Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İZMİR 2

OLGU SUNUMU CASE REPORT OPERATİF HİSTEROSKOPİ SIRASINDA GELİŞEN VE YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ EDİLEN HİPONATREMİ VE AKCİĞER ÖDEMİ OLGUSU A CASE OF HYPONATREMIA AND PULMONARY OEDEMA DEVELOPED DURING OPERATIVE HYSTEROSCOPY AND TREATED INTENSIVE CARE UNIT Asuman SARGIN 1, Ali AKDEM R 2, lkben GÜNÜfiEN 1, Nezih SERTÖZ 1, Semra KARAMAN 1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İZMİR 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET 1 Ege University Faculty of Medicine Department of Anesthesiology and Reanimation, İzmir 2 Ege University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, İzmir Histeroskopik ifllemler, kolay uygulanabilme özelli i sayesinde jinekolojik vakalarda tan ve tedavi arac olarak yayg n olarak kullan lmaktad r. Ancak özellikle operatif histeroskopik giriflimler s ras nda hiponatremi ve akci er ödemi gibi hayat tehdit eden komplikasyonlarla karfl lafl labilece i de unutulmamal d r. Bu tür komplikasyonlar n genellikle k sa süreli tedavilerle düzeltilebilece i gibi baz vakalarda mekanik ventilasyon tedavisine gereksinim olur. Bu olgu sunumunda, operatif histeroskopi s ras nda ciddi hiponatreminin efllik etti i ve yo un bak mda mekanik ventilasyon tedavisi gerektiren akci er ödemi olgusunun tedavi yönetimini ve bu komplikasyonlar ile ilgili önleyici yaklafl mlar tart flmay amaçl yoruz. ANAHTAR KEL MELER: Histeroskopi; Hiponatremi; Pulmoner Ödem. SUMMARY Hysteroscopic procedures, due to ease of application properties has been widely used at diagnosis and treatment of gynecological cases. However, it should kept in mind that life-threatening complications such as hyponatremia and pulmonary oedema might occur during the operative hysteroscopic procedure. Such complications are usually treated in a short term period but unfortunately some cases require mechanical ventilation therapy. In this case report, we aimed at presenting the treatment of a patient under histeroscopic procedure with severe hyponatremia accompanied by the phenomenon of pulmonary oedema requiring mechanical ventilation, and discuss the intensive care treatment approaches and management. KEY WORDS: Hysteroscopy; Hyponatremia; Pulmonary Oedema. G R fi Histeroskopi, distansiyon ajanlar arac l yla skopi eflli inde vajen, endoservikal kanal ve uterin kavitenin görüntülenmesini sa layan, intrauterin patolojilerin tan ve tedavisinde kullan labilen güvenilir ve kolay uygulanabilir bir tan arac d r (1). Bu özellikleri nedeniyle infertilitede, anormal uterin kanama tan ve tedavisinde dilatasyon ve küretaj n yerini alm fl, jinekoloji prati inde rutin kullan l r hale gelmifltir (2, 3). Tan sal histeroskopik giriflimler anestezi uygulanmaks z n ya da lokal anestezi alt nda gerçeklefltirilebilmekteyse de operatif histeroskopik giriflimlerde anestezi uygulamas mutlak gerekir. Bu giriflimler s ras nda, paraservikal veya intraservikal blok, sedasyon, rejyonel ya da genel anestezi gibi farkl anestezi teknikleri uygulanabilir (3-5). Son y llarda histeroskopik giriflimlerin jinekoloji prati inde çok s k kullan lmas, geliflebilecek komplikasyonlar aç s ndan daha dikkatli olunmas gereklili ini de beraberinde getirmektedir. Transüretral rezeksiyon (TUR) sendromu, afl r s v yüklenmesi ve sonucunda hiponatremi geliflen iatrojenik bir su intoksikasyonudur ve operatif histeroskopi s ras nda olgular n %1-4 ünde geliflmektedir (6-8). TUR sendromu rejyonel anestezi alt nda görülürse, genel anestezi s ras nda izlenemeyen erken belirtiler olan halsizlik, ajitasyon, bulan- Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 06/06/2012 Kabul tarihi/accepted: 23/11/2012 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Asuman SARGIN, Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal 35100, Bornova/ ZM R E-posta (E-mail): asuozdemir@hotmail.com 194

