinde kimyasal ve hormonal testler Diðer doðal aile planlamasý yöntemleri Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi Giriþ Emzirmenin yararlarý Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Ýzlem Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Bariyer Yöntemler Giriþ Kondom Kadýn kondomu Diyafram Servikal baþlýk Spermisitler Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Oral Kontraseptifler Giriþ Kombine oral kontraseptifler Yalnýz progestin içeren haplar Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Enjekte Edilen Kontraseptifler Kombine enjekte edilen kontraseptifler Yalnýz progestin içeren enjekte edilen kontaseptifler Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 15-A Kombine (Mesigyna) ve yalnýz progestin içeren (Depo Provera) enjekte edilen kontraseptiflerin karþýlaþtýrýlmasý Bölüm Derialtý Ýmplantlarý Norplant Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Yöntem sunumu Ýmplantlarýn çýkarýlmasý Tekrar yerleþtirme xi

14 xii Ýzlem Ýmplanon Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Yerleþtirilme ve çýkarýlmasý Ýzlem Kaynaklar Bölüm Rahim Ýçi Araçlar Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Muayenede dikkat edilecek noktalar Enfeksiyonun önlenmesi Yöntem sunumu Ýzlem RÝA nýn çýkarýlmasý ve yenilenmesi Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 17-A RÝA için deðerlendirme kontrol listesi Ek 17-B Rahim içi aracýn hazýrlanmasý Ek 17-C Histerometrik ölçüm Ek 17-D Rahim içi aracýn uygulanmasý Bölüm Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kadýnda cerrahi sterilizasyon: tüp ligasyonu Erkekte cerrahi sterilizasyon: vazektomi Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 18-A Sterilizasyon için izin belgesi Bölüm Doðum Sonrasý Aile Planlamasý Giriþ Danýþmanlýk Aile planlamasý yöntemleri Postpartum RÝA uygulamasý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Yöntem sunumu Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Düþük Sonrasý Aile Planlamasý Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Aile planlamasý yöntemleri Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Acil Kontrasepsiyon Giriþ Acil kontrasepsiyon kullanýmýnda sýnýrlamalar Yönteme özel danýþmanlýk Hormonal acil kontrasepsiyon Sadece progestin içeren acil hormonal kontrasepsiyon Acil kontrasepsiyonda RÝA uygulamasý Mifepriston (RU 486) Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...608

15 11 Doğurganlık Bilinci ve Doğal Aile Planlaması

16

17 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² 11 DOÐURGANLIK BÝLÝNCÝ VE DOÐAL AÝLE PLANLAMASI 11 GÝRÝÞ Kadýn ve erkek üreme anatomisi ve fizyolojisi arasýndaki iliþkiyi ve buna baðlý olarak doðurganlýk iþlevini bilmek, doðurganlýk bilincini oluþturur. Bu bilgiler, bir kadýnýn doðurgan olan ve olmayan dönemleri ile kadýn ve erkeðin üreme süreçlerini kapsayan temel bilgilerdir. Doðal aile planlamasý, çiftlerin doðurganlýk bilinci ile, gebeliði önlemeyi ya da oluþturmayý saðlayan bazý kurallarý birlikte uygulamasý olarak tanýmlanýr. Doðal aile planlamasý, servikal mukus ya da ovülasyon (Billings) yöntemi, bazal vücut ýsýsý yöntemi, servikal palpasyon yöntemi, üçünün bileþimi olan semptotermal ve takvim yöntemlerini kapsar. Günümüzde fertilite durumunu (ovülasyon dönemini) saptamada bir takým kimyasal ve hormonal testlerden de yararlanýlmaktadýr. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda, idrarda LH piki tayini ve tükürük ya da servikal mukusta fern kristalizasyonu testinin (eðreltiotu görünümü) ovülasyon gününü belirlemede etkili olduðu kanýtlanmýþtýr. Araþtýrmalar, kültürel ve sosyoekonomik özellikleri ile eðitim düzeyleri farklý olan kadýnlarýn, doðal aile planlamasýný baþarýyla uygulayabildiklerini göstermiþtir. Örneðin, Dünya Saðlýk Örgütü nün, deðiþik geliþme düzeylerinde ve farklý kültürel töreleri olan beþ ülkede yürüttüðü çok merkezli bir ovülasyon yöntemi deneme araþtýrmasýnda, kadýnlarýn %93 ünün ovülasyon yöntemini doðru kullanmayý ilk üç sikluslarý içinde öðrendikleri gözlendi. Bu araþtýrma ayrýca, farklý eðitim düzeylerinin, kadýnlarýn servikal mukus özelliklerini farkedip kaydetme yeteneklerini etkilemediðini gösterdi. Bu bölümün amacý, yöntemi kullanacaklara danýþmanlýk yapmak için gerekli olan temel teknik bilgileri vermektir. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Seçtikleri yöntem ne olursa olsun, aile planlamasý için baþvuran kiþilere verilecek danýþmanlýðýn önemli bir öðesi, doðurganlýk konusunda bilgilendirmedir. Danýþmanlýk, doðal aile planlamasýyla ilgilenen kiþilerin bu yöntemi kullanýp kullanmamaya karar vermeleri ve yöntemi doðru kullanmalarý için çok önemlidir. Aile planlamasý danýþmanlýðý ile ilgili ayrýntýlý bilgi Bölüm 3: Danýþmanlýk ta verilmiþtir. Hizmet alan, bir doðal korunma yöntemini kullanmaya ilgi duyuyorsa, hizmet veren, kiþinin bu yöntemle ilgili deneyimlerini sormalý ve doðal aile planlamasý konusundaki bilgilerini deðerlendirmelidir. Hizmet alanlarýn düzeltilmesi gereken yanlýþ bilgileri olabilir. 311

18 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Doðal aile planlamasý konusunda verilen danýþmanlýða eþlerin birlikte katýlmasý þarttýr. Erkeklerin iþbirliði ve desteði olmadýðý takdirde doðal aile planlamasý yöntemleriyle etkili bir korunma saðlanamaz. Bu nedenle eþlerin yönteme ilgisinin ve duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesi son derece önemlidir. Taným Dünya Saðlýk Örgütü, doðal aile planlamasý yöntemlerini, menstrüel siklusun fertil ve infertil dönemlerinde, doðal belirtileri gözleyerek gebeliðin planlanmasý ya da gebelik istenmiyorsa, fertil dönem boyunca gebeliðin cinsel iliþkiden kaçýnma yoluyla önlenmesi yöntemleri olarak tanýmlamýþtýr. Etki mekanizmasý Doðal aile planlamasýnýn etkili olmasý için, çiftlerin, cinsel davranýþlarýnda düzenlemeler yapmasý gerekir. Kadýnýn fertilite belirtilerini her gün izleyip, standart bir forma kaydetmesi gerekecektir. Eþler birbirlerinin doðurganlýk hakkýndaki görüþlerini, kadýnýn fertil günlerini bilmeli ve gebelik istenmiyorsa, fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmalýdýr. Bu düzenlemeleri bazý kiþiler yöntemin olumlu yönleri olarak kabul ederken, diðerleri olumsuz sayabilir. Bu yöntemi uygularken spermin kadýnýn genital yolunda saat canlý kalabildiði ve ovumun ömrünün saat olduðu akýlda tutulmalýdýr. Fertilitenin en fazla olduðu dönem, ovülasyondan 5 gün önce baþlar ve ovülasyondan 2 gün sonra sona erer. Bu süre içinde gebe kalma olasýlýðý giderek artar ve ovülasyon günü ile ondan önceki iki günde en üst düzeydedir. Ovülasyon günündeki oynamalar nedeniyle cinsel iliþkiden kaçýnýlmasý gereken süre uzun tutulmalýdýr ya da bu sürede bariyer yöntemler de uygulanmalýdýr. Etkililik Doðal aile planlamasýnýn etkililiði seçilen yönteme ve kullanýcýnýn özelliklerine göre deðiþir. Ýsteyerek ve doðru uygulandýðýnda, servikal mukus yönteminin etkililiðinin %98 e kadar çýkabildiði belirlenmiþtir. Buna karþýlýk bazal vücut ýsýsý yönteminin etkililiði çok daha düþüktür. Yapýlan araþtýrmalarda doðal aile planlamasý yöntemleri konusunda þu sonuçlara varýlmýþtýr: Doðal aile planlamasý yöntemleri doðru ve dikkatli kullanýldýðýnda oldukça baþarýlýdýr; ancak en ufak bir ihmal ya da hatada kolaylýkla gebe kalýnabilir. Stresli dönemlerde yöntemin inceliklerine yeterince dikkat edilemeyeceðinden, gebe kalma riski çok yüksektir. Eþler kurallara uyma konusunda ayný derecede titizlik göstermiyorsa gebe kalma riski yüksektir. Bir kere risk almýþ bir çiftin tekrar risk alma eðilimi olacaktýr. 312

19 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² OLUMLU YÖNLERÝ Gebeliði önlemek veya oluþturmak için kullanýlabilir. Týbbi kontrendikasyonu ya da yan etkisi yoktur. Kiþinin kendini tanýmasýna ve üreme fonksiyonlarý konusunda bilgilenmesine katkýsý olur. Kendine güveni geliþtirir. Kontraseptif malzeme gerektirmez. Erkeðin de aile planlamasýnda sorumluluðu paylaþmasýný, katkýsýný, iþbirliðini ve iletiþimi saðlar. Ayrý bir hizmet olarak ya da saðlýk ve aile planlamasý konusunda toplum eðitim programlarýnýn bir parçasý olarak sunulabilir. Eðitimli týbbi personele gereksinim yoktur, ancak doðal aile planlamasý danýþmanlarý, kaliteli hizmet verebilmeleri için, dikkatle ve derinlemesine eðitilmeli ve denetlenmelidir. Ekonomiktir, kontraseptif malzeme gideri yoktur. Çiftlerin doðurganlýk bilinci kazanmalarýný saðlar. Cinsel iliþki sýklýðýnýn belirlenmesinde kadýnýn görüþüne yer verir. Kadýnýn üreme organlarýndaki sorunlarý erken fark etmesine yardýmcý olur. Eþlerin cinsel sorumluluklarýný artýrýr; yöntem kullanýcýlarýn kontrolü altýndadýr. Dini ve ahlaki deðerlerden etkilenmez. Bir kere öðrenildi mi, yaþam boyu kullanýlabilir. Kadýnýn doðurgan çaðýnda, düzenli ya da düzensiz sikluslarda, emzirirken, premenopozal dönemde, diðer yöntemlerin kullanýmýndan sonra bile her durumda kullanýlabilir. Ýnfertil çiftlerde ovülasyonu saptamak için kullanýlabilecek çok ekonomik ve çiftin doðurganlýk bilincini geliþtirebilecek bir yöntemdir. 11 OLUMSUZ YÖNLERÝ Kullaným eðitimi üç ay sürer. Bu süre içinde kullanýcýyla sýk sýk görüþülmesi gerekir. Eðitim ve danýþmanlýk becerileri olan, doðurganlýk bilinci kavramlarýný ve uygulamalarýný çok iyi bilen eðitimcilerce öðretilmelidir. Her iki eþin de benimsemesi ve iþbirliði þarttýr. Çiftin istekli olmasý, motivasyonu ve kurallara baðlýlýðý önemlidir. Özellikle ilk birkaç siklus boyunca fertilite belirtilerinin her gün kaydedilmesi gerekir. Bazý kadýnlarýn gebe kalabilecekleri günü belirleyebilmeleri zordur. Vajinal enfeksiyonlar olduðunda, ovülatuvar mukusun ayýrt edilmesi zordur. Bazal vücut ýsýsý yönteminde, vücut ýsýsýnýn herhangi bir hastalýk, ilaç, stres, hareket, sýcak içecek içilmesi gibi nedenlerden etkilenmesi sonucu fertil/intertil dönemlerin saptanmasýnda hatalar olabilir. Düzenli bir cinsel yaþamý olmayan çiftler için uygun deðildir. Bazý çiftler menstrüel siklusun 8. ve 16. günleri arasýnda cinsel iliþkide bulunamamaktan dolayý ruhsal stres yaþarlar. Yöntemin etkililiðinden emin olmamak gerilim yaratýr. Cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyuculuðu yoktur. 313

20 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 KULLANIM KURALLARI Gebeliði önlemek amacýyla kullanýldýðýnda, çiftin eðitim programý tamamlanmadan ve eðitmen çiftin yöntemi yeterince öðrendiðinden emin olmadan önce, yöntem kullanýmýna baþlanmamalýdýr. Bu sürede çift baþka bir yöntemle korunmalýdýr. Çift, seçtiði doðal aile planlamasý yönteminin kurallarýna kesin olarak uymak zorundadýr. Kurallarýn bozulmasý yöntemin etkisini azaltýr. Her yönteme özgü kullaným kurallarý, ilgili baþlýk içinde verilmiþtir. CYBH LERE KARÞI KORUYUCULUÐU Doðal aile planlamasý yöntemleri, CYBH lere karþý etkili koruma saðlamaz. Ancak eþlerin birbirlerine karþý cinsel sorumluluklarýný geliþtirdiðinden, çiftlerin tek eþli, saðlýklý cinsel yaþam sürdürmelerinde etkili olabilir. SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER Doðal aile planlamasýna iliþkin söylentiler ve olumsuz düþünceler, hizmet alanlardan çok, hizmet sunan saðlýk personeli arasýnda yaygýndýr. Genelde saðlýk profesyonelleri, doðal aile planlamasý yöntemlerinin etkisinin ve güvenilirliðinin sýnýrlý olduðu düþüncesiyle danýþmanlýk aþamasýnda bu seçeneðe çok az yer vermekte, hatta daha da ileri giderek doðal yöntemlerden herhangi biriyle gebelikten baþarýlý bir þekilde korunan çiftlere bile ýsrarla modern yöntemler önerebilmektedirler. Bu durum, hizmet verenlerin doðurganlýk bilincinin önemi ve doðal aile planlamasý yöntemleri hakkýnda yeterli bilgiye sahip olmadýklarýný göstermektedir. Çünkü, araþtýrmalarda da saptandýðý gibi, özel eðitim ve danýþmanlýk programlarýyla doðal yöntemler hakkýnda yeterli düzeyde eðitilen çiftler, gebelikten etkili bir biçimde korunmayý baþarabilmektedir. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Hizmet alanlarýn deðerlendirilmesi sýrasýnda yapýlmasý gereken özel bir muayene ya da inceleme yoktur. Ancak iyi bir saðlýk hizmeti sunabilmek için pelvik muayene, kan basýncý ölçümü, meme muayenesi, CYBH yönünden deðerlendirme ve serviks kanseri taramasý için uygun testlerin yapýlmasýnýn yararý vardýr. Doðal aile planlamasý yöntemlerinin etkili olmasý için eþlerin iþbirliðinin gerektiði mutlaka vurgulanmalýdýr. Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olabilir: Fertilite belirtilerini tanýyýp kaydetme bilinci ve yeteneði olan kadýnlar Oldukça düzenli sikluslarý olan kadýnlar. Doðal aile planlamasý yöntemlerini düzensiz sikluslarý olan kadýnlar da kullanabilir; ancak düzensizlik aþýrý ise yöntemi öðrenip uygulamalarý zor olabilir. Mekanik veya hormonal kontraseptif kullanmadan gebeliði önlemek isteyen çiftler 314

21 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² Bu yöntemi kullanmaya eþiyle birlikte karar verenler Baþka yöntemleri kullanmak istemeyen ya da bu yöntemlerin kontrendike olduðu çiftler Gebelik oluþmasýný önemli bir sorun olarak görmeyecek çiftler 11 Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olmayabilir: Sýk hastalýk, vücut ýsýsýný artýrabilen baþka nedenler, menopoz öncesi veya laktasyon infertilitesi gibi özel durumlar nedeniyle fertilite belirtilerini gözleme, kaydetme ve yorumlamada güçlük çeken kadýnlar Sürekli vajinal akýntýsý olan kadýnlar Adetlerinin arasý düzensiz olan kadýnlar Vajinasýný incelemekten hoþlanmayan kadýnlar Fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmayý zor bulan çiftler Cinsel konularda iletiþim kuramayan veya kurmayan çiftler Gebeliðin, týbben veya sosyal açýdan kontrendike olduðu kadýnlar Birden fazla cinsel eþi olan kadýnlar DSÖ uygunluk kriterlerine göre doðal aile planlamasý uygulamasýnýn kesin kontrendikasyonu yoktur. FERTÝLÝTE BELÝRTÝLERÝNE DAYANAN YÖNTEMLER Bir kadýn gebe kalýp kalmayacaðýný, fertiliteyi gösteren üç doðal vücut belirtisini gözleyerek anlayabilir. Bunlar servikal mukus, bazal vücut ýsýsý ve serviksteki deðiþikliklerdir. Servikal Mukus Yöntemi (Billings Ovülasyon Metodu): Servikal mukustan, fertil günlerin baþlangýcý ve sonu belirlenebilir. Bazal Vücut Isýsý Yöntemi: Bazal vücut ýsýsýndan, ovülasyonun oluþtuðu ve fertil günlerin bittiði anlaþýlabilir. Servikal Palpasyon Yöntemi: Servikal deðiþiklikler, kadýna fertil günlerin baþlangýcý ve bitiþi konusunda ek bilgi saðlayabilir. SERVÝKAL MUKUS YÖNTEMÝ-BÝLLÝNGS OVÜLASYON METODU Servikal mukusu izleyerek fertil ve infertil günlerin belirlendiði yöntem, 1960 lý yýllarda Billings ler tarafýndan geliþtirilmiþtir. Bu nedenle bu yönteme ovülasyon metodu ve servikal mukus metodunun yaný sýra, Billings Ovülasyon Metodu (BOM) da denilmektedir. BOM un temeli, mukusun farkýnda olmaktýr. Yönteme özel danýþmanlýk Fertil olan her kadýn, siklus boyunca servikal mukus salgýsýndaki niteliðin deðiþtiðini hisseder. Servikal mukus yöntemini kullanmak için kadýn, vajinal salgýsýný kontrol eder. Gözlemini ve salgýnýn eldeki hissini her gün kaydeder. 315

22 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Tipik bir siklustaki servikal mukus deðiþiklikleri Menstrüel kanama bittikten sonra, çoðu kadýnda birkaç gün hiç mukus gözlenmez ve vajina kuru hissedilir. Bu günlere kuru günler denir. Kadýn, kuru günlerden sonra mukusu fark etmeye baþlar. Bu mukus tipik olarak yapýþkan, koyu kývamlý ve pürtüklüdür. Renk, sarýdan beyaza kadar deðiþebilir. Mukusun miktarý çok az olduðundan, kadýnýn vajinal bölgesi kuru ya da biraz yapýþkan olabilir. Ovülasyon yaklaþýrken, mukus artar, incelir ve rengi berraklaþýr. Daha elastik ve kaygan olur. Bu mukus çið yumurta akýna benzer ve iki parmak arasýnda süner. Bu süre boyunca çoðu kadýn, vajinal bölgesinde ýslaklýk hisseder. Bu günlere ýslak günler denir. Bu tür mukus, spermlerin ortalama üç, bazen beþ güne kadar yaþamasýný ve yumurtaya doðru ilerlemesini saðlar. Þeffaf, iplik gibi uzayan mukusun vajina giriþi etrafýnda oluþturduðu ýslaklýk, yaðlanma ve kayganlýðýn hissedildiði en son güne zirve günü denir. Ovülasyon genellikle zirve gününden bir gün önce, bazen zirve gününde, bazen de zirveden sonraki iki gün içinde olur. Ovülasyondan sonra progesteron miktarý artar ve mukus yine deðiþir. Mukus önceki özelliklerini kaybeder; azalýr, yapýþkan ve pürtüklü olur. Vajina kuru hissedilir. Bu tür mukus, spermin birkaç saatten fazla yaþamasýný ve hareket etmesini zorlaþtýrýr. Spermlerin ve zararlý bakterilerin uterusa girmesini önlemeye yardýmcý olur. Bazý kadýnlarýn menstrüel sikluslarýnýn geri kalan kýsmýnda ise hiç mukus olmaz. Servikal mukus yönteminde kadýn, menstrüel kanamanýn bitmesinden sonra vajinasýný hergün kontrol etmeye baþlar. Bu kontrolü kaygan, ince ve bol mukusun son gününden 8-10 gün sonrasýna kadar sürdürür. Mukustaki deðiþikliklerle, ovülasyonun yakýn olduðunu veya gerçekleþtiðini belirleyebilir. Fertilitenin sona erdiðinden emin olana kadar kayýt tutmaya devam etmelidir. Kadýn mukus görünüþünü kontrol edip kaydetmede deneyim kazanana kadar, her siklusu kaydetmelidir. Bu da aylar alabilir. Buna bir kere alýþtýktan sonra, mukusu her gün kontrol etmesine gerek kalmaz. Mukus, gün içinde deðiþebileceðinden, kontrollerin akþamlarý yapýlmasý ve o gün döllenmeye uygun mukus olup olmadýðýnýn kaydedilmesi önerilir. Etki mekanizmasý BOM a göre bir menstrüel siklusta dört dönem vardýr. BOM danýþmanlarý yöntemi kadýnlara öðretirken, mukus izlem çizelgelerinde bu dönemleri belirtmeleri için deðiþik yöntemler geliþtirmiþlerdir. En yaygýn olaný, döneme uygun renkte, çizelgeye yapýþtýrýlabilecek pullardýr. Pullarýn olmadýðý yerde renkli kalemler ya da semboller kullanýlabilir. 1. Kanamalý günler: Yeni bir menstrüel siklusun baþladýðýný gösterir. Bu döneme Kanama ya da Adet Dönemi denir. Çizelgede bu dönem, kýrmýzý pul yapýþtýrýlarak, kýrmýzý kalemle boyanarak veya seçilen bir sembolle gösterilir. 316

23 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² kanama 2. Ýlk infertil dönem: Tipik bir siklusta kanamalý günlerden sonra hiç akýntýnýn görülmediði ve vajinada kuruluk hissedildiði birkaç gün vardýr. Bu günlerin sayýsý her kadýnda ve her siklusta farklý olabilir. Bu döneme Ýlk Ýnfertil Dönem denir. Çizelgede kahverengi ile iþaretlenir. Siklus kýsa sürecekse bu dönem bazen hiç görülmeyebilir ve kanamalý günlerden hemen sonra mukus farkedilmeye baþlar Fertil dönem: Ýlk infertil dönemden sonra mukusun görülmeye baþlamasý ve/veya vajina giriþindeki kuruluk hissinin kaybolmasýyla Fertil Dönem baþlar. Çizelgede, üzeri bebekli beyaz pullar yapýþtýrýlarak ya da boþ býrakýlarak gösterilir. Bu dönemde vajinada nemlilik, ýslaklýk, yaðlanma ve kayganlýk hissedilir ve östrojenin etkisiyle günden güne niteliði deðiþen mukus görülür. Islaklýk, yaðlanma, kayganlýk hissinin ve/veya þeffaf, uzayan mukusun görüldüðü en son gün Zirve Günüdür. Bu gün çizelgede iþaretlenir. Ovum 24 saat kadar canlý kalabildiði ve bazen zirve gününden sonraki ikinci günde ovülasyon meydana gelebildiði için, fertil dönem zirve gününden sonra 3 gün daha sürer Ýnfertil dönem: Zirve gününden sonraki 4. günün sabahý baþlar ve bir sonraki adetin baþlangýcýna kadar devam eder. Bu dönem çizelgede kahverengi ile gösterilir kanama ilk infertil fertil dönem infertil dönem dönemi dönem 317

24 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Etkililik BOM un etkililiði, kadýnýn servikal mukusu iyi izlemesine, kaydetmesine, doðru yorumlamasýna, çiftin yöntemin kurallarýna uymasýna, danýþmanýn niteliðine ve yöntem konusundaki bilgisine baðlýdýr. BOM danýþmanlarýnýn, özel eðitim almýþ ve mümkünse ayný zamanda BOM kullanýcýsý olmalarý öngörülmektedir. Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yapýlan çok merkezli bir çalýþmada ovülasyon yöntemini doðru kullananlarda baþarýsýzlýk hýzý %3 olarak bildirilmiþtir. Son yýllarda geliþtirilen BOM eðitim ve danýþmanlýk programlarý sonucu baþarýsýzlýk hýzý daha da düþmüþtür. Son yayýnlarda yöntemin baþarýsý %99 dan fazla, kullaným baþarýsý ise %98 den fazla olarak bildirilmektedir. Kullaným Kurallarý BOM kullanýmýnda günlük kayýt çok önemlidir. Kullanýlan semboller kültür ve yörelere göre farklýdýr. Kayýt için özel bir form kullanýlýr. Gözlem için kadýna her tuvalete gittiðinde, vajina giriþini silmesi ve bulaþan akýntýyý gözlemesi öðütlenir. Bu akýntýya bir parça tuvalet kaðýdýyla dokunarak uzayýp uzamadýðýný, yoðunluðunu, niteliðini kontrol eder. Kadýn ayrýca iç çamaþýrýna bulaþan akýntýyý da gözlemler. Bu yöntemi kullananlara her gün çamaþýr deðiþtirmesi, günlük ped ya da tampon kullanmamasý öðütlenir. Kadýn gün boyu vajina giriþinde mukusun verdiði hisse dikkat etmelidir. Her akþam gözlemlerini deðerlendirerek, o günü mukus izlem çizelgesine uygun renkte kaydeder. Ayrýca mukusun niteliðini ve verdiði hissi de bir-iki kelimeyle belirtir. Gebe kalmak için kurallar Mukusun görülmesinden, zirveden sonraki 3. güne kadarki sürede iliþkide bulunulmalýdýr. Zirve günü ve sonraki 2 gün, doðurganlýðýn en yüksek olduðu günlerdir. O nedenle gebelik isteyen çiftlere akýntý yumurta akýna benzer hale geldiðinde, ýslaklýk, kayganlýk ve yaðlanmanýn yoðun hissedildiði gün ve/veya günlerde iliþkide bulunmalarý önerilir. Fertil bir çiftin fertil dönem sýrasýndaki iliþkisinin gebelikle sonuçlanma þansý %75 ten fazladýr. Gebelikten korunmak için kurallar 1. Kanamalý günlerde cinsel iliþkiden kaçýnýlýr; çünkü bazen folikül erken olgunlaþmaya baþlar, ancak kanama mukusun farkedilmesini engeller. Bu nedenle kadýnýn doðurgan döneminin baþladýðýný bilmesi mümkün olmaz. 318

25 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² 2. Ýlk Ýnfertil Dönemde, gün aþýrý cinsel iliþkide bulunulabilir. Kadýn akþamki deðerlendirmede kuru olduðuna karar verirse, iliþkide bulunabilir. Mukus yoksa spermler vajinada birkaç saatte canlýlýklarýný yitirir. 11 Bu dönemde iliþki, gün aþýrý olmalýdýr. Çünkü iliþkiden sonraki gün kadýn kendini ýslak hissedebilir. Meni sývýsý ya da iliþki sýrasýnda vajinadan salgýlanan sývýlar ýslaklýða neden olabilir ve kadýn gerçekten akýntýnýn baþlayýp baþlamadýðýný ayýrt edemez. O nedenle bir sonraki günü bekleyip, kuru ise iliþkide bulunup bulunmamaya karar verebilir. 3. Fertil Dönem sýrasýnda servikal mukus spermlerin üç gün kadar, bazen daha uzun süre, canlý ve saðlýklý kalmasýný saðlar. O nedenle akýntýnýn var olduðu günlerde ve zirve gününden sonra 3 gün daha iliþkiden sakýnýlýr. 4. Ýnfertil Dönemde zirveden sonraki 4. günün sabahýndan, gelecek adet kanamasýna kadar hiç gebelik ihtimali olmaksýzýn güvenle her zaman cinsel iliþkide bulunulabilir. Siklus içinde lekelenme ya da kanama olursa, o günlerde ve 3 gün sonrasýna kadar iliþkiden kaçýnýlmalýdýr. Dünyada Billings Metodu üzerine geniþ çaplý birçok araþtýrma yapýlmýþtýr. Sonuçlar, gebelikten korunmak için kurallar iyi izlenirse, nadiren gebelik oluþtuðunu göstermiþtir. Bununla birlikte, kurallar ihmal edilirse ve olasý gebelik günlerinde cinsel iliþki olursa gebelik oluþabilir. Yöntemin sunumu BOM, aile planlamasý kliniklerinde, bu konuda eðitim almýþ saðlýk personeli tarafýndan sunulmalýdýr. Yöntem sunumunda eðitici, menstrüel siklus fizyolojisi, üreme organlarý anatomisi, mukus gözlemi ve kayýt ile ilgili týbbi terimleri, mümkünse yöresel terimleri kullanarak, çiftin anlayabileceði bir biçimde anlatma becerisine sahip olmalýdýr. Doðal aile planlamasý ve BOM, aile planlamasý danýþmanlýðý sýrasýnda sunulan yöntemler arasýnda yer almalý ve çiftlerin seçimine sunulmalýdýr. Ýzlem Kadýnlar yaklaþýk 3 siklusta BOM u öðrenebilmektedir. Danýþman, kadýnla ilk karþýlaþmadan en geç 2 hafta sonra ve daha sonra 4 haftayý geçmeyen aralarla, yöntemi öðreninceye kadar, zaman zaman görüþmelidir. Bu görüþmelerde kurallar tekrarlanmalý, mukus izlem çizelgesi incelenmeli, kadýnýn sorularý yanýtlanmalý ve sorunlar tartýþýlmalýdýr. Kadýnýn akýntýsýný kendi terimleriyle tanýmlamasýna izin verilmeli, kullanmasý için anahtar kelimeler 319

26 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 sunulmalýdýr. Genel olarak kadýn, fertil ve infertil dönemlerini ayýrt edebiliyor, zirve gününü saptayabiliyor ve belirlediði zirve gününden ortalama 14 (11-16) gün sonra adet görüyorsa, yöntemi öðrenmiþ demektir. Danýþman, kadýnýn öðrendiðinden emin olunca, yöntemi gebelikten korunmak için kullanmasýna izin verebilir. Öðrenme sürecinde çiftler infertil dönemlerinde bariyer yöntemleri (kondom, diyafram) kullanabilirler. BOM, emzirme sýrasýnda ve premenopozal dönemde de güvenle kullanýlabilir. Ancak bu dönemlerde mukus özelliði deðiþebileceðinden, yöntemi daha önce kullanmýþ deneyimli kadýnlarýn bile bu dönemde özel danýþmanlýk almalarý gerekir. BAZAL VÜCUT ISISI YÖNTEMÝ 1930 lu yýllarýn ortalarýna doðru, bilimsel çalýþmalarda luteal fazda progesteron etkisiyle bazal vücut ýsýsýnýn 0,2 C-0,5 C artacaðý saptanmýþtýr. Böylece Bazal Vücut Isýsý yöntemi, doðal kontraseptif yöntemler içinde yerini almýþtýr. Taným Ovülasyondan sonra korpus luteumdan salgýlanan progesteron hormonu, termojeniktir (ýsý artýrýcý). Yani vücut ýsýsýný 0,2 C-0,5 C arasýnda yükseltir ve bir sonraki menstrüasyona kadar (yaklaþýk gün) yüksek ýsýda tutar. Bu yükseliþe termal kayma denir ve bu da bazal vücut ýsýsý yönteminin esasýný oluþturur. Etki mekanizmasý Ovülasyon dönemi, vücut ýsýsý izlenerek saptanabilir. Ovülasyon, muhtemelen ilk ýsý yükseliþinden önceki gün gerçekleþir. Çift, menstrüel kanamanýn ilk gününden infertil dönemin baþladýðý, ýsý artýþý saptanan üçüncü günün akþamýna kadar cinsel perhizle gebelikten korunabilir. Etkililik Bazal vücut ýsýsý, hastalýk, stres, düzensiz uyku, antibiyotik kullanýmý, ölçüm hatasý ve benzeri birçok durumdan etkilenebileceðinden, fertil-infertil dönemleri belirlemede yetersiz kalabilir. Bu nedenle doðal aile planlamasý danýþmanlarý, bazal vücut ýsýsý yönteminin tek baþýna kullanýlmamasýný, servikal mukus ve/veya servikal palpasyon yöntemleri ile birlikte kullanýlmasýnýn daha güvenilir olduðunu belirtmelidir. Kullaným kurallarý Bazal vücut ýsýsý, hassas bir termometreyle, menstrüel siklus boyunca her sabah yataktan kalkmadan önce, ortalama ayný saatlerde ve tercihan oral yoldan ölçülür ve tarih 320

27 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² belirtilerek bir çizelgeye kaydedilir (Tablo 11.1). Bunun için kadýnlar, özellikle ýsýnýn doðru alýnmasý ve termometrenin okunmasý konularýnda eðitilmelidir. Cinsel perhiz, menstrüel kanamanýn ilk gününden, ýsý artýþýnýn saptandýðý ve ayný zamanda infertil dönemin baþladýðý 3. günün akþamýna kadar sürdürülmelidir. Isý kayýtlarýna bakarak ve hastalýk ya da baþka bir nedenle artmýþ olanlarý göz önüne almaksýzýn, menstrüel siklusun ilk 10 gününde ölçülen normal ýsýlarýn en yükseði belirlenir. Bu 10 ýsýnýn en yüksek olanýnýn 0,1 C üstünden bir çizgi çekilir. Bu çizgiye ýsý çizgisi denir. Ýnfertil dönem, ýsý çizgisi üzerinde art arda gelen üçüncü yüksek ýsýnýn kaydediliþinin akþamý baþlar. Cinsel iliþkiye girmeden önce, yüksek ýsýnýn saptandýðý üç günün geçmesi beklenir. Üç günlük ölçüm boyunca, üç ýsýdan birinin ýsý çizgisine veya bunun altýna düþmesi, ovülasyonun daha olmadýðýnýn bir göstergesi olabilir. Bu nedenle, cinsel iliþkiye girmeden önce, ýsý çizgisinin üstünde 3 ýsý kaydedene kadar beklenmelidir. Ýnfertil dönem baþladýktan sonra, kadýnýn ýsý ölçmeye devam etmesine gerek yoktur. Bir sonraki menstrüel siklus baþlayana kadar ara verebilir. 11 Uygulama tekniði Bazal vücut ýsýsý yöntemi hizmet alana aþaðýdaki þekilde anlatýlýr: Termometrenizi sürekli olarak yataðýnýzýn baþucunda bulundurunuz. Her sabah yataktan kalkmadan önce termometreyi kabýndan çýkarýp kontrol ediniz. Kullanmadan önce cývanýn 35 C ye düþtüðünden emin olunuz. Termometreyi cývalý kýsmý dilinizin altýna gelecek biçimde yerleþtiriniz. Termometreyi dilinizin altýnda en az 3 dakika bekletiniz. Daha sonra cývalý kýsma dokunmadan tutarak aðzýnýzdan çýkarýnýz ve cývanýn yükseldiði noktayý, iþaretli bölümden okuyunuz. Vücut ýsýnýzý unutmadan, hemen Ýzlem Formu nuza iþaretleyiniz (Tablo 11.1). Termometreyi cývalý kýsmýna doðru pamuk ya da mendille temizleyiniz. Cýva 35 C ye düþünceye kadar birkaç kez silkeleyiniz. Termometrenizi çocuklarýn ulaþamayacaðý bir yerde saklayýnýz. Herhangi bir nedenle termometrenizi deðiþtirdiðinizde veya vücut ýsýnýzý etkileyen hastalýk, stres vb. durumlar söz konusu ise, bunu izlem formunuzun Önemli Notlar bölümüne, o günkü tarihe rastlayacak biçimde kaydediniz. Ýzlem danýþmanlýðý Ýlk üç menstrüel siklusta ýsý tablosunun doðal aile planlamasý danýþmanýyla birlikte yorumlanmasý, çiftin fertil ve infertil dönemlerinin belirlenmesini kolaylaþtýrýr. Ayrýca çifte, þüpheye düþtükleri herhangi bir konuda danýþmana baþvurabilecekleri söylenmelidir. 321

28 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Tablo 11.1 Bazal Vücut Isýsý / Semptotermal Yöntem 322

29 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² SERVÝKAL PALPASYON YÖNTEMÝ Taným 11 Bu yöntem kadýnýn, çömelmiþ ya da ayaktayken (ancak her defasýnda ayný konumda) kendi kendine palpasyonla serviks kývamýndaki deðiþiklikleri tanýmlayýp yorumlamasý esasýna dayanýr. Ýnfertil dönemde serviks serttir, eksternal servikal os kapalýdýr ve servikse kolay ulaþýlýr. Yaklaþmakta olan ovülasyonla birlikte östrojen hormonu yükseldikçe, serviks yumuþar, pelvis içinde yükselir ve servikal os açýlýr. Ovülasyondan ortalama 4-5 gün önce, yumuþamanýn baþlamasý belirgin hale gelir. Os yavaþ yavaþ açýlýr ve palpasyonla servikse daha zor ulaþýlýr veya serviks az hissedilir. Ovülasyonu hemen izleyen günlerde serviks yeniden sertleþir, aþaðý iner ve os kapanýr. Etki mekanizmasý Ovülasyon dönemi, kadýnýn kendi kendine palpasyonla serviksindeki deðiþiklikleri tanýmlamasýyla belirlenir. Kadýn, ilk deðiþiklikleri belirlediði andan serviksi kolayca hissettiði, serviksin sert ve osun kapalý olduðu zamana kadar fertil sayýlýr. Çift, çocuk sahibi olmak istemiyorsa, fertil günlerde cinsel perhiz yaparak gebelikten korunabilir. Etkililik Bu yöntemin semptotermal yöntemin en güvenilir parametresi olduðu belirtilmektedir. Ancak yöntemin etkililiði, kadýnýn palpasyondaki becerisine ve serviks deðiþikliðini doðru tanýmlayabilmesine baðlý olduðundan, bireysel farklýlýklar gösterebilir. Bu nedenle yöntemin güvenilirliði için eðitim ve izlem danýþmanlýðý çok önemlidir. Kullaným kurallarý Servikal palpasyon, menstrüasyon dönemi dýþýnda siklus boyunca her gün, mümkünse gece yatmadan önce, her seferinde ayný pozisyonda iken yapýlmalý ve elde edilen sonuçlar Ýzlem Formu nun ilgili bölümüne kaydedilmelidir (Tablo 11.2). Bunun için kadýnlar, palpasyon tekniði ve servikal deðiþikliklerin deðerlendirilmesi konusunda eðitilmelidir. Serviksin kývamý, yumuþak olduðu dönemde alt dudaðýn iç kýsmý gibi; sert olduðu dönemde ise burun ucunun ortasý gibi hissedilir. Serviks kolay palpe edilebiliyorsa, pelvisin alt kýsmýndadýr. Ele sert gelmelidir ve servikal os kapalý olmalýdýr. Bu bulgular infertil dönemi gösterir. Serviks hissedilemiyorsa, palpe edilmiyor ya da çok zor palpe edilebiliyorsa, pelvis içinde yukarýya çekilmiþtir. Bulunduðunda, yumuþak olmalý ve servikal os açýk olmalýdýr. Bu bulgular fertil dönemin göstergesidir. Gebelikten korunmak için çift, servikal palpasyonla belirlenen ilk servikal deðiþikliklerin hissedilmesinden, serviksin yeniden sert ve kolay palpe edilir duruma dönmesine kadar geçen sürede cinsel iliþkide bulunmamalýdýr. 323

30 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Kadýnda ovülasyon kanamasý varsa, hafif kanama günlerinde ve en az 3 gün sonrasýna kadar cinsel iliþkide bulunmamalýdýr. Tablo 11.2 Servikal Mukus Yöntemi Uygulama tekniði Servikal palpasyon yöntemi, hizmet alana anlatýlýr. Muayeneyi mümkünse her gece yatmadan önce, her seferinde ayný pozisyonu kullanarak yapýnýz. Muayeneden önce týrnaklarýnýzýn kýsa ve ellerinizin temiz olmasýna özen gösteriniz. Muayene aþamasýnda, parmaklarýnýzýn haznede kolayca ilerleyebilmesi için Þekil 11.1 de görüldüðü gibi iki farklý pozisyon önerilmektedir. Ýlk pozisyonda, ayaðýnýzýn birini sandalye ya da klozetin üzerine kaldýrýp diðer bacaðýnýzý gergin tutunuz. Diðer pozisyonda ise çömelmeniz yeterli olacaktýr. Hangi pozisyon kolayýnýza gelirse onu seçebilirsiniz. Ancak izlem süresince hep ayný pozisyonu kullanmanýz gerekir. Ýþaret ve orta parmaklarýnýzý hazneye sokup derine kadar ilerletiniz. Parmaklarýnýzýn ucunda serviksi hissedeceksiniz (Þekil 11.1). Þekil 11.1 Servikal Palpasyon Yönteminin Uygulanýþý 324

31 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² Serviks menstrüel siklus boyunca farklý özellikler gösterir. Ýzlem Formu nda da gösterildiði gibi, servikal deðiþiklikleri ifade etmek üzere bir takým semboller kullanýlýr. 11 Adet kanamasýndan sonraki ve adete yakýn günlerde servikse kolay ulaþýlýr. Serviksin kývamý serttir ve servikal os kapalýdýr. Serviks serttir ve servikal os kapalýdýr. Ancak serviks biraz yüksektir. Ovülasyona yakýn (3-4 gün önce) ve ovülasyondan sonraki (3-4 gün) günlerde serviks yüksektedir. Serviksin kývamý yumuþamaya ve servikal os açýlmaya baþlamýþtýr. Ovülasyon döneminde serviks, pelvis içinde bir hayli yukarýya yükseldiðinden, zor palpe edilir. Hissedilebiliyorsa, kývamý çok yumuþamýþ ve açýklýðý da geniþlemiþtir. Muayeneden elde ettiðiniz sonuçlarý yukarýdaki sembolleri kullanarak Ýzlem Formu nun ilgili bölümüne kaydediniz. Ýzlem danýþmanlýðý Doðal aile planlamasý danýþmaný, izlem sýrasýnda, kiþinin gözlemlerini inceler, fertil dönemin baþlangýcýný ve sonunu tanýmlayýp fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmak için yöntemden nasýl yararlandýðýný deðerlendirir ve kaydeder. Ýzlemin sýklýðý, hizmet alan kiþiye, personelin iþ yüküne ve aile planlamasý programýnda edinilen deneyime göre deðiþir. Yöntemi uygulayanlarla ilk siklus boyunca haftada bir, daha sonraki sikluslarda ise, kadýn deneyim ve güven kazanana kadar, ayda bir danýþmanlýk sürdürülür. SEMPTOTERMAL YÖNTEM Taným Semptotermal yöntem, servikal mukus, bazal vücut ýsýsý ve servikal palpasyon yöntemlerinin birleþimidir. Bu yöntem, fertilite belirtilerinin yukarýda açýklanan yöntemlerin üçünün birlikte kullanýlarak gözlenmesi ve yorumlanmasýna dayanýr. Etkililik Her üç yöntemin birleþimi olduðundan diðerlerinden daha etkilidir. Kullaným kurallarý Semptotermal yöntemde, servikal mukustaki ve vücut ýsýsýndaki fizyolojik deðiþikliklerle servikste hissedilen bulgular bir arada deðerlendirilerek ilgili forma kaydedilir (Tablo 11.1). Her üç yöntemin kurallarý geçerlidir. Ancak bu kurallarýn birbirine uymadýðý durumlarda, daima en güvenilir olan bulgular esas alýnýr. 325

32 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 OVÜLASYON DÖNEMÝNÝN BELÝRLENMESÝNDE KÝMYASAL VE HORMONAL TESTLER Son yýldýr üreticiler kadýnýn ovülasyon dönemini evde kendi kendine saptayabilmesi için birtakým kitler geliþtirme çabasýna girmiþlerdir. Bu test kitleri, fertil dönemin baþlangýç ve bitimini, genelde idrarda LH düzeyine ve tükürükte kristalizasyon durumuna bakarak belirlemeye yöneliktir. Kitlerden, gebeliðin önlenmesi kadar, gebeliðin planlanmasý amacýyla da yararlanýlmaktadýr. ÝDRARDA LH DÜZEYÝNÝ ÖLÇEN KÝTLER Taným Luteinizan Hormon, hipofiz ön lobundan salgýlanan ve kanda serbest bir molekül olarak bulunan bir glikoproteindir Bu hormon ovülasyondan saat önce kanda ve idrarda yükselmeye baþlar ve saat önce zirve düzeyine ulaþýr. Ýdrardaki yoðunluðu hemen hemen kandakine eþit olan LH düzeyinin gözlenmesiyle, kadýnýn fertil günlerini saptamak mümkün olmaktadýr. Testin özelliði OvaQuick veya Clearplan Ovülasyon Testi adlarýyla pazarlanan bu kitler, 5 kullanýmlýk ev tipi ovülasyon belirleme testleridir. Kromotografik prensibe göre çalýþýr. Test sonucunun yaný sýra, karþýlaþtýrarak sonuç okuma olanaðý veren bir kontrol sistemi de içerir. Test ve kontrol sonuçlarý iki ayrý pencerede görülür. Kontrol çizgisi, ayrýca testin tamamlandýðýný ve doðru çalýþtýðýný da gösterir. Testin uygulanýþý ve deðerlendirilmesi Teste baþlama zamaný, kullanýcýnýn menstrüel siklus süresine göre deðiþir. Örneðin siklus süresi 28 gün olan kadýnlarýn teste bir sonraki adetin 1. gününden itibaren 11. günde; siklusu 33 gün olan kadýnlarýn ise 16. günde baþlamalarý öngörülmektedir. Teste baþlama zamaný, kullanýcýya verilen rehberde tablo halinde sunulmaktadýr. Kullanýcý testi uygulamaya baþladýðý günden itibaren her gün, mümkünse ayný saatte, paketteki testlerden herhangi birini aluminyum folyo ambalajýndan çýkarýp kapaðýný açarak, akan idrarýnýn altýnda emici fitili akýþ yönünde 5 saniye tutar. Ya da, dilerse, emici fitili temiz bir kaba aldýðý idrarýna baþaþaðý daldýrýp 20 saniye tutarak ýslatýr. Daha sonra testi baþaþaðý tutmaya devam ederek kapaðýný kapatýp düz bir yere býrakýp 5 dakika bekler. Bu sürede idrar, emici fitilden yukarý doðru hareket ederek plastik gövde içindeki pede ulaþýr ve LH düzeyi ne olursa olsun, kontrol penceresinde mavi bir çizgi oluþur. Bu çizginin varlýðý, testin doðru yapýldýðýný gösterir. Ýdrarda LH düzeyi düþükse, test sonuç penceresinde hiç çizgi görülmez ya da oluþan çizgi çok soluk kalýr. Test, sonuç penceresinde, kontrol penceresindeki kadar koyu veya ondan daha da koyu mavi bir çizgi saptanýncaya kadar her gün tekrarlanýr. Her kitte 5 test vardýr. LH düzeyindeki ani yükseliþ paketteki beþ testle saptanamazsa, 326

33 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² yeni bir paket açýlarak günlük testlere devam edilmelidir. Sonuç penceresinde mavi çizginin oluþmasýyla kadýnýn fertil dönemi baþlar ve LH ovülasyondan 24 saat önce zirve yaptýðýndan, fertilite özelliði yaklaþýk 4-5 gün sürer. Bu yöntem, gebelikten korunma amacýyla kullanýlýyorsa fertil dönemde çiftin cinsel perhiz uygulamasý gerekir. 11 TÜKÜRÜK TESTÝ Taným Ovülasyon dönemine yakýn günlerde östrojen düzeyinin yükselmesiyle servikal mukusta ve tükürükte kristalizasyon (eðreltiotu görünümü) özelliði görülür. Bu özellik testin temelini oluþturur. Tükürükte kristalleþmenin görülmesi, kadýnýn fertilite göstergesi olarak yorumlanýr. Testin özelliði Ülkemizde de May Be Baby markasýyla piyasada bulunan test aracý, küçük, yassý ve plastik bir mikroskoptan oluþmaktadýr. Dudak boyasý þeklindeki mini mikroskobun hassas optiði, tükürük sývýsýnda çözelti olarak bulunan östrojen hormonunu bir ýþýk kaynaðý ile ýþýklandýrýp gözle görülür hale getirir. Aletin merceðine tükürük örneði yerleþtirilerek kadýnýn fertil ve infertil dönemleri saptanýr. Testin etkililiði Kaynaklar, testin etkililiði ve güvenilirliði hakkýnda henüz kesin bir sonuç vermemektedir. Testin uygulanýþý ve deðerlendirilmesi Kadýn, sabahlarý kahvaltýdan önce, yani aç karnýna, tükürüðünü optik cihazýn temizlenmiþ merceðine kabarcýklar oluþmayacak þekilde sürer. Yaklaþýk dakika tükürüðün kurumasýný bekledikten sonra, fertil ve infertil günlerini saptamasý mümkün olur. Kadýnýn ovülasyon gününe yakýn zamanda tükürükteki östrojen konsantrasyonu yükseleceðinden mini mikroskobun merceði üzerinde incelenen tükürük örneðinde eðreltiotu görünümü belirginleþir. Bu görünüm kadýnýn fertil dönemde olduðunu gösterir. Mercek üzerinde küçük noktacýklar veya çakýl taþlarýný andýran bir görüntü oluþmasý, kadýnýn infertil dönemde olduðu biçiminde yorumlanýr. DÝÐER DOÐAL AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ Bu yöntemler, önerilmemekle birlikte: saðlýk personelini bilinçlendirmek; saðlýk personelinin, kullanýcýnýn sorularýný yanýtlayabilmesi için ek bilgi olarak; bu yöntemleri kullanmaya devam etmek isteyen kiþilere doðru bilgi verilmesini saðlamak amacýyla burada özetlenmiþtir. 327

34 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 TAKVÝM YÖNTEMÝ Taným Tarih boyunca çiftler, doðurganlýk ve doðal aile planlamasý konusunda arayýþ içine girmiþler ve kendilerince birtakým yöntemler geliþtirmiþlerdir. Bu konuda ilk bilimsel yaklaþým 1928 yýlýnda olmuþ ve menstrüel siklusta ovülasyon gününün bilimsel olarak belirlenmesiyle takvim yöntemi yaygýn olarak kullanýlmaya baþlamýþtýr. Ancak bu yöntem, çoðu kez plansýz gebeliklere neden olduðundan kullanýmý sýnýrlý kalmýþtýr. Takvim yöntemi, menstrüel siklusun fertil ve infertil günlerini hesaplamak için 6 aylýk bir gözlem süresi sonunda matematiksel formüllere dayanan doðal bir yöntemdir. Yöntem, fertil günlerde çiftin cinsel iliþkiden kaçýnmasý ve güvenli günlerden yararlanmasý esasýna dayanýr. Etkililik Takvim yöntemi birkaç nedenden dolayý çok güvenilir deðildir. Çoðu kadýn cinsel perhiz süresinin hesaplanmasý için gerekli olan önceki altý menstrüel siklus süresiyle ilgili bilgiden yoksundur. Stres ve hastalýk gibi, kadýnýn siklus süresini büyük ölçüde etkileyebilecek faktörler, yapýlan hesaplarýn duyarlýlýðýný azaltýr. Fertil dönem normalden uzun kabul edildiðinden, uzun süre cinsel perhiz uygulamasýný gerektirir ve bu da çifti zorlayabilir. Ayrýca düzensiz sikluslar nedeniyle çok genç yaþtaki kadýnlarda, düþük ve doðum sonrasýnda ve menopoza yakýn dönemlerde asla önerilmemelidir. Kullaným kurallarý Fertil dönemin hesaplanmasý için daha önceki altý menstrüel siklus süresinin bilinmesi gerekir. Yöntemin dayandýðý temeller þunlardýr: Düzenli menstrüel siklus; Ovülasyonun genellikle bir sonraki menstrüel periyoddan önceki 14. günde olduðu, ancak 11. ve 17. günler arasýnda da olabileceði varsayýmý; Normalde yumurtanýn ovülasyondan sonraki saat arasýnda döllenebileceði varsayýmý; Spermin, kadýnýn vajinal kanalý ve/veya uterusunda ancak saat canlý kalabileceði varsayýmý. Bir örnekle açýklamak gerekirse, 30 günde bir düzenli adet gören bir kadýnýn ovülasyonu, beklediði adetten gün öncedir; yani gördüðü adetin baþlangýcýndan (30-17 = 13; = 19) gün sonradýr. Buna göre adetin baþladýðý gün birinci gün sayýlýrsa, adetin baþlangýcýndan sonraki 13-3 = 10. gün ile = 20. gün arasý, döllenme için en riskli dönemi oluþturmaktadýr. Bu dönemde cinsel iliþkiden kaçýnýlmalýdýr. 328

35 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² GERÝ ÇEKME Halk arasýnda bu yönteme çekilme, dikkatli olma, dýþarý boþalma, erkeðin korunmasý gibi pek çok isim verilmiþtir. Cinsel iliþki sýrasýnda erkeðin cinsel organýný, ejakülatýn gelmesinden önce vajinadan çýkararak menisini vajina dýþýna boþaltmasýna dayanan bir yöntemdir. Doðru uygulandýðýnda gebelik oraný %9-15 dolayýndadýr. Ancak topluma dayalý araþtýrmalarda bu oranýn %25 ya da daha yüksek olduðu bildirilmiþtir. Ülkemizde %24,4 oranýyla kontraseptif yöntemler arasýnda birinci sýrada yer alan bu yöntem, bazý çiftler tarafýndan baþarýlý bir biçimde uzun yýllar kullanýlabilmektedir. Bu yöntemde baþarý, kiþisel etmenlere baðlýdýr ve erkeðin doðurganlýðý planlamadaki sorumluluðunu yansýtýr. Baþarýyla uygulandýðýnda bile eþlerde bazý psikolojik ve fizyolojik sorunlarýn geliþebileceði söylenmektedir. Ancak yine de bu bilgiyi doðrulayan herhangi bir kaynaða rastlanmamýþtýr. 11 Geri çekme CYBH ler ve HIV a karþý koruyucu deðildir. Vajinaya sperm giriþi olmadýðý için teorik olarak gebelikten korunma saðlasa bile, HIV ya da diðer CYBH ler preejakülatuvar sývý ya da vajinal sekresyonlar yoluyla bulaþabilir. VAJÝNAL YIKAMA Pek çok kadýn, vajina duvarý ve kanalýndaki spermleri yýkayýp atma düþüncesiyle cinsel iliþkiden hemen sonra vajinayý suyla yýkamanýn gebeliði önlediðine inanýr. Bunun hiçbir kontraseptif etkisi yoktur, çünkü spermler birkaç saniye içinde servikal mukusa geçebilir. KAYNAKLAR Akýn A. Hekimler için aile planlamasý el kitabý. Ankara:Tanýt Matbaasý BLAT Centre for Health and Medical Education. Family fertility education: a resource package for teachers of natural family planning methods. World Health Organisation Family Planning and Population Division of Family Health. Natural family planning: what health workers need to know. Geneva:World Health Organisation International Planned Parenthood Federation. Periodic abstinence for family planning. London:IPPF Medical Publications Institute for International Studies in Natural Family Planning (IISNFP). Guide for natural family planning trainers. Washington, DC:Georgetown University Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý Ana-Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü. Aile planlamasý ders kitabý. Ankara

36 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Barbato M, Pandolfi A, Guide M. A new diagnostic aid for natural family planning. Adv. Contracept., 9, Dec 1993: Billings JJ. The Ovulation Method. Seventh Ed. Melbourne, Fehring RJ. New technology in natural family planning. JOGNN, May/June 1991: Reedy EB, Estok P. Professional and lay interrater reliability of urinary luteinizing hormone surges measured by OvuQuick test. JOGNN, Sept/Oct 1992:

37 12 Emzirme ve Gebeliğin Önlenmesi

38

39 ² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi² 12 EMZÝRME VE GEBELÝÐÝN ÖNLENMESÝ GÝRÝÞ Modern kontraseptif yöntemlerin ortaya çýkmasýndan önce, iki gebelik arasýnda geçecek süreyi belirleyen baþlýca faktör emzirmeydi. Gebelikten korunma yöntemlerinin yaygýn olarak bilinmediði günlerde, doðurganlýðýn kontrolüne önemli katký yapan emzirme, günümüzde, geliþmekte olan ülkelerin çoðunda aile planlamasý için uygulanan yöntemler arasýndadýr. Laktasyonel Amenore Yöntemi (LAM) ya da adet kanamasý olmadýkça emzirmeyle gebelikten korunma olarak tanýmlanan bu yöntem, özellikle doðumdan sonraki ilk aylarda, süt veren kadýnlarýn belli koþullarla doðal olarak doðurgan olmadýðý düþüncesine dayanýr. LAM bazý koþullara uyulduðunda emzirmenin bir aile planlamasý yöntemi olarak kullanýlmasýdýr, emzirmenin her koþulda gebelikten korumadýðýný vurgular. 12 Emzirmenin en az dört temel yararý vardýr: bebeðin beslenmesi, bebeðin enfeksiyonlardan korunmasý (saðlýksýz koþullarda yapýlan biberonla beslenmede enfeksiyon olasýlýðý daha yüksektir), kadýnýn doðurganlýðýnýn doðal yoldan düzenlenmesi ve ana ile çocuk arasýndaki baðlarýn güçlendirilmesi. Bu bölümün amacý, emzirmenin gebeliði önleyici etkisini gözden geçirmek ve aile planlamasý açýsýndan sýnýrlarýný belirlemektir. Ayrýca, emzirmenin çocuk saðlýðý açýsýndan yararlarý üzerinde de durulmuþtur. EMZÝRMENÝN YARARLARI Emzirmenin asýl amacý bebeðin beslenmesidir. Ayrýca emzirmenin bir aile planlamasý yöntemi olarak kullanýlabilmesi, desteklenmesini saðlamasý açýsýndan da önemlidir. Yaþamýn özellikle ilk 6 ayý içinde bebeði beslemenin en saðlýklý yolu emzirmedir. Ýlk iki yýl içinde beslenmenin ana kýsmýný anne sütünün oluþturmasý önemlidir. Emzirmenin bebek saðlýðý açýsýndan yararlarý Bebeðin baðýþýklýk sistemi üzerindeki olumlu etkisiyle bebeði hastalýklardan korur. Yenidoðan baðýþýklýk açýsýndan olgun deðildir. Bu görevi anne sütü yüklenir. Ýlk günlerde kolostrumla çok yüksek miktarda geçen antikorlar bebeði sistemik hastalýklardan korur. Bebeðin mide-barsak sisteminin emzirmeyle korunmasý daha da uzun sürelidir. Böylece yenidoðan yaþamýný tehdit eden pnömoni, tüberküloz, ishal, kýzamýk gibi hastalýklardan korunur. Ani bebek ölümleri önlenir. Anne sütü çocukluk çaðý alerjilerine karþý koruyucudur. Bebeðin diþ ve damak geliþimi daha iyi olur. Anne sütü alan bebeklerde ilerde þiþmanlýða daha az rastlanýr. 333

40 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Anne sütüyle beslenen prematüre bebeklerde zeka geliþiminin daha iyi olduðu saptanmýþtýr. 12 Emzirmenin anne saðlýðý açýsýndan yararlarý Uterus kasýlmalarýný saðlar, involüsyon hýzlanýr. Uterus küçülüp eski haline gelir. Meme kanserinden korur. Endometriyum ve over kanserinden korur. Anne-bebek iliþkisi güçlenir. Ekonomiktir. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Emzirme için danýþmanlýk doðum öncesi dönemde baþlamalýdýr. Anneler, emzirmeye özendirilmeli ve desteklenmelidir. Anne sütünün hem bebek, hem de anne açýsýndan önemi, doðru emzirme tekniði, meme bakýmý açýklanmalý, varsa sorunlar çözümlenmelidir. Emzirmenin doðumdan hemen sonra baþlamasý gerekir. Anne sütü hem yaþam için gerekli besleyici maddeleri içerir, hem de çocuða baðýþýklýk saðlar. Annenin ve çocuðun saðlýðý açýsýndan ek gýda vermeden emzirmenin 6 ay sürmesi gerekir. Ek mamalara baþlandýktan sonra da emzirme iki yýla kadar sürdürülmelidir. Ýdeal olarak, anne adayýna gebelik kontrolleri sýrasýnda aile planlamasý konusunda yol gösterilmeli, yöntemlere iliþkin bilgi verilmelidir. Belli koþullarda ve belli bir süre için emzirmeyle korunabileceði de bir seçenek olarak sunulmalýdýr. LAM yöntemini kullanacaklarýn doðum öncesi ve sonrasý danýþmanlýðý çok önemlidir. Emzirmeyle ilgili tüm gerçekler ortaya konularak annenin bilinçli seçim yapmasý saðlanmalýdýr. LAM danýþmanlýðýnda gerektiðinde baþka bir yönteme geçilmesi de önemle vurgulanmalýdýr. Taným Laktasyonal amenore yöntemi, annenin emzirme döneminde emzirmeyle ilgili bazý koþullara uyarak laktasyon amenoresini bir aile planlamasý yöntemi olarak kullanmasýdýr. Etki Mekanizmasý Laktasyon fizyolojisi Gebelik ve lohusalýk sýrasýnda memelerde çeþitli deðiþiklikler olur. Gebeliðin ilk yarýsýnda alveollerde epitel hücreleri artar, yeni kanallar oluþur, lobül yapýsýnda geliþme görülür. Gebelik ilerledikçe bu artýþ durur, epitelde sekresyona yönelik deðiþiklikler baþlar. Bu sýrada kan damarlarýnda da artýþ olur, kan dolaþýmý gebelik öncesinin iki katýna ulaþýr. Bað dokusu 334

41 ² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi² geliþir, yað birikimi ile su ve elektrolit tutulmasý olur. Gebelik sonunda memede 400 g lýk artýþ meydana gelir. Laktasyon 3 aþamada oluþur: 1. Mamogenez: memenin büyümesi ve geliþmesi 2. Laktogenez: süt salgýlanmasýnýn baþlamasý 3. Galaktogenez: süt salgýlanmasýnýn devamýnýn saðlanmasý 12 Laktasyonun baþlamasý ve devamý için hipotalamohipofizer aksýn saðlam olmasý gerekir. Doðumdan sonra östrojen, progesteron ve plasental laktojen hormonlarýnýn düþmesiyle laktasyon baþlar. Memede baþlayan süt yapýmý prolaktin ve emme refleksiyle artar. LAM yönteminde fizyoloji Ýnsanda laktasyonun ovülatuvar siklus üzerindeki etkisi yeni yeni anlaþýlmaya baþlamýþtýr. Bu etki kadýnýn ovülasyonunun ve adet görmesinin baskýlanmasýyla gebelikten korunmasýný saðlar. Meme ucu emzirmeyle uyarýldýðýnda oluþan nöral uyarýlar hipotalamusta dopamin salgýlanmasýný baskýlar. Dopamin, prolaktin salgýlanmasýný kontrol ettiðinden, baskýlanmasý durumunda prolaktin hýzla yükselir. Emziren kadýnda hipotalamohipofizer aks, over hormonlarýnýn negatif geribildirim etkisine pozitif geribildirim etkisinden çok daha hassastýr. Bu negatif geribildirim etki nedeniyle FSH ve LH yetersiz salgýlanýr. Overlerin çalýþmasý azalýr ya da durur. Burada prolaktin de iki mekanizma üzerinden etkili olabilir: Doðrudan hipotalamustaki duyarlýlýðýn deðiþmesine etki ve over düzeyinde gonadotropinleri bloke etme. Bir diðer görüþe göre de, emzirmeyle oluþan sinirsel uyarýlar hipofizde ß-endorfin salgýsýný uyarýr. Bu uyarýyla GnRH salgýsý baskýlanýr, LH azalýr ve ovülasyon olmaz. Etkililik Anne sütünün ilk altý aylýk dönemde bebeðin beslenmesi için yeterli ve birçok bakýmdan yararlý olduðu bilinmektedir. Ayný zamanda bu dönemde belli koþullarla emzirmenin %98 oranýnda etkili bir kontraseptif yöntem olduðu kabul edilmektedir. Tam emzirme koþullarý: Bebeðin altý aydan küçük olmasý, Annenin adet görmemesi, Bebeðin gündüz ve gece her istedikçe, sýk aralýklarla (6-10 kez) ve en az dört dakika emzirilmesi, Bebeðin beslenmesinin en az %85 inin anne sütüyle saðlanmasý. Bu koþullar saðlandýðýnda 100 kadýnda 2 oranýnda gebelik riski olacaktýr. Sýk emzirmenin saðlanamadýðý durumlarda, memeden pompa ile sýk sýk süt boþaltýlmasý, yöntemin etkisinin devamýný saðlamak için önerilen bir uygulamadýr. 335

42 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 12 Olumlu Yönleri Doðaldýr ve kullanýlmasý kolaydýr. Ücretsizdir. Korunma doðumdan hemen sonra baþlar. Cinsel iliþkiyi etkilemez. Kadýný en az altý ay süreyle etkili bir þekilde korur. Anne ve çocuk saðlýðý açýsýndan yararlýdýr. Emzirmeyi destekler ve çocuðun geliþmesini saðlar. Yan etkisi yoktur. Olumsuz yönleri Belirli bir süreyle sýnýrlýdýr; normal koþullar altýnda, doðumdan sonraki ilk 6 ayda etkilidir. Bütün koþullar yerine getirilmediði zaman gebeliðin önlenmesinde etkili olmaz. Koþullardan biri deðiþtiðinde kullanmak üzere bir baþka yöntem (kondom, spermisit gibi) hazýr bulundurulmalýdýr. Altý aydan sonraki etkisi tam olarak belirlenmemiþtir. Etkili olmasý için nasýl uygulanmasý gerektiði kolayca anlaþýlmayabilir. Çalýþan anne kolayca uygulayamaz. CYBH lerden korumaz. HIV ve hepatit anne sütüyle bulaþabilir. Kullaným Kurallarý Annenin kontraseptif amaçla bu yöntemi kullanmasýnýn koþullarý olduðu bilinmektedir. Bu koþullarýn saðlanýp saðlanmayacaðý 3 soruya verilen cevapla öðrenilir. Anneye sorulmasý gereken sorular ve izlenecek yol Tablo 12-1 de verilmiþtir. Bebek doðumdan sonra hemen emzirilmelidir. Yeterli süt gelmesi böyle saðlanýr. Bebek her iki memeden en az 4 dakika, günde 6-10 kez ve gece en az 1 kez olmak üzere emzirilmelidir. Gündüz aralýklarý 4, gece aralýklarý 6 saatten uzun olmamalýdýr. Bazý bebekler 6-10 kez emmeyebilir ve gece uyanmadan uyuyabilir. Bu durumda bebeðin yeterli miktarda emdiðinden emin olunmalýdýr; ancak yine de, kontraseptif yöntem olarak LAM ýn güvenirliliði azalýr. Ek gýda kapsamýna neler girer? Su dahil haftada toplam 60 ml yi geçen gýda ek gýda sayýlýr. Bebek normal geliþim gösteriyorsa ek gýdaya gereksinim yoktur. Bir kez de olsa emzirme yerine bebeði doyuracak kadar ek gýda ya da içecek verildiðinde bebek daha az emmeye baþlar ve LAM eskisi kadar güvenli bir yöntem olmaktan çýkar. Bebeðin beslenmesinin en az %85 i anne sütüyle saðlanmalýdýr. Anne sütünün saðýlýp verilmesi bile bu konuda ek gýda gibi etki yapacaktýr. 336

43 ² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi² TABLO 12.1 Emzirmeyle Gebeliðin Önlenmesi 1 Anneye þu sorularý sorun: Bebeðiniz altý aydan büyük mü? EVET 12 HAYIR Gebe kalma olasýlýðý artar. Bu durumda kontraseptif yöntem olarak emzirmeye Adet görüyor musunuz? güvenilmemelidir; ancak çocuðun saðlýðý (Doðum sonrasý ilk EVET açýsýndan emzirmeye devam edilmelidir. 56 gün dýþýnda) 2 En kýsa zamanda etkili bir yönteme baþlanmalýdýr. HAYIR Emzirme sýklýðýnýz azaldý mý ya da bebeðinize ek gýda veriyor musunuz? ( Tam emzirme kuralý dýþýnda besleme) 3 EVET HAYIR Bu durumda GEBE KALMA OLASILIÐI %2 dir. Ancak, bir baþka kontraseptif yöntem uygulamasa da olur. 1 Bu kurallarda çok tedbirli davranýlmýþtýr. Doðumdan sonra altý aydan uzun bir süre geçen ya da sadece bir kez vajinal kanamasý olan kadýnlarýn da, burada açýklanan biçimde emzirmeyi sürdürmeleri koþuluyla, gebe kalma olasýlýðý azalabilir. 2 Doðum sonrasý ilk 56 günde görülen lekelenmeler, adet kanamasý deðildir. 3 TAM emzirme, gece ve gündüz bebek her istediðinde, günde en az 6 kez (6-10), her iki memeden en az dört dakika yalnýzca anne sütüyle beslenmesidir. Ara sýra verilen, tadýmlýk (haftada iki kez toplam 60 ml yi aþmayan) mama ya da sývý gýdalar bunun dýþýndadýr. 337

44 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Adet olarak kabul edilen kanama nasýl olur? 12 Doðumdan sonraki ilk 56 günde olan kanamalar adet kanamasý deðildir. Adet olarak kabul edilen kanama en az: 2 tam gün kanama 2 gün lekelenme ve 1 gün kanama 3 gün lekelenme þeklinde olur. Bu durumlarda LAM yöntemine güvenilmez; doðurgan dönem baþlamýþ sayýlýr. Adet kanamasý baþladýðýnda ya da yalnýz anne sütüyle besleme býrakýldýðýnda kullanýlmak üzere evde kondom, spermisit gibi korunma yöntemi bulundurulmalýdýr. Uzun süreli kullanýlacak yöntemi saðlamak üzere aile planlamasý kliniðine baþvurulmalýdýr. CYBH lere karþý koruyuculuðu CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. HIV ve hepatit anne sütüyle bulaþabilir. Söylenti ve Gerçekler Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Emzirme, bütün kadýnlar için çok etkili bir gebeliði önleme yöntemidir. Emzirme, tam emzirmenin kurallarýna uyularak ve doðru uygulanýrsa, çok güvenilir bir kontraseptif yöntemdir. Süt verirken gebe kalmak mümkün deðildir. Emzirme döneminde, adet kanamasý baþlamadan önce de gebe kalmak mümkündür. Süt verme sýklýðý azaldýkça, gece süt verme sona erdirilince, ek gýdaya baþlanýnca ya da bebek 6 aylýk olunca, gebe kalma riski artar. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ DSÖ kullaným kurallarýna göre tüm kadýnlar LAM yöntemini kullanabilir. Þiþman, zayýf, genç, yaþlý, veya sigara içen kadýnlar için LAM uygundur. LAM kullanýmýnda bazý özel durumlar önem kazanabilir: 1. Aþaðýdaki hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlar süte geçip bebeðe zarar verebilir: Ciddi hipertansiyon: 180/110 ve üstü Vasküler bozukluk olan ya da 20 yýlý aþkýn diyabet Mevcut tromboemboli, iskemik kalp hastalýðý, komplike kalp kapaðý hastalýðý Uzun süre hareketsiz yatmayý gerektirecek ya da bacaða yapýlacak büyük cerrahi müdahale Fokal nörolojik bulgu veren ya da vermeyen migren nöbetleri Mevcut meme kanseri Serviks, endometriyum, over kanserleri Aktif viral hepatit, ciddi karaciðer yetmezliði, kötü huylu karaciðer tümörü Hipotiroidi Kötü huylu trofoblastik hastalýk 338

45 ² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi² Epilepsi Karaciðer fibrozu yapan þistosomiazis 2. Bazý durumlarda annenin durumu emzirmeye uygun olmayabilir: Mevcut tromboemboli, mevcut iskemik kalp hastalýklarý, mevcut komplike kalp kapaðý hastalýðý Uzun süre yatmayý gerektirecek ya da bacakla ilgili büyük ameliyat Mevcut meme kanseri Ciddi siroz, kötü huylu karaciðer tümörü Tüberküloz 3. Bazý durumlarda emzirmenin yarar ve zararlarý göz önüne alýnmalýdýr: Tüberkülöz, viral hepatit 4. HIV ve laktasyon: Bulaþýcý enfeksiyon hastalýklarýnýn bebek ölümlerinin baþta gelen nedeni olduðu toplumlarda, annenin bebeði emzirmesi istenir. Bu durum farklý ise ve bebeðe verilebilecek alternatif gýda temini söz konusu ise, bebek emzirilmez. 5. Aþaðýda sýralanan ilaçlarýn kullanýmýnda bebek zarar görür: Rezerpine, ergotamin, antimetabolitler, siklosporin, kortizon, bromokriptin, radyoaktif ilaçlar, lityum ve antikoagülanlar 6. Bazý durumlarda bebeðin emzirilmesi uygun olmayabilir: Meme ucunda yara, mastit, bebekte konjenital aðýz, çene ve damak kusurlarý, düþük doðum aðýrlýklý bebek, prematüre bebek, yenidoðanýn yoðun bakým gereði, geçirilmiþ meme ameliyatý, bebekte saptanan bazý metabolik hastalýklar 12 ÝZLEM Kadýna her geliþinde emzirmeyle ilgili problemi olup olmadýðýný sorun. Her defasýnda adet, emzirme durumu, bebeðin kaç aylýk olduðunu sorun. Saðlýkla ilgili sorunu olup olmadýðýný, ilaç kullanýp kullanmadýðýný sorun. Kadýnýn sorunlarýný çözün. Kadýnýn bir sonraki ziyaretini ayarlayýn. Meme bakýmý Memede çatlak ve enfeksiyonu en aza indirmek için: Uygun bedende sutyen kullanýlmalýdýr. Meme baþý emzirmeden önce ve sonra su, bikarbonatlý su gibi solüsyonlarla silinmemeli; annenin kendi sütüyle temizlenmelidir. Doðru emzirme tekniðine dikkat edilmelidir. Bu teknikte bebeðin sadece meme ucunu deðil, meme ucuyla birlikte areolanýn üçte birini de aðzýna almasý saðlanmalýdýr (emzirme sýrasýnda acý duyuluyorsa, emzirme tekniði yanlýþtýr). Emzirme bittiðinde, meme baþý çekilmeden, tekniðine uygun olarak, yavaþça çýkarýlmalýdýr. 339

46 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Memelerde aþýrý süt biriktiðinde emzirme boþaltmaya yetmiyorsa, boþaltmak için pompa yardýmý gerekebilir. Problem çözmede 12 Kadýnýn endiþelerini hafife almayýn. Emzirme konusunda (tekniði ve yararlarý açýsýndan) destek verin. LAM ile ilgili danýþmanlýktan sonra da endiþeleri sürüyorsa baþka bir yönteme geçmesine yardýmcý olun. Bu yöntem emzirmeyi etkilememeli ve emzirmeye devam etmesi desteklenmelidir. Yeterli süt yoksa Sýk emzirmeye yönlendirin (bu durumda genellikle süt artar). Yeterli sývý ve besin alýp almadýðýný araþtýrýn. Uyku düzenini ve yeterince dinlenip dinlenmediðini sorun. Meme ile ilgili sorunlar varsa Meme baþýnda çatlak olduðunda: Emzirme tekniðinin doðru olmasýný saðlayýn. Emzirmeyi kesmemeye teþvik edin, memede süt birikirse pompayla boþaltmasýný söyleyin. Emzirmeye daha az acýyan memeden baþlamasýný önerin. Emzirme sonrasý meme baþýný havada kurutmasýný söyleyin. Düzeleceðine ikna edin. Mantar enfeksiyonu açýsýndan memeyi deðerlendirin ve kadýný bilgilendirin. Memede iltihap bulgularý olduðunda: Ateþi olup olmadýðýný kontrol edin. Göðüslerde hassasiyet olup olmadýðýna bakýn. Uygun antibiyotik tedavisi verin. Emzirmeye devam etmesini ve daha çok dinlenmesini saðlayýn. Ýltihap yok fakat meme bazý yerlerde hassas ise (dolgun ve katý ise) bu durum kanallarda süt birikmesi nedeniyle olabilir. Süt birikmesinin oluþturduðu nodülleri masajla daðýtýn, dinlenmesini söyleyin. 340

47 ² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi² Aþaðýdaki sorulardan herhangi birinin yanýtý evet ise emzirmenin etkili bir aile planlamasý yöntemi olmaktan çýktýðýný kadýna anlatýn. Emzirmeye devam etmeye özendirin ve emzirmeyi etkilemeyen bir baþka aile planlamasý yöntemi seçmesine yardýmcý olun. Bebeðinizin doðumundan bu yana adet kanamanýz oldu mu? Bebeðiniz altý aylýktan büyük mü? Bebeðiniz geceleri uyanmadan sabaha kadar uyuyor mu? Ýki emzirme arasýnda düzenli bir þekilde 6 saatten fazla zaman geçiyor mu? Bebeðinizi her istediðinde (günde 6-10 kez) emzirmediðiniz oluyor mu? Bebeðinizi ek gýda ya da biberonla beslemeye baþladýnýz mý? Bir saðlýk görevlisi size bebeðinizi emzirmemenizi söyledi mi? 12 KAYNAKLAR Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler - Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA [çeviri editörü] Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk. 1990, Institute for International Studies in Natural Planning. Guidelines for breastfeeding in family planning and child survival. Georgetown University, 1990 January Kennedy KI et al. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989, 39 (5): Perez A, Labbok MH, Quennan JT. Clinical study of the lactational amenorrhea method for family planning. Lancet, 1992; 339: Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted diseases. Chapel Hill, NC: 1989; ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Family Planning Methods: New Guidance. Population Reports J series 44:25-26, 1997 Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS.. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, JNU SPH, PIP, 1997 Multicenter Study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): 1.Efficacy, duration and implications for clinical application (original research article). Contraception 55: ,

