DİSSOSİYATİF SEMPTOMLAR, DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR VE EŞTANILILIK. Uzm.Dr.Feride YILDIRIM SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Psikiyatri Kliniği

Transkript

1 DİSSOSİYATİF SEMPTOMLAR, DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR VE EŞTANILILIK Uzm.Dr.Feride YILDIRIM SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Psikiyatri Kliniği 1

2 Dissosiyatif bozukluklar, hem ayrı bir hastalık grubu, hem de pek çok psikiyatrik bozuklukla eştanılılık Dissosiyasyonun doğası polisemptomatik, eşlik ettiği psikiyatrik bozuklukların görüngüsünü etkileyebilir, ya da komorbit bozukluklar dissosiyasyonu maskeleyebilir Dissosiyasyonun tanınması, psikiyatrik değerlendirilmesi güçleşebilir Diğer psikiyatrik bozukluklara oranla, dissosiyatif bozukluklarda eştanılılık daha yüksek (Rodewald, 2010) 2

3 DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞUNDA EKSEN I-II KOMORBİDİTESİ Ellason(1996) (DKB) tanısı ile yatarak ted. gören 107 hasta ile yapılan çalışmada; %82 sinde yaşamboyu en az 1 komorbid eksen-i tanısı (+) TSSB (DIS ile ) %79.2 En Sık Saptanan Eksen-ıı Bozukluklar: Borderline kişilik bozukluğu: %56.3 Kaçıngan kişilik bozukluğu: %48.5 Şizotipal kişilik bozukluğu: %27.2 Antisosyal kişilik bozukluğu: %23.3 Histriyonik kişilik bozukluğu:%8.7 oranında saptanmış 3

4 HASTA GRUBU TOTAL SAYI PRİMER TANI EN SIK KOMORBİT EKSEN-I EN SIK KOMORBİT EKSEN-2 DEĞERLENDİR ME ARACI Saxe,1993 Yatarak tedavi gören 110 D.B (n=15) M.depression TSSB Madde K.K. Borderline K.B DDIS Şar,1996 Ayaktan tedavi gören 35 DKB (n=35) M.depression Somatizasyon B. Borderline K.B DDIS SCID-D Tutkun,1998 Yatarak tedavi gören 166 D.B (n=17) M. depresyon Somatizasyon B. Borderline K.B DDIS Şar, 2000 Ayaktan tedavi gören 150 D.B (n=18) M. depresyon Somatizasyon B. Borderline K.B DDIS Lipsanen, 2004 Ayaktan ya da yatarak tedavi gören D.B (n=12) M. depresyon Madde K.K Borderline K.B DDIS Şar, 2007 Acil başvuru 97 D.B (n=15) Major depresyon Somatizasyon B. Borderline K.B DDIS SCID-D 4

5 GENEL POPULASYON Genel populasyonun %80 i yaşamları boyunca dissosiyatif fenomenin bazı formlarını deneyimlemekte (Lochner, 2004) Johnson (2006), genel populasyonda (n=658) DB prevelansı: %9.1 Anksiyete bozukluğunda D.B: %5.6 Duygudurum bozukluğunda D.B: %5.3 Yeme bozukluğunda D.B: %7 Madde kötüye kullanımında D.B: %7.6 Kişilik bozukluklarında: A grubu (%58), B grubu (%68), C grubu (%37) Sonuç: D.B, özellikle kişilik bozukluğu olanlarda yaygın olabilir (Johnson, 2006) 5

6 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Genel populasyonda; Major depresyon tanılı kadınlarda DB oranı %40.6; Dissosiyatif depresyon: %4.1 (Şar, 2013) Yatan/ayaktan başvurusu olan M.D da (n=27) DB: %7 (Molina-Serrano, 2008) Bipolar I ve bipolar II bozuklukta yaşam boyu patolojik dissosiyatif semptomların oranı: %25.6 ve %25 (Mula, 2009) DB tanılı hastalarda %82.4-%88.9 yaşam boyu m.depresyon (Tutkun, 1998; Sar, 2000) DKB vakalarda %82.9-%88 m. depresyon (Putnam, 1989; Sar,1996) DKB tanılı hastaların %75 i duygudurumda dalgalanmalar (Putnam, 1989) Bipolar bozuklukta, DB oranı: %18.7 (Bakım, 2016) DKB hastalarında Bipolar I ve bipolar II prevelansı: %9.3 ve %7.5 (Ellason, 1996) 6