Anestezi Dergisi 2013; 21 (3): 194-198 Sarg n ve ark: Histeroskopi s ras nda hiponatremi t, kusma, görme bozuklu u, bafl a r s saptan p daha erken tan konabilir. Oysa genel anestezi alt nda genelde ilk tespit edilen bulgular EKG, kan bas nc ve puls oksimetrede görülen de ifliklikleridir (9). Baz hastalarda postoperatif dönemde mekanik ventilasyon deste i gerekebilmektedir. Bu olgu sunumunda operatif histeroskopi giriflimi s - ras nda nonkardiyojenik pulmoner ödem ve hiponatremi geliflen bir hastada uygulanan tedavileri ve bu komplikasyonlar ile ilgili önleyici yaklafl mlar tart flmay amaçl yoruz. OLGU SUNUMU Yirmi alt yafl nda 150 cm boyunda, 49 kg a rl nda, primer infertilite, uterin septum ve habitüel abortus tan lar olan hastaya operatif histeroskopi planland. Fizik muayene bulgular ve laboratuvar tetkikleri normal s n rlarda olan olgunun özgeçmiflinde 2 kez spontan abortus öyküsü d fl nda herhangi bir özellik yoktu. Operasyon salonunda, sol el s rt ndan 20 gauge (G) kanül ile damar yolu aç lan hastaya intravenöz (i.v.) yoldan dengeli elektrolit solüsyonu (ringer laktat) baflland. Kalp at m h z (KAH), noninvaziv arteriyel kan bas nc ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörize edilen hastan n bazal KAH:90 vuru dk -1, arteriyel kan bas nc 115/60 mmhg, SpO 2 %98 olarak bulundu. Anestezi indüksiyonunda 10 µg kg -1 atropin, 2 mg kg -1 propofol ve 1 µg kg -1 remifentanil uygulamas sonras %50 hava/o 2 içinde %1-2 sevofluran ile maske ventilasyonu uyguland. Operasyon s ras nda distansiyon ajan olarak %5 mannitol içeren solüsyon (Rezosel, ürolojik irrigasyon solüsyonu, 3000 ml biofleks torbalarda, Osel laç San. ve Tic. A.fi., stanbul) kullan ld. Operasyonun ilk 10 dakikas nda intrauterin bas nç 80 mmhg olacak flekilde ve sonraki 10 dakikas nda 180 mmhg olacak flekilde çal fl ld. Operasyonun 20. dk da hastan n tansiyonu 120/60 mmhg dan 65/38 mmhg ya; SpO 2 %98 den %49 a düfltü, efl zamanl olarak %5 mannitol içeren solüsyondan 10 L verildi i, ancak ç kan miktar n 7 L oldu- u fark edildi. Akci er bazallerinde dinlemekle yayg n krepitan rallerin oldu u, a zdan ve burundan pembe köpüklü bir s v n n geldi i görüldü. Hemen cerrahi ifllem durdurularak 0,5 mg atropin, 10 mg efedrin yap ld, %100 O 2 ile ventilasyona geçildi ve 30 µg atrakuryum ile endotrakeal entübasyon uyguland. Bu s rada al nan arter kan gaz nda (AKG) ph: 7,1, PaO 2 : 68 mmhg, Pa- CO 2 : 53 mmhg ve Na: 93 mmol L -1, K: 3,2 mmol L -1, Cl: 63 mmol L -1, HCO 3 : 14,5 mmol L -1, BEB: -11,9, Ca: 0,36 mmol L -1, glukoz: 60 mg dl -1, hct: %22,5, hb: 7,2 gr dl -1 oldu u gö-rüldü (Tablo I). Asidoz için 50 ml % 8,4 molar l k NaHCO 3 yap ld ve damar yolundan i.v. 40 mg furosemid (Desal, i.v./i.m., 2 ml ampul, Biofarma laç Sanayi, stanbul) uyguland. nfüzyon s v lar %0,9 NaCl ile de ifltirildi ve ayr ca 50 ml sa -1 %3 NaCl infüzyonu baflland. Tüp içi aspirasyonda bol miktarda hemorajik köpüklü s v aspire edildi. Nazogastrik sonda tak larak mide dekompresyonu uyguland. Yaklafl k 30 dk sonra al nan AKG; ph: 7,18, PaCO 2 : 55,7 mmhg, PaO 2 : 65,2 mmhg, Hct: %31 ve Na: 103 mmol L -1, K: 3,2 mmol L -1, Ca: 0,74 mmol L -1, Cl: 0,76 mmol L -1, HCO 3 : 18 mmol L-1, BEB: 6,9 idi (Tablo I) ve sonras nda 10 ml %10 Ca glukonat (90 mg kalsiyum) uyguland. drar ç k fl 300 ml olan hastaya 20 mg daha furosemid ve 20 ml %8,4 molar NaHCO 3 daha yap ld. Pozitif bas nçl ventilasyon uyguland. 