Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2006: 4 (1): 29-35 ARAÞTIRMA Adenomyozis teþhisinde histeroskopinin deðeri Harun Toy 1, Metin Çapar 1, Mehmet Çolakoðlu 1, Hatice Toy 2, Cemalettin Akyürek 1 1 Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Anabilim Dalý, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalý Özet Amaç: Adenomyozis endometrial gland ve stromanýn myometrium içinde bulunmasýdýr. Hastalýðýn tanýsý histopatolojik olarak konmaktadýr. Dismenore, menoraji ve uterus büyümesi ile karekterize bu semptomlar çoðu zaman major operasyonlara sebep olmaktadýr. Çalýþmada adenomyozisi ameliyat olmadan, histeroskopi ile teþhis etmek amaçlandý. Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði'nde benign sebeplerle histerektomi planlanan 58 vaka araþtýrmaya alýndý. Vakalara önce histeroskopi sonra histerektomi uygulanarak iki bulgu karþýlaþtýrýldý. Histeroskopide endometrial glandlarýn durumu, büyük persiste ostiumun görülmesi ve anormal damarlanmanýn mevcudiyeti ile damarlarýn artýþý ve geniþlemesi, düzensiz uzantýlarý ve ani kesilmeleri ile endometriumda trabekülasyonlar adenomyozisi düþündürdü. Bulgular: Histeroskopi ile 14 vakaya (%24.1) adenomyozis tanýsý konuldu. Bunlardan 7'sinde histopatolojik olarak adenomyozis bulunurken 7'sinde gözlenemedi. Aksine 44 vakada histeroskopi ile adenomyozis tesbit edilemezken, bunlardan 7'sinde histopatolojik olarak adenomyozis mevcuttu. Yazýþma Adresi: Dr. Hatice Toy, Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Patoloji ABD, Konya Tel: 0332 223 65 14 e-mail: haticetoy@hotmail.com Sonuç: Bu sonuçlara göre histeroskopinin adenomyozisi teþhis etmedeki seçiciliði (spesifite) % 53.6, duyarlýlýðý (sensitivite) % 50 ve toplam tutarlýlýk ise % 54.8 olarak bulundu. Histeroskopi adenomyozisi ameliyat olmadan önce de teþhis edebilmekte ümit verici sonuçlar verdiði görüldü. Bu çalýþmada histopatolojik olarak %24.1 oranýnda adenomyozis tesbit edildi. Anahtar kelimeler: Histeroskopi, Adenomyozis, CA- 125, Endometriozis. Evaluation of hysteroscopy in the diagnosis of adenomyosis Objective: Adenomyosis is a disease entity in which endometrial glands and stroma are present in the myometrium. The diagnosis of the disease is made by histopathologic examination. The symptoms of the disease are dysmenorrhoea, menorrhagia and enlarged uterus. Due to these symptoms a great portion of the patients undergo major operations. In this study it was targeted to diagnose the adenomyosis without an operation but by hysteroscopy. Methods: It was studied 58 patients who will undergo an hysterectomy operation due to benign disorder in Selçuk University Faculty of Medicine Obstetrics and Gynecology Department. It was first performed hysteroscopy and than hysterectomy and compared the findings. During hysteroscopy was noted the status of the endometrial glands and vessels. The criteria of adenomyosis by hysteroscopy was the presence of persistent large glandüler ostium and the abnormal vessels are increased and they are dilated with
