PANEL T bbi At k Yönetimi: T bbi At k Yönetiminde S k Yaflanan Zorluklar Hmfl. Sevda KARAKILIÇ 1 1 Surp P rgiç Ermeni Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, stanbul Yaz flma Adresi: Hmfl. Sevda KARAKILIÇ Surp P rgiç Ermeni Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, STANBUL Tüm dünyada ve ülkemizde 1990 l y llardan itibaren nüfus art fl ve say lar h zla artan sanayi tesisleri sonucu, ortaya ç kan at k miktar da artm flt r. 2013 y l nüfusu 72 milyonu aflan Türkiye, h zla kalk nmakta ve buna ba l olarak kaynak tüketimi de h zla artmaktad r. Çevreye verilen önemin ve toplumdaki fark ndal n artmas yla birlikte, çevre yat r mlar da h zla art fl göstermifltir. At k bertaraf konusunda da sorunlar yaflanmaya bafllanm flt r. Türkiye de sa l k kurulufllar ndan kaynaklanan at klar Avrupa At k Katalo u na göre düzenlenmifltir. Buna göre; Evsel Nitelikli At klar (A ve B grubu), T bbi At klar (C, D ve E grubu), Tehlikeli At klar (F grubu) ve Radyoaktif At klar (G grubu) olarak kodlanm flt r. Türkiye de at k yönetimiyle ilgili 10 nun üzerinde yönetmelik yürürlüktedir. Türkiye statistik Kurumu (TÜ K) nun 2010 verilerine göre ülkemizde 25.28 milyon ton belediye at üretilmektedir. Buna göre ülkemizde kifli bafl na üretilen at k miktar günde 1.14 kg bulmaktad r. TÜ K araflt rma kapsam nda 2010 y l sonu itibariyle faaliyette olan 1408 sa l k kurulufluna anket uygulanm fl, 1398 sa l k kuruluflunda t bbi at klar n di er at klardan ayr topland, 10 sa l k Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):155-159 155
Karak l ç S. kuruluflunda ise t bbi at klar ile di er at klar n kar flt r larak topland tespit edilmifltir. Sa l k kurulufllar nda di er at klardan ayr toplanan t bbi at k miktar 59.966 ton dur. T bbi at n %21 i stanbul da, %12 si Ankara da, %8 i ise zmir de toplanm flt r. At klar ile lgili Yaflanan Temel Sorunlar Ülkemizde at klar ile ilgili yaflanan temel sorunlar ; Nüfus art fl na ve sanayileflmeye ba l kifli bafl na düflen at k miktar n n artmas, At k bertaraf/geri kazan m tesislerinin yetersiz say da ve kapasitede olmas, At klar n toplanmas için uygun nitelikte ve yeterli say da lisansl arac n olmamas, At klar n toplanmas nda e itim alm fl yeterli say da görevli olmamas, Belediyelerin finans kaynaklar n n s n rl olmas, At k üreticilerinin, at klar n yanl fl ve/veya eksik beyan etmesi, Ülke genelinde güvenilir at k envanterinin olmamas olarak s ralayabiliriz. Sa l k Kurulufllar nda At klar ile lgili Yaflanan Temel Sorunlar; Günümüzde s kl kla karfl m za ç kan sorunlar; Hastane ve ünitelerin fiziki yetersizlikleri (depolama ve at klar n geçici depolama birimlerine ulaflt r lmas aç s ndan), At klarla ilgili yönetmeliklerin fazla olmas ve yönetmeliklerdeki maddeleri farkl yorumlama, Çevre ve fiehircilik l Müdürlükleri nin at k ay r m nda farkl tutumlar (Tablo 1), Konuya hakim olmayan denetçiler, Hastanelerin anlaflma yapm fl oldu u, Çevre Dan flman veya Çevre Görevlisi nin sa l k kurulufllar at klar konusunda yeterli bilgiye sahip olmamalar, T bbi at k personelinin e itimi, yetifltirilmesi ve kurumda devaml l n n sa lanamamas, Ünite içi at k ay r m nda, e itim alm fl olmas - na ra men, personelin fark ndal n n yetersizli idir. Nereye Atmal y z? Baz at klar n, sa l k kurulufllar nda tehlikeli, t bbi, evsel, cam ve ambalaj at klar ndan hangisine at lmas gerekti i konusunda çeliflkiler yaflanmaktad r. Bu at klar; Yar dolu serum flifleleri, 50 ml ye kadar olan ilaç flakonlar, 50-100 ml aras ndaki ilaç flakonlar, Tablo 1. Türkiye nin %40 ilinin at k de erlendirmesi At k Tehlikeli T bbi Evsel Ambalaj Cam laç flakonlar %42 %58 (Kontamine ise) - %58 - Yar s kullan lm fl, k r k ampul ilaçlar %36 %64 - - - Ortopedide kullan lan alç lar %30 %70 (Kontamine ise) %70 - - Mikrobiyoloji laboratuvar petriler %9 %91 - - - Hepafiltreler %42 %58 - - - Bofl dezenfektan kutular %18 - - %82 - Hasta alt bezleri ve bebek bezleri %9 %85 %6 - - Kad n do um servisi kirli pedler %9 %85 %6 - - Kan ve vücut s v s bulaflmam fl eldivenler %9 %85 %6 - - Miad geçmifl t bbi malzemeler %39 %49 %12 - - Solunum fonksiyon testinde %9 %85 %6 - - kullan lan a zl klar 156 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):155-159