30 dk sonraki 3. AKG: ph: 7,29, PaCO 2 : 46 mmhg, PaO 2 : 164 mmhg, ve Na: 106 mmol L -1, K: 3,7 mmol L -1, Ca: 0,66 mmol L -1, HCO 3 : 20,9 mmol L -1, BEB: -3,7 idi. Postoperatif ilk 1 saat içindeki toplam idrar miktar 2450 ml olan ve dinlemekle krepitan ralleri devam eden hasta anestezi yo un bak m ünitesine transfer edildi. Yo un bak m ünitesinde izleme al nan hasta %50 FiO 2 ile, PEEP: 8 cmh 2 O, bas nç deste i 10 cmh 2 O olacak flekilde Pressure Support (PS) modunda mekanik ventilatör deste ine al nd. Hastan n geliflindeki AKG; ph: 7,37, PaCO 2 : 34 mmhg, PaO 2 : 50 mmhg, HCO 3 : 22 mmol/l, BEB:-1,9 idi. Has- Tablo I. Arteriyel kan gaz analiz sonuçlar ph PaCO 2 PaO 2 HCO 3 BEB SpO 2 Na K Ca (mmhg) (mmhg) (mmol L -1 ) (mmol L -1 ) (%) (mmol L -1 ) (mmol L -1 ) (mmol L -1 ) Operasyon s ras nda 7,1 53,5 68,2 14,5-11,9 90,7 93 3,2 0,36 Operasyon sonras 30. dk 7,18 55,7 65,2 18-6,9 91,4 103,4 3,2 0,74 Operasyon sonras 60. dk 7,29 46 164 20,9-3,7 99 106 3,7 0,66 Anestezi yo un bak ma gelifl 7,37 34 50 22-1,9 90 113 3,0 0,71 Ekstübasyon öncesi 7,46 35,4 82 26,3 1,8 98,8 129 3,2 0,72 Ekstübasyon sonras 7,50 34 110 27,7 3,2 98,3 132 2,6 0,74 Taburculuk öncesi 7,47 34,9 95 26,7 2,2 97,9 138 3,1 0,97 PaCO 2 : parsiyel karbondioksit bas nc, PaO 2 : parsiyel oksijen bas nc, HCO 3 : bikarbonat, BEB: baz aç, SpO 2 : periferik oksijen satürasyonu, Na: sodyum, K: potasyum, Ca: kalsiyum 195

tan n hipoksemisinin devam etmesi nedeniyle PEEP de- eri 10 cmh 2 O ya ç kart ld. Hastan n Na: 113 mmol L- 1 olmas üzerine %0,9 NaCl 40 ml sa -1 infüzyonla tedaviye devam edildi. Yap lan kontrollerde Ca: 6,9 mg dl -1 olarak saptand ndan 10 ml %10 Ca glukonat tedavisi tekrarland. Çekilen PA akci er grafisi pulmoner ödem bulgular yla uyumlu idi (Resim1). Olgunun AKG takiplerinde hipoksemisinin devam etmesi üzerine FiO 2 deste i %60 a ç kart ld. Yap lan 40 mg furosemide ra men diürezinin 500 ml sa -1 olmas nedeniyle 10 mg sa -1 furosemid infuzyonuna baflland. Bilinç aç k, ajite olarak izlenen hastaya deksmetedomidin infüzyonu ile sedasyon uyguland. Anestezi yo un bak ma geliflinin 5. saatinde 3050 ml idrar ç k fl olan ve al nan AKG: ph: 7,46, Pa- CO 2 : 35,4 mmhg, PaO 2 : 82 mmhg, HCO 3 : 26,3 mmol L -1, BEB: 1,8, SpO 2 : %98,8 bulunan hasta ekstübe edildi. Hastan n kontrol Na: 129 mmol L -1 olmas üzerine %0,9 NaCl kesilerek Isolyte M 40 ml sa -1 baflland. Bilinç aç k, koopere hale gelen hasta 5 L dk -1 O 2 deste inde spontan solunumda izleme al nd. Spontan solunumda al nan AKG; ph: 7,50, PaCO 2 : 34 mmhg, PaO 2 : 110 mmhg, HCO 3 : 27,7 mmol L-1, BEB: 3,2 ve izlemleri s ras nda sorun yaflanmayan hasta tekrar Kad n Hastal klar ve Do um klini ine transfer edildi. Takibinde AKG ve PA akci er grafisi (Resim 2) normal s n rlarda olmas üzerine hasta flifa ile taburcu edildi. TARTIfiMA Kolay uygulanabilir ve güvenilir bir yöntem olmas - na ra men her prosedürde oldu u gibi histeroskopide de komplikasyonlara haz rl kl olunmal ve gerekli