Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae Dr. Onur KARATUNA Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji A.D. Acıbadem Labmed Tıbbi Laboratuvarları
Sunum Akışı Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae Tanım Önem Epidemiyoloji Dünyada Ülkemizde Tanı yöntemleri Fenotipik yöntemler (disk difüzyon, CARBA NP, CIM testi) Diğer (immünokromatografi, MALDI TOF MS)
Karbapenemazlar Tanım Penisilinleri, çoğu olguda sefalosporinleri, belirli dereceye dek karbapenemleri ve monobaktamları hidrolize eden β laktamazlar Giske CG et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Version 1.0 December 2013
Karbapenemazlar Önem Tüm β laktam antibiyotiklere dirence neden olabilirler Karbapenemaz üreten kökenler genelde diğer antibiyotiklere de dirençlidirler Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae ye bağlı gelişen enfeksiyonların mortalitesi yüksektir Marchaim D et al. Isolation of imipenem resistant Enterobacter species: emergence of KPC 2 carbapenemase, molecular characterization, epidemiology, and outcomes. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:1413 8.
Karbapenemazlar Önem Enterobacteriaceae türlerinde karbapenem direnci (CTX M veya AmpC gibi) beta laktamazların aşırı üretiminin efluks mekanizması ile birlikteliğine, porin kaybına geçirgenlik azalmasına bağlı olabilir Bu direnç mekanizmalarının aktarımı olmadığından veya düşük olduğundan epidemiyolojik açıdan önemleri düşüktür. Epidemiyolojik açıdan ve halk sağlığı açısından önemli olan karbapenem direnç mekanizması, karbapenemleri hidrolize eden beta laktamazların (karbapenemazların) üretimidir.
Karbapenemazlar Önem Direnç mekanizmasının belirlenmesinin önemi Antimikrobiyal duyarlılık kategorisi için gereklidir Enfeksiyon kontrolü Halk sağlığı Hayır Evet Evet Giske CG et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Version 1.0 December 2013
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae kökenlerinin epidemiyolojisi
KPC üreten kökenlerin dünya çapında coğrafi dağılımı Nordmann P et al. The difficult to control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. Clin Microbiol Infect 2014;20(9):821 830.
NDM üreten kökenlerin dünya çapında coğrafi dağılımı Nordmann P et al. The difficult to control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. Clin Microbiol Infect 2014;20(9):821 830.
OXA 48 üreten kökenlerin dünya çapında coğrafi dağılımı Nordmann P et al. The difficult to control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. Clin Microbiol Infect 2014;20(9):821 830.
IMP ve VIM üreten kökenlerin dünya çapında coğrafi dağılımı Nordmann P et al. Global spread of carbapenemase producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011;17:1791 8.
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae için Avrupa da durum Albiger B et al. Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Euro Surveill 2015;20:pii=30062.
