nceleme / Review Sporcularda Bel A r s : S k Karfl lafl lan Sorunlar ve Konservatif Tedavi Belgin Erhan, Berrin Gündüz, Seçil Üstünel, Feride Savafl stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul ÖZET Sporcularda bel a r s : S k karfl lafl lan sorunlar ve konservatif tedavi Bel a r s profesyonel sporcularda spordan uzak kalman n en s k nedenlerinden biridir. Genel olarak sporcularda bel a r s %1-30 oran nda bildirilmektedir; bu orandaki farkl l k spor dal, cinsiyet, antrenman s kl ve tekni i ile iliflkilidir. Jimnastik, gürefl, tenis ve futbol gibi baz spor dallar nda ise bel a r s çok daha s k bildirilmektedir. Sporcularda görülen bel a r s n n en s k nedenleri aras nda lomber sprain ve strainler, disk hernileri, spondilolizis ve listezis, lomber faset sendromu, sakral stres fraktürleri say labilir. Bel a r lar n n ço u konservatif tedaviye iyi cevap vermekte ve k sa bir süre sonra spora geri dönüfl mümkün olabilmektedir. Spora geri dönüfl için gereken flartlar, a r olmamas, tam eklem hareket aç kl ve tam güç ve endürans n olmas, normal fonksiyonun kazan lmas d r. Anahtar kelimeler: Bel a r s, sporcu, spor, lomber sprain ve strain, spondilosizis, spondilolistezis. ABSTRACT Low back pain in athletes: common problems and conservative treatment Low back pain is one of the most common reasons for the missing days from sports. Generally low back pain prevalence is reported to be 1-30% among athletes; this broad range depends on type of sports, gender, training frequency and technique. In sports like gymnastics, wrestling, tennis and soccer the prevalence is reported to be much higher. Lumbar strain and sprain, disc herniation, spondylolysis, spondylolisthesis, lumbar facet syndrome and sacral stress fracture are among the most common reasons for low back pain in athletes. Most of the patients resolve with conservative treatment and returning to sports is possible in short time duration. No pain, full range of motion, full strength and endurance, achieving normal function are the required factors for returning to sports. Key words: Low back pain, athlete, sports, lumbar sprain and strain, spondylolysis, spondylolisthesis. Bak rköy T p Dergisi 2009;5:127-131 G R fi Yaz flma adresi / Address reprint requests to: Seçil Üstünel stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon, E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul-türkiye Telefon / Phone: +90-212-442-2200 Elektronik posta adresi / E-mail address: drsecilborici@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 4 Kas m 2009 / November 4, 2009 Kabul tarihi / Date of acceptance: 27 Kas m 2009 / November 27, 2009 Bel a r s toplumda s k karfl lafl lan bir sorundur; toplumun %80 nin hayat n n bir döneminde bel a r s çekti i bildirilmektedir (1). Sporcularda ise bel a r s oranlar %1-30 oran nda bildirilmifltir; bu de iflik oranlar spor dal, cinsiyet, antrenman s kl ve tekni i ile iliflkilidir (2,3). Baz spor dallar nda ise bel a r s çok daha s kt r; örne in jimnastikçilerde %79, güreflçilerde %54, tenisçi ve futbolcularda %32-37 oranlar nda bildirilmifltir (4,5). Bel a r s profesyonel sporcularda spordan uzak kalman n en s k nedenidir. Bu arada bel a r s n n sadece bir bulgu oldu unu unutmamak gerekir. Bel a r l bir sporcuda ay r c tan da düflünülmesi gerekenler Tablo 1 de özetlenmifltir (3). Özellikle eriflkin sporcularda bel a r s - n n kesin nedenini saptamak her zaman mümkün olmaz. Bel a r s n n s k görülmesi ve nedenin her zaman saptanamamas na karfl n olumlu bir özelli i, olgular n birço unun konservatif tedaviye iyi yan t vermesidir (2). Sporcularda bel a r s ile iliflkisi olabilecek birçok faktör araflt r lm flt r. Bu faktörler aras nda lomber fleksibilitenin etkili olabilece i düflünülse de böyle bir iliflki gösterilememifltir (2). Genelde antrenman ve spor karfl laflmalar öncesinde s nma egzersizlerinin yap lmas önerilse de, s nma egzersizlerinin bel a r s n önlemedeki etkinli i konusunda yeterli bilgi yoktur. Buna karfl l k Green ve arkadafllar yapt bir çal flmada, s nma sonras nda lomber fleksibilitenin artmad n, e er s nma sonras nda bekleme olursa lomber fleksibilitenin daha da azald n saptam fllard r. (6). Alt extremitede özellikle Hamstring fleksibilitesi ile bel a r s aras ndaki iliflki araflt r lm fl bu konuda çeliflkili sonuçlar bulunmufltur (3). Sporcularda anamnezde geçirilmifl bel a r s olmas bel Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 4, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 4, 2009 127
Sporcularda bel a r s : S k karfl lafl lan sorunlar ve konservatif tedavi Tablo 1: Sporcularda bel a r s n n s k görülen nedenleri (3) Omurga ile ilgili tan lar Strain/sprain Dejeneratif disk hastal Spondilolizis, spondilolistezis Faset sendromu Halka fleklinde apofiziyal yaralanma Sakral stres k r Santral disk hernisi Sakralizasyon Faset stres k r Akut travmatik lomber fraktür Diskit/osteomyelit Neoplazi a r s ile iliflkili en önemli faktör olarak saptanm flt r (6,7). Bel a r s nda etkili olabilecek bir di er faktör de kullan - lan malzeme, ayakkab ve antrenman yap lan zemindir (3). Bu makalede sporcularda s k karfl lafl lan bel a r s nedenleri ve konservatif tedavi gözden geçirilmifltir. Lomber Strain ve Sprain Omurga d fl tan lar ntrapelvik, jinekolojik durumlar Renal hastal klar Sakroiliak eklem hastal klar Eriflkin sporcularda bel a r s n n en s k nedeni lomber sprain ve straindir. Strain, kas içinde herhangi bir yerde veya muskulotendinöz bölgede kas liflerinde zedelenme nedeni ile ortaya ç kar; yaralanmadan sonraki ilk 24-48 saat içinde a r fliddetlidir. Sprain ise bir veya daha fazla say da ba n fliddetli gerilmesi sonras ortaya ç kar; baz lifler etkilense de ba n genel olarak bütünlü ü korunmufltur (3). Mekanik bel a r s nda rolü olabilecek faktörler aras nda kas dengesizli i, alt ekstremite biyomekani inde bozulma ve fleksibilite üzerinde durulmaktad r (2). Adolesan sporcularda ise bel a r s na yol açabilecek baz iç ve d fl etkenlerin üzerinde durulmaktad r. Etkili olabilecek d fl etkenler aras nda travma, afl r zorlanma, kötü teknik, obezite, kas dengesizli i ve kötü spor malzemesi say labilir; iç etkenler ise asenkron büyüme, kas ve ligaman büyüme gecikmesi veya adolesan dönemde ani büyüme olarak s ralanabilir (2,8). Lomber strain veya sprain düflünülen sporcuda, fizik muayenede genellikle hareket ile artan bel a r s vard r; hareketlerde k s tl l k, palpe edilebilen kas spazm olabilir. Nörolojik bulgular negatiftir. Lomber sprain ve strainlerde ço u kez k sa süreli istirahat önerilir; istirahat ile a r azal r. A r l dönemde spora ara verilmelidir; a r kontrolü ve aktivite modifikasyonu önerilir. Daha sonra nazik ve progresif germe egzersizleri ile tedaviye devam edilir. Amaç a r y gidermek, normal/optimal fonksiyonu sa lamak (eklem hareket aç kl n n sa lanmas, aktif kas kontrolü, fonksiyonel kapasitenin artt r lmas ) olmal d r. Konservatif tedavi istirahat ve aktivite modifikasyonu, medikal tedavi, taping, korseleme, fiziksel ajanlar, masaj, mobilizasyon ve egzersizden oluflur (2). Sporcularda sprain/strain sonras tedavi etkinli i ile ilgili klinik çal flmalara ihtiyaç vard r (3). Lomber Disk Hernisi ntervertebral