48 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Özek B. Emzirme ve gebeliðin önlenmesi. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997 Winikoff B, Semeraro P, Zimmermann M. (eds) Contraception During Breastfeeding: A Clinician s Sourcebook,

49 13 Bariyer Yöntemler

50

51 ² Bariyer Yöntemler² 13 BARÝYER YÖNTEMLER GÝRÝÞ Spermin uterus boþluðuna geçmesini engelleyen bariyer yöntemler, eski çaðlardan beri gebelikten korunmada kullanýlmaktadýr. Bariyer yöntemlerden bazýlarý, özellikle kondom, HIV enfeksiyonu dahil cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý da koruyucudur. Bariyer yöntemlerin en olumlu yönü güvenli olmalarýdýr. Çok ender yan etkileri vardýr, kontrendikasyonlarý yok denecek kadar azdýr. Çoðu bariyer yöntem reçetesiz alýnabilir. Bu yöntemlerin olumsuz yönü, hormonal yöntemler, rahim içi araç ve gönüllü cerrahi sterilizasyon kadar etkili olmamalarýdýr; ancak bariyer yöntemlerin birlikte kullanýmý kontraseptif etkiyi artýrýr. 13 Bariyer yöntemlerin etkililiðine iliþkin araþtýrmalarda baþarýsýzlýk oranlarý konusunda çeþitli rakamlar ortaya çýkmaktadýr. Bu da, baþarý oranýný belirlemede, yöntemin kendi etkisi dýþýndaki diðer faktörlerin çok önemli olduðunu göstermektedir. Bariyer yöntemler, Kondom Diyafram Spermisit baþlýklarý altýnda incelenecektir. KONDOM Günümüzde HIV enfeksiyonu dahil cinsel yolla bulaþan hastalýklar yayýldýkça kondom kullanýmý da giderek artmaktadýr; çünkü kondom bu hastalýklardan korunmada en etkili yöntemdir. Son yýllarda kadýnlarýn kullanabileceði kondomlarýn (örn. Femidom) üretilmesi, kadýnlarýn cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmalarý için önemli bir seçenek oluþturmuþtur. Bu bölümün amacý, bu yöntemi kullanmayý düþünenlere verilecek danýþmanlýk, hizmet alanýn týbbi deðerlendirmesi, kondomun kullaným kurallarý ve aile planlamasý dýþýndaki yararlarý konularýnda gerekli teknik bilgiyi vermektir. Bu bölümde: kondomun infertilite, serviks kanseri ve cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu etkisi ve aile planlamasýna erkeklerin de katýlýmýný özendirme konularý üzerinde özellikle durulmuþtur. 345

52 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Yönteme Özel Danýþmanlýk Taným 13 Kondom, cinsel iliþki sýrasýnda penise takýlan bir kýlýftýr. Erkeðin sperminin vajinaya girmesini engeller. Yaygýn olarak kullanýlan kondomlar lateks, poliüretan ya da koyun barsaðýndan yapýlýr. Lateks kondom CYBH lere karþý en iyi korumayý saðlar. Poliüretan ya da plastik olanlar son zamanlarda önem kazanmýþtýr. Bunlar latekse oranla daha ince, dayanýklý ve esnektir; temas sýrasýnda duyarlýlýðý da azaltmaz. Koyun barsaðýndan yapýlan kondomlar gözenekli olduðundan mikroorganizmalarýn geçiþini tam olarak engellemez. Kondom silindir þeklindedir ve açýk ucunun kenarý, kullanýmý kolaylaþtýrmak için kalýndýr. Kapalý ucunda semenin toplandýðý bir yer (rezervuar) vardýr. Etki mekanizmasý Kondom, cinsel iliþki sýrasýnda penis üzerine geçirilen kauçuk bir kýlýftýr. Erkeðin spermlerinin vajinaya girmesini engeller. Etkililiði Kondom, her cinsel iliþkide ve doðru olarak kullanýlýrsa çok etkilidir. Baþarý oraný sürekli kullanýmla artar. Araþtýrmalarda ilk yýl baþarýsýzlýk oraný olaðan kullanýcýlar için %14, ideal kullanýmda ise %3 tür. Olumlu Yönleri AIDS ve diðer CYBH lere karþý korunma saðlar. Erken boþalmanýn önlenmesine yardýmcý olabilir. Aile planlamasýna erkeklerin katýlýmýný saðlar. Reçete veya týbbi izlem gerektirmez. Güvenlidir ve hormonal yan etkisi yoktur. Ucuzdur ve kolay bulunur. Olumsuz Yönleri Bazý çiftlerde (özellikle erkekte) duyarlýlýðý azaltabilir. Cinsel iliþkiyi kesintiye uðratabilir. Bazý erkeklerde ereksiyonu güçleþtirir. Yeterli miktarda kondom bulundurulmasý önceden planlanmalýdýr. Kullanýmdan sonra yok edilmesi sorun olabilir. Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Kondom kullanýmýna baðlý yan etkiler ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýdaki tabloda kondom kullanýmýyla ilgili en sýk karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana 346

53 ² Bariyer Yöntemler² hatlarýyla anlatýlmýþtýr. Bunlardan en önemlisi olan lateks alerjisi basit sorgulamayla ortaya çýkarýlabilir; test ya da muayene gerekmez. Kondom kullanýmý sonrasýnda geliþen þiddetli kýzarýklýk, yanma ya da þiþme yakýnmasý alerjiyi gösterir. Lateksin yaný sýra katkýlý kondomlardaki spermisit ya da aromatik maddeler de bu yakýnmalara neden olabilir. Bu durumda katkýsýz kondomlarýn kullanýlmasý, sorunu çözebilir. Baþta HIV/AIDS olmak üzere cinsel temasla bulaþan hastalýklar açýsýndan riskli davranýþlarý olan kiþiler kondom kullanmayý sürdürmek isteyebilirler. Ülkemizde henüz bulunmayan poliüretan ve plastik yapýdaki kondomlar lateks alerjisine neden olmaz. Lokal iritasyon saptandýðýnda kullanýcýnýn enfeksiyon açýsýndan deðerlendirilmesinde yarar vardýr. YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ VE SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Kondom yýrtýlmasý Delik ya da sýzýntý olup Kondom yýrtýlmasý ya da ya da sýzýntý kuþkusu olmadýðýný sorun sýzýntý kuþkusu varsa, kadýnýn ertesi gün hapý gibi bir postkoital yöntem için kliniðe baþvurmasýný önerin. 13 Lokal iritasyon Nedeninin alerjik mi Alerjik reaksiyon kauçuða ya yoksa mekanik bir da katký maddesine karþý reaksiyon mu olduðuna olabilir. Kondomun alerjen karar verin. Enfeksiyon madde içermediðinden emin açýsýndan deðerlendirin. olun. Katkýsýz kondom kullanýlmasýna raðmen alerji varsa baþka bir yöntem önerin. Cinsel doyum azalmasý Erkek cinsel iliþki Baþka bir yöntem sýrasýndaki doyum ya da önerin. duyarlýlýkta azalmadan yakýnabilir. Kullaným Kurallarý Kondom kullanacak kiþilere aþaðýdaki kurallar anlatýlmalý ve hatýrlamasýný kolaylaþtýrmak için yazýlý olarak da verilmelidir: Kondom, ereksiyon durumundaki penise, vajinaya girmesinden önce takýlmalýdýr. Çünkü boþalmadan önceki semende aktif sperm bulunur. Kondomun ucunda semenin boþalacaðý yer (rezervuar), baþparmak ve iþaret parmaðý arasýnda sýkýþtýrýlarak havasý alýnmalýdýr (Bkz. Þekil 13.1). 347

54 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 13 Diðer elin baþ ve iþaret parmaklarý ile kondomun kenarý penis köküne doðru yuvarlanarak takýlmalýdýr. Kondomun içindeki semenin vajina içine akmamasý için ereksiyon kaybolmadan önce, penis vajinadan çekilmelidir. Bu sýrada kondom tutularak kaymasý önlenir. Kondom bir kere kullanýldýktan sonra atýlmalýdýr. Kondomun saðlamlýðý konusunda herhangi bir kuþku varsa, kondom kullanýldýktan sonra suyla doldurulmalý ve delik ya da sýzýntý olup olmadýðýný anlamak için sýkýlmalýdýr. Kondom paketi üzerinde tek bir tarih varsa, bu üretim tarihidir, son kullanma tarihini göstermez. Uygun koþullarda saklandýðý takdirde, üretimden sonra 5 yýl süreyle güvenli bir þekilde kullanýlabilir. Kondomu kayganlaþtýrmak için mineral, yemek, bebek yaðlarý ve benzer maddeler veya vazelin kullanýlmamalýdýr. Bu maddeler, bir kaç saniye içinde kondomun bozulmasýna neden olur. Gerekiyorsa, K-Y jel, gliserin gibi su bazlý kayganlaþtýrýcýlar, tükürük ya da vajinal salgýlar kullanýlýr. Yedek kondom bulundurulmalýdýr. Sýcak yerde saklanan kondomlar bozulabilir ve kullaným sýrasýnda spermleri sýzdýrabilir. Kondomun yýrtýlmasý halinde postkoital korunma için hemen spermisit uygulanmalý veya diðer bir postkoital yöntem (ertesi gün hapý, RÝA) için kliniðe baþvurulmalýdýr. Kullanýcýlarýn sorularýný yanýtlamak ve yeniden kondom almaya gelmelerini saðlamak üzere randevu verilmelidir. Þekil 13.1 Kondomun takýlmasý 348

55 ² Bariyer Yöntemler² CYBH lere Karþý Koruyuculuðu Kondom, AIDS ve diðer CYBH lerin yayýlmasýný önler. Kondomla birlikte ya da tek baþýna kullanýlabilen nonoxynol-9 (spermisit) gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucudur. Söylenti ve Gerçekler Hizmet alanýn kondom kullanýmý konusundaki bilgisini, inançlarýný ve duygularýný öðrenin. Gerekli açýklamalarý duyarlýlýkla yapýn. Bu konudaki yanlýþ bilgilerini, kendisini kýrmadan, gerçeklere dayanarak düzeltin. Söylenti: Gerçek: Kondom yerinden çýkýp vajinada kalabilir. Erkek vajinadan çekilirken kondomu tutarsa böyle birþey söz konusu deðildir. Kondom vajinada kalsa bile, elle kolayca çýkarýlabilir. 13 Söylenti: Gerçek: Kondomu kayganlaþtýrmak için bebek yaðý, vazelin, krem gibi maddeler kullanýlýr. Kayganlaþtýrma amacýyla yað, vazelin, krem gibi maddelerin kullanýlmasý, kondomun yýrtýlmasýna yol açabilir. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Erkeklere kondom verilmeden önce týbbi özgeçmiþlerinin alýnmasý ya da bir tetkik yapýlmasý gerekmez. Ancak kullaným kurallarý sözlü ve yazýlý olarak iletilmelidir. DSÖ nün önerdiði sýnýflandýrma sistemine göre kondom kullanýmýnda lateks alerjisi dýþýndaki tüm durumlar Kategori I (güvenle kullanýlabilir) olarak belirtilmiþtir. Kullanýlmasý uygun olan durumlar Yalnýz yaþayan, seyrek olarak ya da beklenmedik bir zamanda korunma gereksinimi olanlar Bir süre çocuk istemeyen çiftler Kondom kullanmaya ya da aile planlamasýnda erkeðin de sorumluluðu olduðuna birlikte karar veren çiftler Diðer yöntemlerin yan etkilerinden kaygý duyan çiftler Seyrek cinsel iliþkisi olan çiftler AIDS dahil cinsel yolla bulaþan hastalýðý ya da bulaþma riski bulunan kiþiler Gebe olduðu için korunmaya gerek duymayan, ancak cinsel yolla bulaþan hastalýðý olan ya da bu riski taþýyan kadýnlar Birden fazla cinsel eþi olanlar 349

56 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Uyarýlar Kadýnýn ya da erkeðin lateks alerjisi olmasý Gebeliðin týbbi açýdan kesinlikle kontrendike olmasý (kalp ya da böbrek hastalýklarý gibi) nedeniyle daha güvenli bir kontraseptif yöntem gerekmesi Erkeðin kondomu düzenli kullanacaðýna güvenilmemesi durumlarýnda baþka bir yöntem önerilmelidir. Yöntem Sunumu 13 Ýlk ay için bir aylýk (12-15 adet), kullanýma devam edilecekse, olanaklara göre 3 ya da 6 aylýk kondom verilebilir. Verilecek miktar cinsel iliþki sýklýðý, saðlýk merkezine ya da topluma dayalý daðýtým merkezine uzaklýk, özel koþul ve istekler göz önüne alýnarak saptanýr. Çiftlerin kondomla birlikte spermisit ya da spermisitli kondom kullanmalarý teþvik edilmeli ve her iki yöntemle ilgili bilgi verilmelidir. Bu hem kontraseptif etkiyi artýrýr, hem de AIDS dahil cinsel yolla geçen hastalýklara karþý koruma saðlar. Kondomun kalitesi konusunda herhangi bir kuþku duyulmasý durumunda spermisitle birlikte kullanýlmasý teþvik edilmelidir. Kliniðe alýnan kondomlarýn kalitesi gözden geçirilmelidir. Dayanýklýlýk testlerinin sonuçlarý incelenmeli, kullananlarýn kondom yýrtýlmasýyla ilgili deneyim ve þikayetleri araþtýrýlmalýdýr. Ýlk kez kullanacaklar, deneyimlerini öðrenmek, sorularýný yanýtlamak için altý ay içinde görüþmeye çaðýrýlmalýdýr. Bu görüþme, kondom kullanmayý sürdürmek istemeyenlerin baþka bir yöntem seçmesi için de olanak saðlar. Aile Planlamasý Dýþýndaki Yararlarý Kondom, AIDS ve diðer CYBH lerin yayýlmasýný önler. Kondomla birlikte ya da tek baþýna kullanýlabilen nonoxynol-9 spermisitin gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir. Vajinanýn kuru olmasý durumunda (örn. ileri yaþtaki ya da emziren kadýnlarda) kayganlaþtýrýlmýþ kondomlar cinsel iliþkiyi kolaylaþtýrýr. Erkeklerde erken boþalmayý önlemeye yardým eder. Ýzlem Kullanýcý kontrol için ya da tekrar kondom almak üzere kliniðe baþvurduðunda, bu yöntemden memnun kalýp kalmadýðý veya sormak istediði birþey olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Bazý çiftler, kondom kullanmaktan sýkýlabilirler ve uzun süreli korunmak arzusunda iseler, bir baþka yöntem önermenizi isteyebilirler. 350

57 ² Bariyer Yöntemler² KADIN KONDOMU Bir kontraseptif seçenek olan kadýn kondomu, özellikle cinsel eþleri kondom kullanmayan kadýnlara CYBH lerden korunma þansý vermektedir. Ýlk kez 1992 yýlýnda Avrupa da piyasaya sürülen kadýn kondomu günümüzde çeþitli markalarla (Femidom, Reality, Women s Choice) bulunmaktadýr. Kadýn kondomlarý poliüretan ya da lateks bir kýlýf ile iç ve dýþ olarak iki deðiþik boyda halkadan oluþur. Halkalardan küçük olaný kýlýfýn kapalý ucunda bulunur ve vajina içine, serviksi örtecek þekilde yerleþtirilir. Açýk ve tek büyük halka ise vulvada kalýr. Erkek kondomu gibi genital temasý ve semenin vajinaya dökülmesini önler (Bakýnýz. Þekil 13.2). Þekil 13.2 Kadýn kondomu 13 DÝYAFRAM Diyafram günümüzde, dünyanýn birçok ülkesinde yaygýn olarak kullanýlan bir bariyer yöntemdir. Etkililiðinin yüksek olmasý için, spermisitlerle birlikte kullanýlmasý önerilmelidir. Bu bölümünün amacý, diyafram kullanmayý düþünenlere verilecek danýþmanlýk, hizmet alanýn týbbi deðerlendirmesi, diyaframýn doðru kullanýmý ve olasý yan etkilere karþý alýnacak önlemler konularýnda gerekli teknik bilgiyi iletmektir. Özellikle: diyaframýn doðru yerleþtirilmesi gerektiði, çok az sayýdaki kontrendikasyonlarý, infertiliteye, serviks kanserine ve cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu etkisi, kullanýcýnýn diyaframýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasýnda beceri kazanmasý gereði konularýna aðýrlýk verilmiþtir. 351

58 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Yönteme Özel Danýþmanlýk Taným Diyafram serviksi örten yuvarlak, kauçuk ya da silikondan yapýlmýþ, kenarlarý daha sert bir araçtýr. Etki mekanizmasý 13 Diyafram, serviksi spermlerin ulaþmasýný engellemek üzere kapatacak þekilde vajina derinine yerleþtirilen bir bariyer yöntemdir. Daha etkili olmasý için kontraseptif kremlerle birlikte kullanýlýr. Etkililik Diyafram, her cinsel iliþkide doðru olarak kullanýldýðýnda güvenilir bir yöntemdir. Diyafram üzerine yapýlan az sayýdaki araþtýrmada ilk yýl baþarýsýzlýk hýzý olaðan kullanýcýlar için %20, ideal kullanýcýlar için %6 olarak bildirilmektedir. Olumlu Yönleri Serviks kanserini önleyebilir. Sistemik bir etkisi yoktur. Kadýnlarýn genital organlarýný tanýmalarýna yardýmcý olur. Gebelikten korunma konusunda kontrolü kadýna verdiði için özgüveni artýrýr. CYBH lere karþý az da olsa koruyuculuðu vardýr. Olumsuz Yönleri Uygun boy diyaframýn belirlenmesi için pelvik muayene gerekir. Yerleþtirilmesini öðrenmek zaman alabilir. Cinsel iliþkiden sonra en az 6 saat yerinde býrakýlmasý gerekir. Vulva ve vajinanýn ellenmesi bazý kadýnlar için yerleþtirme iþlemini itici hale getirebilir. Yeni baþlayan kullanýcýlar için çýkartýlmasý zor olabilir. Her cinsel iliþkiden önce kullanýlmasý gereken spermisit krem ya da jel maliyeti artýrýr. Yan Etkiler ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Diyafram kullanýmýna baðlý yan etki ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýda en sýk karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla verilmiþtir. 352

59 ² Bariyer Yöntemler² YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Toksik þok sendromu Belirtilerini (yüksek ateþ, Toksik þok sendromu riski diyafram döküntü, bulantý, kusma, doðru kullanýldýðýnda çok düþüktür. diyare, konjonktivit, Kullanýcýlarýn uyarý iþaretlerini çok halsizlik, düþük tansiyon iyi bilmeleri ve yöntemi ve þok) araþtýrýn. doðru kullanmalarý gereklidir. Ateþ yükselirse oral rehidratasyon sývýsý ve parasetamol verin. Toksik þok sendromu tanýsý kesinse kadýný intravenöz sývý ve antibiyotikle tedavi edilebileceði ileri bir merkeze sevk edin. Toksik þok sendromu öyküsü olanlar bariyer yöntemlerden kaçýnmalýdýr. Ýdrar yolu enfeksiyonlarý Ýdrar tetkikinde konsantre Uygun antibiyotikle tedavi edin. olmayan idrarda büyük Diyaframýn ölçüsü uygun deðilse büyültme alanýnda 10 dan sistit ya da üretrit görülebilir. fazla lökosit Diyafram boyutunu tekrar deðerlendirin. Uygun boyuta Ýdrar kültüründe deðiþtirin. Ýdrar yolu enfeksiyonu mililitrede den sýk görülüyor ve diyafram boyutu fazla mikroorganizma da uygunsa, cinsel iliþkiden hemen sonra idrar yapmasýný önerin. Sorun çözülemiyorsa baþka bir yöntem önerin. Kauçuk ya da spermisit Özellikle cinsel iliþki Spermisiti deðiþtirin ya da baþka bir alerjisi sonrasýnda vajinal iritasyon yöntem önerin. Alerjik reaksiyonlar belirtileri vardýr. GYE rahatsýz edici ve tehlikeli olabilir. belirtileri bulunmaz. Alerjinin nedeni kauçuk ise, baþka bir yöntem önerin. Mesane ya da rektuma Kullanýcý vajinal Diyaframýn boyutunu tekrar basýnç uygulandýðýnda rahatsýzlýktan deðerlendirin. aðrý yakýnýr. Muayenede Kullanýlan diyafram büyükse vajinal ülserasyonlar küçüðü ile deðiþtirin. Belirtilerin görülebilir. azalýp azalmadýðýný izleyin. 24 saat çýkarýlmadýðýnda GYE ya da vajinada Eðer GYE yoksa kullanýcýya oluþan vajinal akýntý yabancý cisim (tampon, diyaframý cinsel iliþkiden sonra 6 ve koku vajinal sünger vs.) saatten az olmamak koþuluyla olmadýðýndan olabildiðince erken çýkarmasýný emin olun. önerin. Diyaframý kullanmadan önce sabun ve su ile yýkamasýný öðütleyin

60 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kullaným Kurallarý 13 Diyafram kullanacak kadýnlara aþaðýdaki bilgiler verilmelidir: Diyaframý her cinsel iliþkide kullanýn. Uygulamadan önce idrarýnýzý yapýn ve ellerinizi yýkayýn. Diyaframýn delik olup olmadýðýný kontrol edin. Diyaframýn iç yüzeyine 5 ml (bir tatlý kaþýðý kadar) ve kayganlaþtýrmak için kenarýna az miktarda spermisit krem ya da jel sürün. Üç parmaðýnýz arasýnda sýkarak kenarlarý bir araya getirin. Diyaframýn uygulanmasýnda, aþaðýda açýklanan duruþlardan biri kullanýlabilir (Bkz. Þekil 13.3.): w ayaktaysanýz bir ayaðýnýzý kaldýrýp bir iskemleye ya da eþit yükseklikte bir yere dayayýn w yatar durumdaysanýz, öne eðilip bir dizinizi bükerek bacaðýnýzý açýn w çömelir durumdaysanýz dizlerinizi iki yana doðru tam olarak açýn. Haznenin aðzýný bir elinizle ayýrýn. Kremlemiþ olduðunuz diyaframý, diðer elinizin parmaklarýyla hazneden içeri, arka duvarýna doðru itin ve ön kenarýný idrar torbasýnýn arkasýna, arka kenarýný da haznenin arka boþluðuna yerleþtirin. Parmaðýnýzý haznenin içine koyun ve rahim aðzýný diyaframýn üzerinden hissederek (burnunuzun ucu gibi) diyaframla tamamen örtüldüðünden emin olun. Diyafram, cinsel iliþkiden altý saat önce hazneye yerleþtirilebilir. Cinsel iliþki altý saatten sonra gerçekleþecekse, hazneye tekrar spermisit konmasý gerekir. Tekrarlanan her iliþkiden önce yeniden spermisit konmasý önerilir. Diyafram son cinsel iliþkiden en az 6 saat geçene kadar yerinde býrakýlmalýdýr. Diyafram çýkarýlmadan yüzme dahil her tür aktivite yapýlabilir; ancak cinsel iliþkiden sonra 6 saat süreyle hazne içinin yýkanmamasý gerekir. 24 saatten daha fazla süre içeride býrakýlmamalýdýr. Diyaframý çýkarmak için iþaret parmaðýnýzý ön kenarýn arkasýna geçirerek çekin. Gerekirse, orta parmaðýnýzla destekleyerek ýkýnma yardýmýyla kolayca çýkarabilirsiniz. Diyaframý sabunlayýn ve iyice kurulayýn. Kutusuna koyarak saklayýn. CYBH lere Karþý Koruyuculuðu CYBH lere karþý koruyucu etkisi vardýr; ancak bu etki kondoma oranla daha azdýr. Diyaframla ya da yalnýz baþýna kullanýlan nonoksinol-9 spermisitin gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir. 354

61 ² Bariyer Yöntemler² Þekil 13.3 Diyafram uygulanmasý 13 Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi DSÖ sýnýflandýrma sistemine göre diyafram kullanýmýnda: Lateks alerjisi ve toksik þok sendromu öyküsü Kategori III (saðlýk riskleri yararlarýndan fazla) olarak belirtilmiþtir. Lateks alerjisi silikon diyaframlar için geçerli deðildir. Komplike kalp kapaðý hastalýðý ve fazla doðum yapmýþ olma Kategori II (olumlu yönleri saðlýk risklerinden fazla) olarak kabul edilmiþtir. Diyafram kullanýmý üriner enfeksiyon ve dolayýsýyla endokardit riskini artýrabileceði için komplike kalp kapaðý hastalýðý olanlarda sýk izlem önerilebilir. Yapýlan az sayýda çalýþmada, çok doðum yapmýþ kadýnlarda baþarýsýzlýk hýzý yüksek bulunduðundan, bu kadýnlarý izlerken doðru kullanýmla ilgili kurallara uyduklarýna dikkat etmek gerekir. Kimler kullanabilir? Diðer yöntemleri kullanmak istemeyenler ya da kullanmalarýna engel bulunanlar Vulva ve vajinasýný ellemekten rahatsýz olmayan tüm kadýnlar Seyrek cinsel iliþkisi olanlar Uyarýlar Diyaframýn yapýldýðý maddeye ya da spermisite karþý alerji, Uterus prolapsusu, ileri derecede sistosel, aþýrý retrovert uterus, vajinal septum ya da vajinal giriþin aþýrý dar olmasý Diyaframý doðru þekilde yerleþtirmenin öðrenilememesi Diyaframý düzenli olarak kullanamama durumlarýnda baþka bir yöntem önerilmelidir. 355

62 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Diyafram kullanmak isteyenleri deðerlendirmek için kýsa bir týbbi öykü alýnmalý ve pelvik muayene yapýlmalýdýr. Ayrýca, bazý durumlarda (ve olabilirse) basit taný tetkikleri gerekebilir. Bütün bu incelemeler, diyafram kullanýmýný engelleyecek ya da güçleþtirecek etkenler olup olmadýðýný belirler. Öykü 13 Öykü alýrken hizmet alan kiþiye sorulabilecek saðlýk sorularý þunlardýr: Tekrarlayan idrar yollarý enfeksiyonlarý Toksik þok sendromu Lateks alerjisi Bu tür sorunlarý olanlarýn, diyaframdan baþka bir yöntem kullanmalarý önerilir. Alýnan öykü diyafram kullanmayý engelleyebilecek bir durum ortaya çýkarmazsa, fizik muayeneye geçilir. Fizik muayene 1. Meme muayenesi Diyafram kullanmak isteyenlerin taranmasýnda meme muayenesi þart deðilse de saðlýk açýsýndan yapýlmasý yararlýdýr. Bunun nasýl yapýlacaðý, Bölüm 4: Hizmet Alan Kiþilerin Deðerlendirilmesi nde açýklanmýþtýr. Ayrýca kadýna, kendi kendine meme muayenesini nasýl yapacaðý gösterilir ve bunu yapmasý istenir. 2. Pelvik muayene (muayeneden önce kadýnýn mesanesini boþalttýðýndan emin olun): Dýþ genital organlarý lezyonlar açýsýndan kontrol edin. Ýleri derecede sistosel, rektosel ya da uterus prolapsusu olup olmadýðýný deðerlendirin. Spekulum muayenesi: Serviksi gözle muayene edin. Enfeksiyon veya erozyon olup olmadýðýna bakýn. Alt genital yol enfeksiyonlarýna iliþkin akýntý ya da belirti olup olmadýðýna bakýn. Taný amacýyla vajina ve serviks salgýlarýndan gerekli örnekleri alýn. Olanak varsa servikal smear alýn. Bimanüel muayene: Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu saptayýn. Adneks hastalýklarý veya aktif pelvik enfeksiyon olmadýðýndan; Gebelik olmadýðýndan; Uterusta anormallik olmadýðýndan emin olun. Rektovajinal muayene (gerekiyorsa) Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü saptayýn. Douglas boþluðunda kitle ya da hassasiyet olmadýðýndan emin olun. 356

63 ² Bariyer Yöntemler² Laboratuvar tetkikleri Aþaðýdaki basit laboratuvar testleri yalnýzca öykü ve fizik muayene bulgularý sonucunda gerekli görülürse ve mümkünse yapýlmalýdýr. Hemoglobin/hematokrit, ciddi olarak anemi düþünülen (Hct %27 ya da Hb 9 g/dl den az olan) kiþilerde yapýlabilir. Vajinal/servikal smear: sitolojik inceleme konusunda ek bilgi için Bölüm 4: Hizmet Alan Kiþilerin Deðerlendirilmesi ne bakýnýz. Vajinal, servikal ya da üretral salgýlar konusunda ek bilgi için Bölüm 10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar a bakýnýz. Yöntem Sunumu 1. ADIM: Kullanýcýya mesanesini boþaltmasýný ve ellerini yýkamasýný söyleyin. 2. ADIM: Muayeneye hazýrlayarak litotomi pozisyonunda yatýrýn ve üzerine bir örtü örtün. 3. ADIM: Vajina ve serviksi spekulumla muayene edin. 4. ADIM: Sistosel ya da rektosel olup olmadýðýný saptamak üzere bimanüel muayene yapýn. Gerekirse kayganlaþtýrýcý kullanýn. Hizmet alana ýkýnmasýný söyleyin, iç ve dýþ vajina duvarlarýnýn ne kadar dýþarý itildiðine bakýn. 5. ADIM: Diyafram ölçüsü almak için iþaret ve orta parmaklarýnýz arka fornikse deðerken, baþparmaðýnýzý pubis kemiðinin iþaret parmaðýnýza dokunduðu yere koyun ve parmaklarýnýzý vajinadan çýkarýn. Parmaðýnýzýn ucundan baþparmaðýnýzýn pubis kemiðini iþaret ettiði yere kadar olan uzaklýðý ölçün. 6. ADIM: Elinizle saptadýðýnýz ölçüye uygun boyda bir diyafram seçin. Gerekirse deðiþik boylarda diyaframlarý deneyin ve kadýný rahatsýz etmeyecek veya baský hissine neden olmayacak en geniþ diyaframý seçin. 7. ADIM: Ýþaret parmaðý diyaframýn içinde olacak þekilde baþ ve orta parmaklarýnýzla diyaframý sýkýca kavrayýn. Diðer elinizin parmaklarýyla vulvanýn açýlmasýna yardým ederek diyaframý vajina arka duvarýna itip pubis çýkýntýsýnýn arkasý ile arka forniks arasýna yerleþtirin. Diyafram vajinanýn duvarýna rahatlýkla oturmalý, tüm serviksi kaplamalý, ancak bükülmemelidir. 8.ADIM: Kullanýcýya yerleþtirdiðiniz diyaframý hissedip hissetmediðini sorun. Ikýnmasýný ve derin nefes almasýný söyleyin. Böylece diyaframýn yerinden oynamadýðýný hissettirin ADIM: Diyaframýn kenarýný orta parmak ve iþaret parmaðý arasýnda sýkýþtýrarak çýkarýn. 357

64 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 10.ADIM : Kullanýcýya diyaframý yerleþtirmeyi ve çýkarmayý öðretin. Yardýmcý olun ve gerekirse nasýl yapýlacaðýný yeniden gösterin. Çýkarýrken ýkýnmasýnýn yardýmcý olacaðýný belirtin. 11. ADIM: Kullanýcýnýn diyaframý pubisin arkasýna ve serviksi kapatacak biçimde koyup koymadýðýný ve diyaframýn ölçüsünün uygun olup olmadýðýný bir kez daha kontrol edin. 12.ADIM: Kullanýcýya, uygun bulduðunuz diyaframýn çapýný söyleyin ve yazýlý olarak bildirin. 13 Aile Planlamasý Dýþýndaki Yararlarý Diyafram kullanan kadýnlarda servikal kanser riskinin azaldýðý belgelenmiþtir. Akut enfeksiyon ve infertilite nedeni olan CYBH lere karþý koruyucu etkisi vardýr. Diyaframla ya da yalnýz baþýna kullanýlan nonoksinol-9 spermisitin gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir. Ýzlem Diyafram kullananlara iki hafta sonra izlem için kliniðe tekrar gelmelerini ve daha sonra yýllýk olaðan izlemlerini yaptýrmalarýný söyleyin. Yöntemi baþarýyla uygulayýp uygulamadýðýný kontrol edin. Rahat kullanamýyorsa tekrar bilgilendirin ya da baþka bir yöntem önerin. Ýki hafta sonraki izlem ziyareti sýrasýnda rahatsýzlýk olup olmadýðýný sorun ve diyaframýn boyutunu deðerlendirin. Kadýna, aþaðýdaki durumlar olursa diyaframýn ölçüsünde deðiþiklik yapmak gerekebileceðini ve kliniðe baþvurmasýný söyleyin: 7 kilodan fazla zayýflama ya da þiþmanlama durumunda gebelikten sonra pelvik operasyon geçirirse diyafram rahatsýzlýk, aðrý ve/veya idrar yolu enfeksiyonlarýna neden olursa Kullanýcýya, yýlda bir kere ya da herhangi bir sorunla karþýlaþtýðýnda kliniðe baþvurmasý gerektiðini hatýrlatýn. SERVÝKAL BAÞLIK Servikal baþlýk adlý, daha sert, yüksek kubbeli ve daha küçük olan özel tip diyaframlar da kullanýlmaktadýr. Servikal baþlýk, serviksin üzerine oturtulur, kývrýlabilen kenarlarýyla vakum oluþturarak servikse ya da üst vajinal duvara oturur. Vajinal kas tonusu azalmýþ ya da serviks yapýsý çok uzun ya da deðiþik olan ve bu nedenle diyafram kullanamayan kadýnlar, servikal baþlýðý baþarýyla kullanabilir. Servikal baþlýk diyafram kadar etkilidir; daha küçük olduðu için estetik olmasý ve kenarlarýnýn belirgin olmamasý nedeniyle cinsel eþ tarafýndan hissedilmemesi gibi üstünlükleri vardýr. 358

65 ² Bariyer Yöntemler² Þekil 13.4 Servikal baþlýk 13 Kullanýcýnýn yöntemi doðru kullanacak þekilde eðitilmesi önemlidir. Etkililiði diyaframa yakýndýr. Araþtýrmalarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzý olaðan kullanýcýlar için %20, ideal kullanýmda ise %9 olarak bildirilmektedir. Doðum sayýsý fazla olan kadýnlarda baþarýsýzlýk hýzý daha yüksektir. Diyaframda olduðu gibi kubbe içine spermisit krem ya da jel uygulanarak kullanýlýr. Kubbe içindeki boþluðun 1/3 ünü dolduracak kadar spermisit yeterli olduðundan, kullanýlan spermisit miktarý daha azdýr. 48 saate kadar çýkarýlmadan kalabilir. Diðer özellikleri diyafram için anlatýlanlarla aynýdýr. SPERMÝSÝTLER Bu bölümünün amacý, spermisitleri kullanacaklara verilecek danýþmanlýk, hizmet alanýn týbbi deðerlendirmesi, spermisitlerin nasýl kullanýlacaðý ve yan etkileri konularýnda gerekli teknik bilgileri vermektir. Bu bölümde: spermisitlerin diðer kontraseptif yöntemlere oranla daha az etkili olduðu, bu yöntemin her cinsel iliþkide uygulanmasý ve etkili olmasý için bir süre beklenmesi gerektiði, özellikle vurgulanmýþtýr. Yönteme Özel Danýþmanlýk Taným Vajinal spermisitler, spermlerin servikse ulaþmadan etkisiz hale getirilmesi için vajina derinine yerleþtirilen maddelerdir. Farklý formlarý vardýr. Tek baþýna da etkilidir; ancak 359

66 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kondom ya da diyafram ile birlikte kullanýldýðýnda çok daha etkili olur. Köpüren tabletler daha geniþ yüzey oluþturduklarýndan kremlere oranla daha etkili olabilmektedir. Etki mekanizmasý Kadýn, cinsel iliþkiden önce spermisiti vajinaya yerleþtirir. Spermisitler spermleri etkisiz hale getiren ve serviksten geçmelerini engelleyen maddeler içerir. Etkililik 13 Vajinal spermisitler enjekte edilen kontraseptifler, hap ve RÝA lara oranla daha az etkilidir. Etkili olabilmeleri, büyük oranda doðru kullanýlmalarýna baðlýdýr. Olaðan kullanýcýlarda ilk yýlda gebelik oranlarý %5-50 arasýnda deðiþmektedir. Spermisitler tek baþýna kullanýldýðýnda gebe kalma riski daha yüksektir. Etkililik oraný, incelenen örnek grubun özelliklerine göre deðiþiklik gösterir. Spermisitle birlikte kondom ya da diyafram kullanýlmasý teþvik edilmelidir. Olumlu Yönleri Hiçbir sistemik etkisi yoktur. Reçete ya da týbbi muayene gerekli deðildir. Hemen etkilidir (krem, köpük ve jel formlarý için). Genellikle yan etkisi yoktur. Cinsel yolla bulaþan bazý hastalýklardan korunma saðlar. Kayganlaþtýrýcý etkisi vardýr. Emziren ve premenopozal kadýnlarda vajinadaki kuruluðu giderir. Olumsuz Yönleri Genital organlarda yanma ya da iritasyona neden olabilir. Bazý kadýnlar, vajinalarýna, parmaklarýyla tablet/ovül yerleþtirmek istemeyebilirler. Islaklýk hissi hoþa gitmeyebilir. Bazý tiplerinde (köpüren tablet, ovül ve film) uygulamadan sonra cinsel iliþki için 5-10 dakika beklenmesi gerekir. Bu ürünleri elde etmek ucuz ve kolay olmayabilir. Vajinal spermisitlerin gebeliði önlemedeki etkililiði, her iliþkide ve doðru biçimde uygulanmasýna baðlýdýr. Enjekte edilen kontraseptif, hap ve RÝA lara oranla daha az etkilidir. Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Spermisit kullanýmýna baðlý yan etki ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýda spermisit kullanýmýnda en sýk karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla belirtilmiþtir. 360

67 ² Bariyer Yöntemler² YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Vajinal iritasyon Vajinit ya da GYE Spermisitten kaynaklanýyorsa olmadýðýndan emin olun. farklý kimyasal bileþikteki bir spermisit önerin ya da baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verin. Penis iritasyonu ve Vajinit ya da GYE Spermisitten kaynaklanýyorsa rahatsýzlýðý olmadýðýndan emin olun. farklý kimyasal bileþikteki bir spermisit önerin ya da baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verin. Vajina içinde yanma hissi Alerjik ya da inflamatuvar Spermisitten kaynaklanýyorsa reaksiyon olmadýðýndan farklý kimyasal bileþikteki bir emin olun. spermisit önerin ya da baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verin. Tabletlerin erimemesi Kullanýcýlar, tabletlerin Vajinada tabletleri ýslataerimediðinden ya da köpük mayacak kadar az akýntý oluþmadýðýndan olabilir. Bu durumda yakýnabilirler. farklý kimyasal bileþikteki bir spermisit önerin ya da baþka bir kontraseptif yöntem seçmesi için danýþmanlýk verin. Vajinal akýntý normalse tabletleri yerleþtirmede hata olabilir. Danýþmanlýk verin. 13 Kullaným Kurallarý Tüm vajinal spermisitlerin etkililiðini korumasý için iliþkiden 6-8 saat sonraya kadar vajina içinde kalmasý gerekir. Bu süre içinde genel vücut temizliði yapýlabilir, normal günlük aktivitelere devam edilebilir, ancak vajinal duþ yapýlmamalýdýr. Deðiþik formlardaki vajinal spermisitlerin kullanýmýnda dikkat edilmesi gereken noktalar þunlardýr: Köpüren Tablet, Ovül Köpüren tablet ya da ovüller, uygulayýcýya gerek olmadan cinsel iliþkiden 10 dakika önce vajinaya yerleþtirilir. Uygulamadan bir saat geçtikten sonra etkisi azalacaðýndan, cinsel iliþkinin sürdürülmesi planlanýyorsa yeni bir tablet/ovül uygulanmalýdýr. Her iliþki için yeni bir tablet/ovül uygulanmalýdýr. 361

68 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Krem, Jel Kontraseptif kremi uygulamak için, krem (ya da jel) uygulayýcýnýn içine dolana kadar sýkýlýr. Uygulayýcý, ucu servikse eriþinceye kadar vajinaya sokulur. Piston itilerek krem boþaltýlýr. Krem ya da jelin etkisi hemen baþlar, beklemeye gerek yoktur. Uygulayýcý sabunla ýlýk suda yýkanýr, durulanýr ve kurulanýr. Kolay temizlenmesi için parçalara ayrýlabilir. Uygulayýcý kesinlikle baþkalarýyla paylaþýlmaz. Yedek krem/jel bulundurulmalýdýr. 13 Köpük Kullanmadan önce kutu iyice çalkalanýr. Kutu dik tutularak uygulayýcý takýlýr. Uygulayýcýya bastýrýlýnca köpükle dolacaktýr. Yatar durumdayken, uygulayýcý, vajinanýn servikse yakýn bölümüne uygulanýr. Piston itilerek köpük boþaltýlýr. Köpüðün etkisi hemen baþlar, beklemeye gerek yoktur. Film Cinsel iliþkiden 5 dakika önce orta parmakla vajina derinine yerleþtirilir. Uygulayan parmaða yapýþmamasý için elin kuru olmasý gerekmektedir. Film doðal vücut sývýlarýyla vajina içinde eridiðinden, iliþki sonrasý çýkarmak gerekmez. CYBH lere Karþý Koruyuculuðu Spermisitler, CYBH lere neden olan bazý organizmalarý öldürür. Nonoxynol-9 un gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Spermisit kullanacak kadýnlar için deðerlendirme gerekmez. Ancak genel saðlýk kontrolü amacýyla öykü alýnmasý, genel fizik ve pelvik muayene yapýlmasý yararlý olabilir. DSÖ sýnýflamasýnda spermisit kullanýlmasýyla ilgili yalnýzca iki durum ¾ tedavi edilmeyi bekleyen servikal kanser ve yüksek HIV riski¾ Kategori II (olumlu yönleri saðlýk risklerinden fazla) olarak belirlenirken, diðer durumlarýn hiçbirine kýsýtlama getirilmemiþtir. Kimler kullanabilir? Her yaþ ve doðurganlýktaki kadýnlar Uzun etkili bir yöntem (RÝA, hormonal yöntemler, sterilizasyon) için uygun zamaný beklerken geçici bir yöntem gereksinimi olanlar Belirli bir süre için çocuk sahibi olmak istemeyen çiftler Cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmak isteyenler 362

69 ² Bariyer Yöntemler² Daha etkili yöntemleri (RÝA veya hormonal yöntemler gibi) kullanamayanlar ya da kullanmak istemeyenler Kullandýklarý bariyer yöntemin etkisini artýrmak isteyenler Uyarýlar Aþaðýdaki durumlarda spermisitlerin kullanýlmasý uygun deðildir: Kadýnýn spermisitlerde bulunan kimyasal maddelerden herhangi birine karþý alerjisi varsa Spermisitlerin uygun þekilde uygulanmasýný engelleyecek fiziksel bir sakatlýðý bulunuyorsa Düzenli olarak spermisit kullanamayacaksa Gebeliðe karþý çok etkili bir yöntem kullanmasý gerekiyorsa 13 Yöntem Sunumu Hizmet alana yöntemi nereden elde edeceði, nasýl kullanacaðý, nelere dikkat etmesi gerektiði anlatýlýr. Aile planlamasý dýþýndaki yararlarý Spermisitler CYBH lere ve pelvik enfeksiyonlara yol açan bazý organizmalarý öldürür. Özellikle krem ya da jel olmak üzere, spermisitler kayganlaþtýrýcý olarak kullanýlabilir. Bu, kondom kullanýldýðýnda ya da laktasyonda yararlý olabilir. Ýzlem Spermisit kullanan kadýn izlem amacýyla kliniðe baþvurunca, herhangi bir sorusu olup olmadýðýný, bu yöntemi her iliþkide kullanýp kullanmadýðýný ve memnun kalýp kalmadýðýný araþtýrýn. Spermisit kullanmaktan memnun deðilse, bir baþka yöntem önerin. KAYNAKLAR Guillebaud J. Contraception-your questions answered. Edinburgh: Churchill Livingstone 1987; Hatcher RA et al. Kontraseptif yöntemler-uluslararasý basým. Derviþoðlu.AA [çeviri editörü] Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford. Stephen Austin and Sons Ltd. 1992;

70 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Population Information Program. AIDS education: a beginning. Population Reports 1989; L(8). Population Information Program. Condoms-now more than ever. Population Reports 1990; H(8). Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population Reports June 1993; L (9). Population Information Program. New developments in vaginal contraception. Population Reports 1984; H(7). 13 ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE YARARLANILAN KAYNAKLAR World Health Organisation. Improving access to quality care in family planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. WHO, Geneva, 1996 Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology 17 th Rev Ed. New York, Ardent Media, Inc. 1998, Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS: The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program,

71 14 Oral Kontraseptifler

72

73 ² Oral Kontraseptifler² 14 ORAL KONTRASEPTÝFLER GÝRÝÞ Oral kontraseptifler birçok ülkede son 20 yýl içinde en yaygýn kontraseptif yöntem haline gelmiþtir. Oral kontraseptiflerin insanda kullanýmýna ilk kez 1956 yýlýnda Porto Rico da baþlanmýþtýr yýlýnda Amerika Birleþik Devletleri nde oral kontraseptif kullanýmýnýn onaylanmasýndan bu yana birçok prospektif ve retrospektif çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalar sonucunda oral kontraseptiflerin yan etki ve risklerinin azaltýlmasý amacýyla içerdikleri östrojen ve progestin miktarlarý azaltýlmýþ, yeni progestinler geliþtirilmiþtir. Böylece, oral kontraseptifler yararlý etkilerinin yan etki ve sorunlarýndan daha fazla olmasý nedeniyle güvenle kullanýlan bir yöntem olmuþtur. Günümüzde, geliþmiþ ülkelerde, yaklaþýk 24 milyon evli kadýn ya da bir baþka deyiþle, doðurgan yaþtaki evli kadýnlarýn %14'ü doðum kontrol hapý kullanmaktadýr. Geliþmekte olan ülkelerde de yaklaþýk 38 milyon evli kadýn (doðurgan yaþtaki kadýnlarýn yaklaþýk %6 sý) hap kullanmaktadýr Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý (TNSA) sonuçlarýndan elde edilen bilgilere göre, kadýnlarýn %94,4 ü oral kontraseptifleri bilmekte, %76 sý ise yöntemi elde edeceði kaynaðý bilmektedir. Ancak halen evli kadýnlar arasýnda oral kontraseptif kullananlarýn oraný %4,4 dür. Oral kontraseptif kullanan kadýnlarýn %26,1 i yöntemi kamu kuruluþlarýndan (hastane %0,3, AÇS/AP merkezi %2,2, saðlýk ocaðý %21,6), %73,6 sý ise özel sektörden (eczaneler %68,3, özel doktorlar %5,1) temin etmektedir TNSA sonuçlarýndan elde edilen bilgilere göre araþtýrmadan önceki 60 aylýk sürede oral kontraseptif býrakma hýzý %56,4 tür. Yöntemi býrakma nedenleri arasýnda, yan etkiler %21,4 ile ilk sýrada yer alýrken, bunu yöntem baþarýsýzlýðý (%6,6) ve gebe kalma isteði (%4,8) izlemektedir. Oral kontraseptifler bölümünün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve kullaným kurallarý gibi konularda önem taþýyan temel teknik bilgileri sunmaktýr. Ayrýca, yan etkiler ve saðlýk sorunlarý üzerinde de özellikle durulmuþtur; çünkü yan etkilere karþý hemen ve doðru önlemlerin alýnmasý kullanýcýlarý memnun eder ve yöntem kullanýmýnýn sürekliliðini artýrýr. Bu bölümde oral kontraseptifler Kombine oral kontraseptifler ve Yalnýz progestin içeren haplar (minihaplar) baþlýklarý altýnda incelenmiþtir. 367

74 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KOMBÝNE ORAL KONTRASEPTÝFLER Taným Kombine oral kontraseptif kullanýmý (KOK) çok güvenilir bir kontraseptif yöntemdir. KOK lar, doðal kadýnlýk hormonlarý östrojen ve progesteronun sentetik formlarýný içerir. 21 ya da 28 günlük paketler halinde hazýrlanmýþtýr. Ülkemizde 22 tablet içeren preparatlar da vardýr. Monofazik ve multifazik preparatlar olarak ikiye ayrýlýr. Monofazik KOK larýn içeriði her gün için aynýdýr. Multifaziklerde ise haplarýn içeriði günlere göre deðiþir. Yapýlan çalýþmalarda iki grubun birbirinden üstün olmadýðý görülmüþtür. Yönteme Özel Danýþmanlýk 14 Kombine oral kontraseptiflerde yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmet alan kiþinin yöntemi güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanmasýna yardýmcý olmaktýr. Hizmet alana ön danýþmanlýk hizmeti verilmiþ olmasý, onun KOK lar konusunda yeterince bilgi aldýðý anlamýna gelmez. Yönteme özel danýþmanlýk kiþiye : Özel olarak ilgilendiði kontraseptif yöntem hakkýnda soru sorma ve kendi deneyimlerini tartýþma, Seçtiði yöntemi güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanmayý öðrenme olanaðý saðlar. Danýþmanlýk sýrasýnda hizmet alana incelemesi için bir paket hap verin. Kendisiyle aþaðýdaki konularý görüþün: Deneyimleri Oral kontraseptifler konusundaki deneyimlerin tartýþýlmasý, yapýlacak öneriler açýsýndan yol gösterici olur. Daha önce oral kontraseptif kullanmýþsa Hangi oral kontraseptifi kullandý? Nasýl kullandý? Herhangi bir yan etkisi oldu mu? Nelerdi, þiddetli miydi? Oral kontraseptiften neden vazgeçti? Daha önce oral kontraseptif kullanmamýþsa Oral kontraseptifler hakkýnda ne biliyor? Bu yöntemi eþiyle hiç görüþtü mü? Eþinin bu yönteme bir itirazý olabilir mi? Eþi karþý çýkarsa oral kontraseptif kullanmaktan vazgeçer mi? 368

75 ² Oral Kontraseptifler² Etki Mekanizmasý KOK larýn içerdiði sentetik östrojen ve progestin, vücuttaki doðal hormonlarýn yapýsýna çok yakýndýr. Bunlar ovülasyonu baskýlayarak, servikal mukusu spermlerin geçiþini engelleyecek þekilde kalýnlaþtýrarak ve ovumun transportunu yavaþlatarak gebeliði önler. KOK larýn etki mekanizmasý, gebeliði önlemenin dýþýndaki yararlarý ve olasý yan etkilerinin daha iyi anlaþýlmasý ve açýklanabilmesi için, içerdiði hormonlarýn kimyasal yapýlarýyla ilgili bilgileri þöyle özetleyebiliriz: Östrojen komponenti: Östradiol, overlerin salgýladýðý en güçlü (potent) doðal östrojendir. Ancak östradiol aðýzdan alýndýðýnda etkisini kaybeder. Bu nedenle oral kontraseptif içinde kullanýlmasý mümkün deðildir. Aðýzdan alýndýðýnda etkili olmasýný saðlamak için östradiolun kimyasal yapýsýna bir etinil grubu eklenerek sentetik formu oluþturulmuþtur larda yapýlan bu kimyasal deðiþiklikten sonra günümüzde de kombine oral kontraseptiflerde en sýk kullanýlan sentetik östrojen, etinil östradioldür. Tromboz, östrojene baðlý bir komplikasyon olduðundan oral kontraseptif seçiminde preparatýn östrojen dozu çok önemlidir. Progestin komponenti: Yeni progestinlerin oluþturulmasýndaki en önemli neden, eski progestinlerin özellikle kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz androjenik etkileridir. Kardiyovasküler yan etkiler, östrojenin doza baðýmlý olarak oluþturduðu tromboz ve progestinlerin androjenik etkileri sonucunda ortaya çýkmaktadýr. Yeni progestinlerin androjenik etkileri minimal olduðu için kolesterol-lipoprotein profiline etkileri çok azdýr. Hatta HDL yi artýrdýklarý için olumlu yönde etki yaptýklarý düþünülmektedir. Yeni progestinlerin androjenik aktivitesinin azaldýðýný destekleyen diðer bulgular, seks hormonu baðlayan globülin (SHBG) düzeyinin artmasý ve serbest testosteron düzeyinin azalmasýdýr. Bu saptama, akne ve hirsutizm tedavisinde klinik önem taþýr. Amenore ve ara kanamalar açýsýndan yeni progestinler diðer düþük dozlu preparatlara benzer etki gösterir. 14 Progestinlerin birden fazla hedef organý (uterus, karaciðer, meme) olduðu için etkisini ölçmek zordur. Önemli olan, en küçük dozda progestatif etkisi yüksek ve androjenik aktivitesi düþük olan progestinleri tercih etmektir. Progestini seçerken etkisi, yan etkileri, riskleri ve yararlarý gibi klinik özellikler göz önünde bulundurulmalýdýr. Etkililik Kombine oral kontraseptifler, son derece etkili, geri dönüþü olan kontraseptif yöntemlerdir. Doðru kullanýldýðýnda %99,9 etkilidir. Kullanýmýn ilk yýlýnda 1000 kullanýcýdan 1 inde gebelik gözlenir. Olaðan kullanýmdaki baþarýsýzlýk nedenlerinin baþýnda kullanýcý uyumsuzluðu gelmektedir. Kullanýcýlar hap alma konusunda iyice bilgilendirilir ve hap alma alýþkanlýklarýný güçlendirmeye yönelik danýþmanlýk hizmeti alýrlarsa, yöntemi daha baþarýlý þekilde ve uzun süre kullanýrlar. 369

76 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 14 Olumlu Yönleri Doðru kullanýldýðýnda son derece etkilidir. Kullanýlmasý kolaydýr. Etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiþtir. Cinsel iliþkiyi etkilemez. Gebe kalma kuþkusu olmadan cinsel iliþkiye girmek, iliþkiden alýnan zevki artýrýr. Kadýn gebe kalmak istemediði sürece kullanabilir. Ara vermeye gerek yoktur. Menarþtan menopoza kadar her yaþta kullanýlabilir. Yöntemi býrakmak için saðlýk personeline gerek yoktur. Yöntem býrakýldýðýnda doðurganlýk geri döner. Korunmasýz bir cinsel iliþkiden sonra acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýlabilir. Aþaðýdaki durumlarý azaltýr: w Ektopik gebelik w Adet öncesi gerginlik w Endometriyozise baðlý yakýnmalar w Endometriyum kanseri w Over kanseri w Yumurtalýklarda kist oluþumu w Pelvik inflamatuvar hastalýk w Memenin iyi huylu hastalýklarý Demir eksikliði anemisini azaltýr. Akneye iyi gelebilir. Adet kanamalarý miktarca az, daha kýsa süreli ve düzenli hale gelir. Adet aðrýlarý çok azalýr ya da kaybolur. Olumsuz Yönleri Her gün hap almanýn hatýrlanmasý gerekir, aksi takdirde etkili deðildir. Kilo artýþý olabilir. Depresyon ve cinsel istek azalmasý gibi ruhsal deðiþiklikler olabilir. Lekelenme ya da ara kanamalarý görülebilir. Bazý ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin ve diðer bazý antibiyotikler) etkileþimi vardýr. Kan basýncý yüksek olan, 35 yaþýn üstünde ve ayný zamanda günde 20 den fazla sigara içen kadýnlarda nadiren kalp krizine ve bacak derin venlerinde tromboza neden olabilir. Kan basýncýný yükseltebilir. Klamidya enfeksiyonu riskini artýrýr. Anne sütünün miktarýný ve niteliðini etkilediðinden emziren kadýnlar için uygun deðildir. HIV/AIDS dahil CYBH lere karþý koruyucu deðildir. Yönteme devam etmek için en az 1 aylýk fazla hap bulundurulmalýdýr. 370

77 ² Oral Kontraseptifler² Yan Etkileri Kombine oral kontraseptiflerin yan etkileri tehlikeli olmamakla birlikte kullanýcýyý endiþelendirebilir ve sýklýkla hap kullanýmýnýn býrakýlmasýna neden olur. Hizmet alan yan etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Bulantý: Ýlk üç ayda sýk görülür. Haplarýn her gün ayný saatte yemekle birlikte ve gece alýnmasý bu etkiyi önler. Ara kanamalarý ve lekelenme: Ýlk üç ayda sýk görülür. Kadýnýn oral kontraseptifi düzenli kullanýp kullanmadýðý sorulmalýdýr. Ara kanamalarý ve lekelenmelerin hap almayý unutmasý ya da her gün ayný saatte almamasý nedeniyle ortaya çýkabileceði bir kez daha hatýrlatýlmalýdýr. Kilo artýþý: Sývý tutulmasýna baðlý ise östrojen ya da progestin dozu; derialtý yað dokusunun artýþýna baðlý ise östrojen dozu azaltýlmalýdýr. Amenore: Daha yüksek doz östrojen içeren hap önerilmelidir. Norgestrel grubu progestin içeren haplardaki östrojen dozu düþükse de, noretindron grubuna oranla daha az kanama düzensizliklerine neden olur. Akne: Yeni progestinlerde seks hormonu baðlayýcý globülin artýþý ve serbest testosteron düzeyindeki düþüþ, androjenik aktivitenin azaldýðýný gösterir. Bu da akne ve hirsutizm tedavisinde yarar saðlar. 14 Diðer yan etkiler: baþ aðrýsý memelerde hassasiyet baþ dönmesi 371

78 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM 14 YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Haplarý düzenli alýp Haplarýn alýnmamasý ya da geç (adet görmeme) almadýðýný sorun. Bu alýnmasý, gebe kalma riskini artýrýr. dönemde hap almadýðý 21 günlük paket kullanan kadýnlar, olmuþ mu? bir hafta ara vermeyi unutmamalýdýr. Belirtiler, pelvik muayene Kadýn gebe ise, haplarý býraktýrýn (spekulumla ve bimanüel) ve ilgili birime gönderin. ve test ile gebeliði araþtýrýn. Kullandýðý hapýn östrojen Haplarýný doðru þekilde düzeyini belirleyin. kullanýyorsa endiþelenmemesini söyleyin. Kadýnýn endiþeleri sürüyorsa ve kontrendikasyon söz konusu deðilse, 30 mg yerine 50 mg lýk bir östrojen hapý deneyin. Rifampisin, fenitoin, barbitüratlar, griseofulvin, trisiklik antidepresanlar, ampisilin, penisilin ve tetrasiklinlerden herhangi birini alýyorsa, KOK - larýn etkisi azalabilir. Bu durumda gebelik olasýlýðýný unutmayýn. Hap almayý býrakmýþ mý? Gebelik olmadýðýndan emin olun. Gebe deðilse, hap almadan önce menstrüel kanamalarý düzensiz olanlarýn, hap almayý býraktýktan sonra yine ayný düzensizlikle karþýlaþacaðýný ve adetlerin baþlamasýnýn birkaç ay alabileceðini açýklayýn. KOK kullandýðý sürece adetleri düzenli hale gelecektir. Adet arasý lekelenme KOK lara yakýn zamanda Lekelenme ve kanamanýn, ya da kanama mý baþlamýþ? kadýnlarýn çoðunda, ilk 3 ay içinde (hap almaya baþladýktan önemli oranda azaldýðýný sonraki ilk üç ay için söyleyerek güven verin. normaldir) 372

79 ² Oral Kontraseptifler² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Haplardan bir ya da bir- Yanýt evet ise, haplarý nasýl almasý kaçýný almayý unutup gerektiðini anlatýn. Yanýt hayýr ise, unutmadýðýný ya da haplarý daha yüksek dozda östrojen içeren günün farklý saatlerinde bir hap verin. Birkaç siklus, alýp almadýðýný sorun. lekelenme duruncaya kadar yüksek dozlu hapa devam edin, sonra yine düþük dozlu hapa dönün. Lekelenme tekrarlarsa, 50 mg hapla devam edin. Bir baþka seçenek olarak daha potent progestin içeren hap kullanmasýný önerin. Tümör, gebelik, düþük, Jinekolojik bir rahatsýzlýk varsa, pelvik inflamatuvar hastalýk deðerlendirin ya da uzmana sevk (PÝH) gibi jinekolojik edin. sorun olasýlýðýný araþtýrýn. Herhangi bir hastalýk Daha yüksek dozda bir KOK a nedeniyle ilaç kullanýyor gereksinimi olabilir (Bkz. Ýlaç mu? (örn. rifampisin) Etkileþimi). Son bir yýl içinde smear Aradan bir yýl geçmiþse ve yapýlýp yapýlmadýðýný mümkünse smear yapýn. sorun. Baþ aðrýsý Baþ aðrýlarý sýk ve Eðer yanýt evet ise uzmana sevk þiddetli mi? Mide bulantýsý edin. Kadýn, hap almayý býrakmalýdýr. ile birlikte mi? Baþ hormonsuz bir kontraseptif yöntem aðrýsýyla birlikte konuþa- seçmesine yardýmcý olun. Baþ aðrýsý mama, uyuþukluk, halsizlik, þiddetli deðilse, enderse ya da mide karýncalanma veya görme bulantýsý ile birlikte deðilse, geçici bozukluklarý oluyor mu? olduðunu söyleyin. Daha önce hiç yüksek kan Þikayeti olsun olmasýn, kan basýncýný basýncýndan þikayeti ölçün. Yükselmiþ ise aþaðýdaki oldu mu? Yüksek Kan Basýncý bölümüne bakýn. Kadýna, hap almaya KOK lara baþladýktan sonra baþ baþladýktan sonra, baþ aðrýlarý artmýþsa, yalnýz progestin aðrýlarýnda artma olup içeren bir hap verin ya da olmadýðýný sorun. hormonsuz bir yöntem kullanmasýný önerin. Hap almaya baþladýktan sonra baþ aðrýlarýnda artma ya da azalma olmamýþsa aðrýnýn nedenini araþtýrýn. Yüksek tansiyon, nörolojik semptomlar ya da belirtiler geliþmezse veya KOK lar nedeniyle baþ aðrýlarý artmazsa, haplara devam edebilir

80 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 14 YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Sinüs bölgesinde duyarlýlýk Bulgu varsa sinüzitin kesin taný ve ve burun akýntýsý olup tedavisi için ilgili birime sevk olmadýðýný kontrol edin. edin. Hapa devam edin. Bazý antibiyotiklerin hapýn etkisini azalttýðýný göz önüne alarak, antibiyotik alýrken ek bir korunma yöntemi uygulamasýný önerin (Bkz. Ýlaç Etkileþimi). Yüksek kan basýncý Daha önce yüksek kan basýncý Bu ziyarette sistolik 160 mmhg den olup olmadýðýný sorun. Dinlen- ya da diyastolik 110 mmhg den mesi için 15 dakika bekledikten yüksek çýkmazsa, KOK a devam sonra kan basýncýný tekrar ölçün. edin. Bir hafta arayla, iki ziyaretinde Sistolik kan basýncý iki ziyaretinde daha kan basýncýný ölçün. de 140 mmhg üzerinde çýkarsa, KOK u býraktýrýn. Diyastolik kan basýncý iki ziyarette de 90 mmhg den fazla çýkarsa, hapý býraktýrýn. KOK larýn neden olduðu yüksek kan basýncýnýn genellikle 1 ila 3 ay içinde kaybolduðunu söyleyin. Üç ay süreyle, her ay kan basýncýný ölçün ve normale dönmesini izleyin. KOK lar kontrendikeyse, hormonsuz bir kontraseptif seçmesi için yardýmcý olun. Mide bulantýsý Haplarý sabahlarý ya da aç Her akþam yemekle birlikte karnýna alýp almadýðýný öðrenin. almasýný önerin. Gebelik olup olmadýðýný Gebe ise, hap almayý býraktýrýn ve kontrol edin. ilgili merkeze sevk edin. Mide bulantýsýna neden olabile- Safrakesesi rahatsýzlýðý, sarýlýk, cek baþka rahatsýzlýk olup olma- gastroenterit açýsýndan muayene edin. dýðýný kontrol edin (safrakesesi rahatsýzlýðý, sarýlýk gibi). Memede dolgunluk Öykü ve pelvik muayene Gebe ise, hapý býraktýrýn ve ilgili ya da duyarlýlýk sonucuna göre kadýnýn gebe birime sevk edin. (genellikle, hapa olup olmadýðýný saptayýn. baþlandýktan sonra üç ay içinde düzelir) Memede kanser belirtisi olan Muayene sonucunda kanser kuþkusu kitle ya da meme ucundan olan kitleler ya da akýntý varsa, bir akýntý olup olmadýðýný araþtýrýn. baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun ve uzmana sevk edin. 374

81 ² Oral Kontraseptifler² TUTUM Enfeksiyon yoksa memelerin destek- lenmesi için uygun iç çamaþýrý önerin. Enfeksiyon varsa, ýlýk kompres yapýn. Emzirmeye devam etmesini önerin ve gerekiyorsa antibiyotik verin. Haptaki östrojen dozunu azaltýn; östrojen dozu zaten en düþük düzeyde ise, progestini azaltýn. Düþük dozdaki hap uygun deðilse yalnýz progestin içeren bir hap almasý ya da bir baþka yöntem seçmesi konusunda yardýmcý olun. YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME Emziriyorsa ve memelerde duyarlýlýk varsa, enfeksiyon olup olmadýðýný kontrol edin. Kadýna, bu durumun, ayýn belirli günlerinde mi olduðunu sorun. Göðüs aðrýsý Kardiyovasküler hastalýk açýsýndan: Kardiyovasküler hastalýk bulgularý (özellikle egzersiz kan basýncýný varsa deðerlendirin, gerekiyorsa hapý sýrasýnda) düzensiz kalp atýþlarýný býraktýrýn ya da uzmana sevk edin. (aritmiler) kontrol edin. Tromboflebit/ Aktif tromboembolik Aktif tromboembolik hastalýðýn tromboembolik hastalýk açýsýndan varlýðý, KOK kullanýmý için bir hastalýk deðerlendirin. kontrendikasyondur. Daha ileri bir (bacak, akciðer inceleme için uzmana sevk edin. veya gözlerde) Sarýlýk Kullaným sýrasýnda sarýlýk olursa: Akut karaciðer hastalýklarý varsa, Akut hepatit hormonal kontraseptifler Safr akesesi hastalýðý kontrendikedir. Yöntemi býraktýrýn (Týkanma sarýlýðý) olup ve daha ileri deðerlendirme için olmadýðýný araþtýrýn. uzmana sevk edin. Depresyon Depresyon yaratabilecek Gerekli danýþmanlýk hizmetini verin. nedenleri öðrenmeye çalýþýn. KOK a baþladýktan sonra Depresyon KOK a baþladýktan sonra depresyonun aðýrlaþýp daha aðýrlaþmýþsa, bir süre B 6 aðýrlaþmadýðýný sorun. vitamini (pridoksin) verin veya hormonsuz bir kontraseptif yöntem seçmesine yardýmcý olun. Depresyonun artmasýnda KOK larýn etkisi olmamýþsa, hap almaya devam edebilir. Kloazma/melazma Ýnce ciltli kadýnlarda KOK kullanýmý Kloazma sessizce geliþir ve KOK larýn sýrasýnda gebelikte olduðu gibi kesilmesiyle yavaþ yavaþ geriler. kloazma (gebelik maskesi) oluþabilir. Kozmetik maskeleme veya güneþten Yüzde özellikle alýnda, yanaklarýn koruyucu kremlerin yararý olabilir. üst kýsýmlarýnda oluþan bu düzensiz kahverengi lekelerin östrojen komponentiyle iliþkisi bulunmuþtur

82 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kullaným Kurallarý 14 Hap kullanmaya baþlamak için en uygun zaman, adetin ilk günüdür. Bununla birlikte kadýnýn adetleri düzenliyse adetin ilk 7 günü içinde herhangi bir günde baþlanabilir. Eðer adet kanamasý henüz bitmiþse ilk ayda gebelikten korumayabileceðinden ilk 7 gün ek bir yöntem (kondom, vajinal spermisit vb) kullanmasý önerilmelidir. Gebelik olmadýðýndan emin olunan herhangi bir günde de hapa baþlanabilir; ancak ilk 7 gün ek bir yöntem kullanýlmalýdýr. Minihap kullanan kadýnlar, isterlerse siklusun herhangi bir döneminde KOK a geçebilir. Haplar, her gün ayný saatte, yatmadan hemen önce ya da tercihan akþam yemeðiyle birlikte alýnmalýdýr. Böylece hatýrlanmasý daha kolay olacak; bulantý ve diðer yan etkiler önlenebilecektir. Paketteki tüm haplar bitene kadar günde bir hap alýnmalýdýr. 21 tabletlik hap kullanýlýyorsa 7 gün, 22 tabletlik hap kullanýlýyorsa 6 gün ara verdikten sonra adet kanamasý olsun olmasýn, yeni bir pakete baþlanmalýdýr. Pakette 28 hap varsa hiç ara vermeden ikinci pakete geçilir. 21 hap içeren oral kontraseptifler: Paketteki her hap hormon içerir. Paketteki haplar bitene kadar her gün bir hap alýnýr. Paketteki tüm haplar bittikten sonra 7 gün ara verilir. Bu süre içinde kadýnýn adet görmesi beklenir. Ancak menstrüel kanama olsun olmasýn, bir önceki siklusun bitiminden sonraki 8. günde yeni bir kutuya baþlamasý gerekir. Gebe kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral kontraseptifi doðru kullandýðýndan eminse, adet kanamasý olmasa bile, programlandýðý gibi yeni bir pakete baþlamalýdýr. 22 hap içeren oral kontraseptifler: Paketlerdeki her hap hormon içerir. Paketteki haplar bitene kadar her gün 1 hap alýnýr. Paketteki tüm haplar bittikten sonra 6 gün ara verilir. Bu süre içinde kadýnýn adet görmesi beklenir. Ancak menstrüel kanama olsun olmasýn, bir önceki siklusun bitiminden sonraki 7. günde yeni bir kutuya baþlamasý gerekir. Gebe kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral kontraseptifi doðru kullandýðýndan eminse, adet kanamasý olmasa bile, programlandýðý gibi yeni bir pakete baþlamalýdýr. 28 hap içeren oral kontraseptifler: Paketteki 21 beyaz hap hormon içerir. Siklusun son haftasýnda alýnan 7 kahverengi hapta ise hormon yoktur. Bu haplar menstrüel kanama sýrasýndaki kaybýn yerine konmasý için demir içerir. Bu son 7 hap, kadýnýn her gün ilaç alma alýþkanlýðýný kaybetmemesine yardýmcý olur. 28 hap içeren oral kontraseptifleri kullananlar, bir paket bittiðinde hiç ara vermeden ikinci pakete baþlamalýdýr. Gebe kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral kontraseptifi doðru kullandýðýndan eminse, adet kanamasý olmasa bile, programlandýðý gibi yeni bir pakete baþlamalýdýr. 376

83 ² Oral Kontraseptifler² Herhangi bir nedenle hormon içeren hap/haplarýn kullanýlmasý unutulursa: 1 hap unutulduðunda Unutulan günün hapý, hatýrlanýr hatýrlanmaz alýnýr. Ayrýca o güne ait hap da normal zamanýnda alýnmalýdýr. 2 hap unutulduðunda Ýlk iki hafta içinde: Üst üste iki gün ikiþer hap alarak eksik günler tamamlanýr. Bu durumda bir hafta süreyle ek bir yöntem (kondom, vajinal spermisit vb.) kullanýlmalýdýr. Üçüncü haftada: Paket atýlýp ayný gün yeni bir pakete baþlanmalýdýr. Bir hafta süreyle ek bir yöntem kullanýlmalýdýr. 3 hap unutulduðunda Paket atýlýp ayný gün yeni bir pakete baþlanmalýdýr. Bir hafta süreyle ek bir yöntem kullanýlmalýdýr. Hap kullanýrken iki kez ya da daha fazla adet görülmemesi durumunda, gebelik olasýlýðýnýn araþtýrýlmasý gerekir. Gebe olduðunu bilmeden hap alanlarýn anormal bebek doðurma riski artmaz. 14 Uyarý Ýþaretleri KOK kullanan kadýnlara, aþaðýdaki durumlardan biri oluþursa hemen bir saðlýk kuruluþuna baþvurmasý gerektiði hatýrlatýlmalýdýr. Saðlýk personeli kadýnýn, klinikten ayrýlmadan bu belirtileri tamamen anladýðýndan emin olmalýdýr: Kombine Oral Kontraseptif Uyarý Ýþaretleri Belirti Olasý neden Þiddetli karýn aðrýsý Safrakesesi hastalýðý, trombovasküler hastalýk, pankreatit, olasý karaciðer adenomu Þiddetli göðüs aðrýsý, nefes darlýðý Akciðer embolisi ya da kalp krizi Þiddetli baþ aðrýsý, baþ dönmesi Felç, hipertansiyon ya da migren Kuvvet ya da his kaybý Felç Þiddetli uyluk ya da bacak aðrýsý Bacaklarda trombovasküler hastalýk Ani görme kaybý ya da bulanýk görme Felç, hipertansiyon ya da geçici (özellikle kontakt lens kullananlarda), vasküler sorunlar konuþma bozukluðu Deride ve sklerada sarýlýk Aktif karaciðer hastalýðý 377

84 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Miyokard enfarktüsü riski 35 mg ýn üzerinde östrojen içeren KOK kullanan ve günde 25 ten fazla sigara içen kadýnlarda 30 kat artar. Yukarýdaki sorunlardan herhangi biri, gebelik kuþkusu, depresyon, sarýlýk, memede kitle oluþursa kullanýcý mutlaka bir saðlýk kuruluþuna baþvurmalýdýr. CYBH lere Karþý Koruyuculuðu HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý koruyucu deðildir. KOK kullanan kadýnlarda servikal eversiyonda artma nedeniyle servikal klamidya enfeksiyonu daha sýktýr. Ancak PÝH daha azdýr. Söylenti ve Gerçekler 14 Danýþmanlýk sýrasýnda kadýnlar çoðu kez, oral kontraseptiflere iliþkin yanlýþ bilgileri olduðunu gösteren sorular sorarlar. Asýlsýz söylentileri ve yanlýþ bilgileri düzeltmek, aile planlamasý hizmeti verenlere düþen önemli bir görevdir. Saðlýk personeli, neyin doðru, neyin yanlýþ olduðunu duyarlý ve karþýsýndakini incitmeyecek biçimde anlatmalýdýr. Kadýný yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya özen göstermelidir. Oral kontraseptifler konusunda en sýk rastlanan yanlýþ düþünceler aþaðýda belirtilmiþtir: Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Hap kanser yapar. Araþtýrmalarda hapýn kansere neden olduðu görülmemiþtir. Aslýnda, overlerde ve uterusta kanser oluþumuna karþý koruyucu bir etkisi vardýr. Herhangi bir kötü huylu tümörün KOK kullanýmýna baðlý olarak geliþtiði gösterilmemiþse de, karaciðerin iyi huylu tümörü olan hepatik adenomun daha fazla gözlendiði saptanmýþtýr. Bu nedenle üst abdominal aðrý yakýnmasý olan kiþilerde ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Hap, anormal bebeklere ve çoðul doðumlara (ikiz, üçüz) neden olur. Hap kullananlar ile kullanmayanlar arasýnda anomalili bebek doðurma açýsýndan bir fark saptanmamýþtýr. Ayný þekilde, hap alýrken gebe kalanlarda ikiz ya da üçüz doðum oranýnýn yüksek olduðuna iliþkin bir veri de yoktur. Hap alan kadýn, hapý býraktýktan sonra tekrar gebe kalmakta güçlük çeker. Kadýn hap kullanmaya son verdikten sonra overleri, eskiden olduðu gibi çalýþmaya baþlar. Ancak gebe kalmada 2-3 aylýk bir gecikme olabilir. Hap almayý býraktýktan sonra gebe kalmakta güçlük çeken kadýnlarýn, hap kullanmamýþ olsalar dahi ayný güçlükle karþýlaþacaklarý kabul edilmektedir. Hatta, KOK lar kadýnlarý pelvik enfeksiyondan, uterin fibroidlerinden, ektopik gebeliklerden, over kistlerinden, endometriyum kanseri ve olasý endometriozisten koruduðu için fertilitenin korunmasýna katkýda bulunur. 378

