Kronik Öksürüklü Hastanın Değerlendirilmesi Dr. Seval Ferhat ŞAHABETTİNOĞLU American Family Physician Volume 84, Number 8, October 15, 2011
Kronik öksürük 1. basamak sağlık hizmetlerinde en sık karşılaşılan, tanı ve tedavide sıkıntılar yaratan bir semptomdur.
Öksürük ; Trakeobronşial mukosiliyer aktivite yetersizliği ile ortaya çıkan refleks bir temizleme mekanizmasıdır. Öksürükle akciğerlerden hızla atılan hava beraberinde geçtiği yerlerdeki tüm sekresyon ve yabancı cisimleri çıkarır.
Patofizyolojisi; Soluk borusu ve bronşlar yabancı maddelere çok duyarlıdırlar. Yabancı madde soluk yoluna girdiğinde vagus siniri aracılığıyla uyarı beyne, medulla oblangataya gider ve öksürükle ilgili otomatik olayları başlatır. Bu nedenle n.vagus un innerve ettiği tüm alanlara ait patolojiler öksürük nedeni olabilir.
Yetişkinlerde öksürük süreye bağlı olarak; Akut Öksürük; 3 haftadan kısa süren, Subakut öksürük; 3-8 hafta süren, Kronik Öksürük; 8 haftadan uzun süren öksürüklerdir.
Kr. öksürüğün yetişkinlerdeki en sık nedenleri, postnazal akıntı sendromu (PNAS), astma ve gastro-özefajial reflü dür (GÖR). PNAS, astma ve GÖR Patojenik Triad olarak adlandırılır. Ampirik tedavi de bu üç neden göz önüne alınarak, ardışık tedavi başlanılmalıdır.
Yetişkinlerde kronik öksürük nedenleri Akciğer grafisi normal (%93) Postnazal akıntı sendromu Astma Gastroözefageal reflü Öksürükle seyreden astma Eozinofilik bronşit ACE inhibitörleri Postenfeksiyöz öksürük Psikojenik öksürük (Nadir) Akciger grafisi anormal (%7) Kronik bronşit Bronşektazi Akciğerkanseri Sarkoidoz Tüberküloz Kronik interstisyel Pnömoni Sol kalp yetmezliği Pulmoner emboli
Boğmaca; Bordetalla pertusis infeksiyonu akut, subakut veya kronik öksürüğe neden olabilir. 2007 den beri insidansı artmaktadır. Çocuklar da 2 haftadan uzun süren öksürük, inspiryum da boğmaca sesi,öksürük nöbetleri ve sonrasındaki kusmalar tipiktir. Aşılama önemlidir. Özellikle rapel aşılama 18-64y arasında ve 65y üzeri kişilerde 1y dan küçük çocuk teması varsa mutlaka önerilmektedir.
Yetişkin hastada öksürüğün değerlendirilmesinde ilk aşama iyi bir anamnez ve fizik muayenedir.
Anamnez alırken sorabileceğimiz bazı anahtar sorular; Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız? Ne kadar süredir öksürüyorsunuz? Balgam var mı? Varsa renk ve görüntüsü nasıl? Balgamda kan var mı? Göğüs ağrısı, ateş, terleme var mı? Kilo kaybı var mı? Ailede astımı olan var mı?
Anamnez alırken sorabileceğimiz bazı anahtar sorular; Sigara içiyor ya da dumanına maruz kalıyor musunuz? Ne tür bir işte çalışıyorsunuz? Tansiyon ilacı kullanıyor musunuz? Evde evcil hayvan ( kedi, kuş vs.) besliyor musunuz? Yabancı cisim aspirasyon ihtimali söz konusu olabilir mi?
Kronik öksürükte; sigara içmeyen, ACE inhibitörü kullanmayan ve akciğer grafisi normal olan kişiler de en sık karşılaşılan neden Post Nazal Akıntı Sendromu dur.
1. Post nazal akıntı sendromunun en sık nedenleri; Alerjik non alerjik rinit, Çevresel irritanlar, Vazomotor rinit, Sinüzit
Tanı sıklıkla anamnez ve fizik muayene ile konur. Anamnezde; geniz akıntısı, boğaz temizleme ihtiyacı, burun tıkanıklığı veya akıntısı şikayetleri mevcuttur. Fizik muayenede; Farenks mukozasında parke taşı görünümü ve nazo farenksten aşağı doğru giden mukoid-mukopürülan akıntı tipiktir.
