Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 168-172 Hastane İnfeksiyonları nfeksiyon Kontrol Programlar n n Maliyet-Yarar Analizi Dr. Ata Nevzat YALÇIN* * Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Denizli. Hastane infeksiyonlar (H ), geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli bir halk sa l problemi olup, morbiditesi ve neden oldu u mortalite ile maliyetten dolay son y llarda üzerinde yo un olarak durulan bir konu haline gelmifltir (1). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde y lda 2 milyon H nin geliflti i ve yaklafl k 2-4 milyar dolar ek maliyet getirdi i bildirilmektedir (2). Avrupa da küçük bir ülke olan, yaklafl k 4 milyon nüfusa sahip Norveç te oluflan H nin 132 milyon dolar ek maliyet getirdi i belirtilmektedir (3). H nin ekonomik analizleriyle ilgili olarak özellikle ABD de çok say da araflt rma gerçeklefltirilmifl, ancak son y llarda di er ülkelerde de üzerinde durulan bir konu haline gelmifltir. Ülkemizde de bu konuyla ilgili olarak yap lan araflt rmalar giderek artmakta olup, daha çok say da ve ileri çal flmalara gereksinim vard r. Bu infeksiyonlar n oluflumunun önlenmesi, olufltu unda tan ve tedavisinin k sa sürede yap labilmesi için gerçeklefltirilen hastane infeksiyon kontrol programlar önemli sa l k hizmetleri aras nda yer almaktad r. Bu hizmetlerin ekonomik olarak de erlendirilmesinde de iflik analiz yöntemlerinden yararlan lmaktad r (4-6). H nin maliyetlerinin hesaplanmas nda de iflik faktörlerin yeri vard r, bunlar n bir k sm oldukça iyi bir biçimde tan mlanm fl olmas na ra men yeterince tan mlanamam fl unsurlar da vard r (7). laç ve özellikle antibiyotik kullan m ile artm fl hastanede yat fl süresi en iyi tan mlanm fl parametrelerdir. Buna karfl n kontrol ölçümleri, hastane performans nda bozulma, kadronun performans, olay n yasal boyutlar, toplum üzerindeki etkisi, sosyal ve ekonomik kay plarla birlikte mortalite iyi bir biçimde tan mlanamam flt r (7). Özellikle olay n yasal boyutu ile kiflinin hastal k nedeniyle iflinden ve sosyal çevresinden uzak kalmas, üzerinde durulmayan ve maliyeti önemli ölçüde etkileyebilecek hususlard r. H nin maliyetinin de erlendirilmesinde; bu infeksiyonlar n neden oldu u ek maliyet, ek yat fl süresi ile birlikte yeterince tan mlanamamas na ra men ekstra mortalite oranlar çal flmalarda de erlendirilip, ortaya konulabilen en önemli parametrelerdir. H nin neden oldu u ek maliyet; yatak, yo un bak m, hematolojik, biyokimyasal, mikrobiyolojik, radyolojik incelemelerle, antibiyotikler ve di er ilaçlar, sarf malzemesi, ek cerrahi giriflim giderleri ile harcanan ifl gücünü içermektedir. H nin getirdi i ek maliyet yaklafl k 1500-2000 dolar civar ndad r (3,8-14), buna karfl n çocuk 168
nfeksiyon Kontrol Programlar n n Maliyet-Yarar Analizi Yalç n AN. hastalarda 10.000 dolar aflan maliyetler bildirilmektedir (15,16). Özellikle ABD de gerçeklefltirilen de iflik çal flmalarda, yatak ücretlerinin ek maliyeti oluflturan en önemli faktör olarak ortaya konmas na karfl n, baz araflt rmalarda antibiyotik ücretlerinin maliyetin önemli bir bölümünü oluflturdu u bildirilmektedir (12,17). H lerin yol açt morbidite ve mortalitenin yan nda en kolay ölçülebilen parametre hastanede yat fl süresinde uzamad r. Ek yat fl süresinin hesaplanmas nda baz problemler ortaya ç kmakta, bu nedenle sözkonusu sürenin belirlenmesinde H olanlar ile ayn yafl ve cinsiyette, benzer hastal bulunan ve ayn klinikte yatan ancak H görülmeyen hastalar aras nda bir efllefltirme