Türkiye de karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae Gen İzolasyon tarihi Referans OXA 48 Eylül 2001 Poirel L ve ark. Emergence of oxacillinase mediated resistance to imipenem in Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agent Chemother 2004;48(1):15 22 IMP 1 2000 2004 Deshpande LM ve ark. Occurence and Characterization of Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2000 2004) Microbial Drug Resistance 2006;12(4):223 230 NDM 1 Ekim 2011 Poirel L ve ark. NDM 1 Producing Klebsiella pneumoniae Now in Turkey Antimicrob Agent Chemother 2012;56(5):2784 2785 OXA 48 + NDM 1 Şubat 2010 Aralık 2011 Alp E ve ark. Molecular characterization of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in a tertiary university hospital in Turkey Journal of Hospital Infection 2013;84:178 180 KPC 2 2011 Jones RN ve ark. Resistance surveillance program report for selected European nations (2011) Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2014;78:429 436. VIM 5 Şubat 2011 Mart 2013 Balkan II ve ark. Blood stream infections due to OXA 48 like carbapenemase producing Enterobacteriaceae: treatment and survival International Journal of Infectious Diseases 2014;26:51 56
Ege Bölgesi ndeki 11 hastaneden karbapeneme dirençli 164 köken (Eylül 2015 Ocak 2016) Klebsiella pneumoniae (n=156) Escherichia coli (n=4) Enterobacter spp. (n=3) Serratia marcescens (n=1)
E. coli K. pneumoniae Diğer Toplam Karbapenemaz geni n (%) n (%) n (%) n (%) OXA 48 3 (75.0) 69 (44.2) 3 (100) 75 (46.0) NDM 1 (25.0) 26 (16.7) 0 27 (16.6) KPC 0 1 (0.6) 0 1 (0.6) VIM 0 0 0 0 IMP 0 0 0 0 OXA 48 + NDM 0 60 (38.5) 0 60 (36.8) Toplam 4 (100) 156 (100) 3 (100) 163 (100)
Kasım 2013 Mayıs 2014 arasında her merkezden karbapeneme dirençli ilk 10 izolat Hace epe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D. Karbapenemaz üretimi şüpheli toplam 155 köken için multipleks PZT (IMP, VIM, NDM, KPC, OXA 48) Escherichia coli, n=21 (%13.5) gen pozitif: 19/21 (%90.5) K. pneumoniae, n=134 (%86.5) 124/134 (%92.5) 143/155 (%92.3)
E. coli K. pneumoniae Toplam Karbapenemaz geni n (%) n (%) n (%) OXA 48 18 (94.7) 103 (83.1) 121 (84.6) NDM 1 (5.3) 8 (6.5) 9 (6.3) VIM 0 4 (3.2) 4 (2.8) IMP 0 2 (1.6) 2 (1.4) OXA 48 + NDM 0 3 (2.4) 3 (2.1) OXA 48 + VIM 0 3 (2.4) 3 (2.1) VIM + NDM 0 1 (0.8) 1 (0.7) Toplam 19 (100) 124 (100) 143 (100)
Tablo. Karbapeneme dirençli klinik Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli kökenlerinde karbapenemaz genleri dağılımı (2011 2015) 2011 2012 2013 2014 2015* Karbapenemaz geni n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) OXA 48 OXA 48 5 (83.3) 38 (70.4) 48 (88.9) 120 (82.8) 39 (54.2) OXA 48 + NDM 0 3 (5.6) 1 (1.9) 19 (13.1) 20 (27.8) OXA 48 + IMP 0 0 0 1 (0.7) 0 OXA 48 + VIM 0 1 (1.9) 0 0 0 Tüm OXA 48 5 (83.3) 42 (77.8) 49 (90.7) 140 (96.6) 59 (81.9) NDM NDM 1 (16.7) 11 (20.4) 5 (9.3) 4 (2.8) 11 (15.3) NDM + OXA 48 0 3 (5.6) 1 (1.9) 19 (13.1) 20 (27.8) Tüm NDM 1 (16.7) 14 (25.9) 6 (11.1) 23 (15.9) 31 (43.1) KPC 0 1 (1.9) 0 0 1 (1.4) IMP IMP 0 0 0 1 (0.7) 1 (1.4) IMP + OXA 48 0 0 0 1 (0.7) 0 Tüm IMP 0 0 0 2 (1.4) 1 (1.4) VIM VIM 0 0 0 0 0 VIM + OXA 48 0 1 (1.9) 0 0 0 Tüm VIM 0 1 (1.9) 0 0 0 * 2015 in ilk beş aylık verisi dahil edilmiştir Karatuna ve ark. (yayınlanmamış veri)
İstanbul da bir üniversite hastanesinde prospektif, olgu kontrol çalışması Mart 2013 Ekim 2013 döneminde hastanede yatmakta olan 762 çocuk hastadan toplam 1840 rektal sürüntü örneği alınmış 72 (%9) hastanın karbapeneme dirençli Enterobacteriaceae ile kolonize olduğu saptanmış
