RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU

Transkript

1 RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU Dr. Asuman Çoban İstanbul Tıp Fakültesi, Neonatoloji Bilim Dalı I.PUADER KONGRESİ Nisan-Antalya

2 RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (RDS)

3 RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (RDS) RDS preterm doğum ile ilişkili en önemli pulmoner morbidite En önemli neonatal mortalite nedeni Değişik morbiditeler ile yakın ilişkili (patent duktus arteriyozus, intraventriküler kanama bronkopulmoner displazi)

4 RDS- Hatırlatma Doğumda veya doğumdan hemen sonra ortaya çıkar Tedavi edilmezse bebek hipoksi ve solunum yetersizliği ile kaybedilir Hastalık ilk 2 günde ağırlaşır, sonraki 2-4 günde içinde iyileşme başlar Neden: Alveoler sürfaktan yetersizliği ve immatüritesi ile akciğerin yapısal immatüritesi

5 RDS- Hatırlatma Başlıca pretermlere sınırlıdır Gestasyon azaldıkça sıklık artar: hf. % hf. % hf. % hf. % 91 Klinik: Siyanoz, inleme, çekilmeler ve taşipne ile seyreden erken solunum güçlüğü Solunum yetersizliği gelişebilir Kan gazı!

6 Akciğerlerin gelişimi İntrauterin akciğerlerin gelişimi Ekstrauterin akciğerlerin gelişimi ve büyümesi Alveoler evre Sakküler evre Pseudoglandüler evre Kanaliküler evre Embrional evre GESTASYON YAŞI, HAFTA

7 Akciğerlerin Gelişimi Embriyonik dönem (0-7 hafta) Pseudoglandüler dönem (7-17 hafta) Kanaliküler dönem (17-27 hafta): Tip I ve Tip II pnömositlerin farklılaşması, sürfaktan sentezi Sakküler dönem (28-36 hafta) Alveoler dönem(36 hafta-2 yıl)

8 RDS- Hatırlatma (Fizyopatoloji) Yetersiz ve immatür sürfaktan ilerleyici alveoler atelektaziler ve fonksiyon bozukluğu Fonksiyonel rezidüel kapasite Akciğer kompliyansı Tidal hacim Fizyolojik ölü boşluk Solunum işi Dakika ventilasyonunda artma, ancak alveoler ventilasyon yetersiz

9 RDS- Hatırlatma (Fizyopatoloji) Akciğerlerde atelektazi ile birlikte aşırı havalanan alanlar: ventilasyon-perfüzyon dengesizliği Sağdan-sola intrapulmoner şantlar Gaz değişiminin bozulması, oksijenasyonun ve karbondioksit atılımının azalması Hipoksemi ve respiratuvar asidoz Persistan hipoksemi metabolik asidoz, kardiyak debide azalma ve hipotansiyon Ağır RDS de karışık asidoz

10 RDS- Hatırlatma (Fizyopatoloji) Preterm doğum Bozulmuş sürfaktan yapımı Alveoler iskemi Atelektazi Pulmoner hipertansiyon Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Hipoksemi, Hiperkarbi, asidemi

11 RDS- Hatırlatma (Patoloji) Makroskopik: Akciğer az havalanır; kırmızı renkte, sert ve lastik kıvamında; karaciğere benzer ve suda yüzmez Mikroskopik: Alveoler epiteliyal nekroz epiteliyal hücrelerin bazal membrandan ayrılırması küçük hiyalen membranlar (fibrin, hücresel atıklar, eritrositler, nötrofiller ve makrofajlardan oluşur; eozinofilik, amorf bir materyal olarak görünür) -Hiyalen membranlar yaygınlaşır -Tamir döneminde makrofajlardan oluşan rezolüsyon hücreleri belirir (24 saat sonra) -Hiyalen membranlar kaybolur (5-7 gün)

12 RDS- Hatırlatma (Risk faktörleri) Prematürelik Cinsiyet: Erkek > Kız Çoğul gebelik Sezaryen Maternal diyabet İntrapartum asfiksi Genetik predispozisyon: surfaktan protein-b mutasyonu Pulmoner enfeksiyonlar (ör: grup B streptokok pnömonisi) Pulmoner kanama Mekonyum aspirasyon sendromu Konjenital diyaframa hernisi Pulmoner hipoplazi Hipotermi Hipoksi, asidoz

