Depresyonun klinik görünümleri içinde ayaktan

Atipik Depresyon Doç. Dr. Ömer AYDEMÝR* Depresyonun klinik görünümleri içinde ayaktan baþvuran major depresif bozukluðu olan hastalarda atipik özellikler en yaygýn olanýdýr (Nierenberg ve ark. 1998) ve ayaktan baþvuran ve major depresif bozukluk tanýsý konan hastalarda %28-%38 arasýnda deðiþen oranlarda atipik özellikler tabloya egemendir (Benazzi 1999a, Benazzi 1999b, Robertson ve ark. 1996, Asnis ve ark. 1995). Bu yazýda atipik depresyonun tanýmý, klinik görünümü, ayýrýcý tanýsý, taný geçerliliði ve tablonun tartýþýlmasý ve kýsaca tedavisi ele alýnacaktýr. TANIM Atipik depresyon kavramý ilk kez West ve Dally tarafýndan 1959 yýlýnda ortaya atýlmýþtýr (Parker ve ark. 2002). Bu taným içinde endojen özelliklerin bulunmadýðý ve MAOI'lerinden iproniazide iyi yanýt veren bir hasta grubu tanýmlanmýþtýr. Sonrasýnda atipik depresyonla ilgili çalýþmalar iki koldan yürümüþtür: Ýngiliz ve Amerikalý çalýþmacýlarýn kavramlaþtýrmalarý. Ýngiliz ekibinden Davidson ve arkadaþlarý 1982 yýlýnda atipik depresyon görüngüsünü tip A (anksiyete) ve tip V (vejetatif) baþlýklarý altýnda ele almýþlardýr. A tipi altýnda þiddetli anksiyetenin eþlik ettiði depresyon bulunmaktadýr. Hatta bu anksiyete yalnýzca belirti düzeyinde deðil, ayný zamanda panik bozukluðu ya * Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, MANÝSA da diðer özgül anksiyete bozukluklarýný karþýlar biçiminde anksiyete tablolarýdýr. Davidson ve arkadaþlarý 1986 yýlýnda A tipini iki alt baþlýk altýnda incelemeye baþlamýþlardýr ki; bunlardan birisi paniðin eþlik ettiði depresyon iken, diðeri anksiyete bozukluðuna ikincil depresyonu kapsamaktadýr. V tipi ise tersine vejetatif belirtileri kasdetmektedir. Burada özellikle depresyonda ortaya çýkan uyku, iþtah ve libido gibi alanlardaki vejetatif düzensizliklerin alýþýk olmadýk biçiminde artýþ göstermesi yer almaktadýr (Parker ve ark. 2002). Amerikalý çalýþmacýlar ise belirti örüntüsüyle uðraþmaktan çok, görüngüye odaklanmýþlardýr. Klein ve Davis 1969 yýlýnda histeroid disfori adý altýnda tanýmladýklarý tabloda yüzeyel duygudurum bulunan çoðunlukla kadýn hastalarda disforiyi dengelemek amacýyla aþýrý yeme ve uyku ile abartýlý sosyal ve cinsel davranýþlarýn bulunduðunu ileri sürmüþlerdir. Ardýndan ayný çalýþma grubundan bu kez Liebowitz ve Klein tarafýndan 1979 yýlýnda reddedilmeye duyarlý histriyonik kiþilik zemininde hasta aktif ve enerjik iken, hastalandýðýnda aþýrý yiyen ve uyuyan, duygudurumda tepkisellik gösteren ve aþýrý yorgunluk çeken biri olduðu tanýmlanmýþtýr (Parker ve ark. 2002). Amerikalý çalýþmacýlar içinde Columbia grubu giderek öne çýkmakta ve ölçütlerin operasyonel bir biçim almasýnda giderek etkin olmaktadýrlar. Bu çerçevede duygudurumda tepkiselliðin olduðu kiþilik yapýsýna vurgu yapmýþlar ve ek belirtileri tanýmlamýþlardýr. Sonuç olarak DSM-IV'te günümüzde kullanýlan 49