30 Toy ve ark netted pattern, irreguler running and/or sudden disruption of the running regardless of menstruel cycle. Severe adenomyosis has a typical hysteroscopic appearence of cavities and trabeculations. Results: It was diagnosed adenomyosis in 14 patients by histeroscopy. It was diagnosed adenomyosis in 7 of these patients histopathologically, while 7 of the patients were free of disease. In contrast 44 patients were found to be free of adenomyosis by hysteroscopy but histopathologically 7 of them were found to have adenomyosis. Conclusions: According to these findings the sensitivity of the histeroscopy was 50%, the specificity was 53.6%, where as the total consistency was 54.8 %. It could have been diagnosed adenomyosis with a hopeful percentage of sensitivity without an operation by hysteroscopy. In this study was found adenomyosis in 24.1 % of the patiens histopathologically. Key words: Hysteroscopy, Adenomyosis, CA-125, Endometriosis Adenomyozis, disfonksiyonel uterin kanama, dismenore ve hipermenoreye sebep olan, sýklýkla hekimlerin gözünden kaçan bir hastalýktýr (1). Endometriumun gland ve stromasýnýn myometriumda bulunmasý ile karakterizedir (2-4). Kesin tanýsýnýn histopatolojik inceleme ile konmasý ve patologlarýn adenomyozis teþhis kriterlerinin farklý olmasý, insidansý %5-70 gibi geniþ bir sahaya yaymaktadýr (2,5,6,7,8). Adenomyozis teþhisinde alternatif yöntemler de gündemdedir. Diagnostik histeroskopi uterin kavitenin görüntülenmesi için þüphesiz büyük bir þanstýr. Modern enstrumantasyonla, klinikte minimal anestezi ve invazyonla iþlem birkaç dakikada yapýlabilir. Bu teknikle uterin kavite, tubal ostiumlar ve endoserviksin durumu direkt olarak incelenebilir (9). Histeroskopi uygulaným kolaylýðý ve pratikliði yönüyle teþhis ve tedavide gittikçe daha fazla önem kazanmaktadýr (10). Yapýlan bu yöntem araþtýrmasýnda, adenomyozis teþhisinde histeroskopinin kullanýlýp kullanýlmayacaðý tesbit edilmeye çalýþýldý. Burada amaç adenomyozisi histerektomi olmadan tanýmak ve tedaviyi bu yönde yönlendirmekti. Bu gayeyle, Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði'nde benign sebeplerle histerektomi düþünülen hastalara önce histeroskopi uygulayýp, tesbit edilen görüntüler uterusun histopatolojik sonuçlarýyla karþýlaþtýrýlarak yöntemin, adenomyozis teþhisindeki hassasiyet ve seçiciliði araþtýrýldý. Gereç ve Yöntem Çalýþma 08.08.1995 ve 29.02.1996 tarihleri arasýnda Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Anabilim dalýnda yapýldý. Myoma uteri, disfonksiyonel uterin kanama, adenomyozis, kronik pelvik aðrý, postmenapozal kanama ön tanýsý alýp; benign uterin patoloji düþünülen ve total abdominal histerektomi planlanan toplam 58 hastada histeroskopik adenomyozis bulgularý araþtýrýldý. Çalýþmaya alýnan hastalara yaþ sýnýrý konulmadý. Vakalardan 8'i menopozda olup 50 vaka menstruasyon görmekteydi. Menopoz dýþýndaki 50 vakanýn özellikle menstruasyonun erken proliferasyon fazýnda olmasýna dikkat edildi. Hastalar menstruasyon bittikten en fazla 3 gün içinde çalýþmaya alýndý. Her vakadan ameliyat öncesi endometrial biopsi alýndý, malign olan veya malignite þüphesi olan vakalar çalýþmaya alýnmadý. Çalýþma grubundaki tüm vakalarda serumda CA-125 seviyesi, hemoglobin, hematokrit, açlýk kan þekeri, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, aspartat aminotransferaz (SGOT), alanin aminotransferaz (SGPT) gibi hematolojik ve biyokimyasal tahlilleri yapýlýp, herhangi bir dahili patolojileri olmayan hastalar histeroskopi operasyon için hazýrlandý. Genel anestezi uygulanan hastalara öncelikle