disk anulus fibrozus ve nukleus pulpozustan oluflan hidrodinamik ve elastik bir yap d r. Biyomekanik olarak diskin içindeki bas nç, vertebral son plaklar birbirinden ayr tutup anulus lifleri içindeki gerilimin devam n sa lar. Fleksiyon ve ekstansiyon kuvvetleri anulus taraf ndan iyi tolere edildi i halde rotasyonel kuvvetlerin de eklenmesi ile anulus zorlan r ve yetersizlik ortaya ç kar (9). Toplumda bel a r l olgular n sadece %2-5 inin disk hernisi oldu u düflünülmektedir (10). Lomber disk lezyonu genç sporcularda ise daha seyrek görülür (11). Micheli ve Wood adolesanda %11, eriflkinlerde ise %48 oran nda disk hernisine ba l bel a r s bildirmifltir (12). Futbol, gürefl, jimnastik, tenis, golf gibi spor dallar nda disk hernisi daha s k görülür; kötü teknik ve afl r antrenman di er risk faktörleridir (2,3). Sward ve arkadafllar, erkek jimnastikçilerin %75 inde disk dejenerasyonu bildirirken, bu oran sporcu olmayan ayn yafl grubunda %31 olarak bulunmufltur (4). Konservatif tedavi ile olgular n %75-90 n nda iyileflme oldu u bildirilmektedir (13-15). Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA ) a r ve inflamasyonu kontrol etmek için önerilir; a r zincirini k rmak için k sa süreli opioidler verilebilir. Posterolateral herniasyonda gövde fleksiyonu ile diskojenik a r oluflaca ndan Mc Kenzie ve ekstansiyon egzersizleri önerilmektedir (16). Sporcularda diskojenik bel a r s nda çeflitli konservatif tedavi programlar önerilmektedir; bu yöntemlerden hangisinin daha etkin oldu- unu saptamak için tedavi sonuçlar n karfl laflt ran kontrollü çal flmalara ihtiyaç vard r. Bu konservatif tedavi yöntemlerinden biri de Cooke ve Lutz un önerdi i 5 basamakl rehabilitasyon program - d r (17). 1. Basamak: Korunmufl mobilizasyonun erken safhas olarak adland r l r. De iflik tedavilerle (s cak-so uk uygulama, NSA, mobilizasyon, epidural enjeksiyon) takip edilen k sa süreli bir istirahat dönemi sonras, 128 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 4, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 4, 2009
B. Erhan, B. Gündüz, S. Üstünel, F. Savafl a r kontrol edilir edilmez lomber ve alt ekstremite eklem hareket aç kl için erken egzersiz program na bafllan r. 2. Basamak: Dinamik spinal stabilizasyon dönemidir. Hasarl hareket segmentini stabilize etmek amac yla abdominal ve lomber ekstansör kaslara ko-kontraksiyon egzersizleri yapt r l r. Mekanik olarak nötr bir pozisyon sa lamak amac yla izometrik egzersizler yararl d r. 3. Basamak: Lomber kaslar n güçlendirilmesi hedeflenir. Bafllang çta kas gücünde art fl, kas hipertrofisinden çok nöromuskuler atefllemenin iyilefltirilmesinden kaynaklanmaktad r. 4. Basamak: Sporcular n spor aktivitelerine dönmesi dönemidir. Bu evrede pleometrik egzersizler tavsiye edilir. Spora dönme kriterleri, a r s z tam bir eklem hareket aç kl, spora spesifik egzersizlerde nötral omurga pozisyonunu koruma yetene i, kaslar n tam kontrol, güç ve endurans n n kazan lmas d r. 5. Basamak: Düzenli s nma ve ev egzersizleri içeren program n oluflturulmas ile tedavi tamamlan r. Lomber Spondilolizis Genç sporcularda bel a r s n n en s k nedeni olarak karfl m za ç kan spondilolizis veya pars interartikularis k - r akut travmatik bir olayla ya da afl r kullanmaya ba l stres k r sonucunda oluflabilir (2). Micheli ve Wood, bel a r s olan 12-18 yafl aras ndaki sporcu adolesanlarda spondilolizis oran n %47 olarak bildirmifltir (12). Tekrarlay c hiperekstansiyon gerektiren dalg çl k, halter, gürefl, jimnastik gibi spor dallar nda pars interartikülaris k - r olas l daha yüksektir (18). Pars stres reaksiyonu veya fraktürü