AYDEMÝR Ö. ölçütler uygulamada egemen olmuþtur. DSM-IV'te A taný ölçütü olarak duygudurumda tepkisellik belirlenmiþtir ve zorunlu ölçüt olarak tanýmlanmýþtýr. B taný ölçütleri arasýnda ise iþtah artýþý ya da kilo alma, hipersomni, aðýr paralizi (külçe gibi olma) ve iþlevselliði bozacak düzeyde reddedilmeye duyarlýlýk bulunmaktadýr ve en az ikisinin varlýðý gereklidir. Böylece Columbia grubunun çalýþmalarý sonucunda atipik depresyon tek bir yapý olarak belirlenmiþtir. Güncel taným atipik depresyon kavramýný, psikotik ve melankolik özellikler göstermeyen major depresif bozukluktan distimiye kadar depresyonlarda bir klinik belirleyici konumuna yerleþtirmiþtir. Zorunlu ölçüt duygudurumda tepkiselliktir; diðer belirtiler arasýnda iþtah artýþý ya da kilo alma, hipersomni, aðýr paralizi (külçe gibi olma) ve iþlevselliði bozacak düzeyde reddedilmeye duyarlýlýk bulunmaktadýr. YAYGINLIK Amerika Birleþik Devletleri'nde Araþtýrma Taný Ölçütleri (RDC) kullanýlarak yapýlan ECA çalýþmasýnda genel toplumda yaþam boyu yaygýnlýðý %0.7 olarak saptanmýþtýr (Horwath ve ark. 1992). Avrupa kaynaklý geniþ bir alan çalýþmasý olan Zurih Cohort çalýþmasýnda ise genel toplumda atipik özellikler gösteren major depresif bozukluk %4.8, atipik özellikler gösteren depresif sendrom ise %7.3 olarak elde edilmiþtir (Angst ve ark. 2002). Psikiyatri kliniklerinde ise atipik özellikler tüm depresyonlarýn 1/3'ünde bulunmaktadýr (Derecho ve ark. 1996). Bu oran ECA çalýþmasýnda %15.7 olarak belirlenmiþtir (Horwath ve ark. 1992). Mevsimsel duygudurum bozukluklarýnda atipik özellik gösterme oraný 2/3'e kadar çýkmaktadýr (Winkler ve ark. 2002). Atipik depresyonun baþlangýç yaþý diðer tipte depresyonlara göre daha erkendir ve 16.8 olarak bildirilmektedir (Stewart ve ark. 1993). Zürih alan çalýþmasý yeniden gözden geçirildiðinde, atipik özelliklerin depresyondaki cinsiyet farklýlýðýnýn belirleyicisi olduðu ileri sürülmüþtür; atipik özellikler gösteren depresyon kadýnlarda erkeklerden 5 kat daha fazla görülmektedir (Angst ve ark. 2002). KLÝNÝK GÖRÜNÜM Atipik depresyonun tanýmýnda odaklanma ile birlikte klinik görünüm de bu eksende deðerlendirilmektedir. Major depresif bozuklukta atipik klinik belirleyici bulunmasý yukarýda taným içinde belirtilen örüntü çerçevesinde olmaktadýr (APB 1994). Buna göre, duygudurumda tepkisellik zorunlu belirtidir. Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarla (arkadaþlarýn ziyareti, terfi alma gibi) duygudurumun kalkýnmasý ve depresif öðelerin azalmasýdýr. Çevre koþullarý elveriþli olduðu sürece, oldukça uzun zaman dilimlerinde bile duygudurum ötimik kalabilir. Atipik depresyon için en bilinen belirtiler ise vejetatif belirtilerin tersine çevrilmesidir; yani iþtah ve uykuda artma söz konusudur. Ýþtah artmasý ile birlikte hem yemek yemede artma hem de kiloda artma beklenebilir. Uykuda artma ise günde en az 10 saat uyunmasý ya da depresif olunmayan döneme göre en az 2 saat daha fazla uyku uyunmasý ile belirlidir. Hastada ya gece uykusunun çok uzamasý (sabah geç uyanma ve yataktan kalkma) ya da gündüz uyumasý biçiminde görülür. Aðýr paralizi diye tanýmlanan belirti hastanýn kendini külçe gibi aðýrlaþmýþ ya da yük altýnda gibi hissetmesidir. Genellikle en az