E. coli (n=11) K. pneumoniae (n=54) Karbapenemaz geni n (%) n (%) n (%) OXA 48 6 (55) 37 (69) 1 (10) NDM 0 1 (2) 0 VIM 0 0 0 IMP 1 (9) 6 (11) 6 (60) OXA 48 + NDM 0 3 (6) 0 KPC 0 0 0 Karbapenemaz geni yok 4 (36) 7 (12) 3 (30) Toplam 11 (100) 54 (100) 10 (100) Enterobacter spp. (n=10)
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae kökenlerinin laboratuvar tanısı
Karbapenemaz doğrulama testi için EUCAST fenotipik yöntemi Tablo. EUCAST fenotipik karbapenemaz doğrulama testinin genotipik test sonuçları ile uyumu Karatuna ve ark. Karbapeneme Dirençli Escherichia coli ve Klebsiella Türlerinde EUCAST Fenotipik Karbapenemaz Doğrulama Testinin Genotipik Test Sonuçları ile Uyumu. 8. Ulusal Moleküler ve Tanısal Mikrobiyoloji Kongresi 4 7 Haziran 2014, Ankara.
Karbapenemaz doğrulama testi için EUCAST fenotipik yöntemi Ticari kitler Hazır ticari kitler Mast Rosco Liofilchem Bioanalyse* Mast diskleri Rosco tabletleri
Karbapenemaz doğrulama testi için EUCAST fenotipik yöntemi Ticari kitler Tablo. Mast ve Rosco fenotipik karbapenemaz saptama kitlerinin performansının karbapenemaz geni pozitif Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae kökenlerinde karşılaştırılması Karatuna ve ark. Mast ve Rosco fenotipik karbapenemaz saptama kitlerinin performansının karbapenemaz geni pozitif Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae kökenlerinde araştırılması. 3. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi 18 22 Kasım 2015, Antalya.
Carba NP Carba NP Testi Laboratuvarda (in house) hazırlanabilir CLSI M100 S26 dokümanında tarif ediliyor veya Ticari RAPIDEC CARBA NP (biomérieux) Nordmann P, Poirel L, Dortet L. Rapid detection of carbapenemase producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2012; 18: 1503 1507.
CIM Testi Carbapenem inactivation method CIM Testi Öze dolusu koloni 400 μl steril distile suda süspanse edilir, 10 μg meropenem diski süspansiyona atılır ve 2 saat 35±2 C de inkübe edilir, İnkübasyon sonunda diskler 0.5 McFarland E. coli ATCC 25922 yayılmış plağa yerleştirilir van der Zwaluw K, de Haan A, Pluister GN, Bootsma HJ, de Neeling AJ, Schouls LM. The carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low cost alternative for the Carba NP test to assess phenotypic carbapenemase activity in Gram negative rods. PLoS One 2015; 10: e0123690.
CIM Testi Carbapenem inactivation method CIM Testi Basit Ucuz Yavaş (1 gün) 1 2 Şekil. (1) CIM testi negatif: meropenem diski etkinliğini koruyor, (2) CIM testi pozitif: meropenem diski karbapenemaz aktivitesine bağlı olarak etkinliğini kaybetmiş van der Zwaluw K, de Haan A, Pluister GN, Bootsma HJ, de Neeling AJ, Schouls LM. The carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low cost alternative for the Carba NP test to assess phenotypic carbapenemase activity in Gram negative rods. PLoS One 2015; 10: e0123690.
Carba NP ve CIM Testi Tablo. Karbapenemaz üreten Escherichia coli ve Klebsiella spp. kökenlerinde karbapenemaz aktivitesinin saptanmasında Carba NP ve CIM testlerinin performanslarının karşılaştırılması Karatuna ve ark. Karbapenemaz üreten Escherichia coli ve Klebsiella spp. kökenlerinde karbapenemaz aktivitesinin saptanmasında Carba NP testi ve CIM testinin performanslarının karşılaştırılması. 3. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi 18 22 Kasım 2015, Antalya.
