Mesleki Sorumluluk Sigortası Soru Formu Mimar ve Mühendisler "Yıllık" Sigorta teminatı I. Genel Bilgi 1. Talepte bulunanın ünvanı: 2. Şirketin merkez ofis adresi 3. Şirketin diğer ofislerinin adresi ve burada ki ortakların isimleri: 4. Hangi ülkelerde proje çalışmaları yürütmektesiniz? 5. Firma ne zaman kurulmuştur 6. Son 5 yıl içinde firmanızın adında veya ortaklık yapısında herhqangi bir değişiklik meydana gelmişmidir? evet hayır Evet ise lütfen tüm detayıyla belirtiniz 7. Profesyonel olarak işe dahil olan ortakların detaylı bilgileri İsim - Soyad Kalifikasyonlar, mezuniyet Şirketteki pozisyon ile tarihi ve profesyonel çalışma süresi tecrübe 8. Şirket sahibi, ortak ve personel adedi Adet
Teknik: - Şirket sahibi, ortak - Kalifiye mühendisler - Araştırmacı - Rapor hazırlayanlar - Kalifiye mimarlar - Diğer kalifiye personel (açıklayınız) - Stajyer Teknik olmayan / idari personel Total non-technical /administration staff 9. Bağımsız firmalara (alt taşeron olarak) ve/veya uzmanlara iş veriyor musunuz? evet hayır Evet ise işin türü ile verilen ücreti bildiriniz Not: Mesleki Sorumluluk poliçesinde, sigortalının iş verdiği bağımsız firmaların mesleki mesuliyeti karşılanmaz. 8. İşveren ve / veya müteahhit ve/veya bir müşteri ile mali bir ortaklığınız evet hayır mevcut mudur? Lütfen ismini veriniz. 11. İşinizin büyük bir bölümü sadece tek bir müşteri için yapılan iş midir? evet hayır II. Halihazırda yaptığınız ve henüz öngörmediğiniz ama ileride yapabileceğiniz faaliyet çeşitleri 1. Firmanız, aşağıda belirtilen hangi meslek kollarında faaliyet göstermektedir. a) İnşaat mühendisliği b) Yapı mühendisliği c) Makine mühendisliği d) Elektrik mühendisliği e) Isıtma ve Havalandırma mühendisliği f) Kimya mühendisliği g) Toprak mühendisliği h) Diğer (lütfen ayrıntılı bilgi veriniz) 2. Firmanın faaliyet bölümleri Toplam ücretin %'si a) Fizbilite çalışmaları, raporlar, araştırmalar ve benzeri % Lütfen adlandırınız b) Köprüler ve/veya tüneller ve yollar % c) Barajlar, göller, limanlar ve benzeri % d) Madenlaer, yer altı ve su altı işleri % e) Havaalanları % f) Kanalizasyon ve su tedariki % g) Temeller, yearltı/üstü tren rayları % h) Su işleri, zirai mühendislik %
i) Nükleer veya atom projeleri % j) Kimyasal, petrokimyasal projeler % k) Ev komplsleri % l) Gökdelenler % m) Okul, hastane ve/veya belediye binaları % n) Endüstriyel sistemli binalar % o) Mekanik fabrikalar ve silo dahil depolama ekipmanları % p) Diğer işleriniz ve yukarıda adı geçmeyen uzmanlık faaliyetleri % Lütfen adlandırınız 3. Sorumlulklarınız a) Sadece dizayn işleri % b) Sadece süpervizyon işleri % c) Dizayn ve süpervizyon işleri % d) Proje yönetimi (anahtar teslim) % 4. İnşaat bedelleri ve ücretleriniz a) İnşaat bedelleri Geçmiş Mevcut Geleck mali mali mali yıl yıl yıl ortalaması b) Kazanılan brüt gelir / ücret 5. Son 5 yıl içinde şirketiniz tarafından gerçekleştirilen en büyük ve spesifik projeleri belirtiniz. (İnşaat bedelleri ve ücretleriniz ile beraber) III. Diğer faaliyetler 1. Gayrimenkul satış ve idaresi ile de ilgileniyor musunuz? evet hayır 2. Kendi adınıza ev/daire inşaatı yapıp satıyor musunuz? evet hayır 3. Proje yönetimi ve ana müteahhitlik yapıyor musunuz? evet hayır
4. İnşaat işlerinde kullanılan malzeme için aracılık mı yapıyorsunuz yoksa malzeme- evet hayır lerin satış ve dağıtımından komisyon mu alıyorsunuz? Bu malzemeler ne tür malzamelerdir? 5. Ev ve daire inşaatı yapan şirketler ile veya inşaat firmalarının yan kuruluşlarına veya başka şirketlere aşağıda yazılı şekillerde herhangi bir bağınız bulunuyor mu? - yönetim kurulu üyesi? evet hayır - ortak? evet hayır - %3 hisseden fazla bir hisse ile hissedarlık? evet hayır Şirket adını ve faaliyetlerini adlandırınız. 6. Faaliyetleriniz "uzman fikir" vermeyi kapsıyor mu? evet hayır Belediye ve devlet otoriteleri için? evet hayır IV. Sigorta / Hasar geçmişi 1. Daha önce sigortalı mıydınız? evet hayır Evet ise, lütfen belirtiniz: Sigortacının adı Sigorta dönemi Teminat limiti 1 2 3 4 5 2. Daha önceki bir sigorta başvurunuz reddedidi mi? evet hayır Daha önceki sigortanız için a) prim artışı talep edildi mi? evet hayır Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz. b) özel kısıtlamalr getirildi mi? evet hayır c) anlaşma durduruldu mu veya yenilenmesi evet hayır reddedildi mi?
3. Son 5 yıl içinde şirketinize karşı bir hasar talebinde bulunuldu mu? evet hayır Evet ise, lütfen her hasarın tutarı ile bilgisini verin. 4. Firmanıza yönelik herhangi bir hasar veya hasara sebebiyet verecek bir olaydan evet hayır haberdar mısınız? Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz. VIII.Talep edilen teminat limiti 1. Beher olayda talep edilen limit 2. Poliçe süresince toplamda talep edilen limit 3. Sigortalının beher hasarda üstlenebileceği muafiyet miktarı X. Temel teminat kapsamına ilave edilebilecek ek teminatlar. 1. Uzatılmış hasar ihbar süresi evet hayır 2. Evrak kaybı evet hayır Evet ise, talep edilen teminat limiti. 3. Giriş yapan / Çıkan Ortaklar a) Giriş yapan ortaklar evet hayır b) Çıkan ortaklar evet hayır Bu teminat talep ediliyorsa lütfen bu ortakların ismi ile giriş/çıkış tarihlerini belirtiniz. Ben / Biz yukarıda yazılı bilgilerin doğruluğunu teyit eder riskin değerlendirilmesinde ve ilgili sigorta poliçesinin tanziminde bu bilgilerin kullanıldığını kabul ederiz. İşbu imzalı soru formu, ne sigorta fiyatı talep eden tarafı sigorta poliçesini almakla ne de sigortacıyı poliçeyi tanzim etmekle yükümlü kılar Tarih: Şirket adı:
Şirket sahibinin veya ortağının imzası Lütfen firmanızı tanıtan bir broşür ekleyiniz