bir saat sürer ancak çoðunlukla bir seferde birkaç saat sürer. Buna günlük etkinliklerini sürdüremeyecek denli yorgunluk da eþlik eder. Atipik depresyonda kiþilerarasý iliþkilerde reddedilmiþlik duygusundan kaynaklanan patolojik duyarlýlýk bulunabilir. Bu özellik erken yaþlarda baþlar ve bütün bir eriþkin yaþamý boyunca sürer. Reddedilmiþlik algýsýna baðlý duyarlýlýk kiþi hem depresyondayken, hem de deðilken görülse bile depresif dönemlerde alevlenebilir. Ölçüt olarak kabul edilebilmesi için, reddedilmiþlik algýsýna baðlý duyarlýlýktan kaynaklanan sorunlar toplumsal iþlevsellikte bozulmaya yol açacak derecede aðýr olmalýdýr. Sýk ayrýlmalarla giden fýrtýnalý iliþkileri olabilir ve uzun süreli iliþki sürdürmede zorlanýr. Hastanýn azarlanmaya ya da reddedilmeye karþý gösterdiði tepki, iþi erken býrakýp çekip gitme, bu sorunu aþmak için alkol ya da madde kullanma ya da uyumu bozucu diðer davranýþlarla belirli olabilir. Ayrýca hastada reddedilme korkusundan kaynaklanan kaçýnma da bulunabilir. Ancak, ara sýra alýngan ya da aþýrý duygusal olma kiþilerarasý iliþkilerde reddedilmeye duyarlýlýk belirtisine karþýlýk gelmez. Atipik depresyon bulunan kiþilerde çekingen kiþilik bozukluðu, ayrýlma anksiyetesi bozukluðu ya da sosyal fobi daha yüksek oranda görülebilir. AYIRICI TANI Atipik depresyonun bir yandan ayýrýcý tanýsý deðerlendirilirken, diðer yandan birlikte görüldüðü klinik durumlar ya da bozukluklar göz ardý edilmemelidir. 50

ATÝPÝK DEPRESYON Atipik depresyonda eþtaný iki grup üzerine odaklanmaktadýr: bipolar II bozukluk ve çekingenlik. Bipolar II bozukluðun Benazzi (2000) tarafýndan %65 düzeyinde eþlik ettiði ileri sürülürken, bu oran Perugi ve arkadaþlarý (1998) tarafýndan %33 olarak bildirilmiþtir. Çekingenlik ise iki bozukluk üzerinden araþtýrýlmýþtýr. Alpert ve arkadaþlarý (1997) sosyal fobiyi ve çekingen kiþilik bozukluðunu %26 oranýnda eþtanýlý olarak saptamýþlardýr. Bir baþka çalýþmada ise sosyal fobi %15 ve çekingen kiþilik bozukluðu ise %24 olarak bildirilmiþtir (Perugi ve ark. 1998). Atipik depresyonla eþtanýlý diðer klinik tablolar arasýnda mevsimsellik, týkýnýrcasýna yeme, nevrasteni ve sosyopati bulunmaktadýr (Angst ve ark. 2002) Ayýrýcý tanýda ilk akla gelmesi gereken psikiyatrik durumlar eþtanýlý olarak görülen durumlardýr. Özellikle sosyal fobi ve çekingen kiþilik bozukluðu atipik depresyonu gölgede býrakarak hastaya taný konmasýný engelleyebilir. Ayýrýcý tanýda göz önünde bulundurulmasý gereken diðer klinik durum ise somatizasyon ile giden psikiyatrik tablolardýr. Zaten ayný spektrumda olduðu öne sürülen (Murck 2002) somatoform bozukluk, fibromiyalji ve nevrasteni ihmal edilmemelidir. Atipik depresyonun seyrinde aðýrlýk hissi, yorgunluk ve irritabilite bulunmasý ve duygudurumda tepkisellik nedeniyle hastanýn zaman zaman kendini daha iyi hissetmesi, yanýltýcý olabilir. Ancak ters vejetatif belirtiler yol gösterici olmalýdýr. TANININ GEÇERLÝLÝÐÝ Atipik depresyonda Columbia grubunun katký yapan çalýþmalarý hem günümüzde yaygýn biçimde kullanýlan belirtilerin tanýmlanmasýný, hem