Dr.Ayla Günlemez Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı 2.PUADER Kongresi, 3 Mayıs 2013, Antalya
Yenidoğan canlandırmasının Tarihçesi Kanıta dayalı öneriler NRP 2010 önerilerinde yenilikler
Eğer bebek doğumun ardından hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.
Schultze BS. Der Scheintod Neugeborener. Jenna: Mauke s Verlag, 1871
PPV: Son 40 yıldır 1970 li yılların ortalarında YYBÜ lerin yaygınlaşması NRP AAP-AHA programı İlk NRP kursu: 1987 1992: ILCOR-Uluslar arası işbirliği Kanita dayalı verilerin toplanması Her 5 yılda güncelleme 130 ülkede
Lancet: 2010
Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP) TC Sağlık Bakanlığı Türk Neonatoloji Derneği
2010 Ocak 2013
DOĞUM Term mi? Amniyotik sıvı temiz mi? Soluyor/Ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Hayır Evet Olağan bakım Isıt Gerekirse hava yolunu temizle Kurula Rengi değerlendir 2005 A Isıt Pozisyon ver, hava yolunu aç*(gerekirse) Kurula, uyar, tekrar pozisyon ver Solunum, kalp hızı ve rengi değerlendir Soluyor, KAH>100, pembe Gözlemleyici bakım Apnede / KAH<100 Soluyor, KAH>100, ancak siyanotik Ek oksijen ver Pembe B Pozitif basınçlı ventilasyon* İnatçı siyanoz Etkin ventilasyon, KAH>100, pembe Yoğun bakım C KAH< 60 KAH> 60 Pozitif basınçlı ventilasyon* Göğüs kompresyonu D KAH< 60 Adrenalin ve/veya volüm*
2010
NRP 2005 Öneri yok NRP 2010: Canlandırma ihtiyacı olmayan tüm bebeklerde en az 1 dakika geciktirilmeli Canlandırma ihtiyacı olanlarda canlandırmaya başlanması önceliklidir Prematüre bebeklerde ise geç klemplemenin yararlarını gösteren veriler olmakla birlikte, kanıtlar henüz net öneriler için yeterli değildir.
OGPM 2012 Term bebeklerde 4-12 ayda daha yüksek Hb İlk yıl ferritin daha yüksek Preterm bebeklerde İlk 24-48 saatde kan volümü daha yüksek Daha az kan nakli Kan basıncı daha iyi SVK kan akımı daha iyi Sol kalp fonksiyonları daha iyi IKK sıklığı daha az Serebral oksijenizasyon daha iyi
Doğumhane için ZORUNLU Hava kaynağı Oksijen hava karıştırıcı (blender) T-parça canlandırıcı Nabız oksimetri Larengeal maske
Canlandırma gereksinimi: %10 İleri canlandırma gereksinimi: %1 NORMAL: %90
2005 2010 Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Evet Anneye verin Olağan bakım: Isıtın Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin Kurulayın Değerlendirmeyi sürdürün Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın
Zamanında doğmuş, Ağlayan veya nefes alan, Tonusu iyi bir bebeğin canlandırmaya ihtiyacı yoktur Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir
Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Gerekiyorsa solunum yolunun temizlenmesi Kurulanması Yeniden pozisyon verilmesi
Hedef aksiller vücut sıcaklığını 36.5º C dolayında tutmaktır. Gebelik yaşı 29 hafta altında Ortam sıcaklığı artırılır (25-26ºC) Radyant ısıtıcı daha erken açılır Polietilen plastik torba kullanılır Bebek kurulanmaz Boynuna kadar torba içine konulur Buharlaşma ile ısı kaybı önlenmiş olur Önceden ısıtılmış taşıma küvözü ile taşınır
Rutin ağız-burun aspirasyonu yapılmamalı Gerekirse aspirasyon yapılmalı 1. Spontan solunumda belirgin obstruksiyon varsa; 2. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa 3. Mekonyumlu bebekler
2005 Solunum Kalp atım hızı RENK 2010 Solunum Kalp atım hızı Oksijenlenme-SpO 2 (Nabız oksimetresi)