85 ² Oral Kontraseptifler² Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Gebe kalmanýn olumsuz etkilenmemesi için hap kullanýmýna ara vermek gerekir. KOK kullanýmýna zaman zaman ara verilmesinin fertilitenin geri dönüþü ya da artýþý ile baðlantýsý yoktur. Doðum kontrol haplarý damar týkanýklýðýna yol açar. KOK kullanmayan üreme çaðýndaki kadýnlarda venöz tromboembolizm görülenlerin sayýsý yýlda 100 binde 3-4 tür. Bu sayý, levonorgestrol ve norethindrone içeren KOK kullanan 100 bin kadýnda 10-15, desogestrel ve gestoden içeren KOK kullanan 100 bin kadýnda ise dur. Ancak istenmeyen ve planlanmayan bir gebelik sonucu venöz tromboemboli geliþme riskinin 100 binde 60 dolayýnda olduðu hatýrlanmalýdýr. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi KOK lar her kadýn için uygun deðildir. Saðlýk personeli týbbi kontrendikasyonlarý bilmeli; KOK kullanmadan önce ileri deðerlendirme gerektirebilecek, alternatif bir yöntem seçmek için danýþmanlýða gereksinim duyabilecek kadýnlarý ayýrt edebilmelidir. 14 Týbbi deðerlendirme Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amacý, kullaným için gerekli endikasyonlarý saptamak, alýnmasý gerekli önlemlerin, daha fazla incelenmesi gereken özel sorunlarýn olup olmadýðýný belirlemektir. KOK vermeden önce kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunmalýdýr. KOK kullanmak isteyenlerle ilgilenen klinik personeli: KOK kullanýmýnýn kontrendike olduðu týbbi durumlarý araþtýrmalý Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve/veya fizik muayene) yapmalý Kiþilerin KOK larý seçmeden önce yöntem, yan etkileri ve baþka kontraseptif yöntemler konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr. 379

86 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kombine Oral Kontraseptifler için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar 14 Yaþ < 40 Obesite Hafif þiddette baþ aðrýlarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Nullipar/Multipar Doðum sonrasý (ilk 3 hafta geçtikten sonra ve emzirmiyorsa) Düþük sonrasý Gebeliðe baðlý diyabet Servikal erozyon/ektropion Uterin fibroidler Endometriyum kanseri Over kanseri Ýyi huylu over tümörleri (kistler) Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH Gestasyonel trofoblastik hastalýk Geçirilmiþ ektopik gebelik Endometriozis Adet düzensizlikleri Dismenore CYBH HIV pozitif ya da AIDS (kondomla birlikte kullanýlmasý önerilir) Meme hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler durumlar Varis Kronik hastalýklar Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Demir eksikliði anemisi Epilepsi Þistozomiazis (karaciðerde aðýr fibrozis yoksa) Tüberküloz Sýtma 2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþ > yaþ altýnda, günde 20 veya daha az sigara içenler Fokal nörolojik bulgularý olmayan migren tipi baþ aðrýsý olanlar 380

87 ² Oral Kontraseptifler² Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektirmeyen büyük cerrahi müdahale Jinekolojik/Obstetrik durumlar Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon Gebeliðe baðlý sarýlýk öyküsü olanlar Emziren annelerde doðumdan 6 ay sonra Meme hastalýklarý Memede taný konmamýþ kitle Kardiyovasküler durumlar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilecek hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90-159/99) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýklarý Yüzeyel tromboflebit Kronik hastalýklar Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet Ameliyat edilmiþ ya da belirti göstermeyen safra kesesi hastalýklarý Talasemi Orak hücreli anemi 3. DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar yaþ ve üstünde, günde 20 ya da daha az sigara içenler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Açýklanamayan vajinal kanama Doðum sonrasý ilk 21 gün Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta 6 ay) Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) Kronik hastalýklar Geçmiþte hipertansiyon öyküsü olanlar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayacak hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90-159/99) Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilen orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/ /109) Vasküler komplikasyonlu ya da 20 yýldýr varolan diyabet (hastanýn durumu aðýr ise DSÖ IV kabul edilir.) Safra kesesi hastalýklarý (mevcut/týbbi tedavi verilmiþ) Kombine oral kontraseptif kullanýmýna ikincil kolestazis öyküsü Hafif derecede (kompanse) siroz Rifampin ya da griseofulvin kullanýmý Valproik asit dýþýndaki antikonvülsan ilaçlarýn kullanýmý 381

88 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4. DSÖ IV Kullanýlmamasý gereken durumlar yaþ ve üstünde, günde 20 den fazla sigara içenler Fokal nörolojik bulgular veren migren tipi baþ aðrýlarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta Mevcut meme kanseri Kronik hastalýklar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayan orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/ /109) Þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý ³ 180/110) Aðýr vasküler komplikasyonlu diyabet olgularý Tromboemboli (mevcut/geçirilmiþ) Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Serebrovasküler olay Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýklarý Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Aktif viral hepatit Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu) Karaciðerde aðýr fibrozis Þiddetli siroz (dekompanse) Hizmet alanlarýn her zaman bu konularla ilgili kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk personeli verilen bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr. Öyküden edinilen bilgilerle, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðý belirlenir. Örneðin, kiþinin yanýtlarý hap kullanýmýyla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Hizmet veren kiþi, zaman, kaynaklar ve koþullarýn elverdiði ölçüde, iyi bir halk saðlýðý hizmeti saðlamak açýsýndan, genel bir fizik muayene ve pelvik muayene yapabilmelidir. Kombine oral kontraseptif kullanýmýndan önce özellikle kan basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý, yöntemin uygun olmadýðý kiþilerin saptanmasý açýsýndan önemlidir. Hizmet alanýn deðerlendirmesi yapýlýrken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir. Ergenlikte ve perimenopozal dönemde kombine oral kontraseptif kullanýmý Ergenlik Bu yaþ grubunda gebelikten korunmada KOK larýn yararlarý özellikle önemlidir. Ergenlikte KOK kullanýmýnda temel olarak eriþkin kadýnlarda gözetilen uyarýlar geçerlidir. Saðlýklý 382

89 ² Oral Kontraseptifler² ergenlerde oral kontraseptif kullanýmýnýn hemen hiç kontrendikasyonu yoktur. Ýstenmeyen gebelikler bakýmýndan en fazla risk altýnda olan bu grup için KOK kullanýmý iyi bir seçim olabilir. Menarþta büyüme ve üreme sistemindeki geliþme esas itibariyle tamamlanmýþtýr. Oral kontrasepsiyonun ergenlikte kullanýmýnýn büyüme ya da üreme iþlevleri üzerine inhibe edici bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir. Ýlerideki doðurganlýk üzerine hiçbir yan etki oluþturmaz. Ayrýca oral kontrasepsiyon pelvik inflamatuvar hastalýða ve ektopik gebeliklere karþý koruma saðladýðýndan, ergenlerin gelecekteki fertilitesi üzerinde de koruyucu etkisi vardýr. Ancak cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý KOK larýn koruyucu olmadýðý hatýrlanmalý ve gereðinde KOK + kondom ile ikili ve güvenli korunma saðlanmalýdýr. Ergenlere düþük dozlu KOK kullanýmýnýn kilo artýþýna neden olmadýðý, ayrýca akne sorununa da olumlu etki yaptýðý açýklanmalýdýr. KOK larýn kontrasepsiyon dýþý yararlý etkileri (menstrüel kramplarýn, düzensiz kanamalarýn ve demir eksikliði anemisinin giderek düzelmesi gibi) vurgulanmalýdýr. Ergenlerde sigara kullanýmý önemli bir sorundur. Sigara içen ergenler için 20 mg ethinil östradiol içeren KOK lar önerilebilir. Günde 1-4 gibi az sayýda sigara içen kadýnlarda bile ölümcül koroner kalp hastalýðý riskinin 2,5 kat arttýðý hatýrlatýlmalýdýr. 14 Damarsal komplikasyonu olmayan diyabetli ergenler de KOK kullanabilir. Perimenopoz Kýrklý yaþlardaki kadýnlar da fertildir. Bu yaþ grubundaki gebeliklerde maternal mortalitede, spontan düþüklerde, fetal anomalilerde ve perinatal mortalitede artýþ söz konusudur. Özellikle geliþmekte olan ülkelerde bu risklere yüksek parite ve týbbi bakým yetersizliði de eklenebilir. Görüldüðü gibi, bu yaþ grubundaki kadýnlarda kontrasepsiyon konusu özellik taþýmaktadýr, yöntemin hem riskleri, hem de yararlarý olabilir. Sigara içmeyen ve kalp hastalýðý riski olmayan kadýnlarda düþük dozlu KOK kullanýmýnýn güvenli olduðu kanýtlandýðýndan, düþük dozlu KOK larýn herhangi bir üst yaþ sýnýrý olmaksýzýn menopoza kadar kullanýlabileceði konusunda görüþ birliði vardýr. KOK larýn etkilerinden, özellikle haplarýn progestin içeriði nedeniyle endometriyal hiperplaziyi önlemesi, miyom geliþimine ve osteoporoza karþý koruma saðlamasý gibi kontrasepsiyon dýþýndaki yararlarý, bu yaþ grubunda daha anlamlýdýr. Perimenopozal kadýnlarda hangi tip KOK preparatý daha uygundur? KOK kullanýcýlarýnda miyokard enfarktüsündeki mekanizmanýn aterojenik etkiye deðil, trombotik etkiye baðlý olduðu ortaya konulduðundan, tromboz riskini en aza indirmek için 20 mg etinil östradiol içeren bir KOK preparatý önerilebilir. 383

90 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Oral kontraseptif kullanýmýndan postmenopozal hormon replasman tedavisine (HRT) ne zaman geçilmelidir? Eðer hormonal olmayan bir yöntem kullanýlsaydý, 12 aylýk bir amenore dönemi geçiren ve vazomotor semptomlarý olan bir kadýnýn gebelik açýsýndan artýk riskte olmadýðý, kontrasepsiyonu býrakabileceði ve postmenopozal hormon replasman tedavisine geçilebileceði düþünülebilirdi. Hormonal yöntem kullananlarda ise bu karar zordur. KOK kullanmakta olan kadýnlara 50 li yaþlarýn ortalarýna kadar yönteme devam etmeleri söylenip bundan sonra ampirik olarak postmenopozal hormon replasman tedavisine geçilebilir. Kanýta dayanan yöntem ise þudur: Kadýnlarda yaþlarýndan itibaren yýlda bir kez, KOK kullanýmýna ara verilen haftanýn 5. ya da 7. günü bakýlan serum FSH deðeri 30 miu/ml üzerinde ise, KOK uygulamasý býrakýlýp HRT ye geçilebilir. Ýlaç Etkileþimi 14 Ýlaçlar: Emilme, daðýlma, atýlma biçimleri ve Etki mekanizmalarýnýn deðiþmesi nedeniyle birbirlerini etkiler. Aþaðýdaki ilaçlar KOK larýn etkisini azaltabilir: Rifampisin Fenitoin Barbitüratlar Griseofulvin Bazý vakalarda, aþaðýdaki ilaçlarla da etkileþim olduðu bildirilmiþtir: Trisiklik antidepresanlar Ampisilin ve penisilin Tetrasiklin Bu ilaçlarý uzun süre kullanan kadýnlar, en az 50 mg östrojen içeren KOK almalý ya da bir baþka kontraseptif yöntem uygulamalýdýr. Aþaðýdaki ilaçlar KOK lardan etkilenir: Teofilin: Teofilinin etkisi artar. Kortikosteroidler: Kortikosteroid toksisitesi artabilir. Ýnsülin: Ýnsülin miktarýnýn artýrýlmasý gerekebilir. Antikoagülanlar: Etkisi azalabilir. Benzodiazepinler: Özellikle menstrüel siklusta, psikomotor aktivite dahil, ilaçlarýn sakinleþtirici etkisi azalabilir ya da artabilir. Oral antidiyabetikler: Hipoglisemik etkisi azalabilir. 384

91 ² Oral Kontraseptifler² Yöntem Sunumu Türkiye de 2000 yýlý baþýnda bulunan kombine oral kontraseptiflerin içerikleri ve markalarý: MARKA ÖSTROJEN PROGESTÝN (Etinil Östradiol) Düþük dozlu haplar Desolett 30 mg 0,15 mg desogestrel Ginera ve Minulet 30 mg 0,075mg gestoden Lo-Femenal (hibe) 30 mg 0,30 mg norgestrel Lo-Ovral ve Microgynon 30 mg 0,15 mg levonorgestrol Myralon 20 mg 0,15 mg desogestrel Normal dozlu haplar Eugynon 50 mg 0,50 mg norgestrel Lyndiol 50 mg 2,50 mg lynestrenol Ovral 50 mg 0,25 mg levonorgestrol Ovulen 50 mg 1,00 mg etinadiol diasetat 14 Trifazik Haplar Trinordiol ve Triquilar 6 adet kahverengi 30 mg 0,050mg levonorgestrol 5 adet beyaz 40 mg 0,075mg levonorgestrol 10 adet sarý 30 mg 0,125mg levonorgestrol Ýlk kez kombine oral kontraseptif kullanýmý Danýþmanlýk aldýktan sonra kombine oral kontraseptif kullanmaya karar veren, týbbi öyküsü ve fizik muayene bulgularý herhangi bir kontrendikasyon göstermeyen kadýna bir aylýk hap verin. Hap kullanmaya yeni baþlayanlara, durumunu gözden geçirmek ve herhangi bir sorunu varsa görüþmek üzere, 2-4 hafta içinde kliniðe gelmelerini önerin. Ýzlem ziyaretinde durumu normal bulunan kadýnlara 3 aylýk hap verin. Üç ay içinde kadýnýn durumunun tekrar deðerlendirilmesi gerekir. Daha önce hap kullanmýþ olanlara ve daha sýk izlemeye gerek görülmeyenlere, 6-12 ay yetecek miktarda hap verilebilir. Bilindiði gibi KOK larýn tam etkisi adetin herhangi bir gününde ilaca baþlandýðýnda hemen, ilaca siklusun herhangi bir gününde baþlandýðýnda ise bir hafta sonra baþlar. Bu arada ek bir korunma yöntemi kullanýlmalýdýr. Ancak yakýnda evlenecek olan ve KOK kullanmayý planlayan kiþilerin evlenmeden en az bir ay önce hap almaya baþlamalarý önerilir. Bu süre içinde geçici yan etkilerin kaybolmasý ve hap alma alýþkanlýðýnýn kazanýlmasý saðlanmýþ olur. Hap kullanýmýnýn istendiði zaman çocuk sahibi olmakta bir sorun yaratmayacaðý özellikle vurgulanmalýdýr. 385

92 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Emziren kadýnlarda KOK kullanýmý bebek 6 aylýk olana kadar ertelenmelidir. Emzirmeyen kadýnlar, doðum sonrasý 3-6 hafta içinde KOK kullanýmýna baþlayabilirler. Ýlk 6 haftadan sonra baþlanacaksa gebelik olmadýðýndan emin olunmalýdýr. Birinci ve ikinci trimesterde kendiliðinden ya da istemli düþük sonrasýnda, týbbi bir engel yoksa KOK kullanýmýna hemen ya da bir hafta içinde baþlanabilir. KOK larýn belli bir süreden sonra kesilmesi ya da kullanýma ara verilmesi gerekmez. Herhangi bir sorun ya da kontrendikasyon yaratmadýðý sürece kadýn, gebe kalmak isteyinceye kadar hap kullanmayý sürdürebilir. Aile Planlamasý Dýþýndaki Yararlarý 14 Kombine oral kontraseptiflerin kontrasepsiyon dýþý yararlarý aþaðýda özetlenmiþtir: Demir eksikliðinden kaynaklanan anemiyi azaltýr. Adet öncesi ile ilgili yakýnmalarý azaltýr. Akneye iyi gelebilir. Adet kanamalarý miktarca daha az, daha kýsa ve düzenli hale gelir. Adetlerde kramp ya da aðrý çok azalýr ya da hiç olmaz. Bazý kadýnlar kilo alýr ve göðüs ölçülerinin geniþlediðini görür (bu yerine göre iyi, yerine göre de istenmeyen bir etkidir). Büyük bir olasýlýkla gebe kalma endiþesi ortadan kalktýðý için, bazý çiftler, cinsel iliþkiden daha çok zevk alýr. Haplar, endometriyozis ve idiyopatik trombositopenik purpuranýn tedavisinde kullanýlýr. Romatoid artrit, memenin fibrokistik hastalýðý ve fibroadenomun görülme sýklýðý azalýr. Osteoporoz riskini azaltýr. Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Kombine oral kontraseptiflerin pelvik inflamatuvar hastalýða karþý koruyucu bir etki yaptýðýný gösteren pek çok kanýt vardýr. KOK lar bunu þu etkileri ile saðlar: KOK lar, kadýnýn kan kaybýný azaltýr. Menstrüel kanamanýn bazý kadýnlarda enfeksiyonlarý kolaylaþtýran bir ortam yarattýðý düþünülmektedir. KOK lar, kadýnýn servikal mukusunu kalýn, yapýþkan ve spermlerin geçiþini engelleyecek bir hale getirir. Bu nedenle, daha az sayýda patojen vajinadan uterus boþluðuna geçebilir. KOK lar, ovülasyon öncesi östrojen yükselmesini engellediði için sekresyon miktarýný azaltýr; servikal kanalýn, siklus ortasýnda ve menstrüasyon döneminde daha az açýlmasýna neden olur. KOK lar, uterin kasýlmalarý azaltýr ve bu nedenle uterin kavitedeki enfeksiyonun fallop tüplerine yayýlma olasýlýðý azalýr. 386

93 ² Oral Kontraseptifler² KOK kullanan kadýnlarda ciddi PÝH riskinin daha az olmasýna karþýn hap, PÝH in tüm türlerine, özellikle Chlamydia trachomatis in yol açtýðý enfeksiyona karþý etkili bir koruma saðlamaz. Çünkü, Chlamydia trachomatis, kolumnar epitel içinde yaþar; kombine oral kontraseptifler ise kolumnar epitelde eversiyon ya da ektropiona neden olduðundan, Chlamydia trachomatis in yerleþmesini kolaylaþtýrýr. Endometriyum kanseri Kombine oral kontraseptif kullanýmýnýn endometriyum kanserine karþý koruyucu etkisi vardýr. En az 12 ay KOK kullanýmýnýn endometriyum kanserini %50 oranýnda azalttýðý gösterilmiþtir. En yüksek koruyucu etki, 3 yýldan fazla kombine oral kontraseptif kullanýmý sonucunda elde edilir ve bu koruyucu etki kullaným býrakýldýktan sonra en az 15 yýl boyunca devam eder. Koruyucu etki, endometriyum kanseri tipleri olan adenokarsinom, adenoakantoma ve adenoskuamöz kanserler için eþittir. Over kanseri Kadýn üreme organlarý kanserleri arasýnda tanýsý geç konan ve bu nedenle prognozu en kötü kanser olan over kanserine karþý koruyucu etkisi, kombine oral kontraseptiflerin en önemli yararlarýndan biridir. Over kanseri oluþma riski KOK kullananlarda, kullanmayanlara oranla %40 daha azdýr. Koruyucu etki en az 3-6 ay KOK kullanýmýndan sonra baþlar ve en az 3 yýllýk kullanýmdan sonra risk azalmasý anlamlý hale gelir. 10 yýl ve daha uzun süre KOK kullanýldýktan sonra over kanseri riski %80 azalýr. 14 Menstrüasyona ait sorunlar KOK, adet periyodu sýrasýnda görülen kramplarý azaltýr, menstrüasyon süresini kýsaltýr, kan kaybý azalýr, periyodlar düzenli hale gelir, over kisti daha az görülür ve ovülasyon aðrýlarý (mittelschmerz) ortadan kalkar. Ayrýca KOK kullananlarda demir eksikliðinden kaynaklanan anemiye de daha az rastlanýr. Ektopik gebelik KOK lar ovülasyonu baskýlayarak ektopik gebelikleri de engeller. Ýzlem Ýlk izlem hapa baþladýktan 2-4 hafta sonra, ikinci izlem ise 3 ay sonra yapýlmalýdýr. Sürekli hap kullanan kadýnlarýn her 6-12 ayda bir, izlem için kliniðe baþvurmalarý gerekir. Kadýn ilk izlemi ya da yýllýk kontrolü için kliniðe geldiði zaman: Kan basýncýný ölçün, kilosuna bakýn ve gereken diðer tetkikleri yapýn. Aþaðýda sýralanan yan etkilerle ya da sorunlarla karþýlaþýp karþýlaþmadýðýný öðrenin: w Bulanýk görme, çift görme ya da görme kaybý 387

94 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 14 w Göðüs ve kol aðrýsý w Bacaklarda þiþme, kýzarýklýk ve aðrý w Karýn aðrýsý w Sarýlýk (gözlerde ve deride sarýlýk) w Daha önce geçirmediði türden baþ aðrýlarý w Adetler arasýnda lekelenme veya kanama w Adet gecikmeleri w Memelerde deðiþiklikler (aðrý, duyarlýlýk, büyüme) w Mide bulantýsý ya da kusma w Kilo artýþý ya da kaybý w Mizaç deðiþiklikleri w Vajinal akýntý ya da enfeksiyon w Sýk sýk hap almayý unutma Hap kullanmaya baþladýktan sonra sigara içme alýþkanlýðýnda deðiþiklik olup olmadýðýný ve herhangi bir hastalýk nedeniyle özellikle uzun süre kullandýðý ilaçlarý sorgulayýn (Bakýnýz- Ýlaç Etkileþimi) Eðer KOK larýn sýk görülen aþaðýdaki yan etkileri üçüncü aydan sonra da devam ediyorsa, hormon içeriðinin ya da miktarýnýn deðiþtirilmesiyle yan etkiler ortadan kaldýrýlabilir. Böylece yöntemin uzun süreli kullanýmý saðlanacaktýr. w Bulantý-kusma, baþ aðrýsý ya da memelerde gerginlik hissi: Daha az östrojen içeren hap önerilmelidir. w Ara kanamasý ya da adetsiz dönemler: Daha yüksek doz östrojen içeren hap önerilmelidir. Bu yan etkilerde daha potent progestin ya da ayný progestinin yüksek dozunu öneren uzmanlar da vardýr. Örneðin norgestrel grubu progestin içeren haplar düþük doz östrojen içerse de, norethindron grubuna kýyasla kanama düzensizliklerine daha az neden olur. w Kilo alma: Hormonal kontrasepsiyon kullanan kadýnlarýn sýk karþýlaþýlan bir sorunudur. KOK kullanýmý sýrasýndaki kilo artýþýnýn tamamý hapa baðlý deðildir. Premenstrüel dönemde kilo alma östrojene baðlanabilir ve kendiliðinden geri döner. KOK kullanýmý sýrasýndaki kilo artýþýnda ise çoðu olguda progestinlere atfedilebilecek bir iþtah artýþý söz konusudur. Bazen kortizol metabolizmasýndaki bir deðiþiklik sonucu anabolik bir etki devreye girebilir. Uygun diyet ve düþük dozlu preparatlarýn önerilmesiyle bu sorun giderilebilir. Sývý tutulmasýna baðlý ise östrojen ya da progestin, derialtý yað dokusunun artýþýnda ise östrojen dozu azaltýlmalýdýr. Saðlýk merkezinde olanak varsa yýlda bir kez pelvik muayene ve meme muayenesi yapýlmalýdýr. Hap almaya ara vermek gerekmediði, kadýnlara anlatýlmalýdýr. Pek çok kadýn hap almayý bir süre býrakmak gerektiðini düþünür ve bunun sonucunda gebe kalabilir. Ýzlem randevusu verilmesi: Gebeliði önlemede uzun süreli baþarý, kullanýcýnýn memnun olmasý ve sürekli kullaným ile ölçülmektedir. Bu ise hizmet verenlerin izleme önem vermeleri ile saðlanabilir. 388

95 ² Oral Kontraseptifler² YALNIZ PROGESTÝN ÝÇEREN HAPLAR (MÝNÝHAPLAR) Yalnýz progestin içeren haplar (minihap) KOK lara alternatif olarak geliþtirilmiþtir. Yalnýz progestin içeren haplarda KOK lara oranla daha düþük dozda progestin bulunur ve bunlar östrojen içermez. Minihap, menstrüel siklus boyunca ve menstrüasyon sýrasýnda alýnýr. Bu haplar, kadýnda doðal olarak oluþan servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermin geçiþine engel olur. Taným Minihaplar yalnýzca progestin içeren, gerek östrojenin kontrendike olduðu durumlarda, gerekse acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýlabilen preparatlardýr. Yönteme Özel Danýþmanlýk Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin kalitesini saðlamada temel bir unsur ve hizmetlerin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir süreçtir. Danýþmanlýk, hizmet alanýn gönüllü ve bilinçli bir seçim yapmasýný saðlar. Yönteme özel danýþmanlýk, kiþinin yöntemi güvenli, etkili ve tatmin edici bir biçimde kullanmasýna yardýmcý olur. Yönteme özel danýþmanlýk, kiþiye: özel olarak ilgilendiði kontraseptif yöntem konusunda sorular sorma ve önceki deneyimlerini tartýþma, ilgi duyduðu kontraseptif yöntemler konusunda daha ayrýntýlý bilgi edinme fýrsatý verir. Hizmet verene de kiþinin týbbi özgeçmiþini öðrenme olanaðý saðlar. 14 Danýþmanlýk sýrasýnda yöntemi anlatýrken kadýna incelemesi için bir kutu minihap verin. Etki mekanizmasý Yalnýz progestin içeren minihap, her gün ve günün ayný saatinde alýnmalýdýr. Minihap gebeliði aþaðýda açýklandýðý þekilde önler: Servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermlerin geçmesini önler. Sikluslarýn %40-60 ýnda ovülasyonu engeller. Tubal motiliteyi yavaþlatýr. Endometriyumu incelterek implantasyon olasýlýðýný azaltýr. Etkililik Minihap, kadýn emzirdiði sürece, doðumu izleyen dokuz ay boyunca %98,5 oranýnda etkilidir. Diðer zamanlarda (emzirmeyen kadýnlarda ya da lohusalýk dönemi dýþýnda) güvenilirliði %96 ya düþer. 389

96 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Olumlu Yönleri Adet kanamasý miktarýný ve kramplarý azaltýr. KOK lara oranla, kilo alma, bulantý gibi yan etkiler daha azdýr. Kanser ya da kardiyovasküler hastalýk riskini artýrdýðýný gösteren bir veri yoktur (bu nokta özellikle ileri yaþtaki kadýnlar için önemlidir, çünkü bu gruptaki kadýnlar olasý kardiyovasküler riskleri nedeniyle, kombine haplarý kullanamayabilirler). Anne sütünün niteliðini deðiþtirmez, miktarýný artýrabilir. Dokuz aydan kýsa bir süre önce doðum yapmýþ emziren kadýnlarýn çoðu için en uygun yöntemlerden biridir. Kombine haplara oranla, kan basýncýný yükseltme, baþ aðrýsý ve depresyona neden olma riski daha azdýr. Pýhtýlaþma riskini artýrmaz. Metabolizma (özellikle karbonhidrat metabolizmasý) üzerinde etki yapma olasýlýðý azdýr. Bu nedenle, diyabetik kadýnlarýn güvenle kullanabileceði düþünülmektedir. Cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmaz. 14 Olumsuz yönleri Emzirme azaldýkça ya da sona erince etkisi azalýr KOK lara oranla ara kanamasý, lekelenme, amenore ve adet düzensizlikleri daha fazla görülür KOK lardan birinin unutulmasýna oranla, minihaplardan birinin alýnmamasý durumunda gebe kalma olasýlýðý daha yüksektir. Bu nedenle yalnýz progestin içeren haplar, her gün ayný saatte hap alabilecek durumda olmayan kadýnlar için uygun bir kontraseptif yöntem deðildir. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Minihaplarý ne þekilde Minihaplar her gün ve ayný saatte (adet görmeme) aldýðýný sorun. alýnmalýdýr. Unutulmasý gebe kalma riskini artýrýr. Belirtiler, pelvik muayene Minihap kullananlarda adetsiz (spekulumla ve bimanüel) ve test ile gebeliði araþtýrýn. dönemler görülebilir. Yine de altý haftadan uzun süren ya da düzenli adetleri takip eden amenore, gebelik belirtisi olabilir. Gebelik saptanmýþsa ve sürdürülmek isteniyorsa minihapý kesin ve düþük doz progestinin fetusa zararlý etkisinin olmayacaðý konusunda bilgilendirin. Gebelik bakýmý için sevk edin. 390

97 ² Oral Kontraseptifler² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Gebelik yoksa endiþe etmemelidir, tedavi gerekmez. Amenore devam ederse kliniðe baþvurmasýný önerin. Kanama/lekelenme Öykü ve muayenede baþka Hematokrit deðerinin %30 dan (uzamýþ ve/veya aþýrý) bir patoloji yoksa anemiyi ya da hemoglobin deðerinin araþtýrýn (konjunktiva 9 g/dl den az olmasý durumunda ya da týrnak yataðýnda demir takviyesi ve uygun solukluk, hematokrit ya da beslenme konusunda bilgilenhemoglobin deðerlerinde dirin. Anemi sürüyorsa minihap azalma) kesilmelidir. Not: Minihap kullanýmý kanama sýklýðýný artýrmakla birlikte aylýk kan kaybý genellikle daha azdýr. Bazý kullanýcýlarda görülebilen düþük hemoglobin deðerleri zamanla normale döner. Pelvik muayenede vajinit, Genital patoloji saptanýrsa tedavi servisit, servikal polip ya da edin ya da gerekiyorsa ileri miyom araþtýrýn. tetkik ve tedavi için sevk edin. Hap kesilmemelidir. Minihap kullanýmýnýn ilk aylarýnda adetler arasýnda hafif kanama ya da lekelenmenin kullanýcýlarýn %15-20 sinde görülebildiðini, önemli olmadýðýný ve tedavi gerektirmediðini anlatýn. Çoðu kadýnda kullanýmýn aylarýnda adetler düzene girmektedir. Baþ aðrýsý Minihap kullanmaya baþla- Minihap kullanmaya baþladýðýndan (özellikle bulanýk görme dýðýndan bu yana baþ aðrýla- bu yana baþ aðrýlarýnda artma ve ile birlikte) rýnda artma olmuþ mu? görme bulanýklýðý varsa uzmana sevk edin ve haplarý kesin.baþ Fizik muayene, fundoskopik aðrýlarý çok þiddetli deðilse (göz) ve nörolojik deðerlen- analjeziklerle tedavi edin. Yine de dirme yapýn. devam ediyorsa bir ay sonra tekrar deðerlendirin. Alt karýnda/pelvik aðrý Dikkatli bir öykü alýn. Karýn Karnýn alt bölgesinde duyarlýlýk, muayenesi ve pelvik muayene istirahatte nabýz artýþý, kan (spekulumla ve bimanüel) basýncýnda azalma, vücut yapýn. ýsýsýnda yükselme, gebelik ya da kuþkusu ve anemi (Hb<9 g/dl ya da Hct <%30) durumunda ileri bir merkeze sevk edilmelidir

98 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 14 YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Nabýz, kan basýncý ve vücut Minihap kullanan bazý kadýnlarda ýsýsýný ölçün. Ektopik gebelik, geliþen over foliküllerinin PÝH, apandisit ya da over kisti atrezisi gecikebilir. Bu durumda açýsýndan deðerlendirin. foliküller normalden fazla Hemoglobin/hematokrit ve büyüyerek over kistleri zannegebelik testi uygulayýn. dilebilir. Daha çok kullanýmýn ilk altý ayýnda oluþan büyümüþ foliküller genellikle asemptomatiktir ve ele gelir. Çoðu kadýnda kendiliðinden geriler, tedavi ya da hapý býrakmak gerekmez. Ender olarak ise karýn aðrýsý oluþturacak þekilde torsiyon ya da rüptür geliþebilir. Bu durumda cerrahi giriþim gerekebilir. Memede duyarlýlýk Memeleri kitle ya da kist Bir patoloji saptanýrsa uzmana (mastalji) açýsýndan deðerlendirin. sevk edin. Patoloji yoksa önemli Meme ucundan akýntý ya olmadýðýný anlatýn. da galaktore olup olmadýðýný araþtýrýn. Göðüs aðrýsý Kardiyovasküler hastalýk Kardiyovasküler hastalýk belirtileri (özellikle eforla ortaya açýsýndan deðerlendirin. varsa ileri tetkik için sevk edin çýkýyorsa) Tansiyonu ölçün, aritmiyi ve taný kesinleþirse minihapý (düzensiz kalp atýþlarý) kesin. araþtýrýn. Aþýrý kýllanma Kullaným öncesi dahil Yüzde ya da vücutta daha önceden (hirsutizm), akne/ ayrýntýlý öykü alýn. var olan kýllar artmýþ olabilir. dermatit ya da Deðiþiklikler genellikle aþýrý saç dökülmesi deðildir, zamanla azalabilir. Minihapý býrakmayý gerektirmez. Sarýlýk Aktif karaciðer hastalýðý Aktif karaciðer ya da safra kesesi (týkanma sarýlýðý) ya da hastalýðý olanlar minihap kullansafra kesesi hastalýðýný mamalýdýr. Ýleri tetkik için sevk araþtýrýn. edin ve taný kesinleþirse minihapý kesin. Bulantý/baþdönmesi Belirtiler, pelvik muayene Gebelik varsa Amenore baþlýðý (spekulum ve bimanüel) ve altýnda olduðu gibi sevk edin. test ile gebeliði araþtýrýn. Gebelik saptanmamýþsa, önemli olmadýðýný ve zamanla geçeceðini anlatýn. 392

99 ² Oral Kontraseptifler² Kullaným Kurallarý Adet gören kadýnlarda minihap kullanmaya baþlamak için en uygun zaman, adetin ilk günüdür. Bununla birlikte adetin ilk beþ günü içinde herhangi bir zamanda da baþlanabilir. Doðum sonrasýnda minihapa baþlama: w Eðer kadýn emziriyorsa doðumdan 6 hafta sonra minihapa baþlanabilir. Emzirme nedeniyle adet görmeyen bir kadýnda ikinci aydan sonra minihapa baþlanacaksa, gebelik araþtýrýlmalýdýr. w Eðer kadýn emzirmiyorsa hemen ya da doðum sonrasý ilk dört hafta içinde minihapa baþlanabilir. Emzirmeyen ve adet görmeyen bir kadýn doðum sonrasý dördüncü haftadan sonra minihapa baþlayacaksa, gebelik araþtýrýlmalýdýr. Paketi bitirinceye kadar 28 gün süreyle her gün ayný saatte (örneðin akþam yemeðinde) bir tane hap alýnmalýdýr. Kadýna, son yedi hapý kullanýrken adet görebileceði hatýrlatýlmalýdýr. Adet görsün ya da görmesin, paketteki haplar bitince ara vermeden yeni bir pakete baþlamalýdýr. Minihap ilk yedi gün içinde tam etkili deðildir. Bu süre içinde ek yöntem (kondom, spermisit vb.) kullanýlmalýdýr. Bebeðine sadece meme veren kadýnlarda doðumdan sonraki ilk 4-6 ayda ovülasyon olmayabilir. Anne bebeðine ek gýda veriyorsa, kullanýmýn ilk haftasýnda ek bir kontraseptif yöntem uygulamalýdýr. Periyodlar arasýnda lekelenme ya da kanama oluyorsa, minihaplara aksatmadan devam edilir. Ýlk birkaç ay içinde ya da bir veya birkaç hap unutulursa, kanama olabilir. Ancak, kanama þiddetliyse, karýn aðrýlarý ve kramplar oluyorsa kullanýcý hekime baþvurmalýdýr. Minihap almanýn unutulmasý: Düzenli ve sürekli minihap kullanmanýn önemi anlatýlmalýdýr. Birkaç saat de olsa hap almayý unutma, lekelenmeye ya da çekilme kanamasýna neden olabilir: daha da önemlisi, gebelik riski artar. w Kadýn bir hap almadýysa (unutma ya da kusma nedeniyle) ya da 3 saatten fazla geciktiyse, unuttuðu hapý hatýrlar hatýrlamaz almalý ve 48 saat süreyle ek bir korunma yöntemi kullanmalýdýr. w Ýki ya da daha fazla hap almadýysa, iki gün süreyle ikiþer hap almalý ve daha sonra günde birer hap almayý sürdürmelidir. Bu durumda bir hafta süreyle ek bir korunma yöntemi de kullanmalýdýr. Hapý unuttuðu ya da 3 saatten fazla geciktirdiði süre içinde cinsel iliþkide bulunan kadýnlarda gebelik riski yüksek olduðundan araþtýrýlmalýdýr. 14 CYBH lere Karþý Koruyuculuðu Minihaplar HIV/AIDS ve CYBH lere karþý koruma saðlamaz. 393

100 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Yalnýz progestin içeren haplar çoðu kadýn için uygundur. Ancak bazý durumlarda kullanýlmasý sakýncalý olabilir. Bu nedenle klinik personeli týbbi kontrendikasyonlar konusunda bilgili olmalýdýr. Yalnýz Progestin Ýçeren Oral Kontraseptifler (minihap) için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar 14 Yaþý ³ 16 Sigara içenler Obesite Hafif þiddette ya da fokal nörolojik bulgu vermeyen þiddetli baþ aðrýlarý Büyük cerrahi müdahaleler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Nullipar/Multipar Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta geçtikten sonra Emzirmeyen annelerde ilk 3 hafta içinde ya da sonrasýnda Düþük sonrasý Gebeliðe baðlý diyabet Gebeliðe baðlý kolestaz öyküsü Servikal erozyon/ektropion Uterin fibroidler Endometriyum kanseri Over kanseri Ýyi huylu over tümörleri (kistler) Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH Gestasyonel trofoblastik hastalýk Endometriozis Dismenore CYBH HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir) Meme hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler durumlar Kan basýncý 140/90 179/109 mmhg arasýnda olanlar Mevcut ya da geçirilmiþ tromboemboli Kalp kapaðý hastalýklarý Yüzeyel tromboflebit Varis 394

101 ² Oral Kontraseptifler² Kronik hastalýklar Safrakesesi hastalýklarý Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Demir eksikliði anemisi Epilepsi Talasemi ve orak hücreli anemi Þistozomiazis (karaciðerde aðýr fibrozis yoksa) Tüberküloz Sýtma 2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 16 Fokal nörolojik bulgularý olan migren tipi baþ aðrýsý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon Kombine oral kontraseptife baðlý kolestaz öyküsü olanlar Adet düzensizlikleri Geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü Meme hastalýklarý Memede taný konmamýþ kitle Kardiyovasküler durumlar Kan basýncý 180/110 mmhg dan daha yüksek olan þiddetli hipertansiyon Kan basýncý deðerinin bilinmediði hipertansiyon öyküsü Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Geçirilmiþ serebrovasküler olay Kronik hastalýklar Vasküler komplikasyonu olan/olmayan ve 20 yýldan daha uzun süreli diyabet Hafif, kompanse karaciðer sirozu DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Açýklanamayan vajinal kanama Emziren annelerde doðumdan sonraki ilk 6 hafta Meme hastalýklarý Mevcut ya da geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) Kronik hastalýklar Aktif viral hepatit Dekompanse, þiddetli karaciðer sirozu Karaciðerde kitle varlýðý Rifampin ya da griseofulvin kullanýmý 395

102 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Valproik asit dýþýndaki antikonvülsan ilaçlarýn kullanýmý Karaciðerde aðýr fibrozisle giden þistozomiazis 4. DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Hizmet alanlarýn her zaman bu konularla ilgili kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk personeli verilen bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr. 14 Öyküden edinilen bilgilerle, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðý belirlenir. Örneðin, kiþinin yanýtlarý hap kullanýmýyla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Hizmet veren kiþi, zaman, kaynaklar ve koþullarýn elverdiði ölçüde, iyi bir halk saðlýðý hizmeti saðlamak açýsýndan, genel bir fizik muayene ve pelvik muayene yapabilmelidir. Minihap kullanýmýndan önce özellikle kan basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý, yöntemin uygun olmadýðý kiþilerin saptanmasý açýsýndan önemlidir. Hizmet alanýn deðerlendirilmesi yapýlýrken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir. Yöntem Sunumu Týbbi öykü ya da muayene sonucunda, herhangi bir kontrendikasyon taþýmadýðýnýn anlaþýlmasý koþuluyla kadýna: Ýlk geliþinde 3 aylýk, izlem için geldiðinde yine 3 aylýk minihap verilir. Doðumdan sonraki dokuzuncu ayda, emzirmedeki azalmaya paralel olarak yalnýz progestin içeren hapýn etkisinin de azalacaðý ve bu nedenle KOK kullanmanýn daha güvenli olacaðý anlatýlýr. Rifampisin, antikonvülsan ve hipnotik ilaçlarýn kullanýmý minihapýn etkisini azaltabildiðinden, bu ilaçlarý alýyorsa ek yöntem kullanmasý ya da baþka bir yönteme geçmesi önerilmelidir. Ýzlem Yalnýz progestin içeren hap alan kadýnlar izlem için kliniðe geldiðinde: Kilosunu kontrol edin Özellikle þu yakýnmalarýnýn olup olmadýðýný sorun: w Düzensiz kanama ya da lekelenme 396

103 ² Oral Kontraseptifler² w Sýk sýk hap almayý unutma w Amenore Doðumdan sonra 9 ay geçince daha etkili bir kontraseptif yönteme geçmesinin iyi olacaðýný anlatýn. KAYNAKLAR Angle M, Huff S, Lea JW. Interactions between oral contraceptives and therapeutic drugs. Outlook 1991 April; 9(1). Changes in OC instructions may cause compliance problems. Contraceptive Technology Update 1992 August; 13 (8): FDA instruction for OC use. Contraceptive Technology Update 1989 August; 13 (8 Suppl). Guillebaud J. Contraception: your questions answered. Edinburg: Churchill Livingstone, 1987; , Hacther RA et al. Contraceptive technology 15th rev. ed. New York: Irvington Publishers, Inc., 1992; Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler - Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA [çeviri editörü] Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý, Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992; Potter LS. OC effectiveness requires correct and consistent use. Outlook 1991 June; 9 (2). Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers. Chapel Hill, N. C., 1989; Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning. Chapel Hill, N.C., 1992; Population Information Program, Lower-dose pills. Population Reports 1988 November; A (7): 3-4. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. The Lancet :

104 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Crosignani PG, Parazzini F, La Vecchia C, Meroni S, Ricci E. Clinical overview of hormonal contraception with special emphasis on long-term effects. Capdevilla CC, et al (eds). Contraception Today. Ch. 2. The Proceedings of the 4 th Congress of the European Society of Contraception. The Parthenon Publishing Group. New York Evans I, Huezo C (eds). Family Planning Handbook for Health Professionals. The sexual and reproductive health approach. Ch. 4. IPPF Medical Publications, Stephen Austin and Sons Ltd. Hertford Hassa H. Perimenopozal Yýllarda Kontrasepsiyon. Hassa H (ed). Klinikte menopoz: Deðerlendirme ve Yönetim. Organon Yayýnlarý. 1996/1: Gestet Basým Tanýtým Ltd. Þti. Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology; 17 th revised ed. Ardent, Inc. 1998: Ortaylý N. Hormonal kontrasepsiyon. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Böl. 15. Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý Speroff L, Darney P. A Clinical Guide for Contraception. Second ed. Williams and Wilkins, Baltimore Tomruk DG. Kombine oral kontraseptiflerde ilaç etkileþimi. AP Bülteni. Aðustos 1996, 5:3-4 Tomruk DG. Kombine oral kontraseptiflerde ilaç etkileþimi. AP Bülteni. Kasým 1996, 6:5-6 WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. The Lancet. 1996, 346: WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: Results of an international, multicentre, case-control study. The Lancet. 1996, 348: WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and combined oral contraceptives: Results of an international, multicentre, case-control study. The Lancet. 1996, 348: World Health Organisation: Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Family and Reproductive Health, Geneva Yýldýrým A. Oral kontraseptiflerin androjenik etkileri. AP Bülteni. Mayýs 1996, 4:3-4 Yýldýrým A. Üreme sistemi ve cinsellik. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Böl. 10. Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý

105 15 Enjekte Edilen Kontraseptifler

106

107 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² 15 ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER Enjekte edilen kontraseptifler, uzun etkili hormon preparatý içeren kontraseptif yöntemlerdir. Ýçerdikleri hormon tipine göre sadece progesteron içeren enjekte edilen kontraseptifler ve kombine (östrojen ve progestin içeren) enjekte edilen kontraseptifler olmak üzere iki ana gruba ayrýlýr. Bu bölümün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve kullaným kurallarý gibi konularda temel teknik bilgiler sunmaktýr. Ayrýca, yan etkiler ve oluþabilecek saðlýk sorunlarý üzerinde de özellikle durulmuþtur. Yan etkilere karþý hemen ve doðru önlem alýnmasý kullanýcýlarý memnun eder, yöntem kullanýmýný sürdürmelerini saðlar. KOMBÝNE ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER Giriþ Kombine enjekte edilen kontraseptifler 1960 lardan beri araþtýrýlmaktadýr. Çok deðiþik formülasyonlar denenmiþtir; halen dünyada kabul gören iki preparat bulunmaktadýr: Cyclofem (5 mg estradiol cypionate + 25 mg medroxyprogesteron acetate) ve Mesigyna (5 mg estradiol valerate + 50 mg norethisteron enantate). Bunlardan Mesigyna 1997 yýlýndan beri ülkemizde kullanýlmaktadýr. 15 Yönteme Özel Danýþmanlýk Taným Kombine enjekte edilen kontraseptifler, östrojen ve progesteron içerir. Bu nedenle, uygulama yolu farklý olmasýna karþýn, içerik olarak KOK lara benzer. Tek baþýna progesteron kontraseptif etki için yeterlidir. Östrojen eklenmesinin nedeni, daha iyi bir siklus kontrolü saðlamak, dolayýsýyla sadece progesteron içeren yöntemleri kullananlarda sýk karþýlaþýlan kanama düzensizliklerini gidermektir. Ayda bir uygulandýðý için aylýk enjekte edilen kontraseptifler de denmektedir. Etki mekanizmasý KOK larda olduðu gibi ovülasyonun baskýlanmasý, servikal mukusun kalýnlaþmasý ve endometriyumun inaktif hale gelmesi ile gebelik oluþmasý engellenir. 401

108 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Etkililik Kombine enjekte edilen kontraseptifler gebelikten korumada çok etkilidir. Baþarýsýzlýk hýzý yaklaþýk %0,1-0,2 arasýndadýr. Olumlu Yönleri Son derece etkilidir. Uygulanmasý kolaydýr. Ýleri yaþtaki kadýnlar (sigara içmiyorlarsa) da kullanabilir. Cinsel iliþki sürecinden baðýmsýzdýr. Pelvik enfeksiyon ve over kanserine karþý koruyucu etkisi vardýr. Býrakýldýðý zaman fertilite geri döner. Bir sonraki iðneyi yaptýrmak dýþýnda akýlda tutulmasý gereken hiçbir þey yoktur. Ektopik gebelikleri ve demir eksikliði anemisini önler. 15 Kombine enjekte edilen kontraseptifler bazý bakýmlardan KOK lardan üstündür. Bunlar: Ýçerdiði östrojen doðal östrojendir. KOK lardaki östrojen (ethinyl estradiol) ise sentetik bir steroiddir. Doðal östrojenlerin lipid metabolizmasý ve kardiyovasküler sistem üzerinde olumlu etkileri vardýr. Uygulama yolu farklý olduðu için koruyucu etkisi 24 saatte baþlar. KOK larda ise overler üzerindeki baskýlayýcý etkinin baþlamasý için en az 7 günlük bir kullaným süresinin geçmiþ olmasý gerekmektedir. KOK kullananlarda sýk rastlanan bulantý, kusma gibi yakýnmalar enderdir. Ýntramüsküler enjeksiyon yoluyla verilen ilaç doðrudan dolaþýma geçtiði için (KOK lar enterohepatik dolaþýma girer), ilk geçiþ etkisi görülmemektedir. Bundan dolayý serum lipid düzeyi ve pýhtýlaþma sistemi üzerinde istenmeyen etkilerin görülmesi çok enderdir. Karaciðer fonksiyonlarýný olumsuz yönde etkilemediðinden, daha önce oral kontraseptif kullanýmý sýrasýnda ya da gebelikte sarýlýk geçirenler bu yöntemi kullanabilir. KOK larýn koruyucu etkisinin pratikte daha düþük (%97) olmasýna neden olan kullanýcý hatalarý (hap almanýn unutulmasý), enjeksiyon yönteminde söz konusu olmadýðý için koruyucu etki daha yüksektir (%99,9). Doðurganlýðýn geri dönüþünde gecikme söz konusu deðildir. Sadece progestin içeren enjekte edilen kontraseptiflerle karþýlaþtýrýldýðýnda: Adet sikluslarý daha düzenlidir. Endometriyal supresyon etkisi daha azdýr. Yan etkiler daha hafiftir. Enjeksiyonlar ayda bir yapýldýðýndan saðlýk personeliyle daha sýk görüþme olanaðý saðlar. Progestin dozu daha düþüktür. 402

109 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Olumsuz Yönleri Enjeksiyonlar için kliniðe gelmek gerekir. Sadece progesteron içeren preparatlarla karþýlaþtýrýldýðýnda, ayda bir yapýlma zorunluluðu kullanýmý biraz zorlaþtýrmaktadýr. KOK larla karþýlaþtýrýldýðýnda kanama düzeninde aksamalara neden olabilir. Bazý kadýnlarda, kullaným býrakýldýðýnda adet gecikebilir. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. Emziren anneler, doðumdan sonraki ilk 6 ayda kullanamaz. Kilo artýþýna neden olabilir. Östrojene baðlý komplikasyonlar açýsýndan risk grubunda olan kadýnlar kullanamaz. Yan Etkileri Adet düzeninde aksama Baþ aðrýsý, migren ataklarý Baþ dönmesi Halsizlik, yorgunluk Vücut aðrýlarý Memelerde gerginlik ve aðrý Kilo artýþý Bunlarýn içinde yöntemin býrakýlmasýna neden olan yan etki, kanama düzensizlikleridir. Ancak iyi danýþmanlýk verildiðinde, kullanýcý bu kanamalarý tolere eder ve yöntemden vazgeçmez. Diðer yan etkilerin þiddeti genellikle sorun yaratmayacak düzeydedir. 15 Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum KOK larla aynýdýr (Bkz. Bölüm 14: Oral Kontraseptifler). Kullaným Kurallarý Kombine enjekte edilen kontraseptifleri tercih eden kadýnlarda yöntemi ilk uygulama: Adet gören kadýnlar adetin ilk 7 günü içinde Doðum sonrasý dönemde: Emziriyorsa, doðum sonrasý 6. aydan sonra Emzirmiyorsa, doðum sonrasý 3-4. haftada Düþük sonrasý hemen ya da ilk 7 gün içinde ilk enjeksiyon yapýlmalýdýr. Ýlk enjeksiyondan sonraki adet kanamasý, beklenen adet zamanýndan önce (enjeksiyondan gün sonra) oluþacaktýr. Bunun olabileceði danýþmanlýk sýrasýnda kullanýcýya belirtilmelidir. Sonraki enjeksiyonlar kanamanýn durumuna bakýlmaksýzýn ilk enjeksiyondan 30 gün sonra uygulanmalýdýr. Ýkinci ve sonraki enjeksiyonlar daha önceden saptanan enjeksiyon 403

110 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² gününden 3 gün önce ya da 3 gün sonraki süre içinde uygulanabilir. Kullaným kolaylýðý açýsýndan enjeksiyonlar her ayýn ayný gününde uygulanabilir. Örneðin, ilk enjeksiyon 18 Þubat ta uygulandýysa, sonraki enjeksiyonlar 18 Mart, 18 Nisan ve 18 Mayýs ta gibi. Kadýna bir sonraki enjeksiyon için ne zaman geleceðini hatýrlatýn. Ýzlem kartýna bir sonraki enjeksiyon tarihini yazýn. Zorunlu hallerde, kombine enjekte edilen kontraseptifler için bir haftaya kadar gecikme kabul edilebilir ya da enjeksiyon tarihinden iki hafta önce yapýlabilir. 15 Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanmaya engeli olmayan kadýnlar gebelikten korunmayý istedikleri sürece yöntemi kullanabilirler. Belirli sürelerle enjeksiyonu býrakmaya ya da ara vermeye gerek yoktur. Ýlk 3 ay içerisinde adet düzensizliði daha sýk görülür; adetlerin 3 aydan sonra normale dönmesi beklenir. Uzun süren kanama yakýnmasý ile baþvuran kullanýcýlarda kýsa süreli nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (örn. ibuprofen) ya da saf östrojen preparatlarý kullanýlabilir. Amenore, kombine enjekte edilen kontraseptif kullanan kadýnlarda çok ender görülür. Bundan dolayý adet gecikmesi tanýmlayan kadýnlarda öncelikle gebelik olasýlýðý ekarte edilmelidir. Kadýn gebe kalmak istediðinde, kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný kesebilir ve hemen gebe kalabilir. Ülkemizde bulunan enjekte edilen kontraseptif yöntemler (Mesigyna ve Depo Provera) Ek15-A da karþýlaþtýrýlmýþtýr. CYBH lere Karþý Koruyuculuðu HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. Söylenti ve Gerçekler Söylentileri düzeltmek, aile planlamasý hizmeti verenlerin önemle üstünde durmalarý gereken bir görevdir. Hizmet alanlarý bilgilendirirken yalnýzca duyduklarý söylenti ve yanlýþ bilgilerin doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya dikkat edin. Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Enjeksiyonlar kadýný kýsýr yapar. Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný kestikten hemen sonra gebe kalýnabilir. Enjekte edilen kontraseptifler kansere neden olur. Dünya Saðlýk Örgütü kombine enjekte edilen kontraseptiflerin insanlarda kanserojen etkisi olmadýðýný bildirmiþtir. Aksine, enjeksiyonlarýn endometriyum kanserine ve over kanserine karþý bir miktar koruyuculuðu vardýr. 404

111 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Enjekte edilen kontraseptifler kadýnlarýn pek çoðu için uygun olmakla birlikte, bu herkes için geçerli deðildir ve bu nedenle klinik personel uygun olan ve olmayan koþullar konusunda bilgili olmalýdýr. Aylýk enjekte edilen kontraseptiflerde hem östrojen hem de progestin bulunduðu için, östrojen kaynaklý kontrendikasyonlar da göz önünde tutulmalýdýr. Hizmet verenler her birey için enjekte edilen kontraseptif kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirmeli, yalnýzca kiþisel gereksinimleri deðil, hizmet alanýn yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri açýsýndan durumunu da ele almalýdýr. Danýþmanlýk hizmeti sýrasýnda hatýrlanmasý gereken özel durumlar (örn. anemi) da ayrý bir liste halinde verilmiþtir. Deðerlendirmede þu kadýnlar belirlenmelidir: Yönteme baþlamadan önce ileri bir deðerlendirme yapýlmasý gerekenler Baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verilmesi gerekenler. Týbbi deðerlendirme Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amacý, kullaným için gerekli endikasyonlarý saptamak, alýnmasý gereken önlemlerin ve ileri incelemeyi gerektiren özel sorunlarýn bulunup bulunmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, özellikle kadýnýn gebe olmadýðý kesinleþtirilmelidir. Enjekte edilen kontraseptif kullanmak isteyenlere hizmet sunan saðlýk personeli: Kullanýmý engelleyebilecek týbbi durumlarý araþtýrmalý, Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve fizik muayene) yapmalý, Kiþilerin, enjekte edilen kontraseptifi seçmeden önce, yöntem, yan etkileri ve baþka kontraseptif yöntemler konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr. 15 Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþ < 40 Obesite Hafif þiddette baþ aðrýlarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Nullipar/Multipar Doðum sonrasý (ilk 3 hafta geçtikten sonra ve emzirmiyorsa) Düþük sonrasý Gebeliðe baðlý diyabet Servikal erozyon/ektropion Uterin fibroidler Endometriyum kanseri 405

112 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 15 Over kanseri Ýyi huylu over tümörleri (kistler) Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH Gestasyonel trofoblastik hastalýk Geçirilmiþ ektopik gebelik Endometriyozis Adet düzensizlikleri Dismenore CYBH HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir) Meme hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler durumlar Varis Kronik hastalýklar Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Demir eksikliði anemisi Epilepsi Þistozomiazis (karaciðerde aðýr fibrozis yoksa) Tüberküloz Sýtma 2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþ ³ 40 Sigara içenler (35 yaþ altýndakiler ya da 35 yaþ ve üstünde, günde 20 sigaradan az içenler) Fokal nörolojik bulgularý olmayan migren tipi baþ aðrýsý olanlar Uzun süre hareketsiz kalmaya yol açmayacak büyük cerrahi müdahaleler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon Gebeliðe ya da kombine oral kontraseptif kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar Emziren annelerde doðumdan 6 ay sonra Meme hastalýklarý Memede taný konmamýþ kitle Kardiyovasküler durumlar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilecek hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90-159/99) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýklarý Yüzeyel tromboflebit Kronik hastalýklar Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet (insülin baðýmlý/baðýmsýz) Talasemi Orak hücreli anemi 406

113 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Hafif derecede (kompanse) siroz Safrakesesi hastalýklarý (mevcut/týbbi tedavi verilmiþ) 3. DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar 35 yaþ ve üstünde, günde 20 ya da daha fazla sigara içenler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Açýklanamayan vajinal kanama Doðum sonrasý ilk 21 gün Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta 6 ay) Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde herhangi bir hastalýk bulgusu yoksa) Kronik hastalýklar Geçmiþte hipertansiyon öyküsü olanlar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayacak hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90-159/99) Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilen orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/ /109) Karaciðerde aðýr fibrozis, þiddetli siroz (dekompanse) Rifampin ya da griseofulvin kullanýmý Valproik asit dýþýndaki antikonvülsan ilaçlarýn kullanýmý 4. DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Fokal nörolojik bulgular veren migren tipi baþ aðrýlarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta Mevcut meme kanseri Kronik hastalýklar Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayan orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/ /109) Þiddetli hipertansiyon (Kan basýncý > 180/110) Tromboemboli (mevcut/geçirilmiþ) Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Serebrovasküler olay Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýklarý Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Aktif viral hepatit Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu) Nefropati, retinopati ve nöropati ile olan; 20 yýlý aþkýn süredir olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet

114 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet alanlarýn her zaman bu konularla ilgili kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk personeli hizmet alanýn verdiði bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr. Öyküden edinilen bilgilerle, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðý belirlenir. Örneðin, kiþinin yanýtlarý enjeksiyonlarla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Hizmet veren kiþi, zaman, kaynaklar ve koþullarýn elverdiði ölçüde, iyi bir halk saðlýðý hizmeti saðlamak açýsýndan, genel bir fizik muayene ve pelvik muayene yapabilir. Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýndan önce özellikle kan basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý yöntemin uygun olmadýðý kiþilerin saptanmasý açýsýndan önemlidir. Hizmet alan deðerlendirilirken herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelinin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir. Yöntem Sunumu Klinik ortam 15 Kombine enjekte edilen kontraseptif uygulamasý için aile planlamasý kliniðindeki herhangi bir tedavi odasý uygundur. Olanak varsa bu oda, kliniðin çok kullanýlan bölümlerinden biraz uzakta olmalýdýr. Odada þu koþullar saðlanmalýdýr: Yeterli aydýnlatma Temizlemeyi kolaylaþtýrmak için taþ ya da beton zemin Tozsuz ve haþarattan arýndýrýlmýþ ortam Gerekiyorsa ve mümkünse merkezi havalandýrma. Havalandýrma için pencere açýlmasý gerekiyorsa, küçük gözenekli, gergin tel takýlmalýdýr. Oda yakýnýnda yeterli el yýkama düzeni, ayrýca yeterli miktarda temiz su ve kontamine atýklar için de sýký kapaklý uygun kaplar ya da plastik torbalar bulunmalýdýr. Ýðne ve enjektörlerin güvenle atýlabilmesi için delinmez kaplar bulundurulmalýdýr. Enjeksiyon tekniði Preparatý buzdolabýnda saklamak gerekmez. Enjeksiyonlar, kolda deltoid ya da kalçada gluteal bölgeden derin intramüsküler olarak uygulanmalýdýr. Ýlacýn cilt altýna verilmemesine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon yüzeyel yapýlýrsa hýzla emilmeyecek ve etkisini hemen gösteremeyecektir. Enjeksiyondan sonra enjeksiyon yeri kesinlikle ovuþturulmamalýdýr. Mesigyna yaðlý bir preparat olduðu için kalýn bir iðneyle (21 no., yeþil) kalçadan uygulanmalýdýr. 408

115 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Hazýrlýk 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: Ellerinizi su ve sabunla iyice yýkayýn. Ampulü dikkatle kýrýn. Steril enjektör ve iðnenin ambalajýný açýn. Ýðnenin dibini ve enjektörün tüpünü tutarak iðneyi enjektöre takýn. Ampuldeki ilacý enjektöre çekin. Ayný iðneyi enjeksiyon için kullanýn. Enjeksiyon yerinin hazýrlanmasý 1. ADIM: Deriyi %70 lik etil veya izopropil alkolle ýslatýlmýþ temiz pamukla merkezden baþlayarak dairesel hareketlerle silin. Kol ya da kalçalar gözle görünür biçimde kirli ise su ve sabunla iyice yýkayýn. 2. ADIM: Enjeksiyonu yapmadan önce derinin kurumasýný bekleyin. 3. ADIM: Enjeksiyonu yapýn. Enjeksiyon sonrasý Ýðnenin kazayla batmasýndan kaçýnýn. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri kullandýktan sonra parçalarýna ayýrmayýn, kapak takmayýn, kývýrmayýn ve kýrmayýn. Ýðneyle enjektörü takýlý durumda, kalýn karton, plastik þiþe ya da kapaklý teneke gibi delinmez bir kaba atýn. Bu amaçla eski serum þiþeleri de kullanýlabilir, fakat bunlarýn kýrýlma riski vardýr. Çöp kabýný çalýþýlan alana yakýn bir yere koyarak kesici ve delici cisimlerin bir yerden bir yere taþýnmasýný önleyin. Çöp kabý dolduðu zaman atýklarý uygun þekilde imha edin. 15 TEK KULLANIMLIK ÝÐNE VE ENJEKTÖRLER ÝÇÝN GÜVENLÝK NOTLARI Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörler kullanýlýrken þu kurallara uyulmalýdýr: Enjektör yalnýz bir kez kullanýlmalýdýr. Ýðne ve enjektör kullanýldýktan sonra parçalarý birbirinden ayrýlmamalýdýr. Ýðneler atýlmadan önce kývrýlmamalý ve kýrýlmamalýdýr. Atýldýklarý kap delinmez bir kap olmalýdýr. 409

116 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon 1. ADIM: Enjeksiyonu yaptýktan sonra, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) iþaretlenmiþ, sývý sýzdýrmayan, sýký kapaklý bir kaba ya da naylon torbaya koyun. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri delinmeyecek bir kaba koyun. Ýðneleri atmadan önce bükmeyin ve kýrmayýn. 2. ADIM: Kan veya mukusla kontamine olabilecek tüm yüzeyleri (iþlem masasý ya da araç-gereç masalarý gibi) %0,5 lik klor solüsyonuyla silip dekontamine edin. Ýzlem Kullanýcý izlem ya da sonraki enjeksiyonlarýn uygulanmasý için yine geldiðinde: 15 Yöntemle ilgili bilgileri tekrarlayýn. Yan etkiler ya da sorunlar olup olmadýðýný sorun. Yöntemden memnun olup olmadýðýný öðrenin. Sonraki ziyaretlerini programlayýn. Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon zamanýný bildirin ve izlem kartýna iþleyin. Yýlda bir kez meme muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýný planlayýn. Enjeksiyon yerinde enfeksiyon olursa, sabun ve su ya da antiseptikle temizleyin. Yedi gün oral antibiyotik verin. Apse olursa antiseptikle temizleyin, apseyi boþaltýn ve 7 gün oral antibiyotik verin. YALNIZ PROGESTÝN ÝÇEREN ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER Giriþ Ýçinde yalnýzca progestin bulunan enjekte edilen kontraseptifler, 1950 lerde geliþtirilmiþtir. Baþlangýçta endometriyozis, endometriyal kanser, dismenore, hirsutizm ve kanama düzensizliklerinin tedavisinde kullanýlmýþ, 1960 larda kontraseptif olarak gündeme gelmiþtir. Bu bölümün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve kullaným kurallarý gibi konularda temel teknik bilgiler sunmaktýr. Ayrýca, yan etkiler ve oluþabilecek saðlýk sorunlarý üzerinde de özellikle durulmuþtur. Yan etkilere karþý hemen ve doðru önlem alýnmasý, kullanýcýlarý memnun eder, yöntem kullanýmýný sürdürmelerini saðlar. Yönteme Özel Danýþmanlýk Taným Yaygýn olarak kullanýlan, yalnýz progestin içeren iki deðiþik tip enjekte edilen kontraseptif vardýr: Depo Provera ve Noristerat. Depo Provera 150 mg medroxyprogesteron acetate 410

117 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² (DMPA) içerir. Noristerat ise 200mg Norethisteron enantate (NET-EN) içerir. Depo Provera 3 ayda bir, Noristerat ise 2 ayda bir uygulanýr. Bunlardan DMPA ülkemizde ruhsatlýdýr. Etki mekanizmasý Uzun süreli etki gösteren bu progestinler, ovülasyonu engeller, servikste spermin penetrasyonunu azaltan kalýn bir mukus oluþturur. Enjekte edilen kontraseptif kullanan kadýnlarda endometriyum inaktif ve sürekli kullanýmla atrofik hale gelir. Etkililik Enjekte edilen kontraseptifler geçici kontraseptif yöntemlerin en etkililerinden biridir. 100 kadýn yýlý için baþarýsýzlýk oraný %0,1 den azdýr. Olumlu Yönleri Son derece etkilidir. Uygulanmasý kolaydýr. Ýleri yaþtaki kadýnlar da kullanabilir. Cinsel iliþki sürecinden baðýmsýzdýr. Pelvik enfeksiyona, endometriyum ve over kanserine karþý koruyucu etkisi vardýr. Býrakýldýðý zaman fertilite geri döner. Bir sonraki iðneyi yaptýrmak dýþýnda akýlda tutulmasý gereken hiçbir þey yoktur. Ektopik gebelikleri ve demir eksikliði anemisini önler. Emziren anneler tarafýndan kullanýldýðýnda emzirmeyi engellemez, süt miktarýný artýrabilir. Östrojen kullanýmý açýsýndan risk taþýyan kadýnlarda güvenle kullanýlabilir. 15 Olumsuz Yönleri Enjeksiyonlar için kliniðe gelmek gerekir. Adet düzensizliðine neden olabilir. Bazý kadýnlarda, kullaným býrakýldýðýnda adet gecikebilir. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. Kilo artýþýna neden olabilir. Yan Etkileri Enjekte edilen progestinlerin sýk rastlanan yan etkilerinin ve bazý sorunlarla karþýlaþýldýðýnda neler yapýlmasý gerektiðinin açýklanmasý, güvenli, etkili ve devamlý kullanýmý saðlar. Aþaðýdaki yan etkiler ciddi olmamakla beraber rahatsýz edici olabilir: 411

118 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Adet düzeninde aksama: düzensiz adetler, adetler arasýnda lekelenme, amenore Baþ aðrýsý (oral kontraseptiflerde olduðundan çok daha az görülür) Kilo alma (genelde 1-2 kilodan fazla olmaz) Memelerde gerginlik ve duyarlýlýk (oral kontraseptiflerde olduðundan daha az görülür) Mizaç deðiþikliði (sinirlilik gibi) Bunlarýn içinde, yöntemin býrakýlmasýna neden olan yan etki kanama düzensizlikleridir. Ancak iyi danýþmanlýk verildiðinde, bu kanamalar kullanýcý tarafýndan iyi tolere edilir ve yöntemin býrakýlmasýna yol açmaz. Diðer yan etkilerin þiddeti genellikle sorun yaratmayacak düzeydedir. Uyarý Ýþaretleri Hizmet alan aþaðýdaki uyarý iþaretleri konusunda bilgilendirilmeli ve bunlardan biri ortaya çýkarsa hemen kliniðe gelmesi söylenmelidir: ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLERDE UYARI ÝÞARETLERÝ 15 Aþýrý adet kanamasý: Normalin iki katý uzun ya da iki katý fazla kanama Adetler arasýnda yedi günden uzun süren kanama Uzun bir süre düzenli adetlerden sonra geciken menstrüel kanamalar Enjeksiyon kullanmaya baþladýktan sonra migren tipi baþ aðrýlarý, tekrarlayan ve çok þiddetli baþ aðrýlarý, görmede bulanýklýk Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý (ektopik gebelik olabilir) Sarýlýk Bu sorunlardan herhangi biriyle karþýlaþýrsanýz, hemen doktora baþvurunuz. Adet düzensizlikleri DMPA kullanýmýnda en sýk görülen yan etkiler menstrüel siklus deðiþiklikleridir. Bazý kadýnlarda kanama artýþý olurken bazýlarýnda lekelenme görülmekte ve pek çoðunda sonuçta amenore geliþmektedir. Ýlk DMPA enjeksiyonundan sonra uzun süren kanamalar en sýk görülen yan etkidir. Daha sonraki enjeksiyonlarda kanama süresi giderek azalýr, bir yýllýk kullanýmdan sonra ise adet sýklýðý ve miktarý azalýr. Çok þiddetli kanama ise seyrek görülen bir olgudur; ancak olduðu zaman özel müdahale gerektirir. 412

119 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² DMPA kullaným süresi arttýkça amenore geliþen kullanýcý yüzdesi de artar. 12 ay DMPA kullanan kadýnlarýn yarýsýndan fazlasýnda amenore geliþmektedir. Ýki yýllýk kullanýmdan sonra ise her 4 kadýndan 3 ünde amenore görülür. Menstrüel düzendeki bu deðiþiklikler yöntemi býrakmanýn baþlýca nedenidir. Araþtýrmalarýn çoðunda uzun süren ya da aþýrý kanama nedeniyle yöntemi býrakan kadýn sayýsý, amenore nedeniyle býrakanlardan fazladýr. DMPA kullanmayý düþünen kadýnlar, ilacýn menstrüel siklus üzerindeki etkileri konusunda iyice aydýnlatýlmalýdýr. Adet düzensizliklerinde izlenecek yol Uzun süren kanama, aþýrý kanama ya da amenore gibi kanama düzensizliklerinin olduðu durumlarda en önemli yaklaþým danýþmanlýktýr. Hizmet verenler kadýnla farklý kontraseptif yöntemlerin özelliklerini konuþurken, ona kanama düzensizliklerinin görülme olasýlýðý ve bunlarýn önemi konusunda bilgi vermelidir. ADET DÜZENSÝZLÝKLERÝNDE ÝZLENECEK YOL Ýlk enjeksiyonda iyi danýþmanlýk verilmeli, Yöntem kullanýmý sýrasýnda danýþmanlýða devam edilmeli (izlem danýþmanlýðý), Yöntemin neden olduðu kanama sorunlarý çözülmeli, Gerekirse sevk edilmelidir 15 Ýlk DMPA enjeksiyonu yapýlmadan önce her kullanýcý, adet düzensizlikleri ve diðer yan etkiler hakkýnda bilgi sahibi olmalýdýr. Kadýnlar bazý adet deðiþikliklerinin sýk görüldüðünü, bunlarýn hastalýk ya da ciddi bir sorunun iþareti olmadýðýný anlamalýdýr. Kullanýcýlar, enjeksiyonlar baþladýktan sonra da istedikleri zaman danýþmanlýk ve bilgi almaya gelebileceklerini bilmelidir. DMPA kullanýmýnýn ilk 6 ayýnda kullanýcýlarýn yaklaþýk %25 inde uzun süren kanama görülebilir. Daha sonraki aylarda bu oran giderek düþer. Nadiren görülen aþýrý kanama kullanýcý için ciddi bir sorun yaratabilir. Aþýrý kanama olasýlýðý kullaným süresinin uzamasýyla azalýr. Bir kadýnda aþýrý kanama varsa öncelikle gebelik (özellikle dýþ gebelik), düþük, pelvik inflamatuvar hastalýk ve diðer jinekolojik hastalýklarýn olmadýðý kesinleþtirilmelidir. Kullanýcý uzun süren ya da aþýrý kanamadan yakýnýyorsa bu sorun hiç bir zaman gözardý edilmemeli ya da önemsiz sayýlmamalýdýr. Çoðu zaman danýþmanlýk tek baþýna yeterli olabilir. Ancak bazý durumlarda kanama týbbi tedavi gerektirebilir. DMPA sunulan kurumlarda aþýrý kanamanýn tedavisi de yapýlabilmelidir. Tedaviye baþlamadan önce öykü derinleþtirilerek kanamanýn þiddeti de belirlenmelidir. 413

120 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kanama yakýnmalarýnýn çoðu hafif kanama ya da lekelenme þeklindedir. Ancak kanama kadýnýn normal adetinin iki katýndan uzun sürüyor ya da normal adet miktarýnýn iki katýndan fazla oluyorsa aþýrý kanama ya da uzun süren kanama olarak nitelendirilir. Sýk kanama: Son 12 hafta içinde 4 ten fazla sayýda kanama/lekelenme Seyrek kanama: Son 12 hafta içinde 2 den az sayýda kanama/lekelenme. Ýki kanamanýn arasý 8 hafta ya da daha uzunsa bu durum amenore olarak deðerlendirilir. AÞIRI KANAMA VE AMENOREDE TEDAVÝ Danýþmanlýk 7 gün süreyle düþük dozlu KOK ya da ibuprofen mg/gün 21 gün süreyle düþük dozlu KOK Erken DMPA enjeksiyonu (iki enjeksiyon arasý en az 4 hafta olacak þekilde) Demir preparatlarý Amenorede medikal tedavi yoktur. Danýþmanlýk verilir. 15 Hafif kanama/lekelenme: Bu yakýnma ile gelen kadýna yaklaþýmda yapýlacak ilk þey danýþmanlýktýr. Kadýna bozulan kanama düzeninin 6-12 ay içinde normale döneceði ya da amenorenin ortaya çýkabileceði anlatýlýr. Bu danýþmanlýk yeterli olmazsa, kanamayý azaltmak için düþük dozlu KOK (5-7gün) ya da ibuprofen ( mg/gün, 5-7 gün) gibi bir nonsteroid antiinflamatuvar verilir. Kanama ayný þiddette devam ederse bir siklus (21 gün) boyunca düþük dozlu KOK verilir ya da bir sonraki DMPA enjeksiyonu erken yapýlýr. Aþýrý kanama: Bu durumda izlenecek iki yol vardýr. Bir siklus boyunca düþük dozlu KOK verilir ya da bir sonraki DMPA enjeksiyonu erken yapýlýr. Kanama çok fazla ise her 12 saatte bir düþük dozlu KOK verilebilir. Kanama durunca tedaviye son verilebileceði gibi, her gün bir hapla devam ederek 21 güne tamamlanabilir. Kanama devam ederse KOK a 2-3 siklus boyunca devam edilebilir. Ancak buna karar vermeden önce kanamanýn iyice deðerlendirilmesi þarttýr. Ýnatçý kanamalarda hizmet alan bir üst kuruluþa sevk edilmelidir. Bir önceki enjeksiyonun üstünden en az 4 hafta geçtikten sonra yapýlmak koþuluyla, DMPA enjeksiyonunun öne alýnmasý da kanamayý azaltabilir. Her iki kanama türünde de uygulanan tedavinin amacý, kanama düzeninin normale dönmesi ya da amenorenin yerleþmesine kadar zaman kazanmaktýr. Kanama uzun süre devam ederse demir tedavisi gerekebilir. DMPA ya baðlý kanamalarda menstrüel regülasyon ya da dilatasyon ve kürtajýn yararý yoktur. Amenore: Ýki ay süreyle hiç kanama olmamasýdýr. Amenorenin tedavi edilmesi gerekmez. Gebelik olmadýðý belirlendikten sonra danýþmanlýk verilir. Eðer kullanýcý amenoreden çok rahatsýzsa, baþka bir yönteme geçmesi önerilebilir. 414

121 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Þekil 15.1 DMPA ya Baðlý Kanama Düzensizliklerinin Tedavisi Gebelik ya da baþka bir patoloji olmadýðýný belirleyiniz Hafif kanama/lekelenme Aþýrý kanama* Hizmet alana 6-12 ay içinde kanamalarýnýn düzene gireceðini ya da amenore olabileceðini anlatýnýz Hizmet alan bu durumu Sakýncasý yoksa bir siklus (21 gün) kabullendi mi? düþük doz KOK vererek DMPA ya devam ediniz EVET HAYIR Rutin Ýzlem Veya bir sonraki enjeksiyonu erken yapýnýz Sakýncasý yoksa 5-7 gün VEYA 5-7 gün düþük ibuprofen doz KOK vererek DMPA ya devam ediniz 15 Kanama sürüyor mu? Kanama sürüyor mu? HAYIR EVET HAYIR EVET Rutin izlem Rutin izlem Aþaðýdaki nota bakýnýz Not: Tedavi protokolleri DMPA nýn neden olduðu kanama düzensizliklerinin normale dönmesi ya da amenorenin ortaya çýkmasýna kadar zaman kazandýrýr. Aþýrý kanama uzun süre devam ederse demir tedavisi gerekebilir. Bu durum ender görülür. Enjekte edilen kontraseptiflere baðlý kanama düzensizliðinde kürtajýn yararý yoktur. * Aþýrý kanama, süresi veya miktarý adetin iki katýndan fazla olan kanamadýr. 415