olan sporcularda tedavinin amac hasarl bölgenin iyileflmesi, semptomlar n kontrol alt na al narak normal fonksiyonun sa lanmas d r. Hastalar n büyük k sm konservatif tedaviye oldukça iyi cevap vermektedir (19). Esas patoloji kemikte afl r stresten kaynakland ndan tedavinin ana unsuru istirahattir (20). mmobilizasyon için 6-12 hafta süre ile torakolomber ortez (TLSO) veya tek uyluk ekstansiyonda TLSO önerilir. yileflmeye hem klinik semptomlar n düzelmesi hem de ince kesit bilgisayarl tomografi veya single foton emisyon bilgisayarl tomografi (single photon emission computed tomography-spect) ile karar verilir (19). Korselemede esas amaç intersegmental hareketin k s tlanmas ndan çok lomber hareketleri genel olarak k - s tlanmas yani aktivite k s tlanmas d r (21). yi tan mlanm fl, kronik yerleflmifl bir lezyonu olan hastada tedavinin amac hasarl k sm n iyileflmesinden ziyade semptomlar n azalt lmas ve fonksiyonun iyilefltirilmesi olmal d r (19,21). Korseleme (TLSO veya yumuflak korse) tedaviye yan t vermeyen hastalarda semptomlar azaltmak amac ile kullan l r. Semptomu olmayan spondilolizisli çocuklarda spor aktiviteleri k s tlanmaz, kemik olgunlaflmas tamamlanana kadar 6 ayl k klinik de erlendirme ile takibe al n r. Hastalarda yeterli süre istirahatten sonra rehabilitasyona bafllan r; öncelikle kardiyovasküler e itim, erken core stabilizasyon e itimi amaçlan r. Egzersizler giderek yo unlafl r, spora özel biyomekani in düzeltilmesi ve performans n artt r lmas amaçlan r. Genellikle rehabilitasyonun tamamlanmas 2-4 ayda, spora dönüfl yaralanmadan sonra 5-7 ay sonra olur (20). Adolesan sporcularda bu kadar s k görülmesine ra men pars defektli sporcular n tan s nda mevcut yöntemlerin kullan m, aktivite k s tlamas n n boyutu ve korseleme konusunda kesin bir görüfl birli i yoktur (21). Lomber Spondilolistezis Spondilolistezis bir vertebran n di er vertebra üzerinde öne veya arkaya do ru kaymas d r. Wiltse ve arkadafllar spondilolistezisin iskelet sistemi henüz geliflmifl 9-14 yafl aras ndaki adolesan sporcularda görüldü ünü bu yafllar d fl nda görülmesinin çok ender oldu unu bildirmifller ve spondilolistesisi displastik, istmik, dejeneratif, travmatik ve patolojik olarak 5 gruba ay rm fllard r (22). Çocuk ve ergen sporcularda en s k karfl lafl lan istmik tiptir; en s k olarak L5 te görülür; bunu L4 izler (23). Spondilolistezis yar flmac sporcularda s k görülmez (21). Muayenede spondilolizistekine benzer hiperekstansiyonda veya tek bacak üzerinde hiperekstansiyonda a r ya ek olarak, spinöz ç k nt lar üzerinde basamak bulgusu, Hamstring gerginli i ve radiküler bulgular saptanabilir (23). Meyerding s n fland rmas kaymalar %25 lik aral klarla; %0-25 kayma Evre 1, %26-50 Evre 2, %51-75 Evre 3, %76-100 Evre 4 olarak tan mlamaktad r (22). Çocuklarda spondilolistezis tespit edilirse 6 ay ara ile çekilen grafilerle bozuklu un seyri izlenilmeli birinci derece spondilolistezisi olanlar takibe al nmal ve a r yük kald rmamas söylenmelidir. Semptomsuz ikinci derecede kaymas olan çocuklar n travmatik sporlardan kaç nmas tavsiye eden bir grup yazar olmakla birlikte, bunun ter- Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 4, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 4, 2009 129