yap larak karfl laflt rman n yap lmas n n daha do ru sonuç verdi i belirtilmektedir (9,10,18). Ek yat fl süresi de iflik çal flmalarda 4 ile 33.5 gün aras nda bildirilmektedir ve ortalama 10-20 gün aras nda de iflmektedir (3,8,9,11-16,18-21). nfeksiyon Kontrol Programlar nfeksiyon kontrol programlar de iflik uygulamalarla birlikte H s kl n azaltmada oldukça etkili olabilmektedir. Bu amaçla maske, eldiven kullan m, uygun antiseptiklerin uygulanmas, izolasyon önlemleri için gerekli malzemenin ve zaman n sa lanmas ile sa l k personelinin e itimi için gerekli eforun ortaya konmas gerekmektedir. nfeksiyon kontrol programlar n n uygulanmas nda belirli bir standardizasyonun sa lanmas ve protokollerin oluflturulmas, güvenilirli inin tan mlanmas, hedeflerin ortaya konulmas, kurumlar aras nda karfl laflt rmalar yap lmas, yeterli say da yetiflmifl insan gücünün oluflturulmas, elde edilen verilerin de erlendirilmesi ile önlemlere iliflkin ba lant lar n gerçeklefltirilmesi s kl n azalt lmas nda en önemli faktörleri oluflturmaktad r (22). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), infeksiyon kontrol programlar n n özellikle çok ilaca dirençli mikroorganizmalar n da- lmas n kontrol amac yla 4 ana konunun önem tafl d n bildirmifl olup, bunlar aktif ya da pasif sürveyans, uygulamal araflt rma, önleme ve kontrol stratejileri ile alt yap n n gelifltirilmesini içermektedir (6). nfeksiyon kontrol programlar n n ekonomik olarak de erlendirilmesinde maliyet-etkinlik, maliyet-yarar, maliyet-minimizasyon, maliyetkullan l rl k gibi de iflik analiz yöntemleri kullan lmaktad r (23). Bu farkl analiz yöntemlerinin birbirlerine karfl baz avantajlar ve dezavantajlar vard r. nfeksiyon kontrol programlar n n de erlendirilmesinde özellikle maliyet-etkinlik yönteminden daha fazla yararlan lmaktad r. Bu yöntemde maliyetin hesaplanmas nda direkt, indirekt, ek, alternatif harcamalar gözönünde bulundurulmaktad r. Maliyet-etkinlik analizinde de iflik potansiyel faktörler bulunmaktad r. Sa l k kuruluflunun boyutu, niteli i, endemik ya da epidemik infeksiyon kontrol stratejileri ve infeksiyonlar n oluflumunun önlenmesi ya da tedavisine iliflkin giriflimler en önemli faktörleri oluflturmaktad rlar (5,6). nfeksiyon kontrol programlar n n maliyet-etkinli i ile ilgili olarak hedeflenen de iflik faktörler vard r; a. Cerrahi alan infeksiyonlar, pnömoniler ve septisemiler en fazla maliyet getiren infeksiyonlar oldu undan önemli bir grubu oluflturmaktad r. b. Transplant hastalar, yo un bak m ünitesinde yatan hastalar, AIDS li hastalar, ciddi altta yatan hastal bulunanlar, tümör hastalar, kalpcerrahi hastalar ile politravmal hastalar en pahal hastalar olufltururlar. c. Antibiyotikler, harcanan zaman, dezenfeksiyon ifllemleri, dispoz bl maddeler ile yap lar ve mimari düzenleme ise hasta bak m nda en fazla maliyeti getiren faktörlerdir (24). Klinik çal flmalarda ekonomik analiz ve kararanaliz modeli gibi iki önemli ekonomik de erlendirme yönteminden de zaman zaman yararlan lmaktad r (23). H nin maliyetini ortaya koymak amac yla çok say da çal flma yap lmas na karfl n organize bir infeksiyon kontrol program oluflturman n maliyetini ve maliyet-yarar oran n tahmin etmek için az say da araflt rma vard r. Bu nedenle birçok yöntemsel konunun gözden geçirilmesi gerekmektedir. Hangi bileflenlerin de erlendirilece i, hasta bak m yla ilgili etkinlikler, dolayl etkiler, infeksiyon kontrol servislerinden elde edilen kazançlar ile hem H hem de infeksiyon kontrol programlar üzerindeki tahminleri etkileyen konular maliyetin ortaya konmas nda yöntemsel madde- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 169