de güncel sýnýflandýrmalar için taný ölçütlerinin oluþturulmasýný saðlamýþtýr. Atipik depresyon bütüncül olarak deðerlendirildiðinde, sendromal olarak geçerli bir grup olduðu söylenebilir (Angst ve ark. 2002). Ancak bu ölçütlerin zorunlu belirtisi olarak kabul edilen duygudurumda tepkisellik çok tartýþmalý bir hale düþmüþtür. Yapýlan çalýþmalarda duygudurumda tepkisellik belirtisi atipik depresyonun diðer belirtileriyle zayýf baðýntýlýdýr. Öte yandan diðer belirtiler birbirleriyle baðýntýlý bulunmuþtur (Parker ve ark. 2002, Williamson ve ark. 2000). Atipik depresyon belirtilerinin birbirleriyle iliþkilerine bakýldýðý unipolar ve bipolar hasta gruplarýnda, unipolar hastalarda duygudurumda tepkisellik ile diðer belirtiler baðýntýlý bulunmazken, bipolar II bozuklukta iliþkili olduðu saptanmýþtýr (Benazzi 2002). Ayrýca duygudurumda tepkisellik varolan depresyonun þiddetiyle de ters orantýlý bulunmuþ ve depresyon þiddetlendikçe hastalar tarafýndan öne sürülmeyen bir yakýnma olmuþtur (Parker ve ark. 2002). Buna göre de duygudurumda tepkiselliðin tabloyu iyi temsil ettiði söylenemez. Zaten duygudurumda tepkisellik tek baþýna atipik depresyonun biyolojik göstergeleriyle baðýntýlý deðildir (McGinn ve ark. 1996) ve tedaviye yanýtta da öngörücü gücü yoktur (Sotsky ve Simmens 1999). Atipik depresyonun belirtileri hepsi birden eþit öneme sahip oluyor görünseler bile (Stewart ve ark. 1993); ek belirtilerinin zayýf iç tutarlýlýk gösterdikleri ileri sürülmektedir (Parker ve ark. 2002). Tedaviye yanýtta ise tüm belirtiler birlikte öngörücü nitelik kazanmaktadýrlar (Quitkin ve ark. 1993). Atipik belirtilerin doðasý göz önüne alýndýðýnda, anksiyete temelinde geliþmiþ bir klinik tablo olduðu söylenegelmektedir. Bu kavramlaþtýrmada reddedilmeye duyarlýlýk merkezdeki belirti konumuna geçmektedir. Yineleyen anksiyetenin kiþilik yapýsý üzerindeki bir çeþit komplikasyonu ya da kalýntýsý olarak ele alýndýðýnda reddedilmeye duyarlýlýk örüntüyü ve tabloyu belirleyici rolü üstlenmektedir. Duygudurumda tepkisellik altta yatan irritabilitenin dýþavurumu olarak kabul edilmektedir. Öte yandan reddedilmeye duyarlýlýk ve aðýrlýk hissi-yorgunluk ise anksiyete ile iliþkili kaçýnma belirtisi gibi görünmektedir. Aþýrý yeme ve uyuma ise serotonin ile iliþkileri de temel alýnarak, duygudurumu kalkýndýrmaya yönelik çaba diye de algýlanabilir. Sonuç olarak, atipik depresyon anksiyeteye yönelik uyumu saðlayýcý ve homeostatik dengeyi yeniden kurucu bir iþlev görmektedir (Parker ve ark. 2002). Diðer yandan, atipik depresyonun bipolar II bozukluk ile yüksek eþtaný göstermesi (Benazzi 2000) ve reddedilmeye duyarlýlýðýn irritabilite ile iliþkilendirilmesi akla diðer bir alternatifi getirmektedir. Atipik depresyon; major depresif epizod ile hipomanik epizodun birlikte bulunduðu bir karma epizod olabilir mi? Ancak nörobiyolojik etkenler ve tedavi modaliteleri bu varsayýmý yeterince desteklememektedir. Bir diðer görüþ ise atipik depresyonun bir spektrum bozukluðu olduðu yönündedir. Bu çerçevede atipik depresyon somatoform bozukluk, nevrasteni ve fibromiyalji ile birlikte bir spektrum oluþturmaktadýrlar (Murck 2002). Bu klinik tablolar ortak nörobiyolojik temele dayanmaktadýrlar ve bu temel depresyondakinden farklýdýr. Bu tablolarýn stresle artan yatkýnlýk göstermeleri, depresyona eþdeðer doðada olmalarý, 51