7 628 kadın %10 Major Depresyon (n=63) M.d olanların %40.6 sında = D.B(+) (n=26) D.B(-)(n:37) Daha genç yaş (ort yaş: 30.7) Depresif semptom sayısı daha fazla Ortalama yaş: 39.6 BKB kriterleri daha sık karşılıyor Yaygın DKB sekonder özellikleri (travma ilişkili flashbackler, içinde biri var hissi) ÇÇT (cinsel istismar ve ihmal) daha sık ve şiddetli İntihar fikirleri daha sık Suçluluk, değersizlik, azalmış konsantrasyon, kararsızlık gibi kognitif bozulmalar daha sık Vücut ağırlığı ve iştah değişimleri daha sık Geçmişte depresyon öyküsü ve psikiyatrik komorbidite (Somatizasyon B, TSSB ve BKB tanısı) açısından iki grup farksız. (Şar ve Akyüz, 2013) Schneideryan Symptom, extrasensoryal deneyimler yaygın 7

8 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Erken yaşta başlayan BPB da, patolojik dissosiyasyon belirgin sık (Latalova, 2011) BPB da hastalığın erken başlangıç yaşı ve hastalık süresinde, - amnezi, - depersonalizasyon/derealizasyon semptomlarının aktif rol oynadığı (Hariri, 2015) Duygudurum bozukluğu olanlarda saptanan en sık ÇÇT türünün duygusal ihmal olduğu (Larsson 2013) ve duygusal ihmalin; diğer istismar tiplerine göre, dissosiyasyon ile daha güçlü ilişki (Hariri, 2015) 8

9 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR D.B eş tanısı olan yatarak ted. gören bipolar bozukluk hastalarında: - Daha yüksek DES skorları - Daha yüksek depresyon skorları - Kadın cinsiyet - Genç yaş - Daha uzun hastanede kalış süresi - İntihar girişim sayısı ve halüsinatuvar davranışlarda artış (Bakım ve Baran, 2016) 9

10 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Panik ataklar sırasında, %69 unda depersonalizasyon/derealizasyon semptomları (+) (Ball, 1997) DKB de panik bozukluk prevelansı: %69.2 Panik bozuklukta DB: %19 (Ural,2015) DKB de SAB: %45.8 Sosyal anx boz. da D.B: %31.91 (Belli, 2016) (Ellason, 1996) 10

11 PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Panik ataklar sırasında depersonalizasyon ve derealizasyon bildiren panik bozukluk hastalarında, - Panik bozukluğunun başlangıç yaşının daha erken, - Kaçınma davranışlarının daha fazla - Depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve OKB ile daha fazla eştanılılık (Cassano, 1989) 11

12 PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Panik bozukluk (n=92) hastasında D.B(+) eşlik ettiğinde Sonuç: - Panik bozukluk şiddeti daha fazla - Total ÇÇT ve tüm alt tip skorlarının belirgin yüksek - En güçlü ilişki, duygusal istismar ile Dissosiyatif bozukluk hastalarının bir grubunda, panik bozukluğun dissosiyatif sürecin bir parçası olabileceği önerilmiştir (Ural ve Belli, 2015) 12

13 SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Yüksek dissosiyasyon skoru olan SAB (n=94) grupta, - Sosyal anksiyete skorları daha yüksek, - Korku, kaçınma skorları (Liebowitz S.A.Ö) belirgin yüksek - Duygusal ve fiziksel istismar skorları daha yüksek olup; 1. Total dissosiyasyon skorları(dis-q) ve 2. Duygusal istismar, cinsel istismar ve duygusal ihmalin, sosyal anksiyetenin güçlü belirleyicileri olduğu bildirilmiştir (Belli ve Akbudak 2016) 13

14 BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR BKB de eşlik eden dissosiyatif semptomların sıklığı: %31-%71 (Laddis, 2016) DB: %40-63 (Sar, 2003,2006; Laddis 2016) DKB de %30-60 BKB varlığı 1993; Tutkun, 1998) (Saxe, DKB: %10-24 (Korzekwa, 2009;Ross,2007) BKB lerin, 1/4 ünde dis.semp yok (Korzekwa; 2009) 14