Sporcularda bel a r s : S k karfl lafl lan sorunlar ve konservatif tedavi sine k s tlama yapmamay da savunanlar vard r (19,24). Semptomu olan hastalar konservatif tedaviye al nmal d r. Konservatif tedavi de k sa bir istirahat dönemi sonras rehabilitasyon yap lmaktad r. Grade 1-2 spondilolistezisi olan olgular n 2/3 si aktivite k s tlamas, rehabilitasyon ve korselemeye iyi yan t verir (19). Kar n ve s rt kaslar n güçlendirici egzersizler ile Hamstring, kalça fleksörleri ve Aflil tendonuna germe egzersizleri verilmelidir. A r ve kas spazm n azaltmak için alçak frekansl ak mlar, yüzeyel ve derin s t c fizik tedavi ajanlar ndan yararlan l r (19). Çocuklarda bel fleksiyon egzersizleri de etkili bulunmufltur (22). Eksternal immobilizasyonun rolü hala tart flmal d r. kinci derecenin üstündeki kaymalarda cerrahi tedavi önerilir (23). Spora dönüfl için birçok araflt rmac n n düflüncesi radyolojik bulgulardan ba ms z olarak, a r n n olmamas d r (25-28). Lomber Faset Sendromu Faset eklemlerindeki dejeneratif de iflikliklerle ortaya ç kan mekanik bir instabilite sendromudur (29). Sinoviyal eklem yap s ndaki faset eklemlerinin ana ifllevi torsiyonel güçlere karfl durarak fleksiyon/ekstansiyon hareketi s ras nda stabilizasyonu sa lamakt r. Sporcular genellikle ani fleksiyon/ekstansiyon hareketi ile birlikte rotasyon/yana e ilme tarz nda bir hareket tan mlar. Lomber faset sendromu genellikle futbol, voleybol, jimnastik, artistik patinaj, golf ve tenis gibi sagital ve transvers planda afl r hareketlerin çok yap ld sporlarda daha çok görülür (30). Tedavi mevcut semptomlar gidermeye ve nüksleri önlemeye yönelik olmal d r. Akut dönemde istirahat, NSA lar ve kas gevfleticiler verilebilir. Bu dönemde uygulanacak yüzeyel s (infraruj, hot pack veya parafin) kas spazm n gidererek a r y azalt r; daha sonra derin s t c - lardan da yararlan l r. A r azal nca s rt ve kar n kaslar n güçlendirici egzersizlere bafllan r (31). Sakral Stres Fraktürü Sakrumda stres farktürü sporcularda bel a r s n n nadir bir sebebi olmakla beraber prevelans bilinmemektedir (3). Kad n sporcularda ve maraton, da yürüyüflü gibi yürüyüfl ile ilgilenen sporcularda daha s k rastlanmaktad r (27). Asimetrik bel a r s veya gluteal a r haftalar içinde geliflmekte ve ani bir bafllang ç hikayesi bulunmamaktad r. Fizik muayene bulgusu olarak sakrumda ve sakroiliak bileflkede hassasiyet, Faber testi pozitifli i olabilir. Sakroiliak eklem disfonksiyonu tan s konulmufl olmas na ra men daha önce stres k r risk faktörleri oldu u bilinen veya tedaviye dirençli olgularda ay r c tan için ileri tetkikler yap lmal d r. Tedavi her zaman konservatif olup, istirahat ve yard ml ya da yard ms z a rl k kald rmama önemlidir. Daha sonra progresif mobilizasyon, a rl k kald rma ve semptomlar n izin verdi i kadar yla aktivite yapt r l r. Tedavi sonuçlar yüz güldürücüdür; spor aktivitelerine ortalama 1,5 ay sonra dönülebilmektedir (31). Konservatif tedavide genel prensipler: Rehabilitasyonun amac eklem hareket aç kl n n korunmas, aktif kas kontrolü ve fonksiyonel kapasitenin sa lanmas d r (32). Akut fliddetli bel a r s tedavisinde hastan n rahat etti i pozisyonda 48 saat kadar yatak istirahati önerilir (33). A r y art ran hareketlerden kaç n lmal d r. Bele taping yap lmas a r n n azalmas ve fonksiyonel iyileflmede etkilidir. A r ve spazm azaltmada analjezikler ve kas gevfleticiler yan nda transdermal elektronöral stimülasyon (TENS) gibi elektroterapötik modaliteler de kullan labilir. Hastan n semptomlar n artt ran hareketlerin tersine yap lan egzersizlere mümkün oldu u kadar erken bafllanmal d r. fiiddetli bel a r s n n tedavisinde manuel tedavi s n rl bir yer oluflturmaktad r, hafif mobilizasyon teknikleri ve masaj spazm azaltmak amac yla kullan labilir. Akut bel a r s nda traksiyonun yeri yoktur. Hafif ve orta fliddetli bel a r s tedavisinde amaç ortaya ç kan semptomlar n düzeltilmesi ve rekürrensin önlenmesidir. A r n n sebebi ortadan kalkmazsa