FTR 206 Elektroterapi II Ağrı yrd. doç. dr. emin ulaş erdem
AĞRI Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.
AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES) İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı, Albert Schweitzer e göre ölümden bile daha korkunç! Bu nedenle tarih öncesi dönemlerden beri insanların ağrıyı dindirmek için içgüdüsel davranışlara, dinsel inançlara, büyüye ve giderek folklorik droglara başvurulması şaşırtıcı değildir.
Modern ilaçların doğuş tarihi olarak kabul edilen 1806 da Sertürner in opiumdan morfini izole etmesi ve buna NSAİ lar dahil diğer moleküllerin ilave edilmesi Tanrı Sanatının giderek daha iyi kullanımını sağlamıştır.
AĞRI Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, Doku hasarına bağlı olan veya olmayan, Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, Hoş olmayan, Emosyonel ve sensoryal bir duyum ve Davranış şeklidir
Bu nedenle ağrı; kompleks yolaklar ve nörotransmitterlerin oluşturduğu fizyolojik bir süreç olmanın ötesinde, sübjektif ve emosyonel bir deneyimdir
Ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir olaydır. Bu algılama kişiden kişiye, ülkeden ülkeye, cinsiyetten cinsiyete farklılık gösterebilir Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal olayların yada duygusal olayların çözümlenmesi gibi olur. O yüzden insanlar ağrıyı farklı farklı algılarlar
Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir Her kişi için özeldir Nörofizyolojik Biyokimyasal Psikolojik Etnik Kültürel Dinsel Bilişsel Çevresel boyutları olan karmaşık bir duyumdur.
Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile öğrenilir Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve Kişilik özellikleri Duygu durumu Etnik alt yapı Geçmiş deneyimler Ağrı ile başedebilme becerisi Ailenin tutumu gibi faktörlerle belirlenir.
Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40 Tedaviye dirençli ağrı, benign bir hastalıktan kaynaklansa da, çoğu hastada kalitesi, yoğunluğu ve önemi açısıdan malign olarak değerlendirilmelidir.
Ağrının yetersiz tedavisinin sonuçları Nörobiyoloji Ağrı hafızasının oluşması Spinal kord ve beyinde Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu intihar Fonksiyon Fiziksel aktivitenin azalması Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı (miyofasyal, eklem) Patolojinin hızlanması Toplumsal sonuçlar Kazanma kapasitesinin azalması (hasta, yakınları) Tıbbi kaynakların doğrudan kullanımı
Fiziksel / emosyonel disfonksiyon Yaşam kalitesi İş yapabilirlilik KRONİK AĞRI Hastane kullanımı X 5 100 milyar $ / yıl
Kronik Ağrı Bir Hastalıktır Kronik ağrılara bağlı olarak yılda 700 milyon iş günü kaybı ve 60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.
En sıkıntı verici ağrılar Journal of Pain and Symptom Management 9:312-18,1994 Ağrı çeşidi Yakınan hasta oranı Sırt 47 Boyun 20 Myofasyal, fibromyalji 17 Bel, bacak,ayaklar 8 Başağrısı 6 Artrit 5 Omuz, kollar,eller 5 Thorax çıkış send 5 Nöropatik ağrı 5 Göğüs veya karın 5
Çaresizlik Istırap Korku İrritabilite AĞRI Anksiete Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon Umutsuzluk
SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI Lif Tipi A alfa ( miyelinli ) A beta ( miyelinli ) A gama ( miyelinli ) A delta ( miyelinli ) Fonksiyonu Motor, propriosepsiyon Dokunma Dokunma, basınç Keskin ağrı, ısı B ( miyelinli ) C (miyelinsiz ) Preganglionik otonomik modülasyon Künt ağrı, ısı, dokunma Postganglionik
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU YÜKSEK ALANLAR 1. Mukozal membranlar 2. Periosteum 3. Derin fasya 4. Ligamentler 5. Eklem kapsülleri 6. Kornea 7. Subkutanöz doku
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU ORTA ALANLAR 1. İskelet Kası 2. Kalp Kası 3. Düz Kas
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU DÜŞÜK ALANLAR 1. Kemik 2. Kıkırdak 3. Kemik İliği
NOSİSEPSİYONUN FİZYOLOJİSİ 1. Transdüksiyon 2. Transmisyon 3. Modulasyon 4. Persepsiyon
TRANSDÜKSİYON Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Nosiseptörler normal bir ısıya duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçer.
TRANSMİSYON Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir.
MODÜLASYON Omurilik seviyesinde meydana gelir. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir.
ALGI Subjektif Emosyonel deneyimler Afektif/motivasyonel
AĞRININ SINIFLANDIRILMASI Nörofizyolojik Mekanizma Nosiseptif Süre Etiyolojik Bölgesel Ağrı Akut Kanser Ağrısı Baş ağrısı -Somatik -Visseral Kronik Postherpetik Nevralji Yüz ağrısı Nöropatik Orak Hücre Anemisi Bel Ağrısı Psikojenik Artrit Pelvik Ağrı
AKUT VE KRONİK AĞRI AKUT Gelişimi ve tedavisi kısa zaman alır. Ağrı yararlı fizyolojik bir uyarıdır. Anksiyete eşlik eder. Kısa süreli tedavi. Tedavi beklentisi kürdür. Tedavi başarı oranı yüksektir. KRONİK Zaman alan bir süreçtir. Ağrı; tavır, davranış ve hayat biçimini etkileyen bir hastalıktır. Asabiyet eşlik eder. Uzun süreli tedavi gerekir. Ağrı kontrolü amaçlanır. Tedavi başarı oranı orta derecededir.