histeroskopi planlandý. Servikal kanal dilatasyonundan sonra Olympus A 4610 A G1 0 derecelik rigit histeroskop serviksten ilerletildi ve uterin kaviteye yerleþtirildi. Net bir görüþ alaný elde etmek için uterin kavite bir pompa yardýmýyla % 1.5'lik glisin irrigasyon solüsyonu ile dolduruldu. Uterin kavite soðuk ýþýk kaynaðý altýnda video kamera sistemine baðlý 3 mm'lik histeroskopla dikkatlice incelendi. Önce endometrium deðerlendirildi. Endometriumun özellikleri, polip formasyonu, submuköz myom gibi kavitenin gross patolojileri araþtýrýldý. Adenomyozis için glandüler ostium ve damar yapýlarý deðerlendirildi. Çalýþmada uterin kaviteyi histeroskopla deðerlendirmede adenomyozis teþhisi için þu kriterlere dikkat edildi: Büyük persiste glandüler ostiumun görünmesi ve anormal damarlanma varlýðý, damarlarýn sayýsýnda artma ve geniþleme, menstruel siklusun hangi döneminde olursa olsun düzensiz uzantýlar ve/veya ani kesilmelerin olmasý, adenomyozisi düþündürdü. Ayrýca kavite ve trabekülasyonlar da araþtýrýldý. Vakalarda submüköz myom veya endometrial polipi olanlar çalýþma grubuna dahil edilmedi. Adenomyozis düþünülen vakalarýn fotoðraflarý çekildi, probe küretaj ile ince biyopsiler alýndý. Histeroskopiden hemen sonra abdominal histerektomiye geçildi. Batýn gözleminde uterus makroskopik olarak tekrar deðerlendirildi. Yoðun yapýþýklýk, fibrin bandlar, hiperemi gibi akut veya kronik enflamasyon belirtileri, myoma uteri gibi durumlar göz önüne alýnarak uterusun rengi ve kývamý ile adenomyozis arasýndaki baðlantý araþtýrýldý. Burada dikkat edilen husus, uterus yumuþak, uterusun visseral peritonunda ince damarlanma artýþý, normal pembe renk yerine morumsu siyanoze bir renk deðiþikliði ile adenomyozis yönündeki þüphe teyit edilmiþtir.
Adenomyozis teþhisinde histeroskopinin deðeri 31 Resim 1. Adenomyotik uterusun gross görünümü. Resim 2. Adenomyotik uterusta histeroskopide düzensiz, geniþlemiþ, artmýþ damarlanma. Tesbit edilen bu bilgiler ýþýðýnda hastalara total histerektomi (TAH) ve bilateral salpingo-ooferektomi (BSO) uygulandý. Uterus örneði patolojide incelendi. Rutin olarak her uterustan ön, arka, iki yan ve fundus olmak üzere 5 kesit alýndý. Adenomyozis ve diðer patolojiler araþtýrýldý. Histopatolojik inceleme de endometriumun bazal tabakasýndan myometriuma kas lifleri arasýnda 1 küçük büyütme alanýnda (10 *Objektif= 3 mm) derinlikte gland ve stromanýn görülmesiyle adenomyozis teþhisi kondu. Bu sonuçlar histeroskopik gözlem ve gross deðerlendirmeyle karþýlaþtýrýldý. Bulgular, Mc Nemar spesifite-sensitivite ve tutarlýlýk testlerine tabi tutuldu. Bulgular Çalýþmaya alýnan 58 vaka adenomyozisi histeroskopik olarak tanýyabilmek amacýyla incelenmiþ, bulgular histopatolojik sonuçlarla karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bu vakalarýn yaþ ortalamasý 48.14 ± 6.62 olup, yaþ daðýlýmý 40-65 yaþlarý arasýnda bulunmaktaydýlar. Preoperatif serum CA-125 seviyeleri tüm vakalarda normal sýnýrlar içinde bulundu (Normal sýnýrlar: 1.7-32.0 U/ml). Bu çalýþmaya alýnýp histeroskopi yapýlan 58 hastadan 14'üne (% 24.1) adenomyozis öntanýsý konuldu. Bu deðerlendirme intraoperatif uterusun gross görünümüyle de desteklendi. Histopatolojik olarak çalýþma grubundaki 14 vakanýn 7'sinde (%50) adenomyozis gözlenirken, 7 vakada (%50) adenomyozis tesbit edilemedi. Bu durumda histeroskopinin ve uterusun gross görünümünün adenomyozis tanýsýndaki sensitivitesi (duyarlýlýðý) % 50 olarak bulundu. Diðer yandan histeroskopide normal olarak deðerlendirilen 44 vakadan 7'sinde (% 15.9) histopatolojik incelemede adenomyozis tesbit edilirken 37 vakada (% 84.1) hem