122 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM 15 YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Semptomlarý kontrol ederek, Enjekte edilen progestin (adet görmeme) pelvik muayene (spekulumla kullananlarda amenore sýk ve bimanüel) ve mümkünse görülür. Bununla birlikte, düzenli gebelik testi yaparak, gebelik bir siklus döneminden sonra altý olmadýðýndan emin olun. hafta veya daha uzun süreli amenore, gebelik belirtisi olabilir. Ýntrauterin gebelik doðrulanýrsa, kullanýcýya seçenekleri konusunda bilgi verin ve gerekli bakýmý almasýný saðlayýn. Kullanýcý gebeliði sürdürmek isterse, enjeksiyonlarý durdurun ve aldýðý küçük dozdaki hormonun fetus üzerinde zararlý bir etkisi olmayacaðý konusunda kendisini ikna edin. Gebelik yoksa danýþmanlýk ve güven verme dýþýnda hiçbir tedavi gerekmez. Az miktarlarda progestinin sürekli etkisi kanamayý azaltýr ve bazý kadýnlarda bütünüyle keser. Kullanýcýya, kanýn rahim içinde birikmediðini açýklayýn, kaygý duymaya devam ederse kliniðe baþvurmasýný önerin.genelde, enjeksiyonlar kesildikten bir ila üç ay sonra normal sikluslar yeniden baþlar. Ender durumlarda amenore daha uzun sürebilir. Kanama/lekelenme Kanamanýn vajinit, servisit, Genital yolda bir anormallik varsa, (uzun süreli ve/veya þiddetli) servikal polip ya da uterin sorunu tedavi edin ve hastaya bilgi fibroidler gibi genital yol verin ya da daha ileri bir tedavi için lezyonlarýndan kaynaklan- sevk edin. Enjeksiyonlara ara madýðýndan emin olmak için vermeyin. Kullanýcýya sorun pelvik muayene (spekulumla hallolduktan sonra ek danýþmanlýk ve bimanüel) yapýn. almak üzere kliniðe baþvurmasýný söyleyin. Ýntrauterin ya da ektopik Kullanýcý gebeyse, yukarýda gebelik ya da kendiliðinden amenore için belirtilen önerilerde düþük varsa muayene edin; bulunun; gebeliði sürdürmek gerekiyorsa ve mümkünse istiyorsa enjeksiyonlarý býrakýn. gebelik testi yapýn. 416

123 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Gebelik testi negatif ama uterus büyükse, kadýna pelvik muayene ve gebelik testini tekrarlamak üzere iki hafta sonra yeniden gelmesini söyleyin. Ektopik gebelik kuþkusu varsa, deðerlendirme için sevk edin. Pelvik muayene bulgularý Hematokrit <%30 veya hemoglonormalse, þiddetli anemi olup bin <9 g/dl ise demir verin olmadýðýný kontrol edin (FeSO 4, 200mg/gün x 3 ay) ve (konjonktiva ve týrnak yatak- beslenme konusunda önerilerde larýnda solukluk, hematokrit bulunun. Anemi düzelmezse ya veya hemoglobin deðerlerinin da kullanýcý istiyorsa, enjekdüþük olmasý). yonlarý kesip baþka bir yöntem seçmesine yardýmcý olun. Bazý kadýnlarda kanama sýklýðýnýn artmasýna raðmen, enjekte edilen progestin kullananlarýn aylýk kan kaybý, genelde normal kanamadan daha azdýr. Bazý kullanýcýlarda zaman içinde hemoglobin düzeyi yükselir. Hemoglobin deðerlerinde azalmadan çok artýþ görülmektedir. Kanama/lekelenme Hiçbir anormallik yoksa ve Kadýný, enjekte edilen progestin (adetler arasý ve/veya anemik deðilse kullananlarýn %15 ila %25 inde düzensiz) ilk birkaç siklusta adetler arasý hafif kanama ya da lekelenme görüldüðü konusunda bilgilendirin. Bu ciddi bir durum deðildir, genelde tedavi gerektirmez. Birçok kadýn, deðiþen kanama düzeninin 9 ila 12 ay sonra düzene girdiðini görmektedir. Baþ aðrýsý Enjeksiyonlara baþladýktan Baþ aðrýlarý þiddetliyse ve/veya (özellikle görmede sonra baþ aðrýlarýnýn sýklýðý ve tekrarlýyorsa ve enjeksiyonlara bulanýklýkla birlikte) þiddetinde bir deðiþiklik olup baþladýktan sonra kan basýncý olmadýðýný sorun. yükselmiþse, sevk edin ve enjeksiyonlarý kesin. Fizik muayene yapýn, Görmede bulanýklýk sürüyorsa kan basýncýný ölçün. sevk edin ve enjeksiyonlarý kesin Ýleri deðerlendirme için: Baþ aðrýlarý çok þiddetli deðilse, fundoskopik (göz) ve analjeziklerle tedavi edin. Hafif nörolojik muayene yapýn. baþ aðrýlarý sürüyorsa bir ay sonra yeniden deðerlendirin

124 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Alt karýnda/pelvik aðrý Dikkatli öykü alýn, abdominal Kullanýcýda þunlardan biri (gebelik semptomlarý ile ve pelvik muayene (spekulum varsa hemen sevk edin: birlikte ya da deðil) ve bimanüel) yapýn. Karnýn alt bölgesinde duyarlýlýk Ýstirahat halinde nabýzda artýþ Vital bulgularý kontrol edin: Düþük kan basýncý Nabýz Yüksek ateþ Kan basýncý Kuþkulanýlan/saptanan gebelik Ateþ ve akut anemi (<9 g/dl hemoglobin veya <%30 hematokrit) 15 Aþaðýdaki sorunlarýn bulunma- Enjekte edilen progestin dýðýndan emin olmak için kullanan bazý kadýnlarda over muayene edin: folikülleri geliþir ve atrezi Ektopik gebelik bazen gecikir. Bu durumlarda, PÝH folikül normal bir siklusta Apandisit ulaþacaðý boydan fazla büyür. Over kistleri Bu büyümüþ foliküller over kistlerinden ayýrt edilemez. Laboratuvar testleri, Hb/Hct, Bunlar çoðunlukla kullanýmýn gerekiyorsa ve mümkünse ilk altý ayýnda ortaya çýkar, gebelik testi yapýn. genelde asemptomatiktir ve çoðu kez dokununca ele gelir. Bu büyümüþ foliküller kendiliðinden kaybolur; özel bir tedavi ya da enjeksiyonlara ara verilmesi gerekmez. Ender durumlarda torsiyone ya da rüptüre olabilir, bazen karýn aðrýsýna neden olur ve cerrahi giriþim gerektirebilir. Memede duyarlýlýk Memeleri: Anormallik varsa taný için sevk (mastalji) Kitle veya kistler edin. Anormallik yoksa, kadýna Akýntý veya galaktore güven verin. Kullanýcý istemedikçe için kontrol edin. enjeksiyonlara ara vermeyin. Göðüs aðrýsý Kardiyovasküler sistem KVS hastalýðý belirtileri varsa, (özellikle egzersiz sonrasý) (KVS) hastalýðý olasýlýðýna deðerlendirme ve gerekiyorsa karþý deðerlendirin. enjeksiyonlarýn durdurulmasý Kan basýncýný için sevk edin. Kalp atýmlarýný aritmiler yönünden kontrol edin. Aþýrý kýllanma (hirsutizm), Kullanýcýnýn geçmiþini, enjek- Yüz ve vücutta önceden var olan akne/ dermatit ya da siyon öncesi ve sonrasýný kýllanma daha da artabilir. Deðisaç dökülmesi inceleyin. þiklikler genellikle aþýrý deðildir; zamanla iyileþebilir. Kullanýcý danýþmanlýk verildikten sonra istemedikçe enjeksiyonlara ara verilmez. 418

125 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Sarýlýk Sonradan oluþan akut sarýlýk Akut karaciðer hastalýðý hormonal yönteme baðlý deðildir. kontraseptiflerin kullanýmýnda bir Akut hepatit kontrendikasyondur. Daha ileri Safrakesesi hastalýðý deðerlendirme ve gerekiyorsa olup olmadýðýný araþtýrýn enjeksiyonlarýn durdurulmasý için sevk edin. Bulantý/baþ dönmesi Semptomlarý kontrol ederek Kullanýcý gebeyse, yukarýda gebelik olmadýðýndan amenore tutumunda olduðu gibi emin olun. Pelvik muayene sevk edin. Gebelik yoksa, bulantý (spekulum ve bimanüel) ve ve baþ dönmesinin ciddi bir mümkünse gebelik testi yapýn. sorun olmadýðý ve olasýlýkla zamanla kaybolacaðý konusunda güvence verin. Tromboflebit/ Aktif tromboembolik hastalýk Aktif tromboembolik hastalýk tromboembolik hastalýk için kontrol edin. yalnýz progestin içeren enjekte (bacaklar, akciðerler edilen kontraseptiflerde DSÖ veya gözler) kriterlerine göre kontrendike deðildir ve yöntemin býrakýlmasýný gerektirmez. Daha ileri inceleme için sevk edin. Kilo artýþý ya da kaybý Biliniyorsa uygulama öncesi Kullanýcýya normal deðiþiklikler (iþtah deðiþiklikleri) kilo ile þimdiki kiloyu (2 kg lýk artýþ veya kayýplar) karþýlaþtýrýn. olabileceðini anlatýn. Gebelik olmadýðýndan emin Kilo deðiþikliði aþýrýysa diyeti olun. gözden geçirin. Kullanýcýnýn beslenme ve egzersiz düzenini kontrol edin. Enfeksiyon Enjeksiyon yerinde enfeksiyon Enjeksiyon yerini sabun ve su ya (aðrý, ýsý, kýzarýklýk) ya da apse da antiseptikle temizleyin. 7 gün olup olmadýðýný kontrol edin. oral antibiyotik verin. Apse varsa, antiseptikle temizleyin, gerekiyorsa apseyi boþaltýn. 7 gün oral antibiyotik verin. 15 Kullaným Kurallarý Enjeksiyonlara, kadýnýn gebe olmadýðý bilinen herhangi bir zamanda baþlanýr. Ýlk enjeksiyon mümkünse adetin ilk 7 gününde yapýlmalýdýr. Böylece, kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunur. Kadýn, adet siklusunun ilk 7 günü içindeyse ve kanamasý devam ediyorsa ek yönteme gerek yoktur. Adet siklusunun ilk 7 günü içinde, ancak kanamasý bitmiþse ya da enjeksiyona ilk 7 günden sonra baþlanmýþsa, bir hafta süreyle ek yöntem verilir. 419

126 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Bir sonraki enjeksiyon, Depo Provera kullananlarda 3 ay, Noristerat ta ise 2 ay sonradýr. Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon için ne zaman geleceðini hatýrlatýn ve izlem kartýna enjeksiyon tarihini yazýn. DMPA için randevu tarihinden sonra 2 haftaya kadar, NET-EN için 1 haftaya kadar gecikme kabul edilebilir. Zorunlu hallerde, DMPA randevu tarihinden en fazla 4 hafta önce, NET-EN ise 2 hafta önce yapýlabilir. Doðum sonrasý enjeksiyon uygulamalarýnda zamanlama, kadýnýn emzirip emzirmemesine göre deðiþmektedir: Emziriyorsa, ilk enjeksiyon 6. haftanýn sonunda yapýlmalýdýr. Emziren kadýn adet görmüyorsa ve bebeðini ek gýda vermeksizin tam olarak anne sütüyle besliyorsa, uygulama doðumdan altý ay sonrasýna kadar ertelenebilir. Emzirmiyorsa, ilk enjeksiyon doðumdan 3-4 hafta sonra yapýlabilir. Ýlk 4 haftadan sonraki uygulamalardan önce kadýnýn gebe olmadýðý belirlenmelidir. Düþükten hemen sonra ya da ilk 7 gün içinde enjeksiyon yapýlabilir. Enjekte edilen progestinler adet gecikmesine neden olabilir, adeti kesebilir ya da kanama miktarýný azaltabilir; hemen gebelik düþünülmemelidir. Kadýn gebe kalmak isterse enjeksiyonlarý keser, ancak hemen gebe kalmasý beklenmez. CYBH lere Karþý Koruyuculuðu HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. 15 Söylenti ve Gerçekler Söylentileri düzeltmek, aile planlamasý hizmeti verenlerin önemle üstünde durmalarý gereken bir görevdir. Hizmet alanlarý bilgilendirirken yalnýzca duyduklarý söylenti ve yanlýþ bilgilerin doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya dikkat edin. Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Enjeksiyonlar kadýný kýsýr yapar. Yalnýz progestin içeren enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný kestikten sonra gebe kalýnmasý zaman alabilir. Ancak infertiliteye neden olmaz. Enjekte edilen kontraseptifler kansere neden olur. Dünya Saðlýk Örgütü enjekte edilen kontraseptiflerin insanlarda kanserojen etkisi olmadýðýný bildirmiþtir. Aksine, enjeksiyonlarýn endometriyum kanserine ve over kanserine karþý bir miktar koruyuculuðu vardýr. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Enjekte edilen progestinler, bazý kadýnlar için uygun deðildir ve bu nedenle klinik personel týbbi kontrendikasyonlar konusunda bilgili olmalýdýr. Deðerlendirmede þu kadýnlar belirlenmelidir: 420

127 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Uygulamadan önce daha fazla deðerlendirilmesi gerekenler ya da Baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verilmesi gerekenler. Týbbi deðerlendirme Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amacý, kullaným için gerekli endikasyonlarý saptamak, alýnmasý gereken önlemlerin ve daha fazla incelenmesi gereken özel sorunlarýn bulunup bulunmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, özellikle kadýnýn gebe olabilmesi riskini en aza indirmek için gerekli her türlü çaba gösterilmelidir. Enjekte edilen progestinleri kullanmak isteyenlerle ilgilenen klinik personeli: Kullanýmý engelleyebilecek týbbi durumlar olup olmadýðýný týbbi öyküyle araþtýrmalý, Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (fizik muayene) yapmalý, Kiþilerin, enjekte edilen progestini seçmeden önce yöntem, yan etkileri ve baþka kontraseptif yöntemler konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr. Hizmet alanlarýn özgeçmiþleriyle ilgili konularda kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk personeli hizmet alanlarýn verdiði bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörleri de göz önünde tutmalýdýr. Öyküden edinilen bilgilerle, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðý belirlenir. Örneðin, kiþinin yanýtlarý enjeksiyonlarla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Saðlýk kontrolü açýsýndan pelvik muayene yapýlabilir, ancak gebelik kuþkusu olmadýðý sürece enjekte edilen kontraseptif kullanýmý için bir zorunluluk deðildir. En son ne zaman pelvik muayene olduðu sorularak ilk enjeksiyondan önce muayenenin gerekli olup olmadýðýna karar verilmesi daha uygun olur. 15 Týbbi deðerlendirme yaparken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelinin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir. Yalnýz Progestin Ýçeren Enjekte Edilen Kontraseptifler için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþ ³ 16 Sigara içenler Obesite Hafif þiddette baþ aðrýlarý Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Doðum sonrasý (ilk 2 hafta geçtikten sonra ve emzirmiyorsa) Düþük sonrasý 421

128 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 15 Gebeliðe baðlý kolestaz /diyabet Servikal erozyon/ektropion Uterin fibroidler Endometriyum kanseri Over kanseri Ýyi huylu over tümörleri (kistler) Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH Gestasyonel trofoblastik hastalýk Geçirilmiþ ektopik gebelik Endometriyozis Preeklampsi öyküsü olanlar CYBH Mevcut CYBH HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir) Meme hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler durumlar Tromboembolik bozukluklar Kalp kapaðý hastalýklarý Varis Yüzeyel tromboflebit Kronik hastalýklar Safrakesesi hastalýklarý Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Talasemi ve orak hücreli anemi Demir eksikliði anemisi Epilepsi Þistozomiazis (karaciðerde aðýr fibrozis yoksa) Tüberküloz Sýtma 2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþ < 16 Þiddetli baþ aðrýsý olanlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Düzensiz kanama-fazla kanama ile birlikte ya da deðil Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon Meme hastalýklarý Memede taný konmamýþ kitle Kardiyovasküler durumlar Hipertansiyon öyküsü Hafif ya da orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý < 180/110) 422

129 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Kronik hastalýklar Komplikasyonsuz diyabet (insülin baðýmlý/baðýmsýz) Oral kontraseptife ikincil geliþmiþ kolestaz öyküsü Hafif derecede (kompanse) siroz 3. DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta) Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) Kronik hastalýklar Þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý > 180/110) Vasküler komplikasyonlu ya da 20 yýldýr varolan diyabet Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Serebrovasküler olay Aktif viral hepatit Þiddetli siroz (dekompanse) Karaciðer tümörleri (iyi ve kötü huylu) Karaciðerde aðýr fibrozis Rifampin ya da griseofulvin kullanýmý Valproik asit dýþýndaki antikonvülsan ilaçlarýn kullanýmý 4. DSÖ IV Kullanýlmamasý gereken durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Taný konmamýþ vajinal kanama Mevcut meme kanseri 15 Yöntem Sunumu Enjekte edilen kontraseptif türleri Depo Provera: Noristerat: Enjeksiyon tekniði 150 mg medroxyprogesteron acetate (DMPA) 200 mg norethisteron enantate (NET-EN) Þiþeyi buzdolabýnda saklamak gerekmez. Kabarcýk olmamasý için þiþeyi yumuþak hareketlerle avuç içinde yuvarlayarak içeriðinin karýþmasýný saðlayýn. Enjektöre çekin. Enjeksiyonlar, kolda deltoid ya da kalçada gluteal bölgeden derin intramüsküler olarak uygulanmalýdýr. Ýlacýn cilt altýna verilmemesine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon yüzeyel yapýlýrsa hýzla emilmeyecek ve etkisini hemen gösteremeyecektir. Enjeksiyondan sonra enjeksiyon yeri kesinlikle ovuþturulmamalýdýr. 423

130 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hazýrlýk 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: Ellerinizi su ve sabunla iyice yýkayýn. Þiþenin tepesini %70 lik alkole batýrýlmýþ pamukla silin. Steril enjektör ve iðnenin ambalajýný açýn. Ýðnenin dibini ve enjektörün tüpünü tutarak iðneyi enjektöre takýn. Þiþeyi baþ aþaðý çevirerek ilacý enjektöre çekin. Ayný iðneyi enjeksiyon için kullanýn. Enjekte edilen kontraseptifler genellikle tek kullanýmlýktýr, ancak birkaç kullanýmlýk þiþelerde kapakta iðne takýlý býrakýlmamalýdýr. Bu uygulama, bakterilerin ilaç þiþesine girip sývýyý kontamine etmelerine yol açacaðýndan tehlikelidir. Enjeksiyon yerinin hazýrlanmasý 1. ADIM: Deriyi %70 lik etil veya izopropil alkolle ýslatýlmýþ temiz pamukla merkezden baþlayarak dairesel hareketlerle silin. Kol ya da kalçalar gözle görünür biçimde kirli ise su ve sabunla iyice yýkayýn. 2. ADIM: Enjeksiyonu yapmadan önce derinin kurumasýný bekleyin. 3. ADIM: Enjeksiyonu yapýn. 15 Enjeksiyon sonrasý Ýðnenin kazayla batmasýndan kaçýnýn. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri kullandýktan sonra parçalarýna ayýrmayýn, kapak takmayýn, kývýrmayýn ve kýrmayýn. Ýðneyle enjektörü, takýlý durumda, kalýn karton, plastik þiþe, ya da kapaklý teneke gibi delinmez bir kaba atýn. Bu amaçla eski serum þiþeleri de kullanýlabilir, fakat bunlarýn kýrýlma riski vardýr. Çöp kabýný çalýþýlan alana yakýn bir yere koyarak keskin cisimlerin bir yerden bir yere taþýnmasýný önleyin. Çöp kabý dolduðu zaman atýklarý uygun þekilde imha edin. TEK KULLANIMLIK ÝÐNE VE ENJEKTÖRLER ÝÇÝN GÜVENLÝK NOTLARI Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörler kullanýlýrken þu kurallara uyulmalýdýr: Enjektör yalnýz bir kez kullanýlmalýdýr. Ýðne ve enjektör kullanýldýktan sonra parçalarý birbirinden ayrýlmamalýdýr. Ýðneler atýlmadan önce kývrýlmamalý ve kýrýlmamalýdýr. Ýðne ve enjektör delinmez bir kaba atýlmalýdýr. 424

131 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler² Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon 1. ADIM: Enjeksiyonu yaptýktan sonra, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) iþaretlenmiþ, sývý sýzdýrmayan, sýký kapaklý bir kaba ya da plastik torbaya koyun. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri delinmeyecek bir kaba koyun. Ýðneleri atmadan önce eðmeyin ve kýrmayýn. 2. ADIM: Kan veya mukusla kontamine olabilecek tüm yüzeyleri (iþlem masasý ya da araç-gereç masalarý gibi) %0,5 lik klor solüsyonuyla silip dekontamine edin. Ýzlem Kullanýcý izlem için geldiðinde enjeksiyon yerinde enfeksiyon saptanýrsa, sabun ve su ya da antiseptikle temizleyin. Yedi gün oral antibiyotik verin. Apse olursa antiseptikle temizleyin, apseyi boþaltýn ve 7 gün oral antibiyotik verin. Kullanýcý izlem ya da sonraki enjeksiyonlarýn uygulanmasý için yine geldiðinde: Yöntemle ilgili bilgileri tekrarlayýn. Yan etkiler ya da sorunlar olup olmadýðýný sorun. Yöntemden memnun olup olmadýðýný öðrenin. Sonraki ziyaretlerini programlayýn. Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon zamanýný bildirin ve izlem kartýna iþleyin. Yýlda bir kez meme muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýný planlayýn. 15 KAYNAKLAR Hatcher RA et al. Kontraseptif yöntemler - Uluslararasý basým. Derviþoðlu AA [çeviri editörü] Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992; Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health sciences. 2nd ed. Thomas CC (ed). Springfield, Illinois; 1983: Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers. Chapel Hill, N.C.: 1989; 48. Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods. Population Reports 1987; K (3):

132 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant: Essential Medical Information System, Inc., ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR AVSC ve Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Md. Enjekte Edilen Kontraseptiflerde Danýþmanlýk Eðitimi Katýlýmcý El Kitabý Ankara: 1997 The Essentials of Contraceptive Technology, July 1997 Family planning methods: new guidance.population Reports Series J (44):2,

133 ² Enjekte Edilen Kontraseptifler - Ek 15-A² EK 15-A KOMBÝNE (Mesigyna) VE YALNIZ PROGESTÝN ÝÇEREN (Depo Provera) ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLERÝN KARÞILAÞTIRILMASI Mesigyna Depo Provera Ýçerik Östrojen + Progesteron Progesteron Uygulama Sýklýðý Ayda bir Üç ayda bir Koruyucu Etki Yüksek Yüksek Emzirme Ýlk 6 ayda kullanýlmaz Kullanýlabilir Düþük sonrasý Hemen Hemen Doðum sonrasý (emzirmeyenlerde) 3 hafta sonra 2 hafta sonra Kanama düzensizlikleri Nadir Sýk Yöntem býrakýldýðýnda fertilitenin geri dönüþü Hemen Gecikebilir Sigara içenlerde Kullanýmý sýnýrlýdýr Kullanýlabilir Tromboemboli öyküsü varsa Kullanýlmaz Kullanýlabilir Büyük cerrahi geçirenlerde Kullanýmý sýnýrlýdýr Kullanýlabilir 15a Safrakesesi hastalýklarý Kullanýmý sýnýrlýdýr Kullanýlabilir 427

134

135 16 Derialtı İmplantları

136

137 ² Derialtý Ýmplantlarý² 16 DERÝALTI ÝMPLANTLARI (NORPLANT) GÝRÝÞ Derialtý implantlarýyla ilgili çalýþmalar 1960 lardan beri sürmektedir. Çeþitli tiplerde implantlarla denemeler yapýlmaktadýr; bunlar arasýnda uzun süre önce geniþ çapta kullanýma sunulan ve en yaygýn olarak kullanýlan implant Norplant týr. Norplant beþ yýl süreyle korunma saðlayan etkili, uzun süreli ve geri dönüþlü bir kontraseptiftir. Sentetik hormon içeren, yumuþak silikondan yapýlmýþ 6 ince ve esnek kapsül, kadýnýn üst kolunun iç kýsmýnda derinin hemen altýna küçük bir cerrahi giriþimle yerleþtirilir. Kontraseptif etki, uygulamayý izleyen birkaç saat içinde baþlar ve doðurganlýk implant çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra geri döner. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmet alanýn yöntemi güvenli ve etkili biçimde, hoþnutlukla kullanmasýna yardýmcý olmaktýr. Hizmet alan Norplant ý seçerse, danýþmanlýk þu özel bilgileri kapsamalýdýr: Norplant ýn gebeliði nasýl önlediði Yan etkileri, olumlu ve olumsuz yönleri (özellikle menstrüel düzensizliklerle ilgili olanlarý) ve diðer sorunlarý Uygulama/çýkarma iþlemleri; Norplant ýn beþ yýllýk etki süresi Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve ertelenirse hangi kontraseptif yöntemin kullanýlacaðý Kullanýcýnýn yöntemi istediði zaman býrakma özgürlüðü Çýkarýlmasýndan sonra doðurganlýðýn hemen döneceði Düzenli izlemlere gelmesinin gerektiði Çoðunlukla Norplant uygulamasýndan hemen sonra, uygulama sonrasý danýþmanlýk verilir. Uygulama sonrasý danýþmanlýkta, izlemlerin önemi, uyarý belirtileri ve uygulama yerinde herhangi bir enfeksiyon görüldüðünde hemen kliniðe baþvurulmasý üzerinde durulmalýdýr. 16 Uygulama sonrasý danýþmanlýkta verilen bilgiler her ziyarette tekrarlanmalýdýr. Danýþman, kullanýcýyý dikkatle dinlemeli ve sorularýný yanýtlamaya hazýr olmalýdýr. Sorularýn yanýtlanmasý hizmet alanýn herhangi bir yan etki ya da sorunla baþa çýkmasýna yardým eder. Danýþmanlar, istendiði zaman Norplant ýn çýkarýlmasýnýn mümkün olduðunu da hatýrlatmalýdýr. 431

138 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Taným Sentetik hormon içeren 6 ince ve esnek kapsülden oluþan bir kontraseptiftir. Kapsüllerin herbiri 3,4 cm uzunluðunda, 2,4 mm çapýndadýr ve ortalama 36 mg kristalize levonorgestrol içerir. Küçük bir cerrahi giriþimle, üst kolun iç kýsmýna, derinin hemen altýna yerleþtirilir. Sentetik bir progestin olan levonorgestrol, KOK larda ve yalnýz progestin içeren minihaplarda uzun yýllardýr kullanýlan ve bu nedenle etki ve yan etkileri iyi bilinen bir hormondur. Silastik tüpler ise 1950 lerden beri cerrahi uygulamalarda kullanýlmaktadýr; yan etkisi görülmemiþtir. Norplant taki yenilik, kontraseptifin vücuda veriliþ biçimidir. Progestin, kapsüllerin duvarlarýndan sürekli olarak ve düþük dozlar halinde vücuda geçer. Etki mekanizmasý Progestin ovülasyonu baskýlayarak ve servikal mukusu, sperm geçiþini engelleyecek biçimde kalýnlaþtýrýp azaltarak gebeliði önler. Etkililik Norplant mevcut kontraseptiflerin en etkililerinden biridir. Beþ yýllýk bir sürede yýllýk ortalama gebelik hýzý %1 den azdýr. OLUMLU YÖNLERÝ Son derece etkilidir. Kullanýmý kolaydýr: Bir kez uygulandýktan sonra kadýn kliniðe sadece izlem ya da implantýn çýkarýlmasý için gelir. 5 yýl süreyle korur. Kullanýþlýdýr; günlük aktiviteleri, cinsel isteði ve iliþkiyi etkilemez. Geri dönüþlüdür. 16 OLUMSUZ YÖNLERÝ Eðitilmiþ personel gerektirir. Küçük bir cerrahi iþlemle yerleþtirilir ve çýkarýlýr. Küçük cerrahi giriþimlerde görülebilecek enfeksiyon, kanama, hematom gibi riskler taþýr. Derinin altýnda farkedilebilir. Kullanýcý yöntemi kendi kendine býrakamaz. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. 432

139 ² Derialtý Ýmplantlarý² YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM Norplant kullanýmýyla ortaya çýkan yan etki ve sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Birçok kadýnda menstrüel siklusta deðiþikliklere yol açabilir. Bunlar arasýnda: Ýlk aylarda kadýnýn alýþkýn olduðundan daha uzun süren (8 günü aþan) adetler, Adet arasý kanama ya da lekelenme, Birkaç ay boyunca ve bazen de bir yýl ya da daha uzun süre kanama olmamasý sayýlabilir. Daha az rastlanan yan etkiler Baþ aðrýsý Kilo deðiþiklikleri (artma ya da azalma) Depresyon ya da sinirlilik Akne Saç dökülmesi Hirsutizm Ýlk aylarda bulantý, baþ dönmesi Memelerde duyarlýlýk Vajinal sekresyon artýþý Önceden var olan akne ya da tüylenme daha kötüye gidebilir. Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasý ve hatýrlamasýna yardým etmek için bunlarý ona açýk ve basit bir þekilde anlatýp birkaç kez tekrarlamaya özen gösterilmelidir. Norplant kullanýcýlarýnýn bildirdiði ya da doktorlarýn ortaya çýkardýðý, fakat yöntemle ilgisi kesin olmayan baþka yakýnmalar da vardýr: Meme akýntýsý Servikal enfeksiyonlar Kaþýntý Hipertansiyon Önemli yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarý, aþaðýda ayrýntýlarýyla anlatýlmýþtýr

140 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 16 YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Semptomlarý kontrol ederek Norplant kullanýcýlarýnda amenore (adet görmeme) gebelik olup olmadýðýný dönemlerine sýk rastlanýr. Düzenli deðerlendirin. Pelvik muayene adetlerden sonra amenorenin 6 (spekulumla ve bimanuel) hafta ya da daha uzun süreyle deve mümkünse gebelik testi vam etmesi, gebelik belirtisi yapýn. olabilir. Ýntrauterin gebelik kanýtlanmýþsa, kullanýcýya seçenekleri konusunda danýþmanlýk verin ve uygun kuruluþa sevk edin. Kullanýcý gebeliði sürdürmek isterse, Norplant ý çýkarýn ve maruz kaldýðý düþük doz hormonun (levonorgestrol) fetus üzerinde hiçbir etkisi olmayacaðýný belirtin. Gebelik olmadýðý saptanmýþsa, danýþmanlýk ve rahatlatma dýþýnda bir tedaviye gerek yoktur. Levonorgestrol ün sürekli etkisi endometriyum tabakasýný inceltir ve böylece kanamanýn azalmasýna, hatta bazý kadýnlarda kaybolmasýna neden olur. Kullanýcýya, kanýn rahim içinde birikmediðini anlatýn, amenoreden endiþe duyarsa kliniðe geri gelmesini önerin. Uygulamadan sonra menstrüasyon genellikle 1-3 ay içinde normale döner. Amenore nadiren daha uzun sürer. Kanama/lekelenme Vajinit, servisit, polip veya Genital sistemle ilgili bir patoloji (uzun süreli ve/veya miyom gibi genital organ varsa, tedavi edin veya ileri tetkik aþýrý) lezyonlarýna baðlý bir için sevk edin. Norplant ý çýkarkanama olup olmadýðýný mayýn. kontrol etmek için pelvik muayene (spekulum ve bimanüel) yapýlmalýdýr. Gebelik (intrauterin/ ektopik) veya kendiliðinden düþük þüphesi varsa muayene edin; mümkünse gebelik testi yapýn. Gebe ise yukarýda Amenore de olduðu gibi danýþmanlýk verin ve gebeliði sürdürmek isterse Norplant ý çýkarýn. 434

141 ² Derialtý Ýmplantlarý² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Gebelik testi negatif fakat uterusta büyüme varsa pelvik muayenenin tekrarý ve gebelik testi için 2 hafta sonra geri gelmesini isteyin. Ektopik gebelik þüphesi varsa tam bir deðerlendirme için sevk edin. Hiç bir anormallik yoksa, Hematokrit<%30 veya hemoglobin ciddi anemi belirtilerini <9 g/dl ise demir (FeSO 4,200 mg/ kontrol edin: konjonktiva gün, 3 ay) verin ve beslenmesi veya týrnak yataklarýnda konusunda danýþmanlýk yapýn. solukluk, hematokrit veya Anemi devam ederse veya istenirse hemoglobin deðerlerinin Norplant ý çýkarýn ve baþka bir düþüklüðü. yöntem seçiminde yardýmcý olun. Bazý kadýnlarda görülen uzun süreli ve/veya aþýrý kanamaya raðmen, aylýk kan kaybý Norplant kullanýcýlarýnda normal adet kanamalarýndan daha azdýr. Bazý kullanýcýlarda hemoglobin düzeyi zamanla artar. Hemoglobin düzeyi artan kadýnlarýn sayýsý, azalanlardan fazladýr. Kanama/lekelenme Anemi dahil herhangi bir Adetler arasý hafif kanama ve (adetler arasý ve/ patoloji açýsýndan deðer- lekelenmenin Norplant kullanýcýlaveya düzensiz) lendirin rýnýn çoðunda (ilk birkaç adet döneminde kullanýcýlarýn %15-20 sinde) görüldüðünü açýklayýn. Ciddi bir sorun deðildir ve genellikle tedavi gerektirmez ayda çoðu kadýnda kanama normale döner. Baþ aðrýsý Norplant kullanýmýndan bu Norplant kullanýmýndan bu yana (özellikle bulanýk yana baþ aðrýsýnýn þiddeti ve baþ aðrýlarýnýn þiddeti ve/veya görmeyle birlikte) sýklýðýndaki deðiþiklikleri sýklýðý artmýþsa ya da kan basýncý sorun. yükselmiþse, sevk edin ve/veya Norplant ý çýkarýn. Fizik muayene yapýn ve kan basýncýný ölçün. Bulanýk görme devam ederse Göz (fundoskopik) muayenesi Norplant ý çýkarýn. Nörolojik muayene yapýn. Baþ aðrýlarý hafifse analjezikle tedavi edin. Hafif baþ aðrýsý devam ederse bir ay sonra tekrar deðerlendirin

142 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 16 YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Ýmplantýn atýlmasý Kapsüllerin tamamen ya da Geri kalan kapsüller yerindeyse ve kýsmen dýþarý atýlýp enfeksiyon (aðrý, ýsý, kýzarýklýk) atýlmadýðýný kontrol edin. yoksa kýsmen atýlan kapsülleri çýkarýn. Yeni bir paket implant açýn ve çýkanlarýn yerine yenilerini, yeni bir insizyon açarak yerleþtirin. Enfeksiyon varsa ve/veya kalan kapsüller doðru yerde deðilse onlarý çýkarýn ve yeni bir seti diðer kola ya da ayný kola ters yönde yerleþtirin. Gerekirse baþka bir yöntem seçiminde yardýmcý olun. Enfeksiyon Yerleþtirme bölgesinde enfek- Enfeksiyon varsa (apse yoksa): siyon (aðrý, ýsý, kýzarýklýk) ya Bölgeyi temizleyin (sabun ve da apse olup olmadýðýný su veya antiseptikle). kontrol edin. 7 gün boyunca uygun oral antibiyotik verin. Norplant ý çýkarmayýn ve kullanýcýya bir hafta sonra gelmesini söyleyin. Eðer iyileþme yoksa Norplant ý çýkarýn ve diðer kola yeni bir set yerleþtirin. Gerekirse baþka bir yöntem seçimi konusunda yardýmcý olun. Apse varsa: Antiseptikle bölgeyi temizleyin. Apseyi boþaltýn. Norplant kapsüllerini çýkarýn. Yara tedavisi uygulayýn. Oral antibiyotik verin. Alt karýnda/pelvik aðrý Dikkatli öykü alýn, karýn ve Aþaðýdaki semptomlarýn herhangi (Gebelik semptomlarýyla pelvik (spekulum ve bimanüel) biri varsa hemen sevk edin: birlikte veya deðil) muayene yapýn. Vital bulgularý Alt karýn bölgesinde duyarlýlýk kontrol edin: Hýzlý nabýz (> 100/dk) Nabýz Düþük kan basýncý Kan basýncý (<90/60 mmhg) Vücut ýsýsý Vücut ýsýsýnda artma (>38. C) Gebelik kuþkusuyla birlikte Ayýrýcý taný için muayene edin: akut anemi (hemoglobin<9 g/dl Ektopik gebelik ya da hematokrit <%30) PÝH Apandisit Over kisti olup olmadýðýný araþtýrýn. 436

143 ² Derialtý Ýmplantlarý² YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Hb/Hct için laboratuvar Norplant kullanan bazý kadýnlarda testleri ve mümkünse over folikülleri geliþir ve atrezi gebelik testi yapýn. gecikebilir. Bu durumda folikül normal boyutundan daha fazla geliþebilir. Genellikle kullanýmýn ilk 6 ayýnda oluþan büyümüþ foliküller over kistlerinden ayýrt edilemez. Çoðunlukla semptom vermez ve muayenede ele gelir. Geliþmiþ foliküllerin büyük çoðunluðu kendiliðinden yok olur; tedavi veya Norplant ýn çýkarýlmasýný gerektirmez. Nadiren torsiyone veya rüptüre olabilir ve cerrahi giriþim gerektirebilir. Memede duyarlýlýk Memeleri: Bir anormallik varsa deðerlendirme (mastalji) Yumru veya kistler için sevk edin; yoksa kiþiye güven Akýntý veya galaktore verin, Norplant ý çýkarmayýn. açýsýndan kontrol edin. Göðüs aðrýsý Kardiyovasküler hastalýk Kardiyovasküler hastalýk bulgularý (özellikle egzersiz sýrasýnda) olasýlýðý için deðerlendirin: varsa deðerlendirme ve olasýlýkla kan basýncýný Norplant ýn çýkarýlmasý için sevk düzensiz kalp atýmlarýný edin. (aritmiler) kontrol edin. Aþýrý kýllanma (hirsutizm), Norplant kullanýmý öncesi ve Yüz ve vücutta önceden var olan akne/dermatit ya da saç sonrasý öyküyü deðerlendirin. kýllanma daha da artabilir. Deðidökülmesi þiklikler genellikle aþýrý deðildir ve zamanla iyileþebilir. Norplant ýn çýkarýlmasýna gerek yoktur Sarýlýk Uygulama sonrasýnda Aktif karaciðer hastalýðýnda meydana gelen akut sarýlýk Norplant kontrendikedir. yöntemle ilgili deðildir. Ýleri deðerlendirme ve gerekirse Akut hepatit Norplant ýn çýkarýlmasý için sevk Aktif safrakesesi hastalýðý edin. olup olmadýðýný araþtýrýn. Bulantý/baþ dönmesi Gebelik olup olmadýðýný Gebeyse, yukarýda Amenore için araþtýrýn. Pelvik muayene belirtildiði gibi sevk edin. Gebe (spekulumla ve bimanüel) deðilse, bulantý/baþ dönmesinin yapýn ve mümkünse gebelik ciddi bir sorun olmadýðýný testi uygulayýn. belirtin ve zamanla kaybolacaðýný söyleyin. Kilo artýþý/kaybý Uygulamadan önceki ve Kilo dalgalanmalarý hakkýnda bilgi (iþtah deðiþikliði) sonraki kilolarý karþýlaþtýrýn. verin: 2 kg azalabilir veya artabilir. Gebe olup olmadýðýný araþtýrýn. Beslenme ve Kilo deðiþikliði çok fazla ise egzersiz düzenini kontrol edin. beslenmesini gözden geçirin

144 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KULLANIM KURALLARI Kadýnýn gebe olmadýðý belirlenmiþse, Norplant implantlarý menstrüel siklusun herhangi bir anýnda yerleþtirilebilir. Norplant yerleþtirmek için en uygun zamanlar: Menstrüasyon sýrasýnda (baþlangýcýný izleyen 7 gün içinde) Düþükten sonra (hemen veya ilk 7 gün içinde) Emzirme döneminde (doðumdan sonra 6 hafta geçtiyse) Her ne kadar Norplant yerleþtirilmesi için en uygun zamanlar yukarýda sýralananlar ise de gebelik olmadýðýndan emin olunduðunda siklusun herhangi bir döneminde Norplant kapsüllerinin yerleþtirilmesi mümkündür. Koruyucu etki kapsüller yerleþtirildikten 24 saat sonra baþlar; ancak çift ikinci bir kontraseptif kullanmak (örn. kondom) koþuluyla daha önce de iliþkide bulunabilir. Norplant uygulananlara, klinikten ayrýlmadan önce, Norplant izlem kartýnýn yaný sýra uygulama yerinin bakýmýna iliþkin bilgi de verilmelidir. Mümkünse, bakým kurallarýnýn yazýlý olarak verilmesi yararlý olur. Kullanýcýlar için evde yara bakýmý En az 48 saat süreyle uygulama bölgesini temiz ve kuru tutun. Kesi yeri yýkanýrken veya ev iþi yaparken ýslanýrsa, enfekte olabilir. Uygulama bölgesinde birkaç gün boyunca morarma, hafif þiþlik veya aþýrý duyarlýlýk görülmesi normaldir. Günlük iþlere hemen baþlayabilirsiniz. Kesi yerini çarpmamaya, germemeye veya gereksiz yere basýnç uygulamamaya özen gösterin. Baský için kullanýlan gazlý bezi 48 saat süreyle çýkarmayýn. Ýyileþtikten sonra bölgeyi yýkayabilirsiniz. Ateþ, bölgede iltihaplanma (kýzarýklýk, sýcaklýk veya devamlý aðrý) varsa, kliniðe baþvurun. 16 Uyarý iþaretleri Norplant kullananlar aþaðýdaki sorunlardan herhangi biriyle karþýlaþýrsa kliniðe baþvurmalýdýr: þiddetli alt karýn aðrýsý aþýrý vajinal kanama uygulama yerinde iltihap veya kanama (enfeksiyon belirtisi olabilir) bir kapsülün atýlmasý (doðru yerleþtirilirse nadiren olur) migren nöbetleri, tekrarlayan þiddetli baþ aðrýlarý veya bulanýk görme düzenli sikluslarý izleyen gecikmiþ menstrüel periyodlar 438

145 ² Derialtý Ýmplantlarý² Düzenli sikluslardan sonra adet olmamasý gebeliðin belirtisi olabilir. Adet kanamasý beklendiði zamanda olmazsa, alt karýn aðrýsý veya gebelik semptomlarý varsa, hiç vakit kaybetmeden kliniðe baþvurmalýdýr. Ender görülse de, ektopik gebelik olasýlýðý vardýr. Danýþman, kullanýcýnýn, isterse implantlarýn çýkarýlabileceðini bildiðinden emin olmalýdýr. Kullanýcý implantlarýn çýkarýlmasý için ayný kliniðe veya yöntemin saðlandýðý baþka bir kliniðe baþvurabilir. Eðer çýkarma iþlemi her gün yapýlmýyorsa, kullanýcýya klinikte bu iþlemin yapýldýðý günleri gösteren bir program verilmelidir. CYBH lere karþý koruyuculuðu HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER Söylentileri düzeltmek aile planlamasý hizmeti verenlerin önemli bir görevidir. Hizmet alanla söylentiler ve yanlýþ bilgiler konusunda konuþurken yalnýzca duyduklarýnýn doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Her zaman neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya dikkat edin. Söylenti : Gerçek: Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Ýmplantlar kadýnýn vücudu içinde gezinir. Hayýr, kolun derisinin altýnda, tam yerleþtirildikleri yerde, çýkarýlýncaya kadar kalýrlar. Norplant ýn yerleþtirilmesi aðrýlýdýr. Lokal anestezi uygulanýrken hafif bir sýzý duyulabilir. Daha sonra genellikle hiç acý duyulmaz. Norplant kalýcý olarak yerleþtirilir. Her an çýkarýlabilir; beþ yýl sonunda yenisiyle deðiþtirilmelidir. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Norplant, her kadýn için uygun deðildir. Saðlýk personeli týbbi kontrendikasyonlarý bilmeli ve 16 Norplant kullanmadan önce ileri deðerlendirme gerektirebilecek, Alternatif bir yöntem seçmek için danýþmanlýða gereksinim duyabilecek kadýnlarý ayýrt edebilmelidir. Týbbi deðerlendirme Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amaçlarý, kullaným için endikasyonlarý, alýnacak önlemleri ve daha ileri düzeyde deðerlendirme gerektirebilecek herhangi bir özel sorunun olup 439

146 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² olmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, kadýnýn gebe olmadýðýnýn saptanmasýna önem verilmelidir. Saðlýk personeli Norplant kullanmak isteyenlerle ilgilenirken: Kiþiyi Norplant kullanýmýnýn uygun olmayacaðý týbbi durumlar bakýmýndan deðerlendirmeli; Özel sorunlar varsa, ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve/veya fizik muayene) yapmalý; Norplant ý uygulamaya geçmeden önce, hizmet alanlara yöntem, yan etkileri, diðer kontraseptifler konularýnda danýþmanlýk vermeli ve onlarýn uygulama boyunca ne bekleyeceklerini anlamalarýna yardýmcý olmalýdýr. Norplant Kullanýmý Ýçin DSÖ Uygunluk Kriterleri DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþ ³ 16 Sigara içenler Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Hafif baþ aðrýsý Obesite Jinekolojik ve obstetrik durumlar Emzirmeyen annelerde doðumdan hemen sonra Emziren annelerde doðumdan 6 hafta sonra Düþüklerden hemen sonra Endometriyum ve over kanserleri Ýyi huylu over kistleri Geçirilmiþ ya da mevcut PÝH Gebeliðe baðlý kolestaz öyküsü Uterin fibroidler Geçirilmiþ ektopik gebelik Trofoblastik hastalýk Þiddetli dismenore Endometriozis CYBH Geçirilmiþ ya da mevcut CYBH (CYBH lere karþý koruyuculuðu olmadýðý belirtilmelidir) HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir) Meme hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler hastalýklar Hafif ya da orta þiddette hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 179/109 mmhg) Geçirilmiþ ya da mevcut tromboembolik hastalýklar Kalp kapaðý hastalýklarý Varis Yüzeyel tromboflebit 440

147 ² Derialtý Ýmplantlarý² Kronik hastalýklar Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü olanlar Safrakesesi hastalýklarý Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Talasemi ve orak hücreli anemi Demir eksikliði anemisi Epilepsi Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa) Sýtma Antibiyotik kullanýmý Tüberküloz 2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 16 Tekrarlayan, fokal nörolojik bulgularý olan/olmayan migren ataklarý Jinekolojik ve obstetrik durumlar Düzensiz vajinal kanama Servikal kanser Servikal intraepitelyal lezyon Oral kontraseptif kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü Meme hastalýklarý Taný konmamýþ meme kitleleri Kardiyovasküler hastalýklar Þiddetli hipertansiyon olgularý (kan basýncý > 180/110mmHg) Geçirilmiþ ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Geçirilmiþ serebrovasküler olay Kronik hastalýklar 20 yýldan uzun süredir var olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet Kompanse siroz 3. DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Emziren annlerde ilk 6 hafta Rifampisin, griseofulvin ve antiepileptik kullanýmý Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son beþ yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) Kronik hastalýklar Aktif viral hepatit Dekompanse aðýr siroz Karaciðer tümörleri (Ýyi ya da kötü huylu) Karaciðerde aðýr fibrozisle giden þistozomiazis

148 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 4. DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Gebelik Açýklanamayan vajinal kanama Mevcut meme kanseri Hizmet alanlar bu konularda her zaman kesin bilgi sahibi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk personeli bilginin doðruluðunun nasýl deðerlendirileceðini bilmeli ve eðer gerekirse, ayný sorularý birkaç deðiþik biçimde yöneltmelidir. Ayrýca, hizmet alanýn (ve eþinin) tepkilerini etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörleri de gözönüne almalýdýr. Öyküdeki bulgular, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðýný belirler. Örneðin kiþinin yanýtlarý, Norplant kullanýmýnýn sorun yaratabileceðini düþündürüyorsa, kýsa bir fizik muayene veya daha ileri deðerlendirme gerekli olabilir. Pelvik muayene Norplant ýn uygulanmasý için gerekli deðildir, bununla birlikte koruyucu hekimlik açýsýndan yararlý görülürse yapýlabilir. Týbbi deðerlendirme yaparken, saðlýk personelinin önemli hiçbir bilgiyi atlamamak için bir kontrol listesi kullanmasý yararlýdýr. YÖNTEM SUNUMU Enfeksiyonun önlenmesi Norplant derialtý implantlarýnýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý küçük cerrahi giriþimler olduðundan, iþlem yerinde enfeksiyon oluþmasýný engellemek için, iyi bir cerrahi ve dikkatli aseptik teknik uygulanmalýdýr. Hafif de olsa, bu gibi enfeksiyonlar, implantlarýn erken çýkarýlmasýnýn baþlýca nedenlerinden biridir. Enfeksiyon, ayný zamanda Norplant kapsüllerinin kendiliðinden vücuttan atýlmasýna da neden olabilir. 16 Norplant ýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý sýrasýnda kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer gereçlerden kontaminasyonu azaltmak için, izlenmesi gereken enfeksiyondan korunma aþamalarý þunlardýr: Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon Yýkama ve durulama Sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) Norplant uygulanmasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenler çýkarýlmadan, kontamine materyal (gazlý bez, pamuk ve diðer atýk maddeler) su geçirmez bir kaba veya plastik bir torbaya atýlmalýdýr. Kanla ve vücut sývýlarýyla temas eden cerrahi araçlar ve tekrar kullanýlabilir eldivenler, kullanýmdan hemen sonra, 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5 lik klor solüsyonu) içinde tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra da sterilize edilmelidir. Eðer sterilizasyon mümkün 442

149 ² Derialtý Ýmplantlarý² deðilse, araçlar kaynatýlarak bazý bakteriyel endosporlar dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) iþleminden geçirilmelidir. Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok eden sterilizasyon, kanla temas eden ve derialtý dokuya deðen araç ve gereçlerin temizlenmesinde tercih edilen yöntemdir. Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý ve sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi ne bakýnýz. Norplant yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý için klinik ortam Herhangi bir ayaktan tedavi kliniði veya küçük bir ameliyathane Norplant yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý için uygundur. Eðer mümkünse oda, hastanenin veya kliniðin yoðun olarak kullanýlan bölgelerinden uzakta olmalýdýr. Oda: Aydýnlýk olmalýdýr. Temizlemeyi kolaylaþtýrmak için yerler fayans veya beton olmalýdýr. Toz ve böceklerden arýndýrýlmýþ olmalýdýr. Mümkünse havalandýrma sistemi olmalýdýr. Havalandýrma için pencereler açýlacaksa sýk ve küçük gözenekli, gergin tel takýlmalýdýr. Hemen yakýnda el yýkamak için yeterli miktarda temiz su bulunmalý ve kontamine atýklarý ortadan kaldýrmak için saðlam kapaklý uygun kaplar ya da plastik torbalar olmalýdýr. Hizmet alanýn hazýrlanmasý Ýþlemden önce uygulama yerinin yýkanmasý ve antiseptik hazýrlýk, ciltteki mikroorganizma miktarýný çok azaltýr. Her iki iþlem de Norplant implantlarýnýn yerleþtirilmesi veya çýkarýlmasýna baðlý enfeksiyon riskini azaltmada önemlidir. Yýkama ve antiseptik hazýrlýk doðru yapýldýðýnda, yerleþtirme veya çýkarma sonrasýnda ortaya çýkan enfeksiyon oraný %1 den azdýr. Bu nedenle profilaktik antibiyotik kullanýlmasý önerilmez. 16 Kullanýcýlarýn ve çalýþanlarýn ameliyat giysileri Norplant ýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý çok küçük bir kesi gerektiren, sadece yüzeysel dokularý etkileyen küçük cerrahi giriþimler olduðu için: Kullanýcýlar temiz olmak koþuluyla kendi giysilerini giyebilir. Çalýþanlar kep, maske veya cerrahi elbise giymek zorunda deðildir. 443

150 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Norplant Yerleþtirilmesi ve Çýkarýlmasýnda Enfeksiyondan Korunma ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON 1. ADIM: Norplant yerleþtirilmesi ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan önce, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve öteki atýk maddeler) su geçirmez, saðlam kapaklý bir kaba veya plastik bir torbaya atýn. 2. ADIM: Bütün metal araçlarý, temizlemeden önce %0,5 lik klor solüsyonu içeren plastik bir kovaya tamamen batýrarak 10 dakika kadar bekletin. Bu iþlem HBV ve HIV dahil olmak üzere birçok mikroorganizmayý öldürür. Ameliyat örtüleri de klor solüsyonuna daldýrýlarak dekontamine edilebilir. 3. ADIM: Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan ve mukusla kontamine olmuþ ve olabilecek bütün yüzeyler klor solüsyonuyla silinerek dekontamine edilmelidir. 4. ADIM: Tek kullanýmlýk eldivenler kullanýlmýþsa, ters çevirerek dikkatle çýkarýn ve bir torbaya atýn. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, önce eldivenli ellerinizi klor solüsyonu içeren kovaya kýsa bir süre batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek dikkatle çýkarýp klor solüsyonunun içinde býrakýn. YIKAMA VE DURULAMA Dekontaminasyondan sonra bütün araçlarý, diþleri, baðlantý yerleri ve yüzeyleri dahil olmak üzere su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Daha sonra kalan deterjaný gidermek için iyice durulayýn. Bazý deterjanlar kimyasal dezenfektanlarý etkisiz hale getirebilir. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun. Ameliyat örtüleri deterjan ve suyla yýkanýp asarak veya makinede kurutulmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri ütülenmelidir. STERÝLÝZASYON Norplant uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri, otoklavda sterilize edilmelidir. Metal araçlar kuru ýsý ile de sterilize edilebilir. Isý sterilizasyonu için standart koþullar Buhar sterilizasyonu: 106 kpa (15 lbs/in 2 ) basýnç ve 121 C de sarýlmamýþ aletler için 20 dakika, sarýlmýþ aletler için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin. Kuru ýsý: 170 C de 60 dakika (Toplam süre: Araçlarý fýrýna yerleþtirme, 170 C ye kadar ýsýtma, bir saat zaman tutma ve daha sonra soðutma, 2 ila 2,5 saat arasýndadýr); veya 160 C de iki saat (Toplam süre: 3 ila 3,5 saat arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170 C de 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir. 16 Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlmýþ araçlar, eldivenler ve ameliyat örtüleri, paketleri kuru ve el sürülmeden kalýrsa 1 hafta kadar, eðer plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa 1 ay kadar saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletme ile saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Ameliyat araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit ya da %2 lik glutaraldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve hava ile kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr. 444

151 ² Derialtý Ýmplantlarý² Yerleþtirme Kapsüller, üst kolun iç kýsmýnda ya da ön kolun palmar bölgesinde saðlýklý deri altýna yerleþtirilir (Þekil 16.1). Birçok uygulayýcý implantlarý kolun üst bölümünün iç bölgesine yerleþtirmeyi tercih eder. Kadýnýn az kullandýðý kol tercih edilmelidir. Önce cilt su ve sabunla yýkanýr; daha sonra bir antiseptikle temizlenir ve lokal anestezik uygulanýr. Dirsek kývrýmýnýn 6-8 cm kadar yukarýsýnda (veya aþaðýsýnda) 2 mm uzunluðunda bir kesi yapýlýr. Kapsüller özel olarak hazýrlanmýþ 10 No. lu trokar yardýmýyla kesi içine, cildin hemen altýna, yelpaze þeklinde ve yelpazenin ucu dirsek ya da bilek yönünde olmak üzere yerleþtirilir. Dikiþe gerek yoktur, basit bir sargý yeterlidir. Kapsüllerin yüzeysel olarak, derinin hemen altýna yerleþtirilmesi önemlidir. Derine yerleþtirme, çýkarmayý zorlaþtýrýr. Kapsüller insizyona yakýn olan uçta birbirine yakýn olarak yerleþtirilmelidir. En dýþtaki iki kapsül arasýnda 75 lik bir açý oluþturulur (Þekil 16.1). Þekil 16.1 Yerleþtirme bölgeleri Baþarýlý uygulama için önemli noktalar Kapsülleri yerleþtirmek için kadýnýn daha az kullandýðý kolu seçin. Enfeksiyonu önleme kurallarýný eksiksiz uygulayýn. Kapsülleri üst kolun orta kýsmýna, dirsek kývrýmýndan 6-8 cm kadar uzaða yerleþtirmeye dikkat edin. Yerleþtirme için yapýlan kesi yaklaþýk 2 mm uzunluðunda ve kapsüllerin deriye ancak girebileceði kadar küçük olmalýdýr. Kesi için trokar veya bistüri kullanýn. Altý kapsülün hepsini trokarla teker teker, yelpaze þeklinde yerleþtirin. Trokarý dar bir açýyla, derinin hemen altýna sokun ve kesinlikle zorlamayýn. Yüzeysel yerleþtirdiðinizden emin olabilmek için, trokarýn deriyi görünür biçimde kaldýrmasýna dikkat edin

152 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Yeni bir kapsül yerleþtirmeden önce, bir önceki kapsülün trokardan tamamýyla kurtulmuþ olmasýna dikkat edin. Trokarý geri çekerken önceki kapsüle zarar vermemek için, kapsülü baþ ve orta parmaklarýnýzla tutun ve trokarý iþaret parmaðýnýzýn hemen yanýndan tekrar ileri itin. Birinci ve altýncý kapsüller 75 lik bir açý oluþturmalýdýr. Tüm kapsülleri yerleþtirmeden, trokarýn ucunu kesi yerinden çýkarmayýn. Bu, tüm kapsüllerin ayný hizada yerleþtirilmesini saðlar. Uygulamadan sonra altý kapsülün de yerinde olduðunu elinizle yoklayarak kontrol edin. Eðer kapsüllerden birinin ucu kesiye çok yakýnsa veya kesi yerinden çýkmýþsa, dikkatle çýkarýlmalý ve doðru biçimde yeniden yerleþtirilmelidir. Kullanýcýnýn dosyasýna kapsüllerin pozisyonlarýný çizin ve olaðandýþý bir durum olmuþsa belirtin. ÝMPLANTLARIN ÇIKARILMASI Yerleþtirmeden farklý olarak, Norplant ýn çýkarýlmasý menstrüasyon periyodlarýna baðlý deðildir ve herhangi bir zamanda yapýlabilir. Norplant ýn çýkarýlmasý, yerleþtirilmesinden çok daha fazla zaman gerektirir ve genelde daha zor olduðu düþünülür. Ancak doðru uygulama ¾ kapsülün derinin hemen altýna yerleþtirilmesi ¾ çýkarma iþlemini kolaylaþtýrýr. Norplant ýn çýkarýlmasýnda pratik eðitim ve klinik deneyim çok önemlidir. Norplant ý yalnýzca özel eðitim görmüþ saðlýk personeli yerleþtirmeli ve çýkarmalýdýr. Norplant ýn çýkarýlmasý sýrasýnda herhangi bir güçlükle karþýlaþýlýrsa deneyimli bir hekime danýþmak gerekir. Norplant eðitimi görmüþ, deneyimli bir hekim yoksa, çýkarma iþlemi durdurulmalýdýr. Kullanýcýya, kalan kapsüllerin çýkarýlmasýnýn kesi yeri iyileþtikten sonra tekrar deneneceði söylenmeli ya da daha deneyimli bir hekime sevk edilmelidir. Ayrýca kullanýcýya, kalan kapsüllerin gebeliðe karþý korumayacaðý bildirilmeli ve alternatif bir kontraseptif yöntem önerilmelidir. Saðlýk personeli nezaket, dikkat ve sabýrla çalýþmalýdýr. Enfeksiyonu önleme yöntemleri (örn. aseptik teknik) çýkarma iþlemleri için de geçerlidir. 16 Çýkarma iþleminin kolaylýðý, kapsüllerin doðru yerleþtirilmiþ olmasýna baðlýdýr. Çýkarma iþlemi yerleþtirmeden daha uzun sürer (yaklaþýk 20 dakika). Eðer kapsüller çok derine yerleþtirilmiþse sorun çýkabilir. Kapsüllerin yerlerinin çýplak elle belirlenmesi daha yararlýdýr. Bazý klinisyenler tükenmez kalemle kapsülün yerini belirlerler. Ýnsizyon bölgesi sabunla yýkanýr ve lokal anesteziden önce bir antiseptikle boyanýr. Anestezik madde, insizyon bölgesine, kapsüllerin alt uçlarýna yakýn uygulanmalýdýr. Kapsüllerin üzerine yapýlan anestezik madde kapsüllerin görülmesini zorlaþtýrýr. Altý kapsülün çýkarýlabileceði kadar küçük bir insizyon açýlmasý yeterlidir. Kesi 4 mm den fazla olmamalý ve kapsül uçlarýna mümkün olduðunca yakýn olmalýdýr. Çýkarýlacak ilk kapsül en kolay ulaþýlabilecek kapsül olmalýdýr. 446

153 ² Derialtý Ýmplantlarý² Eðer sona kalan bir veya iki kapsülü çýkarmada güçlük çekiyorsanýz, gereksiz yere zorlamayýn. Toplam çýkarma süresi dakikayý aþmamalýdýr. Bu durumda kadýnýn 4-6 hafta içinde, yara iyileþtikten sonra ikinci bir deneme için tekrar gelmesi önerilir. Bulunmasý zor olan kapsüllerin yerleri, röntgen ve ultrasonla saptanabilir. Klinisyen, kadýnýn kolunu incitmemek için nazik ve dikkatli çalýþmalýdýr. Elle muayenede bulunamayan kapsüller Parmaklarla hissedilemeyecek kadar derine yerleþtirilmiþ Norplant kapsüllerinin yeri röntgen ve ultrason ile belirlenebilir. Ýlk giriþimin yapýldýðý kesi yerini radyoopak cisimle iþaretleyerek, zaten kendileri de radyoopak olan kapsüllerin yerlerinin röntgenle kolayca belirlenmesi mümkündür. Ancak, kapsüllerin derinlikleri tek bir filmle saptanamadýðý için yerlerinin kesinlikle belirlenmesi daha ileri muayene gerektirir. Kapsüllerin oluþturduðu görüntü bir ultrason tarayýcýsýyla kolayca ve güvenilir bir þekilde ortaya çýkarýlabilir. Kapsüllerin biri bile çýkarýlmýþ olsa, kadýn artýk gebelikten korunmamaktadýr. Gebe kalmak istemiyorsa, ona alternatif bir kontraseptif yöntem önerilmelidir. Çýkarma iþleminin baþarýlý olmasý için önemli noktalar Kapsüllerin kolay çýkarýlabilmesi, öncelikle doðru yerleþtirilmesine baðlýdýr. Çok derine yerleþtirilmiþ kapsüller sorun yaratabilir. Çýkarma iþlemi normal olarak, yerleþtirme iþleminden biraz daha uzun sürer (ortalama 20 dakika). Her kapsülün yerini belirlemek için bölgeyi elle muayene edin. Kapsüllerin yerlerini kalemle iþaretleyebilirsiniz. Kapsüllerin kesi bölgesine yakýn olan uçlarýnýn altýna (toplam 3 ml den fazla olmamak üzere) anestezik madde enjekte edin. Eðer kapsüllerin üzerine enjekte edilirse görünmeleri ve çýkarýlmalarý zorlaþýr ya da olanaksýzlaþýr. Altý kapsülün de çýkabileceði tek bir insizyon açýlmalýdýr. Kesinin 4 mm den fazla olmamasýna ve tüm kapsüllerin uçlarýndan eþit uzaklýkta olmasýna özen gösterilmelidir. Önce, kolay olmasý nedeniyle yüzeye ve kesi bölgesine en yakýn olan kapsülleri çýkarýn. Baþ ve iþaret parmaklarýnýzýn yardýmýyla kapsüle ulaþamýyorsanýz, kesiye kapalý bir forseps yerleþtirip dokuyu nazikçe delerek, ayný zamanda da kapsülü elinizle iterek kesiye yaklaþtýrýn. Gerekirse az miktarda anestezik madde ekleyin. Basý uygulayarak kanamayý kontrol edin. Eðer son bir veya iki kapsüle ulaþmada sorun varsa, zorlamayýn. Çýkarma iþlemi dakikayý aþmamalýdýr. Kadýna yarasý tamamen iyileþtikten sonra, 4-6 hafta içinde dönmesini söyleyin ve o zaman yeniden deneyin. Kadýnýn kolunu zedelememek için çýkarma iþlemini nazikçe ve dikkatle yapýn

154 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Norplant çýkarýldýktan sonra Kadýna, enfeksiyonu önlemek amacýyla, insizyon bölgesini ve çevresini temiz ve kuru tutmasýný, basýnç saðlayan gazlý bezi 48 saat süreyle korumasýný ve yara iyileþinceye kadar (genelde 3-5 gün) bandaj ya da cerrahi flasteri yerinden çýkarmamasý gerektiðini hatýrlatýn. Ýyileþtikten sonra bölge fazla bastýrmadan yýkanabilir. Ateþ, bölgede iltihaplanma, kýzarýklýk, sýcaklýk veya devamlý aðrý olursa kliniðe gelmesini söyleyin. TEKRAR YERLEÞTÝRME Kadýn Norplant kullanmaya devam edecekse, kapsüllerin tümü çýkarýldýðýnda yenileri yerleþtirilmelidir. Kapsüller önceki grubun çýkarýldýðý kesiden yerleþtirilebilir. Baþka bir seçenek de kapsüllerin aksi yöne yelpaze biçiminde yerleþtirilmesidir. Böyle yerleþtirirken kapsülleri dirseðin hareketini kýsýtlayacak kadar yakýnýna yerleþtirmemeye dikkat edin. Yeni bir kesi ancak dirsek kývrýmýyla önceki kesi yeri arasýnda yeterli yer yoksa ya da daha önce yerleþtirilen alan berelenmiþse gereklidir. Ýlk yerleþtirme bölgesi uygun deðilse (örneðin, kapsüller kalýn fibröz dokuyla çevrelenmiþse), yeni kapsüllerin diðer kola yerleþtirilmesi önerilir. ÝZLEM 16 Kullanýcýnýn uygulamadan bir ay sonra izleme gelmesi istenmelidir. Ayrýca, Norplant kapsüllerinin kontrolünün de yapýlabileceði yýllýk saðlýk izlemleri önerilebilir. Bir sorun olmadýkça, implantlarýn çýkarýlma zamaný gelene kadar kullanýcýnýn yapmasý gereken baþka birþey yoktur. Aþaðýdaki durumlarda kullanýcý mümkünse Norplant ýn uygulandýðý kliniðe, deðilse Norplant hizmetleri veren baþka bir kliniðe baþvurmalýdýr: w gebelik kuþkusu varsa w implantlarýn çýkarýlmasýný istiyorsa w herhangi bir týbbi sorunun belirtisi olabilecek uyarý iþaretleri varsa w yöntem konusunda herhangi bir endiþesi ya da sorusu varsa Daha önce de belirtildiði gibi, Norplant programýnýn baþarýsý için aþaðýdaki özellikleri olan, eðitilmiþ personel gereklidir: Kullanýcý seçiminde iyi bir klinik deðerlendirme yapabilen Kullanýcýyý Norplant ve yan etkileri hakkýnda bilgilendirmeye özen gösteren Norplant uygulama ve çýkarma becerisi olan Komplikasyonlarý çözümleyebilen ya da gerektiðinde sevk edebilen 448

155 ² Derialtý Ýmplantlarý² KAYNAKLAR Darney P et al. Sustained-release contraceptives. Curr Prob Obstet Gynec Fertil 1990; Diaz J et al. Comparison of local signs and symptoms after the insertion of Norplant implants with and without any scalpel. Contraception 1991; 44: Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992: JHPIEGO Corporation. The Population Council, Association for Voluntary Surgical Contraception. Norplant guidelines for family planning service programs. McIntosh N, Riseborough P, Davis C (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, Oy Leiras. Instructions for insertion and removal. Helsinki, Finland; Perkins JJ. The central service department. Principles and methods of sterilization in health sciences, 2nd ed. Springfield, Illinois, Population Information Program. Decisions for norplant programs. Population Reports 1992 November; K (4). Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods. Population Reports 1987 March-April; K (3) Program for International Training in Health (INTRAH): Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers. Chapel Hill, NC The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants. Manual for clinicians. New York: Population Council, The Population Council. Norplant fact sheet, No. 2. New York, 1987 August. The Population Council. Guide to effective counseling about Norplant. New York, Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant: Essential Medical Information System, Inc., United States Federal Drug Administration. Norplant system (levonorgestrel implants): prescribing information. USFDA, 1990 December. World Health Organisation. Norplant contraceptive subdermal implants: managerial and technical guidelines. Annex 4. Geneva,

156

157 Derialtý Ýmplantlarý ÝMPLANON GÝRÝÞ Ýmplanon, deri altýna yerleþtirilen ve 3 yýl süre ile yüksek oranda doðum kontrolü saðlayan tek çubuklu bir doðum kontrol implantýdýr. 4 cm. uzunluðunda ve 0,2 cm. çapýnda çubuk þeklindedir. Eðitim almýþ kiþiler tarafýndan basit bir yöntemle yerleþtirildikten sonra bu çubuk, etonogestrel isimli bir progesteron hormon salgýlamaktadýr. Bu hormon desogestrel hormonunun aktif bir metabolitidir. 68 mg etonogestrel içerir, günlük hormon salýnýmý 40 mikrogramdýr. Estrojen içermediði için, estrojen almasýnda sakýnca olan kadýnlar için uygun bir yöntemdir. Ýstenildiði zaman çýkarýlýr, çýkarýldýktan sonra fertilite geri döner kadýnla yapýlan bir çalýþmada ortalama 1,1 dakikada takýlmýþ, 2,6 dakikada çýkarýlmýþtýr de dünyada, 2002 yýlýnda Türkiye de kullanýlmaya baþlanmýþtýr. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmeti alanýn yöntemi güvenli ve etkili biçimde, kullanmasýna yardýmcý olmaktýr. Hizmet alan implant (Ýmplanon) seçerse, danýþmanlýk þu bilgileri içermelidir: Gebeliði nasýl önlediði Yan etkileri, olumlu ve olumsuz yönleri (özellikle kanama düzensizliðiyle ilgili ) ve diðer sorunlarý Uygulama/ çýkarma iþlemlerinin nasýl yapýldýðý; implantýn (Ýmplanon) etki süresinin 3 yýl olduðu Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý, ertelenirse hangi kontraseptif yöntemle korunacaðý Yöntemi istediði zaman býrakma rahatlýðý Çýkarýlmasýndan sonra doðurganlýðýn hemen döneceði Düzenli izlemlere gelmesinin gerekliliði ve zamaný 16 Uygulama sonrasý yapýlan danýþmanlýkta, izlemlerin önemi, uyarý belirtileri ve uygulama yerinde herhangi bir enfeksiyon görüldüðünde hemen kliniðe baþvurulmasý gerektiði vurgulanmalýdýr. Bu bilgiler her ziyarette tekrarlanmalýdýr. Kullanýcýnýn sorularý yanýtlanarak herhangi bir yan etki veya sorunla baþa çýkmasýna yardým edilir. Ýstediði zaman implantýn çýkarýlmasýnýn mümkün olduðu hatýrlatýlmalýdýr. Etki Mekanizmasý: Güvenli bir doðum kontrol yöntemidir. Etkinliði yüksektir. Ovulasyon inhibisyonu ve servikal mukus viskozitesinde artýþ yaparak gebeliði engeller. Uzun etkili, her gün hatýrlanmasý gerekmeyen bir yöntemdir. 449

158 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi Etkililik Yapýlan araþtýrmalarda yüksek oranda gebelikten koruduðu saptanmýþtýr, ancak yeni bir yöntem olduðu için daha uzun süreli araþtýrma sonuçlarý gereklidir. OLUMLU YÖNLERÝ Þimdiye kadar bildirilmiþ en yüksek kontraseptif etkinlik: Klinik çalýþmalarda hiç gebelik bildirilmemiþtir. Beklenen baþarýsýzlýk hýzý yýlda kadýnda 0-7 gebeliktir. Kullaným kolaylýðý: Hatýrlama ya da günlük kullaným gerektirmez. 3 yýl süren kontraseptif korunma. Fertilitenin hýzla geri dönmesi: Ýmplanon geri çýkartýldýðýnda, ovülasyon hýzla geri döner. Kadýnlarýn %94 ünde ovulasyon 3 ayda? Geri dönmüþtür. Düþük günlük tedavi maliyeti. OLUMSUZ YÖNLERÝ Eðitilmiþ personel gerektirir. Küçük bir cerrahi iþlemle yerleþtirilir ve çýkarýlýr. Buna baðlý olarak enfeksiyon, hematom görülebilir. Derinin altýnda fark edilebilir. Kullanýcý yöntemi kendi kendine býrakamaz. CYBE lere karþý koruyuculuðu yoktur. YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM Yapýlan klinik çalýþmalarda Ýmplanon un tolerabilitesinin yüksek olduðu görülmüþtür. Kadýnlarýn %77 si Ýmplanon kullanýmýna 3 yýl devam etmiþtir. Ýmplanon konusunda danýþmanlýk alan kadýnlar danýþmanlýk almayanlara göre daha kolay tolere etmektedirler. Yalnýz progesteron içeren diðer kontraseptif yöntemlerde olduðu gibi, Ýmplanon kullanan kadýnlarda da adet kanama düzensizliði görülmektedir. Kadýnlarýn %21 inde amenore, %26 sýnda da kanamalarda azalma olmuþtur. %6 sýnda da kanamalarda artýþ ve lekelenme þikayetleri meydana gelmiþtir. Daha az rastlanan yan etkiler: 16 Nadiren lokal rahatsýzlýklar; uygulama ve çýkarma esnasýnda enfeksiyon, çýkardýktan sonra nedbe, yara izi, Baþ aðrýsý, Baþ dönmesi, Akne, Alt karýn aðrýsý, Memelerde dolgunluk, Ýmplant uygulanan yerde aðrý, Kilo alma. 450

159 Derialtý Ýmplantlarý Kanama Düzensizliði Tedavileri Danýþmanlýk yapýlmasý yan etkilerin kolay tolere edilebilmesini saðlamaktadýr. Vit. E 200mg. 1x1 10 gün boyunca (implantýn takýldýðý gün) Non-steroid antienflamatuar Ýbuprofen tbl. 800 mg. 3x1, 5 gün Sadece gestogen tedavisi KOK kullanýmý önerilmektedir. Ýlaç Etkileþimleri Seks hormonlarýnýn klirensinin artmasý ile sonuçlanan ilaç etkileþimleri adet dönemleri arasýnda çekilme kanamalarý ve ilacýn etkinliðinin azalmasý sonucu gebelik oluþabilir. Bunun nedeni etkileþime giren ilaçlarýn hepatik enzimleri indükleme özelliðindendir. Etkileþime girdiði ilaçlar; hydantoin, barbiturate, carbamazepine, rifampicin, oxcarbazepine, rifabutin, troglitazone ve griseofulvinedir. Maksimal enzim indüksiyonu genellikle 2-3 haftadan önce görülmez. Bu ilaçlarýn kullanýldýðý süre içinde ve ilaç kesilmesinden sonraki 7 gün boyunca ek yöntem kullanýlmalýdýr. KULLANIM KURALLARI Siklusun 1-5. günleri arasýnda Düþük (ilk trimester): Ayný gün Doðum: Emzirmiyorsa doðumdan sonraki günler arasýnda (bu dönemden sonra uygulanýrsa gebelik olmadýðýndan emin olunmalýdýr ve ek bir yöntem kullanýlmalýdýr.) Emziriyorsa doðumdan 6 hafta sonra yerleþtirilir. KOK kullanýmýnda: Son hap alýmýndan sonra Yalnýz Progestin içeren mini haplar/ enjekte edilen kontraseptifler: Bir sonraki enjeksiyon zamaný / implant çýkarýldýktan sonra Anne sütünün kalitesi veya miktarýnda, bebek geliþimi üzerinde belirlenmiþ istenmeyen bir etkisi yoktur. 16 Kullanýcýya klinikten ayrýlmadan önce, izlem kartý verilmeli, yara yeri bakýmý hakkýnda da bilgi verilmelidir. Kullanýcýlar Ýçin Evde Yara Bakýmý Günlük iþlere hemen baþlanabilir. 24 saat sonra gazlý bez açýlmalý, 48 saat uygulama yeri temiz ve kuru tutulmalý, Ýyileþtikten sonra yara bölgesi yýkanabilir. Ateþ, uygulama yerinde iltihaplanma (kýzarýklýk, aðrý) varsa kliniðe baþvurulur. 451