önlemler al nmal d r. Histeroskopiye ba l komplikasyonlar nadir olarak görülmekte ve diagnostik uygulamalardan ziyade operatif histeroskopi s ras nda geliflmektedir. Bu komplikasyonlar; müdahaleye ba l komplikasyonlar (uterin perforasyon, barsak ve mesane yaralanmalar vb), uygulanan distansiyon ortam na iliflkin komplikasyonlar (afl r s v emilimi, hiponatremi, gaz embolisi vb) ve postoperatif komplikasyonlar (endometrit, sinefli geliflimi, tedaviye yan ts zl k) olarak s n fland r labilir (10). Histeroskopik operasyonlarda monopolar enstrümanlar n kullan m tercih ediliyorsa genellikle %1,5 glisin, %2,7 sorbitol + %0,5 mannitol ve %5 mannitol gibi iletken olmayan, elektrolit içermeyen s v lar kullan lmaktad r (10). Elektrolit içermeyen s v n n afl r intravazasyonu neticesinde uterin venler arac yla sistemik dolafl ma geçmesi ve sonuçta sa atriyuma gelmesiyle pulmoner ödem, hiponatremi, hipopotasemi ve hipoosmolarite geliflebilmektedir (11). Bunun sonucu, bafl a r - s, bulant, kusma ve letarji gibi hafif semptomlar görülebilece i gibi kardiyak aritmi, beyin ödemi, beyin herniasyonu ve ölüme varan ciddi komplikasyonlar da geliflebilir (11-13). Yap lan araflt rmalarda operatif histeroskopilerde görülen hiponatremi, distansiyon s v s olarak %5 mannitol (275 mosm L -1 ) kullan ld nda sorbitol (178 mosm L -1 ) ve glisin (200 mosm L -1 ) kullan m na göre daha az riskli oldu u belirtilmifltir (12). Bununla birlikte bu s v - lar n da hiponatremi ve afl r s v yüklenmesi riski oldu- u da ak lda tutulmal d r (7). Absorbe edilen hipotonik s v n n her litresi için serum sodyum seviyesinin 10 meq L -1 azalaca belirtilmifltir (11). ngeç ve ark. 98 hastay inceledikleri retrospektif çal flmalar nda distansiyon s v s olarak %5 mannitol ün kullan ld operatif histeroskopi uygulanan hastalar ndan 4 ünde (%4,1) hiponatremi ve bunlar nda 2 tanesinde akci er ödemi saptam fllard r (14). Grove ve ark. distansiyon s v s olarak ringer laktat kullan lan 2 operatif histeroskopi vakas nda, non-kardiyojenik akci er ödemi ve venöz hava embolisi gördüklerini belirtmifllerdir (15). Morrison, afl r fiekil 1: Olgunun Tedavi Öncesi Akci er Grafisi fiekil 2 :Olgunun Tedavi Sonras Akci er Grafisi 196

Anestezi Dergisi 2013; 21 (3): 194-198 Sarg n ve ark: Histeroskopi s ras nda hiponatremi s v yüklenmesi riskini azaltmak için histeroskopide verilen ve ç kan s v miktar n n her 15 dk da bir hesaplanmas gerekti ini bildirmifltir (16). Tüm bu çal flmalar sonucunda distansiyon solüsyonlar n n neden oldu u hiponatremi gibi komplikasyonlar yönünden cerrahi giriflimler s ras nda emilen s v miktarlar n n hesaplanmas gerekti i söylenebilir (15). S v aç n n 1000-2000 ml ye ulaflmas halinde operasyonun sonland r lmas önerilmektedir (11). Tedavide, absorbe olan afl r s v n n eliminasyonu ve hiponatreminin düzeltilmesi gerekmektedir. Asemptomatik olgularda s v k s tlamas ve spontan diürezle bekle-gör yaklafl m n n uygulanabilece i önerilmifltir (17). Sodyum konsantrasyonunun 120 meq L -1 nin alt nda oldu unda beraberinde bradikardi, atriyal aktivitenin kayb, genifllemifl QRS kompleksi, ST-T dalgas n-da de ifliklik ve ventriküler taflikardi gibi elektrokardiyogram de ifliklikleri görülür. Ayr ca serum protein konsantrasyonundaki di-lüsyon sonucu sol atriyum bas nc yükselerek pulmoner ödem ve buna ba l olarak dispne ve beyin ödemi görülebilir (18). Arieff ve ark. elektif cerrahi giriflim neticesinde hiponatremi