rekürrens artar. Sporcularda bozuk biyomekani in düzeltilmesi çok önemlidir (artm fl lordozla koflmak veya pelvik stabilite olmay fl gibi); di er sebepler aras nda kötü postür, yanl fl kald rma teknikleri, kötü zeminde çal flma, kötü bir yatakta uyuma olabilir. Farmakolojik tedavide NSA lar, kas gevfleticiler ve opioidler kullan labilir. Fizik tedavi modalitelerinden yüzeyel ve derin s t c lar, elektroterapi kullan l r. Mobilizasyon ve manupülasyon teknikleri a r - y azalt r, hipomobil intervertebral segmentlerin hareketini sa lar. Paraspinal, quadratus lumborum ve gluteus medius kaslar ndaki tetik noktalara kuru i neleme yap - larak a r ve spazm azalt l r. ntermittan traksiyon yap - labilir. Tam eklem hareket aç kl n kazanmak ve bele 130 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 4, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 4, 2009
B. Erhan, B. Gündüz, S. Üstünel, F. Savafl mekanik destek sa lamak için egzersiz çok önemlidir. Lomber bölgede son y llarda core stabilizasyon egzersizlerinin üzerinde durulmaktad r. Core stabilizasyon veya güçlendirme, lomber omurga etraf nda fonksiyonel stabiliteyi sa lamak için gereken kas kontrolünü tarif eder. Stabilite ve eklem hareket aç kl, lomber omurga etraf n saran tüm kaslar n koordinasyonuna ba l d r; fakat stabilizasyonda özellikle önemli olan kaslar, transversus abdominis ve multifidus kaslar d r. Bu kaslar n çal flt r lmas nda biofeedback ten yararlan labilir (34). Sonuç olarak, bel a r s, sporcularda (özellikle belli spor dallar nda) s k karfl lafl lan bir sorun olmakla beraber konservatif tedaviye iyi yan t vermektedir. Bel a r l hastalar n tümüne tek tip bir konservatif tedavi uygulamak mümkün de ildir. Bel a r s na neden olan olay n saptanarak her sporcunun bireysel olarak semptom, fiziksel k s tl l klar, spora kat l m derecesi ve di er özellikleri de- erlendirilerek uygun konservatif tedavinin planlanmas ile yüz güldürücü sonuçlar al nabilir. Spora dönüflte ortak görüfl, hastan n semptomunun olmamas, tam güce ve tam aktif eklem hareket aç kl na ulafl lm fl olmas d r (16). Özellikle kronik durumlarda korku/çekinme davran fl ve kondisyon kayb göz önünde bulundurulmal, gerekirse multidisipliner tedavi planlanmal d r. KAYNAKLAR 1. Loeser JD, Volinn E. Epidemiology of low back pain. Neursurg Clin N Am 1991; 2: 713-718. 2. Baker RJ, Patel D. Lower back pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005; 32: 201-229. 3. Bono CM. Low back pain in the athletes. J Bone Joint Surg 2004;86- A(2):382-396. 4. Sward L, Hellstrom M, Jacobsson B, Nyman R, Peterson L. Disc degeneration and associated abnormalities of the spine in the elite gymnasts. A magnetic resonance imaging study. Spine 1991; 16: 437-443. 5. Lundin O, Hellstrom M, Nilsson I, Sward L. Back pain and radiological changes in the thoraco-lumbar spine of athletes. A long-term follow-up. Scand J Med Sci Sports 2001; 11: 103-109. 6. Greene HS, Cholewicki J, Galloway MT, Nguyen CV, Radebold A. A history of low back injury is a risk factor for recurrent back injuries in varsity athletes. Am J Sports Med 2001; 29: 795-800. 7. O Kane JW, Teitz CC, Lind BK. Effect of preexisting back pain on the incidence and severity of back pain in intercollegiate rowers. Am J Sports Med 2003; 31: 80-82. 8. Greydanus DE, Patel DR. Back pain in the adolescent athelete. AJPP 2000; 3: 83-94. 9. O Conner R, Andary MT. Herniated nucleosus pulposis. In: Bracker MD (Ed). The 5-Minute Sports Medicine Consult. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 190-191. 10. Kelsey JL, White AA. Epidemiology and impact of low-back pain. Spine 1980; 5: 133-142. 