İmmünokromatografik yöntem OXA 48 K SeT (Coris BioConcept, Belçika) Basit Hızlı (15 dakika)
İmmünokromatografik yöntem OXA 48 K SeT (Coris BioConcept, Belçika) %100 duyarlılık %100 özgüllük Karatuna ve ark. OXA 48 K SeT immünokromatografik testinin OXA 48 karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae kökenlerinin hızlı tanımlanması için değerlendirilmesi. 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri 1 3 Nisan 2016, İstanbul.
MALDI TOF MS ile karbapenemaz aktivitesi saptanması
MALDI TOF MS ile karbapenemaz aktivitesi saptanması Şekil. STAR BL testi ile meropenem antibiyotiği için gerçekleştirilmiş bir çalışmaya ait sonuç örneği
MALDI TOF MS ile karbapenemaz aktivitesi saptanması Karatuna ve ark. Karbapenemaz aktivitesinin hızlı tanısında MBT STAR BL testinin performansının değerlendirilmesi. 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri 1 3 Nisan 2016, İstanbul.
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae enfeksiyonlarının kontrolü
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae yayılımının epidemiyolojik evreleri Epidemiyolojik Tanım Evre derece Olgu bildirimi yok Olgu bildirimi yok. 0 Sporadik olgular Epidemiyolojik olarak ilişkisiz, tekli olgular. 1 Tek bir hastanede salgın Sporadik hastane salgınları Bölgesel yayılım Bölgeler arası yayılım Endemik durum Tek bir kurumda genotipik veya fenotipik olarak birbirinden ayırt edilemeyen, epidemiyolojik olarak birbiriyle ilişkili, iki veya daha fazla olgu salgın olarak tanımlanır. Epidemiyolojik olarak birbiriyle ilişkisiz veya faklı kökenlerle başlangıçları olan bağımsız ve birbiriyle ilişkisiz hastane salgınları. Otokton, kurumlar arası yayılım bildirimi yok. Bölgesel otokton, kurumlar arası yayılım anlamına gelen, aynı bölge veya sağlık bölgesi hastaneleri ile sınırlı, epidemiyolojik olarak ilişkili birden fazla hastane salgını gelişmesi. Bölgeler arası otokton, kurumlar arası yayılım anlamına gelen, farklı sağlık bölgelerinde epidemiyolojik olarak ilişkili çoklu salgınların gelişmesi. Ülkedeki çoğu hastanede tekrarlayan biçimde, otokton kaynaklardan olgular gözleniyor. 2a 2b 3 4 5
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae nin sürveyansı ve kontrolü için ulusal kapasite, 38 Avrupa ülkesi, Mayıs 2015 Ülke Ulusal sürveyans sistemi Resmi olarak belirlenmiş ulusal referans lab veya uzmanlaşmış lab Sağlık otoritelerine bildirim için ulusal tavsiye veya zorunluluk CPE nin kontrolü (veya kontrolüne hazırlık) için ulusal plan Enfeksiyon kontrol ölçütleri için ulusal tavsiye veya kılavuz Yunanistan Bulgaristan HA Birleşik Krallık Türkiye URL Albiger B et al. Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Euro Surveill 2015;20:pii=30062.
NDM 1 kökenlerin Türkiye de dağılımı Karatuna et al. Clonal relationship between NDM 1 positive Klebsiella pneumoniae isolates collected from 14 Turkish hospitals. 26th ECCMID 9 12 April 2016, Amsterdam, Netherlands.
Çalışma ekibimiz Meltem KAYA, Deniz Ece KAYA, Işın AKYAR, Sesin KOCAGÖZ, Tanıl KOCAGÖZ ESCMID Summer School, 4 11 July 2015 Acıbadem University School of Medicine Istanbul, TURKEY