160 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi Uyarý Ýþaretleri Uygulama yerinde aðrý, kýzarýklýk, hassasiyet, Adet gecikmesi (gebelik þüphesi) Aþýrý ve düzensiz vajinal kanama Þiddetli baþ aðrýsý veya bulanýk görme Alt karýn aðrýsý (ektopik gebelik olasýlýðý) Danýþman, kullanýcýnýn isterse implantýn çýkarýlabileceðini bildiðinden emin olmalýdýr. Kullanýcý implantýn çýkarýlmasý için ayný kliniðe veya yöntemin saðlandýðý baþka bir kliniðe baþvurabilir. CYBE lere Karþý Koruyuculuk CYBE lere ve HIV/AIDS e karþý koruyuculuðu yoktur. Ýmplanon Kullanýmý Ýçin DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I: Kullanýlmasýnda Sakýnca Olmayan Durumlar: Yaþ menarþ-menopoz Sigara içenler Obesite (BMI 30 kg/m² ve daha fazla olanlar) Migren dýþý baþ aðrýlarý Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektirmeyen büyük cerrahi müdahaleler Hareketsiz kalmayý gerektirmeyen küçük cerrahi müdahaleler Jinekolojik / Obstetrik Durumlar: Nullipar/multipar Emzirmeyen annelerde doðumdan hemen sonra Emziren annelerde doðumdan 6 hafta sonra Düþüklerden hemen sonra Gebeliðe baðlý kolestaz, diyabet Servikal ektropion Uterin fibroidler Endometriyum kanseri Over kanseri Ýyi huylu over kistleri Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH Gestasyonel trofoblastik hastalýk Geçirilmiþ ektopik gebelik Endometriozis Þiddetli dismenore Geçirilmiþ pelvik ameliyat

161 Derialtý Ýmplantlarý CYBE Geçirilmiþ ya da mevcut CYBE (CYBE lere karþý koruculuðu yoktur) HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir.) Meme hastalýklarý: Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyo vasküler durumlar: Varis 1. derece akrabalarda tromboemboli öyküsü Kalp kapaðý hastalýklarý ( komplike olan, olmayan) Yüzeyel tromboflebit Gebelikte hipertansiyon öyküsü Tam kontrol altýndaki hipertansiyon Hipertansiyon: sistolik: mmhg, diastolik: mmhg. Kronik hastalýklar: Depressif rahatsýzlýklar Gebeliðe baðlý kolestaz, diyabet öyküsü Viral hepatit taþýyýcýlýðý Tiroid hastalýklarý Demir eksikliði anemisi Talassemi Orak hücreli anemi Epilepsi Þistozomiazis Tüberküloz Sýtma Antibiyotik kullanýmý (rifampisin hariç) 2. DSÖ II: Yararlarý Risklerinden Fazla Olan Durumlar: 16 Auralý migren tipi baþ aðrýsý olanlar, ilk baþlarken Aurasýz migren tipi baþ aðrýsý olanlar, Jinekolojik / Obstetrik durumlar: Adet düzensizliði Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon Meme hastalýklarý: Taný konmamýþ meme kitleleri Kardiyovasküler durumlar: Vasküler hastalýklar Geçirilmiþ ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Hipertansiyon: sistolik =160 mmhg., diastolik = 100 mmhg. Tromboemboli öyküsü Bilinen trombojenik mutasyon 453

162 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý ilk baþlarken Ýnme: (geçirilmiþ serebrovasküler olay) Kronik hastalýklar: Diyabet: vasküler komplikasyonu yok Safra kesesi hastalýklarý Hafif derecede siroz (kompanse) Bilinen hiperlipidemisi olanlar Arteriyel kardiyovasküler hastalýklar için çoklu risk faktörü varlýðý (ileri yaþ+ sigara+diyabet+hipertansiyon gibi) Uzun süre yatmayý gerektiren majör cerrahi Griseofulvin kullanýyor ARV tedavisi alýyor (AIDS) 3. DSÖ III: Riskleri Yararlarýndan Fazla Olan Durumlar: Auralý migren tipi baþ aðrýsý olanlar devamýnda Jinekolojik / Obstetrik durumlar: Doðumdan sonra: Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta Taný konulmamýþ vajinal kanama Meme hastalýklarý: Geçirilmiþ meme kanseri ( son 5 yýl içinde herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) Kronik hastalýklar: Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý devamýnda Tromboemboli Aktif viral hepatit Aðýr siroz (dekompanse) Karaciðerin tümörleri (iyi, kötü huylu) Antikonvülzan ilaç kullanýmý ( fenitoin, karbamezepine, barbiturat, primidone, topiramate, oxcarbazepine) Rifampisin kullanýmý 4. DSÖ IV: Kullanýlmamasý Gereken Durumlar: Hipertansiyon olgularý: Kan basýncý ölçülemiyorsa Gebelik Mevcut meme kanseri YERLEÞTÝRÝLME VE ÇIKARILMASI: 16 Ýmplanon aplikatöre önceden yüklenmiþ implant çubuðu ile kullanýma hazýr ve sterildir. Dominant olmayan yani sol kolun üst kýsmýnda biseps ve triseps arasýndaki boþluðun 1cm. üst kýsmýna yerleþtirilir. Yerleþtirildikten sonra palpe edilir. 454

163 Derialtý Ýmplantlarý Lokal anestezi altýnda yerleþtirme iþlemi yaklaþýk 1 dakika sürer, etkisi hemen baþlar. Yine lokal anestezi altýnda çýkartýldýðýnda, etonogestrel düzeyi hemen düþmeye baþlar. ÝZLEM Uygulama yerini kontrol etmek için, 1 hafta içinde kontrole gelinmelidir. 3. ayda ikinci izlem, Yýlda bir kez izlem ile devam edilir. Hiç bir yakýnma olmasa da her yýl bir kez kontrole gelinmelidir. Herhangi bir yakýnma olursa, istendiði zaman kontrole gelebilir. Herhangi bir nedenle yöntem býrakýlmak istenirse, býrakýlmadan önce saðlýk personeline danýþýlmasý hatýrlatýlýr. 3 yýl sonra implantýn çýkarýlacaðý tarihte geri gelmesi hatýrlatýlýr

164 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi KAYNAKLAR Affandi B.An integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon. Contraception Supplement 1998; 58: vol. 6 : Belsey EM, Machin D, d Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by infertility regulating methods. Contraception 1986; 34: Croxatto HB and Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon; an overviev of the data. Contraception Supplement 1998; 58: vol. 6: Darney P et al. Sustained-release contraceptives. Curr Prob Obstet Gynec Fertil 1990; Diaz J et al. Comparison of local signs and symptoms after the insertion of Norplant implants with and without any scalpel. Contraception 1991; 44: Huber J. Pharmacokinetic of Implanon :an integrated analysis. Contraception Supplement 1998; 58: vol. 6: Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992: JHPIEGO Corporation. The Population Council, Association for Voluntary Surgical Contraception. Norplant guidelines for family planning service programs. McIntosh N, Riseborough P, Davis C (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, Lapido O, Coutinho EM. Contraceptive implants. Curr Oping Obstet Gynecol 1994; 6: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Third Edition 2004, Reproductive Health and Research World Health Organization, Geneva. Oy Leiras. Instructions for insertion and removal. Helsinki, Finland; Perkins JJ. The central service department. Principles and methods of sterilization in health sciences, 2nd ed. Springfield, Illinois, Population Information Program. Decisions for norplant programs. Population Reports 1992 November; K (4). Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods. Population Reports 1987 March-April; K (3)

165 Derialtý Ýmplantlarý Program for International Training in Health (INTRAH): Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers. Chapel Hill, NC The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants. Manual for clinicians. New York: Population Council, The Population Council. Norplant fact sheet, No. 2. New York, 1987 August. The Population Council. Guide to effective counseling about Norplant. New York, Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant: Essential Medical Information System, Inc.,1992. United States Federal Drug Administration. Norplant system (levonorgestrel implants): prescribing information. USFDA, 1990 December. World Health Organisation. Norplant contraceptive subdermal implants: managerial and technical guidelines. Annex 4. Geneva, Yeni Ýmplant Sistemi Klinik El Kitabý,Organon,1999 Yeni Ýmplant Sistemi Ürün Monogramý,Organon, 2000 Selected practice recommendations for contraceptive use, 1st edition, who 2002, reproductive-health/ publications/ rhr_02_7/ index.htm,

166

167 17 Rahim İçi Araçlar

168

169 ² Rahim Ýçi Araçlar² 17 RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLAR GÝRÝÞ Giderek daha popüler bir kontraseptif yöntem haline gelen rahim içi araçlar (RÝA), 40 yýla yakýn bir süredir kullanýlmaktadýr. Dünyanýn her yerinde kadýnlar, RÝA yý etkili, güvenilir ve kullanýþlý bulmuþlardýr. Günümüzde RÝA, dünyada en yaygýn olarak kullanýlan geri dönüþlü, uzun etkili doðum kontrol yöntemidir. RÝA çeþitleri Geçmiþte kullanýlan RÝA lar çeþitli biçimlerde ve deðiþik maddelerden yapýlýyordu. Günümüzde ise dünya çapýnda kullanýlan üç tip RÝA vardýr: Ýnert (katkýsýz) RÝA lar: Polietilen (Lippes Loop) ya da paslanmaz çelikten yapýlmýþ (Mahua halkasý) araçlar. Bakýrlý RÝA lar: TCu 380A, TCu 200, TCu 200B, TCu 220C, Multiload (MLCu 250 ve 375) ve Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag) gibi bakýrlý araçlar. Hormonlu RÝA lar: Gövde kýsmýnda progesteron içeren Progestasert ile levonorgestrol (LNg 20) içeren LevoNova ve Mirena Ýnert RÝA lardan olan ve paslanmaz çelikten yapýlan Mahua halkasý yalnýzca Çin de kullanýlýyordu. Ancak halkanýn etki düzeyi düþük olduðu için artýk Çin de de, bakýrlý RÝA lar tercih edilmektedir. Önceki yýllarda ülkemizde de yaygýn olarak kullanýlan, polietilenden yapýlmýþ Lippes Loop lar artýk uluslararasý daðýtýmdan kaldýrýlmýþtýr ve yerini bakýrlý RÝA lara býrakmaktadýr. Son yýllarda geliþtirilen hormonlu RÝA larýn kullanýmý Amerika, Avrupa ve Asya-Pasifik ülkelerinde yaygýnlaþmaktadýr. Bu bölümde, ülkemizde ve dünyada en yaygýn olan bakýrlý RÝA lar üzerinde durulacaktýr. Ülkemizde bulunan RÝA lar Ülkemizde ticari olarak pazarlanan çeþitli markalarda bakýrlý RÝA bulunmaktadýr (Þekil 17.1):

170 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Multiload (MLCu 250 ve 375): Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag): Pregna (TCu 380A): T-Care Üzerinde dikensi çýkýntýlarý olan atnalý þeklinde iki kol ve dikey gövdeden oluþur; polietilenden yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna 250 ya da 375 mm 2 bakýr tel sarýlmýþtýr. T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna gümüþ çekirdekle stabilize edilmiþ 200 ya da 380 mm 2 bakýr tel sarýlmýþtýr. T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Bu modelde T nin gövde kýsmýna sarýlmýþ 314 mm 2 bakýr telin yaný sýra her iki yatay kolda 33 er mm 2 lik iki bakýr bant (toplam bakýr yüzeyi 380 mm 2 ) bulunmaktadýr. Kollarý saran bakýr bantlar, bakýrýn uterus fundusunun üst düzeylerinde çözünmesini saðlayarak etkisini artýrýr. Þekil 17.1 Ülkemizde bulunan bazý RÝA tipleri MLCu 375 NovaT 380 T-Cu380A LNg Hormonlu RÝA lar Levonorgestrel (LNg-20) içerenler: (LevoNova ve Mirena) T þeklindeki iskeleti polietilenden yapýlmýþtýr, gövdesinde 52 mg levonorgestrel içeren bir silindir bulunur. Rahim içi sistem (RÝS) olarak da adlandýrýlmaktadýr. Günde 20 mg levonorgestrel salarak 5 yýl süreyle korur. 454

171 ² Rahim Ýçi Araçlar² Progesteron içerenler: (Progestasert) T þeklindeki iskeleti etinil vinil asetat kopolimerden yapýlmýþ bir rahim içi sistemdir. Dikey gövdesinde silikon yað bazda 38 mg progesteron içerir. Günde 65 mg progesteron salarak 1 yýl süreyle korur. Yeni geliþtirilen RÝA lar Çatýsýz RÝA lar: (FlexiGard ve GyneFix) Polipropilen cerrahi dikiþ ipliðine geçirilmiþ, her biri 5 x 2,2 mm çapýnda altý bakýr halkadan oluþmaktadýr. Ýpliðin üst bölümdeki düðüm uterus fundusuna gömülerek yerleþtirilir; bu nedenle rahim içi implant sistem olarak adlandýrýlmaktadýr. Toplam 330 mm 2 bakýr yüzeyi ile 5 yýl süreyle koruyucudur. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir süreçtir. Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin sadece bir noktasýnda uygulanan bir iþlem deðildir. Aile planlamasý kliniklerinde tüm hizmet aþamalarýnda danýþmanlýk hizmeti verilir ve kiþilere uygun aile planlamasý bilgileri aktarýlýr. Danýþmanlýk, hizmet alan kiþiye gönüllü ve bilinçli bir seçim yapma olanaðý verir. Aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda geniþ kapsamlý bilgiye Bölüm 3: Danýþmanlýk ta yer verilmiþtir. Bu bölümde RÝA ile ilgili yönteme özel danýþmanlýk konusu ele alýnmýþtýr. Hizmet alan kiþi RÝA yý seçerse, danýþmanlýk, þu bilgileri saðlamalýdýr: RÝA nýn gebeliði nasýl önlediði Olumlu ve olumsuz yönleri; kanama, kramplar ve kendiliðinden atýlma gibi yan etkiler ve diðer sorunlar RÝA nýn uygulanmasý/çýkarýlmasý ve etki süresi Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve uygulama gecikecekse kullanýlacak kontraseptif yöntem Kiþinin, istediði zaman yöntemi býrakma özgürlüðü olduðu; ancak RÝA nýn klinikte çýkarýlmasý gerektiði RÝA çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmadýðý RÝA yý seçenlere uygulama sonrasýnda izlemin önemi ve uyarý belirtileri görürlerse ya da herhangi bir soru/sorunlarý olursa kliniðe baþvurmalarý gerektiði tekrarlanmalýdýr. Ýzlem ziyaretlerinde de danýþmanlýk bilgileri pekiþtirilmelidir. Danýþman, kadýný dikkatle dinlemeli ve karþýlaþtýðý sorunlarla ilgili doyurucu yanýtlar vermeye hazýr olmalýdýr. Sorularýn iyi yanýtlanmasý, kiþinin bir sorun ya da yan etkinin üstesinden gelmesine yardýmcý olur

172 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Taným RÝA, rahim içine yerleþtirilen, genellikle bakýr ya da hormon içeren, küçük plastik bir cisimdir. Etki mekanizmasý Bakýrlý RÝA lar aþaðýdaki etkilerle gebelikten korur: spermin üst genital yollara ulaþmasýna, ovum transportuna ve fertilizasyona engel olarak. Progestin içeren RÝA lar ayrýca servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermlerin uterusa geçmesine engel olur. Etkililik Þekil 17.2 Uterus içindeki bakýrlý RÝA RÝA en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Genelde gebelik hýzý her 100 kadýnda yýlda 1 den azdýr (Bkz. Tablo 17.1). Tablo 17.1 RÝA kullanan kadýnlarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzlarý (%) Tipik Kullaným Ýdeal Kullaným MLCu 375 1,2 0,9 TCu 380A 0,8 0,6 LNg 20 0,1 0,1 Progesteron T 2,0 1,5 Lippes Loop 2,4 1,9 17 OLUMLU YÖNLERÝ Güvenli ve çok etkilidir. Cinsel iliþkiden baðýmsýzdýr. Emziren kadýnlar için uygundur. 456

173 ² Rahim Ýçi Araçlar² Bir sorun olmadýðý sürece, çýkarýlmasý ya da deðiþtirilmesine kadar yýlda bir kez genel saðlýk kontrolü yeterlidir. Çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmaz. OLUMSUZ YÖNLERÝ Uygulanmasý ve çýkarýlmasý biraz aðrýlý olabilir. Bazý kadýnlarda karnýn alt bölgesinde rahatsýzlýk, adet kanamalarýnda artma, adet dönemleri arasýnda lekelenme ve kramplar olabilir. Bu yakýnmalar üçüncü adet döneminden baþlayarak azalýr. Uygulama sýrasýnda az da olsa uterus perforasyonu riski vardýr. Bu risk, doðru uygulama tekniðiyle en aza indirilebilir. RÝA uterustan servikse doðru kayabilir ve vajinaya atýlabilir. RÝA lar cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu deðildir. Hatta cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonu öyküsü olan veya birden fazla cinsel eþi bulunan kadýnlarda RÝA, pelvik enfeksiyon riskini yükseltir. Hizmet alanýn önemli noktalarý anlayýp anýmsamasýna yardýmcý olmak için bunlarý basit bir dille ve açýkça anlatýn ve birkaç kez tekrarlayýn. YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM RÝA ya baðlý yan etkiler ve diðer sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Daha önce belirtildiði gibi, özellikle menstrüel kanamanýn miktar ve süresinde artýþ olmasý ile menstrüel düzenin bozulmasý en sýk görülen yan etkilerdir. Buna ek olarak, ilk birkaç siklus boyunca adet sancýlarý (dismenore) artabilir. Bu bölümde RÝA kullanýmýna baðlý önemli saðlýk sorunlarý ve ciddi komplikasyonlarla ilgili bilgiler verilmiþtir. Bunlar: RÝA yerindeyken oluþan gebelik Ekstrauterin (ektopik) gebelik Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Uterus perforasyonu Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum bölümünde yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarýnýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla gösterilmiþtir. Gebelik 17 RÝA kullanýmý sýrasýnda görülen gebeliklerin yaklaþýk üçte biri, RÝA nýn kýsmen ya da tamamen atýldýðýnýn farkedilmemesi sonucu oluþur. Ancak, RÝA uterus içindeyken de 457

174 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² gebelikle karþýlaþýlabilir. RÝA yerinde iken gebe kalan kullanýcýlarda, nadiren septisemi, septik þok ve ölüme neden olabilecek septik düþük insidansý artar. Bu nedenle, gebelik tanýsý konduðunda RÝA çýkarýlmalýdýr. Kullanýcý gebe kalmýþsa: Kadýn gebeliðin devamýný istemiyor ve gebelik süresi yasal sonlandýrma sýnýrý içinde ise, kendisine bu konuda yardým edilmesini saðlayýn. Kadýn gebeliðin devamýný istiyor, iplikler görünüyor ve gebelik 13 haftadan küçükse (ilk üç aylýk dönem) RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA bu dönemde çýkarýlýrsa kendiliðinden düþük riski diðer kadýnlarla ayný düzeye iner. Eðer kadýn kabul ederse, RÝA nazikçe çekilerek çýkarýlýr. Ýþlemden sonra kanama, kramp tarzý aðrýlar ya da enfeksiyon belirtileri olursa geri gelmesi konusunda uyarýlýr. Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor, ancak RÝA nýn çýkarýlmasýný istemiyorsa ona kendiliðinden düþük ve sepsis riskinin yüksek olabileceðini ve gebeliðinin yakýndan izlenmesi gerektiðini anlatýn. Bütün anormal belirtileri (ateþ, karnýn alt bölgesinde aðrý ve/veya kanama) hemen bildirmesinin önemi üzerinde durun. Ýplikler servikal açýklýkta veya servikal kanalýn distalinde bulunamýyorsa ve/veya gebelik üç ayý aþmýþsa, çýkarma iþlemi oldukça zorlaþýr. Böyle bir durumda, eðer yasal olarak mümkünse, tedavi amacýyla gebelik sonlandýrma konusunu kadýnla görüþün. Ekstrauterin (ektopik) gebelik RÝA ekstrauterin gebelik riskini artýrmaz. Ancak ektopik gebeliðe karþý koruyuculuðu intrauterin gebelikten daha azdýr. Bu nedenle RÝA kullanan bir kadýnda oluþan gebeliðin ekstrauterin olma olasýlýðý daha fazladýr. RÝA kullanýrken gebe kalan kadýnlar deðerlendirilirken, bu komplikasyon akýlda tutulmalýdýr. Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) RÝA yerindeyken oluþan PÝH, fertilite kaybýyla sonuçlanabilecek tuba-ovariyen apseler veya genel peritonit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Pelvik enfeksiyon belirtileri; anormal vajinal akýntý, karýnda veya pelvik aðrý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý (disparoni) ve ateþi kapsar. Eðer bu belirtiler uygulamadan birkaç adet dönemi sonra görülürse, oldukça ciddi demektir. Mümkünse, Gram boyama, servikal smear veya servikal akýntý kültürü gibi tetkikler yapýlmalýdýr. Eðer PÝH tanýsý konmuþsa 24 saatlik antibiyotik baskýsýndan sonra RÝA çýkarýlmalý ve antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Eðer kiþi, ilk saat içinde belirgin bir iyileþme göstermiyorsa, tedavi yeniden deðerlendirilmelidir. Eðer baþlangýçta kültür alýnmamýþsa, kiþi bunun yapýlabildiði ve intravenöz antibiyotik tedavisi uygulanabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. 17 Uterus perforasyonu, RÝA nýn gömülmesi ve servikal perforasyon Uterus perforasyonu insidansý programdan programa, klinisyenden klinisyene büyük farklýlýklar gösterir. Perforasyon genellikle uygulama sýrasýnda meydana gelir ve sessiz veya asemptomatiktir, kanama ve aðrý oluþturmaz. RÝA uterusta üç yerde perforasyon oluþturabilir: 458

175 ² Rahim Ýçi Araçlar² 1. uterin fundus 2. uterusun gövdesi ve 3. servikal duvar RÝA uterusu perfore etse bile iplikler servikal kanaldan sarkabilir. Bu olgularda perforasyon tanýsýný koymak zordur. Bu durumda mutlaka bir uzmanýn yardýmýna ihtiyaç vardýr. Uterus perforasyonunun objektif bulgularý, RÝA ipliklerinin olmamasý, eðer iplikler hala duruyorsa da RÝA nýn çýkarýlamamasý ve yerinden oynamýþ RÝA nýn röntgen, histeroskopi veya ultrasonla saptanmasýdýr. Ultrason, RÝA nýn yerini belirlemede kullanýlabilir, ancak büyük fibroidler varsa veya RÝA pelvis dýþýndaysa yetersiz kalýr. Eðer RÝA karýn içinde serbest olarak duruyorsa, ultrasonla yerini saptamak genellikle mümkün deðildir. Günümüzde tercih edilen taný yöntemleri iki yönlü röntgen ve ultrasondur. Eðer uterus perforasyonu kesinleþmiþse, RÝA ne kadar erken çýkarýlýrsa o kadar iyi olur. Tercih edilen yöntem laparoskopidir. Ancak laparoskop kullanýmýnda deneyimli bir cerrah yoksa, giriþimde bulunulmamalýdýr. En son veriler, bakýrlý RÝA larýn tamamen veya kýsmen fibröz yapýþýklýklarla örtülse de, nadiren sorun oluþturduðunu ve karýn içinde olduðu yerde býrakýlabileceðini göstermiþtir. RÝA perforasyonu her 1000 uygulamadan 0,5 ila 1,5 inde görülür. Perforasyon, uygulamadan sonraki ilk günlerde saptanmýþsa karýn içindeki RÝA çýkarýlmalýdýr. Deneyimli cerrah yoksa RÝA yerinde býrakýlabilir. Katkýsýz RÝA larýn (Lippes Loop) ise, abdominal belirtiler varsa çýkarýlmasý önerilir. YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Kadýna aþaðýdakileri sorarak Kadýn 45 yaþýn üzerindeyse, (Adet görmeme) 1 gebeliði araþtýrýn: menopozla ilgili olabileceðini son adet tarihini (SAT) söyleyin. Progestinli RÝA sý RÝA nýn ipliklerini en son varsa adet görmeyebileceðini ne zaman hissettiðini ve bunun saðlýðýna bir zararý gebelik belirtileri olup olmadýðýný belirtin. olmadýðýný Öykü, fizik belirtiler ve Gebelik yoksa hiç bir tedavi pelvik muayene (spekulumla gerekmediðini ve endiþelenmemeve bimanuel) ve gerekiyorsa sini söyleyin. Kaygýsý sürerse gebelik testiyle intrauterin kliniðe tekrar gelebileceðini /ektopik gebelik araþtýrýn. söyleyin Oligomenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 35 günden fazla olmasý) ve sekonder amenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 3 aydan fazla olmasý) progestin içeren RÝA (LNg-20) ile meydana gelir. Bu nedenle kadýna hangi tip RÝA kullandýðýný sormayý unutmayýnýz. 459

176 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17 YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Pelvik muayeneyle RÝA nýn Gebelik 13 haftadan küçükse ipliklerini araþtýrýn. (SAT tan itibaren) ve iplikler görülüyorsa, pelvik enfeksiyon riskini azaltmak için RÝA nýn çýkarýlmasý gerektiðini açýklayýn. Kadýn kabul ederse RÝA yý çýkarýn. Aþýrý kanama, kramp tarzýnda aðrý, kötü kokulu akýntý ya da ateþ gibi düþük belirtileri olduðunda kliniðe baþvurmasýný söyleyin. Þu durumlarda RÝA yý çýkarma giriþiminde bulunmayýn: Ýplikler görünmüyorsa Gebelik 13 haftadan büyükse (SAT tan itibaren) Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor ancak RÝA nýn çýkarýlmasýný istemiyorsa kendiliðinden düþük ve enfeksiyon riski nedeniyle daha sýk izlenmesi gerektiðini hatýrlatýn. Gebeliði istemiyorsa sonlandýrýlmasý için yardýmcý olun. Düzensiz kanama Düzensiz kanama þikayetiyle Düzensiz kanamasý ya da alt karýn (gebelik belirtileriyle gelen kullanýcýlarda gebelik aðrýsý olan kadýnlarda ektopik birlikte ya da deðil) belirtilerini, pelvik aðrý veya gebelik araþtýrýlmalýdýr. Eðer hassasiyeti, adneksiyel kitle kuþkunuz varsa tam bir deðerlenvarlýðýný araþtýrýn. dirme yapýn ya da bu deðerlendirmenin yapýlabileceði bir merkeze sevk edin. Eðer enfeksiyon kuþkusu varsa, tablodaki Pelvik Enfeksiyon la ilgili deðerlendirme ve tutuma bakýn. Uzun süren ya da Spekulumla ve bimanüel RÝA uygulanalý 3 aydan az: aþýrý kanama pelvik muayene yaparak Muayene bulgularý normalse Uzun süren kanama: aþaðýdakileri araþtýrýn: kaygýlanmamasý için güvence 8 günden uzun intrauterin ya da ektopik verin ve 1-3 ay süreyle demir Aþýrý kanama: gebelik preparatý önerin. Üç ay sonra normal adetten fazla düþük kontrole gelmesini söyleyin. vajinal, servikal ya da pelvik Kanamayý azaltmak için enfeksiyon kanama süresince ibuprofen ya da benzeri ilaç kullanýn. 460

177 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Kadýna ne kadar kanamasý ol- Muayene bulgularý normal ve duðunu sorun ve muayeneyle kanama aralarý 3 haftadan ciddi anemi belirtilerini kýsaysa anovülasyon olabilir. araþtýrýn: Ýleri deðerlendirme yapýn ya da Konjunktiva ya da týrnak sevk edin. yataðýnda solukluk Hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27 nin altýnda Bimanüel muayenede uterus, fibroidler nedeniyle büyük veya düzensizse, bunu kadýna açýklayýn ve gerekirse sevk edin. Durum anemiyi aðýrlaþtýrýyorsa ya da kadýn isterse RÝA yý çýkarýn ve baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun. RÝA uygulanalý en az 3 ay: Anemi þiddetliyse RÝA yý çýkarmayý önerin ve baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun. Kullanýcýnýn seçimi yine RÝA ise: RÝA sý inert ise (Lippes Loop) çýkarýn ve bakýrlý ya da progestinli RÝA uygulayýn. Üç ay süreyle demir tableti verin ve süre sonunda kontrole çaðýrýn. Eðer RÝA sý bakýrlýysa çýkarýn ve varsa progestin içeren RÝA uygulayýn. Kramp tarzý aðrý Karýn muayenesi ve pelvik Neden saptanmýþsa uygun muayene (spekulumla ve þekilde tedavi edin. Gerekiyorsa bimanüel) yaparak aþaðýdaki çýkarýn ve bir baþka yöntem olasý aðrý nedenlerini seçmesine yardýmcý olun. araþtýrýn: pelvik enfeksiyon Herhangi bir patoloji saptanma- RÝA nýn yerinden kaymasý mýþsa ve aðrý þiddetli deðilse, servikal ya da uterin endiþelenmemesini söyleyin ve perforasyon ibuprofen gibi bir analjezik ektopik gebelik verin. Herhangi bir neden saptanmamasýna karþýn aðrý þiddetliyse RÝA yý çýkarýn. Enfeksiyon yoksa yeni bir RÝA (varsa progestin içeren) uygulayýn ya da bir baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun

178 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17 YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Eþin ipliklerden yakýnmasý Yakýnmayý araþtýrýn. Ýpliklerin durumunu tekrar deðerlendirin. Çok uzunsa kýsaltýn, kýsaysa (servikal kanal hizasýndaysa) hizmet alana danýþarak yeni bir RÝA ile deðiþtirin. Eðer kadýn önerinize raðmen istemiyorsa RÝA yý çýkarýn ve baþka bir yöntem seçmesine yardýmcý olun. Ýpliklerin kaybolmasý Kullanýcýya RÝA nýn atýldýðýný Gebe deðilse ek bir kontraseptif bilip bilmediðini sorun. Eðer yöntem verin ve arzu ediyorsa bir kullanýcý RÝA nýn düþtüðünü sonraki adeti sýrasýnda yeni bir biliyorsa gebelik kontrolü yapýn. RÝA uygulayýn. Kullanýcý RÝA nýn atýlýp Muayenede ektopik gebelik atýlmadýðýný bilmiyorsa; kuþkusu varsa ileri deðerlendirme son adet tarihini, için sevk edin. iplikleri en son ne zaman hissettiðini, Muayenede gebelik saptanýrsa gebelik belirtileri olup tutum için Amenore bölümüne olmadýðýný, bakýn. ipliklerin kaybolduðunu fark ettiðinden beri ek bir yöntem Ýplikler görünüyorsa ve gebelik (örn. kondom) kullanýp kuþkusu yoksa kadýný ipliklerin kullanmadýðýný sorun. yerinde olduðunu söyleyerek rahatlatýn ve eliyle de hissedebileceðini söyleyin. Öykü ve pelvik muayeneyle Vajinal muayenede iplikler görün- (spekulumla ve bimanüel) müyorsa, RÝA düþmüþ olabilir gebeliði araþtýrýn. Gebelik ya da iplikler servikal kanalda, testi yapýn. ancak görünmüyor olabilir. Gebelik kuþkusu yoksa kadýn baþka bir yöntem kullanmalý ve menstrüasyon sýrasýnda veya adet görmezse 4 hafta içinde kliniðe geri gelmelidir. Kadýn adetliyken izleme geldiðinde spekulum muayenesi yapýn. Menstrüasyonla iplikler aþaðýya doðru kayabilir. Eðer iplikler hala görünmüyorsa perforasyon olup olmadýðý kontrol edilmelidir. Röntgen veya ultrasonla RÝA kontrolü için sevk edin. RÝA uterus dýþýnda, örn. karýn boþluðunda saptanýrsa, uygulama sonrasý ilk birkaç hafta içinde laparoskopla çýkarýlmalýdýr. 462

179 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Araþtýrmalar sonucunda RÝA bulunamamýþsa, fark edilmeden atýlmýþ olabilir. Yeni bir RÝA uygulayýn ya da bir baþka yöntem seçiminde yardýmcý olun. Adet gecikmesi (4 haftadan Gebe ise yukarýda Amenore fazla) nedeniyle baþvurursa bölümüne bakýn. gebelik açýsýndan deðerlendirin. Pelvik enfeksiyon Karýn ve pelvik muayeneleri (Kramp tarzý aðrýyla birlikte, (spekulumla ve bimanüel) ve karýnda hassasiyet, ateþ, mümkünse GYE tetkiklerini gribal semptomlar, baþaðrýsý, yapýn. titreme, bulantý veya kusma, vajinal akýntý, disparoni, Eðer üretrit veya servisit Eðer abdominal ve pelvik muayene ele gelen pelvik kitle) (pürülan akýntý veya uterus veya adneks hassasiyetini hiperemik serviks) varsa, doðruluyorsa veya mikroskobik servikal akýntýyý Gram tetkikler PÝH tanýsýný destekliyorsa: boyasýyla inceleyin. antibiyotik tedavisine baþlayýn; (Ayrýntýlý bilgi için bkz. 24 saat sonra RÝA yý çýkarýn ve Bölüm 10: Cinsel Yolla antibiyotik tedavisine devam Bulaþan Hastalýklar). edin. Eðer taný kesin deðilse RÝA yý çýkarmadan antibiyotikle tedavi edin. Antibiyotik tedavisinin sonuçlarýný dikkatle inceleyin. Eðer taný kesin deðilse ve kullanýcýyý izlemek mümkün deðilse, RÝA yý çýkarýn ve antibiyotik tedavisine devam edin. Vajinal akýntý GYE öyküsü alýn; vajinit, Ayrýntýlý öykü alýnmasý taný ve pürülan servisit ya da hipe- tedaviyi kolaylaþtýrýr. remik serviks açýsýndan muayene edin. Trikomonas, kandida, bakteriyel vajinozis için vajinal akýntýya serum fizyolojik ve KOH damlatarak inceleyin. (Ayrýntýlý bilgi için bkz. Bölüm 10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar) Vajinal veya servikal akýntýyý Gram ile boyayýn. Gram negatif hücre içi diplokok Eðer serum fizyolojik ve KOH damlatýlmýþ preparatlar pozitifse spesifik mikroorganizma için tedaviye baþlayýn. Servisit kuþkusunda servikal akýntýdan Gram boyama yapýn. GNID pozitifse, gonore tedavisi baþlayýn. Eðer GNID negatif ve pürülan servisit ya da hiperemik

180 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17 YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM (GNID) ve lökositlerin (PNL) serviks bulgularý varsa klamidya varlýðýný araþtýrýn. (Ayrýntýlý için tedaviye baþlayýn. bilgi için bkz. Bölüm 10: Mümkünse, gonokok kültürü yapýn. Cinsel Yolla Bulaþan Gonore ya da klamidya tanýsý Hastalýklar) kesinse RÝA yý çýkarýn. RÝA uygulamasý ya da Kadýn endiþeli mi? Uterusu RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý çýkarýlmasý sýrasýnda küçük mü veya servikal darlýk iþlemlerinde her adým yavaþ ve senkop, bradikardi ve var mý? (Bu durumlar senkop nazikçe yapýlmalýdýr. Sakin, rahat, vazovagal reaksiyon ve/veya vazovagal reaksiyon acelesiz bir ortamda kullanýcýya riskini yükseltir). karþý nazik ve güven verici bir yaklaþým sürdürün. RÝA yý servikal kanaldan geçirmek mümkün deðilse, kesinlikle zorlamayýn. Aspirin, asetaminofen ya da ibuprofen gibi bir analjezik aðrýyý azaltabilir. Ýþlemin yarým saat öncesinden 24 saat sonrasýna kadar kullanýlabilir. Bayýlma iþaretlerini fark eder etmez, RÝA uygulamasýný durdurun. Kadýný ayaklarý yukarý gelecek þekilde yatýrýn ve bir süre izleyin. RÝA uygulanýrken kadýn RÝA yý olduðu yerde býrakýn ve þiddetli aðrý hissederse iþlemi kadýnýn dinlenmesine izin verin: sürdürmeden durumu Sýrtüstü, baþý aþaðýda, ayaklarý deðerlendirin. yukarýda yatýrarak yeterli kan akýþýný saðlayýn. Eðer aðrý devam ederse ve analjeziklere cevap vermezse ya da kadýn istiyorsa, RÝA yý çýkarýn. Baþka bir yöntem seçiminde yardýmcý olun. Senkop durumunda vital bulgu- Kadýný yan tarafýna yatýrýn. Böylelar deðerlendirilmeli, gözlem ce olasý bir kusma durumunda nefes ve destekleyici tedavi dýþýnda borusuna herhangi bir þey gereksiz giriþimlerden kaçýnýl- kaçmasý engellenir. malýdýr. Çeneyi destekleyerek hava yollarýnýn açýk kalmasýný saðlayýn. (Baþýný çok fazla arkaya yatýrmayýn.) Özellikle yaka kýsmý olmak üzere tüm sýký giysileri gevþetin. 464

181 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Karýn aðrýsý/kramp için analjezik kullanýn. Uterus perforasyonu Ýþlemler sýrasýnda aþaðýdaki Ýþlemi durdurun, uygulanmýþsa kuþkusu (Histerometrik durumlar geliþirse perforasyon RÝA yý çýkarýn ve aþaðýdaki inceleme ya da RÝA olasýlýðý akla getirilmelidir: gözlemleri yaparak gerekli uygulamasý sýrasýnda) ani ve þiddetli aðrý önlemleri alýn: histerometre ya da RÝA Batýn içi kanama belirtilerini yüklenmiþ uygulayýcý tüpün gözleyin (örn. düþük kan fundal direnç hissedilmeksizin basýncý, yüksek nabýz, þiddetli uterus boþluðunda 9-10 cm- karýn aðrýsý, hassasiyet, defans den fazla ilerlemesi. ve rebound). Kan basýncýný ve nabzý iki saat süreyle, her 15 dakikada bir ölçün. Yatar pozisyondaki kadýný oturtarak baygýnlýk hissi ya da nabzýn dakikada 120 nin üzerinde olup olmadýðýný kontrol edin. Ýki saat sonunda gözlemleriniz negatif ise, kadýný kliniðe hemen dönmesini gerektirecek belirtiler konusunda uyararak gönderin. Ek bir yöntem önererek bir hafta sonra izleme gelmesini isteyin. KULLANIM KURALLARI Birçok kullanýcý, RÝA uygulamasýndan sonra sorunla karþýlaþmaz. Uygulamadan hemen sonra oluþabilecek sorunlar þunlardýr: Bulantý Hafiften þiddetliye kadar kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý Nadiren senkop Ýþlem sonrasý çýkabilecek sorunlar nedeniyle tüm kadýnlarýn klinikten ayrýlmadan önce dakika kadar bekletilmesi önerilmektedir. Bu sýrada yöntem sonrasý danýþmanlýk verilmelidir. Kullanýcýya, RÝA nýn sýk görülen yan etkileri konusunda bilgi verilmesi ve ciddi sorunlar olursa ne yapmasý gerektiðinin anlatýlmasý, yönteme devam etmesine yardýmcý olur. Kadýnýn özellikle bilmesi gerekenler þunlardýr: RÝA larýn etki süresi 17 RÝA nýn koruyucu etkisi hemen baþlar ve kullanýcý istediði zaman cinsel iliþkiye girebilir. Ancak postpartum RÝA uygulanmýþsa, doðum sonrasý kanama bitene kadar cinsel iliþkiden 465

182 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kaçýnmasý önerilir. Kullanýcýya uygulamadan sonraki ilk birkaç gün içinde kanama ya da lekelenme olabileceði ve endiþelenmemesi söylenmelidir. TCu 380A için en az on yýl, MLCu 375, Nova T 200 ve 380Ag için beþ yýl, MLCu 250 için üç yýl, Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝA nýn etkisi beþ yýl, Progesteron içeren Progesteron T (Progestasert) ise bir yýl kontrasepsiyon saðlar. Kullanýcýya, üzerinde uygulama tarihi ve kullanýlan RÝA nýn etki süresi yazýlý bir kart verilmelidir. Ýzlem randevularý Her kullanýcý uygulamadan sonraki ilk adetin bitiminde (4-6 hafta sonra) izleme gelmeli ve bu süre üç ayý geçmemelidir. Kullanýcý, klinikten ayrýlmadan önce izlem randevusu verilmelidir. RÝA larýn saðlýk riskleri RÝA, kadýný ektopik (uterus dýþý) gebeliðe karþý tamamen korumaz. RÝA kullanan bir kadýnda uterus ve/veya fallop tüplerinde PÝH geliþme riski uygulama sonrasý ilk üç-dört hafta içinde biraz daha fazladýr. Kiþide CYBH riski yoksa (örn. kendisi ve/veya eþinin, birden fazla cinsel eþi yoksa) pelvik enfeksiyona yakalanmasý beklenmez. RÝA kullanan kadýnlar, enfeksiyon riskini artýran vajinal duþtan kaçýnmalýdýr. Son derece etkili olan RÝA lar doðru yerleþtirildiði zaman bile baþarýsýzlýkla karþýlaþýlabilir. RÝA kullanan kiþi gebe olduðunu düþünüyorsa en kýsa zamanda bir kliniðe baþvurmalýdýr. Eðer gebelik varsa ve ilk üç ay içinde ise RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA KULLANANLAR ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ RÝA kullananlar, aþaðýdaki durumlarýn herhangi biri ortaya çýkarsa, en kýsa zamanda kliniðe baþvurmalýdýr. Gebelik belirtileriyle birlikte adet gecikmesi (bulantý, göðüslerde hassasiyet vb.) Devam eden ve kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý (bu belirti özellikle kendini iyi hissetmeme, ateþ veya titremeler eþliðinde ise pelvik enfeksiyon olasýlýðýný düþündürür) Kontrol sýrasýnda ipliklerin bulunmamasý veya RÝA nýn plastik ucunun ele gelmesi Aþýrý kanama 17 RÝA ipliklerinin kontrolü Uygulama sonrasýndaki ilk ay boyunca ve bir sonraki adetin bitiminde, kullanýcý bir kaç kez iplikleri kontrol etmelidir. Ýlk aydan sonra ipleri her adetten sonra kontrol etmek yeterlidir. 466

183 ² Rahim Ýçi Araçlar² Aþaðýdaki durumlardan herhangi biri oluþursa da iplikler kontrol edilmelidir: w karnýn alt kýsmýnda kramp tarzýnda aðrý w adetler arasý ya da iliþki sonrasý lekelenme w cinsel iliþki sonrasý aðrý ya da eþinin iliþki sýrasýnda rahatsýzlýk duymasý Bu belirtilerden birinin olmasý RÝA nýn atýldýðýný ya da kanala doðru yer deðiþtirdiðini akla getirir. Eðer bu belirtiler devam ederse ya da kontrolde iplikler aþaðý sarkmýþsa veya RÝA nýn sert plastik kýsmý vajinada hissediliyorsa, kadýnýn kontrol için bir kliniðe baþvurmasý gerekir. Atýlmalarýn çoðu menstrüasyon sýrasýnda görüldüðünden RÝA kullanýcýsý, adet kanamasý boyunca kullandýðý bez, ped veya tamponlarý ve tuvaleti kontrol etmelidir. Eðer RÝA kendiliðinden düþerse, baþka bir RÝA uygulanmasý için kliniðe geri gelmelidir. Yeni bir RÝA uygulanýncaya kadar baþka bir kontraseptif yöntem kullanmalýdýr. Kullanýcýya RÝA nýn ipliklerini kontrol etmenin önemi anlatýlmalýdýr. Kadýn böylece RÝA nýn yerinde olduðundan emin olabilir. RÝA ipliklerinin kontrolünde, kadýnýn yapmasý gerekenler: Ellerini yýkamalýdýr. Çömelmeli ya da bir ayaðýný yüksek bir yere koymalýdýr. Ýþaret ya da orta parmaðýný, rahim aðzýný (serviks) bulmak üzere vajinaya sokmalýdýr. Serviks ele burun ucu gibi sert gelecektir. Ýplikleri hissetmesi, RÝA nýn uygun þekilde yerinde olduðu anlamýna gelir. Ýplikleri kesinlikle çekmemelidir. Bu RÝA nýn dýþarý çýkmasýna ve serviksi zedelemesine neden olabilir. Eðer iplikleri hissedemiyorsa, iplikleri beklediðinden daha uzun/kýsa bulduysa ya da servikste RÝA nýn plastik ucunu hissediyorsa, izlem için kliniðe gitmelidir. Baþka bir kontraseptif yöntem uygulamadýðý sürece, yeni bir RÝA takýlýncaya kadar cinsel iliþkiden kaçýnmalýdýr. Þekil 17.3 RÝA ipliklerinin kontrolü

184 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Adet kanamalarýnda deðiþiklik RÝA kullanan kadýnlarýn çoðunda, ilk birkaç adet kanamasý fazla miktarda ve uzun süreli olabilir. Buna kramp tarzý aðrýlar da eþlik edebilir. Bunlarýn hiç bir zararý yoktur. Ancak, eðer kanamalar her zamankinden iki kat uzun sürüyorsa veya iki kat fazla bez, ped, tampon kullanýyorsa, bir saðlýk personeline baþvurmalýdýr. RÝA nýn çýkarýlma nedenleri Kullanýcý arzu ederse, Kullanýcý gebe kalmak isterse, Yan etkiler ya da saðlýk sorunlarýnýn devam ettiði durumlarda, RÝA nýn etki süresi dolduðunda. Örneðin TCu 380A RÝA 10. yýlýn sonunda çýkarýlmalýdýr. Kullanýcýya herhangi bir zamanda ve nedenle RÝA nýn çýkarýlabileceði ve baþka bir kontraseptif yöntem seçebileceði anlatýlmalýdýr. RÝA nýn çýkarýlmasý için kadýnýn kliniðe gelmesi gerekir. RÝA yý kesinlikle kendisi çýkarmaya çalýþmamalý veya eðitilmemiþ birinden bunu yapmasýný istememelidir. RÝA çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra doðurganlýk geri döner. Eðer kiþi gebe kalmak istemiyorsa, hemen yeni bir RÝA uygulanabilir; dinlenme süresine gerek yoktur. Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasýna ve anýmsamasýna yardýmcý olmak için, bunlar açýkça, basitçe ve birkaç kez tekrar ederek anlatýlmalýdýr. Ayrýca kullanýcýya, üzerinde RÝA nýn modeli, uygulama tarihi ve çýkarýlacaðý tarih yazýlý olan, aþaðýdaki gibi bir kart vermek de oldukça yararlýdýr. RÝA NIN MODELÝ : Kullanýcýnýn adý: Bir sonraki izlem tarihi: / / / / /... Aile Planlamasý Kliniði RÝA nýn uygulandýðý tarih: RÝA nýn çýkarýlacaðý tarih: 17 RÝA KULLANICILARI ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ Aþaðýdaki durumlarýn herhangi birinde hemen bir saðlýk kuruluþuna baþvurmalýsýnýz: Adet gecikmesi, gebelik kuþkusu, anormal lekelenme ya da kanama Karýn aðrýsý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý Anormal akýntý Halsizlik, ateþ, titreme Ýpliklerin kaybolmasý, ele kýsa ya da uzun gelmesi Aþýrý kanama RÝA nýn atýlmasý 468

185 ² Rahim Ýçi Araçlar² CYBH lere karþý koruyuculuðu RÝA HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý korumaz. Kullanýcý kendisine ya da eþine GYE ve CYBH lerin bulaþma riski olabileceðini düþünüyorsa, kondom ve spermisit de kullanmalýdýr. SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER Aile planlamasý hizmeti sunanlarýn önemli görevlerinden biri, yaygýn söylentileri ve yanlýþ bilgileri düzeltmektir.hizmet alana sadece bilgisinin yanlýþ olduðunu söylemek yeterli deðildir. Daima nazikçe, bilginin neden yanlýþ olduðu açýklanarak, doðrusu anlatýlmalýdýr. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarý nedeniyle utandýrmamaya özen gösterilmelidir. Söylenti: Gerçek: Söylenti : Gerçek: Söylenti: Gerçek: RÝA, kadýnýn vücudunda dolaþýp kalbine, midesine ya da beynine kadar ulaþabilir. RÝA, çýkarýlýncaya kadar rahimde durur. Eðer kendiliðinden düþerse vajinadan atýlýr. Çok ender olmakla birlikte uterusun delindiði durumlarda karýn boþluðunda kalýr. RÝA kalbe, mideye ve beyne ulaþamaz. (RÝA takýlmýþ bir uterus modelini veya resmini gösterin.) RÝA rahim aðzýnda yara ya da kansere neden olur. RÝA nýn böyle bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir. RÝA çýkarýldýðýnda rahmin bir süre dinlendirilmesi gerekir. RÝA týbbi nedenlerle veya kullanýcýnýn gebe kalmak istemesi üzerine çýkarýlmadýkça, eski RÝA çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ RÝA kullanacak kiþilerin týbbi deðerlendirmesi kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir pelvik muayeneyi kapsar. Gerekliyse ve mümkünse, basit taný testler de yapýlabilir. Týbbi deðerlendirme uygun þekilde yapýlýrsa RÝA yý baþarýyla kullanabilecek kadýnlar belirlenir. DSÖ nün yürüttüðü bir çalýþmada kontraseptif yöntemlerle ilgili araþtýrmalardan bugüne dek elde edilen bulgular geniþ bir uluslararasý bilimsel kurulca deðerlendirilerek, yeni uygunluk ölçütleri üzerinde uzlaþma saðlanmýþtýr. Çalýþmada geliþtirilen uygunluk ölçütleri, kullanýlagelen RÝA klinik eðitim protokollerinde yer alan endikasyonlar ve uyarýlar listesinin tekrar gözden geçirilmesini gerektirmiþtir. Bu sýnýflandýrmaya göre bakýrlý ve hormonlu RÝA kullanacaklar için farklý kategorilerde yer alan durumlar ayrý listeler halinde aþaðýda verilmiþtir. Ancak, güncelleþtirilen listelerde her durumun niçin böyle nitelendiði de kýsa bir açýklamayla belirtilmiþtir. Hizmet verenler, RÝA kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirirken, yalnýz hizmet alanýn kiþisel gereksinimleri deðil, yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri açýsýndan durumunu da ele almalýdýr

186 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Bakýrlý RÝA lar için DSÖ Uygunluk Kriterleri 17 1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþý ³ 20 Obesite Sigara içenler Baþ aðrýsý (migren dahil) Jinekolojik/Obstetrik Durumlar Doðum sonrasý 4. haftadan sonra Preeklampsi öyküsü olanlar Ektopik gebelik öyküsü Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Sezaryen öyküsü Düþük sonrasý dönem (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa) PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Aþýrý kanama olmaksýzýn adet düzensizliði Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil) Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi), servikal ektropiyon Meme hastalýklarý Meme kanseri (mevcut ya da geçirilmiþ) Ailede meme kanseri öyküsü Ýyi huylu meme hastalýklarý Kardiyovasküler Hastalýklar Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Hipertansiyon Ýskemik kalp hastalýðý, serebrovasküler olay ve hiperlipidemi Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar Tiroid hastalýklarý Epilepsi Diyabet (vasküler komplikasyonu olan ya da olmayan) Karaciðer tümörleri Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa) Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý Safra kesesi hastalýklarý Gebeliðe ya da KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar Aktif hepatit ya da taþýyýcýlýk Siroz (kompanse ya da dekompanse) Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz 470

187 ² Rahim Ýçi Araçlar² 2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 20 Nullipar Doðum sonrasý ilk 48 saat Ýkinci trimester düþük sonrasý PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa) Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn) Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý (klinik anemi belirtileri olmaksýzýn) Þiddetli dismenore Endometriyozis Uterin kaviteyi bozmayan ve RÝA uygulamasýný etkilemeyen uterin/servikal þekil bozukluklarý Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi (hemoglobin 9 g/dl ya da hematokrit %27 den az) 3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Doðum sonrasý 48 saat - dört hafta arasý Klinik anemi belirtilerinin eþlik ettiði düzensiz ya da aþýrý/uzun süren adet kanamasý (hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27 den az) Ýyi huylu trofoblastik hastalýk HIV enfeksiyonu/aids varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski 4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Gebelik Mevcut ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH öyküsü Düþük ya da doðumu izleyen sepsis Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama RÝA nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri Kötü huylu trofoblastik hastalýk Pelvik tüberküloz

188 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hormon Salgýlayan RÝA lar (LNg20) için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar 17 Yaþý ³ 20 Obesite Sigara içenler Hafif baþ aðrýsý Jinekolojik/Obstetrik Durumlar Emzirenlerde doðum sonrasý 6. haftadan sonra Emzirmeyenlerde doðum sonrasý 4. haftadan sonra Preeklampsi öyküsü olanlar Ektopik gebelik öyküsü olanlar Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Sezaryen öyküsü Düþük sonrasý (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa) PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý Þiddetli dismenore Endometriyozis Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil) Servikal ektropiyon Meme Hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Ýyi huylu meme kitlesi Kardiyovasküler Hastalýklar Orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 180/110mmHg nýn altýnda) Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar Tiroid hastalýklarý Epilepsi Þistozomiazis Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý Safra kesesi hastalýklarý Hepatit taþýyýcýlýðý Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi 472

189 ² Rahim Ýçi Araçlar² 2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 20 Nullipar Þiddetli baþ aðrýsý (migren dahil) Ýkinci trimester düþük sonrasý PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa) Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn) Uterin kaviteyi etkilemeyen ve RÝA uygulanabilen uterin/servikal þekil bozukluklarý Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi) Taný konmamýþ meme kitlesi HIV pozitif Geçirilmiþ, ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Þiddetli (180/110 mm Hg nin üzerinde) ya da vasküler hastalýkla birlikte hipertansiyon Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý ya da öyküsü Felç (serebrovasküler olay) öyküsü Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Hiperlipidemi Diyabet (gebeliðe baðlý diyabet öyküsü hariç) KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü Hafif (kompanse) siroz 3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Doðum sonrasý ilk dört hafta Mevcut meme kanseri Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski Aktif viral hepatit Dekompanse siroz, þiddetli karaciðer fibrozisine neden olan þistozomiyazis Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu) Ýyi huylu trofoblastik hastalýk 4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Gebelik Halen ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH Düþük ya da doðumu izleyen sepsis Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama RÝA nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri Kötü huylu trofoblastik hastalýk Pelvik tüberküloz

190 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² MUAYENEDE DÝKKAT EDÝLECEK NOKTALAR RÝA kullanacak olan kiþiler için yöntemin uygunluðunu saptamada kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir pelvik muayene gereklidir. Öykü ve pelvik muayenede olasý bir genital yol enfeksiyonu göz önüne alýnarak uygun tarama yapýlmalýdýr. Deðerlendirmede dikkat edilmesi gereken noktalar aþaðýda anlatýlmýþtýr: Týbbi öykü Genel öykü Semptomatik kapak veya romatizmal kalp hastalýðý, endokardit, kardiyopulmoner þantlar ya da yapay kalp kapakçýklarý öyküsü HIV enfeksiyonu/aids ya da lösemi Jinekolojik öykü Adet öyküsü (aðrý, kanamanýn miktarý ve süresi) ve son adet tarihi Parite, gebelik sonuçlarý ve baþka çocuk sahibi olma isteði Daha önce kullandýðý kontraseptif yöntem(ler) Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Karna basý ile artan orta hat, sað veya sol alt kadran karýn aðrýsý Doðum veya düþüðü izleyen sepsis Eþlerden birinin, birden fazla cinsel eþi olmasý Serviks ya da uterus kanseri Uygulanmakta olan tedavi Antikoagülan tedavi Kortikosteroidler (günlük veya yüksek doz) Ýmmünosüpresif ilaçlar Radyasyon tedavisi Fizik muayene Fizik muayenede aþaðýdakileri kontrol ettiðinizden emin olun: Genel muayene 17 Hematokrit ya da hemoglobini ölçme olanaðý yoksa, anemiyi belirlemek için þu kontrolleri yapýn: Solukluk Kan basýncý ve nabýz Kalbin oskültasyonu (üfürümler için dikkatle dinleyin) 474

191 ² Rahim Ýçi Araçlar² Meme muayenesi Kitle veya diðer anormallikleri kontrol edin. Genel saðlýk hizmetinin bir parçasý olarak, kadýna meme muayenesini öðretin ve uygulamasýný yaptýrýn. Batýn muayenesi Suprapubik ya da pelvik duyarlýlýk Kitleler ve gözle görülen anormallikler açýsýndan kontrol edin. Pelvik muayene Muayeneden önce, mesanenin boþaltýldýðýndan emin olun ve sýrasýyla aþaðýdaki muayeneleri yapýn: Dýþ genital organlarý ülserler ve bezeler açýsýndan kontrol edin. Spekulumla muayene w Vajinal akýntý ve alt genital yol enfeksiyonunun diðer belirtilerini kontrol edin. w Pürülan servisit ve servikal stenoz için serviksi deðerlendirin. w Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa ve mikroskop varsa, taný için vajinal ve servikal salgýlardan örnek alýn. w Mümkünse, servikal kanser taramasý için servikal smear yapýlmasý iyi bir týbbi uygulamadýr. Bimanüel muayene w Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu belirleyin. w Adnekslerin hassasiyet ve büyüklüðünü, aktif PÝH vb. açýsýndan kontrol edin. w Gebelik kontrolü yapýn. w Uterus anomalilerini kontrol edin. Rektovajinal muayene w Bimanüel muayene bulgularý kesin deðilse uygulayýn (örn. uterusun büyüklüðü ve pozisyonu belirlenememiþse). w Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü belirleyin. w Kul-de-sak ý kitle ve hassasiyet yönünden kontrol edin. Týbbi deðerlendirme yapýlýrken kontrol listesi kullanýlmasý, hizmet verenlere yardýmcý olabilir. Böylece önemli bilgiler gözden kaçmamýþ olur. RÝA Ýçin Deðerlendirme Kontrol Listesi nin bir örneði Ek 17-A da verilmiþtir. Laboratuvar incelemeleri 17 Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa, aþaðýdaki basit laboratuvar tetkikleri yapýlmalýdýr: 475

192 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Derin anemi olasýlýðý olanlarda, hemoglobin/hematokrit deðerleri (Hb < 9g/dl veya Hct < %27) Vajinal/servikal smear w Trikomoniyazis, moniliazis ve bakteriyel vajinozis için serum fizyolojik ve KOH damlatýlarak hazýrlanan preparatlar w Servikal ve üretral akýntýdan gram boyama Ýdrar tahlili w Gebelik testi w Ýdrarda glikoz ve protein saptanmasý Genital yol enfeksiyonlarý taramasý GYE ler hem geliþmiþ hem de geliþmekte olan ülkelerde en önemli saðlýk sorunlarýndan biridir. RÝA kullanacak olan kiþilerin deðerlendirilmesinde GYE lerin de göz önünde bulundurulmasý gerekir. Aile planlamasý kliniklerine baþvuran kadýnlarýn büyük çoðunluðu cinsel yönden aktif yaþ grubunda olduklarý için GYE açýsýndan taranmalarý, bu önemli saðlýk sorununun saptanmasýný ve RÝA yý baþarýyla kullanabilecek olanlarýn ayýrt edilmesini saðlamak bakýmýndan önemlidir. RÝA kullanacak olanlarýn taranmasýnda ilk adým GYE tarama öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve eþinin meslekleri dahil birçok durum GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE tarama öyküsü aþaðýdaki sorularý içermelidir: Vajinal akýntýnýz var mý? Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu? Son bir yýlda vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibi sorunlarýnýz oldu mu? Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz? Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý veya kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi gibi nedenlerle tedavi oldu mu? Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý? Bunlar oldukça hassas sorular olduðu için doðrudan sormak mümkün olmayabilir. Klinisyen bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmet alanlara gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir. 17 Hizmet alan kiþi, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýna karþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþ GYE lerin sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir. GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taranmasýnda ikinci adým, dikkatli bir abdominal ve pelvik muayene yapýlmasýdýr. Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir: 476

193 ² Rahim Ýçi Araçlar² Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta bezeler Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý Serviksin hareket ettirilmesiyle aðrý Suprapubik, adneksal ya da pelvik kitleler Yukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulama kararý ileri tetkikler tamamlanýncaya kadar ertelenmelidir. GYE lerin muayene ve laboratuvar tetkikleriyle tanýnmasý ve tedavisiyle ilgili bilgiler Bölüm 10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar da yer almaktadýr. Ayný bölümde, cinsel yolla bulaþan GYE lerin, birinci ve ikinci basamak koruyucu saðlýk hizmetlerinde taný ve tedavisi için DSÖ tarafýndan geliþtirilen soruna dayalý yaklaþým da ayrýntýlý olarak anlatýlmaktadýr. ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ Gonore ve klamidya gibi genital yol enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu bölgelerde, RÝA kullananlarda enfeksiyon potansiyeli artabilir. Klinik uygulama gerektiren RÝA hizmetlerinde baþta hepatit B ve AIDS olmak üzere hizmet alanlara ve klinik personeline enfeksiyon bulaþmasý riski vardýr. Hizmet verenler, enfeksiyonu önleme kurallarýna titizlikle uyarak RÝA uygulananlarda enfeksiyon oluþmasý riskini ve klinikten hizmet alanlara, kendilerine, diðer klinik personeline hastalýk bulaþmasý riskini en aza indirebilir. Herhangi bir saðlýk hizmet biriminde uygulanabilecek enfeksiyonu önleme yöntemleri Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde ayrýntýlý olarak yer almaktadýr. Bu bölümde ise hatýrlatýcý olmasý amacýyla özetlenmektedir. Ellerin yýkanmasý Ellerin yýkanmasý, tek baþýna, enfeksiyonlarý önlemedeki en önemli iþlem olabilir. Ellerin tüm yüzeyinin sabunlanýp iyice ovulmasý, mikroorganizmalarýn çoðunu mekanik olarak uzaklaþtýrýr, çoðu kez de etkisizleþtirir. Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir: Muayeneden önce (hizmet alanla doðrudan temas) ve RÝA uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda yüksek düzeyde dezenfekte ya da steril eldiven giymeden önce Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir: Ellerin kontamine olabileceði her durumda: w Kullanýlmýþ araçlar ve eþyalara dokunulduðunda w Mukoz membranlar, kan veya diðer vücut sývýlarýyla (salgý ya da atýk sývýlar) temas edildiðinde Eldivenler çýkarýldýðýnda

194 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Eldiven kullanýlmasý Bir kiþiden diðerine bulaþmayý önlemek amacýyla, her birey için ayrý eldiven kullanýlmalýdýr. Önlem olarak, kan ya da kanlý vücut sývýlarýna dokunmasý söz konusu olan tüm personel eldiven giymelidir. Kullanýlacak eldivenlerin türü Klinisyenler için: Pelvik muayene veya RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýnda YDD edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýk eldiven kullanýlabilir (steril eldiven þart deðildir). Temizlik personeli için: Temizlik personeli araç ve gereçlerin yaný sýra kontamine yüzeylerin temizliði için de temiz, kalýn, iþ eldivenleri kullanmalýdýr. Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer eþyalarýn temizlenmesi RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý sýrasýnda, kontamine araç ve eldivenler yoluyla hastalýk geçiþini azaltmak için yapýlmasý gereken enfeksiyondan korunma iþlemleri þunlardýr: Çöplerin atýlmasý ve dekontaminasyon Yýkama ve durulama Yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da Sterilizasyon Bu iþlemlerden her birinin uygulama sýrasý ve ayrýntýlarý, Tablo 17.2 de anlatýlmýþtýr. RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýndan sonra eldivenler çýkarýlmadan, tüm kontamine eþyalar (gazlý bez, pamuk ve diðerleri) sývý sýzdýrmayan çöp kutusu veya plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan sonra, kan veya diðer vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve tekrar kullanýlan eldivenler kullanýmdan hemen sonra %0,5 lik klor solüsyonunda bekletilerek dekontamine edilmelidir. Muayene masasý gibi, vücut sývýlarýyla kontamine olma olasýlýðý yüksek yüzeyler, tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Daha sonra, araçlar ve tekrar kullanýlan eldivenler, deterjan ve suyla tamamen temizlenmeli ve iyice durulanmalýdýr. Vajinal spekulum gibi mukoz membranlarla temas eden araçlar, bazý bakteriyel endosporlar hariç tüm mikroorganizmalarý yok eden %0,5 lik klor solüsyonunda kimyasal olarak ya da kaynatma yöntemiyle yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir. Tablo 17.3 te RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araç ve gereçlere uygulanan enfeksiyon önleme iþlemlerinin aþamalarý gösterilmiþtir. Bu sistem, aile planlamasý kliniklerinde enfeksiyonu önlemek amacýyla geliþtirilmiþtir. 17 El deðmeden RÝA uygulama tekniðiyle olanak ve kaynaklarý sýnýrlý olan kliniklerde bile enfeksiyon kolayca önlenebilir ve güvenli RÝA hizmetleri sunulabilir. Bu teknikte: steril araçlarýn kullanýlmasý gerekmez (dekontamine edilmiþ ve temizlenmiþ araçlarýn kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfeksiyonu yeterlidir); pahalý steril eldiven kullanma gereksinimini ortadan kalkar (eðer RÝA lar önerilen þekilde, steril paketlerinde tutularak uygulayýcýya yerleþtirilirse) ve dekontaminasyon (klor solüsyonu), yýkama (deterjan ve su) ve dezenfeksiyon (kaynatma) için mevcut, ucuz malzemelerin kullanýlmasý yeterlidir. 478

195 ² Rahim Ýçi Araçlar² Tablo 17.2 RÝA Uygulamada ve Çýkarmada Enfeksiyondan Korunma ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON 1. ADIM RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan, kontamine eþyalarý (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) saðlam kapaklý, su geçirmeyen bir kaba ya da plastik torbaya atýn. 2. ADIM Metal araçlar yýkanmadan önce, içinde %0,5 lik klor solüsyonu bulunan plastik bir kapta 10 dakika süreyle bekletilir. Bu iþlem HBV ve HIV dahil bir çok mikroorganizmayý öldürür. 3. ADIM Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan veya mukus bulaþmýþ olabilecek tüm yüzeyleri klor solüsyonuyla silip dekontamine edin. 4. ADIM Tek kullanýmlýk eldivenleri, dikkatle tersyüz ederek çýkarýn ve çöp kutusuna atýn. Eldivenler tekrar kullanýlabilir türden ise, önce eldivenli ellerinizi, içi klor solüsyonuyla dolu kaba iyice batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn. Klor solüsyonuna atarak bekletin. YIKAMA VE DURULAMA Dekontaminasyondan sonra araçlarý su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Araçlarýn diþlerini, ek yerlerini ve yüzeylerini dikkatle fýrçalayýn. Daha sonra tüm deterjaný akýtmak için iyice durulayýn. Bazý deterjanlar, kimyasal dezenfektanlarýn etkisini azaltýr. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun. Cerrahi örtüler deterjan ve suyla yýkanmalý, asarak veya makineyle kurutulmalýdýr. STERÝLÝZASYON RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilen eldivenler, cerrahi örtüler otoklavda sterilize edilmelidir. Buhar sterilizasyonu: 106 kpa (15lbs/in 2 ) basýnç ve 121 C de sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika, sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin. Kuru ýsý: 170 C de 60 dakika (toplam süre: araçlarý fýrýna yerleþtirme, 170 C ye kadar ýsýtma. Bir saat zaman tutma ve daha sonra soðutma, 2 ile 2,5 saat arasýndadýr); veya 160 C de iki saat (toplam süre, 3 ile 3,5 saat arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170 C de 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir. Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlý araçlar, eldiven ve örtüler, paket kuru ve el sürülmeden kalýrsa bir hafta kadar, plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa bir ay kadar saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletmeyle saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Cerrahi araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5 lik klor solüsyonu, %2 lik glutaraldehit ya da %8 lik formaldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr

196 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17 TABLO 17.3 RÝA Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý Sterilizasyon, endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok eder. Yüksek düzeyde dezenfeksiyon, tüm virüsleri, bakteri, parazit ve mantarlarý yok eder. Yýkama, araçlardaki kalýntýlarý yok eder ve daha sonraki aþamadaki yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar. Dekontaminasyon, kullanýlmýþ araçlarla hepatit B ve HIV bulaþmasý riskini azaltmada ilk adýmdýr. Ýþlem. Sterilizasyon 1 Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Yýkama Dekontaminasyon Araç ve Gereçler Gerekli deðil. Gerekli deðil. Dekontaminasyondan sonra organik maddeler kalmýþsa, deterjan ve suyla yýkayýn. %0,5 lik klor solüsyonuyla silin. Pelvik muayene masasýnýn üstü veya diðer geniþ yüzeyler 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutun. Kullanmadan önce saat beklenirse yapýþmalarý önlenir. Kapaklý bir kap içinde 20 dakika kaynatýn, kaynamaya baþladýktan sonra süre tutun. Eldivenler tamamen suyun içinde olmalýdýr. Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba herhangi birþey eklemeyin. Kullanmadan veya saklamadan önce havayla kurutun. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn ve delik kontrolü yapýn. Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava ya da havluyla kurutun. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn. Eldivenler (tekrar kullanýlabilen) 170 C ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru ýsý uygulayýn veya 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). Kapaklý bir kap içinde 20 dakika kaynatýn, kaynamaya baþladýktan sonra süre tutun. Araçlar tamamen suyun içinde olmalýdýr. Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba herhangi birþey eklemeyin. Kullanmadan veya saklamadan önce havayla kurutun. Kimyasal: %8 formaldehit ya da %2 glutaraldehit solüsyonunda 20 dakika bekletin. 20 dakika kadar kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulayýn. Bir fýrça kullanarak, tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Sterilize edilecekse açýk havada ya da havluyla kurutun. Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Pelvik muayene ve RÝA uygulama araçlarý (örn. spekulum, forseps, tenakulum, histerometre) 480

197 ² Rahim Ýçi Araçlar² Araç ve Gereçler Dekontaminasyon Yýkama Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Sterilizasyon Lippes Loop RÝA lar ve uygulayýcýlar Gerekli deðil. Gerekli deðil. Toplu paketlenmiþse kullanmadan önce kimyasal dezenfeksiyon uygulanýr 3. Bakýrlý ve hormonlu RÝA lar Gerekli deðil. Gerekli deðil. Zorunlu durumlarda 4 kimyasal dezenfeksiyon uygulayýn. RÝA lar steril paketlerdedir. Ambalajý bozuk veya sterilizasyon süresi geçmiþ olanlara gazlý ya da kimyasal sterilizasyon uygulayýn. Araç saklama kaplarý Yýkamadan önce %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin. Hemen yýkayýn 2. Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Hava ya da havluyla kurutun. Kabý ve kapaðýný kaynatýn. Eðer kap çok büyükse: Kabý % 0,5 lik klor solüsyonuyla doldurup 20 dakika bekletin. 10 dakika kaynatýlmýþ suyla durulayýn ve kullanmadan önce havayla kurutun. Haftada bir, boþaldýðýnda ya da kontamine olduðunda yeniden dezenfekte edin. 170 C ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru ýsý uygulayýn veya 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/ in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika). Boþaldýðýnda, kontamine olduðunda ya da haftada bir sterilize edin. 1 Sterilize edilmiþ araç ve gereçler sarýlýrsa kullanýmdan önce 1 hafta kadar saklanabilir; sarýlý olmayanlar hemen kullanýlmalýdýr. 2 Aletlerin paslanmasýný ve lastik veya kumaþ ürünlerin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn. 3 %0,5 klor, %8 formaldehit ya da %2 glutaraldehitle uygulanan kimyasal YDD: Dezenfektanýn tüm parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun. Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin. 20 dakika kadar kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulayýn; kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun. 4 Zorunlu durumlar: ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý ya da raf ömrünü doldurmasý

198 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Uygulama Klinik personeli, hizmet alanlarda uygulama sonrasý enfeksiyon riskini en aza indirmek için, enfeksiyondan arýndýrýlmýþ ortamýn sürekliliðini saðlamalýdýr. Bunun için: Öykü veya fizik muayene bulgularýna göre, CYBH/GYE riski taþýdýðýný düþündüðünüz kiþilere RÝA uygulamayýn. Her iþlemden önce ve sonra ellerinizi sabun ve suyla iyice yýkayýn. Mümkünse, pelvik muayeneden önce kadýnýn genital bölgesini yýkamasýný isteyin. Yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize edilmiþ araçlara çýplak elle dokunmayýn; her iki elinize de YDD ya da steril eldiven giyin. Ýþleme baþlamadan önce, servikse spekulumla bakarken, serviksi ve vajinayý bir kaç kez antiseptik solüsyonla silin. RÝA yý uygulayýcýya, steril paketinden çýkarmadan yerleþtirin. Uterin kavitenin kontaminasyonunu en aza indirmek için, el deðmeden takma tekniðini kullanýn. Örneðin, histerometre ve RÝA yý, servikal ostan bir kereden fazla geçirmeyin. RÝA uyguladýktan sonra atýklarý (gazlý bez, pamuk ve tek kullanýmlýk eldivenler) tümüyle ortadan kaldýrýn. Araçlarý ve tekrar kullanýlan malzemeleri, iþi bittikten sonra hemen dekontamine edin. Hiçbir RÝA kesinlikle tekrar kullanýlmamalýdýr. Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Çýkarma RÝA çýkarma iþlemi nadiren pelvik enfeksiyona neden olur. Yine de, RÝA uygulamasýnda enfeksiyonun önlenmesi konusundaki özen, çýkarmada da gösterilmelidir. RÝA çýkarýlmasý sýrasýnda klinisyenler ve diðer çalýþanlarýn enfeksiyon kapma risklerini en aza indirmek için yukarýdaki enfeksiyonu önleme kurallarýna uyulmalýdýr. Toplu paketlenmiþ RÝA larýn dezenfeksiyonu ve diðer sorunlar 17 Günümüzde artýk fazla kullanýlmayan toplu halde paketlenmiþ inert RÝA lar, kimyasal ajanlar kullanýlarak dezenfekte edilmelidir. RÝA lar kesinlikle kaynatýlmamalý ya da otoklava konmamalýdýr; çünkü ýsý aracýn yapýsýný bozar. Ýnert RÝA larýn dezenfeksiyonu için: %2 lik glutaraldehit ve %8 lik formaldehit ilk seçenektir. Ancak %0,5 lik klor solüsyonu da kimyasal dezenfeksiyonda kullanýlabilir. RÝA lar dezenfekte edildikten sonra, kimyasal atýklarýn temizlenmesi için, kaynamýþ suyla iyice durulanmalýdýr. Ýnert RÝA lar, durulama, havayla kurutma ve sýkýca kapanan dezenfekte edilmiþ kaba aktarma iþlemlerinden sonra, yaklaþýk bir hafta süreyle dezenfekte sayýlýr. Eðer kap defalarca açýlýrsa veya steril olmayan gazlý bez, forseps, pens gibi araçlarla RÝA lara dokunulursa dezenfeksiyon bozulur. Dezenfekte edilmiþ inert RÝA, uygulayýcýya yerleþtirirken de kolaylýkla kontamine olabilir. 482

199 ² Rahim Ýçi Araçlar² Ýyodoforlar ve alkoller yüksek düzeyde dezenfektan olmadýðýndan, RÝA larýn dezenfeksiyonu için kullanýlmamalýdýr. Ayrýca setrimit ve klorheksidin karýþýmý ya da benzalkonyum klorür gibi düþük düzeyde dezenfektanlar, RÝA dezenfeksiyonunda kesinlikle kullanýlmamalýdýr. Bakýrlý ya da hormonlu RÝA lar önceden sterilize edilmiþ ambalajlar içinde kullanýma sunulmaktadýr. Ambalajýn içindeki RÝA nýn sterilitesi uygulama öncesine kadar korunur. Ancak RÝA, ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý veya raf ömrünü doldurmasý (örn. TCu 380A RÝA nýn raf ömrü 7 yýldýr) durumunda kontamine kabul edilir. Eðer ambalaj yýrtýlmýþsa veya RÝA nýn herhangi bir nedenle kontamine olmasý olasýlýðý varsa, açýlmamýþ steril ambalajlý baþka bir RÝA kullanýn. Ambalajý bozuk veya sterilizasyon süresi geçmiþ olan bakýrlý RÝA lara gazlý sterilizasyon ya da glutaraldehit veya formaldehit gibi uygun bir dezenfektanla kimyasal sterilizasyon uygulanabilir. Kimyasal dezenfeksiyondan sonra araç steril suyla durulanmalýdýr. Oldukça güç ve pahalý olabilen gazlý veya kimyasal sterilizasyondan kaçýnmak için RÝA paketlerinin sterilizasyonunu bozmamaya ve raf ömrünü geçirmeden kullanmaya özen gösterilmelidir. Bakýrlý RÝA nýn kararmasý Bakýrlý RÝA larýn yüzeyinde, zaman zaman kararmalar oluþabilir. Bu, aile planlamasý hizmeti verenler ve diðer klinik personeli arasýnda gereksiz kaygýlara yol açar. Hizmet verenler, sýklýkla RÝA nýn steril olmadýðýný veya kararmanýn uterusta bakýr salýnýmýný engelleyebileceðini, bu nedenle aracýn etkisinin azaldýðýný düþünür. Eldeki veriler, kararmýþ RÝA larýn güvenli ve etkili olduðunu, kararmamýþ RÝA lar gibi uygulanýp kullanýlabileceðini göstermektedir. RÝA nýn kollarý veya gövdesi üzerindeki bakýr tel, nem ve gazlarýn RÝA ambalajýna geçip, bakýrýn üzerinde okside bir yüzey oluþturmasý sonucu kararýr. RÝA nýn ambalaj maddesi sterilizasyonda kullanýlan etilen oksit gazýna geçirgendir; fakat sporlar dahil, hastalýk yapan mikroorganizmalarýn giriþini engelleyecek þekilde yapýlmýþtýr. RÝA nýn, ambalajý açýlmadýðý halde kararmasý, steril olmadýðý anlamýna gelmez. Yine de yukarýda belirtildiði gibi, kullanmadan önce RÝA nýn ambalajýnda herhangi bir yýrtýk ya da açýlma olmadýðýndan emin olunmalýdýr. The Population Council Biyomedikal Araþtýrmalar Merkezi nin hazýrladýðý rapora göre, çok ince bir tabaka halinde oluþan kararmanýn zararý yoktur ve bakýrýn uterus içindeki çözünme hýzýnda herhangi bir deðiþiklik yapmaz. Ayrýca, baþarýlý bir kullanýmdan sonra çýkarýlan kararmýþ RÝA larda bakýr çözünümünün (bakýr iyonlarýnýn salýnmasýnýn) devam ettiðini gösteren yeterli kanýt vardýr. Sonuç olarak, yapýlan araþtýrmalar, bakýrlý RÝA larda gözlenebilen kararmanýn kullanýcýda risk faktörü oluþturmadýðýný göstermektedir