11. Tertti M, Paajanen H, Kujala UM, Alanen A, Salmi TT, Kormano M. Disc degeneration in young gymnasts. A magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med 1990; 18: 206-208. 12. Micheli LJ, Wood R. Back pain young athletes. Significant differences from adults in causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 15-18. 13. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine. In: Braddom RL (Ed). Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saunders Co.1996, p. 913-950. 14. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively. Spine 1990; 15: 683-686. 15. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R. Lumbar disk herniation: MR imaging assesment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992; 185: 135-141. 16. Eddy D, Congeni J, Loud K. A review of spine injuries and return to play. Clin J Sport Med 2005; 15: 453-458. 17. Cooke PM, Lutz GE. Internal disc disruption and axial back pain in the athlete. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000; 11: 837-865. 18. Rossi F. Spondylolysis, spondylolishtesis, and sports. J Sport Med and Phys Fitness 1978; 18: 317-340. 19. Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent athlete. Ortop Clin N Am 2003; 34: 461-467. 20. Standaert CJ. Practical management. Spondylolysis in the adolescent athlete. Clin J Sport Med 2002; 12: 119-122. 21. Standaert CJ, Herring SA. Expert opinion and controversies in sports and musculoskeletal medicine: The diagnosis and treatment of spondylolysis in adolescent athletes. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 537-540. 22. Wiltse LL, Winter RB. Terminology and measurement of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 768-772. 23. Berk HR. Çocuk ve ergen sporcularda lomber yaralanmalar. Acta Ortop Traumatol Turc 2004; 1: 58-63. 24. Smith JA, Hu S. Management of spondylolysis and spondylolisthesis in the pediatric and adolescent population. Orthop Clin North Am 1999; 30: 487-499. 25. Jackson DW, Wiltse LL, Dingeman RD, Hayes M. Stres reactions involving the pars interarticularis in young athletes. Am J Sport Med 1981; 9: 304-312. 26. Blanda J, Bethem D, Moats W, Lew M. Defects of pars interarticularis in athletes: a protocol for nonoperative treatment. J Spinal Disord 1993; 6: 406-411. 27. Johnson AW, Weis CB, Stento K, Wheeler DL. Stress fractures of the sacrum:an atypical cause of low back pain in the female athlete. Am J Sports Med 2001; 29: 498-508. 28. Sys J, Michielsen J, Bracke P, Martens M, Verstreken J. Nonoperative treatment of active spondylolysis in elite athletes wit normal X-ray findings: litarature review and results of conservative treatment. Eur Spine J 2001; 10: 498-504. 29. Kirkaldy-Willis WH, Bernard T (Eds). Managing low back pain. Churchill Livingstone, New York, 1988. 30. Mooney V, Robertson J. Facet joint syndrome. Clin Orthop 1976; 115: 149-156. 31. Schwartzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, Bogduk N. Pain from lumbar zygapophyseal joints: a test of two models. J Spinal Disord 1994; 7; 331-336. 32. Fitzgerald DD. Exercises in low back pain patients. In: Maffuli N, Chan KM, Macdonald R, Malina RM, Parker AW (Eds). Sports Medicine for spesific ages and abilities. Churchill Livingstone; Edingburg, 2001: p. 361-374. 33. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? N Engl J Med 1986; 315: 1064-1170. 34. Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: S86-92. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 4, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 4, 2009 131