32 Toy ve ark Resim 3. X10, H.E. Myometrium içinde endometrial stroma ve bez yapýlarý. Resim 4. Adenomyotik uterusta histeroskopide geniþlemiþ ostium. histeroskopide, hem de histopatolojide adenomyozis tesbit edilmemiþti. Böylece histeroskopinin spesifitesi (seçiciliði) % 53.6 olarak bulundu. Toplam tutarlýlýk ise % 54.8 olarak tesbit edilmiþtir. Histeroskopik gözlemde uterin kavite dikkatlice incelendi, 14 vakada adenomyozis lehine bulgular gözlendi. Bunlardan 3 vakada (% 21.4) büyük persiste glandüler ostium görüldü. Ayrýca bunlarda küçük kaviteler ve trabekülasyonlar da gözlendi. Diðer 5 vakada (% 35.7) ise, anormal damarlanma mevcuttu. Bunlarda damar sayýsý artmýþ, geniþlemiþ ve düzensiz uzantýlar olduðu gözlendi. Kalan 6 vakada (% 42.9) ise hem düzensiz damarlanma artýþý, hem de geniþ glandüler ostium izlendi. Histeroskopi esnasýnda alýnan biyopsilerde adenomyozis tesbit edilemedi. Abdominal histerektomiye baþlamadan önce uterusun gross görünümü deðerlendirildi. Bu 14 vakanýn uterin serozasýnda ince damarlanma artýþý, hafif siyanoze renk deðiþikliði ve kývamýnda yumuþama tesbit edildi. Histerektomi sonrasý uterus piyesinin histopatolojik olarak incelenmesinde, 14 adenomyotik uterusun 10'unda (% 71.4) posterior duvarda kalýnlaþma ve penetrasyon derinliðinde artma tesbit edildi. Kalan 4 vakada ( % 28.6) ise anterior, lateral ve fundal tutulum gözlendi. Çalýþma esnasýnda çekilen fotoðraflar deðerlendirildi. Resim 1'de adenomyotik bir uterusun gross görünümü, resim 2'de adenomyotik uterusun histeroskopik incelenmesinde düzensiz, geniþlemiþ, artmýþ damarlanma görülmektedir. Resim 3'de histopatolojik kesitlerde kas lifleri arasýnda endometrial gland ve stromanýn mevcudiyeti izlenmektedir. Resim 4'de histeroskopide geniþlemiþ glandüler ostium, resim 5'de ise normal endometrium görülmektedir. Tartýþma Normal 28 günlük menstrüel siklus görülen kadýnlarda glandüler ostium proliferatif fazda, derece derece açýða çýkmaktadýr. Ovulatuvar fazda da sayýlarý azalmaktadýr. Ovulasyondan sonraki birkaç günde ostium kaybolur ve geç sekretuvar fazýn ortasýnda gözükmez. Mukozanýn fonksiyonel tabakalarýndaki damarlar proliferatif fazda görünmez, sekretuvar fazýn ortasýnda ortaya çýkar. Menstruasyondan hemen önce predominant hal alýr. Normal kadýnlarda damarlar ince, düzenli uzanan, net
Adenomyozis teþhisinde histeroskopinin deðeri 33 Resim 5. Histeroskopide normal endometrim. paternler þeklinde görülür (11). Ota (11), histeroskopi ile adenomyozis bulgularýný araþtýrdýðý ve literatürde bu konuda yapýlmýþ tek çalýþmada, vakalarýn erken proliferasyon fazýnda olmasýný tercih etmiþtir. Endometriumda hem kapiller damarlanma artýþýnýn görülmesi, hem de glandüler ostiumun tedricen artmasý sebebiyle yapýlan bu çalýþmada da vakalarýn erken proliferatif faz olan siklusun ilk 9 günü, yani menstruasyondan sonra en geç 3 gün içinde çalýþmaya alýnmasýna dikkat edildi. Ota (11), adenomyozis düþünülen 40 vaka üzerinde yaptýðý çalýþmada adenomyozis lehine olan histeroskopik bulgular