15 BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR BKB de eşlik eden dissosiyatif semptomların; - Hafif/orta/şiddetli düzeyde olabileceği (Zanarini, 2008) - Yüksek oranda madde kullanımı ve TSSB komorbiditesi, - Düşük işlevsellik, - Self-mutilasyon sıklığında artış, - İntihar girişimleri, - Erken hospitalizasyon yaşı ile pozitif korelasyon göstermekte olduğu (Shearer, 1994), - Psikoterapiye cevabı karmaşıklaştırabileceği (Chlebowski, 2012) belirtilmektedir. 15

16 BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Dissosiyatif bireylerde BKB özelliklerinin, Her zaman bir kişilik bozukluğu anlamına gelmediği, D.B için bir şiddet göstergesi olduğu, Genel instabilite ve dekompansasyon için bir belirleyici olabileceği bildirilmiştir (Ross, 1997) Daha erken başlangıç yaşı ve daha ciddi ÇÇT öyküsü de D.B varlığını düşündürmeli (Brand, 2014) BKB+ DKB komorbiditesinde amnezi düzeyleri de daha yüksek (Şar, 2014) 16

17 PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR DKB de Schneideryan semptomların oranı: %88.6 (Sar,1996) Sch da dissosiyatif semptomlar %60 DKB tanısı ile tedavi gören vakaların %20-50 si daha önce şizofreni tanısı almış (Ross, 1997) Tedavi ile stabil olan şizofreni tanılı bireylerin %25-40 ı dissosiyatif bir alt grup (Ross, 2004) 17

18 PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR D.B da schneideryan semptomların, psikotik bozukluklardan daha fazla olduğu (Sar, 2008) Pozitif semptomları baskın olan şizofreni hastalarında, negatif semptomları baskın olanlara göre daha fazla dissosiyatif deneyimlerin olduğu bildirilmektedir ( Spitzer, 1997) DKB nin klasik dissosyasyonu ile şizofrenideki dissosiyasyon benzeri durumun fenomenolojik olarak benzer ancak etyolojik olarak farklı olduğu (Laddis&Dell, 2012) DKB deki işitsel varsanıların dissosiyatif süreçle, sch daki işitsel varsanıların ise, dissosiyasyondan ziyade delüzyonlarlarla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (Moskowitz, 2012) 18

19 PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Şizofrenik bireylerin en azından bir alt grubunda, pozitif semptomların travma ile ilişkili olduğu ve endojen hastalık prosesinden ziyade çevresel faktörlerle tetiklendiği bir travmadissosiyasyon hipotezi önerilmiştir Şizofrenide dissosiyatif semptomlar varlığında: - Daha yaygın Ç.Ç.T öyküsü, - Daha fazla komorbidite (depresyon, somatizasyon) - Daha yüksek PANSS skorları (Ross, 2004) 19

20 KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Genel populasyonda, yaşam boyu en az bir konv. belirtisi olan kadınlarda D.B: %26.5 (Şar, 2009) Konversiyon bozukluğu tanısında, D.B : %30 ile %47 (Tezcan, 2003; Sar, 2004; Yayla, 2015) DKB :%7.9 (Sar, 2004) DKB de %35-61 oranında konversiyon bozukluğu, somatoform bozukluklar (Foote, 2014) Somatizasyon bozukluğu Yaşam boyu D.B:%38.5 (Sar, 2008) DKB: % 5-42 (Saxe, 1994) DB da, somatizasyon bozukluğu: %46.7 ve %64 (Sar 2007; Saxe, 1994) 20

21 KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Komorbid D.B varlığında konversiyon bozukluğunda, - ÇÇT cinsel, duygusal istismar ve fiziksel ihmal daha fazla - İntihar girişimi ve self-mutilitif davranış daha fazla - Major depresyon ve distimik bozukluk eştanısı daha fazla D.B eş tanısının, - daha kronik seyirli - daha şiddetli bir psikiyatrik durumun, güçlü bir belirleyicisi olduğu öne sürülmektedir ( Sar, 2004) 21

22 KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Konversiyon Bozukluğu (n=54) DB(+) n=20 DB (-) n=34 - Psikiyatrik komorbidite yüksek (bipolar bozukluk, TSSB) - Erken hastalık başlangıç yaşı - Hastalık süresi daha uzun - Aile öyküsü daha sık (psikotik boz, anksiyete boz) (Yayla ve Bakım, 2015) 22