13 RDS- Hatırlatma (Klinik bulgular) Taşipne: Solunum sayısını artırarak düşük tidal hacmin kompanse edilme çabası Burun kanatlarının solunuma katılması: Nazal açıklığı artırarak üst solunum yolu direncinin azaltılması İnleme, özellikle ekspiriumda :Glottise karşı ekspirasyon ile pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) oluşturulması, fonksiyonel rezidüel kapasitenin oluşturulması Çekilmeler : (interkostal, subkostal, suprasternal): Yardımcı solunum kaslarının kullanması, artmış solunum işi

14 RDS- Hatırlatma (Klinik bulgular) Oskültasyonda ince raller Siyanoz Taşikardi Hipotansiyon Periferik dolaşım bozukluğu Ancak çok immatür pretermlerde bu klasik bulgular olmayabilir Tedavi edilmezse apne, hipoksemi, solunum yetersizliği

15 RDS- Hatırlatma (Laboratuvar bulgular) Arteriyel oksijen basıncı (PaO2) Karbondioksit basıncı (PCO2) (başlangıçta normal olabilir) Respiratuar asidoz (hiperkarbi nedeniyle), metabolik asidoz (doku hipoksisi nedeniyle) veya karışık asidoz

16 RDS- Hatırlatma Akciğer grafisi - Buzlu cam veya retikülogranüler görünüm, hava- bronkogramları - Akciğer hacminde azalma

17 RDS- Hatırlatma Tanım: Oda havasında siyanoz, Oda havasında PaO2 <50 mmhg PaO2 yi >50 mmhg idame ettirmek için ilave oksijen gereksinimi + Klasik radyolojik görünüm Ancak: Modern erken tedavi sonucu artık klasik RDS tanımına erişilemeyebilir

18 RDS nin Yönetimi Prenatal bakım Önleme Doğumhanede stabilizasyon Solunum yetersizliğine yönelilk Sürfaktan RDS de nazal CPAP ın rolü Mekanik ventilasyon stratejileri Mekanik ventilasyondan korunma/süresini azaltma Oksijen tedavisi Destek tedavisi Sepsis tedavisi Isının kontrolü Sıvı ve beslenme Doku perfüzyonun sürdürülmesi PDA nın tedavisi Diğer

19 Tanıdık bir öykü Anne 27 yaşında, G1P1, özel bir merkezde izleniyor 30.gebelik haftasında erken doğum tehdidi olunca evde istirahat öneriliyor İki gün sonra suları geliyor, aynı merkeze başvuru, 12 saatlik eylem sonrası gece de izlendiği özel klinikte, spontan vajinal doğumla doğuyor Gece sadece pratisyen hekim nöbetçi, icapçı çocuk hekimine haber 1250 g bir erkek bebek, Apgar skorları 5/ 7 olarak kaydediliyor

20 Öykünün devamı Solunumu olmayan bebeğe %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon Doğum sonrası 10.dak. çocuk hekiminin kayıtları bebek ısıtıcı altında,, inliyor, çekilmeleri var, siyanotik, maske ile oksijen alıyor Servise (!) alınan bebek entübe ediliyor, kuvöze alınıyor; ancak mekanik ventilasyon imkanı olmadığından sevk ediliyor 112 Acil ile bir eğitim hastanesine YYBÜ e sevk

21 Neler yapılmalıydı?

22 Prenatal bakım Neonatologlar için obstetri Preterm doğum riski olan gebelere 23. haftadan 35.hafta sonuna kadar bir kür antenatal steroid kürü uygulanmalı Preterm prematür membran rüptürü (PPROM) olan annelere preterm doğumu önlemek için antibiyotik verilmeli Kısa süreli tokoliz düşünülmeli Preterm doğum riski olan gebeler, RDS tedavisi için deneyimli bir merkeze sevk edilmeli

23 Doğumhanede ne yapılmalıydı?

24 Doğumhanede Bakım Materno-fetal transfüzyon için göbek kordonu en azından saniye sonra klampe edilmeli Resusitasyonda oksijen kullanımı: -Doğumhanede hava-oksijen karıştırıcısı olmalı -Yeterli kalp hızı yanıtını sağlayan en düşük oksijen konsantrasyonu kullanılmalı Hiperoksi önlenmeli

25 Hiperoksi önlenmeli! Nabız Oksimetre (doğumhanede) Oksijen konsantrasyonu satürasyona göre ayarlanmalı Küçük pretermlerde normal satürasyon Doğumda: % Pn 5. dak. :% Pn 10. dak: > % 85

26 Doğumhanede bakım Spontan solunumu olan bebeklerde CPAP, 5-6cm H2O Mekanik ventilasyon ve sürfaktan gereksinimi azalır T-parça canlandırıcı (Neopuff) kendi şişen balona tercih edilir (uygun PEEP) Pozitif basınçlı ventilasyon gerekirse aşırı tidal volümü önlemek için bu aletle ölçülü PIP ve PEEP