Yalç n AN. nfeksiyon Kontrol Programlar n n Maliyet-Yarar Analizi lerin aç k bir biçimde belirlenmifl olanlar d r (Tablo 1). nfeksiyon kontrol programlar n n maliyetini do ru bir biçimde tahmin etmek için program n hangi bileflenlerinin say lmas gerekti ini belirlemek oldukça önem tafl maktad r (4). nfeksiyon kontrol programlar n n oluflturdu- u etkinlik asl nda oldukça düflük bir maliyet ile gerçekleflmektedir. Ancak bu maliyeti ortaya koyabilmek hiç de kolay de ildir. Bu maliyetin tüm harcamalar n içinde yaklafl k %1-6 oran nda bir yeri oldu u düflünülmektedir. H nin yaklafl k üçte birinin oluflumu bu miktar harcama ile engellenebilmektedir, ancak daha yüksek bir etkinli- in sa lanabilmesi için bu oranlar n artmas gerekmektedir. Tablo 1. nfeksiyon Kontrol Program n n Maliyetine liflkin Yöntemsel Konular. 1. De erlendirilmesi gereken bileflenler nfeksiyon kontrol hekimi Hastane epidemiyolo u nfeksiyon kontrol komitesi Vezne personeli Aletler fllemler Yer Yönetim 2. Hasta bak m yla ilgili etkinlikler Hemflirelik hizmetleri Malzemeler Kültürler, di er testler zolasyon ve özel odalar 3. Dolayl etkiler Kötü uygulama kay plar Hastanenin pazarlanmas 4. nfeksiyon kontrol servislerinden kazançlar Servis harcamalar 5. H ve infeksiyon kontrol programlar üzerindeki tahminleri etkileyen konular Enflasyon lerdeki harcamalar Ekonomik tasar lar nfeksiyon kontrol ekibinde çal flan hekim, hemflire, sekreter, kurulufl aflamas nda e itim ve di er çal flmalar için gerekli malzemeler (video, kaset, bask makinalar gibi), bilgisayarlar, laboratuvar malzemeleri maliyetin önemli bölümünü oluflturmaktad r. Hekim, hemflire ve sekreter maafllar n n hastanenin ödemeleri içerisinde yer almas ndan dolay genel maliyet içerisinde her zaman belirtilmemektedir. Programlar n önemli bir parças olan e itim ve yetifltirme çal flmalar için yap lan harcamalar ile kullan lan zaman da maliyeti oluflturan en önemli maddelerdir (25). Zaman zaman geliflen salg nlarda gerçeklefltirilen ek çal flmalar da (konferanslar, de iflik hastanelerle yap lan ba lant lar, yeni politikalar n oluflturulup güncellefltirilmesi, ek sürveyans çal flmalar, ek hemflirelik hizmetleri, laboratuvar çal flmalar, epidemiyolojik tiplendirme gibi) infeksiyon kontrolünde maliyet üzerine katk da bulunmaktad r (25). Ek olarak birçok d fl faktör de infeksiyon kontrol uygulamalar n ve maliyeti etkileyebilmektedir. Konuyla ilgili kadronun niteli i ile performans n n yeterli olmamas önemli bir husustur. Hastane odalar n n düzeni, çevre temizli- inin yetersiz olmas, yüksek yatak iflgali gibi faktörler de infeksiyon kontrol programlar n n maliyetini dolayl olarak artt rmaktad r (7). Antibiyotik kontrol komitelerinin de H nin kontrolünde önemli bir yeri vard r. nfeksiyon kontrol programlar ile birlikte oluflturulan ve eflgüdümlü hareket eden antibiyotik kontrol komiteleriyle önemli ifllevler gerçeklefltirebilmektedir. Antibiyotik kullan m n n kontrolü olmad takdirde H nin maliyeti içerisinde pay oldukça yüksek bir yer tutan antibiyotikler nedeniyle harcamalar daha da artmaktad r. Ayr ca, antibiyotiklere karfl geliflen direnç de önemli boyutlara ulaflmaktad r (24). Etkinli i oldukça yüksek bu komitelerin kurulmas ve ifllevlerini sürdürmesi düflük bir maliyet ile gerçekleflmektedir. Ancak bu çal flmalar n baflar l olabilmesi için öncelikle bu konuda bilinçli bir biçimde davran larak hekimlerin deste inin al nmas ilk kofluldur. Antibiyotik kontrol komiteleri ile antibiyotik direnç kal plar aras ndaki ba lant oldukça karmafl kt r. Yo un kontrol ya da antimikrobiyal ilaç kullan m n n izlenmesinin antibiyotiklere karfl duyarl l artt rd birkaç çal flmada ortaya konmas na karfl n bu hususta maliyet analizleri henüz gerçeklefltirilmemifltir (6). 170 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4
