Dr.Eylem Özten Üsküdar Üniversitesi

Dr.Eylem Özten Üsküdar Üniversitesi

Tanım Etiyoloji Sınıflama Klinik Görünüm

Dissosiyasyon, bellek, kimlik ve bilincin olağan bütünleştirici işlevlerinde bozulma olması ile karakterize bir durumdur. Brunet A, Holowka DW, Laurence JR. Dissociation. In Encyclopedia of the Neurological Sciences (Eds MJ Aminoff, RB Daroff):304-307. San Diego, Academic Press,2001.

Dissosiyasyon, travmatik yaşantıların kabul edilemez psikolojik ve fiziksel acılarını uzak tutmak için kullanılan bir savunma süreci olarak tanımlamıştır. Dissosiyasyon, travmatik yaşantı sırasında eşlik eden ölüm ya da kontrolü kaybetme korkusuna yanıt olarak ortaya çıktığını vurgulanmıştır. Kihlstrom JF. Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:227-253.

Dissosiasyon travma sırasındaki dehşetin, kişinin sıkıntısının, katastrofik deneyimlerinin izole edilmesini sağlayan bir mekanizmadır. İşlevsel bir mekanizmadan çok kişinin yaşamının travmatik içerik barındırmayan zamanlarında da devreye girmektedir. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 3rd edition. Washington DC, American Psychiatric Publishing, 2000.

Dissosiyatif bozukluklar tüm psikiyatrik bozukluklar içerisinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla bağlı olandır. Şar V. Trauma and dissociation in context: personal life, social process, and public health. J Trauma Dissociation 2008; 9:1-8.

Dissosiyasyon ve dissosiyatif bozukluklar için çeşitli etiyolojik faktörler belirtilmiş ve bunlarla ilişkili etiyolojik teoriler ortaya atılmıştır. Loewenstein RJ, Putnam FW. The dissociative disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry,8th ed. (Eds BJ. Kaplan, VA. Sadock):1844-1901. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 2004.

Travmaya tepki olarak dissosiyasyon modeli: Çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve diğer travmatik yaşantıların, içerisinde dissosiyasyonun da bulunduğu psikopatolojiler gelişiminde rolü olduğu vurgulanmaktadır. Patolojik dissosiyasyonun sınıflandırma modeli: Bu modelde normal, sağlıklı düzeyde dissosiasyonun yanı sıra dissosiyatif birey tanımlanmıştır. Çevresel etkenler ile dissosiyatif bireyde patolojik dissosiasyonun ortaya çıktığı belirtilmiştir. Dissosiyasyonun gelişimsel modeli: Erken travmatik yaşantıların etkili olarak zaman içinde patolojinin arttığı belirtilmiştir.

Hipnotik model: Bu modele göre travmatize olmuş birey, tekrarlayan travmatik deneyimlere karşı bir savunma olarak otohipnozu kullanmaktadır ve bu da süreç içinde devam ederek hastalığı oluşturmuştur. Farklı davranışsal durumlar modeli: Çevresel etkenlerin tetiklediği bilinç durumunun hızlı değişmesi olarak tanımlanmıştır.

Nörolojik modeller: Erken travmatik yaşantıların santral sinir sistemini etkileyerek dissosiyatif belirtilere neden olabileceği düşünülmüştür. Travmalar ve psikopatolojiler arasındaki ilişkiyi incelerken travmanın oluşturduğu nörobiyolojik mekanizmalarda erken dönemde karşılaşılan ihmal ve istismar yaşantıları, HPA aksını aktive ederek hafıza ve duygu kontrol mekanizmaları üzerinde olumsuz etki oluşturmakta, gelişmekte olan beynin depresyon, anksiyete ve disosiasyona yatkınlığını arttırdığı belirtilmiştir.