T bbi At k Yönetimi: T bbi At k Yönetiminde S k Yaflanan Zorluklar Yar s kullan lm fl, k r k ampul ilaçlar, Ortopedide kullan lan alç lar, Laboratuvar cihaz at k sular, Mikrobiyoloji laboratuvar petri kutular, Hepafiltreler, Bofl dezenfektan kutular, Hasta alt bezleri ve bebek bezleri, Kad n do um servisi kirli pedler, Kan ve vücut s v s bulaflmam fl eldivenler, Miad geçmifl t bbi malzemeler, Solunum fonksiyon testinde kullan lan a zl klar, çerisinde kemoterapik at k kalan malzemeler (enjektör vb.), 24 saatlik idrar toplama bidonlar d r. Çevre ve fiehircilik Bakanl ile Çevre ve fiehircilik l Müdürlükleri ne ulaflarak yap lan çal flma sonuçlar na göre; letiflime geçilen il say s : 81, Geri bildirim al nan il say s : 33 (%40) tür. Tablo 1 de görüldü ü gibi yönetmelikler farkl yorumlanm fl, Türkiye nin dört bir yan nda birbirinden ba ms z at k ayr flt r lmas yap lmaktad r. En sa l kl ve do ru bilgisi ise Çevre ve fiehircilik Bakanl bilgi sisteminden ve e itimlerinden al nmaktad r. Bakanl k bünyesinde at klar konusunda en son olarak 2010 senesinde online bir e itim program düzenlenmifltir. Bakanl n en son yap lan e itim program na, web tabanl bilgi sistemine ve yönetmeliklerdeki maddelerin aç klanmas na dayanarak; Serum fiifleleri, Yar Dolu Serum fiifleleri Hangi At k T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i'nin 12. maddesine göre ka t, karton, plastik ve metal ambalaj at klar, kontamine olmamalar flart yla di er at klardan ayr olarak mavi renkli plastik torbalarda toplan rlar. Serum ve ilaç flifleleri gibi cam ambalaj at klar ise yine kontamine olmamalar flart yla cam ambalaj kumbaralar nda, kumbara olmamas halinde ise di er ambalaj at klar ile birlikte mavi renkli plastik torbalarda toplan rlar. Kullan lm fl serum flifleleri ayr toplanmadan önce, uçlar ndaki lastik, hortum, i ne gibi hasta ile temas eden kontamine olmufl materyallerden ayr l r. Kontamine materyaller di er t bbi at klarla birlikte toplan r. Toplanan ambalaj at klar n n, Ambalaj At klar n n Yar dolu serum flifleleri ise, içerisi boflalt larak kontamine olmamak flart ile Ambalaj At klar n n Flakonlar Hangi At k T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i nde kullanma süresi dolmufl veya art k kullan lmayan, ambalaj bozulmufl, dökülmüfl ve kontamine olmufl ilaçlar, afl lar, serumlar ve di er farmasötik ürünler ve bunlar n art klar n ihtiva eden kullan lm fl eldivenler, hortumlar, flifleler ve kutular farmasötik at k olarak tan mlanmaktad r. Farmasötik at k ise yönetmeli in Ek 2 Sa l k Kurulufllar ndan Kaynaklanan At klar n S n fland r lmas Tablosuna göre tehlikeli at klar s n f na girmektedir. Bununla birlikte, At k Yönetimi Genel Esaslar na liflkin Yönetmeli in Ek-IV at k listesinde 150110* at k kodu, tehlikeli maddelerin kal nt lar n içeren ya da tehlikeli maddelerle kontamine olmufl ambalajlar olarak tan mlanmaktad r. Bu kapsamda kontamine olmufl flakon cam ambalajlar, muhtemel tehlikeli at k olarak kabul edildi- inden Tehlikeli At klar n Kontrolü Yönetmeli i hükümlerince toplan p bertaraf n n sa lanmas gerekmektedir. Flakonlar kullan ld ktan sonra, içerisi çalkalan p temizleme veya tamamen boflaltmak flart ile Ambalaj At klar n n Kontrolü Yönetmeli i hükümleri do rultusunda ster 50 ml ye kadar olsun, ister 50-100 ml aras nda olsun tüm flakonlar ayn kapsamda de erlendirilir fakat genotoksik, farmasötik at k içeren flakonlar tehlikeli at k kapsam nda de erlendirilmektedir. Yar s Kullan lm fl, K r k Ampul laçlar Hangi At k Kurulufllar ndan Kaynaklanan At klar n S n fland - Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):155-159 157