Ne yazık ki bu semptom ve bulguların bir çoğu GÖR de görüldüğünden kesin tanı, tedaviye yanıt alınmasından veya diğer ayırıcı tetkiklerin yapılmasıyla konur. Sinüs grafisi ve alerji yönünden değerlendirme tanıda yararlıdır. Sinüs tomografisi rutin olmamakla beraber sinonazal kavitedeki kr. inflamatuar olayın evrelenmesi için kullanılabilir.
Tedavi; Alerjik rinit, non alerjik rinit ve vazomotor rinitte intranazal kortikosteroid, antihistaminik ve dekonjestanlarla tedavi edilebilir. Alerjik rinitte yeni kuşak antihistaminikler, 1.jenerasyon antihistaminiklere göre daha etkilidirler. Loratadin (Clarinase), Cetryzin (Cirrus,Cetryn), Fexofenadin (Telfast), Desloratadine (Aerius) Vazomotor rinitte ipratrapium bromüre (antikolinerjik ajan; Atrovent) iyi yanıt verir. Sinüzitte ise uygun antibiyotik, antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonu verilir.
2. Astma; Kronik öksürüğün ikinci sıklıkla görülen nedenidir. Epizodik wheezing, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, fizik muayenede ronküslerin varlığı ile düşünülür. Solunum fonksiyon testlerin de reversbl hava yolu obstrüksiyonu varsa ve / veya metakolin provakasyon test (+) ise tanı konur.
Öksürük bazen astımlı hastalarda tek belirti olabilir. Buna Öksürük-Variant Astma denir. Geceleri daha artan, soğuk hava yada egzersizle alevlenen inatçı öksürüklerle seyreder. Fizik muayene ve SFT normaldir. Metakolin provakasyon testi (+) dir. Astmaya benzer bronşial aşırı duyarlılık vardır. Preklinik astma olarakta adlandırılır ve ileride astma gelişme riski vardır.
Bronş hiperreaktivitesi VAR YOK Astmatik Öksürük Tipleri Eozinofilik bronşit Öksürükle seyreden astım Astım YOK VAR Hava yolu obstrüksiyonu
Tedavide ; Her iki astma türünde de inhale bronkodilatatörler ve kortikosteroidler kullanılır.
3. Gastro-özefajial Reflü Kr. öksürükte 3. sıklıkla ortaya çıkar. Mide bağırsak içeriğinin (asit, pepsin, pankreas ve safra sekresyonları ) özefagusa geçmesidir. Öksürük, trakeobronşa mikroaspirasyon ve/veya sıklıkla özefagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıyla meydana gelir.
En önemli semptomları, retrosternal yanma, regürjitasyon (ağıza acı ve ekşi su gelmesi), yutma sırasında lokmaların boğazda takılma hissi, ses bozuklukları, horlama ve öksürüktür. Öksürük bazen tek semptom olabilir. Semptomsuz (sessiz GÖR) ler de tanı amacıyla 24 saatlik özefajial ph moniterizasyonu yapılması gerekli olabilir.
4. ACE inhibitörleri kullanımı; Hastaların yaklaşık %5-20 arasında görülmekle birlikte kadınlarda daha sıktır. Mekanizma açık olmamakla beraber muhtemel bradikinin, substance-p, tromboksan gibi mediatörlerin öksürük refleksini uyarmasıyla ilişkili olduğu sanılmaktadır.
Öksürük nonprodüktif, kuru vasıfta, irrite edici, gıdıklayıcı veya boğaz da kaşınma hissi seklinde tarif edilmektedir. Bu etki doza bağımlı değildir. Tedavi başlamasından 1 hafta veya 6 ay sonrasına kadar görülebilir. İlaç kesiminden birkaç gün veya hafta içinde kendiliğinden geriler.
İlaca bağlı bir öksürük olduğuna karar vermek için ilaç kesiminden 4 hafta sonraya kadar beklemek yeterlidir. ACE inhibitörleri yerine anjiotensin reseptör blokürleri kullanılabilir.
ACE inhibitörleri; Benazepril (Cibadrex) Enalapril (Renitec) Fosinopril (Monopril) Kaptopril (Kapril) Lisinopril (Rilace) Perindopril (Coversyl) Ramipril (Delix) Silozopril (İnhibace) Trendolapril (Gopten)
Anjiyotensin reseptör antagonistleri; Losartan (Cozaar) İrbesartan (Karvea) Telmisartan (Micardis) Kandesartan (Atacand)
5. Non-Astmatik Eosinofilik Bronşit Kronik öksürük ve balgam da eosinofili ile karakterizedir. Balgamda %3 ün üzerinde eosinofil vardır. Akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri ve metakolinle provakasyon testleri normaldir.
Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber inhale alerjenler, mesleksel faktörler, atopik yapının olması gibi uyarıcı faktörler rol oynamaktadır. Tedavide inhale veya sistematik kortikosteroidler kullanılmaktadır.