geliflen ve yaln zca hafif semptomlar bulunan 15 olgunun yaklafl k yar s nda ani konvülziyon geliflimi sonras solunum durmas n n olufltu unu bildirmifllerdir (19). Ayus ve ark. da postoperatif olarak hiponatremi geliflen 847 hastan n %1,9 unda beyin hasar veya ölüm meydana geldi ini bildirmifllerdir (20). fiiddetli semptomlar n bafllang c tahmin edilemeyece i için tedaviye erken dönemde bafllamak gerekmektedir. Il ml hiponatremi (125-130 mmol L -1 ) s v k s tlamas ve 10-20 mg i.v. diüretik ile tedavi edilebilirken ciddi hiponatremi durumun-da (<110-115 mmol L -1 ), 200-500 ml %3-5 NaCl ile 4 saatin üzerinde yavafl infüzyon uygulanmal d r. Hastalarda görülen hipotansiyon, gö üs a r s (rejyonel anestezi uygulananlarda) semptomatik tedavi edilir (9). Hiponatreminin çok h zl düzeltilmesi de santral pontin demiyelinizasyonuna yol açabilece inden dolay mutlaka yavafl yavafl düzeltilmelidir (21). Bizim olgumuzda da hiponatremi oldukça ciddi ve yaflam tehdit eder nitelikteydi ve bu nedenle hastaya kan sodyum düzeyi 113 mmol L -1 seviyesine ulafl ncaya kadar yaklafl k 2 saat %3 NaCl infüzyonu uyguland. Sodyum de erinin h zl olarak düzeltilmesi de tehlikeli oldu u için tedaviye %0,9 izotonik solüsyonu ile devam edildi. Ayr ca olgumuzda ciddi pulmoner ödem geliflmiflti. Bu nedenle hastam za furosemid ile zorlu diürez tedavisi uygulad k. ntrauterin bas nç art fl komplikasyon riskini daha da art rmaktad r. McLucas infüzyon bas nc n n 44 mmhg s n r nda tutulmas n önerirken (22) Istre ve ark. intrauterin bas nc n 100 mmhg ya kadar ç kar lmas n n güvenli oldu unu iddia etmifllerdir (23). Ayr ca intrauterin bas nc n ortalama arteriyel bas nc n alt nda tutulmas ile s v geçifli minimalize edilebilece i de bildirilmifltir (13). Kontrollü intrauterin infüzyon tekni i ile sa lanan daha düflük bas nç, s v absorbsiyonunu azaltabilir. Bizim vakam zda özellikle operasyonun ikinci 10 dakikal k k sm nda daha iyi bir intrauterin distansiyon sa layabilmek amac yla intrauterin bas nc n 180 mmhg düzeyinde çal fl lm flt r. Bunun da hastada geliflen tablonun daha h zl ve daha a r seyretmesinde önemli bir etken oldu unu düflünmekteyiz. Operasyon süresindeki uzaman n her zaman s v emilim art fl ve hiponatremi geliflimi ile iliflkili olmad - belirtilse de (23), zaman n uzamas yla beraber kullan lacak distansiyon ortam miktar n n artaca da ak ldan ç kar lmamal, s v emiliminin artt olgularda operasyon sonland r lmal ve ifllem ikinci bir seansa b rak lmal d r. Operasyon esnas nda s v aç n n yak n takibi ve intrauterin bas nc n düflük tutulmas ile komplikasyon geliflme riski ve fliddeti azalt labilir. Profilaktik önlemlere ilaveten bu tip komplikasyonlardan kaç nman n bir baflka yolunun da histeroskopik müdahalelerde elektrolit içeren solüsyonlar kullanma f rsat veren bipolar enerji ile çal flma imkan sa layan cerrahi ekipmanlar n kullan m oldu udur. Sonuç olarak, operatif histeroskopide s v yüklenme riskinin her zaman bulundu u bilinmeli ve önlem al nmad nda bu komplikasyonun morbidite ve mortalitesinin yüksek olabilece i unutulmamal d r. Bu komplikasyonun önlenmesinde cerrahi ve anestezi ekibinin tecrübesinin, cihaz ve ekipman n eksiksiz çal flmas n n, girenç kan s v miktar n n yak n takibinin ve su pompas ndan s v ç k fl h z n n ve çal flma bas nçlar n n sürekli kontrol edilmesinin büyük öneme sahip oldu u bilinmelidir. KAYNAKLAR 1. Mercorio F, De Simone R, Landi P, Sarchianaki A, Tessitore G, Nappi C. Oral dexketoprofen for pain treatment during diagnostic hysteroscopy in postmenopausal women. Maturitas 2002; 43: 277-281. 