Karak l ç S. r lmas Tablosuna göre k r k cam, ampuller, batma, delme, s yr k ve yaralanmalara neden olabilecek at klar, kesici-delici at k kapsam nda özel kutularla toplan p t bbi at k olarak de erlendirilmektedir. Genotoksik, farmasötik at k içeren ampuller ise tehlikeli at k kapsam nda de erlendirilmektedir. Ortopedide Kullan lan Alç lar Hangi At k Alç lar, T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli- i nin Sa l k Kurulufllar ndan Kaynaklanan At klar n S n fland r lmas Tablosuna göre 20 03 01* maddesinde belirtilen flekilde genel at klar kapsam nda evsel at k olarak, kan bulaflm fl alç at klar ise t bb at k olarak de erlendirilmektedir. Laboratuvar Cihaz At k Sular Hangi At k S v at klar uygun ar t mdan geçirilerek rutin kanalizasyon sistemine at labilir. Laboratuvarda oluflan cihazlardan ç kan at klar, kimyasal özelliklerine göre s n fland r lmal ve daha sonra uzaklaflt r lmal d r. Mikrobiyoloji Laboratuvar Petriler Hangi At k Tablosuna göre 18 01 03* ve 18 02 02* maddesinde belirtilen flekilde, mikrobiyoloji laboratuvar at petriler, infeksiyöz at klar kapsam nda t bb at k olarak de erlendirilmektedir. Hepafiltreler Hangi At k Tablosuna göre 18 01 03* ve 18 02 02* maddesinde belirtilen flekilde, bakteri ve virüs içeren hava filtreleri infeksiyöz at klar kapsam nda t bb at k olarak de erlendirilmektedir. Bofl Dezenfektan Kutular Hangi At k Tablosuna göre 15 02 02 maddesinde belirtilen flekilde, tamamen boflalt ld ktan sonra çalkalanarak temizlenmek flart yla Ambalaj At klar n n Hasta Alt Bezleri ve Bebek Bezleri Hangi At k T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i ne göre infeksiyon yap c etkenleri tafl d bilinen veya tafl mas muhtemel at k bezler, infeksiyöz at klar kapsam nda t bb at k olarak de erlendirilmektedir. Hücre DNA s üzerinde mutasyon yap c, kanserojen, insan veya hayvanda düflü e neden olabilen türden farmasötik ve kimyasal maddeleri, kanser tedavisinde kullan lan sitotoksik (antineoplastik) ürünleri ve radyoaktif materyali ihtiva eden at klarla bu tür ajanlarla tedavi gören hastalar n idrar ve d flk gibi vücut ç kart lar tehlikeli at k kapsam nda de erlendirilmektedir. Kad n Do um Servisi Kirli Pedler Hangi At k T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i ne göre infeksiyon yap c etkenleri tafl d bilinen veya tafl mas muhtemel baflta kan ve kan ürünleri olmak üzere her türlü vücut s v lar, infeksiyöz at klar kapsam nda t bb at k olarak de erlendirilmektedir. Hücre DNA s üzerinde mutasyon yap c, kanserojen, insan veya hayvanda düflü e neden olabilen türden farmasötik ve kimyasal maddeleri, kanser tedavisinde kullan lan sitotoksik (antineoplastik) ürünleri ve radyoaktif materyali ihtiva eden at klar ile bu tür ajanlarla tedavi gören hastalar n idrar ve d flk gibi vücut ç - kart lar tehlikeli at k kapsam nda de erlendirilmektedir. Kan ve Vücut S v s Bulaflmam fl Eldivenler ve Miad Geçmifl T bbi Malzemeler Hangi At k Kan ve vücut s v s bulaflmam fl eldivenler evsel at k kapsam nda de erlendirilmesi gerekirken, uygulay c lar n konuya gerekli özeni göstermelerinde s k nt yaflanaca ndan t bbi at k olarak de- erlendirilmesi uygun görülmektedir. Miad geçmifl t bbi malzemeler ise yine ayn mant kla, paketi aç lmam fl olanlar evsel at k, paketinden ç kart lm fl olanlar ise t bbi at k olarak de erlendirilmesi uygun görülmektedir. 158 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):155-159