AKUT AĞRI Zararlı uyaranla provoke olmuş, fizyolojik ve emosyonel yanıtlarla bağlantılı hoşa gitmeyen duygu ile algısal ve emosyonel deneyimler kompleksidir.
KRONİK AĞRI Akut süreç dışında gelişen ve devam eden genellikle 3-6 ay süren ağrı tipi.
KRONİK AĞRI SENDROMU Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.
Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir Kronik ağrı öğrenilmiş bir davranıştır Multipl faktörler tarafından güçlendirilir Organik faktörlerle oluşan bedensel deneyim Psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyim Çevresel faktörlerle oluşan sosyal deneyimin rolü vardır
Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır: Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en önemli boyutudur. Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir. Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir. KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.
Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku hasarından sonra da devam eder.
Kronik ağrı sendromu olan hastalarda; Ağrı yakınmaları dramatiktir Hastalar inaktiftir Postürleri kötüdür İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların gereksiz kullanımı dikkat çekmektedir Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir Tanımlanan patoloji ve özürün ötesinde bir engellilik vardır
Kronik ağrı sendromunda esas neden genellikle siliktir, girişimlere bağlı komplikasyonlar, ilaç bağımlılığı, inaktivite ve psikososyal davranış değişiklikleri ön plandadır
Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır; Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon İşsizlik Madde bağımlılığı Birden fazla tıbbi sorun Düşük eğitim düzeyi Daha önceki tedavilere hastanın yanıt vermemiş olması Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması
Kronik ağrı sendromunun özellikleri 5D belirtisi olarak özetlenebilir: 1D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı 2D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp 3D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık kaybı 4D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları 5D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş gücü kaybı 6D (disturbed sleep) Uyku bozukluğu
Kronik ağrının en sık nedeni bel ağrısıdır (45 yaş altı) Yaşlılarda ise artritler ve miyofasiyal ağrıdır WHO dünyada kronik ağrı sıklığını %21.5 olarak bildirmektedir Gelişmiş toplumlarda toplumun %15-20 sinde akut, %25-30 unda kronik ağrı mevcuttur ABD de her üç kişiden birinde kronik ağrı mevcuttur İsveç te ise kronik ağrı prevalansı %54 olarak bulunmuştur
Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir belirleyicidir Çevrenin yanıtı ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine neden olabilir Ağrı duyarlılığı kadınlarda fazladır ve daha sık tıbbi yardım için başvururlar.erkekler ise daha erken işe dönmelerine karşın daha sık işten ayrılırlar
Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür Sosyal çevre ağrı yanıtının öğrenilmesinde önemli rol oynar Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalar olarak da adlandırılırlar. Birçok hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak yarar görememiş hastalardır
Kronik ağrı oluşumunda Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması veya inhibisyonudur Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri, nörotransmitter değişiklikleri ve stres yanıtı izler
Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir Fibromiyalji Sendromu Kronik yorgunluk Sendromu Miyofasyal Ağrı Sendromu Gerilim Tipi Baş ağrısı Migren Huzursuz bacak sendromu Temporomandibuler Ağrı Primer Dismenore bu grupta incelenebilir.
Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı derecede önemli kabul edilmektedir
AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ Hasta bildirimi Tek yönlü ağrı skalaları Çok yönlü ağrı skalaları
TEK YÖNLÜ AĞRI SKALALARI Sözel tanımlayıcı skala Davranışsal numaralama skalası (BRS-6) Basit sayısal numaralama skalası Sayısal ağrı skalası (NRS-101) İşaretleme kutusu skalası (BS-11) Görsel analog skala (VAS) Ağrı geçme skalası
SÖZEL TANIMLAYICI SKALA ( Verbal Descriptor Scale ) Aşağıdaki listeden ağrınızı en iyi tanımlayan kelimeyi seçiniz: ( ) Hafif ( ) Rahatsız edici ( ) Kötü ( ) Korkunç ( ) Dayanılmaz
BASİT SAYISAL NUMARALAMA SKALASI 0-10 arasında ağrınızın şu andaki şiddetini belirleyen numarayı seçiniz: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç ağrı yok En şiddetli ağrı
SAYISAL NUMARALAMA SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde 0-100 arasında şu andaki ağrınızın şiddetini belirleyen numarayı seçiniz 0 = Hiç ağrı yok 100 = Düşünebileceğiniz en şiddetli ağrı 0 100
VAS ( Visual Analog Scale ) Aşağıdaki çizgi üzerinde ağrınızın şiddetini gösteren noktayı işaretleyiniz 0 10
AĞRI GEÇME SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde şu andaki ağrınızın düne göre ne kadar geçtiğini belirleyen noktayı işaretleyiniz HİÇ GEÇMEDİ TAM GEÇTİ