Oksijen konsantrasyonu hedef satürasyona göre ayarlanmalıdır Preterm bebekler için doğum salonu normal SpO 2 değerleri net değil. Aynı tablo kullanılabilir
Term bebeklerde oda havası ile canlandırmaya başlandığında, %100 oksijene göre mortalite daha az
Preterm bebeklerde canlandırmaya oksijen-hava karışımı ile başlamak, % 100 oksijen veya hava ile başlayıp oksijen konsantrasyonunu titre etmeye göre daha az hipoksi ve hiperoksiye neden olur Pretermde canlandırmaya hava-oksijen karışımı ile başlanıp hedef SpO 2 düzeylerini sağlayan en az oksijen konsantrasyonu ile devam edilmelidir Pek çok çalışmada : Pretermlerde %30-40 oksijen ile başlanması, normal SpO 2 Düzeyine göre oksijen konsantrasyonunun ayarlanması önerilmekte
Canlandırma gerekeceği düşünülen bebekler PPV uygulanıyorsa, İnatçı siyanoz Oksijen verilmesi gerekiyorsa, Sağ radialden- preduktal ölçüme
Oksijen-hava karıştırıcı yoksa oda havası ile başlanmalıdır, Term bebekler için oda havası ile başlanmalı spo2 değerlerine göre oksijen artırılmalı Kalp masajı gereken bebeğe %100 oksijen verilmeli Oda havası veya hava-oksijen karıştırıcı kullanılan bebeklerde hedef satürasyon değerlerine daha çabuk ulaşılmış.
%40 OKSİJEN OKSİJEN KARIŞTIRICISINDAN GELEN (%21-100)? %O 2 %21-100
%100 oksijende Oksidan hasar daha fazla Klinisyenler canlandırmada oksijeni severler. Ancak oksijende bir ilaçtır
Başlangıç basamakları, yeniden değerlendirme ve gerekiyorsa ventilasyonun başlatılması için yaklaşık 60 saniye ayrılmıştır.
! Akciğerlerin ventilasyonu, kullanılan oksijenin konsantrasyonuna bakılmaksızın, tek başına en önemli ve en etkili aşamadır.
NRP-2005 ile aynı Optimal solunum sayısı, pik basıncı ve inspiryum zamanı? Kalp hızındaki artış yeterli ventilasyonun göstergesi Kalp hızında düzelme yoksa göğüs hareketleri gözlenmeli Amaç KTA >100/dk tutacak 40-60/dk solunum sağlamak Başlangıç PIP 20-25 cm H 2 O, spontan solunumu olmayanlarda ilk solunumlar 25-30 cm H 2 O
1. Maskeyi yüze tekrar oturtun 2. Başa yeniden pozisyon verin 3. Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer varsa aspire edin 4. Ağzı hafif açıkken ventile edin 5. Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye başlayana dek basıncı arttırın 6. Endotrakeal entübasyon ya da larengeal maske düşünün
MR SOPA 1. Maskenin yüze tam oturması 2. Repozisyon başa 3. Suction (ağız/burun) 4. Open (ağzın açık ventilasyonu) 5. Pressure artışı 6. Alternatif hava yolu (ET/LM)
Kompresyona başlamadan önce yapılan entübasyon işlemi ventilasyon-kompresyon eşgüdümünü artırır Oksijen konsantrasyonu: %100 olmalıdır Kompresyon derinliği: Göğüs ön arka çapının 1/3 Baş parmak tekniği iki parmak tekniğinden daha üstündür ve tercih edilmelidir Umblikal kateter takılacaksa ve güvenli hava yolu varsa başucu pozisyonda baş parmak tekniği kullanılabilir UV kateteri takılırken kısa süre iki parmak tekniği de kullanılabilir Önerilen oran 3 kompresyon/1 ventilasyondur Kompresyon kesintisiz yapılmalıdır Kardiyak orjinli arrestlerde 15/2 oranı uygulanabilir*
Göğüs kompresyonuna başlandığında kalp atım hızına; 60 saniye eşgüdümlü ve etkin kompresyonla ventilasyon sonrasında bakılmalıdır
Spontan dolaşım kompresyon başladıktan yaklaşık 1 dakika sonra başlar Kompresyona ara verilip başlandığında perfüzyonun düzelmesi 45 saniyeden fazla sürer Düşük perfüzyonda nabız oksimetresi doğru çalışmaz