2. Davies A, Richardson RE, O Connor H, Baskett TF, Nagele F Magos AL. Lignocaine aerosol spray in outpatient hysteroscopy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Fertil Steril 1997; 67: 1019-1023. 3. Guida M, Pellicano M, Zullo F, et al. Outpatient operative hysteroscopy with bipolar electrode: a prospective multicentre randomized study between local anaesthesia and conscious sedation. Hum Reprod 2003; 18: 840-843. 197

4. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, et al. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod 2002; 17: 2435-2438. 5. Wong AY, Wong K, Tang LC. Stepwise pain score analysis of the effect of local lignocaine on outpatient hysteroscopy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2000; 73: 1234-1237. 6. Özkan D, Ergil J, Özmen M, Mendefl F, Gümüfl H. Spinal anestezi alt nda geliflen transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) sendromu. Anestezi Dergisi 2010; 18: 235 237. 7. Hildebaugh D: A comparision of clinical outcomes and cost of Office versus hospital hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 1996; 4: 39-45. 8. Vilos GA, Vilos EC, King JH. Experience with 800 hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 1996; 4: 33-38. 9. Ananthanarayan C, Paek W, Rolbin SH, Dhanidina K. Hysteroscopy and anaesthesia. Can J Anaesth 1996; 43: 56-64. 10. Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opinion Obstet Gynecol 2002; 14: 409-415. 11. Isaacson KB. Complications of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: 39-51. 12. Baggish MS, Brill AI, Rosenzweig B, et al. Fatal acute glycine and sorbitol toxicity during operative hysteroscopy. J Gynecol Surg 1993; 9: 137-143. 13. Indman PD, Brooks PG, Cooper JM, Loffer FD, Valle RF, Vancaillie TG. Complications of fluid overload from resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: 63-67. 14. ngeç M, Al c HA, Kumtepe Y, Kadanal S. % 5 Mannitol kullan lan operatif histeroskopi komp-likasyonu: afl r s v yüklenmesi ve hiponatremi. J Turkish German Gynecol Assoc 2004; 5: 290-293. 15. Grove JJ, Shinaman RC, Drover DR. Noncardio-genic pulmonary edema and venous air embo-lus as complications of operative hysteroscopy. J Clin Anesth 2004; 16: 48-50. 16. Morrison DM. Management of hysteroscopic surgery complications. Association of Operating Room Nurses (AORN) Journal. 1999; 69: 194-215. 17. Rothenberg DM. Asymptomatic hyponatremia does not require rapid correction. Anesthesiology 1990; 72: 397. 18. Salman N, Uzun fi, Tarhan Ö, Coflkun, Aypar Ü. Histeroskopi ve anestezi. Hacettepe T p Dergisi 2005; 36: 49-52. 19. Arieff AL. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Eng J Med 1986; 314: 1529-1535. 20. Ayus JC, Arieff AI. Brain damage and postoperative hyponatremia. The role of gender. Neurology 1996; 46: 323-328. 21. Stern RH. The treatment of hyponatremia: first, do no harm. Am J Med 1990; 88: 557-560. 22. McLucas B. Intrauterine applications of the resectoscope. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 425-431. 23. Istre O, Skajaa K, Schjoensby AP, Forman A. Changes in serum electrolytes after transcervical resection of endometrium and submucous fibroids with use of glycine 1.5% for uterine irrigation. Obstet Gynecol 1992; 80: 218-222. 198