27 Doğumhanede bakım T-parça canlandırıcı (Neopuff) Ölçülü PIP ve PEEP ile aşırı tidal volümü önleme

28 Doğumhanede bakım Hipotermiyi önle -Radyant ısıtıcı altında -Özellikle <28 hafta pretermlerde plastik filmler veya torbalar, şapkalar kullanılmalı Ancak: Hipertermiden kaçın

29

30 Öykü devam ediyor. Pn. 5. saatte özel merkezdeki YYBÜ ne alınıyor Entübe, vücut ısısı 35 C, siyanotik, taşipneik oksijen satürasyonu % 83 Kan şekeri 40mg/dl, Kan gazı (kapiller) ph 7.01, PCO2 80 mmhg, HCO3 12 meq/l, BE: - 10 Hematokrit: % 32 TA: 41/16 mm Hg, MAP: 24 mmh Akciğer grafisi:

31 Öykü devam ediyor Akciğer grafisi Sonra??? 5 saatlik

32 Mucize ilaç: Surfaktan! RDS riski yüksek olan bebeklere doğal sürfaktan verilmeli

33 Sürfaktan: Ne zaman? Profilaktik (doğumdan sonra 15 dak. içinde) -Gestasyon yaşı < 26 hafta olanlar -Doğumhanede stabilizasyon için entübasyon gerektiren tüm preterm bebekler

34 Sürfaktan: Ne zaman? Erken tedavi Tedavi almamış, RDS bulguları olan bebekler Not: Her birim kendi protokollerini geliştirmeli, çünkü RDS nin seyri -gestasyon yaşına ve -antenatal steroid alma durumuna göre değişir

35 Sürfaktan Preparatları Poractant alfa (Curosurf -1.5 ve 3.0 ml) Başlangıç dozu: 200 mg/kg/doz (2.5 ml/kg) Sonraki dozlar : 100 mg/kg/doz (1.25 ml/kg) Beractant (Survanta -8 ml) Doz: 100 mg/kg/doz ( 4ml/kg)

36 En iyisi : INSURE Başka sorunu olmayan bebekte: In:intubation Sur: surfactant E: extubation Hemen veya erken ekstübasyon Non-invazif solunum desteği (CPAP) veya Nazal intermittan pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV)

37 Öykü devam ediyor Sonra.. 3ml Curosurf 200 mg/kg Kateter Oksijen sınırları CUS : İVH II. evre periventriküler hiperekojenite Sürfaktan sonrası 3. saat

38 CPAP Mekanizma Atelektaziyi önler Pulmoner ödemi azaltır Başlangıç basıncı genellikle 5 cmh 2 O Dikkat! Yüksek basınçlar venöz dönüşü ve dakika ventilasyonunu etkileyebilir Karında distansiyon gelişebilir - NGS dekompresyon gerekli Burundaki basınca ve doku hasarına dikkat

39 RDS tedavisinde CPAP ın rolü RDS riski olan tüm bebeklerde CPAP doğumda başlanmalı; mekanik ventilasyon gerektirmeyen, <30 hafta olan bebeklerde klinik durum değerlendirilinceye kadar gibi Kısa binazal tüpler, tek tüpe tercih edilir; entübasyon gereksinimi azalır RDS li bebeklerde mekanik ventilasyon gereksinimini azaltmak için erken sürfaktanla birlikte CPAP kullanımı düşünülmeli

40 CPAP-Uygulama ve komplikasyonlar

41 CPAP-Uygulama ve komplikasyonlar

42 Öykü devam ediyor

43 RDS- Mekanik ventilasyon Mekanik ventilasyon sağkalım şansını artırdığından solunum yetersizliği olan bebekleri destek için kullanılmalı Hipokapni önlenmeli, çünkü: BPD ve PVL riskini artırır:

44 RDS- Mekanik ventilasyon Mekanik ventilasyon ayarları optimal akciğer volümünü sürdürme amacı ile sık olarak ayarlanmalı (kan gazı, satürasyon, klinik vs.ye göre) Akciğere hasar verici etkisinden dolayı mekanik ventilasyon süresi en aza indirilmeli En iyi ventilasyon: Hiç ventilasyon!!