T bbi At k Yönetimi: T bbi At k Yönetiminde S k Yaflanan Zorluklar Solunum Fonksiyon Testinde Kullan lan A zl klar Hangi At k nfeksiyon yap c etkenleri tafl d bilinen veya tafl mas muhtemel hastalar n solunum fonksiyon testinde kullan lan a zl klar t bbi at k olarak, di erleri ise evsel at k olarak uzaklaflt r labilinir fakat uygulay c lar n konuya gerekli özeni göstermelerinde s k nt yaflanaca ndan t bbi at k olarak de- erlendirilmesi uygun görülmektedir. At klar n Bertaraf Edilmesi Depolama: T bbi at klar, depo taban Tehlikeli At klar n Kontrolü Yönetmeli i ne uygun olarak infla edilmifl depolama sahalar nda düzenli depolanarak bertaraf edilebilirler. Ancak ülkemizde bu özelliklere haiz t bbi at k düzenli depolama sahas say s s n rl d r. Bakanl k verilerine göre Ankara, Bursa, zmir, Gaziantep, Denizli, Malatya ve Erzincan illerinde y lda toplam 21.646 ton t bbi at k mevzuata uygun olarak düzenli depolanmak suretiyle bertaraf edilmektedir. Bu rakam ülkemizde oluflan toplam t bbi at n yaklafl k %25 ine karfl l k gelmektedir. Yakma: T bbi At klar n bertaraf nda en güvenli yöntem olmakla birlikte, Ülkemizde flu anda zmit Büyükflehir Belediyesi zmit At k ve Art klar Ar tma ve Yakma De erlendirme A.fi. ( ZAYDAfi) ile stanbul Büyükflehir Belediyesi stanbul Çevre Koruma ve At k Mad. De. San. ve Tic. A.fi. ( STAÇ A.fi.) T bbi At k Yakma Tesisleri t bbi at klar yakarak bertaraf etmektedir. Bakanl m z verilerine göre, stanbul, Kocaeli ve Adapazar illerinde yak larak bertaraf edilen t bbi at k miktar 17.456 ton/y l olup, bu rakam ülke genelinde oluflan t bbi at klar n %20 sine karfl - l k gelmektedir. Adapazar nda yakma tesisi bulunmamakla birlikte, bu il merkezinde oluflan t bbi at klar ZAYDAfi a tafl narak bertaraf edilmektedir. KAYNAKLAR 1. TÜ K, 2010 Belediye At k statistikleri, http://www.tuik.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=10750 2. TÜ K, 2010 Sa l k Kurulufllar At k statistikleri, http://www.tuik.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=10973 3. T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i, 22.07.2005 tarih ve 25883 say l Resmi Gazete 4. T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i, 30.03.2010 tarih ve 27537 say l Resmi Gazete 5. Tehlikeli At klar n Kontrolü Yönetmeli i, 14.03.2005 tarih ve 25755 say l Resmi Gazete 6. Ambalaj At klar n n Kontrolü Yönetmeli i, 24.08.2011 tarih ve 28035 say l Resmi Gazete 7. Kat At klar n Kontrolü Yönetmeli i, 14.03.1991 tarih ve 20814 say l Resmi Gazete 8. At klar n Düzenli Depolanmas na Dair Yönetmelik, 26.03.2010 tarih ve 27533 say l Resmi Gazete 9. At k Yönetimi Genel Esaslar na liflkin Yönetmelik, 05.07.2008 tarih ve 26927 say l Resmi Gazete 10. Güvenli T bbi At k Yönetimi K lavuzu 2008, T.C. Çevre ve Orman Bakanl Çevre Yönetimi Genel Müdürlü ü 11. At k Yönetimi Eylem Plan (2008 2012), T.C. Çevre ve Orman Bakanl Çevre Yönetimi Genel Müdürlü- ü 12. Tehlikeli At klar n S n fland r lmas K lavuzu Cilt 1, Cilt 2, Cilt 3, T.C. Çevre ve fiehircilik Bakanl (Türkiye'de Sanayiden Kaynaklanan Tehlikeli At klar n Yönetiminin yilefltirmesi Projesi- (L fe 'Hawaman' Projesi) 13. Özinel MA, T bbi At k Yönetimi, Hasta nfeksiyonlar Kitab, Hasta nfeksiyonlar Derne i Yay n 14. Yaz c S, T bbi At k Yönetiminde Yönetmelikler ve Uygulamalar, 7.Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitab 15. http://www.csb.gov.tr/gm/cygm/index.php?sayfa=sayfa&tur=webmenu&id=8048 16. http://www.iwes.com.tr/2010sunumlar/82_galip_tekiner_tr.pdf 17. http://www.iwes.com.tr/2010sunumlar/70_sahan_dede.pdf Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):155-159 159