200 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YÖNTEM SUNUMU RÝA nýn atýlmasý, enfeksiyon ve perforasyon gibi sorunlarýn çoðuna yanlýþ ve dikkatsiz uygulama neden olur. Sorunlarý en aza indirmek için, uygulama iþleminin tüm aþamalarý dikkatle ve nazikçe yapýlmalýdýr. Uygulama yöntemleri, deðiþik RÝA tiplerine göre farklýlýklar gösterdiðinden, her zaman üreticinin kullaným talimatýna uyulmalýdýr. Uygulamanýn zamanlamasý RÝA, adet siklusunun herhangi bir döneminde uygulanabilirse de, adet boyunca veya bitimine yakýn uygulamanýn üstünlükleri vardýr: Gebelik olasýlýðý düþüktür. Bu dönemde kanama ve kramp tarzý aðrýlar daha az dikkat çektiði için kullanýcýnýn kaygýsý azalýr. RÝA aþaðýda belirtilen zamanlarda da uygulanabilir: Kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir. Doðum sonrasý dönem: Plasentanýn ayrýlmasýndan sonraki 10 dakika içinde (acil) ya da ilk iki gün içinde (erken) uygulanabilir. Bu dönem geçtikten sonra uterusun perfore olma riski arttýðýndan uygulama 4. haftaya kadar ertelenmelidir. Düþük sonrasý dönem: Enfeksiyon belirtisi (örneðin ateþ, uterusta hassasiyet, pürülan veya kötü kokulu vajinal ya da servikal akýntý) yoksa menstrüel regülasyondan (MR), ilk ya da ikinci trimester spontan düþükten ya da kürtajdan hemen sonra veya ilk hafta içinde uygulanabilir. Daha sonraki uygulamalarda gebelik olasýlýðý ekarte edilmelidir. Ýkinci trimester düþüklerden sonra RÝA nýn atýlma olasýlýðý yüksek olduðu için giriþim ertelenebilir. Doðumdan hemen sonra (ilk 10 dakika içinde) RÝA uygulamasý, özel beceri ve eðitimin yanýnda, bilinçli ve gönüllü yöntem seçimi güvencesi verecek danýþmanlýðýn da saðlanmasýný gerektirir. RÝA nýn, doðumdan hemen sonra uygulanmasý konusunda, kullanýcý seçimi ve teknik standartlara iliþkin kurallar Bölüm 19: Doðum Sonrasý Kontrasepsiyon da yer almaktadýr. Uygulama hazýrlýðý 17 Uygulamada kullanýlacak tüm araç ve gereçlerin önceden hazýrlanmasý, pelvik muayenenin tamamlanmasýyla RÝA uygulamasý arasýndaki süreyi kýsaltýr. Eðer araçlar steril veya yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ paket içindeyse, pelvik muayeneyi bitirmeden veya RÝA uygulama konusunda kesin bir karar vermeden önce paketi açmayýn. 484

201 ² Rahim Ýçi Araçlar² RÝA uygulamasýnda kullanýlan araç ve gereçler RÝA uygulama/çýkarma kitinde bu iþlemler için gerekli olan tüm araç ve gereçler bulunur: Ýki parçalý spekulum (küçük, orta ve büyük) Uterus tenakulumu Histerometre Gazlý bez forsepsi ve ring forseps Makas Antiseptik solüsyon için kap Ek olarak gereken diðer eþyalar: Eldivenler (tekrar kullanýlabilen, yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize ya da tek kullanýmlýk steril) Serviksi temizlemek için antiseptik solüsyon (povidon iyot gibi iyodoforlar tercih edilir) Gazlý bez veya pamuk Serviksi görmek için yeterli ýþýk kaynaðý (cep feneri yeterlidir) Açýlmamýþ ve zedelenmemiþ steril paketi içinde RÝA RÝA ilk klinik ziyarette uygulanabilir. Hizmet alanlarýn GYE açýsýndan risk grubunda olmadýðýndan emin olmak için dikkatle taranmalarý gerekir. Asemptomatik GYE li kadýnlarda RÝA uygulamasýnda enfeksiyon riskini en aza indirmek için, karýn muayenesi tamamlandýktan sonra, bimanüelden önce spekulum muayenesi yapýlmasý önemle önerilir. Hem spekulum, hem de bimanüel muayenelerin normal olduðu durumlarda RÝA uygulanabilir. Gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan GYE lerin prevalansýnýn yüksek (%10 veya daha fazla) olduðu bölgelerde uygulamanýn güvenilirliði için ileri bir önlem olarak, olanak varsa basit mikroskobik tetkiklerin yapýlmasý (vajinal/servikal yaymanýn serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatlarý ve/veya gram boyama) iþlemin güvenliðini artýrýr. Herhangi bir tetkik yapmanýn mümkün olmadýðý kliniklerde, kötü kokulu vajinal akýntý, pürülan serviks akýntýsý veya dokunmakla kolayca kanayan serviks, tedbirli davranýlmasý konusunda uyarýcýdýr. Enfeksiyon riskini en aza indirmek Klinik personelin iyi eðitilmesi ve önerilen iþlemin doðru yapýlmasýyla, pelvik enfeksiyonlar ve hepatit B, AIDS gibi hastalýklarýn bulaþmasý önlenebilir. Enfeksiyondan arýndýrýlmýþ bir ortam saðlanmasý için, her uygulama ve çýkarma iþleminden sonra, enfeksiyonu önleme kurallarýna tam olarak uyulmalýdýr. Enfeksiyonu önlemenin ilkeleri Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr. Yüksek risk grubunda önlem 17 Son çalýþmalar, RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasýnýn, asemptomatik konjenital veya romatizmal kapak hastalýðý olan kadýnlarda endokardite yol açacak düzeyde bakteriyemiye neden 485

202 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² olmadýðýný göstermiþtir. Buna raðmen, endokardit için yüksek risk grubunda olan kadýnlara profilaktik antibiyotik verilmelidir. Yüksek risk grubundaki kadýnlar þunlardýr: semptomatik kalp kapaðý hastalýðý, kardiyopulmoner þantlar ve yapay kalp kapakçýklarý olan kadýnlar Yüksek risk grubunda olanlar için uygun antibiyotikler þunlardýr: Oral uygulama: Antibiyotiklerin enjektabl formlarýný vermek mümkün deðilse veya kiþinin alým gücü yoksa, aþaðýdaki oral uygulama kullanýlýr: w uygulamadan bir saat önce 3 gr, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 1,5 g amoksisilin aðýzdan verilir. Ampisilin/amoksisilin penisilinlere alerjisi olanlar için oral uygulama: w uygulamadan iki saat önce 1 g erithromycin stearate aðýzdan verilir; baþlangýç dozundan altý saat sonra yarý dozda tekrar edilir ya da w uygulamadan bir saat önce 300 mg, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 300 mg clindamycin aðýzdan verilir. RÝA Uygulama Tekniði RÝA uygulamasýnda uyulmasý gereken kurallar piyasada bulunan deðiþik türde RÝA lar için, bazý farklýlýklar gösterir. Uygulamada mutlaka üretici firmanýn önerdiði kurallara uyulmalýdýr. Aþaðýda yaygýn olarak kullanýlan TCu 380A RÝA nýn uygulama tekniði ayrýntýlý olarak anlatýlmaktadýr. TCu 380A tipi ile piyasadaki diðer bakýrlý RÝA larýn uygulama teknikleri arasýndaki farklara yeri geldiðinde deðinilmektedir (Bkz. Ek 17-B ve 17-D). TCu 380A RÝA yý güvenli ve nazik uygulamanýn 10 temel basamaðý ana hatlarýyla Tablo 17.4 te anlatýlmýþtýr. El deðmeden tekniðini temel alan bu uygulama yöntemi aþaðýdaki noktalara önem verir: TCu 380A RÝA nýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi (Diðer bakýrlý ve hormonlu RÝA larýn steril pakette uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi gerekmemektedir) Povidon iyot gibi etkili bir antiseptik solüsyonun, servikse (özellikle osa) ve vajinaya bir kaç kez, iyice sürülmesi (Bu adým, mikroorganizmalarý büyük ölçüde azaltýr) YDD veya sterilize edilmiþ histerometrenin ve uygulayýcýsý içindeki RÝA nýn vajinal duvara veya spekulumun kenarlarýna deðerek kontamine olmasýndan sakýnýlmasý Histerometre ve RÝA uygulayýcýsýnýn servikal kanaldan yalnýz bir kez geçirilmesi (Bu önlem, uterus boþluðunun histerometrik ölçüm ve RÝA uygulamasý sýrasýnda geçen mikroorganizmalarla kontaminasyonunu en aza indirir.) 17 Bu on basamaklý yöntem, TCu 380A nýn ve birkaç küçük farkla diðer RÝA larýn sistematik bir yaklaþýmla ve güvenle uygulanmasýný saðlar. Yöntemin gerekleri yerine getirildiðinde, uygulama sonrasý enfeksiyon, perforasyon ve atýlma riski azalýr. Son çalýþmalar, önerilen enfeksiyonu önleme iþlemleri gereðince yapýlýrsa, RÝA uygulamasýnýn çok güvenli, pelvik enfeksiyon riskinin de çok düþük olduðunu göstermiþtir. Profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn 486

203 ² Rahim Ýçi Araçlar² zaten düþük olan uygulama sonrasý enfeksiyon riskini azalttýðýný gösteren veri yoktur. Bu nedenle güvenli uygulama adýmlarýna uyulduðunda, pahalý olabilen ve alerjik reaksiyonlara yol açabilen bu ilaçlarýn kullanýmý önerilmemektedir. Bu RÝA uygulama yönteminin ek özellikleri þunlardýr: RÝA kullanmak isteyen, ancak genital yol enfeksiyonlarýyla ilgili sorunlarý olan kiþilerin taranmasý basamaklarýný da kapsar. Hizmet alanýn tam bir deðerlendirmesinin nasýl yapýlacaðýný (uterusun büyüklüðü ve histerometrik ölçüm), enfeksiyon veya perforasyon risklerini en aza indirecek RÝA uygulama tekniklerini ana hatlarýyla anlatýr. Yüksek düzeyde dezenfekte araç kullanýmýna dayalýdýr. RÝA nýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi, steril eldiven kullanma gereksinimini ortadan kaldýrarak iþlemin maliyetini azaltýr. RÝA uygulayacak saðlýk personeli, yöntemdeki her basamaðýn gerekçesini de anladýðý zaman, bu tekniði kolayca öðrenmekte ve uygulamaktadýr. Tablo 17.4 Cu T 380A RÝA - Güvenli Uygulama Yöntemi ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA 1. Adým Kadýna uygulamayý nasýl Kadýný rahatlatarak iþlemin Ýþlemin rahatsýzlýða neden yapacaðýnýzý kýsaca anlatýn daha kolay ve daha az aðrýlý olabileceði zamanlarda Bu ve sorularýný yanýtlamaya olmasýna yardýmcý olur. canýnýzý yakmayacak veya hazýr olduðunuzu söyleyin. iþlemi bitirmediðiniz halde neredeyse bitti gibi sözler söylemekten kaçýnýn. Uygulamanýn bazý aþama- Hizmet alanýn güven Ýþlem boyunca kadýnla larýnda rahatsýzlýk hissede- duygusunu artýrýr. konuþun. bileceðini ve yeri geldiðinde bunu ona söyleyeceðinizi anlatýn. Kadýnýn mesanesini boþalttýðýndan emin olun. Bimanüel muayenenin daha kolay yapýlmasýný saðlar

204 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA 2. Adým Dýþ genitalleri muayene Ülser, yara ve kasýkta Her iki elinize eldiven giyin. edin. bezelerin varlýðýný kontrol (Eðer tekrar kullanýlabilen edin. Bartolin ve Skene tipse her kullanýmdan sonra bezlerini hassasiyet, þiþlik dekontamine edilmeli, ve akýntý yönünden kontrol temizlenmeli ve YDD/ edin. sterilize edilmelidir). Spekulumla muayene Vajinal akýntýyý, servisit Spekulum dekontamine yapýn. veya üretral akýntýyý kontrol edilmiþ, temizlenmiþ ve her edin, gerekirse örnek alýn. kullanýmdan sonra YDD/ sterilize edilmiþ olmalýdýr. Bimanüel pelvik muayene Uterusun büyüklüðünü, Pelvik enfeksiyon veya yapýn. pozisyonunu, kývamýný, gebelik olasýlýklarýyla ilgili hareketliliðini ve herhangi bir kaygýnýz varsa hassasiyetini belirleyin. RÝA uygulamayýn. Serviksi hareket ettirmekle oluþan hassasiyeti, adneks ve kul-de-sak kitlelerini veya hassasiyetini deðerlendirin. Eðer mikroskobik inceleme gerekiyorsa bimanüel pelvik muayeneden sonra eldivenleri çýkarýn. 3. Adým Mümkünse mikroskobik Serum fizyolojik ve KOH Eðer basit vajinit varsa, RÝA inceleme yapýn. damlatýlmýþ preparatlar ve uygulamadan önce tedavi edin. ph testiyle mantar, trikomoni- Gonore (gram negatif hücre içi yazis veya bakteriyel vajinozis diplokokun pozitif olmasý) kontrolü yapýn. Gerekiyorsa Gram boyama yapýn. veya klamidya þüphesi varsa RÝA uygulamayýn. Tedavi edin ve tekrar deðerlendirin Adým TCu 380A RÝA yý steril RÝA paketindeyken uygulayý- RÝA yý uygulamadan önce ambalajýnda uygulayýcýsýna cýsýna yerleþtirilirse, YDD uygulayýcý içinde 5 dakikadan yerleþtirin. (Açýklama için ya da steril eldiven fazla tutmayýn. Aksi takdirde, bkz. Ek 17-B) Diðer kullanýlmasý gerekmez. uygulandýðýnda orijinal þeklini bakýrlý ve hormonlu almayabilir. RÝA lar için gerekmez. 488

205 ² Rahim Ýçi Araçlar² ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA 5. Adým Spekulumu takýn; vajina Povidon iyot (PVI) gibi bir Her iki elinize eldiven giyin. ve serviksi uygulamaya antiseptik solüsyon Solüsyonu, vajina ve servikse hazýrlayýn. enfeksiyon riskini azaltýr. iyice sürün (iki kere veya daha fazla uygulayýn). Ýyodun açýða çýkarak etkisini göstermesi için en az 2 dakika bekleyin. Bu aþamada yalnýz gerekiyorsa lokal anestezi yapýn. Serviksi tenakulumla tutun. Böylece uterus sabitleþir Tenakulumu servikse saat 10 ve perforasyon riski en veya 2 pozisyonunda aza iner. uygulayýn. Daha az rahatsýzlýk vermek için, diþli tenakulumu tek diþe kadar yavaþça kapatýn 6. Adým Histerometrik ölçüm yapýn Histerometrik ölçüm, uterusun Histerometreyi serviksten (uygulama kurallarý için pozisyonu ve uterus kavitesinin geçirirken tenakulumu nazikçe bkz. Ek 17-C) derinliði hakkýnda bilgi verir. öne doðru çekin. Enfeksiyon olasýlýðýný azaltmak için histerometreyi serviksten yalnýzca bir kez geçirin. Kontaminasyonu önlemek için, histerometreyi vajinanýn yan duvarlarýna ve spekuluma dokundurmayýn. 7. Adým TCu 380A RÝA yý A. RÝA nýn mavi boncuðunu Uygulama iþlemi sýrasýnda uygulayýn (Açýklama için ölçtüðünüz uzunluða göre dirençle karþýlaþýrsanýz bkz. Ek 17-D) ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, zor kullanmayýn. mavi boncuk servikse deðinceye veya direnç hissedinceye kadar, dikkatle ilerletin. B. Geri çekme tekniðini RÝA nýn kollarýný serbestleþkullanarak, RÝA nýn tirirken uterusu tenakulumla kollarýnýn tüpten nazikçe çekin. kurtulmasýný saðlayýn

206 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA C.Kollar serbestleþtiðinde, uygulayýcý tüpü sabit tutarak beyaz çubuðu çýkarýn. Ýpliklerin çubukla uygulayýcý tüpün yan duvarlarý arasýna sýkýþmasý ve RÝA nýn yerinden oynamasý olasýlýðýný en aza indirir. D.Uygulayýcý tüpü yavaþça ve nazikçe yukarý doðru ilerletin. Sonra uygulayýcý tüpü servikal kanaldan geri çekin. Ýplikleri 2,5-3 cm uzunlukta kesin. RÝA nýn yüksek (fundal) yerleþimli olmasýný saðlar. ML Cu 250 veya Histerometrik inceleme MLCu tipi RÝA larýn uygulama 375 RÝA yý uygulayýn sonrasýnda MLCu tipi RÝA nýn öncesi steril pakette (Açýklama için bkz. steril paketini açarak çýkarýn. hazýrlanmasý gerekmez. Ek 17-D) A.Ölçtüðünüz derinliðe göre RÝA nýn kollarý esnek olduðu beyaz halkayý ayarlayýn. için servikal kanala uyum Uygulayýcý tüpü, beyaz saðlayacak þekilde içe kývrýlýr. halka servikse deðinceye Uygulama iþlemi sýrasýnda veya direnç hissedinceye dirençle karþýlaþýrsanýz zor kadar, dikkatlice ilerletin. kullanmayýn. B. MLCu RÝA nýn uygulayýcý MLCu RÝA larda itici çubuk tüpünü yavaþça servikal yoktur. Uygulayýcý tüpün kanaldan geri çekin. Bu nazikçe geri çekilmesi sýrada uterus tenakulumla RÝA nýn yerinden oynamasý aþaðý doðru çekilmeye olasýlýðýný en aza indirir. devam edilmelidir. C.RÝA nýn ipliklerini 2,5-3 cm uzunlukta kesin. Nova T 200Ag, 380Ag RÝA yý steril ambalajýný Üretici firma, RÝA nýn veya LNg-20 RÝA yý kýsmen açarak uygulayýcýsýna uygulayýcý tüp içine histeuygulayýn (Açýklama için yerleþtirin. (Açýklama için rometrik ölçümden sonra bkz. Ek 17-D) bkz. Ek 17-B) yerleþtirilmesini önermektedir. 17 A.Ölçtüðünüz derinliðe göre Uygulama iþlemi sýrasýnda sarý derinlik ölçeri (halkayý) dirençle karþýlaþýrsanýz zor ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, kullanmayýn. sarý halka servikse deðinceye veya direnç hissedinceye kadar, dikkatle ilerletin. 490

207 ² Rahim Ýçi Araçlar² ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA B. RÝA nýn kollarýnýn açýlmasý Uygulama tüpünü geri için uygulama tüpünü çekerken tenakulum ve pistonu pistonun geniþ kýsmýna sabit tutun. Bu durumda kadar geri çekin. serviksle sarý halka arasýndaki uzaklýk 1,5 cm dir. C. Kollar açýldýðýnda, RÝA nýn yükseðe (fundal) uygulayýcý tüpü, sarý halka yerleþmesini saðlar. tekrar servikse deðene kadar nazikçe içeri (yukarý) doðru ilerletin. D. Pistonu sabit tutarak Bu durumda RÝA uygulayýcý uygulayýcý tüpü pistonun tüpten tümüyle kurtulmuþ sonuna (halka bölümüne) olacaktýr. kadar geri çekin. E. Yavaþça ve nazikçe önce Ýpliklerin çubukla, uygulayýcý çubuðu, sonra uygulayýcý tüpün yan duvarlarý arasýna tüpü çýkarýn. Ýplikleri 2,5- sýkýþmasý ve RÝA nýn 3 cm uzunlukta kesin. yerinden oynamasý olasýlýðýný en aza indirir. 8. Adým Eldivenlerinizi çýkarmadan Personele hastalýk (HBV ve Kontamine (kan veya mukus önce atýklarý ortadan HIV) bulaþmasý riskini en aza bulaþmýþ) pamuk veya diðer kaldýrýn. indirir. atýklarý kapalý çöp kutusuna ya da torbaya koyun ve yakarak imha edin. Kontamine yüzeyleri silin. Personele hastalýk (HBV ve Dekontaminasyon amacýyla HIV) bulaþmasý riskini en aza %0,5 lik klor solüsyonunu indirir. mutlaka kullanýn. 9. Adým Araçlarý ve tekrar kullanýlan Personele hastalýk (HBV ve Temizlik veya dezenfeksiyon eldivenleri hemen HIV) bulaþmasý riskini azaltýr. iþlemine geçmeden önce, dekontamine edin. araçlarý %0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika bekletin

208 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ÝÞLEM ÖNERÝLER AÇIKLAMA Tek kullanýmlýk eldivenleri çöp kutusuna atýn. Tekrar kullanýlan eldivenleri, çýkarmadan %0,5 lik klor solüsyonuna daldýrýn, sonra tersyüz ederek çýkarýn ve klor solüsyonunun içinde 10 dakika bekletin. 10. Adým Kadýna, iplikleri eliyle RÝA nýn farkedilmeden Eðer kültürel açýdan kabul nasýl kontrol edeceðini atýlmasý sonucunda oluþan ediliyorsa ve gizlilik öðretin. Mümkünse gebelik riskini azaltýr. saðlanmýþsa, ayrýlmadan önce, bir model üzerinde kadýna ipleri kontrol ettirin. gösterin. Uygulamadan sonra kadýný Basit analjeziklerle (aspirin Bu durum, bakýrlý RÝA dakika kadar klinikte ya da ibuprofen) giderile- uygulanan ve çocuk doðurmuþ bekletin. meyen, aracýn çýkarýlmasýný kadýnlarda enderdir. gerektirebilecek kadar þiddetli kramp tarzýnda aðrý, bulantý ve baygýnlýk olmadýðýndan emin olmanýzý saðlar. ÝZLEM 17 Normal olarak kullanýcýlar, uygulamayý takiben ilk adetten sonra, 4-6 hafta içinde (3 ayý geçirmemek üzere), ilk izlem için baþvurmalýdýr. Ýlk izlemde: Sorunlar, komplikasyonlar ya da yan etkiler konusunda bilgi alýn; Kullanýcýnýn sorularýný yanýtlayýn ve/veya kaygýlarýný giderin; Spekulum ve bimanüel muayene yaparak: w iplikleri görün, w genital yol enfeksiyonunu düþündüren vajinal akýntý ya da servisit açýsýndan kontrol edin, w RÝA nýn fundustan aþaðý kaydýðýný gösterebilecek herhangi bir belirti olup olmadýðýný (örn. RÝA nýn plastik kýsmýnýn ele gelmesi) saptamak için, servikal açýklýðý nazikçe palpe edin, w uterus veya adneks hassasiyetini veya diðer enfeksiyon belirtilerini kontrol edin; Hb 9g/dl den ya da Hct % 27 den az ise aðýzdan demir preparatý takviyesi yapýn; Kullanýcý RÝA dan memnunsa ve kullanmaya devam etmesinde herhangi bir sakýnca yoksa: 492

209 ² Rahim Ýçi Araçlar² w hemen kliniðe gelmesini gerektirecek uyarý iþaretlerini hatýrlatýn, w yaklaþýk bir yýl sonraya izlem randevusu verin, w yýllýk ziyaretlerinde RÝA nýn çýkarýlmasý veya yeniden takýlmasý gereken zamaný (ay/yýl) hatýrlatýn. RÝA kullananlarýn yýlda bir kez izlem ziyaretlerine gelmeleri gerekir. Baþarýlý RÝA programlarýnýn iyi eðitilmiþ personel gerektirdiði unutulmamalýdýr. Bu personel: Kullanýcýlarýn seçiminde iyi bir klinik deðerlendirme yapabilmelidir; Kullanýcýlarý, RÝA lar ve sýk görülen yan etkileri konusunda bilgilendirirken ilgili, duyarlý ve özenli olmalýdýr; RÝA uygulama ve çýkarma becerisi olmalýdýr; Sorunlarýn farkýna varmasý için gerekli bilgi ve yeteneði olmalýdýr; Sorunlarý çözmek için uygun klinik giriþimde bulunabilmeli, ciddi komplikasyonlarý olan kullanýcýyý ne zaman, nereye sevk edeceðini bilmelidir. RÝA NIN ÇIKARILMASI VE YENÝLENMESÝ Daha önce belirtildiði gibi, inert RÝA lar herhangi bir sorun yaratmadýkça süresiz olarak yerinde býrakýlabilir. Buna karþýlýk bakýrlý ya da hormonlu RÝA larýn etki süresinin sonunda yenilenmesi veya çýkarýlmasý önerilmektedir. Bakýrlý RÝA larýn etki süresi, içerdikleri bakýr miktarýna ve yapýlan klinik araþtýrmalar sonucunda elde edilen verilere göre belirlenmiþtir. Etki süresi en uzun (10 yýl) olan RÝA, TCu 380A modelidir. Ayný bakýr yüzeyine sahip olan NovaT 380 için onaylanmýþ etki süresi ise beþ yýldýr. Bakýr miktarý daha düþük olan Multiload Cu 375 ve NovaT 200 modeli RÝA larýn beþ, Multiload Cu 250 model RÝA nýn ise üç yýl sonra deðiþtirilmesi gerekmektedir. Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝA nýn klinik çalýþmalarla onaylanmýþ etki süresi beþ yýldýr. RÝA, týbbi nedenler veya kullanýcýnýn isteði üzerine çýkarýlmadýkça ve kadýn RÝA kullanmaya devam etmek istiyorsa, eski RÝA çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir. Genel kurallar Klinisyen dikkatli ve nazik ise RÝA nýn çýkarýlmasý genelde komplikasyonsuz ve aðrýsýz bir iþlemdir. Özellikle tekrar RÝA uygulanmasý düþünülüyorsa, çýkarma iþleminin adet kanamasý sýrasýnda yapýlmasý, kolaylýk saðlar. Ýpliklerin kopmasýný önlemek için, nazikçe ve düzenli olarak çekmeli ve RÝA yavaþça çýkarýlmalýdýr. RÝA uygulamasýnda olduðu gibi, RÝA çýkarýlmasýnda da enfeksiyon riskini azaltmak için, enfeksiyonu önleme iþlemleri aynen tekrarlanmalýdýr. Çýkarma iþlemi için gereken araç ve gereçler, uygulamada kullanýlanlarýn aynýsýdýr. Ek olarak diþli forseps bulundurulmalýdýr. Bütün araçlar, yukarýda ve Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi konusunda anlatýldýðý gibi yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize edilmelidir

210 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² RÝA çýkarýlmasýnýn aþamalarý Tablo 17.5'te ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr. RÝA ipliklerinin kaybolmasý veya çýkarma iþleminde zorlanmanýn ender nedenlerinden biri, RÝA nýn kýsmen veya tamamen uterusu perfore etmiþ olmasý veya uterus duvarýna gömülmesidir. Uluslararasý çok merkezli bir araþtýrmada olgularýn %2 den azýnda RÝA çýkarma iþleminde güçlük çekildiði saptanmýþtýr. RÝA çýkarma iþleminde güçlükle karþýlaþýlmasýnýn en sýk rastlanan nedenlerinden biri, ipliklerin kaybolmasý; yani ipliklerin vajinada, servikse yakýn bir yerde bulunamamasýdýr. Genelde iplikler, yukarýya servikal kanalýn içine kaymýþtýr; bunun en sýk görülen nedeni ipliklerin uygulama sýrasýnda çok kýsa kesilmiþ olmasýdýr. Gebelik olmadýðý saptandýktan sonra, saðlýk personeli diþli dar bir forseps kullanarak, servikal kanalý araþtýrýr ve iplikleri dýþarý çeker. Bu þekilde kaybolan ipliklerin %50 si geri çekilebilmektedir. Eðer ipliklerin yeri belirlenemiyorsa, ya iplikler uterus boþluðu içine çekilmiþtir ya da kadýn farkýna varmadan RÝA atýlmýþtýr. RÝA nýn yerinde olup olmadýðý histerometre kullanýlarak kontrol edilebilir. Kaybolan iplikler bulunduðunda RÝA yerinden oynamamýþsa ve kadýn istiyorsa aracý yerinde býrakmak mümkündür. Eðer iplikler bulunamýyorsa ve kadýn RÝA nýn çýkarýlmasýný istiyorsa diþli forseps, Novak küreti, Karman aspiratörü ya da bu amaçla yapýlmýþ özel araçlar kullanýlabilir. Þekil 17.4 te bu araçlardan örnekler verilmiþtir. Bu araçlarý kullanýrken, uterusu zedelememek için çok dikkatli olmak gerekir. Bu araçlarýn kullanýlmasýný gerektiren RÝA çýkarma iþlemini yalnýzca eðitilmiþ saðlýk personeli yapabilir; bunun dýþýnda hizmet alan çýkarma iþlemi için sevk edilmelidir. Þekil 17.4 Kaybolan ipliklerin uterus boþluðunda aranarak bulunmasý için kullanýlan araçlar. Yukarýdan aþaðýya doðru: Emmet RÝA iplik bulucusu, Retrievette, MiMark Helix ve Family Health International (FHI) iplik bulucusu

211 ² Rahim Ýçi Araçlar² Tablo 17.5 RÝA Çýkarma Ýþleminin Aþamalarý 1. ADIM Kadýna yapýlacak iþlemi anlatýn ve sorularýný yanýtlayýn. 2. ADIM Serviksi ve RÝA ipliklerini görmek için spekulum uygulayýn. 3. ADIM Povidon iyot gibi bir antiseptik solüsyonla serviksi iki, üç kez silin ve iyodun açýða çýkýp etkisini göstermesi için en az 2 dakika bekleyin. 4. ADIM Kadýna, þu anda RÝA yý çýkarmakta olduðunuzu anlatýn. Yavaþ, derin nefes almasýný ve rahatlamasýný isteyin. Kramp tarzý aðrýlarýn olabileceðini ve bunun normal olduðunu anlatýn. Normal çýkarma: Hemostat veya dar bir forsepsle iplikleri servikse yakýn bir yerden kavrayýn, yavaþça ve sýkýca çekin. RÝA genellikle zorlanmadan çýkarýlabildiðinden, fazlaca bir kuvvet uygulamaya gerek yoktur. Ýpliklerin kopmamasý için sürekli, fakat nazikçe çekerek, RÝA yý yavaþca çýkarýn. Eðer iplikler koparsa, fakat RÝA görünüyorsa, aracý bir forsepsle yakalayýn ve çýkarýn. Güç çýkarma: Ýplikler görünmüyorsa, hemostat ya da baþka bir dar, steril forseps kullanarak, servikal kanalý nazikçe araþtýrýn. Eðer servikal kanalda ipliklerin yeri bulunamýyorsa, uterus boþluðunu steril diþli forsepsle araþtýrýn ve bu araçla iplikleri veya RÝA nýn kendisini tutun. Eðer RÝA nýn bir kýsmýný çýkarmýþsanýz ve servikal kanaldan geçirirken zorlanýyorsanýz, kadýn kendini rahat hissettiði sürece RÝA yý dýþarý doðru çekerken nazikçe ve yavaþça döndürerek çýkarýn. Eðer bimanüel muayeneyle uterus ve serviks arasýnda keskin bir açý olduðu sonucuna varmýþsanýz, servikse tenakulumu yerleþtirin, yavaþça döndürerek ve nazikçe aþaðýya ve dýþa çekerek RÝA yý çýkarýn. 5. ADIM Koþullar uygunsa ve kadýn istiyorsa yeni bir RÝA uygulayýn

212 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KAYNAKLAR Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Standards and recommended practices. Volume 2: Sterilization. Arlington, Virginia: 1990; Block SS. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea&Febriger, Burnhill MS. Inserting IUDs safely. Am J Gynec Hlth 1989; 3(3): Central service technical training correspondence course handout. Rev Ed. Purdue University 1989; Chlorine gas toxicity from mixture of bleach with other cleaning compounds. Morbidity and Mortality Weekly Report 1991; 40 (36): Dajani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1190; 264 (22): Department of Health, Education and Welfare (DHEW). A manual for hospital central services. 1975; : Dixon/Mueller R, Wasserheit JN. The culture of silence: reproductive tract infections among women in the third world. New York: International Women s Health Coalition, Gray RH et al. Manual for the provision of intrauterine devices (IUDs). Geneva: World Health Organization, Harpin V, Rutter H. Percutaneous alcohol absorption and skin necrosis in a pre-term infant. Arch Dis Child 1982: 57:478. Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler-Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA (çev.ed.). Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, Hatcher RA et al. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta: Centers for Disease Control, International Association of Hospital Central Services Management (IAHCSM). Central service technical manual. 3rd ed. Webb SB (ed). Chicago, Illinois: 1986; JHPIEGO Corporation. IUD guidelines for family planning service programs. McIntosh N, Kinzie B, Blouse A (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK et al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill,

213 ² Rahim Ýçi Araçlar² Judson FN. Does OC use affect the risk of HIV infection. Outlook 1991; 8(4):2. Ladipo OA et al. Prevention of IUD-related infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at insertion. Adv Contracept 1991; 7(19: Latif A, Laing R (eds.) Sexually transmitted diseases. Zimbabwe Essential Drugs Action Programme (ZEDAP). Ministry of Health, Harare Zimbabwe, Lowbury EJL et al. Control of hospital infection: a practical handbook. 2nd ed. Philadelphia and Toronto: J.B. Lippincott Co., Meheus A et al. Development of prevention and control programs for sexually transmitted diseases in developing countries. In: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Miro VIL et al. A meta-analysis: treatment of bacterial vaginozis with metranidazol. JAMA 1992; 268(19): Osoba AO. Microscopic techniques for the diagnosis of pelvic inflammatory disease in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health sciences. 2nd ed. Thomas CC (ed). Springfield, Illinois: 1983; Peterson HB et al. Pelvic inflammatory disease: key treatment issues and options. JAMA 1991; 268 (18): Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns Hopkins School of Public Health. Sexually transmitted diseases: syndromic and laboratory diagnosis, treatment and follow-up. Population Reports June 1993; L (9 Suppl). Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population Reports June 1993; L (9). Population Information Program. Intrauterine devices. Population Reports 1989; B (5). The Population Council and the Program for Appropriate Technology in Health (PATH). The copper T 380A IUD: a manual for clinicians. 2nd ed., Seattle: PATH, The Population Council and the Program for Applied Technology in Health (PATH). A guide for health workers. 2nd ed. Seattle. PATH, Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted diseases: a reference for trainers. Chapel Hill, North Carolina: INTRAH,

214 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Program for International Training in Health (INTRAH). Sterilization, disinfection, decontamination and cleaning of FP/MCH clinic equipment. INTRAH training information packet, Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Amer J Infect Control 1990; 18: Seaworth B, Durack D. Infective endocarditis in obstetric and gynecologic practice. Am J Obstet Gynec 1986; 154(1): Seiler JS. Laparoscopic tubal sterilization combined with removal of an intrauterine contraceptive device: a report of 49 cases. J Reprod Med 1986; 31 (5): Sinei SKA et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Brit J Obstet Gynaec 1990; Stamm WE et al. The practitioner s handbook for the management of STDs. Seattle Health Sciences Center for Educational Resources, Tarnish does not affect copper IUDs. Outlook 1989; 7(2): 8. Taylor LA et al. Paraformaldehyde for surface sterilization and decontamination. Applied Microbiol 1969; 17: Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant: Essential Medical Information systems, Inc., Tietjen LG, McIntosh N. Infection control in family planning facilities. Outlook 1989; 7 (2): 2-8. Tomlinson M. Personal reference. Chosen Mission Project. Erie PA, Tulis JJ. Formaldehyde gas as a sterilant. Industrial Sterilization. Durham, North Carolina: Duke University Press, Wasserheit JN. The significance and scope of reproductive tract infections among third world women. Int J Gynecol Obstet 1989; 3 (Suppl): Wasserheit JN et al: Reproductive tract infections in a family planning population in rural Bangladesh: a neglected opportunity to promote MCH-FP programs. Stud Fam Plann 1989; 20:69. Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins,

215 ² Rahim Ýçi Araçlar² Westrom L, Mardh, PA. Acute pelvic inflammatory disease (PÝH). In: Holmes KK et al (eds), Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed., New York: McGraw-Hill, World Health Organization. STD treatment strategies. Programme for Sexually Transmitted Diseases. Geneva: WHO (VDT/89.447) World Heald Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD) control at the primary health care level. Working group report. Geneva: WHO (VDJ/85.437) World Health Organisation. Guidelines on sterilization and high level disinfection methods effective against human immunodeficiency virus (HIV), Geneva: WHO AIDS Series 2, ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR American Health Consultants. Levonorgestrel called the next great IUD. Contraceptive Technology Update 1997; 18 (1): 4-6. Family Health International. Intrauterine devices. Network 1996; 16 (2): 16. Glasier A. The levonorgestrel-releasing intrauterin system. IPPF Medical Bulletin. 1997; 31 (5); 2-3. Guillebaud J. Intrauterine devices. In: Contraception-Your Questions Answered. London; Chuchill Livingstone, 1993: Programme for Appropriate Technology in Health (PATH). Improving contraceptive access: WHO reviews medical eligibility criteria for contraceptive use. Outlook 1995, 13 (4): 1-8. Stewart GK. Intrauterine devices (IUDs). Hatcher RA et al (eds) Contraceptive Technology 17 th rev ed. New York; Ardent Media Inc., 1998: Sturridge F, Guillebaud J. Gynaecologic aspects of levonorgestrel-releasing intrauterin system. Bri J Obstet Gynaecol 1997; 104 (3) Treiman K, Liskin L, Kols A, Rinehart W. IUDS - an update. Population Reports, Series B, No.6. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, December

216 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² UNDP, UNFPA, and WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, World Bank: IUD Research Group. The TCu 380A IUD and the Frameless IUD the Flexigard : interim three-year data from an international multicenter trial. Contraception 1995; 52: Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. The frameless Gynefix intrauterine implant: a major improvement in efficacy, expulsion and tolerance. Adv Contraception 1995; 11: Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. IUD expulsion solved with impact technology. Contraception 1995; 51: Van Look PFA, et al. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Annual Technical Report Geneva: WHO, Wildermeersch D, Van Kets H, Vrijens M, et al. The Gynefix intrauterine implant. Ann NY Acad Sci 1997; 816: World Health Organisation. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva; WHO, World Health Organisation. Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices. Report of a WHO Scientific Group. (WHO Tech Rep Ser 753). Geneva: WHO,

217 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-A² EK 17-A RÝA ÝÇÝN DEÐERLENDÝRME KONTROL LÝSTESÝ 17a ÖYKÜ KONTROL LÝSTESÝ Hizmet verenin sorularý: Hizmet alana aþaðýdaki sorularý sorun: HAYIR EVET Hizmet veren için kurallar: Eðer yanýtlar evet sütununda ise aþaðýdaki kurallarý izleyin: 1. Son sekiz hafta içinde doðum yaptýnýz mý? (normal ya da sezaryen) 2. Son dört hafta içinde düþük yaptýnýz ya da kürtaj oldunuz mu? RÝA postpartum ilk 48 saat dýþýnda 6. haftaya kadar (sezaryende 8. hafta) uygulanmamalýdýr. Bu dönemde uterusun perforasyon riski, uterusun involüsyonu nedeniyle oldukça yüksektir. Yakýn zamanda düþük yapmýþ bir kadýna, eðer pelvik muayenede hiçbir enfeksiyon belirtisi yoksa, RÝA uygulanabilir. Emin deðilseniz, uzmana sevk edin. 3. Gebelik olasýlýðýnýz var mý; adetiniz gecikti mi? Gebelik olasýlýðý varsa, RÝA uygulamayýn. Pelvik muayene þüpheli ise, idrarda gebelik testi (mümkünse) yapýn. Alternatif olarak bir bariyer yöntem kullanmasýný ve dört hafta içinde veya adet sýrasýnda gelmesini isteyin. 4. Adet kanamalarýnýz fazla mý? Aktivitelerinizi kýsýtlayacak kadar þiddetli adet sancýlarýnýz (kramp) olur mu? Eðer sorulardan birine verilen yanýt evet ise, kadýný baþka bir yöntem düþünmeye teþvik edin. Eðer hala RÝA yý tercih ediyorsa uygulayýn ve yakýndan izleyin. 501

218 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17a HAYIR EVET 5. Son üç ayda aþýrý adet kanamasý/adetler arasý ve iliþki sýrasýnda kanamanýz oldu mu? Bu belirtiler servisit, servikal polip ya da nadiren kanser gibi bir saðlýk sorununun göstergesi olabilir. 6. Son üç ayda ateþ veya titreme ile karnýnýzýn alt kýsmýnda aðrý oldu mu? Bu semptomlar pelvik inflamatuvar hastalýðýn göstergesi olabilir. 7. Ciddi pelvik enfeksiyon (rahimde aðrý ve/veya akýntýnýn da eþlik ettiði ateþ, titreme) geçirdiniz mi? RÝA uygulamayýn, çünkü PÝH öyküsü olan RÝA kullanýcýlarýnda enfeksiyon ve buna baðlý infertilite riski artar. Baþka bir kontraseptif yöntem seçmesine yardýmcý olun. 8. Aþaðýdaki sorularý sormadan önce kadýna gizliliðin korunacaðýný bildirin: Eþinizin baþka cinsel eþleri olabilir mi? Sizin baþka cinsel eþiniz var mý? Sorulardan birinin yanýtý evet ise GYE ve CYBH olasýlýðýný elemek için ayrýntýlý inceleme gerekir. Hizmet alana GYE/CYBH lere baðlý olasý riskler konusunda danýþmanlýk verin. Baþka bir kontraseptif yöntem seçmesine yardýmcý olun. Bu hastalýklara karþý kendini korumak amacýyla kondom ve/veya spermisit kullanmasýný önerin. 502

219 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-A² 9. Hiç dýþ gebelik geçirdiniz mi? HAYIR EVET RÝA ektopik gebeliðe karþý tam koruma saðlamadýðýndan, bu yöntem en iyi seçenek olmayabilir. Özellikle eðer kadýn baþka çocuk isteyip istemediðinden emin deðilse, baþka bir yöntem seçmesinde yardýmcý olun. 17a 10. Hiç kalbinizde üfürüm olduðu söylendi mi? (Kapak veya romatizmal kalp hastalýðý) 11. Yüksek doz kortikosteroid, immünosüpresif, antikoagülan tedavi ya da radyasyon tedavisi görüyor musunuz? Semptomatik kapak ya da romatizmal kalp hastalýðý, herhangi bir kaynaktan bakterinin kana karýþmasýyla oluþan enfeksiyon sonucu (örneðin bakteriyel endokardit) þiddetlenebilir. RÝA uygulamasý sýrasýnda bakterinin kana karýþma olasýlýðý vardýr (Bazý klinisyenler, böyle durumlarda RÝA uygularken profilaktik antibiyotik kullanýrlar, fakat bunun yararý açýk deðildir). Yüksek doz kortikosteroid ve immünosüpresif ilaç kullanan insanlar veya radyasyon tedavisi alanlar yüksek enfeksiyon riski altýndadýr. Ayrýca, antikoagülan tedavi de RÝA kullanýcýlarýnda uterin kan kaybýnýn artmasýna neden olabilir. 503

220 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 17a BÝMANÜEL MUAYENE KONTROL LÝSTESÝ Hizmet verenin gözlemleri: HAYIR EVET Hizmet veren için kurallar: Aþaðýdaki durumlarý deðerlendirin: Eðer yanýt evet ise, aþaðýdaki kurallarý izleyin: 1. Servikste, uterusta, adnekslerde belirgin hassasiyet var mý? Bu pelvik inflamatuvar hastalýðý ya da servisiti düþündürür. RÝA uygulamayýn. Baþka bir yöntem seçmesine yardýmcý olun. AIDS ve diðer GYE/CYBH lere karþý korunmak için kondom ve/veya spermisit kullanmasý konusunda bilgi verin. 2. Serviks hareketlerinde kýsýtlýlýk ve aðrý var mý? Ele gelen bir kitle ya da ülser var mý? Bu bulgular bir tümörün ya da nadiren servikal kanserin göstergesi olabilir. RÝA uygulamayýn. Bir baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun ve ileri tetkik için sevk edin. 3. Uterusun pozisyonunu saptamakta zorlanýyor musunuz? Eðer bimanüel palpasyon sonunda uterusun pozisyonundan emin deðilseniz, RÝA uygulamayýn. Konsültasyon isteyin ya da sevk edin. 4. Uterus normalden büyük, yumuþak ve düzgün mü? Eðer kadýnýn bir adeti geçmiþse, büyük bir olasýlýkla gebedir. Gebe olmadýðýndan emin oluncaya kadar RÝA uygulamayýn. 5. Uterus normalden büyük, sert ve/veya düzensiz mi? Bu, uterusun þeklini deðiþtiren miyom belirtisi olabilir. Eðer deneyimli iseniz RÝA uygulayýn, aksi takdirde sevk edin ya da baþka bir yöntem seçmesine yardýmcý olun. 504

221 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-A² HAYIR EVET 17a 6. Adneks bölgesinde ele gelen bir kitle var mý? Bu pelvik inflamatuvar hastalýk, over ya da tüpe ait tümör belirtisi olabilir. RÝA uygulamayýn. Kadýna, sorun çözülünceye kadar baþka bir yöntem kullanmasý için yardýmcý olun. Uygun bir merkeze sevk edin. 7. Histerometrik ölçümde uterin kavite düzensiz ve derinliði 10 cm den fazla mý? Bu bulgular submukoz miyom, olasý gebelik veya histerometreyle uterus perforasyonu belirtisi olabilir. Eðer perforasyon kuþkusu varsa karýn içi kanama, düþük kan basýncý, nabýz artýþý ve/veya bayýlma durumlarý için kadýný gözleyin; RÝA uygulamayýn. 505

222

223 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-B² EK 17-B RAHÝM ÝÇÝ ARACIN HAZIRLANMASI TCu 380A NASIL HAZIRLANIR? Pelvik muayene (spekulumla ve bimanüel muayeneler) sonuçlanýp RÝA uygulamaya kesin karar verilinceye kadar, RÝA nýn steril paketi açýlmaz ve uygulayýcýsýna yerleþtirilmez. Ayrýca uterusa yerleþtirmeden önce T nin kollarý uygulayýcý tüp içinde beþ dakikadan fazla bükülü tutulmamalýdýr. 17b 1. ADIM Paketi, þeffaf plastik yüzü yukarý gelecek þekilde temiz, sert, düz bir yüzeye koyun. Paketi, siyah okla belirtilen kenarýyla ( OPEN ) mavi boncuk arasýndaki uzaklýðýn yarýsýna kadar açýn. 2. ADIM Düz bir zeminde RÝA ve uygulayýcý kanülü paketin içindeki kartonun üzerine çekerek T nin dikey gövdesinin tamamen uygulayýcý tüp içinde olmasýna dikkat edin. 3. ADIM Paketi, içindekilerin düþmemesi için açýk kenarý yukarý bakacak þekilde kaldýrýn. Paketin açýk ucundaki þeffaf plastik yüz ile beyaz kaðýt yüzü birbirinden ayýrarak kývýrýn. Bu, beyaz çubuðun yerleþtirme sýrasýnda steril kalmasýný saðlar. Tanýtým kartýnýn arkasýndaki beyaz çubuðu tutarak paketten çýkarýn. Beyaz çubuðun ucuna dokunmamaya ve baþka yüzeylere deðdirmemeye dikkat edin. Beyaz çubuðu uygulayýcý tüpün içine sokarak T nin alt ucuna neredeyse deðinceye kadar yavaþça itin. 4. ADIM Paketin beyaz arka kanadýný düzelmesi için serbest býrakýn ve þeffaf plastik yüzü yukarý gelecek þekilde düz bir yüzeye koyun. 507

224 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5. ADIM 17b Þeffaf plastik yüzün üzerinden, T nin yatay kollarýnýn uçlarýný baþ ve iþaret parmaðýnýzla kavrayarak sabit tutun. Öbür elinizle paketin açýk olan ucundan, tanýtým kartýný T nin altýna kaydýrarak paketin kapalý üst ucuna dayanacak þekilde itin. T nin yatay kollarýný parmak uçlarýnýzla tutarken öbür elinizle uygulayýcý tüpü kavrayýp aþaðýdaki þekilde okla gösterildiði gibi, T nin kollarýna doðru itin. Bu, paketteki tanýtým kartýnda gösterildiði gibi, T nin kollarýnýn gövdeye doðru bükülmesini baþlatýr. TÜPÜ ÝTÝN 6. ADIM Baþ ve iþaret parmaklarýnýzý birbirine yaklaþtýrarak, T nin kollarýný bükmeye devam edin. Kollar uygulayýcý tüpün kenarlarýna dokunacak kadar kývrýldýðýnda, uygulayýcý tüpü kollarýn uçlarýnýn altýndan dýþa doðru çekin. Daha sonra uygulayýcý tüpü bulunduðu zeminden 45 açýyla kaldýrarak ve kendi ekseninde hafifçe çevirerek T nin kollarýnýn uygulayýcý tüp içine yerleþmesini saðlayýn. Kollarý, uygulayýcý tüpün içine ancak kollarýn kavranmasýna yetecek kadar sokun. Kollar üzerindeki bakýr halkalarý tüpe sokmaya çalýþmayýn, sýðmaz. DÖNDÜRÜN VE TÜPÜ ÝTÝN 508

225 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-B² 7. ADIM Uygulayýcý tüpün üzerindeki mavi boncuk, uterusun derinliðini iþaretlemek ve T nin serbest býrakýldýktan sonra açýlan kollarýnýn yönünü göstermek için kullanýlýr. RÝA nýn, mavi boncuðun ve uygulayýcý tüpün ayný düzlemde olmasýný saðlayýn. Mavi boncuðu þeffaf plastik ambalajýn üzerinden tutarken, öbür elinizle paketin açýk olan ucundan uygulayýcý tüpü kavrayýn. Kývrýlmýþ T nin uç noktasýyla derinlik ölçerin T ye en yakýn ucu arasýndaki uzaklýk histerometreyle ölçülen uterus derinliðine eþit oluncaya kadar, uygulayýcý tüpü nazikçe çekin veya itin. Mavi boncuðun uzun ekseni T nin kollarýyla ayný yatay düzleme gelinceye kadar uygulayýcý tüpü çevirin. T NÝN KOLLARI DERÝNLÝK ÖLÇER UTERUS DERÝNLÝÐÝ 17b 8. ADIM RÝA uterusa yerleþtirilmeye hazýrdýr. Þeffaf plastik yüzü beyaz kaðýt yüzden dikkatle sýyýrýn. Hazýrlanmýþ uygulayýcýyý yatay tutun, böylece T ve beyaz çubuk düþmez. T yi fundusta býrakmaya hazýr oluncaya kadar, beyaz çubuðu itmemeye dikkat edin. Hazýrlanmýþ uygulayýcýyý kontamine edebilecek steril olmayan herhangi bir yüzeye dokundurmayýn. 509

226 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² MULTÝLOAD Cu 250 ve 375 RÝA NASIL HAZIRLANIR? 17b Multiload Cu 250 ve 375 RÝA lar steril paketlerde, uygulamaya hazýr durumda temin edildiðinden, uygulamadan önce hazýrlanmalarý gerekmez. RÝA nýn esnek kollarý uygulama sýrasýnda servikal kanalýn þekline uyum saðlayacak biçimde içe kývrýlýr. NOVA T RÝA NASIL HAZIRLANIR? Nova T RÝA nýn steril paketi açýlmadan önce uygulayýcý tüp içine yerleþtirilerek hazýrlanmasý gerekir. Bu iþlem ancak pelvik muayeneden sonra, RÝA uygulama kararý kesinleþince yapýlmalýdýr. TCu 380A da olduðu gibi T nin kollarý uygulayýcý tüp içinde beþ dakikadan uzun süre bükülü tutulmamalýdýr. 1. ADIM Paketin üzerindeki þeffaf kýlýfý uygulama tüpüne ulaþacak kadar açýn. 2. ADIM Sarý halkayý þeffaf kýlýfýn dýþýndan tutup, uygulama tüpünü kaydýrarak Nova T nin yatay kollarý ile sarý halkanýn alt kenarý arasýndaki uzaklýðý, daha önce histerometreyle ölçtüðünüz uzunluða getirin. 3. ADIM Uygulama tüpünü dýþtan tutarak, iplikleri yavaþça çekip T nin kollarýný uygulama tüpünün içine çekin. T nin kollarýndaki yuvarlak bölümler uygulama tüpünün dýþýnda kalacaktýr. 4. ADIM Pistonu tüpün içine yerleþtirin. Bu sýrada ipliklerin gergin olmasýna dikkat edin. 510

227 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-C² EK 17-C HÝSTEROMETRÝK ÖLÇÜM RÝA uygulama eðitimi almakta olan ya da sertifikasý olup da sýk RÝA uygulamayan saðlýk personelinin, uterusu histerometre ile ölçmesi önemlidir. Yüksek fundal yerleþimi saðlayan bu aþama tüm RÝA uygulamalarý için önerilir. UTERUS ÖLÇÜMÜNÜN AMAÇLARI Uterusun pozisyonunu deðerlendirmek ve servikal kanaldaki darlýklarý kontrol etmek. Servikal kanal ve uterin kavitenin þekil ve yönünü saptamak. RÝA nýn uterus fundusuna yerleþtirilmesini saðlamak için dýþ servikal ostan uterus fundusuna kadar olan mesafeyi ölçmek ve uygulayýcý tüpteki derinlik ölçeri ayný mesafeye ayarlamak. 17c UTERUS ÖLÇÜMÜ ÝÇÝN YAPILACAK ÝÞLEMLER Ýþlem boyunca el deðmeden tekniðini kullanýn 1 : 1. ADIM: Her iki elinize yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) ya da steril eldiven giyin. 2. ADIM: Spekulumu takýn. Serviksi bir antiseptik solüsyonla (örn. povidon iyot) özenle temizleyin. 3. ADIM: YDD/steril tenakulumu servikse saat 10 ve 2 pozisyonunda uygulayýn. Tenakulumu nazikçe bir diþ kapatýn. 4. ADIM: Tenakulumla serviksi nazikçe çekerken, histerometrenin YDD/steril ucunu servikal kanaldan yavaþça geçirin (Aracýn ucu ile vajinaya dokunmamaya dikkat edin). Bimanüel muayenede belirlenen uterus pozisyonuna göre tenakulumu aþaðýya ve dýþa doðru çekerken, histerometreyi dikkatle ve nazikçe uterus boþluðuna geçirin. Eðer internal os düzeyinde bir dirençle karþýlaþýrsanýz iþlemi durdurun. Eðer deneyimli deðilseniz, serviksi dilate etmeye çalýþmayýn. Tenakulumun nazikçe çekilmesi, uterusun korpusu ile kollum arasýndaki açýyý düzleþtirdiði için, histerometrenin çok daha kolay geçmesini saðlayabilir. Eðer kiþide bayýlma belirtileri olursa ya da rengi solup, kalp atýþ hýzý yavaþlarsa, iþlemi DURDURUN. 1 Uterusu histerometre ile ölçmeden önce, vajinal ve servikal enfeksiyon bulunmadýðýndan emin olmak ve uterusun pozisyonu ile büyüklüðünü belirlemek için spekulumla ve bimanüel muayene yapýn. 511

228 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 5. ADIM: Histerometrenin ucunun fundusa ulaþtýðýný gösteren hafif de olsa bir dirençle karþýlaþýnca uterus boþluðunun yönünü belirleyin ve aracý çýkarýn. 6. ADIM: Uterus boþluðunun uzunluðunu histerometre üzerindeki kan ve/veya mukusun düzeyine bakarak belirleyin. Uterus derinliði ortalama 6-8 cm olarak ölçülür. Uterusun derinliði 6,5 cm den azsa RÝA uygulama iþlemine giriþmeyin. 17c Ýþlemin hiç bir aþamasýnda zor kullanmayýn. 512

229 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-D² EK 17-D RAHÝM ÝÇÝ ARACIN UYGULANMASI TCu 380A RÝA UYGULAMASI TCu 380A RÝA steril paketinde hazýrlandýktan sonra (Bkz. Ek 17-A) aþaðýdaki basamaklar izlenerek uygulanýr. 1. ADIM Uterusun histerometrik ölçümünden sonra serviks üzerinde duran tenakulumu kavrayýn ve uterus boþluðuyla servikal kanalý vajinal kanalla ayný doðrultuya getirmek için hafifçe çekin. Hazýrlanmýþ uygulayýcý tüpü servikal kanaldan nazikçe içeri sokarken, mavi boncuðu yatay pozisyonda tutun. 17d Uterus boþluðunun pozisyon ve yönüne baðlý olarak hazýrlanmýþ uygulayýcýyý mavi boncuk servikse deðinceye ya da uterus fundusunda bir direnç hissedinceye kadar ilerletin. Mavi boncuðun yatay düzlemde olduðundan emin olun. 2. ADIM Tenakulum ve beyaz çubuðu bir elinizle sabit tutun. Diðer elinizle uygulayýcý tüpü, beyaz çubuðun kulpuna deðinceye kadar geri (kendinize doðru) çekin. Bu, TCu 380A RÝA nýn kollarýný fundusun yukarýsýnda serbest býrakýr. ÇUBUÐU HAREKET ETTÝRMEYÝN TÜPÜ GERÝ ÇEKÝN 513

230 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 3. ADIM Kollar serbest kaldýktan sonra, uygulayýcý tüpü sabit tutarak beyaz çubuðu çýkarýn. Gayet nazik ve dikkatli bir þekilde, hafif dirençle karþýlaþýncaya kadar, uygulayýcý tüpü yukarýya, uterus fundusuna doðru itin. Bu aþama, T nin kollarýnýn uterusun mümkün olan en üst kýsmýna ulaþmasýný saðlar. 17d 4. ADIM Uygulayýcý tüpü nazikçe ve yavaþça servikal kanaldan geri çekin. Ýplikler, uterustan sarkacak þekilde görünür olmalýdýr. Ýplikleri vajina içinde sadece 2,5-3 cm kalacak þekilde kesin. ÇUBUÐU HAREKET ETTÝRMEYÝN TÜPÜ YUKARI ÝTÝN Tenakulumu çýkarýn. Eðer tenakulum çýkarýlan yerde kanama varsa, temiz forseps kullanarak, kanama duruncaya kadar bir tamponla bastýrýn. 5. ADIM Kadýnýn masadan yavaþça kalkmasýna yardýmcý olun (olasý baþ dönmesine karþý önlem alýn) ve iplikleri ne zaman, nasýl kontrol edeceði konusunda bilgi verin. Mümkünse kadýna ipliklerini kontrol ettirin. Sorularýný yanýtlayýn ve izlem ziyareti, yardým gerektiðinde ne yapacaðý, yardým için kimle, nasýl baðlantý kuracaðý konusunda bilgi verin. 514

231 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-D² MULTÝLOAD Cu 250 ve 375 RÝA UYGULAMASI Multiload Cu 250 ve 375 RÝA nýn uygulamadan önce pakette hazýrlanmasýna gerek yoktur. Aþaðýdaki uygulama adýmlarýnda TCu 380A RÝA dan farklý olan adýmlar üzerinde durulmuþtur ADIM Uygulayýcý tüp üzerindeki derinlik ölçeri histerometreyle ölçtüðünüz uterus derinliðine göre ayarlayýn. RÝA nýn kollarý esnek olduðundan servikal kanala uyum saðlayacak þekilde içe kývrýlýr. Derinlik ölçer servikse deðinceye kadar ya da uterus fundusunda direnç hissedinceye kadar uygulayýcý tüpü itin. 17d 4. ve 5. ADIM Multiload RÝA uygulayýcý tüpünü nazikçe ve yavaþça servikal kanaldan geri çekin. Bu sýrada uterusu tenakulumla aþaðýya doðru çekmeye devam edin. RÝA nýn ipliklerini vajina içinde sadece 2,5-3 cm kalacak þekilde kesin. 515

232 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² NOVA T RÝA UYGULAMASI Nova T RÝA nýn uygulama öncesi steril pakette hazýrlanmasý Ek 17-A da anlatýlmýþtýr. Aþaðýdaki uygulama adýmlarýnda TCu 380A RÝA nýn uygulama adýmlarýndan farklý olan yönleri üzerinde durulmuþtur. 17d 1. ADIM Uygulayýcý tüp üzerindeki sarý gösterge halkasýný steril paketteyken histerometreyle ölçtüðünüz uterus derinliðine getirin. Yatay durumdaki sarý gösterge halkasýný servikse deðinceye ya da uterus fundusunda direnç hissedinceye kadar ilerletin. 2. ADIM Tenakulumu ve pistonu sabit tutarak, uygulama tüpünü pistonun iþaretli bölümüne kadar geri çekin. Bu durumda serviksle sarý halka arasýnda yaklaþýk 15 mm uzaklýk olur ve Nova T nin kollarý uterus içinde açýlmýþtýr. 516

233 ² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-D² 3. ADIM Tüpü, sarý halka tekrar servikse deðinceye kadar içeri itin. Böylece Nova T nin kollarý uterusun mümkün olan en üst kýsmýna ulaþmýþ olur. 4. ve 5. ADIM Pistonu sabit tutarak, tüpü pistonun sonuna kadar geri çekin. Önce pistonu, sonra da tüpü çýkarýn. Ýplikleri tüple piston arasýnda sýkýþtýrmamak için bu sýraya uymak önemlidir. RÝA nýn ipliklerini vajina içinde 2,5-3 cm kalacak þekilde kesin. 17d 517

234

235 18 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon

236

237 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² 18 GÖNÜLLÜ CERRAHÝ STERÝLÝZASYON GÝRÝÞ Gönüllü cerrahi sterilizasyon (kadýnlarda tüp ligasyonu ve erkeklerde vazektomi) bütün dünyada kabul edilen ve giderek yaygýnlaþan bir aile planlamasý yöntemidir. Baþka çocuk istemeyen ve doðurganlýklarýný sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir. Gönüllü cerrahi sterilizasyon güvenli ve etkin bir biçimde sunulursa kabul görür. Bunu saðlayabilmek için hizmeti sunarken birbirini tamamlayan konulara dikkat etmek gerekir: Adaylarýn ameliyat öncesi deðerlendirmesiyle yöntemin uygun olup olmadýðý gözden geçirilir. Adayýn gönüllü ve bilinçli bir seçim yapýp yapmadýðý, cerrahi iþlem için saðlýk riskleri olup olmadýðý belirlenir. Cerrahi iþlemin güvenli olmasý açýsýndan çok önemli birkaç nokta vardýr: w Cerrahýn ve yardýmcý personelin, kullandýklarý teknikler konusunda iyi eðitilmiþ ve bilgili olmalarý ve ortaya çýkabilecek saðlýk sorunlarýný çözebilmeleri gerekir. w Bütün araçlar ve donaným iyi çalýþýr durumda olmalý ve her ameliyat gününden önce gözden geçirilmelidir. w Cerrahi iþlemin yapýldýðý klinikte acil durumlarda gerekli olan araç ve ilaçlar bulunmalýdýr. w Asepsi mutlaka saðlanmalýdýr. Cerrahi sterilizasyon yapýlan herkese, iþlemden sonra yapmasý gerekenler yazýlý olarak verilmeli, ayrýca klinikten ayrýlmadan önce de anlaþýlýr bir dille sözlü olarak anlatýlmalýdýr. 18 Anestezinin amacý psikolojik ve duygusal travmayý en aza indirmek, aðrý ve rahatsýzlýðý ortadan kaldýrmaktýr. Kliniðin koþullarý göz önünde tutularak bu amaçlara uygun en güvenli ve basit yöntem tercih edilmelidir. Hizmetin kalitesi sürekli izlenmeli; yan etkiler, komplikasyonlar ve yöntem baþarýsýzlýklarý dahil tüm kayýtlar düzgün tutulmalý ve Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ne zamanýnda ulaþtýrýlmalýdýr. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Tüm aile planlamasý hizmetlerinde amaç, kiþilerin kendi doðurganlýklarý konusunda bilinçli seçim yapmalarýný saðlamaktýr. Ancak bu, vazektomi veya tüp ligasyonu düþünen kiþilerde 521

238 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² çok daha önemlidir; çünkü gönüllü sterilizasyon doðurganlýðý kalýcý olarak sona erdirir. Bu önemli bir karar olduðu ve her iki tarafý da etkilediði için, danýþmanlýk eþlerin ikisine birden verilmelidir. Ülkemizde evli kiþilere gönüllü sterilizasyon yapýlacaðý zaman, eþin yazýlý onayýný almak yasal bir zorunluluktur. Ülkemizde 1983 yýlýnda kabul edilen 2827 sayýlý yasaya göre, 18 yaþýný tamamlamýþ olan herkese kendi isteðiyle, evliyse eþinin de onayý alýnarak, sterilizasyon iþlemi yapýlabilir. Kliniklerin ya da tek tek saðlýk çalýþanlarýnýn, kendi deðer yargýlarýna göre kýsýtlamalar getirmeleri (ikiden az çocuðu olanlara, 35 yaþýn altýndakilere yapýlmamasý gibi) hem yasaya uygun deðildir, hem de bireylerin seçim hakkýný ihlal eder. Her bireyin ya da çiftin gereksinimleri ve koþullarý farklýdýr. Doðru olan, bireylerin durumlarýný iyi inceleyerek bilinçli seçim yapmalarýna yardýmcý olmaktýr. 18 Danýþmanlýk aþaðýdaki noktalarý mutlaka içermelidir: Çiftin, kalýcý yöntemlerin (kadýn için tüp ligasyonu, erkek için vazektomi) yaný sýra diðer aile planlamasý yöntemlerini bilip bilmediði araþtýrýlmalý ve varsa eksik bilgileri tamamlanmalýdýr. Sterilizasyonun kalýcý ve geri dönüþü olmayan bir yöntem olarak seçilmesi gerektiði vurgulanmalýdýr. Mikrocerrahi teknikler kullanýlarak hem tüp ligasyonu, hem de vazektomi geriye döndürülebilir. Ancak bu giriþim çok pahalý, zaman alýcý ve sterilizasyona göre daha fazla risk taþýyan cerrahi bir müdahaledir ve baþarý garanti edilemez. Bu nedenle geri dönüþ konusunda kuþkularý olanlarýn, gönüllü sterilizasyon yerine, kalýcý olmayan baþka bir kontraseptif yöntem benimsemeleri daha uygun olur. Ýþlemin özellikleri, nerede yapýlacaðý, maliyeti ve kiþinin iþlem sýrasýnda neler hissedebileceði ayrýntýlý bir þekilde anlatýlmalýdýr. Son derece güvenli yöntemler olmalarýna raðmen hem tüp ligasyonunda, hem de vazektomide nadiren bazý komplikasyonlar görülebileceði ve küçük bir baþarýsýzlýk riski olduðu söylenmelidir. Sterilizasyonun yararlarý belirtilmelidir. Kiþinin seçimini kendi isteðiyle yapýp yapmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Kiþinin iþlemi istediði kadar erteleyebileceði, iþlem baþlayana kadar fikrini deðiþtirmekte özgür olduðu, vazgeçerse baþka bir yöntem seçme konusunda da yardýmcý olunacaðý özellikle belirtilmelidir. Kiþinin saðlýk kontrollerini düzenli yaptýrmasý öðütlenmelidir. Danýþmanlýk ayrý bir odada (hiç olmazsa diðer alanlardan bölmeyle ayrýlmýþ bir yerde) yapýlmalýdýr. Danýþman, eþlerin her ikisiyle birlikte ve gerekirse ayrý ayrý görüþmelidir. Anlaþýlýr ve basit bir dil kullanmalý, hizmet alanlarýn soru sormalarýna, korku ve endiþelerini dile getirmelerine olanak saðlamalýdýr. Zorlayýcý olmamaya ve böyle bir izlenim býrakmamaya özen göstermeli, ama ayný zamanda kiþilerin hevesini kýracak biçimde güçlük çýkarmaktan, gereksiz koþullar öne sürmekten ve riskleri abartmaktan kaçýnmalýdýr. 522

239 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Sterilizasyon danýþmanlýðýnýn ana hedeflerinden biri, doðurganlýðýnýn sona ermesine uyum saðlamakta güçlük çekecek ya da sonradan piþman olacak kiþileri belirlemektir. Piþman olma açýsýndan risk taþýyanlar ve dolayýsýyla danýþmanlýk sýrasýnda daha dikkatle gözlenmesi gerekenler aþaðýda gösterilmiþtir. Ancak bu faktörler bir kiþinin sterilizasyon isteðini reddetmek için geliþigüzel bir dayanak olarak kullanýlmamalý, yalnýzca danýþmana, hizmet isteyen kiþinin gönüllü sterilizasyon ve alternatiflerini iyice düþündüðünden emin olabilmek için özel zaman ayýrmasý ve özen göstermesi konularýnda uyarýcý olmalýdýr. Sterilizasyon sonrasý piþmanlýðýn sýk görüldüðü durumlar Araþtýrmalar aþaðýdaki kiþilik özelliklerinin sterilizasyon sonrasý piþmanlýkla baðlantýsý olduðunu göstermiþtir. Genç olmak Çocuk sahibi olmamak Tüm çocuklarýn ayný cinsiyetten olmasý Çocuklardan birinin, özellikle de en küçüðünün saðlýksýz olmasý Evliliðin saðlam olmamasý Eþin sterilizasyon konusunda isteksiz olmasý Bekar ya da dul olmak Eþ ya da bir baþkasý tarafýndan sterilizasyon yaptýrmak için baský görmek Kararý olaðandýþý stres altýndayken vermek (örn. doðum sýrasýnda) Kararý düþünmeden, çabuk vermek Çözümlenmemiþ dini ya da kültürel çeliþkiler içinde olmak Kararý, para ya da baþka ödüller karþýlýðýnda vermek Sterilizasyon konusunda eksik ya da yanlýþ bilgilere sahip olmak Sterilizasyonu týbbi endikasyonlar nedeniyle yaptýrýyor olmak Sterilizasyon ve sonuçlarýna iliþkin gerçekçi olmayan beklentileri olmak Geçmiþte cinsel ya da psikolojik sorunlar yaþamýþ olmak Sterilizasyonun kalýcýlýðý nedeniyle tereddütlü olmak Sterilizasyondan sonra yeniden evlenme durumunda çocuk sahibi olma konusunda kararsýz olmak Sterilizasyondan sonra çocuklardan birinin ölmesi halinde, baþka çocuk istemeyeceði konusunda kararsýz olmak 18 Belgeleme ve eþin onayý Bilinçli seçim, bir kiþinin sterilizasyon kararýný diðer seçenekleri, yapýlacak iþlemleri, cerrahi iþlemin ve anestezinin risklerini, baþarýsýzlýk olasýlýðýný, iþlemin kalýcý olduðunu ve bunun artýk çocuk sahibi olamayacaðý anlamýna geldiðini, iþlemden her an vazgeçebileceðini bilerek ve kendi isteðiyle gönüllü olarak vermesidir. 523

240 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet alan ve eþi durumu belgeleyen basýlý bir form imzalarlar. Okuma-yazma bilmemeleri durumunda belge kendilerine okunur, anlamadýklarý noktalar olup olmadýðý incelendikten sonra parmak bastýrýlýr. Belgenin imzalanmasý danýþmanlýktan ve kiþiler kesin kararlarýný verdikten sonra yapýlmasý gereken bir iþlemdir. Tek baþýna bu belgenin imzalatýlmasý danýþmanlýk yerine konmamalýdýr. Hizmet alan reþit, ancak evli deðilse sadece kendi imzasý yeterlidir. Eþinin belgeyi imzalamasýna olanak bulunmayan acil durumlar, örneðin sezaryen, laparotomi gibi operasyonlar sýrasýnda, Gebeliðin, annenin saðlýðý açýsýndan tehlike oluþturacaðý sistemik hastalýklarda (örn. semptomatik kalp hastalýðý) doktor týbbi zorunluluðu belirterek tüp ligasyonu uygulayabilir. Ülkemizde kullanýlan sterilizasyon izin belgesi Ek 18-A da gösterilmiþtir. Reddetme ve belgelenmesi Hizmet isteyenin týbbi durumu sakýnca yaratýyorsa, kararýnýn gönüllü olmadýðýna ya da piþmanlýk riskinin yüksek olduðuna iliþkin güçlü kanýtlar varsa, danýþman ve klinik ekibi kiþinin sterilizasyon isteðini erteleyebilir ya da geri çevirebilir. Bu durum kaydedilmeli ve kiþiye ya da çifte baþka kontraseptif seçenekler sunulmalýdýr. 18 Bazen kiþinin bilinçli karar veremeyeceðini düþündürecek bir ruhsal hastalýðý olabilir. Bu durumda, özellikle eþi ya da yakýnlarý sterilizasyonda ýsrar ediyorsa, mahkeme kararý istenmesi uygun olur. Ruhsal baskýnýn aðýr olduðu durumlarda yakýnlarýnýn veya danýþmanýn kiþisel kararýyla sterilizasyon yapmak bireysel hak ve özgürlüklere aykýrý bir davranýþ olur. KADINDA CERRAHÝ STERÝLÝZASYON: TÜP LÝGASYONU Tüp ligasyonu, baþka çocuk istemeyen ve doðurganlýðýný sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir. Cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik yapmayacaðý gibi, vücudun diðer iþlevlerini de etkilemez. Taným Tüp ligasyonunda her iki tüp mekanik yolla kapatýlýr. Bu iþlem iki þekilde yapýlabilir: Minilaparotomi: Klasik laparotominin basitleþtirilmiþ bir þeklidir. Laparoskopi: Tüplerin laparoskop kullanýlarak baðlanmasýdýr. 524

241 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Danýþmanlýk Gönüllü cerrahi sterilizasyon için daha önce verilen genel bilgiler tüp ligasyonu için de geçerlidir. Ek olarak: Tüp ligasyonunun hormonlarý etkilemediði, kadýnlýk görünümünde, cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik olmayacaðý, Adet düzeninin etkilenmeyeceði, Küçük bir baþarýsýzlýk þansý olduðu ve tüp ligasyonundan sonra görülen gebeliklerde dýþ gebelik riskinin fazla olduðu, Tüp ligasyonu yerine eþine de sterilizasyon (vazektomi) uygulanabileceði belirtilmelidir. forseps laparoskop Minilaparotomi kesi bölgesi ve uzunluðu Laparoskopi 18 Etki mekanizmasý Ovum, overlerden fallop tüplerine geçer, tüp içinde spermlerle karþýlaþýr ve döllenir. Döllenmiþ yumurta, uterus içine yerleþebilirse normal gebelik oluþur. Tüp ligasyonu ile her iki tüp mekanik þekilde kapatýlarak döllenme engellenir. Etkililik Tüp ligasyonu en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptifler, RÝA ve enjekte edilen kontraseptiflerden çok daha etkilidir; baþarýsýzlýk oraný yalnýzca 1000 de 1 kadardýr. Olumlu Yönleri Gebeliði önleme etkisi hemen baþlar. Baþarýsýzlýk oraný düþüktür. Eþlerin kontrasepsiyon sorununu ortadan kaldýrýr. Cinsel iliþkiyi etkilemez. Ýleri dönemlerde ortaya çýkan yan etkisi yoktur. 525

242 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Olumsuz Yönleri Operasyon sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda kanama ve enfeksiyon riski vardýr. Ancak cerrahi tekniðin doðru ve titizlikle uygulanmasý, bu komplikasyonlarýn oluþmasýný önler. Operasyonu izleyen birkaç gün kesi yerinde ve alt karýnda aðrý olur. Geri dönüþü zordur ve garanti edilemez. Pahalý ve her merkezde bulunmayan mikrocerrahi tekniklerin uygulanmasýný gerektirir. Düþük bir oranda da olsa dýþ gebelik olasýlýðý vardýr. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Tüp ligasyonu saðlýk açýsýndan güvenli bir uygulamadýr; yan etki ve saðlýk sorunlarýnýn görüldüðü olgu sayýsý azdýr. Ciddi saðlýk sorunlarý, tüm olgularýn %2 den azýnda görülür. Minilaparotominin komplikasyonlarý Minilaparatomide ciddi yan etki ya da saðlýk sorunlarý genellikle enderdir; doðru taný ve etkili tedavinin çabuk yapýldýðý durumlarda mortalite oranlarý çok düþüktür. Minilaparotominin yan etki ve saðlýk sorunlarý, abdominal cerrahi iþlemlerle aynýdýr ve çoðunlukla aþaðýda belirtildiði gibidir: 18 mezosalpinksin veya abdominal kesinin kanamasý organ zedelenmeleri; uterus perforasyonu, mesane veya baðýrsak yaralanmalarý kesi yerinde ya da pelvis boþluðunda enfeksiyon Laparoskopinin komplikasyonlarý Laparoskopi, kanama, organ zedelenmeleri ve enfeksiyona ek olarak, minilaparotomide görülmeyen bazý saðlýk sorunlarýna neden olabilir. Karnýn aþýrý þiþirilmesi, gaz embolisi, cilt altý amfizemi, solunum arresti veya kardiyak arrest gibi komplikasyonlara yol açabilir. Þiþirme iðnesi ya da trokar batýna sokulduðunda, damar veya organ laserasyonu olabilir. Hekim aracý dikkatle kullandýðý ve tekniðe uyduðu sürece, bu istenmeyen durumlar en aza indirilebilir. Anestezinin komplikasyonlarý Ciddi komplikasyon olasýlýðý, aþýrý anestezi dozu veya anestezinin yanlýþ uygulanmasý sonucu ortaya çýkar. Bu sorunlarýn ciddi duruma gelmesinin en sýk rastlanan nedeni, yetersiz izlemdir. Kullaným Kurallarý Tüp ligasyonu aþaðýda belirtilen özelliklerdeki kiþiler için uygundur: 526