45 RDS de oksijen desteği Oksijen alan bebeklerde satürasyon %85-93 arasında sürdürülmeli Sürfaktan uygılamasından sonra gelişebilen ani hiperoksiden kaçınılmalı Postnatal dönemde SaO2 oynamalarından da kaçınılmalı

46 Mekanik ventilasyondan kaçınma/süresinin azaltılması-i Kafein Apnesi olan bebeklerde Mekanik ventilasyondan ayırmada kullanılmalı CPAP veya NIPPV ile tedavi edilen, < 1250 g gibi ventilasyon gereksinim riski yüksek olan tüm bebeklerde kafein düşünülmeli Kafein RDS li küçük pretermlerde ekstübasyonu kolaylaştırmada rutin bakımın bir parçası olmalı Bu bebeklerde nörolojik prognoz da daha iyi!

47 Mekanik ventilasyondan kaçınma/süresinin azaltılması Endotrakeal tüp üzerinden yapılan mekanik ventilasyon süresini azaltmak veya kaçınmak için tercihen CPAP veya NIPPV kullanılmalı NIPPV reentübasyon gereksinimini azaltmada CPAP a kıyasla daha etkili gibi (BPD?)

48 Öykünün kahramanı NİPPV de.. Öykü ilerliyor

49 Mekanik ventilasyondan kaçınma/süresinin azaltılması Permisif hiperkapni! Mekanik ventilasyondan ayırmaya hazırlıkta ph kabul edilebilir düzeyde kaldıkça orta düzeyde hiperkapniyi tolere etmek makul görünmekte (ph> 7.22)

50 Başka neler yapıldı? Antibiyotik ampisilin + gentamisin Sıvı tedavisi 100 ml/24 saat, 80ml/kg/gün, %10 dekstroz Kan transfüzyonu Not: TPN hazırlanma saati geçmiş! Ertesi gün başlıyor Dopamin 10 μg/kg/dak...

51 Sepsis Tedavisi Konjenital pnömoni sepsisi taklit edebilir (sorumlu organizma sık olarak BGS, E.coli) Bu nedenle her RDS li bebekte kan kültürü alıp, sepsis göstergeleri araştırılmalı Sepsis dışlanıncaya kadar antibiyotik tedavisi (sık olarak ampisilin/penisilin+aminoglikozid) Çok küçük ptretermlerde antifungal profilaksi Her ünite kendi protokollerini geliştirmeli!

52 RDS de sıvı tedavisi Bebek nemlendirilmiş bir kuvözde bakılmalı, ml/kg/gün sıvı başlanmalı İlk 5 günde, günde %2.5-4 tartı kaybına izin verecek şekilde bireyselleştirilmeli Sıvı dengesi ve elektrolit düzeyleri izlenmeli, ilk günlerde diürez başlayıncaya kadar sodyum alımı sınırlanmalı İlk günde TPN başlanmalı İlk gün minimal enteral beslenme başlanmalı

53 RDS de doku perfüzyonunu Arteriyel hipotansiyonun, kötü doku perfüzyonu bulguları ile destekleniyorsa tedavi edilmesi önerilir Miyokard disfonksiyonu dışlanırsa ilk seçenek volüm genişleticiler (10-20 ml/kg serum fizyolojik)

54 RDS de doku perfüzyonunu Hipotansiyon volüm genişleticiler ile düzelmezse dopamin (2-20 μg/kg/dak) Hipotansiyon ve miyokard disfonksiyonu varsa ilk seçenek dobutamin (5-20 μg/kg/dak), ikinci seçenek epinefrin ( μg/kg/dak) Refrakter hipotansiyonda hidrokortizon (1 mg/kg, 8 saat arayla)

55 Az sonra. PDA nın Yönetimi

56 Öykü henüz bitmedi Pn. 7. gün ekstübasyon ve NİMV CUS tekrarı: Ventiküllerde dilatasyon periventriküler lökomalazi Pn. 20 günde spontan solunumda, %25-30 oksijen alıyor..

57 Ekler Düşük riskli gebeliklerde elektif sezaryen 39. gestasyon haftasından önce yapılmamalı Pulmoner hemoraji tedavisinde oksijenizasyonu düzeltmek için surfaktan kullanılabilir BPD de surfaktan tedavisi sadece kısa süreli yarar sağlar ve önerilemez

58 Sonuç RDS yi önlemek/şiddetini azaltmak: Antenatal steroidler, asfiksinin önlenmesi Doğumhanede uygun bakım : resusitasyon, transport Nazik ventilasyon! Erken nazal CPAP, erken sürfaktan, permisif hiperkapni, hiperoksiden kaçınmak İyi destek İnfeksiyonu önlemek, iyi beslenme

59 Son Söz Cumhuriyetimizin kuruluşunun 92. yılı hepimize kutlu olsun