ile histopatolojik deðerlendirmeler arasýnda 31 vakada % 77.5 oranýnda pozitif korelasyon tesbit etmiþtir. Çalýþmamýzda ise 14 adenomyozis düþünülen vakadan 7'sinde (%50) adenomyozis histopatolojik olarak doðrulanmýþtýr. Bu oranýn düþük olmasý vaka sayýsýnýn az olmasý veya lezyonun tanýnmasýndaki hatadan kaynaklanýyor olabilir. Ota (11), vakalarýn 16'sýnda (%40) hem büyük persiste glandüler ostium,hem de anormal artmýþ, geniþlemiþ, düzensiz uzantýlarý olan damarlanma mevcudiyeti gözlenmiþtir. Bu çalýþmamýzda ise adenomyozis düþünülen 6 vakada (% 42.9) geniþlemiþ glandüler ostiumla birlikte anormal damarlanma artýþý, damarlarýn düzensiz uzantýlarý ve ani kesilmeler tesbit edilmiþtir. Çalýþmadaki bu bulgu literatür ile benzerlik göstermektedir. Adenomyozisli vakalarýn histeroskopik görüntüsünde geniþlemiþ persiste glandüler ostium ve anormal düzensiz damarlanma artýþý hem literatür, hem de bu çalýþmada en yüksek oranda bulunmaktadýr. Ota (11), tarafýndan yapýlan çalýþmada sadece damarlanmadaki artma geniþleme ve düzensiz uzantýlar gibi anormallik, intrauterin olarak vakalarýn 7'sinde (%17.5) gözlenmiþtir. Yapýlan bu çalýþmamýzda ise adenomyozisli vakalarýn 5'inde (% 35.7) sadece damarlanmada artma, düzensizleþme ve geniþleme gibi anormallikler tesbit edilmiþtir. Bu sonucun literatürden yüksekliðinin sebebi, bulgularýn farklý yorumlanmalarýndan kaynaklandýðý düþüncesindeyiz. Ota (11), adenomyozis düþünülen vakalarýn 8'inde %20 oranýnda sadece glandüler ostiumda geniþleme tesbit etmiþtir. Yine Ota'nýn bir çalýþmasýnda adenomyozisli hastalarda proliferatif ve sekretuar fazda endometriumdaki damar yüzeyleri karþýlaþtýrýlmýþtýr. Sonuç olarak total kapiller alanýn sekretuar fazda 11,6 kat daha büyük ve kapiller sayýsý da sekretuar fazda daha fazla olduðu saptanmýþtýr (12). Yaptýðýmýz bu çalýþmada ise 3 vakada %21.4 oranýnda persiste büyük glandüler ostium tesbit edilmiþtir. Bu bulgu literatür ile uyumlu bulunmuþtur. Mevcut bu çalýþmamýz, adenomyozisi histeroskopik olarak teþhis etme yönünde öncü bir çalýþma olmasý ve literatürde bu konuda tek bir çalýþma bulunmasýndan dolayý, tartýþma sadece bu çalýþmayla yapýlmýþtýr. Adenomyozis histeroskopik olarak alýnan myometrial biyopsi ile teþhis edilebileceði 90 hasta üzerinde yapýlan bir çalýþmada ispatlanmaya çalýþýlmýþtýr. Çalýþmayla < 6mm derinlikte endometrium penetrasyonu olan adenomyozisin tanýsýnýn, myometrial biyopsi ile konulabileceði doðrulanmýþtýr. Bu amaçla anterior ve posterior duvardan myometrial biyopsiler alýnmýþ, adenomyozisin tüm uterus kavitesini diffüz olarak tuttuðu tesbit edilmiþtir. Hem anterior, hem posterior duvarlar etkilenmiþ, ancak en derin penetrasyonun hemen daima posterior duvarda olduðu bildirilmiþtir (13). Diffüz adenomyozis varlýðýnda posterior uterus duvarý en sýk ve ciddi etkilenen alandýr. Bu durum yýllardýr bilinmekte ve yakýn zamanda yeni görüntüleme teknikleriyle doðrulanmaktadýr. 1896'da Von Reclinghausen, adenomyozisteki glandüler elementlerin yaygýn olarak uterusun posterior duvarýnda bulunduðunu gözlemiþ, bu, Benson ve Sneeden (7) tarafýndan doðrulanmýþtýr. Bu yazarlar tarafýndan adenomyozisin en sýk posterior duvarda, daha az da anterior duvarda diffüz bir oluþum olduðu ve nadiren internal os'un yakýnýnda sadece uterusun kornu veya kýsýmlarýnda yer aldýðý bulunmuþtur. Emge (3), tarafýndan endometrial invazyonun anterior ve lateral duvara göre posterior duvarda daha yaygýn olduðu saptanmýþtýr. Novak ve Woodruff (14), tarafýndan adenomyozisin temel olarak diffüz bir proses olduðu, bir kural olarak posterior duvarýn daha þiddetli tutulduðu rapor edilmiþtir. Azziz