23 KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Dissosiyatif bozukluğu olan hastalar arasında somatizasyon bozukluğu da sık ve şiddetli ; Konsültasyon oranları fazla, Medikal sebeple hospitalizasyonu fazla, Dissosiyasyonun şiddeti arttıkça somatizasyonun şiddeti de artış göstermekte (Saxe, 1994) 23

24 ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Madde bağımlılığı olanlarda D.B: %15-%39 (Dunn, 1995; Ross, 1992; Ross, 1995; Tamar-Gürol, 2008) Madde bağımlılığı olanda (yatan hasta) DKB: %2-2.5 (Karadağ, 2005) Alkol bağımlılığında D.B: %9 (Evren, 2007) D.B nin %50 sinde madde kullanımı (Lipsanen, 2004) DKB de, - madde bağımlılığı %63, - alkol bağımlılığı %50, - alkol veya madde bağımlılığı %70 (Ellason, 1996) 24

25 ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR DB eş tanılı alkol ve /veya madde bağımlılığı hastaları, - Daha genç yaş, - Dissosiyatif semptomların, alkol/ madde kullanım yaşından daha erken başladığı, - Remisyon dönemlerinin daha kısa süreli, - Birden fazla madde kulanmaya eğilim, - Eşlik eden BKB, somatizasyon bozukluğu daha sık, - Geçmiş intihar girişimi ve duygusal istismar ve ihmal yaşantılarının daha sık, - Madde kullananlar içinde, kadın olmak, intihar girişimi öyküsünün varlığı, duygusal istismar varlığının DB tanısı için belirleyici olduğu, dissosiyatif bozukluğu olanların tedaviyi daha erken sonlandırdıkları bildirilmiştir. (Karadağ ve Şar, 2005) 25

26 BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR D.B hastalarının %85 inin ciddi baş ağrısı yakınmaları olduğu (Tutkun, 1995) Baş ağrısı tanılı hastaların ise %34.4 ünde D.B olduğu bildirilmiştir (Arık, 2008) 26

27 BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Alter kişilik durumlarında, farklı türde baş ağrısı yakınmaları ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür (Packard, 1986) Kronik baş ağrısı ve bel ağrısı çeken kadın hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada, iki grup arasında, - Dissosiyatif semptomlar ve ÇÇT yönünden belirgin fark saptanmamış, - İhmal öyküsünün, baş ağrısı grubunda daha yüksek olduğu, - İhmal öyküsü olan her iki gruptaki kadınlarda, SDQ skorlarının, ihmal öyküsü olmayanlara göre yüksek olduğu saptanmıştır (Yucel, 2002) 27

28 BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Gerilim tipi başağrısı n=49 Migren n=79 Kontrol n=40 SDQ yüksek, ÇÇT duygusal istismar skorları yüksek SDQ yüksek, ÇÇT duygusal istismar skorları yüksek DES ve total CTQ skorları diğer gruplardan belirgin yüksek Baş ağrısı süresi ile duygusal istismar, Baş ağrısı şiddeti ile fiziksel istismar öyküsü arasında belirgin korelasyon Baş ağrısı epizodları daha sık Ağrı süresi daha uzun (Küçükgöncü ve Yıldırım, 2014) 28

29 YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Toplumda yeme bozukluğunda, DB %7 (Johnson, 2006) Bulimik hastalarda %10 (Marnat, 2000) Yeme bozukluğu tanısıyla yatan hastalarda bu oran: %29 (McCallum, 1996) DKB de: - Herhangi bir tip yeme bozukluğu : % Bulimia Nervoza: % Anoreksiya Nervoza (non amenoreik) : %15 - Anoreksiya Nervoza %8.4 (Ellason, 1996) 29

30 YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Dissosiyasyonun, bulimik bozukluklarda travma ve bulimik semptomlar arasında bağlantı kurmaya aracılık eden bir belirti (Everill, 1995) Tıkınırcasına yeme davranışının, travmayla ilişkili anı ve duygularla baş etme yolu olabileceği öne sürülmekte (Vanderlinden, 1993) Tüm gün inatla yemek yemeyi reddeden bir hastanın, günün sonunda kontrolsüz biçimde tıkınırcasına yemesi ve kontrolsüz biçimde kusması, yeme bozukluklarında görülen dissosiyasyonla açıklanabilir (Vanderlinden, 1997) 30