AYDEMÝR Ö. depresyona zýt olarak duygusal alana yönelik vurgunun zayýf olmasý diðer ortak yönleri gibi görünmektedir. Atipik depresyonun bu çerçevede yine anksiyete temelli bir bozukluk olduðu, ama bu anksiyetenin de temelinde bir stres bulunduðu ileri sürülebilir. Atipik depresyon da bu durumu dengelemeye çabalayan bir klinik tablo olarak açýklanabilir. Ama sanki diðer klinik durumlar alt sosyokültürel düzey ya da doðu toplumu için daha uygun iken, atipik depresyon üst sosyokültürel düzeyin ya da batý toplumunun stresle baþaçýkma çabasý gibi düþünülebilir. Bu varsayým üzerinde araþtýrýlmayý beklemektedir. TEDAVÝ Atipik depresyonun ilk ortaya atýldýðýndaki koþullarýndan birisi, trisiklik antidepresanlardan (TSA) çok, monoamin oksidaz inhibitörlerinin (MAOI) tedavide baþarýlý olmasý olarak ileri sürülmüþtür. Bu baðlamda yapýlan çalýþmalarda MAOI'ler TSA'lardan üstün bulunmuþtur (Quitkin ve ark. 1993). Ancak bu etki üstünlüðü MAOI'ye özgü bir durum olmaktan çok, bu grubun anksiyete bozukluklarýndaki etkisiyle iliþkilendirilmiþtir; buna paralel olarak da SSRI'lar ve sonrasýnda kullanýma sunulan ilaçlarýn da etkili olacaðý görüþü ortaya atýlmaktadýr (Dassylva ve Fontaine 1995). Diðer yandan klasik MAOI'lerin ciddi yan etkilere sahip olmasý, yan etki açýsýndan daha avantajlý bir tersinir MAOI olan moklobemide yönelik ilgiyi artýrmýþtýr. Moklobemid klasik MAOI'leri ile ayný etkiye sahip iken (Larsen ve ark. 1991), fluoksetinden üstün (Lonnqvist ve ark. 1994), sertralin ile eþdeðer (Sogaard ve ark. 1999) bulunmuþtur. Atipik depresyonda SSRI'lar dahil kullanýma yeni sunulan ilaçlarla yapýlan çalýþmalarýn yetersiz olmasý, bu konuda daha ileri çýkarýmlarý ve genellemeleri engellemektedir; bu nedenle de bu alanda daha fazla ve çeþitte ilaç araþtýrmasýna gereksinim vardýr (Nierenberg ve ark. 1998). SONUÇ Atipik depresyon psikiyatri uygulamasýnda sýkça karþýlaþýlan bir klinik tablo olmasýna karþýn, üzerinde çalýþmalar sürmektedir. Hem tablonun tanýmlanarak sýnýflandýrýlmasý hem de en etkili tedavi yönteminin belirlenmesi psikiyatrlarý bekleyen hedef gibi görünmektedir. Agosti V, Stewart JW (2001) Atypical and non-atypical subtypes of depression: Comparison of social functioning, symptoms, course of illness, co-morbidity and demographic features. J Affect Disord, 65:75-79. Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental bozukluklarýn tanýsal ve sayýmsal elkitabý, 4. Baský (DSM-IV), Washington D.C., (Çev. Köroðlu E), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. Angst J, Gamma A, Sellaro R ve ark. (2002) Toward validation of atypical depression in the community: Results of the Zurich cohort study. J Affect Disord, 72:125. Asnis GM, McGinn LK, Sanderson WC (1995) Atypical depression: Clinical aspects and