Nörolojik modeller: Orbitofrontal lobun erken psikolojik travmadan etkilendiği bu noktadan hareketle özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu için orbitofrontal bölgeyi merkez alan bir nörobiyolojik model önerilmiştir. DKB hastalarında, orbitofrontal hipoperfüzyon gösterilmiş olması bu düşünceyi desteklemektedir. Ayrıca, DKB hastalarında normal kontrollere göre hipokampus ve amigdalanın küçüldüğü ve parahipokampal girusta küçülme ile psikolojik ve bedensel disosiyasyon arasında güçlü bir bağıntı olduğu gösterilmiştir. Şar V, Ünal SN, KızıltanE, et al. HMPAO SPECT study of cerebral perfusion in dissociative identity disorder. J Trauma Dissoc 2001; 2: 5-25. Şar V, Ünal SN,Öztürk E. Frontal and occipital perfusion changes in dissociative identity disorder. Psychiatry Res-Neuroimaging 2007; 156: 217-223. Shore AN. The experience-dependent maturation of a regulatory system in the orbital prefrontal cortex and the origin of developmental psychopathology. Dev Psychopathol 1996; 8: 59-87. Forrest K. Toward an etiology of dissociative identity disorder: a neurodevelopmental approach. Conscious Cogn 2001; 10: 259-263. Vermetten E, Schmal C, Lindner S, et al. Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 2006; 163: 630-636. Ehling T, Nijenhuis ER, Krikke AP. Volume of discrete brain structures in complex dissociative disorders: preliminary findings. Prog Brain Res 2008; 167: 307-310.

Dissosiyasyonun etiyolojisiyle ilgili modellerin hemen hepsi dissosiyasyonun temelinde çocukluk çağı travmalarının olduğu görüşü üzerine kurulmaktadır.

Dissosiyasyon ilk Pierre Janet tarafından tanımlanmış olup, Steinberg; amnezi, depresonalizasyon, derealizasyon, kimlik konfüzyonu ve kimlik değişimi beş temel dissosiasyon tanımlamıştır.

DSM-5 e göre 1. Dissosiyatif kimlik bozukluğu:iki ya da ikiden çok ayrı kişilik durumu ile belirli kimlik bölünmesi, sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak şekilde günlük olayları, önemli, kişisel bilgileri ya da travmatik olayları hatırlarken yineleyici boşuklar olması

2. Dissosiyatif amnezi: Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak şekilde genellikle travmatik ya da gerginliği tetikleyici yaşamsal öyküyü hatırlayamama 3. Derealizasyon-Depersonalizasyon bozukluğu: Sürekli ya da yineleyici olarak kendine yabancılaşma, gerçekdışılık yaşantıları

4. Tanımlanmış diğer bir dissosiyasyon bozukluğu: Klinik açıdan sıkıntı oluşturan, işlevselliği bozan, dissosiyatif bozukluğun belirgin olduğu ancak diğer tanı gruplarından birine girmeyen 5. Tanımlanmamış dissosiyasyon bozukluğu

DSM-5 te Disosiyatif bozukluklarda DSM- IV e göre bazı değişiklikler yapılmıştır. DSM-IV te Depersonalizasyon bozukluğu zaten derelizasyon belirtileri içermekle birlikte DSM-5 te Depresonalizasyon Bozukluğunun ismi Depresonalizasyon/Derealizasyon Bozukluğu olarak değiştirilmiştir.

DSM-IV te Dissosiyatif amnezi ve Dissosiyatif füg iki ayrı bozukluk olarak tanımlanmışken, disosiyatif füg zaten amnezi ile birlikte görüldüğünden dolayı DSM-5 te Dissosiyatif füg, dissosiaytif amnezinin bir belirleyicisi olarak belirtilmiştir.

DSM-5 te Dissosiyatif kimlik bozukluğunda A tanı ölçütünde kimlikler arasındaki geçişin kişinin ifade etmesi ya da çevresi tarafından gözlenmesi koşulu konmuş, B tanı ölçütünde ise sıradan unutkanlıkla açıklanamayacak şekilde anımsanan olaylarda boşluklara değinilmiştir.

Disosiyatif hastalar kronik depresif özellikler gösterebilirler. Özellikle disosiyatif kimlik bozukluğu hastaları eş tanılı major depresif bozukluğun yanı sıra depresyonu çoğu zaman ben kendimi bildim bileli böyleyim biçiminde anlatılır ve başı sonu belirli depresyon epizodları tanımlamakta güçlük çekilir. Yapılan standart biyolojik duygudurum bozukluğu tedavilerine genellikle yanıt alınmaz. Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Konversif belirtiler, Türkiye de konversiyon hastaları üzerinde klinik ortamda yapılan çalışmalar, bu kişilerin yaklaşık olarak üçte bir ile yarısında bir disosiyatif bozukluğun açık olarak bulunduğunu göstermektedir. İntihar girişimleri, kendi bedenine zarar verme davranışları