34 (2), tarafýndan yapýlan çalýþmada uterusun posterior duvarýnýn genellikle adenomyotik proçesle ileri derecede etkilendiði ve daha kalýnlaþtýðý bildirilmiþtir. Yeni görüntüleme teknikleri de bu bulgularý doðrulamaktadýr. Bizim çalýþmamýzda histopatolojik olarak incelenen adenomyotik uteruslarýn 10'unda (%71.4) posterior duvarda kalýnlaþma ve penetrasyon derinliðinde artma tesbit edilmiþtir. Bu bulgular literatürle benzerlik göstermektedir. Mc Causland (13), tarafýndan histeroskopik olarak normal bir kavite görüldüðünde, menorajinin deðerlendirilmesinde myometrial biyopsinin yardýmcý olabileceði ifade edilmektedir. Önemli derecede menorajisi olan hastalarda histeroskopik olarak normal görünümlü intrauterin kavite bulunmasýnýn þaþýrtýcý olduðu, yazýk ki bu durumun yaygýn olduðu bildirilmektedir. Menoraji açýsýndan deðerlendirilen 90 hastanýn 50'sinde gross olarak polip veya submukoz myomlar olmaksýzýn normal görünümlü kaviteler tesbit edilmiþ, 27 vakada gross polip, 13'ünde submukoz myoma bulunmuþtur. Ota (11), histeroskopla adenomyozis yönünden pozitif bulgularý olan lezyonlarda endometriotik dokuyu biyopsi alarak incelemiþtir. Tüm adenomyotik olgularda tipik endometriotik doku uterusun kas tabakasýnda tesbit edilmiþtir. Buradan hareketle histeroskopinin adenomyozis tanýsýnda oldukça deðerli bir yöntem olduðunu belirtmektedir. Bizim yaptýðýmýz bu çalýþmada, histeroskopi esnasýnda alýnan biyopsilerde adenomyozis tesbit edilemedi. Bunun sebebi, muhtemelen derin myometriyal biyopsi alýnamamýþ veya biyopsi alýnan yer lezyon üzerine isabet etmemiþ olabilir. Menorajinin araþtýrýlmasý için histeroskopinin kullanýldýðý araþtýrmalarda, Fraser (10) tarafýndan, menorajili 182 hastanýn 94'ünde (%51) histeroskopik olarak normal görünümlü kavite,16'sýnda (%9) submukoz myom ve 29'unda (%16) polip olduðu bildirilmektedir. Kdous ark ise adenomyozisli hastalarda preoperatif tanýyý histeroskopi ile % 63.22 olarak tesbit etmiþtir (15). Loffer'in (16) yaptýðý bir çalýþmada, anormal uterin kanamasý olan 187 hasta histeroskopla incelenmiþ, saf menorajisi olan 102 vakadan 68'inde (%66) normal kavite bulunmuþ,13'ünde (%13) polip ve 16'sýnda (%16) fibroid tesbit edilmiþtir. Yapýlan araþtýrmalarda histeroskopik olarak normal kavite tesbit edilen vakalarda % 51-66 arasýnda histopatolojik olarak adenomyozis tesbit edilmiþtir (10,13,16,17). Mc Causland (13) tarafýndan yapýlan anormal uterin kanamanýn araþtýrýldýðý araþtýrmada, normal kaviteli 50 hastanýn 33'ünde (% 66) kontrol grubuyla karþýlaþtýrýldýðýnda önemli adenomyozis (endometrial penetrasyon > 1mm) tesbit edilmiþtir. Bu ise kanamalarýn nedenini açýklýyordu. Gross polipleri olan 27 hastanýn 14'ünde (%51) ve submukoz myomu olan 13 Toy ve ark hastanýn 8'inde (%29) önemli adenomyozis tesbit edilmiþtir. Sonuçta myometrial biyopsi örnekleri adenomyozis tanýsý için kullanýlabilir. Histeroskopik olarak uterus kavitesi normal görüldüðünde (yani gross polipler, veya submukoz myomlar olmadýðýnda) endometrial penetrasyon