243 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kendisinin ve eþinin baþka çocuk istemediðinden emin olan Gebe kalmasý yaþamýný tehlikeye sokan Kalýcý bir yöntem isteyen Tüp ligasyonu uygulanacak olan kadýnlarda aþaðýdaki durumlar dikkatle deðerlendirilmeli, sorun kontrol altýna alýnýncaya kadar giriþim ertelenmelidir: Ýnterval giriþimlerde pelvik enfeksiyon sistemik ya da lokal enfeksiyon kalp hastalýðý, aritmi solunum problemi hipertansiyon diyabet pelvik kitle pýhtýlaþma bozukluðu gebelik ileri derecede beslenme bozukluðu derin anemi pelvik ve abdominal yapýþýklýklar obesite Doðum sonrasý giriþimlerde puerperal ateþ erken membran rüptürü (24 saatten uzun bir süre) preeklampsi ve eklampsi gibi hipertansif durumlarda kan basýncý düzeltilememiþse antepartum ya da postpartum kanama yeni doðanýn saðlýk durumunun kritik olmasý genital organ travmasý postpartum psikoz ya da öyküsü 18 Düþük sonrasý giriþimlerde septik abortus Aþaðýdaki kadýnlar için sterilizasyon iyi bir yöntem deðildir: bekar olan hiç çocuðu olmayan evlilik sorunlarý olan kendisinin ya da eþinin baþka çocuk isteyip istemediðinden emin olmayan psikolojik sorunlarý olan 527

244 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Söylenti ve Gerçekler Söylentileri düzeltmek aile planlamasý hizmeti verenlerin önemli bir görevidir. Hizmet alanla söylentiler ve yanlýþ bilgiler konusunda konuþurken yalnýzca duyduklarýnýn doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Her zaman neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya dikkat edin. Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Kadýný zayýf düþürüp aðýr iþ yapmasýna engel olur (örn. tarlada çalýþma). Kadýnýn kýsa aralýklarla çok sayýda gebelik yaþamasý, bedenini güçsüz býrakýr. Tüp ligasyonu için yapýlan cerrahi iþlemin kadýný zayýf düþürüp iþ yapmasýna engel olmasý söz konusu deðildir. Ýþlemden birkaç gün sonra eski gücünü hemen kazanýr. Tüp ligasyonu büyük bir ameliyattýr. Tüp ligasyonu genellikle herhangi bir sorun yaratmayan, kýsa süren bir müdahaledir. Adet düzensizliklerine ve menopoza neden olur. Adet düzenini etkilemez. Adetler eskisi gibi devam eder. Çünkü operasyon, üreme organlarýný etkilemez. 18 Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Tüp ligasyonunun uygun olmadýðý hiçbir týbbi durum yoktur. Ancak bazý durumlarda iþlemin ertelenmesi, ek önlemlerin alýnmasý için beklenmesi ya da hizmet alanýn daha ileri bir merkeze sevk edilmesi gerekebilir. DSÖ bu durumlarý tanýmlamak için aþaðýda sýralanan 4 kategorinin kullanýlmasýný önermektedir: Uygun: Ýþlemin rutin koþullarda yapýlmasýna hiçbir engel yoktur. Önlem: Ýþlem, ek hazýrlýklar ve önlemler alýndýktan sonra yapýlabilir. Ertele: Söz konusu olan týbbi durum iþlem yapýlmadan önce tedavi edilmeli ve ortadan kalkmalýdýr. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. Sevk: Deneyimli uzman hekim ve personelin bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir. Genel anestezi olanaklarýnýn yaný sýra týbbi destek saðlayabilecek bir merkez seçilmelidir. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. 528

245 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kadýnda Cerrahi Sterilizasyon için DSÖ Kategorileri A. Ýnterval uygulamalar için Uygun kategorisine giren durumlar Her yaþta yapýlabilir, ancak kiþinin çocuk istemediðinden emin olmasý gerekir. Sigara içenler Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Hafif baþ aðrýlarý Tekrarlayan ve fokal nörolojik bulgu veren/vermeyen migren ataklarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Emziren anneler Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Düzensiz vajinal kanama Serviksin prekanseröz lezyonlarý Ýyi huylu over kitleleri PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Üç ay önce CYBH geçirmiþ ve tedavi sonrasý hiçbir bulgusu kalmamýþ CYBH açýsýndan risk grubunda HIV ile enfekte ya da HIV açýsýndan riski fazla Gebelikte geçirilmiþ kolestazis Oral kontraseptif kullanýmý sýrasýnda geçirilmiþ kolestaz Geçirilmiþ ektopik gebelik Ýyi huylu trofoblastik hastalýk Þiddetli dismenore Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu yoksa) Memede kitle (tanýsý henüz konmamýþ) Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler hastalýklar Geçirilmiþ tromboemboli öyküsü Yüzeyel tromboflebit Varisler Kronik hastalýklar Týbbi tedavi alan ya da cerrahi yolla tedavi edilmiþ safrakesesi hastalýklarý Viral hepatit taþýyýcýsý Basit guatr Þistozomiazis (komplikasyonsuz) Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz Önlem kategorisine giren durumlar Obesite

246 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Jinekolojik/Obstetrik Durumlar PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa) Uterin fibroidler Meme hastalýklarý Mevcut meme kanseri Kardiyovasküler hastalýklar Hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90 159/99mmHg) Kan basýncý deðeri bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Geçirilmiþ serebrovasküler olay Kronik hastalýklar Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet Hafif derecede (kompanse) siroz Karaciðer kitleleri (iyi ya da kötü huylu) Karaciðerde fibrozisle seyreden þistozomiazis Hipotiroidi Talasemi ve orak hücreli anemi Demir eksikliði anemisi (hemoglobin 7 10 g/dl) Epilepsi Rifampisin, griseofulvin ve antikonvülzan (valproik asit dýþýnda) kullanýmý 18 Ertele kategorisine giren durumlar Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Açýklanamayan vajinal kanama Servikal kanser Endometriyum ya da over kanseri Mevcut ya da son 3 ay içinde geçirilmiþ PÝH Mevcut CYBH (pürülan servisitle seyreden) Kötü huylu trofoblastik hastalýk Kardiyovasküler hastalýklar Mevcut tromboemboli Mevcut iskemik kalp hastalýðý Kronik hastalýklar Aktif safrakesesi hastalýðý Aktif viral hepatit Demir eksikliði anemisi (hemoglobin < 7g/dl) Sevk kategorisine giren durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Pelvik tüberküloz Endometriozis 530

247 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kardiyovasküler hastalýklar Orta ya da þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/100mmHg dan fazla) Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Kronik hastalýklar 20 yýldýr var olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet AIDS Aðýr siroz Karaciðerde aðýr fibrozisle seyreden þistozomiazis Hipertiroidi Pýhtýlaþma bozukluklarý B.Yeni doðum yapmýþ kadýnlardaki uygulamalar için Uygun kategorisine giren durumlar Doðumdan sonraki ilk yedi gün Postpartum 6. haftadan sonra Hafif preeklampsi Ertele kategorisine giren durumlar Postpartum günler arasý Þiddetli preeklampsi/eklampsi 24 saat veya daha uzun süre beklemiþ membran rüptürü Þiddetli kanama Doðum sýrasýnda veya hemen sonrasýnda yüksek ateþ Sepsis Aðýr genital yol travmasý (doðumda servikal veya vajinal yýrtýk) Uterus ruptürü ya da perforasyonu 18 C.Düþük sonrasý uygulamalar için Ertele kategorisine giren durumlar Ýlk 7 günden sonra, uterus involüsyonu tamamlanana kadar Sepsis veya ateþ Þiddetli kanama Aðýr genital yol travmasý Uterus perforasyonu Akut hematometra (uterus içi kanama) D.Tüp ligasyonuyla ilgili diðer durumlar Uygun kategorisine giren durumlar Sezaryen 531

248 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Önlem kategorisine giren durumlar Diafragmatik herni Böbrek hastalýðý Elektif cerrahi Aðýr beslenme bozukluklarý Ertele kategorisine giren durumlar Karýn cildinde enfeksiyon Akut bronþit ya da astým Acil cerrahi Enfeksiyon nedeniyle yapýlan cerrahi müdahale Sistemik enfeksiyon Þiddetli gastroenterit Sevk kategorisine giren durumlar Kronik astým Bronþit Amfizem Akciðer enfeksiyonu Geçirilmiþ cerrahi ya da enfeksiyon nedeniyle uterusun fikse olduðu durumlar Karýn duvarýnda ya da umbilikal herni 18 Ameliyat öncesi deðerlendirmenin amacý iþlemin riskini artýrabilecek durumlarý belirlemek ve hizmet alanýn kararýnýn gerçekten bilinçli ve gönüllü olduðundan emin olmak, yani tüp ligasyonunun uygun bir seçim olup olmadýðýný belirlemektir. Ayný zamanda bu deðerlendirme, kadýnýn genel saðlýk durumunun gözden geçirilmesi için de iyi bir fýrsattýr. Fakat kiþiyi tedirgin etmemesi için çok uzun ve karmaþýk olmamalýdýr. Deðerlendirmeyi hekim yapmalýdýr, ancak koþullar gerektiriyorsa eðitilmiþ bir saðlýk personeli de kontrol listesi yardýmýyla yapabilir; bu durumda hekim ameliyattan önce dosyayý gözden geçirmelidir (Tablo 18.1) Tablo 18.1 Tüp ligasyonu için týbbi deðerlendirme Demografik bilgiler Yaþ Meslek Eðitim Üreme öyküsü (gebelikler, düþükler, kürtajlar, doðumlar) Yaþayan çocuk sayýsý En küçük çocuðun yaþý ve saðlýk durumu 532

249 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Týbbi öykü Geçirilmiþ hastalýklar, özellikle epilepsi nöbeti, solunum problemi, kalp hastalýðý, hipertansiyon, anemi, diyabet, pýhtýlaþma bozukluðu, psikiyatrik sorunlar, pelvik ve abdominal giriþim, pelvik inflamatuvar hastalýk, vajinal akýntý ve idrar yolu enfeksiyonu Ýlaç alerjileri, baðýmlýlýklar, varsa þu anda kullandýðý ilaçlar Son adet tarihi En son kullandýðý kontraseptif yöntem Fizik muayene Aðýrlýk Ateþ Kan basýncý ve nabýz Genel durum ve beslenme durumu Kalp ve karaciðer muayenesi Karýn muayenesi Pelvik muayene Öykü ve fizik muayenenin gerektirdiði diðer muayeneler Laboratuvar tetkikleri Hemoglobin veya hematokrit Ýdrarda glikoz ve protein 18 Yöntem Sunumu Zamanlama Tüp ligasyonu, kadýn için uygun olan en kýsa zamanda yapýlmalýdýr. Eþlerin kararlarýný yeniden gözden geçirmeleri için, danýþmanlýkla iþlem arasýnda süre býrakýlmasý uygundur. Ancak ulaþýmýn zor olduðu koþullarda bundan vazgeçilebilir. Ýþlemin kadýn adet gördükten sonra yapýlmasý gerekmez. Etkili baþka bir yöntemle korunan ya da son adetinden sonra cinsel iliþkide bulunmamýþ olan kadýn, siklusunun herhangi bir gününde ameliyata alýnabilir. Doðumdan ve birinci trimester düþükten (spontan ya da isteðe baðlý) hemen sonra tüp ligasyonu yapýlabilir. Giriþim öncesi bilgilendirme Ameliyata gelirken, Yýkanmasý, temiz giysiler giymesi ve bir eriþkinin eþliðinde gelmesi Giriþimin 8 saat öncesinden baþlayarak birþey yememesi, ilaç almamasý Mücevher takmamasý, oje sürmemesi 533

250 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Ameliyat öncesi, Gözlük, lens, saç tokasý ve takma diþlerini çýkarmasý Ýdrarýný yapmasý Giriþimin aþamalarý, aðrý ve rahatsýzlýk duyup duymayacaðý, duyarsa neler yapýlacaðý Giriþim sonrasý yara bakýmý, kullanýlacak ilaçlar, olabilecek komplikasyonlar ve bu durumda ne yapacaðý, günlük aktivitesine ve cinsel iliþkiye ne zaman baþlayabileceði, izlem için ne zaman geleceði anlatýlmalýdýr. Tüp Ligasyonu Ýþlemi Premedikasyon ve anestezi Premedikasyon, korku ve endiþeyi azaltmak, analjezi saðlamak, ameliyat sonrasý bulantý ve kusmayý azaltmak için kullanýlýr. Ameliyattan dakika önce aðýzdan verilen 5-10 mg diazepam ve 800 mg ibuprofen uygun bir premedikasyondur. Ayrýca 0,02 mg/kg intramüsküler atropin yapýlmasý iþleme baðlý vazovagal semptomlarýn giderilmesini saðlar. 18 Hizmet alanýn durumuna, kiþisel tercihine, ameliyat ekibinin deneyimine ve kliniðin olanaklarýna göre genel, bölgesel ya da lokal anestezi seçilebilir. Lokal anestezi daha ucuz olmasýnýn yaný sýra özellikle kadýn açýsýndan daha güvenli olduðu için tercih edilir. Çeþitli ülkelerde yürütülen programlarda, tüp ligasyonunda iyi danýþmanlýk, iyi iletiþim ve iyi bir cerrahi teknikle birlikte lokal anestezi uygulandýðýnda, kabul oranlarýnýn çok yüksek olduðu bildirilmektedir. Ayrýca lokal anestezinin genel ve bölgesel anesteziye tercih edilmesinin, morbidite ve mortaliteyi, kadýnýn klinikte kalma süresini ve dolayýsýyla maliyeti çok azalttýðý gösterilmiþtir. Lokal anestezi, koþullarý daha sýnýrlý kliniklerin de güvenli bir þekilde tüp ligasyonu hizmeti vermesine olanak saðlamaktadýr. Lokal anestezi kullanýldýðýnda ameliyatý yapan ekip, bilinci açýk durumda olan kadýnla iletiþimi sürdürebilir ve komplikasyonlarý daha önce farkedebilir. Lokal anesteziye karar verilmiþse, kadýn masaya alýndýktan sonra ek sedasyon ve analjezi saðlamak için 50 mg meperidin çok yavaþ bir þekilde (ilk yarýsý 30 saniyeden daha uzun bir sürede; olumsuz bir yan etki görülmezse, diðer yarýsý da yine 30 saniyeden uzun bir sürede) damar içine verilir. Kesi yapýlacak bölgenin deri ve derialtýna lokal anestezikten, örneðin %1 lik lidokainden 5-7 ml yapýlýr. 1-3 dakika beklenir ve kesi uygulanýr. Daha sonra fasya ve diðer karýn katlarý benzer þekilde uyuþturulur. Dikkat: Toplam 200 mg dan (%1 lik solüsyonda 20 ml) fazla lidokain kullanmayýn. Bazý kadýnlar için lokal anestezi uygun olmayabilir ya da cerrah lokal anesteziyle çalýþmayý tercih etmeyebilir. O zaman anestezistin deneyimine göre kýsa süreli genel anestezi uygulanýr. Genel anestezi kullanýlan kliniklerde gerekli araç ve donanýmýn yaný sýra hizmet alaný genel anestezi sýrasýnda ve sonrasýnda izleyebilecek, ortaya çýkabilecek komplikasyonlarý iyi bilen, gerekli becerilere sahip personelin olmasý gerekir. 534

251 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Acil müdahale için gerekli malzeme Ambu, yüz maskesi Manometreli oksijen tüpü Aspiratör Nazofaringeal tüp (airway) Orofaringeal tüp Laringoskop ve endotrakeal tüpler Ýntravenöz sývý, set, büyük çaplý iðne Acil ilaçlar (epinefrin, difenhidramin, atropin, diazepam, lidokain, sodyum bikarbonat, fizostigmin, naloksan, aminofilin, antihistaminik, hidrokortizon) Steril, kullanýlmaya hazýr laparotomi seti Anestezi makinesi ve intravenöz anestezik ilaçlar Cerrahi iþlem Günümüzde iki tür tüp ligasyonu iþlemi uygulanmaktadýr: Minilaparotomi Laparoskopi Minilaparotomi Minilaparatomi, klasik laparotominin modifiye edilmiþ ve basitleþtirilmiþ bir þeklidir. Olumlu yönleri þunlardýr: Komplikasyon oraný çok düþüktür, ciddi komplikasyon azdýr. Araçlarý basit ve ucuzdur. Özel eðitim gerektirmekle birlikte kýsa sürede öðrenilebilir. Olanaklarý sýnýrlý olan kliniklerde ya da ayaktan tedavi merkezlerinde yapýlabilir. Lokal anesteziyle yapýlabilir. Hizmet alanýn hastanede yatmasýný gerektirmez. 18 Minilaparotomi interval ve postpartum olmak üzere iki dönemde uygulanabilir. Ýnterval minilaparotomi Menstrüel siklusun herhangi bir döneminde uygulanabilir. Minilaparotomi yapýlacak kadýn idrarýný yaptýktan ve premedikasyon uygulandýktan sonra temiz bir ameliyat gömleði giydirilerek ameliyathaneye alýnýr. Litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirilir. Sterilizasyon konusunda kararlý olduðu son kez doðrulanýr. Pelvik muayene yapýlýr. Spekulum uygulanýr, vajina temizlenir, serviks tenakulumla tutularak RÝA sý varsa bu sýrada çýkarýlabilir. Uterin elevatör yerleþtirilir ve tenakulum ile spekulum çýkarýlýr. Eldivenler deðiþtirilir ve karýn antiseptik solüsyonla temizlenir. Karýn, pubis üzerinde ameliyat sahasý açýk kalacak þekilde örtülür. Yukarýda anlatýldýðý gibi lokal anestezi uygulanýr. Pubis üzerinde (pubik kýl çizgisinin 535

252 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² üzerinden) 3-4 cm lik bir kesi yapýlýr, her kata lokal anestezik uygulanarak yavaþ yavaþ karna girilir. Uterin elevatör yardýmýyla tüpler kesiye yaklaþtýrýlýr. Fimbriyalar görülerek tüpün bulunduðundan emin olduktan sonra Pomeroy ya da Parkland gibi bir yöntemle tüpler baðlanýr, kesilir ve karýn katlarý kapatýlýr. Bütün iþlem, cerrahýn deneyimine göre dakika sürer. Postpartum minilaparotomi Postpartum dönem birçok açýdan tüp ligasyonu için en uygun zamandýr. Ancak danýþmanlýðýn kadýn gebe iken, doðum öncesi bakým sýrasýnda yapýlmýþ ve kararýn doðumdan önce verilmiþ olmasý tercih edilmelidir. Aksi durumlar (kadýnýn doðum stresi içindeyken karar vermesi) piþmanlýk riskini artýrýr. Normal vajinal doðumda doðumu izleyen ilk 48 saat içinde minilaparotomiyle tüp ligasyonu uygulanýr. Tüp ligasyonu sezaryen sýrasýnda da yapýlýr. Erken postpartum dönemdeki giriþim fundus yüksekte, karýn duvarý da gevþek olduðu için ara dönemdeki minilaparotomiden daha kolaydýr. Doðumdan itibaren 48 saatten daha fazla bir süre geçmiþse enfeksiyon riski artar. Ýþlemin mutlaka bu gecikmiþ dönemde yapýlmasý gerekiyorsa, antibiyotik profilaksisi uygulanmalýdýr. Doðumdan sonra yedi günden daha uzun süre geçmiþse, giriþim, postpartum 6. haftadan sonraya ertelenmelidir. 18 Postpartum minilaparotomide de kadýn interval minilaparotomidekine benzer þekilde hazýrlanýr. Ancak litotomi pozisyonuna ve uterin elevatör yerleþtirilmesine gerek yoktur. Ameliyat yeri uygun þekilde hazýrlandýktan sonra yukarýda açýklandýðý gibi lokal anestezi uygulanýr. Umbilikusun altýnda 1,5-3 cm uzunluðunda bir kesi yapýlýr. Fundus yüksekte ve karýn duvarý gevþek olduðu için tüpler kolaylýkla bulunur; Pomeroy ya da Parkland yöntemiyle baðlanýr ve batýn kapatýlýr. Postpartum minilaparotomi hizmetinin doðumun yapýldýðý birim içinde verilmesi, hizmeti alanlar ve sunanlar için çok kolaylýk saðlar. Bu durum hizmetlerin düzenlenmesinde göz önünde tutulmalýdýr. Postpartum tüp ligasyonunda kullanýlacak cerrahi yaklaþým minilaparotomidir; laparoskopi kontrendikedir. Sezaryen sýrasýnda tüp ligasyonu iþlemi, uterus kapatýldýktan sonra yapýlýr. Laparoskopi Laparoskopik tüp ligasyonu, laparoskop adý verilen fiberoptik bir araç kullanýlarak, özel eðitim görmüþ kadýn doðum ya da genel cerrahi uzmaný tarafýndan uygulanabilir. Asiste etmek için de özel eðitim görmüþ bir ameliyat ekibi gerekir. Araç pahalý olduðundan bakýmý önemlidir. Becerilerin yitirilmemesi ve laparoskopinin güvenle uygulanabilmesi için, kliniðin olgu sayýsýnýn yýlda 100'ün üzerinde olmasý gerekir. 536

253 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Laparoskopi de minilaparotomi gibi kýsa sürede ve lokal anestezi altýnda yapýlabilir. Tüp ligasyonunun yaný sýra taný olanaklarý da saðlar ve yalnýzca bu amaçla da kullanýlabilir. Tüp ligasyonu uygulanacak kadýn litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirildikten sonra pelvik muayene yapýlýr. Spekulum yerleþtirilip, serviks tenakulumla tutulduktan sonra uterin manipülatör uygulanýr. Lokal anestezik yapýldýktan sonra, göbeðin hemen altýnda 1-1,5 cm lik bir kesi yapýlýr. Kalýn bir iðne (Verres iðnesi) ile batýna girilir, batýn içine 1,5-2 litre CO 2 gazý ya da oda havasý verilerek barsaklarýn görüþ alanýndan uzaklaþmasý saðlanýr. Kadýn Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Ventilasyonun azalmamasý, hipotansiyon risklerinin eklenmemesi ve pnömoperitonium sonucu geliþebilecek kardiyak arrestin önlenmesi için kadýna, 15 derecelik açýdan fazla pozisyon verilmemelidir. Trokar uygulanýr ve kullanýlan aracýn niteliðine göre tek ya da iki delik açýlýr. Pelvik boþluk gözden geçirilir, tüpler bulunur ve iyice emin olunduktan sonra silikon halka ya da Filshie klipleriyle mekanik olarak kapatýlýr. Elektrokoagülasyon diðer organlarda yanýklara neden olabildiði, ektopik gebelik riskini artýrdýðý ve tüpün çok geniþ bir bölümünde hasar yaratarak geri dönüþ þansýný çok azalttýðý için oklüzyon yöntemi olarak tercih edilmemektedir. Tüpler kapatýldýktan sonra pelvis gözden geçirilir, kanama ve diðer organlarda hasar olmadýðýndan emin olununca, laparoskop kanülden çýkarýlýr. Batýn içindeki gaz boþaltýldýktan sonra, kanül çýkarýlýr. Kesi yerine eriyen sütürler konur ve yara kapatýlýr. Laparoskopinin minilaparotomiye göre avantajý, daha kýsa sürede yapýlmasý ve ayný zamanda pelvisin gözlenmesine olanak vermesidir. Buna karþýlýk çok daha pahalý araçlar ve iyi eðitilmiþ bir ameliyat ekibi gerektirir. Postpartum tüp ligasyonu için kullanýlmasý kontrendikedir. 18 Vajinal yaklaþýmlar Tüp ligasyonu için kuldoskopi (kolposkopi) ya da kuldotomi (kolpotomi) gibi yaklaþýmlar daha çok komplikasyona (enfeksiyon ve karýn içi organlarda hasar) ve baþarýsýzlýða yol açtýðý için benimsenmemektedir. Bu ameliyatlar çok özel durumlarda ve ancak deneyimli cerrahlar tarafýndan uygulanmalýdýr. Ýþlem sonrasý bakým Vital bulgular (kan basýncý, nabýz, solunum) izlenmelidir Vital bulgular iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonrasýnda mutlaka izlenmelidir. Personel bunlarý deðerlendirmeyi, normal bulgularla patolojik olanlarý ayýrt etmeyi, anormal durumlarda ne yapýlmasý gerektiðini çok iyi bilmelidir. Vital bulgular aþaðýda belirtilen sýklýkla izlenmelidir: w iþlem öncesinde premedikasyondan önce ve sonra birer kez w iþlem sýrasýnda her 5 dakikada bir w iþlem sonrasýnda bulgular stabil oluncaya kadar 15 dakikada bir, daha sonra saatte bir 537

254 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kadýn hiç bir þekilde yalnýz býrakýlmamalý ve sürekli gözlenmelidir. Hemen hekime haber verilmesini ve sonra da uygun önlemlerin alýnmasýný gerektiren durumlar þunlardýr: w aþýrý uyku hali w dakikada 10 dan daha az solunum w hiperventilasyon w sistolik basýncýn 90 mm Hg nýn altýna düþmesi w dakikada 90 dan daha hýzlý ya da zayýf nabýz w solukluk veya siyanoz Lokal anestezi kullanýlan kiþilere, bilinci yerinde ise, aðýzdan sývý vermek yararlý olur. Kadýn kendi baþýna giyinebildikten ve konuþmasý düzgün hale geldikten sonra eve gönderilebilir. Kural olarak profilaktik antibiyotik kullanýlmaz (doðumdan 3-7 gün sonra yapýlan minilaparotomiler dýþýnda). Basit aðrý kesiciler (örn. parasetamol) verilebilir. Ýþlem Sonrasý Uyarýlar 18 Tüp ligasyonu yapýlan kiþi klinikten ayrýlmadan önce saðlýk personeli ameliyat sonrasý bakýmla ilgili bütün noktalarý yeniden anlatmalý, soru sormasý için fýrsat vermelidir. Anlatýlanlar ayrýca yazýlý olarak verilmelidir: Ýþlemden sonra evinize gidin ve dinlenin. Bir hafta boyunca cinsel iliþkide bulunmayýn ve aðýr iþ yapmayýn. Birkaç gün alt karýn bölgesinde rahatsýzlýk duyabilirsiniz. Bunun için parasetamol ya da aspirin kullanabilirsiniz. Ýþlemden sonraki ilk ayda kesi yerinde kanama, þiddetli ve sürekli karýn aðrýsý olursa ve ateþiniz yükselirse doktora baþvurun. Kesi bölgesini temiz ve kuru tutun. Ýþlemden sonra 24 saat banyo yapmayýn. Daha sonra banyo yaparken kesi yerini ýslatmayýn. Kesi yerini tahriþ etmemeye dikkat edin. Dikiþler kendiliðinden erir, alýnmasý gerekmez. (Not: ipek gibi absorbe olmayan iplikler kullanýlmýþsa, bir hafta sonra gelmesi söylenmelidir.) Kesi bölgesinde biraz aðrýnýz olabilir. Bu normal bir durumdur; sizi endiþelendirmemelidir. Laparoskopiden sonra omuz ve göðüs aðrýsý normaldir ve 1-2 gün sürebilir. Buna, karýn içine verilen gaz neden olur. 538

255 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Aþaðýdaki tehlike belirtilerinden herhangi biri veya vücudunuzda olaðandýþý baþka bir durum dikkatinizi çekerse, ilgili saðlýk personeline bildirmelisiniz: ateþ devam eden ya da artan karýn aðrýsý kesi yerinden kan veya akýntý gelmesi kesi yerinin þiþmesi gebelik kuþkusu (adet olmamasý), özellikle daha sonra aðrý veya vajinal kanamayla birlikte ise Enfeksiyonun Önlenmesi Dünyada her yýl, binlerce minilaparotomi ve laparoskopi iþlemi ciddi enfeksiyon komplikasyonlarý olmadan uygulanmaktadýr. Bununla birlikte, çok ender de olsa bu cerrahi iþlemlerle baðlantýlý hayatý tehdit edici enfeksiyonlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda tetanos, kangren ve abdominal sepsis vardýr. Küçük cerrahide daha sýk rastlanan ancak daha az ciddi olan bir baþka komplikasyon ise yara enfeksiyonlarýdýr. Enfeksiyon sorunlarýný önlemek için, her iþlemde iyi cerrahi tekniðin yaný sýra, özenli aseptik teknik uygulanmalýdýr. Ayrýca kirli araçlardan, eldiven ve diðer malzemeden mikrop bulaþmasý riskini en aza indirmek için, her iþlemden sonra bu malzeme dekontamine edilmeli, temizlenmeli ve sterilize ya da yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmelidir. Tetanos ve kangren spor oluþturan bakterilerden kaynaklandýðý için, araçlar mümkün olan her zaman sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlarý güvenilir biçimde yok eden tek yöntemdir. Sterilizasyon olanaklarý yoksa, yüksek düzeyde dezenfeksiyon kabul edilebilir tek alternatiftir. 18 Ýster sterilizasyon, ister yüksek düzeyde dezenfeksiyon yapýlmýþ olsun, tetanos ve kangren riskini azaltmanýn en iyi yolu, önce araçlardan kir ve organik maddelerin iyice temizlenmesidir. Enfeksiyon bulaþtýrabilecek durumda olan ya da açýktaki bölgelerinde (yüz, kollar ve eller) enfekte lezyonlar veya kesiler bulunan ameliyathane personeli iyileþene dek ameliyathane dýþýnda görevlendirilmelidir. El yýkama, cerrahi fýrçalama ve eldiven kullanýmý Ameliyat ekibi ve yardýmcý personel için, enfeksiyon riskini azaltmadaki temel öðeler, el yýkamak ve koruyucu eldiven kullanmaktýr. El yýkamak, enfeksiyonu önlemede tek baþýna en önemli iþlem olabilir. Sabunlanmýþ ellerin her tarafýnýn iyice ovuþturulmasý çoðu mikroorganizmayý mekanik olarak uzaklaþtýrýr ve genellikle de etkisiz býrakýr. 539

256 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir: kiþinin muayenesi (doðrudan temas) steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giyilmesi Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir: ellerin kontamine olacaðý, aþaðýda belirtilen herhangi bir durumda: w kullanýlmýþ (kirli) araçlar dahil herhangi bir nesneyi ellemek w mukus, kan ve diðer vücut sývýlarýna dokunmak (salgý veya atýklar) eldivenleri çýkardýktan sonra Ameliyat ekibi (hekim ve ameliyat hemþiresi/teknisyeni) herhangi bir operasyondan önce povidon iyot, klorheksidin ya da bulunabilen diðer antiseptikleri kullanarak 3-5 dakika süresince ellerine cerrahi fýrçalama uygulamalýdýr (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi). Cerrahi fýrçalamada kullanýlabilecek antiseptiklerin etki ve kullaným alanlarý Tablo 18.2 te verilmiþtir. Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn. Gözle görülemeyen yýrtýk ya da delikler olabilir. Cerrahi el yýkama için yalnýzca su ve sabun varsa, yýkamadan sonra ellerin %70 lik alkol solüsyonuyla durulanmasý önerilir. 18 Cerrahi el yýkama iþlemi: önlük kullanýlýyorsa, giymeden ve steril ya da YDD edilmiþ eldivenleri giymeden önce uygulanmalýdýr. Ýdeal olan, cerrah ve asistanýnýn her iþlem arasýnda ellerini iyice yýkamasýdýr. Yoðun kapasiteli ameliyathanelerde, sýk yýkanma deride iritasyona yol açacaðý için, pratikte bu uygulanmayabilir. Böyle durumlarda, ameliyat ekibi her saat baþý ya da her 4 ila 5 olgudan sonra 3 dakikalýk bir cerrahi yýkamayla mikroorganizmalarýn ciltte yeniden kolonize olmasýný önlemelidir. Ayrýca her enfekte olgudan sonra, ameliyathaneden her dýþarý çýkýþta ve eldivenlerin yýrtýlmasý ya da delinmesi durumunda eller yýkanmalýdýr. Kan ya da vücut sývýlarýyla temas etmeden önce, önlem olarak tüm personel eldiven giymeli, her olgu için ayrý bir çift eldiven kullanýlmalýdýr. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda aþaðýda özellikleri verilen eldivenleri kullanýn: minilaparotomi ya da laparoskopi uygulandýðýnda, uterin elevatörün takýlmasý için steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven cerrahi müdahale sýrasýnda steril ameliyat eldiveni. (Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.) araç-gereçleri ve kontamine yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn, iþ eldivenleri Çatlak, soyulmuþ,gözle görülür delikleri ya da yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn. Yeniden kullanýlabilir eldivenleri hazýrlamak için kurallar, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde verilmiþtir. 540

257 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Tablo 18.2 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Kullanýlan Antiseptikler Grup Etkili olduðu bakteri Kullaným alanlarý Gram Gram Proteus ve Tbc Sporlar Etki Cerrahi Cilt Açýklama pozitif negatiflerin pseudomonas hýzý yýkama hazýrlýðý çoðu Ýyot karýþýmlarý Çok iyi Çok iyi Ýyi Orta Zayýf Hýzlý Hayýr Evet Genitallerde kullanýlmaz. (iyot ve alkol*) (%3) Ýyodoforlar* Ýyi Ýyi Ýyi Orta Hiç Hýzlý Evet Evet Genitallerde kullanýlabilir. Povidon iyot (1:2,500) Alkoller Ýyi Ýyi Ýyi Orta Hiç Hýzlý Hayýr Evet Genitallerde kullanýlmaz; Etil ya da yýkanmadan sonra ellerin izopropil durulanmasýnda kullanýlýr. (%70 ya da fazlasý) Heksaklorofen Ýyi Orta Zayýf Hiç Hiç Yavaþ Evet Hayýr Bakteri üremesinde sonradan (%3) artma olabilir. Klorheksidin Ýyi Ýyi Orta Zayýf Hiç Orta Evet Evet Etkisi uzun sürer. (%4) * Tercih edilen ajanlar

258 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Cildin hazýrlanmasý Cerrahi sterilizasyon uygulanacak olan kiþilerde ameliyat bölgesinin doðru hazýrlanmasý, enfeksiyonun önlenmesi açýsýndan önemlidir. Cildin hazýrlanmasýnda kullanýlabilecek antiseptik solüsyonlar Tablo 18.2 de verilmiþtir. Kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer malzemeye uygulanacak iþlemler Gönüllü cerrahi sterilizasyonda kontamine araçlar, eldivenler ya da diðer malzemeden hastalýk bulaþmasýný önlemek için uygulanmasý gereken temel enfeksiyonu önleme iþlemleri þunlardýr: atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon yýkama ve durulama sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon 18 Bu iþlemlerin her birini uygulamak için gerekli ayrýntýlar Tablo 18.3 ve 18.4 te özetlenmiþtir. Ameliyat tamamlandýktan sonra, eldivenleri çýkarmadan kontamine materyal (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) sývý geçirmeyecek bir kaba ya da plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan sonra kan ve vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenler kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5 lik klor solüsyonu) içinde tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra da sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse, araçlar bazý bakteriyel endosporlar dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon iþleminden geçirilmelidir. Laparoskopu, fiberoptik ýþýk kaynaðýný, kablolarý ve plastik tüpleri dekontamine etmek için her biri %70 lik etil veya izopropil alkole batýrýlmýþ temiz bir bezle dikkatle ovularak tüm kan ve organik maddeler temizlenmelidir. Ameliyat masalarý, sehpalar ve lambalar gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler de tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýran sterilizasyon, kanla ya da deri altýndaki dokuyla temas eden tüm araç ve gereçler için tercih edilen uygulamadýr. Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý, sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi ne bakýnýz. 542

259 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Tablo 18.3 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Enfeksiyondan Korunma ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON 1. ADIM: Ýþlem tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve diðer atýk maddeler) su geçirmez, saðlam kapaklý bir kaba veya plastik torbaya atýn. 2. ADIM: Bütün metal araçlarý, temizlemeden önce %0,5 lik klor solüsyonu içeren plastik bir kova içine tamamen daldýrarak 10 dakika kadar bekletin. Yýkama öncesi klor solüsyonuna daldýrma iþlemi, HBV ve HIV dahil olmak üzere birçok mikroorganizmayý öldürür. Ameliyat örtüleri de klor solüsyonuna daldýrýlarak dekontamine edilebilir. 3. ADIM: Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan ve mukusla kontamine olmuþ ve olabilecek bütün yüzeyleri klor solüsyonuyla silerek dekontamine edin. 4. ADIM: Tek kullanýmlýk eldivenler kullanýlmýþsa, ters çevirerek dikkatle çýkarýn ve bir torbaya atýn. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, önce eldivenli ellerinizi klor solüsyonu içeren kovaya kýsa bir süre batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek dikkatle çýkarýn, klor solüsyonuna býrakýn. YIKAMA VE DURULAMA Dekontaminasyondan sonra bütün araçlarý, baðlantý yerleri, diþleri ve yüzeyleri dahil olmak üzere su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Daha sonra kalan deterjaný gidermek için iyice durulayýn. Bazý deterjanlar kimyasal dezenfektanlarý etkisiz hale getirebilir. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun. Ameliyat örtüleri deterjan ve suyla yýkanýp, asarak veya makinede kurutulmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri ütülenmelidir. STERÝLÝZASYON Ýþlem sýrasýnda kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri otoklavda sterilize edilmelidir. Metal araçlar kuru ýsý ile de sterilize edilebilir. Endoskoplarýn fiberoptik ýþýk kaynaðý için ise kimyasal YDD ya da kimyasal sterilizasyon uygulanmalýdýr. 18 Isý sterilizasyonu için standart koþullar Buhar sterilizasyonu: 106 kpa (15 lbs/in 2 ) basýnç ve 121 C de sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika, sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin. Kuru ýsý: 170 C de 60 dakika (toplam süre: araçlarý sterilizatöre yerleþtirme, 170 C ye kadar ýsýtma, bir saat zaman tutma ve daha sonra soðutma dahil 2 ila 2,5 saat arasýndadýr); veya 160 C de iki saat (toplam süre: 3 ila 3,5 saat arasý tutar) Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170 C de 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir. Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlmýþ araçlar, eldivenler ve ameliyat örtüleri, paketleri kuru ve el sürülmeden kalýrsa 1 hafta kadar, eðer plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa 1 ay kadar saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletme ile saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Ameliyat araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit ya da %2 lik glutaraldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýn ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklayýn. 543

260 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 18 Tablo 18.4 Aile Planlamasý Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý Ýþlem Dekontaminasyon, Yýkama, araçlardaki organik Yüksek düzeyde dezenfeksiyon Sterilizasyon, kullanýlmýþ araçlarla hepatit kalýntýlarý yok eder ve daha tüm virüsleri, bakteri, parazit ve endosporlar dahil tüm B ve HIV bulaþmasý riskini sonraki aþamalardaki yüksek mantarlarý yok eder. mikroorganizmalarý yok azaltmada ilk adýmdýr. düzeyde dezenfeksiyon veya eder. sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar. Araç ve Gereçler Dekontaminasyon Yýkama Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Sterilizasyon 1 Ameliyat masasý üstü %0,5 lik klor solüsyonuyla Dekontaminasyondan sonra Gerekli deðil. Gerekli deðil. veya diðer geniþ silin. organik maddeler kalmýþsa, yüzeyler deterjan ve suyla yýkayýn. Örtüler Kan veya vücut sývýlarýyla Tüm parçacýklardan arýndýracak Kepler, giysiler ve maskeler için Baþlýklar, önlük ve (kepler, giysiler, kontamine olmuþsa, biçimde deterjan ve suyla gerekli deðildir. Cerrahi örtüleri maskeler için gerekli maskeler ve cerrahi yýkamadan önce %0,5 lik yýkayýn.temiz suyla durulayýp kaynatýn veya kimyasal yolla deðildir. Cerrahi örtüleri: örtüler) klor solüsyonunda 10 dakika asarak veya makinede kurutun. YDD edin C de ve 106 kpa da bekletin. Hemen yýkayýn 2. (15 lbs/in 2 ) 30 dakika süreyle otoklavda tutun. Eldivenler Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Cerrahide kullanýlýyorsa: (kauçuk veya plastik) klor solüsyonunda 10 dakika biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. 121 C de ve 106 kpa da bekletin. Hemen yýkayýn 2. Temiz suyla durulayýn ve delik (15 lbs/in 2 ) 20 dakika kontrolü yapýn. Sterilize süreyle otoklavda tutun. edilecekse içini ve dýþýný hava ya Kullanmadan önce da havluyla kurutun. saat beklenirse yapýþmalarý önlenir. Pelvik muayene Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Tercih edilir: araçlarý (örn. spekulum, klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla 170 C ye ulaþtýktan sonra tenakulum, forseps ve dakika bekletin. Hemen fýrçalayarak yýkayýn. Temiz suyla 1 saat boyunca kuru ýsý uterin elevatör) yýkayýn 2. durulayýn. Sterilizasyondan önce uygulayýn 4 veya hava veya havluyla kurutun. 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika) 544

261 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Gönüllü sterilizasyon Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Tercih edilir 4 : araçlarý (metal) klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla 170 C ye ulaþtýktan sonra dakika bekletin. Hemen fýrçalayarak yýkayýn. Temiz 1 saat boyunca kuru ýsý yýkayýn. suyla durulayýn. Sterilizasyondan uygulayýn veya önce hava veya havluyla kurutun. 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika) Araç saklama kaplarý Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Kabý ve kapaðýný kaynatýn C ye ulaþtýktan sonra klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla Eðer kap çok büyükse: 1 saat boyunca kuru ýsý dakika bekletin. Hemen yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Kabý %0,5 lik klor solüsyonuyla uygulayýn veya yýkayýn. Hava veya havluyla kurutun. doldurup 20 dakika bekletin. 121 C de ve 106 kpa da 20 dakika kaynatýlmýþ suyla (15 lbs/in 2 ) 20 dakika durulayýn ve havayla kurutun. süreyle otoklavda tutun Boþaldýðýnda, kontamine (sarýlýysa 30 dakika) olduðunda ya da haftada bir kez Boþaldýðýnda, kontamine dezenfekte edin. olduðunda ya da haftada bir kez sterilize edin. Endoskoplar Temas yüzeylerini %70 lik Parçalarýna ayýrýn, sonra tüm Yalnýzca kimyasal YDD 3. Mümkünse her gün kimyasal (laparoskoplar) alkolle ýslatýlmýþ gazlý bezle organik kalýntýlardan arýndýracak uygulanabilir. Klor kullanýlmaz. yolla sterilize edin. Þu silip hemen durulayýn. biçimde deterjan ve suyla solüsyonlardan birini kullanýn: yýkayýn. Temiz suyla durulayýp %8 lik formaldehitte 24 saat havluyla kurulayýn. %2 lik glutaraldehitte 10 saat Steril su veya 20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla durulayýn. 1 Sarýlý deðilse hemen kullanýn, sarýlýysa kullanmadan önce 1 hafta kadar saklanabilir. 2 Araçlarýn paslanmasýný, kauçuk ya da kumaþ malzemenin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn. 3 Sterilizasyon (kuru ýsý veya otoklav) olanaðý yoksa, bu malzemeler aþaðýdaki gibi kaynatýlarak veya bir kimyasal dezenfektana batýrýlarak YDD edilir. Kaynatma Üstü kapalý bir kapta 20 dakika süreyle kaynatýn (süreyi su kaynamaya baþladýktan sonra tutun). Kaynama sýrasýnda bütün araçlar tamamen su içinde olmalýdýr. Yüzen parçalarý delikli ve aðýrlýklý torbalara koyun. Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba hiçbir þey eklemeyin. Kullaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Asarak kurutulmuþ cerrahi örtüler kullanýmdan önce ütülenmelidir. Kimyasal YDD %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit veya %2 lik glutaraldehit kullanýlýr. Dezenfektanýn bütün parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun. Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin. 20 dakika kadar kaynatýlmýþ suyla iyice durulayýn ve kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun. 4 Keskin kenarlý araçlar körleþmemeleri için 160 C nin üzerinde sterilize edilmemelidir

262 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Ameliyathane ortamý Ameliyathane, hastane ya da kliniðin çok kullanýlan bölümlerinden uzakta olmalýdýr. Ameliyathanede þunlar bulunmalýdýr: Yeterli aydýnlatma Temizliði kolaylaþtýrmak için beton ya da fayans döþeli zemin Tozsuz ve haþeratsýz bir ortam Uygun ve mümkün olan yerlerde klima (Havalandýrma için pencere açýlmasý gerekiyorsa gergin, sýk ve küçük gözenekli tel takýlmalýdýr) Temiz su kaynaðý dahil yeterli el yýkama olanaklarý ve personel için bir soyunma odasý da bulunmalýdýr. Bu oda, personelin bekleme salonu gibi kalabalýk bölümlerden ve kontaminasyon riski yüksek alanlardan (örn. koðuþlar ve tedavi odalarý) geçmeden, doðrudan ameliyathaneye girebilmesine olanak saðlayacak bir yerde olmalýdýr. Kontamine çöplerin atýlmasý için sýký kapaklý uygun kaplar ve plastik torbalar da bulunmalýdýr. 18 Belli bir alandaki mikroorganizmalarýn sayýsý, ortamdaki insanlarýn sayýsýna ve faaliyetlerine baðlýdýr. Ameliyathanede kontaminasyon düzeyini azaltmak için þunlara dikkat edilmelidir: Ameliyat sýrasýnda insanlarýn sayýsýný ve giriþ-çýkýþlarýný en azda tutun. Yetkili olmayan kimselerin giriþini engellemek, hareketi ve hava akýmýný azaltmak için kapýlarý kapalý tutun. Temiz ve kirli malzemeleri ayrý yerlerde bulundurun. Hizmet alanlarý ameliyathaneye alýrken, ameliyat masasýna yatýrýrken, steril ve temiz araçlarýn hazýrlandýðý veya saklandýðý yerlerden geçirmeyin. Hizmet alanlar ve ameliyathane personeli için ameliyat giysileri Ameliyathane temiz bir alan olduðundan, ameliyat olacak kiþiler ve personel uygun giysiler giymelidir: Ameliyat olacak kiþiler ameliyat öncesi temiz bir önlük giymelidir (önlük yoksa temiz bir örtüye sarýnabilirler). Temizlik personeli de dahil tüm ameliyathane personeli, ameliyathaneye girmeden önce, temiz bir önlük giyip, baþlýk ve maske takmalýdýr. Maske aðýz ve burnu tamamen örtmeli ve nemlenince deðiþtirilmelidir. Baþlýk saçýn tamamýný örtmelidir. Sokak ayakkabýlarýnýn üzerine galoþ geçirilmeli ya da bunlar çýkarýlýp sadece ameliyathanede kullanýlan ayakkabýlar giyilmelidir. Güvenli ortamýn korunmasý Güvenli, enfeksiyonsuz bir ortamýn korunmasý, klinik personele sýk sýk yerinde eðitim verilmesi ve sýký gözetimle saðlanýr. Önerilen uygulamalara uyulmasýyla ameliyatý izleyen enfeksiyonlar, HBV ve HIV önlenebilir. Her iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonra, 546

263 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² yukarýda belirtilen kurallar eksiksiz uygulanmalýdýr. Rutin iþlemin herhangi bir noktasýnda kurallara uymamak, bir sonraki iþlemin güvenliði açýsýndan istenmeyen sonuçlar doðurabilir. Ýzlem Ýzlem muayenesi, iþlemden sonraki yedi gün içinde, eðer bu mümkün deðilse iki hafta içinde yapýlmalýdýr. Ýzlem muayenesini, ameliyatý yapan cerrahýn yapmasý en iyisidir; ancak muayeneyi ekibin baþka bir elemanýnýn yapmasý ya da kiþinin en yakýn saðlýk merkezine gitmesi daha elveriþli olabilir. Hekim olmayan, nitelikli, eðitilmiþ bir saðlýk elemaný da muayeneyi yürütebilir ve küçük komplikasyonlara çözüm bulabilir. Kiþi baþka bir saðlýk kuruluþuna giderse, buradaki personelin, izlem muayenesini titizlikle yapabilme ve gözlediði herhangi bir komplikasyonu ameliyatý yapan kuruluþa bildirme konularýnda eðitilmiþ olmasý önemlidir. Ýzlem muayenesi sýrasýnda operasyon yeri gözden geçirilmeli, absorbe olmayan iplikler kullanýlmýþsa dikiþler alýnmalý ve kiþinin belirtilerinin ya da þikayetlerin özelliðine göre gerekli görülen muayeneler yapýlmalýdýr. Kiþinin sorunlarý giderilmemiþse, ikinci bir muayene için randevu verilmelidir. Absorbe olmayan dikiþlerin kullanýlmasý, kiþinin kontrole gelme olasýlýðýný artýrýr. Ancak, absorbe olmayan dikiþlerin, yedi gün içinde alýnmadýðý takdirde enfeksiyon olasýlýðýný artýrdýðý unutulmamalýdýr. 18 Tüp Ligasyonunda Baþarýsýzlýk Nedenleri 1. Tüp ligasyonu sýrasýnda erken gebelik (luteal faz gebeliði) bulunmasý: Bu kadýnlar sterilizasyon sýrasýnda zaten gebedir. Luteal faz gebeliklerinin önlenmesi için izlenecek üç yol vardýr: Tüp ligasyonu iþleminin adetin foliküler fazýnda uygulanmasý Çiftlerin tüp ligasyonuna gelinceye kadar güvenilir bir yöntemle korunmasýnýn saðlanmýþ olmasý Tüp ligasyonu sýrasýnda gerekli durumlarda endometriyumun aspire edilmesi 2. Cerrahi teknikte hata: Gerekli cerrahi prensiplere mutlaka uyulmasý gerekir. 3. Aletlerin çalýþmamasý: Laparoskopik giriþimler sýrasýnda kullanýlan aletlerin çalýþmasýndaki hatalara baðlý baþarýsýzlýklar görülebilir. 4. Tüpte fistül oluþumu: Özellikle elektrokoagülasyon tekniðinde karþýlaþýlabilen bir durumdur. 5. Spontan reanastomoz: Çok ender olarak tüplerin yeniden aðýzlaþabildiði bildirilmektedir. 547

264 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ERKEKTE CERRAHÝ STERÝLÝZASYON: VAZEKTOMÝ Vazektomi, en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Bu yöntem cinsel iliþki ve tatminde bir deðiþiklik yapmayacaðý gibi, vücudun diðer iþlevlerini de etkilemez. Yönteme Özel Danýþmanlýk 18 Gönüllü sterilizasyon danýþmanlýðý için verilen genel bilgiler vazektomi için de geçerlidir. Danýþmanlýk sýrasýnda hizmet alanýn eþi de bulunmalýdýr. Danýþmanlýkta verilen bilgilere ek olarak çifte, aþaðýdaki açýklamalar da yapýlmalýdýr: Ýþlemin erkeklik hormonlarýný etkilemediði, cinsel iþlevlerde, boþalma ve tatminde bir deðiþiklik yapmayacaðý, vücudun diðer iþlevlerini etkilemeyeceði vurgulanmalý, kiþinin bu konudaki kaygý ve korkularýný tartýþabileceði bir ortam yaratýlmalýdýr. Koruyucu etkinin iþlemden bir süre (yaklaþýk 20 boþalma) sonra baþlayacaðý, bu nedenle 20 boþalma boyunca ya da klinikte yapýlacak sperm incelenmesinde sperm görülmeyinceye kadar baþka bir yöntemle korunulmasý gerektiði söylenmelidir. Vazektominin yaygýn olmamasýnýn nedeni erkeklerin olumsuz tutumu deðil, toplumun yeterince bilgilendirilmemiþ olmasýdýr. Kiþilerin sterilizasyon gibi kalýcý yöntemlere karar vermeleri, genellikle yöntemi duymalarýndan yýllar sonra olur. Bu nedenle gönüllü cerrahi sterilizasyon konusundaki bilgiler henüz kalýcý yöntemleri düþünmeyenler dahil, tüm hizmet alanlara verilmelidir. Taným Vaz deferenslerin baðlanýp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçiþini engelleyen bir yöntemdir. Etki mekanizmasý Erkek döl hücresi olan sperm, testislerde üretilir ve vaz deferens adlý kanal aracýlýðýyla penise taþýnýr. Vazektomide vaz deferens, skrotuma üst kýsmýndan girilerek bulunur, kesilir ve baðlanýr. Sperm daha ileriye geçemez. Erkekler bu küçük cerrahi iþlemden sonra da semen üretmeye, ayný cinsel iþlev, arzu ve heyecanlarý yaþamaya devam eder, görünüm ve duygu bakýmýndan ayný kalýrlar. Vazektomi, testislerin alýnmasý ya da çalýþamaz duruma gelmesi demek olan kastrasyonla (iðdiþ edilme) karýþtýrýlmamalýdýr. Etkililik Vazektomi en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptif, RÝA, enjekte edilen kontraseptif ya da kondomdan daha etkilidir; baþarýsýzlýk oraný 1000 de 1 kadardýr. Gebelikler genellikle vazektomiden hemen sonra görülür. Bu yüzden yöntemi seçenlere 20 boþalma boyunca ek bir yöntemle korunmasý gerektiði mutlaka vurgulanmalýdýr. 548

265 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Olumlu Yönleri Çok etkilidir. Güvenli bir iþlemdir. Çift bir daha asla gebelik kaygýsý taþýmaz. Ýleri dönemlerde ortaya çýkan yan etkisi yoktur. Cinsel iliþkiyi etkilemez. Giriþim hastanede yatmayý gerektirmez, kýsa sürede ve kolaylýkla uygulanýr. Olumsuz Yönleri Ýþlem sýrasýnda ve iþlemden hemen sonra rahatsýzlýk olabilir. Ýþlem sonrasý ufak bir þiþlik, skrotum içine kanama (hematom) ya da enfeksiyon olasýlýðý vardýr. Hemen etkili olmaz. Tüm spermlerin atýldýðýndan emin olabilmek için iþlem sonrasý iki ay (veya en az 20 ejakülasyon) boyunca baþka bir kontraseptif yöntem kullanýlmalýdýr. Geri döndürülmesi güçtür, kalýcý bir yöntem olarak kabul edilmelidir. Cerrahi deneyim, aseptik ortam ve uygun cerrahi donaným gerekir. Cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý korumaz. Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Vazektomi güvenli bir yöntemdir. Klasik vazektomide olgularýn %2 sinden daha azýnda önemli yan etki ve saðlýk sorunu ortaya çýkabilir. Bistürisiz vazektomi tekniði uygulandýðýnda bu oran daha da düþüktür. Genel anestezi komplikasyon riskini artýrýr ve gerekmedikçe kullanýlmamalýdýr. Lokal anestezi uygulamasýnda ilacýn damar içine kaçmamasýna dikkat edilmelidir; bu toksik reaksiyona neden olabilir (kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon, solunum durmasý vb.). Skrotumda þiþlik, morarma ve aðrý olabilir. Genellikle kendiliðinden geçer. Buz kompresi, skrotumu destekleyen iç çamaþýrý veya aský ve analjezik kullanýmý kiþiyi rahatlatýr. Hematom ve enfeksiyon gibi daha ciddi komplikasyonlar nadiren görülür. Cerrahi tekniðin nitelikli olmasý bu tür komplikasyonlarý azaltýr. Profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn bir yararý yoktur ve rutin olarak kullanýlmamalýdýr. Konjestif epididimit ve granülom da görülebilir. Vazektomi antisperm antikoru oluþturur. Ateroskleroz riskiyle ilgisi hakkýnda araþtýrmalar yapýlmaktadýr

266 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kullaným Kurallarý Uygun olan durumlar Kendisinin ve eþinin baþka çocuk istemediðinden emin olan, Eþinin, saðlýk nedeniyle kesinlikle gebe kalmamasý gereken, Kalýcý bir yöntem isteyen erkekler için uygun bir yöntemdir. Uygun olmayan durumlar Bekar olan, Hiç çocuðu olmayan, Evlilik sorunlarý olan, Kendisinin ya da eþinin baþka çocuk isteyip istemediðinden emin olmayan, Psikolojik sorunlarý olan erkekler için uygun deðildir. Söylenti ve Gerçekler Vazektomiyi seçen kiþilere iþlemin nerede ve ne zaman yapýlabileceði bildirilmelidir. Çiftler genellikle karar vermeden önce uzun bir süre sterilizasyon konusunu düþünüp tartýþýrlar. Bu nedenle, aile planlamasý danýþmanlýðýnda henüz sterilizasyonu düþünmeyen kadýn ve erkeklere de vazektomi konusu anlatýlmalýdýr. 18 Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Cinsel yaþam eskisi gibi olmaz. Kiþiye, vazektominin bir daha asla bir kadýný gebe býrakmamasý dýþýnda, cinsel performansýnda deðiþiklik yapmayacaðýný açýklayýn. Boþalma eskisi gibi olmaz. Çiftlere, vazektomi sonrasý semenin öncekiyle miktar, koku, görünüþ ve kývam açýsýndan ayný olacaðýný söyleyebilirsiniz. Tek fark, semeni mikroskop altýnda inceleyecek olursak, içinde yüzen hiçbir sperm göremeyeceðimizdir. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Vazektominin uygun olmadýðý hiç bir týbbi durum yoktur. Ancak bazý durumlarda iþlem ertelenmeli, ek önlemlerin alýnmasý beklenmeli ya da hizmet alan daha ileri bir merkeze sevk edilmelidir. DSÖ bu durumlarý tanýmlamak için aþaðýda sýralanan 4 kategorinin kullanýlmasýný önermektedir: Kabul: Ýþlemin rutin koþullarda yapýlmasýna hiç bir engel yoktur. Önlem: Ýþlem, ek hazýrlýklar yapýldýktan ve önlemler alýndýktan sonra yapýlabilir. Ertele: Söz konusu olan týbbi durum iþlem yapýlmadan önce tedavi edilmeli ve ortadan kalkmalýdýr. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. 550

267 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Sevk: Deneyimli bir doktor ve personelin bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir. Genel anestezi olanaklarýnýn yaný sýra týbbi destek saðlayabilecek bir merkez seçilmelidir. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. Erkekte Cerrahi Sterilizasyon için DSÖ Kategorileri Uygun kategorisine giren durumlar HIV la enfekte HIV enfeksiyonu açýsýndan yüksek riskli Orak hücreli anemi Önlem kategorisine giren durumlar Geçirilmiþ skrotal yaralanma ya da cerrahi Büyük varikosel Büyük hidrosel Kriptorþidizm Diyabet Ertele kategorisine giren durumlar Skrotal deri enfeksiyonu Aktif GYE Balanitis Epididimit ya da orþit Sistemik enfeksiyon ya da gastroenterit Filariazis ya da elefantiazis Ýntraskrotal kitle 18 Sevk gerektiren durumlar Ýnguinal herni Kan pýhtýlaþma bozukluðu AIDS Derin anemi ya da taný konmuþ kalp hastalýðý durumlarýnda özel önlemler gerekebilir. Ýþlem öncesi deðerlendirmenin amacý, iþlemin riskini artýrabilecek durumlarý belirlemek, hizmet alanýn kararýnýn gerçekten bilinçli ve gönüllü olduðundan emin olmak ve vazektominin uygun olup olmadýðýný belirlemektir (Tablo 18.5). Bu deðerlendirmenin tamamýný hekim ya da eðitilmiþ bir saðlýk personeli kontrol listesi kullanarak yapabilir. Ön deðerlendirme, ekibin hekim olmayan bir üyesi tarafýndan yapýldýðýnda hekim tarafýndan gözden geçirilmelidir. Bu deðerlendirme adayýn genel saðlýk durumunun gözden geçirilmesi için iyi bir fýrsattýr, fakat kiþiyi tedirgin etmemesi için çok uzun ve karmaþýk olmamalýdýr. 551

268 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 18 Tablo 18.5 Vazektomi adayýnýn týbbi deðerlendirmesi Demografik bilgiler Yaþ Meslek Eðitim Eþinin gebelik öyküsü Yaþayan çocuk sayýsý En küçük çocuðun yaþý ve saðlýk durumu Týbbi öykü Geçirilmiþ hastalýklar: özellikle epilepsi nöbeti, solunum problemi, kalp hastalýðý, kanama bozukluðu, psikolojik bozukluklar, skrotum ya da kasýkta geçirilmiþ cerrahi giriþim, ürogenital enfeksiyon, cinsel iþlev bozukluðu, skrotum anomalileri Ýlaç alerjileri ve baðýmlýlýklarý, varsa þu anda kullandýðý ilaçlar Fizik muayene Nabýz ve kan basýncý Genel durum ve beslenme durumu Skrotum muayenesi Adayýn týbbi öykü ve fizik muayenesinin gerektirdiði diðer deðerlendirmeler Laboratuvar tetkikleri Rutin laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yöntem Sunumu Zamanlama Vazektomi iþlemi hizmeti alan için uygun olan en kýsa zamanda yapýlmalýdýr. Eþlerin kararlarýný yeniden gözden geçirmeleri için, danýþmanlýkla iþlem arasýnda süre býrakýlmasý gerekir. Ancak ulaþýmýn zor olduðu koþullarda bundan vazgeçilebilir. Ýþlem öncesi bilgilendirme Ýþlemin aþamalarý, Ortaya çýkabilecek aðrý ve rahatsýzlýk, Yara bakýmý, Ýþlemden sonra sýk görülen saðlýk sorunlarý (enfeksiyon, ateþ, aðrý, þiþlik vb.) ve bunlar olursa ne yapmasý gerektiði, nereye baþvuracaðý, Günlük aktivitesine ve çalýþmaya ne zaman geri dönebileceði, Cinsel iliþkiye ne zaman baþlayabileceði, Cerrahi iþlemin yapýlacaðý gün kliniðe gelmeden önce, yýkanmasý, temiz ve rahat giysiler giymesi sözlü olarak anlatýldýktan sonra yazýlý olarak da verilmelidir. 552

269 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kimler yapabilir? Erkekte vazektomi günümüzde yaygýn olarak no-scalpel teknik denilen kesisiz-bistürisiz yöntemle yapýlmaktadýr. Bistürisiz vazektomiyi özel eðitim görmüþ üroloji uzmanlarý, sertifikalandýrýlmýþ kadýn doðum, genel cerrahi ve aile hekimliði uzmanlarý, kamu kuruluþlarýnda çalýþan sertifikalandýrýlmýþ pratisyen hekimler yapabilir. Bistürisiz vazektomi, kullanýlan araç ve teknikler yönünden klasik vazektomiden farklýdýr. Bu teknikle vazektomi yapacak kiþilerin teorik eðitim yanýnda mutlaka pratik eðitimden geçmeleri gerekir. Ancak teknik basittir, kolayca öðrenilebilir ve bazý ülkelerde hekim dýþý saðlýk personeli eðitimden geçtikten sonra tekniði baþarýyla uygulamaktadýr. Vazektomi Ýþlemi Bistürisiz vazektomi yöntemi, daha kýsa sürede yapýlabildiði, enfeksiyon ve hematom gibi komplikasyonlara daha az yol açtýðý için klasik vazektomiye tercih edilmelidir. Ancak cerrahýn özel olarak eðitilmiþ olmasý ve bazý özel araçlarýn kullanýlmasý gereklidir. Ýþlemin gereksiz aðrý ve komplikasyona yol açmamasý için aþaðýdakilere özen gösterilmelidir: küçük kesi (veya kesisiz) yeterli lokal anestezi uygun cerrahi teknik iyi hemostaz asepsi Preoperatif medikasyona gerek yoktur. Sedasyonun gerekli görüldüðü durumlarda dakika önce, aðýzdan 5-10 mg diazepam verilebilir. Vazektomi iþlemi iyi ýsýtýlmýþ bir odada, temiz bir muayene masasý üzerinde yapýlýr. 18 Cerrah ellerini yýkar, fýrçalar, temiz bir önlük giyer. Þart olmamakla birlikte ideal olan steril önlük, maske ve kep kullanýlmasýdýr. Steril eldiven giyilir. Eldivenler her olguda deðiþtirilmelidir. Günlük olgu sayýsý çok fazla olan yerlerde, cerrah her 4-5 olgudan sonra ya da saat baþý yeniden yýkanmalýdýr. Kasýklar, penisin proksimal kýsmý, uyluklarýn üst kýsmý ve skrotum bölgesi antiseptik solüsyonla (tercihan povidon iyodin ya da klorheksidin) iyice temizlenir. Yalnýzca skrotum bölgesi açýkta kalacak þekilde steril örtü ile örtülür. Bistürisiz vazektomi tekniðinde, ufak bir delik açýlarak vazlara eriþilir. Deliðin yapýlacaðý yere skrotum derisine, orta hatta 0,5 ml ve her iki vaz boyunca da 2 ila 5 ml lokal anestezik, örneðin lidokain verilir. Lokal anestezinin etkisini göstermesi için bir süre beklendikten sonra özel bir disseksiyon forsepsi (moskito klempine benzeyen ucu sivri ve keskin bir araç) kullanýlarak gevþek skrotum derisinde 1 mm den daha küçük bir delik açýlýr. Sýrayla her iki vaz deferens palpe edilir, özel bir ring forsepsle tespit edilir, deliðe yaklaþtýrýlarak dýþarý alýnýr, baðlanýr ve kesilir, sonra eski yerine býrakýlýr. Deliði kapatmak için dikiþ gerekmez. Yara temizlenir, steril gazlý bezle kapatýlýr. 553

270 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Ýþlem sonrasý bakým Lokal anestezi kullanýldýðý için yakýn izlem gerekmez. Genel durum izlenir. Anestezik maddeye baðlý yan etkiler ya da hipotansiyon belirtileri olursa vital bulgular (kan basýncý, nabýz, solunum) kontrol edilir. Kiþi, genellikle vazektomi iþleminden yarým saat sonra klinikten ayrýlabilir. Klinikte gerektiðinde kullanýlmak üzere entübasyon seti, intravenöz sývýlar ve setleri, acil ilaçlar el altýnda bulundurulmalý ve personel bunlarýn kullanýmý konusunda eðitilmelidir. Ýþlem Sonrasý Uyarýlar 18 Vazektomi uygulanan kiþi klinikten ayrýlmadan önce saðlýk personeli iþlem sonrasý bakýmla ilgili bütün noktalarý yeniden anlatmalý, soru sormasý için fýrsat vermelidir. Anlatýlanlar ayrýca yazýlý olarak verilmelidir. Ýþlemden sonra 48 saat süreyle aðýr iþler ve zorlayýcý hareketler yapmayýn. 2-3 gün sonra iþinize geri dönebilirsiniz. Ameliyatý izleyen ilk 48 saat içinde uyurken dahi sýký bir iç çamaþýrý giyin. Ýsterseniz daha sonra da, þiþlik tam geçinceye kadar kullanmaya devam edebilirsiniz. Yaranýzý 48 saat süreyle kuru ve temiz tutun. 3 gün sonra pansumaný çýkarýn. 2-3 gün sonra, eðer kendinizi iyi hissediyorsanýz cinsel iliþkide bulunabilirsiniz. Vazektominin henüz gebelikten korumadýðýný unutmayýn. Ýlk 20 boþalma süresince, eþiniz etkili bir yöntem kullanmýyorsa siz kondomla korunun. Kesin sonuç meni örneðinin mikroskop altýnda incelenmesiyle belli olacaktýr. 20 boþalma sonra inceleme için geri gelin. Aðrýnýz olursa 4-6 saatte bir analjezik kullanabilirsiniz. Vazektomiden sonra bazý þikayetler ortaya çýkabilir. Skrotum bölgesinde hafif aðrý ve þiþlik olabilir, hafif morarma görülebilir. Bunlar normaldir, endiþelenmeyin. Ancak w Ateþ w Yara yerinden kan ya da irin gelmesi w Aþýrý aðrý ya da þiþlik w Eþinizin adetinde gecikme olursa hemen kliniðe gelin (ya da baþvuracaðý baþka bir yer belirtilir). Enfeksiyonun Önlenmesi Dünyada her yýl, ciddi enfeksiyon komplikasyonlarý olmadan, binlerce vazektomi iþlemi yapýlmaktadýr. Bununla birlikte, çok ender de olsa bu cerrahi iþlemlerde hayatý tehdit eden enfeksiyonlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda tetanos, kangren ve abdominal sepsis vardýr. Küçük cerrahide daha sýk rastlanan ancak daha az ciddi olan bir baþka komplikasyon ise yara enfeksiyonlarýdýr. 554

271 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Enfeksiyonu önlemek için, her iþlemde iyi cerrahi tekniðin yaný sýra, özenli aseptik teknik uygulanmalýdýr. Ayrýca kirli araçlardan, eldiven ve diðer malzemeden mikrop bulaþmasý riskini en aza indirmek için, her iþlemden sonra bu malzeme dekontamine edilmeli, temizlenmeli ve sterilize ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir. Tetanos ve kangren spor oluþturan bakterilerden kaynaklandýðý için, araçlar mümkün olan her zaman sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlarý güvenilir biçimde yok eden tek yöntemdir. Sterilizasyon olanaklarý yoksa, yüksek düzeyde dezenfeksiyon kabul edilebilir tek alternatiftir. Ýster sterilizasyon, ister yüksek düzeyde dezenfeksiyon yapýlmýþ olsun, tetanos ve kangren riskini azaltmanýn en iyi yolu önce, araçlardan kir ve organik maddelerin iyice temizlenmesidir. Enfeksiyon bulaþtýrabilecek durumda olan ya da açýk (yüz, kollar ve eller) enfekte lezyonlarý veya kesileri olan ameliyathane personeli iyileþene dek ameliyathane dýþýnda görevlendirilmelidir. El yýkama, cerrahi yýkanma ve eldiven kullanýmý Ameliyat ekibi ve yardýmcý personel için, enfeksiyon riskini azaltmadaki temel öðeler, el yýkamak ve koruyucu eldiven kullanmaktýr. El yýkamak, enfeksiyonu önlemede tek baþýna en önemli iþlem olabilir. Sabunlanmýþ ellerin iyice ovuþturulmasý çoðu mikroorganizmayý mekanik olarak uzaklaþtýrýr ve genellikle de etkisiz býrakýr. 18 Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir: kiþinin muayenesi (doðrudan temas) steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giyilmesi Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir: ellerin kontamine olacaðý, aþaðýda belirtilen herhangi bir durumda: w kullanýlmýþ (kirli) araçlar dahil herhangi bir nesneye dokunmak w mukus, kan ve diðer vücut sývýlarýna dokunmak (salgý veya atýklar) eldivenleri çýkardýktan sonra Ameliyat ekibi (hekim ve ameliyat hemþiresi/teknisyeni) herhangi bir operasyondan önce povidon iyot, klorheksidin ya da bulunabilen diðer antiseptikleri kullanarak 3-5 dakika süresince ellerini yýkamalýdýr. (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi) Cerrahi yýkamada kullanýlabilecek antiseptiklerin etki ve kullaným alanlarý Tablo 18.2'de verilmiþtir. Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn. Gözle görülemeyen yýrtýk ya da delikler olabilir. 555

272 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Cerrahi el yýkama için yalnýzca su ve sabun varsa, yýkamadan sonra ellerin %70 lik alkol solüsyonuyla durulanmasý önerilir. Cerrahi el yýkama (fýrçalama) iþlemi: önlük kullanýlýyorsa, giymeden ve steril ya da dezenfekte edilmiþ eldiven giymeden önce yapýlmalýdýr. Ýdeal olan, cerrah ve asistanýnýn her iþlem arasýnda ellerini iyice yýkamasýdýr. Yoðun kapasiteli ameliyathanelerde, sýk yýkama deride iritasyona yol açacaðý için, pratikte bu uygulanmayabilir. Böyle durumlarda, ameliyat ekibi her saat baþý ya da her 4-5 olgudan sonra, 3 dakikalýk bir cerrahi yýkanmayla mikroorganizmalarýn ciltte yeniden kolonize olmasýný önlemelidir. Ayrýca her enfekte olgudan sonra, ameliyathaneden her dýþarý çýkýþta ve eldivenlerin yýrtýlmasý ya da delinmesi durumunda eller yýkanmalýdýr. Kan ya da vücut sývýlarýyla temas etmeden önce, önlem olarak tüm personel eldiven giymeli, her olgu için ayrý bir çift eldiven kullanýlmalýdýr. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda aþaðýda özellikleri verilen eldivenleri kullanýn: vazektomi sýrasýnda steril ameliyat eldiveni. (Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.) araç-gereçleri ve kontamine yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn, iþ eldivenleri 18 Çatlak, soyulmuþ, gözle görülür delikleri ya da yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn. Yeniden kullanýlabilir eldivenleri hazýrlamak için kurallar, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde verilmiþtir. Cildin hazýrlanmasý Cerrahi sterilizasyon uygulanacak olan kiþilerde ameliyat bölgesinin doðru hazýrlanmasý, enfeksiyonun önlenmesi açýsýndan önemlidir. Cildin hazýrlanmasýnda kullanýlabilecek antiseptik solüsyonlar Tablo 18.2 de verilmiþtir. Kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer malzemeye uygulanacak iþlemler Gönüllü cerrahi sterilizasyonda kontamine araçlar, eldivenler ya da diðer malzemeden hastalýk bulaþmasýný önlemek için uygulanmasý gereken temel enfeksiyon önleme iþlemleri þunlardýr: atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon yýkama ve durulama sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon Bu iþlemlerin her birini uygulamak için gerekli ayrýntýlar Tablo 18.3 ve 18.4 te özetlenmiþtir. Ameliyat tamamlandýktan sonra, eldivenleri çýkarmadan kontamine materyal (gazlý bez, 556

273 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² pamuk ve diðer atýklar) sývý geçirmeyecek bir kaba ya da plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan sonra kan ve vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenler kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5 lik klor solüsyonu) içinde tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra da sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse, araçlar bazý bakteriyel endosporlar dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon iþleminden geçirilmelidir. Muayene masalarý, sehpalar ve lambalar gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler de, tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýran sterilizasyon, kanla ya da deri altýndaki dokuyla temas eden tüm araç ve gereçler için tercih edilen uygulamadýr. Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý, sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi ne bakýnýz. Vazektomi iþleminden sonra atýklarýn yok edilmesi ve araç-gerecin dekontaminasyonu için de enfeksiyondan korunmanýn genel kurallarý geçerlidir (Bkz. Tablo 18.3 ve 18.4). Güvenli ortamýn korunmasý Güvenli, enfeksiyonsuz bir ortamýn korunmasý, klinik personele sýk sýk yerinde eðitim verilmesi ve sýký gözetimle saðlanýr. Önerilen uygulamalara özenle uyulmasýyla ameliyatý izleyen enfeksiyonlar, HBV ve HIV önlenebilir. Her iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonra, yukarýda belirtilen kurallar eksiksiz uygulanmalýdýr. Rutin iþlemin herhangi bir noktasýnda kurallara uymamak, bir sonraki iþlemin güvenliði açýsýndan istenmeyen sonuçlara neden olabilir. 18 Ýzlem Vazektomi uygulanan kiþiye, bir hafta sonra izlem için kliniðe dönmesi söylenir. Ýdeal olan vazektomili kiþinin izlem muayenesinin, iþlemin yapýldýðý klinikte, iþlemi yapan cerrah tarafýndan yapýlmasýdýr. Ancak ulaþým çok zorsa, izlem muayenesi baþka bir klinikte, bu konuda eðitim görmüþ saðlýk personeli tarafýndan da yapýlabilir. Ýzlem muayenesinde skrotum bölgesine bakýlýr, yakýnmalar varsa onlara yönelik incelemeler yapýlýr ve varsa sütürler alýnýr. Ayrýca olanak varsa giriþimden iki ay sonra semen analizi yapýlarak azospermi kanýtlanmalýdýr. 557

274 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KAYNAKLAR Are surgical face masks necessary. Journal of Hospital Infection, July Association for Voluntary Surgical Contraception (AVSC). Family planning counseling and voluntary sterilization. New York 1990; 9, 31-33, 37. Bessinger CD. Preventing the transmission of human immunodeficiency virus during operations, surgery. Gynecology&Obstetrics, October 1988; 167, Fox V. Passing surgical instruments, sharps without injury. AORN Journal 1992; 55: 264. Gonzales B, Ainley SM, Vansintejan G, Li PS. No-scalpel vasectomy. Association for Voluntary Surgical Contraception Goldstein M., Surgery of male infertility and other scrotal disorders. Campbells Urology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992: Hatcher RA et al. Contraceptive technology th rev. ed. New York: Irvington Publishers, Inc. 1992; Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and sons Ltd., 1992; International Planned Parenthood Federation. Family planning handbook for doctors. 6th ed. London, 1988; Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health sciences. 2nd ed. Thomas CC (ed). Springfield, Illinois: 1983; Population Information Program. Minilaparotomy and laparoscopy: safe, effective and widely used. Population Reports 1985; C (9). Tietjen L, Cronin W. McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs, Baltimore, MD: Essential Medical Information System, Inc., World Health Organisation. Female sterilization: a guide to provision of services. Geneva: World Health Organisation, World Federation of Health Agencies for Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Safe and voluntary surgical contraception. New York, NY: 1988;