Cinsel kimlik ve yönelim gerekse cinsel işlev ile ilgili olarak birçok sorunlara yol açabileceği gibi, ilişkilerde de güçlükler ve evlilik problemleri nadir değildir. Çocukluk çağı cinsel tacizine sık rastlanan böyle bir hasta topluluğunda cinsel sorunlara sık rastlanması esasen beklendik bir durumdur. Baş ağrıları, diğer somatik ağrı yakınmaları Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı Anksiyete semptomları Duygulanımda labilite, irritabilite, öfke kontrolsüzlüğü Dalgınlık

Disosiyatif semptomları olan hastalar ve özellikle disosiyatif kimlik bozukluğu hastalarının en az yarısı sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerini doldurabildiği gösterilirken, sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerini dolduran kişilerin üçte ikisinde birinci eksende bir disosiyatif bozukluk tanısı konulabileceği ortaya çıkmaktadır. Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif psikoz özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında bozukluğun seyri sırasında bir kriz dönemi olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu sırada davranışlarda ileri derecede kontrol kaybı meydana gelmekte, varsanılar tabloya egemen olmakta ve içgörü kaybolmaktadır. İntihar girişimlerine de neden olabilmekte, birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayan bir süre içersinde aniden düzelme ile sonuçlanmaktadır. Çoğu hasta disosiyatif psikoz dönemine amnezik kalmaktadır. Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif bozukluk tanısı almadan da panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu gibi bir çok psikiyatrik hastalığa dissosiyatif semptomların eşlik edebildiği, bu durumun tanı karmaşası yaratabildiği belirtilmiştir.

Derealizasyon ve depersonalizasyon başta olmak üzere pek çok dissosiyatif belirti hem dissosiyatif bozukluklarda hem de anksiyete bozukluklarında yaygın olarak görülmektedir. Buradan hareketle her iki hastalığın eş tanılı olarak bulunduğu, hem de anksiyetenin şiddetinin dissosiasyonu arttırdığı üzerinde durulmuştur. Foa EB, Hearst-Ikeda D. Emotional dissociation in response to trauma. Handbook of dissociation: Springer; 1996. p. 207-24. Bremner JD, Brett E. Trauma-related dissociative states and longterm psychopathology in posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress. 1997;10(1):37-49.

Dissosiyatif bozukluk panik bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğu, travma sonrası stress bozukluğu, akut stress bozukluğu, özgül fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk eş tanıları, tablonun karmaşıklaşması, tanının atlanması ve bunların kötü prognoz üzerine etkisi bir çok çalışmada vurgulanmıştır. Segui J, Ma M, Garcia L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M. Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Comprehensive Psychiatry. 2000;41(3):172-8. Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O. Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases. Journal of Clinical Psychiatry. 2003. Bryant RA, Brooks R, Silove D, Creamer M, O Donnell M, McFarlane AC. Peritraumatic dissociation mediates the relationship between acute panic and chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2011;49(5):346-51. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS, editors. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a metaanalysis. Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, 14th, Nov, 1998, Washington, DC,

Ayrıca dissosiyatif bozukluk, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları arasında etiyolojik olarak da bir bağ kurulmuştur. Çocukluk çağı travmalarının anksiyete bozuklukları ve duygudurum bozukluklarında da sık görüldüğü bu nedenle dissosiyatif bozuklukla eş tanılı bulunma ve bu durumda tablonun tanınabilirliğini zorlaştırdığı belirtilmektedir. Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorder and comorbidity in abused and neglected children grown up. Archives of general psychiatry. 2007;64(1):49-56. Simon NM, Herlands NN, Marks EH, Mancini C, Letamendi A, Li Z, et al. Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and poorer quality of life and function in social anxiety disorder. Depression and anxiety. 2009;26(11):1027-32. Hovens JG, Giltay EJ, Spinhoven P, van Hemert AM, Penninx BW. Impact of childhood life events and childhood trauma on the onset and recurrence of depressive and anxiety disorders. The Journal of clinical psychiatry. 2015;76(7):931-8.

Özetle; Çocukluk çağı travmalarının önemi Dissosiasyonun faklı klinik görünümlerde ortaya çıkabildiği Klasik dissosiyatif bozukluk tanısı ile ve bunun dışında da dissosiyatif semptomların bir çok psikiyatrik hastalık ile beraber görülebileceği, tablonun tanınabilirliğini zorlaştırabileceğini, özellikle atipik tablolarda, tedaviye yanıtın sınırlı olduğu durumlarda düşünülmesi gerektiği

TEŞEKKÜRLER