derinliði menorajinin derecesi ile yakýn korelasyon gösterir. Yaptýðýmýz bu çalýþmada, histeroskopik olarak 44 vakanýn 7'sinde (%15.9) adenomyozis lehine herhangi bir bulgu tesbit edilememesine raðmen, histopatolojik olarak adenomyozis tesbit edilmiþtir. Çalýþýlan 44 vakanýn 37'sinde (%84.1) hem histeroskopik hem de histopatolojik olarak adenomyozis bulgusu tesbit edilememiþtir. Çalýþmadaki histeroskopik adenomyozis öntanýsý düþünülmeyen vakalarda histopatolojik adenomyozis oranýnýn literatüre göre düþük bulunmasý, o çalýþmalarda bu tür lezyonlarýn dikkatlice incelenmemesinden kaynaklandýðý kanaatindeyiz. Bu sonuca göre histeroskopik olarak adenomyozis bulgusu tesbit edilemeyen vakalarda da histopatolojik olarak adenomyozisin görülebileceði anlaþýlmaktadýr. Bu çalýþmadaki histeroskopik olarak preoperatif toplam 14 vakaya (% 24.1) adenomyozis öntanýsý kondu. Bunu makroskopik olarak uterusun operasyon esnasýndaki görüntüsü de destekliyordu. Fakat histopatolojik tahlilde 7 vakanýn (%50) adenomyozis olduðu, 7 vakada (%50) bulunmadýðý tesbit edildi. Diðer taraftan histeroskopi ile adenomyozis yönünde bulgular görülemeyen 44 vakanýn 7'sinde (%15.9) histopatolojik olarak adenomyozis tesbit edilirken, 37'sinde (%84.1) adenomyozis bulunmadýðý görüldü. Bu durumda histeroskopinin adenomyozisi tanýmadaki sensitivitesi %50, spesifitesi % 53.6 olup, toplam tutarlýlýðý ise % 54.8 olarak bulundu. Literatürde geçen adenomyozis oraný %5-70 arasýnda geniþ bir daðýlým göstermektedir (1,2,5,6,18). Bunun nedeni patolojik örneði çalýþmada gösterilen dikkatin derecesi, myometrial örneklerde seçim kriterleri, histolojik deðerlendirmelerde farklýlýklardýr (2,19,20,21). Yaptýðýmýz bu çalýþmada ise %24.1 oranýnda histopatolojik olarak adenomyozis tesbit edilmiþ olup, literatürde bildirilen oranlar içinde bulunmaktadýr. Adenomyozis üzerine, CA-125 markerlarý ile yapýlan bir çalýþmada Takahashi ve ark. (22), 7 vakanýn 6'sýnda CA-125 deðerini 35U/ml'nin üzerinde bulmuþ, bu sonucun normal deðerin üst sýnýrý olduðu, histerektomi sonrasý CA-125 seviyesinin sürekli düþtüðü ve bir ay içinde normal sýnýrlara geldiðini bildirmiþlerdir. Benzer bir çalýþmada, son zamanlarda Halila ve ark. (23) tarafýndan 11 adenomyozisli hastanýn preoperatif CA-125 seviyeleri 35 U/ml'nin altýnda bulunmuþ ve bu CA-125 seviyelerinin histerektomi sonucunda da deðiþmediði bildirilmiþtir. Bizim bu çalýþmamýzda ise preoperatif serum CA-125 seviyelerinin hepsi normal sýnýrlar içinde bulundu. Bu sonuçlar Halila ve ark. tarafýndan yapýlan çalýþmayla uyumlu, Takahashi ve ark.'nýn çalýþmasýyla çeliþkili
Ýki lingual tiroid olgusu gözükmektedir. Sonuç olarak, yapýlan bu çalýþmadaki sonuçlar her ne kadar yetersiz olsa da, ileriki çalýþmalarda histeroskopik adenomyozis araþtýrmasý yapacaklar için ümit verici görünmektedir. Histeroskopi ile adenomyozis öntanýsý, büyük persiste glandüler ostiumun görülmesi ve anormal damarlanmanýn mevcudiyeti, damarlarýn sayýsýnda artma, geniþleme ve menstrüel siklusun hangi döneminde olursa olsun düzensiz uzantýlar ve/veya ani kesilmelerin olmasý, kavite ve trabekülasyonlarýn görülmesi ile konulabilir. Histeroskopi ile adenomyozis ön tanýsý, bu sonuçlara göre rutin saha tarama testi olarak kullanýlmasý pek pratik görülmemektedir. Ancak klinik kullanýmda adenomyozis ön tanýsý amacýyla düþünülebilir. Ayrýca adenomyozisin teþhisinde histeroskopi yapanýn bilgi ve birikimi yanýnda, histopatolojik incelemeyi yapan patologun da bu konuda tecrübeli olmasý ve dikkatli kesitler almasý gerekmektedir. Kaynaklar 1- Molitor JJ: Adenomyosis: A clinical and pathologic appraisal. Am J Obstet Gynecol, 1971;110:275-84. 