275 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR AVSC International. Bisturisiz Vazektomi Eðitim Programý. Ankara: Giyotin Grafik Tasarým Hassa H. Tübal Sterilizasyon. (içinde) Jinekolojide Laparoskopi. Anadolu Üniversitesi Basýmevi. Eskiþehir, 1987 T.C.Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü. Ayaktan Ýnterval ve Postpartum Minilaparotomi ile Tüp Ligasyonu (2.basým). Ankara: Giyotin Grafik Tasarým World Health Organization. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Geneva: World Health Organisation,

276

277 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon - Ek 18-A² EK 18-A STERÝLÝZASYON ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝ Kimlik Sterilizasyon yaptýracak kiþi Eþ Vasi Soyadý : Adý : Baba Adý : Doðum yeri, tarihi : Nüfusa kayýtlý olduðu Ýl : Ýlçe : Köy-Mahalle : Cilt : Hane : Adres : Müdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý: Sterilizasyon iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi, rýza ve izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsamý ve konusu, sterilizasyon yaptýracak kiþiye, eþine ya da vasiye anlatýldý. 18a Tarih Görevli Doktor 561

278 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Rýza: Müdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Sterilizasyon iþlemine, rýza ve iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemel komplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðu bilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýnda olmaksýzýn sterilizasyonu kabul ettiðimizi, doðacak sonuçlarý gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý, sonucuna katlanacaðýmýzý ve sterilizasyon iþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz. Tarih Sterilizasyon Eþ Vasi Yaptýracak Kiþi Getirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukuki sorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim. Tarih 18a Sterilizasyon Yaptýracak Kiþi Sterilizasyon iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi. Tarih Görevli Doktor Not: 1- Okuryazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr. 2- Eþ ve vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir. 562

279 19 Doğum Sonrası Aile Planlaması

280

281 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² 19 DOÐUM SONRASI AÝLE PLANLAMASI GÝRÝÞ Doðum öncesi izlemler sýrasýnda çiftleri aile planlamasý konusunda bilgilendirmek çok önemlidir. Çünkü doðum yapan kadýnlarýn çoðu, bir süre tekrar gebe kalmak istemez. Ýstediði çocuk sayýsýna ulaþan kadýnlar bir daha gebe kalmamak arzusundadýr. Bu kadýnlarýn doðum kliniðinden bir yöntemi uygulamaya baþlamýþ veya bir yöntemi kullanmaya karar vermiþ olarak ayrýlmasý gerekir. Bunun için doðum öncesinde, sýrasýnda ve sonrasýnda hizmet veren personel, doðum sonrasý aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda eðitilmelidir. DANIÞMANLIK Danýþmanlýk ne zaman verilmeli? Postpartum infertilite süresinin kýsa olmasý ve laktasyonel infertilite süresinin kesin olarak bilinememesi nedeniyle danýþmanlýk doðum öncesi dönemde baþlamalýdýr. Postpartum infertilite süresi emzirmeyen kadýnda ortalama 45 gün, emzirenlerde laktasyon ovülasyonu engellediði için daha uzundur. Ancak yine de fertilitenin ne zaman baþlayacaðý kesin olarak bilinmemektedir. Ovülasyon ilk menstrüasyondan önce oluþabilir. Doðum öncesi dönem, kadýnýn kontrasepsiyona iliþkin stresinin en az olduðu dönemdir. Bu dönemde kadýn aile planlamasý tercihleri konusunda düþünme fýrsatý bulur. Ýzlem ziyaretlerinde saðlýk personeliyle kaygýlarýný paylaþýr, soru sorabilir. Bu nedenle iyi bir danýþmanlýk sonucunda bu dönemde verilecek kararlar çok daha saðlýklý olur. Doðum öncesi danýþmanlýðýn diðer bir özelliði de doðum sonrasý hemen uygulanabilecek RÝA, tüp ligasyonu gibi yöntemlere fýrsat yaratmasýdýr. Özellikle tüp ligasyonu kararý rahat, stresten uzak bir danýþmanlýk süreci sonucunda verilirse saðlýklý olur ve piþmanlýklarýn önüne geçilebilir. Doðum sonrasý dönemdeki ilk izlem genellikle doðumdan 6 hafta sonra yapýlmaktadýr. Oysa özellikle emzirmeyen kadýnlarda ovülasyon erken baþlar. Bu nedenle ilk ziyaret doðumdan sonraki üçüncü haftada olmalýdýr. Emziren kadýnlar da üçüncü haftada izleme çaðrýlarak emzirmelerinin tam olup olmadýðý ve tam deðilse etkili bir yönteme ihtiyaçlarý olup olmadýðý deðerlendirilmelidir. 19 Doðum sýrasýnda verilen danýþmanlýk için en uygun dönem, sancýnýn henüz þiddetlenmediði baþlangýç dönemidir. Ancak unutulmamalýdýr ki bu dönemde kadýnýn düþünce ve kaygýlarý doðum eylemi, kendi ve bebeðinin saðlýðý üzerine yoðunlaþmýþtýr. Stres altýnda verilmiþ bir karar saðlýklý olmayabilir. 565

282 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Doðum yapan kadýn saðlýk kuruluþundan ayrýlmadan önce aile planlamasý konusunda görüþmeye hazýrsa, gerekli bilgiler verilmelidir. Doðumdan hemen sonra RÝA veya tüp ligasyonu uygulandýysa, bu yöntemlerle ilgili talimatlar da kadýn merkezden ayrýlmadan önce verilmelidir. Ayrýca kadýnýn üçüncü haftada izlem ziyaretine çaðrýlmasý unutulmamalýdýr. Danýþmanlýkta Dikkat Edilecek Noktalar Doðum servislerinde çalýþan tüm saðlýk personeli danýþmanlýk konusunda eðitilmelidir. Tüm kadýnlar emzirmeye teþvik edilmelidir. Kullanýlacak yöntem hiçbir þekilde emzirmeyi veya bebeðin saðlýðýný etkilememelidir. Emziren ve emzirmeyen kadýnlara doðurganlýðýn ne zaman geriye döndüðü hakkýnda mutlaka bilgi verilmelidir. Özellikle doðum öncesi dönemde verilecek danýþmanlýkta eþlerin her ikisinin de bulunmasý saðlanmalý ve erkeðe özgü kontraseptif yöntemler de anlatýlmalýdýr. Gebelik izlemleri sýrasýnda aile planlamasý danýþmanlýðý alan ve yöntemini seçmiþ olarak doðuma gelen kadýna, aile planlamasý yöntemleri hatýrlatýlmalý ve seçtiði yöntemin uygunluðu tekrar gözden geçirilmelidir. Doðum sonrasý dönemde kullanýlacak kontraseptif yöntemlere ne zaman baþlanacaðýna iliþkin bilgi eksiksiz aktarýlmalýdýr. (Bkz Tablo 19.1, 19.2) CYBH riski olan kiþilere gebelik sýrasýnda kondom kullanmalarý söylenmelidir. Doðum Sonrasý Cinsellik 19 Danýþmanlýk sýrasýnda çiftlere doðum sonrasý cinsellik konusunda da danýþmanlýk verilmelidir; çünkü bu dönemde kadýnda ve erkekte farklý cinsel duygular oluþur. Bu konuda özellikle þu noktalara dikkat çekilmelidir: Kadýnda doðum sonrasýnda oluþan perine hassasiyeti cinsel iliþki sýrasýnda aðrý duymasýna neden olabilir. Ayrýca epizyotomi yapýlmýþsa cinsel iliþki sakýncalýdýr. Vajinal kayganlýk özellikle emziren kadýnlarda azalýr. Vajinal kuruluk nedeniyle kadýnýn duyduðu rahatsýzlýk, cinsel iliþkiden zevk almamasýna neden olabilir. Birkaç hafta süren kanlý loþi kadýnýn cinsel hislerini etkileyebilir ve ayrýca enfeksiyona ortam hazýrlayabilir. Kadýn emzirse de emzirmese de, çiftin yeni sorumluluklarýyla birlikte gelen yorgunluk, cinsel isteði geçici olarak etkileyebilir. Doðum sonrasý dönemde kadýnýn göðüslerinde deðiþiklikler olur. Göðüslerden süt sýzýntýsý olabilir. Bu dönemde kadýnýn göðüslerine dokunulup dokunulmayacaðý konusunda eþler birbirleriyle anlaþma içinde olmalýdýr. 566

283 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² Tablo 19.1 Emziren Kadýnda Yönteme Baþlama LAM RÝA (bakýrlý) Cerrahi Sterilizasyon Kondom ve Spermisitler Diyafram ve Servikal Baþlýk Progesteron Ýçeren Haplar, Norplant, Depo Provera Kombine Haplar ve Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler Doðal Aile Planlamasý a Doðum 48inci saat 6ncý hafta 6ncý ay Sonrasý Tablo 19.2 Emzirmeyen Kadýnda Yönteme Baþlama RÝA (bakýrlý) Cerrahi Sterilizasyon Kondom ve Spermisitler Diyafram ve Servikal Baþlýk Progesteron Ýçeren Haplar, Norplant, Depo Provera Kombine Haplar ve Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler Doðal Aile Planlamasý Doðum 3üncü hafta 6ncý hafta 6ncý ay Sonrasý 19 Gri - uygulanabilir dönem Siyah - uygulanabilir dönem (özel tekniklerle) Beyaz - uygulanamaz dönem a Eðer menstrüasyon düzene girmiþse 567

284 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ Emziren Kadýnlarda Aile Planlamasý Emziren kadýnlarýn 6 haftadan önce yöntem kullanmasý gerekmez. Bu süre, Laktasyonel Amenore Metodu ( LAM ) uygulayanlarda 6 aydýr. Ancak eðer çift istiyorsa, kadýnýn istenen zamanda doðum sonrasý izlem ziyaretine gelmesi mümkün görünmüyorsa ve doðum yaptýðý merkezin koþullarý uygunsa, kadýn merkezden ayrýlmadan önce postpartum RÝA veya tüp ligasyonu uygulanabilir. Emziren kadýnlara kontraseptiflerin süte etkisinden söz etmek gerekir (Bkz. Tablo 19.3). LAM LAM, laktasyon fizyolojisinin doðal kontraseptif etkisinden yararlanýlan bir yöntemdir. Doðru ve devamlý uygulandýðýnda ilk 6 ayda 100 kadýnda iki gebelik oluþur. LAM ancak aþaðýdaki koþullarýn hepsinin yerine getirildiði durumlarda etkilidir: Bebeðin beslenmesinin en az % 85 inin gece ve gündüz düzenli emzirmeyle saðlanmasý Annenin henüz adet görmeye baþlamamýþ olmasý Doðumdan sonra 6 aydan uzun bir süre geçmemiþ olmasý Eðer kadýn bu koþullardan herhangi birini yerine getiremiyorsa, emzirmeyi etkilemeyen baþka bir yöntem kullanmalý ve emzirmeye devam etmelidir. Tüm koþullara uyulsa bile LAM doðum sonrasý altýncý aya kadar etkilidir. LAM ýn kontraseptif etkisi azalmaya baþlayýnca baþka bir yöntem önerilmelidir. Bebek ölümlerinin baþta gelen nedeni bulaþýcý enfeksiyon hastalýklarý olan toplumlarda, HIV/AIDS ve viral hepatit durumunda bile annenin bebeði emzirmesi istenir. Ancak bebek açýsýndan enfeksiyon riski yüksek deðilse ve bebeðe alternatif gýdalar verilmesi mümkünse, bebek emzirilmez. Ýyi huylu meme hastalýklarý, meme kanseri, yüksek tansiyon, kalp kapakçýðý hastalýklarý, diyabet, sýtma, tiroid hastalýklarý, miyom, demir eksikliði anemisi, orak hücreli anemi olan kadýnlar da LAM uygulayabilir. 19 Kombine oral kontraseptifler ve kombine enjekte edilen kontraseptifler Tüm steroidler sütten bebeðe geçer; östrojen sütü azaltýr. Emziren kadýnlarda 6 aydan önce bu yöntemler önerilmez. Ancak kadýnýn kullanabileceði baþka bir yöntem yoksa, doðum sonrasý 6-8 haftadan sonra baþlanabilir. Yalnýz progestin içeren haplar, Noplant ve DMPA Emziren kadýnlarda güvenle kullanýlabilir. Çocuðun büyüme ve geliþmesine olumsuz etkileri yoktur. Hatta bazý çalýþmalara göre süt miktarýný artýran bir etkisi vardýr. Doðumdan altý hafta sonra baþlanabilir. 568

285 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² RÝA (bakýrlý) Doðum sonrasý ilk 10 dakika; normal doðum veya sezaryeni izleyen ilk 48 saat içinde veya doðum sonrasý altýncý haftadan itibaren uygulanabilir. Emziren kadýnlarda menstrüasyon baþlamýþsa, gebelik olmadýðý kesinlikle belirlendikten sonra uygulanmalýdýr. Kondom Doðumdan sonra herhangi bir zaman kullanýlmaya baþlanabilir. Sütün miktarý ve kalitesi üzerinde olumsuz bir etkisi olmadýðý gibi, bebeðin saðlýðýný da etkilemez. Emziren kadýnlarda vajinal kuruluk sýk görüldüðü için kayganlaþtýrýlmýþ kondomlar önerilebilir. Diyafram, servikal baþlýk Doðum sonrasý altýncý haftadan önce kullanýlmamalýdýr, çünkü kanamanýn devam ettiði, involüsyonun tamamlanmadýðý dönemde kadýn bariyer yöntemlerinin kullanýlmasý tehlikelidir. Doðum öncesi kullanýlan diyafram, vajinal doku ve servikste doðumdan sonra olan deðiþiklikler nedeniyle küçük gelebilir. Eðer kadýn diyafram kullanmaya devam etmek istiyorsa, uygun boy için tekrar deðerlendirme yapýlmalýdýr. Tüp ligasyonu Doðum sonrasý hemen, ilk 7 gün içinde veya doðum sonrasý altýncý haftadan itibaren uygulanabilir. Doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde uterus involüsyonu hemen tamamlanmadýðýndan fallop tüplerine daha rahat ulaþýlabilir ve postpartum minilaparotomi kolaylýkla uygulanabilir. Doðal Aile Planlamasý Kadýnlar düzenli menstrüasyonlarý baþlamadan servikal mukus, servikal palpasyon, semptotermal gibi yöntemlere güvenilemeyeceði konusunda uyarýlmalýdýr. Vazektomi Herhangi bir zamanda eþe uygulanabilir

286 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 19 TABLO 19.3 EMZÝRME SIRASINDA KONTRASEPTÝF YÖNTEM SEÇENEKLERÝ Yalnýz emzirmeye güvenemeyecek durumda olan kadýnlarýn kullanabileceði kontraseptiflerin yararlarý ve sakýncalarý Yöntem Uygulama zamaný Yararlarý Sakýncalarý Açýklamalar Rahim içi araçlar Doðum sonrasý ilk 10 dakika Çok etkilidir. CYBH riski taþýyan kadýnlar Doðum sonrasý 2. hafta ile içinde hemen, ilk 48 saat içinde Sütün miktarýný ve RÝA kullanmamalýdýr. 6. hafta arasýnda RÝA erken uygulanabilir. Ya da normal kalitesini etkilemez. uygulanmasý, uterus doðumdan 6, sezaryenden 8 hafta perforasyonu ve/veya sonra uygulanabilir. RÝA nýn dýþarý atýlmasý riskini artýrýr. Yalnýz progestin içeren Emziren annenin kontraseptif Progestinlerin süt miktarýný Adet kanamalarýnda düzensizlik Süte az miktarda hormon yöntemler: Minihaplar, yönteme gereksinim duymasý artýrýcý etkisi bildirilmiþtir. görülebilir. geçer; ancak bunun enjekte edilen kontra- durumunda progestin içeren Emzirme sýrasýnda etkililiði, bebeðe bir zararý septifler ve derialtý yöntemlere doðumdan 6 hafta KOK lara yakýndýr. görülmemiþtir. implantlarý sonra baþlanabilir. Minihaplardaki ve implantlardaki hormon miktarý, enjekte edilen kontraseptiflere oranla daha azdýr. Kombine oral Bebeðini kýsmen anne sütüyle KOK lar pek çok kadýn Östrojen, süt miktarýný azaltýr Emzirme sýrasýnda kontraseptifler besleyen anneler, doðumdan 6 ay açýsýndan önemli olan ve sütün kalitesini deðiþtirir. östrojen kullanýlmamalýdýr. sonra baþlayabilir. Yalnýzca baþka düzenli adet kanamalarý Bir miktar hormon anne hiçbir yöntem kullanamayan saðlar. Düzenli olarak sütüne geçer; ancak bunun kadýnlara verilmelidir. emzirmeyen anneler 35 mg bebeðin büyümesi veya östrojen içeren KOK geliþmesi üzerine bir etkisi kullanabilir. görülmemiþtir. Kondom Cinsel iliþkiye yeniden baþlar Emzirme üzerinde bir Vajina kuruluðu söz konusu AIDS dahil CYBH lere baþlamaz etkisi yoktur. Emzirmeyle olduðunda veya penis karþý korunmaya yardýmcý birlikte doðru þekilde hassasiyeti azaldýðýnda, olur. kullanýldýðý zaman kayganlaþtýrýcý ile kullanýlabilir. çok etkili olabilir. 570

287 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² Yöntem Uygulama zamaný Yararlarý Sakýncalarý Açýklamalar Vajinal bariyer Bebeðini yalnýz anne sütüyle besleyen Diyafram, servikal baþlýk ve Diyafram, uterus doðum öncesi Doðum öncesinde yöntemler: Diyafram, kadýnlarda, bebek 6 aylýk olmadan spermisitlerin emzirme þeklini alana kadar doðru diyafram kullananlarýn servikal baþlýk ve veya adet kanamalarý baþlamadan üzerine olumsuz etkisi yerleþtirilemeyebilir. doðum sonu izleme spermisitler bu yöntemlere gerek yoktur. yoktur. gereksinimi vardýr. Serviks Diyafram ve servikal baþlýk uterus ve vajina doðum nedeniyle normal þeklini alana kadar deðiþmiþ olabilir. (genellikle 8 ila 12 hafta) ve doðum Spermisitler AIDS dahil nedeniyle meydana gelen kanama CYBH lere karþý duruncaya kadar kullanýlamaz. korunmaya yardýmcý olur. Spermisitler, cinsel iliþkiye yeniden baþlar baþlamaz kullanýlabilir. Doðal aile planlamasý Bebeðini yalnýz anne sütüyle Emzirmeyi etkilemez. Uzun süre cinsel iliþkiden Kadýnýn, emzirme besleyen kadýnlarda, adet kaçýnýlmasýný gerektirebilir. sýrasýnda doðurganlýk kanamalarý baþlamadan bu Emzirme sýrasýnda doðurganlýk belirtilerini doðru þekilde yöntem uygulanmaz. belirtilerini yorumlamak yorumlayabilmesi için güçleþebilir. eðitilmesi gerekebilir. Takvim yöntemi, adet kanamalarý baþlamadýðý sürece kullanýlamaz. Bazal vücut ýsýsý yöntemi ovülasyon baþlamadan önce kullanýlmaz. Vazektomi (erkekte Herhangi bir zaman uygulanabilir. Etkililiði %100 e yakýndýr. Çok az risk taþýyan küçük bir Eþler baþka çocuk istegönüllü cerrahi cerrahi giriþimdir. Geri dönüþü miyorsa önerilir. Eþlere sterilizasyon) yoktur. danýþmanlýk hizmeti verilmelidir. Anne ve bebek açýsýndan risk taþýmaz. Tüp ligasyonu Doðumdan hemen sonra ya da Emzirmeyi etkilemez. Kýsa bir süre için anne ve bebek (kadýnda gönüllü herhangi bir zaman uygulanabilir. Baþarýsýzlýk oraný %0,1 dir. arasýnda bir ayrýlýk yaratabilir. cerrahi sterilizasyon) Anestezik madde anne sütüne geçer ve bebeði etkiler. Ameliyatlardaki genel risk bu yöntem için de söz konusudur. Geri dönüþü yoktur

288 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Emzirmeyen Kadýnlarda Aile Planlamasý Emzirmeyen kadýnlar yöntem kullanmaya doðumdan hemen veya 3 hafta sonra baþlayabilir. Bu dönemde önerilebilecek yöntemler ve dikkat edilmesi gereken noktalar þunlardýr: Kombine oral kontraseptifler ve kombine enjekte edilen kontraseptifler Doðum sonrasý üçüncü haftadan sonra önerilebilir. Ýlk üç haftada östrojen nedeniyle oluþabilecek doðum sonrasý tromboflebit ve tromboemboli riskleri nedeniyle hemen baþlanmamalýdýr. Üçüncü haftadan sonra bu risk ortadan kalkar. Bu yöntemler gebeliði sýrasýnda preeklamptik veya hipertansif olan kadýnlara kan basýncý normale düþmüþse önerilebilir. Yalnýz progestin içeren haplar, Norplant ve DMPA Doðum sonrasý hemen baþlanabilir. Ancak altýncý haftadan sonra eðer kadýnýn menstrüasyonu baþlamýþsa, yönteme baþlanmadan önce gebelik testi yapýlmalýdýr. RÝA (Bkz. Postpartum RÝA Uygulamasý). Kondom Uzun etkili bir yönteme geçinceye kadar iyi bir seçenektir. Diyafram, servikal baþlýk Doðum sonrasý altýncý haftaya kadar beklenmelidir. Tüp Ligasyonu Postpartum hemen ilk 7 gün içinde veya doðum sonrasý altýncý haftada uygulanabilir. Doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde uterus involüsyonu henüz tamamlanmadýðýndan fallop tüplerine daha rahat ulaþýlabilir ve postpartum minilaparotomi kolaylýkla uygulanabilir. 19 Doðal Aile Planlamasý Kadýnlar düzenli menstrüasyonlarý baþlamadan servikal mukus, servikal palpasyon, semptotermal gibi yöntemlere güvenilemeyeceði konusunda uyarýlmalýdýr. Vazektomi Herhangi bir zamanda eþe uygulanabilir. 572

289 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² POSTPARTUM RÝA UYGULAMASI Tanýmlar Postplasental uygulama: RÝA nýn vajinal doðumdan sonra ya da sezaryen sýrasýnda, plasentanýn çýkmasýný izleyen 10 dakika içinde yerleþtirilmesi. Erken postpartum uygulama:yerleþtirmenin doðumdan sonraki 48 saat içinde, kadýn hastaneden çýkmadan yapýlmasý. Postpuerperal uygulama: Doðumdan altý hafta ya da daha uzun süre geçtikten sonra yerleþtirme. Bu uygulamaya genellikle interval yerleþtirme denir. Etkililik Postpartum RÝA (PPRÝA) uygulamasýnýn etkililiði, birçok araþtýrmada deðerlendirilmiþ ve aþaðýdaki konularda görüþ birliði oluþmuþtur: RÝA Türü: Bakýrlý RÝA lar doðum sonrasý uygulamalarda en düþük atýlma oranýna sahiptir. Gebelik Oranlarý: PPRÝA kullananlar için bildirilen istenmeyen gebelik oranlarý, 24 ayda 100 kullanýcýda 1,0 ile 2,8 arasýndadýr. Bu oranlar interval RÝA nýnkilere yakýndýr. Uterustan atýlma: PPRÝA uygulamasýnýn baþlýca dezavantajý, vücuttan atýlma oranýnýn interval uygulamalardakinin yaklaþýk iki katý olmasýdýr. PPRÝA çoðunlukla uygulamadan sonraki birkaç hafta içinde atýlýr. Deneyimli klinisyenlerin uyguladýðý PPRÝA larýn atýlma oraný, altý ayda 100 kadýnda 7 ile 15 arasýndadýr. Sezaryen doðumlarý ve düþükleri izleyen uygulamalarda atýlma oranlarý, doðum sonrasý vajinal uygulamalara göre biraz daha düþüktür. Postpartum RÝA ile Ýlgilenen Kadýnlara Danýþmanlýk Verilmesi Danýþmanlýkta þu konulara deðinilmesi gerekir: RÝA yý kimler kullanabilir? RÝA nýn etki mekanizmasý RÝA nýn takýlma iþlemi RÝA nýn emniyeti, etkisi, olumlu ve olumsuz yönleri RÝA larla ilgili söylenti ve yanlýþ bilgileri düzeltmek Kadýna isterse herhangi bir zamanda RÝA yý çýkarttýrabileceðinin güvencesini vermek RÝA nýn emzirmeyi etkilemeyeceðini vurgulamak Araþtýrmalar, doðum sonrasý yöntem kullanmayý düþünen kadýnlarýn baþlýca kaygýsýnýn, seçecekleri yöntemin anne sütüne etkisiyle ilgili olduðunu göstermiþtir

290 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ PPRÝA aþaðýdaki kadýnlar için uygun deðildir: Gecikmiþ membran ruptürü (24 saatten fazla) Yüksek ateþ, abdominal ya da pelvik enfeksiyonun baþka belirtileri Eylem esnasýnda kanama veya doðum sonrasý kanama Eklampsi veya preeklampsi sonucu oluþan dissemine intravasküler koagülopati gibi kanama sorunlarý Aktif durumda cinsel yolla bulaþan hastalýðý (CYBH) olan ya da CYBH bulaþma riski yüksek olanlar (kendisi ya da eþi birden fazla kiþiyle cinsel iliþkide olanlar) Yakýnda pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) geçirmiþ olanlar ya da tekrarlayan PÝH i olanlar (CYBH riski belirtisi) Þiddetli anemisi olanlar (Hb 9 g/dl, Htc 27) Pap smear sonucunda tedavi gerektiren bir patolojik durumu olanlar ya da genital kanserin baþka belirtileri olanlar Ýzlem muayenesi için bir saðlýk merkezine ulaþamayacak olanlar YÖNTEM SUNUMU Doðum sonrasý aile planlamasý hizmetleri ek personel ya da altyapý gerektirmez. Doðum sonrasý aile planlamasý eðitimi ve hizmetleri doðumevindeki aktivitelerin rutin bir bölümü haline geldikten sonra, sürdürülmesi ve kurumsallaþtýrýlmasý kolaydýr. Postplasental dönem ve sezaryen sýrasýndaki iþlemler, doðumhane veya ameliyathanede yapýlýr. Daha sonraki PPRÝA uygulamalarý için muayene masasý ve ýþýk kaynaðý bulunan temiz bir muayene odasý yeterlidir. PPRÝA takýlmasý için gerekli aletler ve malzeme, Tablo 19.3 te gösterilmiþtir. Tablo 19.3 Postpartum RÝA takýlmasý için gerekli aletler ve malzeme 19 Manüel Forseps Sezaryen Eldiven Eldiven Eldiven Steril RÝA Steril RÝA Steril RÝA Antiseptik solüsyonlar Antiseptik solüsyonlar ve gazlý bez ve gazlý bez Spekulum ya da retraktör Spekulum ya da retraktör 1 ring forseps 2 ring forseps Tüm alet ve eldivenler steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte olmalýdýr. Alet ve eldivenlerin iþlemden hemen sonra dekontamine edilmesi için %0,5 lik klor solüsyonu dolu bir plastik bir kova hazýr bulundurulmalýdýr. 574

291 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² Uygulama Teknikleri Aþaðýda tanýmlanan üç teknikte de RÝA yerleþtirilirken iplikler uterusun içindedir. RÝA nýn iplikleri doðum sonrasý dönemde genellikle kendiliðinden serviksten çýkar. Bu iþlem için profilaktik antibiyotik önerilmez. Doðum için gerekli olanýn ötesinde özel ya da ek anestezi de gerekmez. Doðumdan sonra kullanýlan kuvvetli oksitosik ilaçlarýn uterusun alt bölümünde kontraksiyona neden olarak postplasental yerleþtirmeleri zorlaþtýrabileceði hatýrlanmalýdýr. Manüel Yerleþtirme Manüel yerleþtirme tekniði, plasenta atýldýktan sonraki 10 dakika için uygundur. Manüel yerleþtirme özel alet gerektirmez, ancak hizmet alan açýsýndan ring forsepsle yerleþtirmeye oranla daha aðrýlý olabilir. Yerleþtirme tekniði aþaðýda anlatýlmýþtýr. 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: 6.ADIM: Plasentanýn tümüyle atýldýðýný belirledikten sonra uterusa, sertleþinceye ve kanama duruncaya kadar masaj yapýn. Vajinal doðum yapan kadýn daha önce sezaryenle doðum yapmýþsa, önceki kesi yerini elinizle palpe ederek herhangi bir zayýf nokta bulunup bulunmadýðýný belirleyin. RÝA yý bu tür bir zayýf noktaya yerleþtirmemeye dikkat edin. Gerekirse retraktör ya da spekulum kullanarak serviksi muayene edip lezyon olmadýðýný belirleyin. Steril ya da YDD eldiven giyin. RÝA yý, takmadan önce kontrol edin. RÝA yý, iplikleri elinizin iç kýsmýna (avuç içine) gelecek þekilde, iþaret ve orta parmaklarýnýz arasýnda sýkýca tutun (Þekil 19.1). 7.ADIM: Diðer elinizle uterusu dýþarýdan sýkýca sabitleþtirin ADIM: 9.ADIM: 10.ADIM: RÝA yý uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirin (Þekil 19.2 ve 19.3). Uterus boþluðundaki elinizi yavaþça çýkarýn. Vajinayý kontrol edin. RÝA nýn iplikleri görünüyorsa, çok aþaðýdadýr ve yeniden yerleþtirilmesi gerekir. 575

292 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Þekil RÝA nýn, iplikleri elin iç kýsmýna (avuç içi) gelecek þekilde tutulmasý Þekil RÝA nýn uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirilmesi 19 Þekil RÝA yerleþtirildikten sonra rahim içindeki yeri 576

293 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² Ring forsepsle yerleþtirme Plasenta atýldýktan hemen sonra, ya da doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde, servikal os açýkken RÝA ring forseps kullanarak yerleþtirilebilir. Yerleþtirme tekniði aþaðýda anlatýlmýþtýr. 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: 4.ADIM: 5.ADIM: Plasentanýn tamamen çýktýðýndan emin olun. Uterusa sertleþinceye ve kanama duruncaya kadar masaj yapýn. Vajinal doðum yapan kadýn daha önce sezaryenle doðum yapmýþsa, önceki kesi yerini elinizle palpe ederek herhangi bir zayýf nokta bulunup bulunmadýðýný belirleyin. RÝA yý bu tür bir zayýf noktaya yerleþtirmemeye dikkat edin. Gerekirse retraktör ya da spekulum kullanarak serviksi muayene edip lezyon olmadýðýný belirleyin. Steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) eldiven giyin. RÝA yý, takmadan önce kontrol edin. 6.ADIM: RÝA yý, hafif bir açý verecek þekilde ring forsepsle tutun (Þekil 19.4). 7.ADIM: 8.ADIM: 9.ADIM: 10.ADIM: Retraktör ya da spekulum yardýmýyla serviks üst dudaðýný görünür hale getirin. Serviksin üst dudaðýný ikinci bir ring forsepsle kavrayýn. Serviksi, anterior serviksi tutan ring forsepsle sabit hale getirdikten sonra, RÝA yý tutan ring forsepsi görerek serviksten içeri, uterin kaviteye doðru sokun. Serviksteki ring forsepsi tutan elinizi býrakýp, bu elinizle karýndan fundusa basýnç yaparak uterusu sabitleþtirin. 11.ADIM: RÝA yý uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirin (þekil 19.3) ADIM: 13.ADIM: 14.ADIM: RÝA yý fundusa yerleþtirdiðinizi hem karýn üstündeki elinizle, hem de RÝA yý yerleþtirdiðiniz ring forsepsle kontrol edin. RÝA yý serbestleþtirdikten sonra ring forsepsi yavaþça çýkarýn. Vajinayý kontrol edin. RÝA nýn iplikleri görünüyorsa çok aþaðýdadýr ve yeniden yerleþtirilmesi gerekir. 577

294 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Þekil 19.4 RÝA nýn ring forsepsle tutulmasý Sezaryenden sonra intraoperatif yerleþtirme Bu teknik sezaryen sýrasýnda, plasenta çýktýktan ve uterus insizyonunun kanamasý durduktan sonra uygulanýr. Ýþlem aþaðýdaki gibidir: 1.ADIM: 2.ADIM: 3.ADIM: Kanama duruncaya kadar uterusa masaj yapýn. Elinizle ya da ring forsepsle RÝA yý uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirin. Uterus insizyonunu dikmeden önce iplikleri uterusun alt bölümüne getirin. Komplikasyonlarda Yaklaþým 19 Postpartum RÝA hizmeti verenler, iþlemin þu özelliklerini bilmelidir: Postpartum RÝA larýn perforasyon oraný, interval RÝA lara göre daha düþüktür. PPRÝA larda kanama yüzünden çýkartma oraný, interval RÝA lardan daha düþüktür. Kadýnlar kanamanýn nedenini RÝA da aramaz ve kanamayý doðum sonrasý dönemin normal bir olgusu olarak kabul ederler. PPRÝA uygulananlarda doðum sonrasý endometrit riski, yöntemi kullanmayanlarla ayný düzeydedir. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR AVSC. Postpartum RÝA Uygulamasý: Klinik ve Programatik Kýlavuz, 1994 Blumenthal PD, McIntosh N. Pocket Guide for Family Planning Service Providers Second Edition, JHPIEGO,

295 ² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ² Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel dönem ve durumlarda kontrasepsiyon. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Ýnnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997 Hatcher RA et al. Contraceptive Technology, 17th revised edition. New York: Ardent Media, Inc Hatcher RA et al. The Essentials of Contraceptive Technology: A Handbook for Clinic Staff. Baltimore: JHSPH, PIP Speroff L, Darney PA. Clinical Guide for Contraception. 2nd edition. Baltimore: Willams and Wilkins,

296

297 20 Düşük Sonrası Aile Planlaması

298

299 ² Düþük Sonrasý Aile Planlamasý² 20 DÜÞÜK SONRASI AÝLE PLANLAMASI GÝRÝÞ Son zamanlarda geliþtirilen aile planlamasýnda kaçýrýlmýþ fýrsatlarýn deðerlendirilmesi yaklaþýmý düþük sonrasý dönemi ön plana çýkarmýþtýr. Tüm düþüklerin yarýsýndan çoðunu oluþturan isteyerek düþükler (kürtajlar) bir çiftin çocuk istemeyiþinin en somut ifadesidir. Ülkemizde yapýlan araþtýrmalar gebe kalan kadýnlarýn %66,4 ünün baþka çocuk istemediðini, son 5 yýl içinde doðum yapan kadýnlarýn %11,2 sinin bu gebeliði zamansýz bulduðunu göstermektedir. Her yýl oluþan gebeliklerin %14,5 i isteyerek düþükle sonuçlanmaktadýr. Ýsteyerek düþük yapan kadýnlarýn büyük çoðunluðu bir aile planlamasý yöntemi kullanmaya karar verdiklerini söylerken, bunlarýn ancak %40'ý saðlýk kuruluþundan yöntem alarak ayrýlmaktadýr. Oysa ki isteyerek düþük hizmeti veren kuruluþlarýn tümünde aile planlamasý hizmetleri de sunulmaktadýr. Bu durumda ortada karþýlanmamýþ, hatta ortaya çýkarýlmamýþ bir gereksinim vardýr. Kaçýrýlan fýrsat, isteyerek düþük yaptýran çiftlerin aile planlamasý gereksinimini karþýlayamamak þeklinde tanýmlanabilir. Bu fýrsat kadýnlara ve eþlerine birlikte aile planlamasý danýþmanlýðý verilerek deðerlendirilmelidir. Ýsteyerek düþük için her iki eþin de rýzasýnýn gerekmesi, erkeklerin de saðlýk kuruluþlarýna gelmelerini ve danýþmanlýk almalarýný saðlamaktadýr. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Danýþmanlýk ne zaman verilmeli? Ýsteyerek düþük yapan kadýnlara aile planlamasý danýþmanlýðý, gebelik sonlandýrmasý iþleminden önce ya da sonra verilebilir. Her iki dönemin de bazý olumlu ve olumsuz yönleri vardýr. Danýþmanlýðýn iþlemden önce verilmesi tercih edilse de, bu durum kiþinin ve yapýlan iþlemin özelliklerine göre deðiþebilir. Ýþlem öncesinde verilen danýþmanlýk, çifte düþünmek ve karar vermek, gerekirse danýþmak, soru sormak için daha uzun süre verir. Ayrýca iþlemin hemen ardýndan RÝA gibi yöntemlerin uygulanmasýna olanak tanýr. Öte yandan bazý kiþiler iþlem öncesi dönemde gergin, endiþeli ya da korku içinde olacaklarý için danýþmanlýktan yarar görecek durumda olmayabilirler. Ýþlem sonrasýnda verilecek danýþmanlýðýn olumlu yönü, kadýnýn bir derece olsun rahatlamýþ olmasýdýr. Kafasýndaki sorun çözümlenmiþ olduðundan yeni bir konuya odaklanmasý kolaylaþmýþtýr. Bununla birlikte bazý kadýnlarda iþlem öncesinde görülen huzursuzluk, endiþe, korku bu dönemde de sürebilir. Hatta bazý kadýnlar hala anestezi ve sedasyonun

300 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² etkisi altýnda olabilir. Bütün bu koþullar danýþmanlýðý olumsuz etkiler. Bu kiþilere danýþmanlýk iþlemden sonra verildiðinden iþlem sonrasý RÝA uygulama olanaðý yoktur. Sonuç olarak aile planlamasý danýþmanlýðýnýn zamanlamasý hizmet alanýn özelliklerine ve durumuna göre uyarlanmalýdýr. Saðlýk personeli kiþinin danýþmanlýktan en fazla yararlanacaðý zamaný seçmelidir. Danýþmanlýkta dikkat edilecek noktalar Ýsteyerek düþük yapan kadýnlara verilecek aile planlamasý danýþmanlýðýnda vurgulanmasý gereken üç ana mesaj vardýr: 1.Düþükten hemen sonra kadýn yeniden gebe kalabilir. 2.Gebe kalmamak için kendisinin ve eþinin kullanabileceði aile planlamasý yöntemleri vardýr. 3.Bu yöntemler o saðlýk kuruluþunda ya da kadýnýn sevk edilebileceði baþka bir saðlýk kuruluþunda sunulmaktadýr. Ýsteyerek düþük sonrasýnda kadýn ilk 10 gün içinde gebe kalabilir. Çoðu kadýn bunun farkýnda deðildir ve ilk adetini görene kadar gebe kalmayacaðýný sanýr. Bu yanlýþ inancý danýþmanlýðýn baþýnda düzeltmek, danýþmana düþen en önemli görevdir. Ayrýca yöntem kullanýrken gebe kalanlarýn, yöntemi nasýl kullandýðý deðerlendirilmelidir. Ýsteyerek düþük yapan kadýnlar, gereksinimleri, duygu ve düþünceleri bakýmýndan diðer aile planlamasý kullanýcýlarýndan farklýdýr. Düþük çoðu kadýn için istenmeden yaþanan bir süreçtir. Bu dönemde kadýn, heyecan, endiþe, korku, üzüntü, piþmanlýk, suçluluk, utanma, çekinme, sabýrsýzlýk, kýzgýnlýk, suçlama gibi duygular içindedir. Düþük iþlemi tamamlandýktan sonra ise bu duygular sürebileceði gibi, bunlara rahatlama, bir an önce evine dönme isteði, yeniden gebe kalma korkusu, cinsellikten soðuma gibi duygular da eklenebilir. Ayrýca iþlem sonrasýnda kadýn aðrý, yorgunluk, bitkinlik içinde ya da sedasyon ve/veya anestezinin etkisi altýnda olabilir. Aile planlamasý danýþmanlýðý veren saðlýk personelinin kadýnýn bu duygularýnýn farkýnda olmasý, empati göstermesi (kendini onun yerine koyabilmesi) ve anlayýþlý olmasý gerekir. Yaþadýklarý nedeniyle kadýný yargýlamak, sorumsuzlukla suçlamak kesinlikle kaçýnýlmasý gereken davranýþlardýr. 20 Bu dönemin bir diðer özelliði de, yasal zorunluluk nedeniyle ya da eþlerine destek olma amacýyla erkeklerin de saðlýk kuruluþuna gelmeleridir. Aile planlamasý danýþmanlýðýný her iki eþe birlikte vermek açýsýndan bu dönem kaçýrýlmamasý gereken bir fýrsattýr. Eþlere birlikte verilen danýþmanlýk hem çiftin kontraseptif kullaným süresini uzatmakta, hem de erkeklerin aile planlamasýna katýlýmýný artýrmaktadýr. Erkeklerin katýlýmý, kendilerinin yöntem kullanmasý ya da eþlerinin yöntem kullanýmýna destek vermeleri þeklinde ortaya çýkmaktadýr. 584

301 ² Düþük Sonrasý Aile Planlamasý² AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ Herhangi bir komplikasyon yoksa, isteyerek düþük sonrasýnda tüm aile planlamasý yöntemlerine hemen baþlanabilir. Bu konuda Dünya Saðlýk Örgütü nün önerileri Tablo 20.1 de özetlenmiþtir. Hormonal kontraseptifler Hangi trimesterde olursa olsun, düþük sonrasý dönemde tüm hormonal kontraseptifler, DSÖ ye göre Kategori I olarak kabul edilmektedir. RÝA Birinci trimester düþükler ve yasal gebelik sonlandýrmalarýndan sonra enfeksiyon kuþkusu yoksa RÝA hemen uygulanabilir (Kategori I). Bu dönemdeki uygulamalara baðlý gebelik, enfeksiyon, aðrý, kanama ve RÝA nýn atýlma oranlarýnda artýþ söz konusu deðildir. Ciddi genital organ yaralanmasý, kanama ve anemi varlýðýnda ise uygulama sorun düzelinceye kadar ertelenmelidir. Ýkinci trimester düþüklerden (16 haftayý aþan) hemen sonraki RÝA uygulamalarýnda RÝA nýn atýlma oranýnýn, düþük sonrasý en az 42 gün sonra uygulanan RÝA lara oranla 5-10 kat fazla olduðu bildirilmektedir. Bu dönemde aðrý ve diðer saðlýk nedenleriyle RÝA çýkarýlma oranlarý da yüksektir. DSÖ ikinci trimester düþük sonrasý RÝA uygulamasýný Kategori II olarak vermektedir. Pelvik enfeksiyon ya da septik düþük öyküsü olanlarda enfeksiyonun tedavi edilmesinden sonra RÝA uygulanabilir. DSÖ septik düþük sonrasý RÝA uygulamasýný Kategori II olarak vermektedir. Hatalý düþük giriþimleri sonucu oluþan perforasyon, kimyasal yanýk ve diðer genital yol travmalarýndan sonra RÝA uygulamaktan kaçýnýlmalýdýr. Gerekli taný ve tedavi süresince uygulama ertelenmelidir. Bariyer Yöntemler Kondom ve spermisitler, düþük sonrasý cinsel iliþki baþlar baþlamaz hemen kullanýlabilir (Kategori I). 20 Diyafram ve servikal baþlýk birinci trimester düþükleri takiben hemen, ikinci trimester düþüklerden sonra ise involüsyon tamamlandýktan sonra (6 hafta sonra) uygulanmalýdýr. Bu yöntemlerin düþük sonrasý kanamanýn tamamen kesilmesinden sonra uygulanmasý önerilmektedir. 585

302 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Düþük sýrasýnda oluþan genital organ yaralanmalarý ve enfeksiyon durumunda da diyafram ve servikal baþlýk kullanýmý sorun düzelinceye kadar ertelenmelidir. Tüp Ligasyonu Kalýcý kontraseptif yöntemler uygulanmadan önce yeterli danýþmanlýk verilmesi çok önemlidir. Birinci trimester düþüklerden sonra yapýlan tüp ligasyonlarýnýn, interval dönemdeki giriþimler kadar baþarýlý olduðu kabul edilmektedir. Ancak ikinci trimesterde geniþlemiþ uterusa ve artmýþ kanlanmaya baðlý olarak mezosalpinks içine kanama ve hematom gibi komplikasyonlar daha sýk görülür. Giriþim tekniði olarak ikinci trimester düþüklerden sonra yapýlan tüp ligasyonu, doðum sonrasý uygulamalara benzer. Aþaðýdaki durumlarýn varlýðýnda düþük sonrasý tüp ligasyonu, sorun kontrol altýna alýnýncaya kadar ertelenmeli ve baþka bir yöntem önerilmelidir: Düþük sonrasý sepsis ya da ateþ Düþük sonrasý ciddi kanama (>500ml) Genital yollarda ciddi travma Uterus perforasyonu Akut hematometra Doðal Aile Planlamasý Yöntemleri Düþük sonrasý hemen kullanýmý önerilmemektedir. Gebelik fizyolojisinin geriye dönmesi için 3-4 haftalýk sürenin geçmesi beklenir. Vazektomi Danýþmanlýk sýrasýnda vazektominin de bir seçenek olduðu vurgulanmalýdýr

303 ² Düþük Sonrasý Aile Planlamasý² Tablo 20.1 Düþük Sonrasý Aile Planlamasý Yöntemi Kullanýmý KADININ KLÝNÝK DURUMU KOMPLÝKASYON YOK ENFEKSÝYON (doðrulanmýþ enfeksiyon ya da enfeksiyon þüphesi) Güvenli ya da temiz olmayan koþullarda baþlatýlmýþ düþük giriþimi Sepsis veya enfeksiyon belirtisi Enfeksiyon olasýlýðýnýn ekarte edilememesi GENÝTAL TRAVMA Uterus perforasyonu Ciddi vajinal ya da servikal travma Kimyasal yanýklar AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ Yöntem kullanýmýna hemen baþlanmalýdýr. Yöntemlerin çoðunluðu hemen verilebilir. Komplikasyonsuz gebelik sonlandýrmasýný takiben: RÝA (bakýrlý ya da hormonlu) Hap (kombine ya da yalnýz progestin içeren) Enjekte edilen kontraseptif (kombine ya da yalnýz progestin içeren) Norplant Bariyer yöntemler (kondom, diyafram, servikal baþlýk, spermisit) Tüp ligasyonu ya da vazektomi kullanýlabilir. Adet düzeni normale dönmeden doðal aile planlamasý yöntemleri kullanýlmamalýdýr. Enfeksiyon kalkýncaya veya tamamen kontrol altýna alýnýncaya kadar tüp ligasyonu ya da RÝA uygulamasý ertelenir. Kýsa etkili bir yönteme baþlanýr ve kontrol ya da sevk için randevu verilir. Diðer yöntemler uygundur. Travma iyileþene kadar tüp ligasyonu ertelenir. Travmayý tedavi etmek için abdominal operasyon yapýlmasý gerekiyorsa ve herhangi bir risk yoksa, tüp ligasyonu da ayný zamanda yapýlabilir. Uterus perforasyonu ya da diðer travmalar iyileþene kadar RÝA uygulamasý ertelenir. Kýsa etkili bir yöntem saðlanýr ve kontrol ya da sevk için randevu verilir. Vajina ya da serviksi etkileyen travmalar bariyer yöntemler ve spermisitlerin kullanýmýný kýsýtlayabilir. Diðer yöntemler uygundur. HEMORAJÝ VE AÐIR ANEMÝ Kan kaybý riski nedeniyle tüp ligasyonu ertelenir. Kýsa Herhangi bir aile planlamasý yöntemi etkili bir yöntem saðlanýr ve kontrol ya da sevk için randevu düþünülmeden önce hemoraji tedavi edilmelidir. verilir. Þiddetli anemisi olan kadýnlarda bakýrlý RÝA kullanýmýnýn kan kaybý artýþýna neden olabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Diðer bütün yöntemler uygundur. ÝKÝNCÝ TRÝMESTER DÜÞÜK Diyafram ya da servikal baþlýk kullanýmý 6 hafta ertelenir. Uterus gebelik öncesi pozisyonuna dönmeden önce tüp ligasyonu yapýlacak olursa fallop tüplerini tespit etmek daha zor olabilir. Missed abortus durumundaki gibi bir pýhtýlaþma bozukluðu varsa, operasyondan önce pýhtýlaþma probleminin tedavisi gerekebilir. Ýkinci trimester düþüklerden hemen sonra yerleþtirilen RÝA larda atýlma oraný daha yüksek olabilir. Diðer bütün yöntemler uygundur

304 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel Dönem ve Durumlarda Kontrasepsiyon. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997 Hatcher RA et al. Seventeenth Revised Edition, Contraceptive Technology. Leonard, Winkler. Postabortion family planning: a woman s informed choice today can prevent an unwanted pregnancy. Advances in Abortion Care 6(1), IPAS, (baskýda) T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, Dünya da ve Türkiye de Saðlýk Kalkýnma ve Çevre Açýsýndan Nüfus Sorunu. T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, Türkiye Üreme Saðlýðý Hizmetleri Durum Analizi Araþtýrmasý, Seçilen Ýllerde Yürütülmüþ Bir Çalýþma. T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, Düþük Sonrasý Aile Planlamasý Danýþmanlýðý Eðitici Kitabý. T.C. Saðlýk Bakanlýðý, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü, Macro International Inc Türkiye Nüfus ve saðlýk Araþtýrmasý World Health Organization, Post-abortion family planning: a practical guide for programme managers

305 21 Acil Kontrasepsiyon

306

307 ² Acil Kontrasepsiyon² 21 ACÝL KONTRASEPSÝYON 21 GÝRÝÞ Her cinsel iliþki planlý olmayabilir. Bu nedenle de kontraseptif önlem alýnmamýþ olabilir. Kondom yýrtýlmasý ve tecavüz gibi istenmeyen durumlarda gebelik riski oluþabilir. Acil kontrasepsiyon bu gibi durumlarda olasý gebeliði önlemek için kullanýlýr. Daha önce kullanýlan postkoital kontrasepsiyon, ertesi gün hapý gibi terimler, durumun aciliyetini tanýmlamadýðýndan acil kontrasepsiyon terimi daha uygundur. Acil kontrasepsiyonun gebelik kuþkusu oluþturan cinsel iliþkiden tercihan hemen sonra, en çok birkaç gün içinde uygulanmasý gerekir. Ýlk kez 1960 larda acil kontrasepsiyon amacýyla yüksek doz östrojen kullanýlmýþtýr lerde Yuzpe, acil kontrasepsiyonda östrojen ve progesteronu birlikte kullanmýþtýr yýlýnda ilk kez postkoital RÝA bu amaçla kullanýlmýþtýr. Bir androjen türevi olan Danazol önce baþarýlý gibi görülmüþse de, Danazol un ve yüksek doz östrojenin kullanýmý býrakýlmýþtýr. Tercih edilen, Yuzpe rejimine uygun östrojen ve progesteronu birlikte ya da sadece progesteron kullanmaktýr. Bir antiprogestin olan RU486 (mifepriston) ya da benzerleri, acil kontrasepsiyonun geleceði açýsýndan önemli preparatlardýr. Daha önceleri tecavüz durumlarýnda kullanýlan acil kontrasepsiyon, günümüzde istenmeyen pek çok gebeliðin önlenmesinde ikinci bir þans olarak kullanýlmaktadýr. Acil kontrasepsiyon gebelik oluþtuktan sonra asla etkili deðildir; bu durumlarda kullanýlmaz ve bu nedenle de düþük yaptýrýcý deðildir. ACÝL KONTRASEPSÝYON KULLANIMINDA SINIRLAMALAR Hemen her ülkede acil kontrasepsiyon kullanýmý kýsýtlýdýr. Ürünle Ýlgili Yetersizlikler Acil kontrasepsiyon için kullanýlan tüm yöntemlerde sýnýrlamalar vardýr. Sadece birkaç gün içinde kullanýlabilir oluþu önemli bir yetersizliktir. Pek çok kadýn bu günleri atlayabilir. Hormonal kontrasepsiyonda bulantý, kusma gibi hoþ olmayan yan etkiler vardýr. Kusma, yöntemin etkisini azaltýr. Yuzpe yöntemi doðru uygulansa bile gebelik olasýlýðý %25 e uluþabilir. RÝA daha etkilidir ancak pelvik enfeksiyon riski vardýr (özellikle cinsel eþ bilinmiyorsa). 591

308 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 21 Yöntem çeþitleri azdýr. Yeni ve daha geliþtirilmiþ yöntemlere gereksinim vardýr. Bu iþlem için özel olarak hazýrlanmýþ bir preparat piyasada yoktur. Hizmet Sunumuyla Ýlgili Yetersizlikler Acil kontrasepsiyonun düþük yaptýrdýðý þeklindeki yanlýþ bilgi yaygýndýr. Bu da yöntemin sunumuyla ilgili olumsuzluklara yol açar. Yakýn geçmiþte yapýlan bazý çalýþmalarda pratisyen hekimlerin üçte birinden azý rutin aile planlamasý danýþmanlýklarýnda acil kontrasepsiyona yer vermiþlerdir. Bazý hekimlerin ahlaki ya da dini nedenlerden dolayý acil kontrasepsiyondan hiç bahsetmedikleri gözlenmiþtir. Acil kontrasepsiyon amaçlý preparatlarýn piyasada bulunduðu ülkelerde hekim tarafýndan reçete edilmesi zorunluluðu, kullanýmý olumsuz yönde etkilemektedir. Acil kontrasepsiyonun en çok gerekli olduðu hafta sonlarýnda doktor muayenehaneleri kapalýdýr. Ayrýca risk grubunu oluþturan gençler, acil kontrasepsiyon için hekime baþvurmakta zorlanýr. Bu etkenler yöntemin ulaþýlabilirliðini azaltýr. Bu konuda eczacýlara yetki vermek, bariyer yöntem kullananlara acil haplarý profilaktik olarak vermek gibi çözümler düþünülebilir. Yöntemi Kullananlarla Ýlgili Sorunlar Aile planlamasý danýþmanlýðýnda hizmet alanlara yöntem anlatýlmamaktadýr Oysa özellikle risk altýnda olan ergenler, herhangi bir kontrasepsiyon kullanmayanlar, bariyer yöntem kullananlarýn yöntemden haberdar edilmesi yararlýdýr. Yapýlan bir çalýþmada gebeliðini sona erdirmek isteyen genç kýzlarýn bir kýsmýnýn acil kontrasepsiyonu bildikleri ve gebelik risklerinin farkýnda olduklarý halde iþi þansa býraktýklarý saptandý. Bu nedenle, iyi planlanmýþ, geniþ çaplý bilgilendirmenin, eðitim ve iletiþim kampanyalarýnýn etkisi yadsýnamaz. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Acil kontrasepsiyon danýþmanlýðý, tüm aile planlamasý danýþmanlýk programlarýna dahil edilmelidir. Acil kontrasepsiyonun yaygýn kullanýmýyla her yýl oluþan milyonlarca istenmeyen gebelik, daha oluþmadan önlenebilir. Herhangi bir yöntemi etkili bir þekilde kullanamayanlar, genç yaþ grubundaki kadýnlar, bariyer yöntem kullananlar ve bazen de etkili bir yöntem kullanýrken hata yapanlar acil kontrasepsiyona gereksinim duyabilir. Bu nedenle her kadýna danýþmanlýk sýrasýnda acil kontrasepsiyon hakkýnda bilgi verilmeli, yöntemi nasýl elde edebileceði anlatýlmalý, bazý durumlarda, özellikle kondom ve diyafram kullananlara gerektiðinde yararlanmalarý için önceden verilmelidir. Acil kontrasepsiyonun bir acil durum yöntemi olduðunu belirtmek, kesinlikle bir aile planlamasý yöntemi olmadýðýný vurgulamak, danýþmanlýkta çok önemlidir. Acil kontrasepsiyon için özel hazýrlanmýþ hormonal ürünler her yerde piyasada bulunmamaktadýr. 592

309 ² Acil Kontrasepsiyon² Bu durumlarda içeriði ayný olan mevcut haplarýn kullanýmýnýn da eþ etki ve emniyette olduðunu kadýna bildirmek gereklidir. 21 Acil kontrasepsiyonun korunmasýz iliþkiden sonraki 72 saat içinde kullanýlmasý gerektiði ve ne kadar erken davranýlýrsa o kadar etkili olacaðýný anlatmak çok önemlidir. Acil kontrasepsiyon, bu süre geçtikten sonra kullanýlmaz. Gebelik oluþtuktan sonra etki yapmasý söz konusu deðildir. Düþük yaptýrmaz. Acil kontrasepsiyon danýþmanlýðýnda unutulmamasý gereken nokta, bu durumun genellikle zor ve stresli olduðudur. Danýþman, kadýna saygý duymalý, gereksinimlerine cevap verebilmelidir. Kadýnýn yaþý kaç olursa olsun, evli olsun ya da olmasýn, tüm konuþmalarda mahremiyet saðlamalýdýr. Danýþman kadýna destek olmalý, konuþmasý ya da beden diliyle yargýlayýcý olmamalýdýr. Burada verilen destek kadýnýn izlem için gelmesine ve etkili bir kontraseptif yönteme geçmesine de yardýmcý olacaktýr. Korunmasýz bir iliþkiden sonra bazý kadýnlar, gebe kalmaktan ve 72 saatlik süreyi kaçýracaklarýndan korkarlar. Bir korunma yöntemi kullanmamýþ olmaktan dolayý utanabilirler. Tecavüz durumlarýnda duygularý daha da karmaþýktýr. Travmatize olmuþ, hastalýk kapmaktan ve gebelikten korkan kadýn, özel ilgi ister. Acil kontrasepsiyonun CYBH lere karþý koruyucu olmadýðýný vurgulamak gerekir. CYBH lerle ilgili uyarýlar yapýlmalý, belirtileri anlatýlmalýdýr. Acil kontrasepsiyon kullanýmý baþarýsýz kaldýðýnda oluþacak gebelikte konjenital anomali riskinde herhangi bir artýþ saptanmamýþtýr. Bu nedenle týbbi tahliye yapýlmasý gerekmez. Kullanýlmakta olan bir yöntemin baþarýsýzlýðý (kondom yýrtýlmasý) nedeniyle acil kontrasepsiyon gerekmiþse, baþarýsýzlýðýn nedenleri tartýþýlmalý ve alýnabilecek önlemler belirlenmelidir. Acil kontrasepsiyonda mevcut seçenekler 1. Hormonal acil kontrasepsiyon 2. Postkoital RÝA uygulamasý HORMONAL ACÝL KONTRASEPSÝYON Taným En çok kullanýlan acil kontrasepsiyon seçeneðidir. Korunmasýz cinsel iliþkiden sonraki ilk 72 saat içinde, gebelik oluþmasýný önlemek amacýyla hormonal kontraseptif kullanýlmasýdýr. Hormonal acil kontrasepsiyonda üç tür uygulama söz konusudur: Yüksek doz östrojen kullanýmý 593

310 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 21 Östrojen + progesteron kullanýmý Sadece progesteron kullanýmý Ýlk kez yüksek doz östrojen kullanýlmýþtýr. Sadece progesteron içeren preparatlarýn kullanýmý henüz araþtýrma evresindedir. Bu bölümde en çok kullanýlan yöntem olan Yuzpe rejimine uygun östrojen + progesteron içeren preparatlardan söz edilecektir. Etki Mekanizmasý Hormonal acil kontrasepsiyon siklusun herhangi bir evresinde kullanýlabileceðinden, etkisi o andaki siklus evresine göre farklýlýk gösterir. En belirgin etki endometriyumdadýr. Reseptörler ve enzimlerde oluþan deðiþiklikler sonucunda endometriyum implantasyona uygun olmayan bir hale gelir. Ovülasyondan önce kullanýldýðýnda over aktivitesi etkilenir ve ovülasyon gecikir ya da önlenir. Ovülasyondan sonra verilirse luteoliz oluþup döllenme olmayacaktýr. Ayrýca tübal motiliteyi de etkileyebilir. Gebelik, döllenmiþ ovumun endometriyuma implantasyonunun tamamlanmasýndan sonra baþlar. Ýmplantasyon döllenmeden sonra 5. günde baþlayýp 7. günde tamamlanýr. Ýmplantasyon baþladýktan sonra acil hormonal kontrasepsiyon kullanýmý tamamen etkisizdir. Bu yüzden yöntemin düþük amacýyla kullanýlmasý söz konusu deðildir. Etkililik Siklus süresince konsepsiyon olasýlýðý cinsel iliþkinin ovülasyona yakýnlýðýna baðlýdýr. Spermin yaþam süresinin 3 güne kadar uzayabileceði düþünüldüðünde, korunmasýz cinsel iliþkide siklus ortasý konsepsiyon olasýlýðý %20-30 dur. Hormonal acil kontrasepsiyonda etkililik iki þekilde hesaplanýr: 1. Siklus baþýna kullaným yüzde olarak hesaplandýðýnda %1-5 gebelik olasýlýðý saptanmýþtýr. Koþullar tam saðlandýðýnda (zamanýnda uygulama, kusma olmamasý, kullaným sonrasý korunmasýz bir cinsel iliþki olmamasý) etkililik %99 un üstünde hesaplanmýþtýr. Siklusun ikinci yarýsýnda tek korunmasýz iliþkide gebelik riski %8 ken, acil kontrasepsiyon kullanýmýnda %2 ye düþer. 2. Daha doðru olarak kabul edilen hesaplama, gerçek etkililiðin hesaplanmasýdýr. Bu hesaplamada, acil kontrasepsiyona raðmen oluþan gebeliklerin olasý gebelik sayýsýna oraný bulunur. Elde edilen sonuca göre etkililik oraný %75-80 dir. Yüzde 25 e varan gebelik oraný, zamanýnda uygulamamaya, kusmaya ya da kullaným sonrasý korunmasýz cinsel iliþkiye baðlýdýr. Tekrarlanan kullanýmlar mümkündür. Yuzpe rejimindeki toplam doz, düþük dozlu 7 kombine oral kontraseptif hapa eþ deðerdir. Bir siklusta 3 kez kullanýlsa bile toplam hormon dozu bir kutu oral kontraseptife eþit olacaktýr. Fakat sýk ve tekrar kullanýmlarda koruyuculuk diðer kontraseptif yöntemleri kullanan kadýnlara oranla daha azdýr. 594

311 ² Acil Kontrasepsiyon² Olumlu Yönleri Güvenlidir. Kullaným süresi kýsadýr. Her yaþtaki kadýnlarda kullanýlabilir. Ucuzdur. Korunmasýz cinsel iliþkiden ya da kontraseptif kullanýmý sýrasýnda olabilecek kazalardan sonra, istenmeyen gebeliklerin daha oluþmadan önlenmesi için fýrsat yaratýr. 21 Olumsuz Yönleri Hoþ olmayan yan etkileri vardýr (bulantý, kusma gibi). Acil olarak, en fazla 3 gün içinde kullanýlmasý gerekir. Tekrar kullanýmýnda kontraseptif etkililiði azalýr. Kullanýmdan sonra yeni bir korunmasýz iliþki ya da kontraseptif yöntem hatasý olursa korumaz. Diðer kontraseptif yöntemler kadar etkili deðildir, onlarýn yerine kullanýlmamalýdýr. CYBH lerden korumaz. Yan Etkileri Bulantý (%30-50) Kusma (%15 25) Daha ender görülen yan etkiler baþ aðrýsý, sersemlik hissi, kramplar, memelerde dolgunluk ve karýn aðrýsýdýr. Bu yan etkiler 24 saatten fazla sürmez. Adetler çok etkilenmez; kanama birkaç gün önce ya da sonra olabilir. Ancak adette 7 günden fazla bir gecikme olursa gebelik araþtýrýlmalýdýr. Kullaným Kurallarý Yuzpe yönteminde 100 mg Ethinyl estradiol mg Norgestrel (= 500 mg Levonorgestrel) içeren iki doz verilir. Her doz 50 mg Ethinyl estradiol mg Norgestrel içeren iki haptan oluþur. Ýngiltere de PC4, Almanya da Tetragynon adý ile piyasadadýr. Piyasada özel ürün olmayan ülkelerde (Türkiye gibi) ayný içerikteki oral kontraseptif preparatlar bu amaçla kullanýlýr. Ýlk doz, korunmasýz cinsel iliþkiden sonra 72 saat içinde alýnmalýdýr. Hap alýnýrken 12 saat sonrasýný hesaba katmak, örneðin gece geç bir saate geliyorsa, ilk dozu birkaç saat geciktirmek mümkündür. 595

312 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 21 Ýlk dozu almadan 1 saat önce antiemetik alýnmasý, bulantý ve kusmayý azaltacaktýr. Haplarý tok karnýna almak da bulantýyý azaltýr. 12 saat sonra doz tekrarlanýr. Yine yemekten sonra sývý ile alýnmasý uygundur. Ýlk ya da ikinci dozdan sonraki ilk 2 saatte kusma olursa, doz tekrarlanýr. Ýlk dozdan sonra tekrar bir doz alýnmýþ olsa bile 12 saat sonraki dozu tekrarlamak gereklidir. Kusma ilk iki saatten sonra olmuþsa endiþeye gerek yoktur, çünkü ilaç dolaþýma geçmiþtir. Acil kontrasepsiyon kullanýldýktan sonraki günlerde korunmasýz cinsel iliþkiye girilmemelidir. Günde bir hap kullanmaya devam edilebilir ya da bariyer yöntem kullanýlabilir. Etkili bir korunma yöntemine mümkün olduðunca çabuk baþlanmalýdýr. Acil kontrasepsiyon, rutin bir korunma yöntemi olarak kullanýlamaz. Korunmasýz cinsel iliþki sýrasýnda CYBH ler açýsýndan bir risk söz konusuysa, ek olarak koruyucu antibiyotik verilmelidir (Doxycycline 100 mg, günde 2 kez,10 gün). Acil kontraseptif haplar ovülasyonu geciktirebildiðinden, kadýn ilk birkaç gün gebelik riskindedir. Siklusun geri kalan döneminde yöntem kullanýp ilk adetten itibaren düzenli bir korunma yöntemine baþlamak üzere danýþmanlýk verilmelidir. Yöntemler ve ne zaman baþlanabileceði Tablo 21.1 de gösterilmiþtir: Tablo 21.1 Acil Kontrasepsiyondan Sonra Kullanýlabilecek Yöntemler YÖNTEM Kondom Diyafram Spermisit Kombine oral kontraseptif Enjekte edilen kontraseptifler Norplant RÝA Sterilizasyon Doðal aile planlamasý NE ZAMAN BAÞLANABÝLÝR Hemen baþlanýr. Hemen baþlanýr. Hemen baþlanýr. Ayný kutuya günde bir hapla devam edilir ya da ilk adette yeni pakete baþlanýr. Ýlk adetin ilk 7 gününde uygulanýr. Ýlk adetin ilk 7 gününde uygulanýr. Ýlk adette uygulanýr. Eðer kadýn RÝA kullanmayý düþünüyorsa acil kontrasepsiyon için RÝA uygulanmasý daha uygundur. Ýlk adetten sonraki herhangi bir zamanda yapýlýr. Ýlk adetten sonra ve kadýn eðitildikten sonra baþlanýr. 596

313 ² Acil Kontrasepsiyon² CYBH lere Karþý Koruyuculuðu Koruyuculuðu yoktur. Bu konuda danýþmanlýk verilmesi gerekir. 21 Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Acil kontrasepsiyon kullanýlmasý þu durumlarda uygundur: 1. Korunmasýz cinsel iliþki gerçek endikasyondur. (Geri çekme yöntemi kullanýlýrken dýþ genitallere ejakülasyon ya da takvim yönteminde yanlýþ hesaplama durumlarý da bu gruba girer). 2. Kontraseptif kullanýmýnda oluþan kullaným hatalarý ya da kazalar: Kondom yýrtýlmasý: Bu konuda yapýlan bir çalýþmada 3 ay içinde %4-7 oranýnda farkedilen kondom yýrtýlmasý saptanmýþtýr. Diyafram ya da servikal baþlýðýn yanlýþ yerleþtirilmesi, erken çýkarýlmasý yýrtýlmasý Kombine haplar unutulduðunda: Pakete baþlandýðýnda ya da sona doðru bir ya da daha fazla hap unutulup 7 günden daha uzun süre hap alýnmamýþsa, arada iki ya da daha fazla hap unutulmuþsa acil kontrasepsiyon kullanýlabilir. Kombine haplar ovülasyonu baskýlayarak etki eder ve hap unutulduðunda konsepsiyon bu baskýnýn ortadan kalkýp foliküler geliþmenin baþlamasýndan sonra, yani bir kaç gün sonra oluþur. Bir siklusta birkaç hap unutulmasýnda ovülasyon olasýlýðý pek yüksek deðildir. Buna raðmen kadýn en ufak bir gebelik olasýlýðýndan kaçýnmak istiyorsa acil kontrasepsiyona baþvurabilir. Sadece progestin içeren haplar unutulduðunda: Bu haplar ovülasyonu tam olarak baskýlamadýðýndan, bir ya da daha fazlasýnýn unutulmasýnda gebelik riski daha yüksektir. Üç aylýk ya da aylýk enjeksiyon için geç kalýndýðýnda Kadýn kondomunun hatalý kullanýmýnda RÝA nýn kýsmen ya da tamamen düþmesi durumunda 3. Yakýn bir zamanda olasý teratojenlere maruz kalýndýðýnda (canlý aþý ya da sitotoksik ilaç gibi) 4. Tecavüz: Çok önemli bir kullaným alanýdýr. Acil yöntemlerin kabul görmediði zamanlarda ve ülkelerde bile tecavüz durumlarýnda kullanýlmaktadýr. Bu durumda CYBH lere karþý tedavi ve ruhsal destek saðlanmasý da çok önemlidir. Acil Kontrasepsiyon için DSÖ Uygunluk Kriterleri Gebelik acil kontrasepsiyon kullanýmýndaki tek kontrendikasyondur. DSÖ kriterlerine göre gebelik kategori IV tür. Acil kontrasepsiyon gebelik oluþtuktan sonra etkisizdir. Kombine oral kontraseptif kullanamayan kadýnlarda bile (kalp hastalýðý öyküsü, tromboemboli, akut fokal migren, ciddi karaciðer hastalýðý gibi) uygulamanýn kýsa süreli olmasý ve az sayýda hap alýnmasý söz konusu olduðu için bu yöntem kullanýlabilmektedir. 597

314 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 21 Bu durumlar DSÖ kategori II sayýlmaktadýr. Yine de bu durumlarda sadece progestin içeren haplarla acil kontrasepsiyon tercih edilir. Þu noktanýn vurgulanmasý önemlidir: Acil kontrasepsiyon hiçbir zaman rutin bir kontraseptif yöntem olarak kullanýlmamalýdýr. Yöntem Sunumu Hormonal acil kontrasepsiyon için özel olarak hazýrlanmýþ preparatlar henüz her ülkede bulunmamaktadýr. Buna raðmen içerik olarak ayný olan kombine haplardan belli sayýda kullaným, dünyanýn bir çok yerinde ve ülkemizde kabul görmüþtür. Acil kontrasepsiyon amacýyla oral kontraseptif kullanýmý Tablo 21.2 deki gibidir: Tablo 21.2 Acil Kontrasepsiyon Amacýyla Kullanýlan Oral Kontraseptifler ÝÇERÝK TABLET DOZ ZAMANLAMA SAYISI SAYISI 50 mg EE mg Levonorgestrol 2 2 Ýlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alýnýr. 50 mg EE mg Norgestrel 2 2 Ýlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alýnýr. 30 mg EE mg Levonorgestrol 4 2 Ýlk 72 saatte 4 tablet, 12 saat sonra 4 tablet daha alýnýr. 30 mg EE mg Norgestrel 4 2 Ýlk 72 saatte 4 tablet, 12 saat sonra 4 tablet daha alýnýr. EE: ethinyl estradiol Ýzlem Kadýna aþaðýdaki durumlar oluþursa kliniðe gelmesi söylenir: Adetinde deðiþiklik olduðunda: w Beklenenden daha az miktarda ya da daha kýsa süren adet kanamasý (gebelik olasýlýðý) w 4 hafta içinde adet olmazsa (gebelik olasýlýðý) w Alt karýn ya da kasýklarda þiddetli aðrý olursa (ektopik gebelik olasýlýðý) CYBH semptomlarý geliþirse (artan vajinal akýntý, dizüri gibi) 598

315 ² Acil Kontrasepsiyon² SADECE PROGESTÝN ÝÇEREN ACÝL HORMONAL KONTRASEPSÝYON 21 Postkoital kontrasepsiyonda levonorgestrol yaygýn olarak kullanýlmýþtýr. Adetleri aksatmasý nedeniyle postkoital kullanýmý kolay deðildir. Ancak bir kerelik ya da sýk olmayan aralýklarla acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýmý etkilidir ve tolere edilebilir. 750 mg Levonorgestrol içeren haplar kullanýlýr. Etkililik: Yuzpe yöntemiyle aynýdýr. Yan etkiler: Bulantý ve kusma olabilir, ancak tolere edilebilecek düzeydedir. Kullaným kurallarý: DSÖ Levonorgestrol rejiminin ilk 72 saat içinde etkili olduðunu belirtmiþtir. Buna göre ilk 72 saat içinde 750 mg Levonorgestrol alýnýr, 12 saat sonra doz tekrarlanýr. ACÝL KONTRASEPSÝYONDA RÝA UYGULAMASI Acil kontrasepsiyon amacýyla RÝA kullanýmýna 1976 yýlýnda baþlanmýþtýr. Etki Mekanizmasý RÝA (bakýr içerenler de dahil) kontraseptif yöntem olarak kullanýldýðýnda, fertilizasyonu önler. Acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýldýðýnda ise, bu etkisinin yaný sýra bakýr iyonlarýnýn etkisinin de yardýmýyla implantasyonu önler. Etkililik Çok etkilidir. Koruyuculuðu %99 dur. Ancak bazý çalýþmalarda %1-3 oranýnda gebelik olduðu saptanmýþtýr. Bunun nedeni, RÝA nýn acil kontraseptif etkisinin, korunmasýz iliþkiden ne kadar sonra uygulandýðýna baðlý olarak deðiþmesidir. Geç uygulanýrsa etkililiði azalýr olguluk bir çalýþmada 8 gebelik saptanmýþtýr; bu çalýþmadaki gebelik hýzý %0,1 den azdýr. Bu da hormonal acil kontrasepsiyonun yaklaþýk 15 te biri kadardýr. Yan Etkiler Postkoital uygulanan RÝA nýn yan etkileri, rutin RÝA uygulamasýndan farklý deðildir. Karýn aðrýsý, vajinal kanamada artma ve lekelenme olabilir. Ancak korunmasýz iliþkiye baðlý olarak PÝH ve CYBH ler açýsýndan risk artýþý olabileceði unutulmamalýdýr. 599

316 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 21 Kullaným Kurallarý Korunmasýz cinsel iliþkiden sonraki ilk 5 gün içinde uygulanmasý tavsiye edilir. Ovülasyondan sonraki 5 gün içinde, implantasyondan önce uygulanmasý gerekir. Ancak ovülasyonu tam saptamak mümkün olamayacaðýndan, iliþkiden sonraki 5 gün içinde uygulanmasý uygundur. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Rutin RÝA uygulamasýnýn aynýsýdýr. Farklý olarak CYBH riski yüksek olan aþaðýdaki durumlarda uygulanmasý önerilmez: Yeni bir eþle korunmasýz cinsel iliþki Tecavüz Hizmet alanýn hiç doðum yapmamýþ olmasý Hizmet alanýn CYBH açýsýndan zaten riskli olmasý Ýzlem Rutin RÝA uygulamalarýnda olduðu gibidir. MÝFEPRÝSTON (RU 486) Mifepristonun dahil olduðu antiprogestinlerin de gelecekte acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýlmasý olasýdýr. Etki mekanizmasý: Progesteron reseptörlerine baðlanýp etkilerini bloke eder, ovülasyondan önce ya da sonra kullanýmýna baðlý olarak ya ovülasyonu durdurur ya da endometriyumun geliþmesini bozar. Kullaným kurallarý: Ýlk 72 saatte tek doz 600 mg verilir. Yuzpe rejimine göre daha az yan etki (bulantý, kusma, adet düzensizliði) yapar ve etkililiði eþit düzeydedir. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel Dönem ve Durumlarda Kontrasepsiyon. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý,

317 ² Acil Kontrasepsiyon² Emergency contraception. Entre Nous, Autumn 1998:4-9 Family planning methods: new guidance. Population Reports. Series J, No. 44. Baltimore: JHSPH, PIP, October Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Jonhs Hopkins School of Public Health, Population Information Program, 1997, Bölüm 5: Kubba AA. Hormonal postcoital contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997; 2:101-4 Vanlook PFA, Stewart F. Emergency contraception.ch. 12. Hatcher

318

319

320 ISBN x (Takým No) ISBN (Ýkinci Cilt) DAMLA