6. Post- İnfeksiyöz Öksürük Üst solunum yolları enfeksiyonları sonrası ortaya çıkan,nonprodüktif inatçı bir öksürüktür. Akciğer grafisi normaldir. Kendiliğinden düzelir ama bazen 3 ay veya daha uzun sürebilir. Oral veya inhale kortikosteroidler ayrıca gece uykuyu bozmaması için öksürük baskılayıcı ilaçlar verilebilir.
7. Kimyasal İrritanlar Kronik öksürüğe neden olan en önemli irritan sigara dumanıdır. KOAH ın en sık nedenidir. Başlangıç tedavisi hastanın irritan maddelerden uzaklaştırılmasıdır.
8. Psikojenik veya Habitüel Öksürük Daha çok çocuklar da görülür. Uyku ve eğlenceli uğraşlar süresince olmaz. Değişken sıcaklık, derin nefes almak, gülmek, 5 dk. veya daha uzun süre telefonla konuşmak, sigara dumanına maruz kalmak veya kolay parçalanan kuru yiyeceklerin yenmesi bu öksürüğü tetikler.
Akciğer grafisinde anormallik saptanan kr. öksürüklü hastalar da MR, tomografi, solunum fonksiyon testleri, baryumlu özefagografi, bronkoskopi ve kardiak tetkikler gibi ileri tetkikler yapılmalıdır. Göğüs hastalıkları,göğüs cerahisi ve kardiyoloji gibi kliniklerle temasa geçilmelidir.
Bronşektazi Hava yollarında aşırı sekresyon ve bu sekresyonun atılmasındaki azlık nedeniyle öksürük oluşmaktadır. Grafiler de bronşial duvarlar da kalınlaşma saptanır. Etyolojide; İdiopatik, post infeksiyöz, genetik hastalıklar (kistik fibrosiz, alfa-1tripsin eksiliği, primer siliyer diskenizia ), İmmun yetmezlikler, romatoid artirit, ülseratif kolit rol oynar.
Tüberküloz Kr. öksürükle beraber balgam çıkarılması, hemoptizi, kilo kaybı, gece terlemeleri, Tbc prevalansının yüksek olduğu yerlerde yaşam, Yüksek risk taşıyan durumların (HIV pozitifliği, uyuşturucu ilaç kullanımı) varlığında akla getirilmelidir. Tanıda deri testi ve balgam kültürünün büyük önemi vardır.
Sarkoidozis Kronik öksürük nedenleri arasında daha az sıklıkla karşımıza çıkar. Grafide tipik bilateral hiler adenopatiye bağlı genişleme ve retiküler opasiteler saptanır.
Bronkojenik Karsinoma Grafi bulguları malignansiyi düşündürüyorsa mutlaka tomografi ve balgam sitolojileri istenmelidir. Hiçbir neden bulunamayan, radyografileri normal olan kronik öksürüklü hastalarda mutlaka tomografi ve bronkoskopi planlanmalıdır.
Çocuklarda Kronik Öksürük 4 haftadan uzun süren öksürükleri kronik olarak kabul edilir. En sık nedenleri; Astma, Solunum yolları enfeksiyonları ve GÖR dür.
Wheezigi olmayan sadece izole öksürüğü olan sağlıklı bir çocukta; Tekrarlayan viral bronşit, Post infeksiyöz öksürük, Boğmaca benzeri hastalık, Öksürükle giden variant astma, Psikojenik öksürük, Üst solunum yolları öksürük sendromu ve GÖR düşünülmelidir.
Yetişkinlerde kr. öksürüğün araştırılması için tavsiye edilen yollar 15y dan küçükler için uygun değildir. Çocuklarda radyografi ve spirinometrik çalışmalar minimumda tutulmalıdır.
Öksürüğün neonetal dönemde başlaması, Pürülan öksürük olması, Öksürüğün beslenme sırasında başlaması ve sürmesi, Gelişme geriliği ile birlikte olması, altta yatan ciddi bir akciğer hastalığını düşündürür.
Çocuklarda yine yabancı cisim aspirasyonu, Konjenital anormallikler, (transözefajial fistüller, vasküler ring) Genetik hastalıklar (kistik fibrosiz, immun yetmezlikler, primer siliyer diskenezi) akılda tutulmalıdır.
Bitkisel yaklaşımlar; Bal + Kara turp Bal + Zencefil + Zerdeçal Ihlamur + Tarçın + Karanfil + Havlıcan çayı Kaynatılmış soğan suyu Bal + Saf Zeytinyağ + Limon suyu
Teşekkürler.. TEŞEKKÜRLER