2- Azziz R: Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gynecol Clinics of North America. 1989;16:221-35. 3- Emge LA: The elusive adenomyosis of the uterus.am J Obstet Gynecol. 1962;83:1541-63. 4- Fox H: Non-neoplastic conditions of the myometrium and uterine serosa; In: Hanes and Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology. Third Edition. Churchill Livingstone. Edinburgh. UK. 1987: Volum l; pp: 405-10. 5- Bird CC,Mc Elin TW,Manalo-Estrella P : The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. Am J Obstet Gynecol. 1972;112:583-93. 6- Mathur BBL, Shah RS,Bhende YM: Adenomyosis uteri:a pathologic study of 290 cases. Am J Obstet Gynecol. 1962;84:1820. 7- Benson RC,Sneeden VD: Adenomyosis: A reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol. 1958;76:1044-58. 8- Israel SL,Woutersz TB:Adenomyosis: A neglected diagnosis. Obstet Gynecol.1959;14:168. 9- Fraser IS: Menorrhagia-a pragmatic approach to the understanding of causesand the need for investigations. Br J Obstet Gynaecol.1994 (101) Supp 11;3-7. 35 10- Fraser IS: Hysteroscopy and laparoscopy in women with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol. 1992;162:1264-9. 11- Ota H: Evaluation of hysteroscopy in the diagnosis of adenomyosis.jpn Fertil Steril. 1992;37(1):49-55. 12- Ota H, Tanaka T. Stromal vascularization in the endometrium during adenomyosis. Microsc Res Tech. 2003 Mar 1;60(4):445-9. 13- Mc Causland AM:Hysteroscopic myometrial biopsy:its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1619-28. 14- Woodruff JD,Erozan YS,Genadry R: Adenocarcinoma arising in adenomyosis detected by atipical cytology.obstet Gynecol. 1986;67:145-8. 15- Kdous M, Feerchiou M, Chaker A, Chargui R, Meriah S Uterine adenomyosis. Clinical and therapeutic study. Report of 87 cases Tunis Med. 2002 Jul;80(7):373-9. 16- Loffer FD:Hysteroscopy with selected endometrial sampling compared with D and C for abnormal uterine bleeding:the value of a negative histeroscopic view. Obstet Gynecol. 1989;73:16-20. 17- Gimpelson RJ,Rappold HO: A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage.am J Obstet Gynecol 1988;158:489-92. 18- Kaleli B,Özeren M,Zorlu G,Çaðlar T,Turan C,Gökmen O:Adenomyosis: 155 vakanýn klinikopatolojik deðerlendirilmesi. Jinekoloji ve Obstetri'de Yeni Görüþ ve Geliþmeler. 1994;5:146-9. 19- Nikkanen V,Punnonen R: Clinical significance of adenomyosis. Ann Chir Gynaecol. 1980;69:278. 20- Owolabi TO,Strickler RC:Adenomyosis:A neglected diagnosis. Obstet Gynecol. 1977;50:424. 21- Rao BN,Persaud V:Adenomyosis uteri. West Indian Med J. 1982;31:205. 22- Takahashi K,Kijima S,Yoshino K,et al.:differential diagnosis between leiomyomata uteri and adenomyosis using CA-125 as a new tumor marker of ovarian carcinoma.nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1985;37:591. 23- Halila H,Suikkari AM,Sepp M:The effects of hysterectomy on serum Ca-125 levels in patients with adenomyosis and uterine fibroids. Hum Reprod.1987;2:265.