noradrenergic function. Am J Psychiatry, 152:31-36. Benazzi F (1999a) Atypical depression in private practice depressed outpatients: A 203-case study. Compr Psychiatry, 40:80-83. Benazzi F (1999b) Prevalence and clinical features of atypical depression in depressed outpatients: A 467-case study. Psychiatry Res, 86:259-265. Benazzi F (2000) Depression with DSM-IV atypical features: A marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250:53-55. Benazzi F (2002) Should mood reactivity be included in the DSM-IV atypical features specifier? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252:135-140. KAYNAKLAR Dassylva B, Fontaine R (1995) Atypical depression: Evolution toward a specific pharmacologic and efficacious treatment? Can J Psychiatry, 40:102-108. Derecho CN, Wetzler S, McGinn LK ve ark. (1996) Atypical depression among psychiatric inpatient clinical features and personality traits. J Affect Disord, 39:55-59. Dünya Saðlýk Örgütü (1993) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrýlmasý: Klinik tanýmlamalar ve taný kýlavuzlarý, Cenevre, (Çev. Öztürk O ve Uluð B), Ankara, Medikomat. Horwath E, Johnson J, Weissman MM ve ark. (1992) The validity of major depression with atypical features based on a community study. J Affect Disord, 26:117-125. McGinn LK, Asnis GM, Rubinson E (1996) Biological and clinical validation of atypical depression. Psychiatry Res, 29:191-198. Murck H (2002) Atypical depression and related illnesses-neurobiological principles for their treatment with hypericum extract. Wien Med Wochenschr, 152:398-403. Nierenberg AA, Alpert JE, Fava J ve ark. (1998) Course and treatment of atypical depression. J Clin Psychiatry, 59(Suppl 18):5-9. Parker G, Roy K, Mitchell P ve ark. (2002) Atypical depression: a reappraisal. Am J Psychiatry, 159:1470-1479. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi D ve ark. (1998) The high 52

ATÝPÝK DEPRESYON prevalence of 'soft' bipolar (II) features in atypical depression. Compr Psychiatry, 39:63-71. Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ ve ark. (1993) Columbia atypical depression: A subgroup of depressives with better response to MAOI than to tricyclic antidepressants or placebo. Br J Psychiatry, 163(Suppl 21):30-34. Robertson HA, Lam RW, Stewart JN ve ark. (1996) Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand, 94:421-427. Stewart JW, McGrath Pi, Rabkin JG ve ark. (1993) Atypical depression: A valid clinical entity? Psychiatr Clin North Am, 16:479-495. Sotsky SM, Simmens SJ (1999) Pharmacotherapy response and diagnostic validity in atypical depression. J Affect Disord, 54:237-247. Williamson DE, Birmaher B, Brent DA ve ark. (2000) Atypical symptoms of depression in a sample of depressed child and adolescent outpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:1253-1259. Winkler D, Willeit M, Praschak-Rieder N ve ark. (2002) Changes of clinical pattern in seasonal affective disorder (SAD) over time in a German-speaking sample. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252:54-62. 53