31 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR OKB hastalarında dissosiyatif belirtilerin yaygınlığı % (Goff, 1992; Lochner, 2004) DKB hastalarının 1/3- %63.6 OKB (+) (Kluft,1993; Ellason,1996) 31

32 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR OKB de, yüksek dissosiyasyon skorlarının varlığının, - Daha yaygın kişilik bozukluğu eştanısı, - Daha fazla OKB semptom sayısı ve şiddeti ile ilişkili olduğu (Goff, 1992) Belirli bazı tür OKB semptomlarıyla (obsesif intrüzyonlar-kontrol etme) dissosiyasyon arasında, diğer semptomlara göre daha güçlü bir ilişki saptandığı bildirilmiştir (Watson, 2004) OKB deki dissosiyatif semtompların, geçmişte yaşanan eksternal travmatik olayların etkilerinden kaynaklanan düşünce ve duygulara karşı gelişen yanıtlar olabileceği öne sürülmüştür (McNevin, 2001) 32

33 TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR 51 Ç.Ç.T. cinsel istismar mağduru kadında DKB: %55 (Anderson, 1993) Primer olarak ÇÇT e bağlı 134 TSSB olgusunda dissosiyatif travma alttipi oranı: %25 (Steuwe, 2012) D.B.larda, Ç.Ç.T fiziksel istismar ve/veya cinsel istismar %82.4, ihmal:%83.3 (Tutkun 1998; Şar, 2000) DKB de %97 ÇÇT(+), % 68 ensest(+) (Putnam, 1986) DB da TSSB: %90 (Saxe, 1993) DKB de %95 oranında TSSB (Rodewald, 2011) 33

34 TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR TSSB+DB (n=13) Travmatize edici olayların sıklığı En travmatize edici olay daha uzun süreli Daha fazla patolojik dissosiyasyon semptomu İşlevsellik Daha uzun süreli bozulmuş Travmayla ilişkili kaçınma skorları daha yüksek TSSB (n=11) CAPS skorları daha düşük TSSB şiddeti yönünden fark yok (Wabnitz ve Gast, 2013) 34

35 ÖZETLE 1. En sık komorbidite, depresyon ve ilişkili semptomlarla (labilite, intihar) 2. Çoğunda TSSB tanısı da mevcut 3. Anksiyete bozuklukları içinde en sık panik bozukluk, en az YAB ile birliktelik 4. Schneideryan semptomlar, şizofrenik hastalardan daha yaygın, gerçeği değerlendirme yetenekleri ise korunmuş 5. DKB nin, %50 sinden fazlasında madde kötüye kullanımı, kendine zarar verici davranış (+) 6. 1/3 ünde yeme bozukluğu ve somatoform bozukluklar (+) 7. En sık Eksen-II tanısı BKB (%50-70) 8. Acile başvuruları akut tablolarla (psödonöbet, intihar girişimleri, flashbackler) olabilir, altta yatan kronik dissosiyasondan şüphelenmek önemli 35

36 SONUÇ: Farklı görüşler olsa da, dissosiyasyon bir spektrum olarak değerlendirilmekte. Dissosiyatif bozukluk(db) tanısının varlığı ve dissosiyatif semptomların şiddeti, psikiyatrik komorbidite ile güçlü bir ilişki (Ginzburg, 2011) DKB nin %75 inde, DDNOS n %59 unda en az 4 psikiyatrik eş tanı (Rodewald 2011), Yaşam boyu 3 ya da daha fazla komorbidite varlığı, major bir dissosiyatif bozukluk için bir belirleyici olabilir (Ross, 1989), Komorbit hastalıkların fazlalığının, beklenmedik mortalite riskini de yüksek oranda arttırabildiği (Galbraith, 2000) Çoğu psikiyatrik bozuklukta bir altgrubun, travma-dissosiyasyon bağlantısı olabileceği, fenomenolojiyi ve tedavi cevabını etkileyebileceği, ATİPİK PRESENTASYONLAR, KRONİSİTE, ŞİDDETLİ SEMPTOMLAR, YETERSİZ TEDAVİ CEVABI, TRAVMA ÖYKÜSÜNÜN tedavi planı oluştururken göz ardı edilmemesi önemli (Ellason,1996; Şar,1996 ; Johnson, 2006) 36

37 37