1. Mekonyumlu deprese bebek 2. Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz göğüs hareketi) 3. Uzun sürecek PBV 4. Göğüs kompresyonu 5. Diafragma hernisi ya da surfaktan verme gereksinimi 2005: Adrenalin verme ilavesi vardı
2005 2010
Balon maskenin yüze oturmadığı durumlar Larinksin görülmesinin güçleştiği durumlar Küçük alt çeneye yol açan durumlar Maske ile ventilasyonu etkisiz olduğu ve entübasyonun başarılamadığı durumlar
Mekonyum aspirasyonu Yüksek ventilasyon basıncı kullanımı Çok küçük yenidoğanlar (2000 g altı)
Parmak çekilmeden, diğer elle sabitlenir Yastık 2-4 ml hava ile şişirilir
Doğru yerleşim, solunum sesleri ve epigastrium dinlenerek doğrulanır CO 2 saptayıcı kullanılabilir Bebeğin ağzından fazla miktarda hava çıkışı duyulmamalı, boyunda büyüyen şişlik izlenmemelidir
Spontan solunumun başlaması Entübasyonun gerçekleştirilebilmesi Çıkarılmadan önce Aspirasyon, yastığın söndürülmesi Nakil sırasında ventilatör ya da CPAP cihazına bağlanabilir Uzun süreli kullanıma ilişkin bilgi yok
60 saniye süreyle etkin ventilasyon ve kompresyon sonrasında kalp atım hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umbilikal yoldan adrenalin verilmelidir.
30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon + 60 saniye etkin ventilasyon + kompresyon Kalp hızı 60 atım/dakika altında
Adrenalin IV 0.01-0.03 mg/kg IV yol yoksa ETT (0.05-0.1 mg/kg) ETT uygulama etkinliği ve güvenilirliği için kanıt yok Volüm genişletici (SF) Bikarbonat ve Naloksan ın doğum odası resüsitasyonunda yeri yok
Bebeğin mekonyumlu olup olmaması Bebeğin aktivite düzeyi
Trakeal aspirasyonun MAS ve mortalite riskini azalttığına dair kanıt yok Ancak yeni kanıtlar netleşene kadar deprese bebeklerde trakeal aspirasyona devam Entübasyon başarısız olursa ve hasta bradikardikse girişim sonlandırılıp PPV uygulanmalı
Solunum spontan, KAH 100 atım/dakika üzerinde ve Zorlu solunum Siyanoz Düşük oksijen satürasyonu Özellikle uygun olduğu durumlar Surfaktan eksikliği olan bebekler Geçiş döneminde akciğeri tam şişmemiş bebekler Akciğer enfeksiyonu olan bebekler
Fonksiyonel rezidüel kapasitenin artırılması RDS riski olan prematüre bebeklerde doğum salonunda erken CPAP başlanması atelektaziyi ve surfaktan ihtiyacını azaltıyor
T parça canlandırıcı ile: PEEP kapağı ayarlanır (4-6 cmh 2 O) Maske yüze sıkıca yerleştirilir
OLAĞAN BAKIM CANLANDIRMA SONRASI BAKIM
NRP 2005: Hipoterminin rutin kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersiz NRP 2010: Orta-şiddetli HİE 36 GH İlk 6 saatte başlama ÖNERİLMEKTE
< 23 hafta veya <400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden durumlarda resüsitasyon endike değildir Yüksek survival oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında resüsitasyon endikedir Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda ailenin de karara katılması
10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir. Kalp atımının alınamadığı bu durumlarda - arrestin olası nedeni, - gestasyonel hafta, - komplikasyon varlığı, - hipotermi uygulanabilirliği, - ailenin morbidite ile ilgili düşünceleri önem taşımaktadır. Kalp atımı<60/dk ve 10-15 dk resüsitasyona yanıt yok ise zor karar ve kanıt yok.
CEM KARACA Beste ve Söz: Mehmet SOYASLAN