nfeksiyon Kontrol Programlar n n Maliyet-Yarar Analizi Yalç n AN. H nin önlenmesinde infeksiyon kontrol yöntemleri kullan larak oldukça etkili sonuçlar al nabilmektedir. nfeksiyon kontrol giriflimlerinin yo- un olarak gündeme gelmeye bafllad 1970 li y llarda 250 yatakl bir hastanede bu oluflumun yaklafl k 20.000 dolar, tüm ABD de 71.840.000 dolar maliyet gerektirdi i ortaya konmufltur. Bu infeksiyonlar n önlenmesiyle elde edilen yaklafl k 1 milyar dolar dolay ndaki kazanç gözönünde bulunduruldu unda yaklafl k %6 düzeyinde bir harcama ve etkinli e karfl l k gelmektedir. Bu etkinli i %20 düzeyine yükseltmekle 155 milyon, %50 düzeyine yükseltmekle 500 milyon dolar kazanç sa lanabilece i ortaya konmufltur (4). Brezilya da 5 hastanede yap lan bir çal flmada, etkili bir uygulamayla cerrahi yara infeksiyonu s kl 3 y l içerisinde %11.6 dan %5.9 a düflürülmüfl (p< 0.05), program sayesinde yaklafl k 45 ay içerisinde 1.8 milyon dolar kazanç sa lanm flt r (26). Guatemala da yap lan bir çal flmada ise etkin infeksiyon kontrol giriflimleri sonucunda en s k karfl lafl lan H olan nozokomiyal pnömoni s kl - n n %33 ten %16 ya düfltü ü, sonucun istatistiki olarak anlaml oldu u bildirilmifltir (27). Ülkemizde yap lan bir çal flmada da etkili bir infeksiyon kontrol program ve e itimi ile 3 y l içerisinde H s kl n n önemli düzeyde azald (H oranlar ; 1991 y l nda %8.96, 1992 y l nda %5.36, 1993 y l nda %3.22 olarak bulunmufl) ve sonuçlar n istatistiki olarak anlaml oldu u görülmüfltür (28). Haley ve arkadafllar taraf ndan gerçeklefltirilen bir çal flmada, Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) projesi ve National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) sistemi esas al narak 250 yatakl bir hastanede (ki tahmini y ll k H olgusu 524, ek yat fl süresi 2000 gün, 20 ölüm ve 1 milyon dolar ek maliyet oluflturmakta) yaklafl k 60.000 dolar bulan infeksiyon kontrol program harcamas yla H oran n %32 düzeyinde azaltmakla, 168 H olgusunun önlenebilece i ve 260.000 dolarl k net kazanç sa lanabilece i ortaya konmufltur. H s kl - n %50 oran nda azaltmakla ise 1000 günlük ek yat fl süresinin engellenebilece i ve 440.000 dolar civar nda bir kazanç sa lanaca bildirilmifltir (29). Bu araflt rman n ortaya koydu u de erli sonuçlar infeksiyon kontrol programlar n n maliyeti, ortaya koydu u etkinli i yönünden oldukça çok bilgi vermifl ve sonraki birçok çal flma için önemli bir kaynak oluflturmufltur. Moleküler tiplendirme laboratuvar n içeren yo un bir infeksiyon kontrol program n n uygulamas n n gerçeklefltirildi i bir çal flma sonucunda H oran %23 oran nda (%3.3-2.6) düflürülmüfl, hastanede yat fl süresi ortalama 2.2 gün azalt labilmifltir. ki y ll k bir süreç içerisinde y lda ortalama 270 H olgusunun oluflumu engellenmifl ve yaklafl k 4.368.100 dolar kazanç sa lanm flt r (30). Belçika da yo un bak m ünitesinde gerçeklefltirilen bir çal flmada, tam gün etkin çal flan bir infeksiyon kontrol hemfliresi sayesinde 5 y l içerisinde infeksiyon oran n n %33 dolay nda azald gözlenmifltir (31). NNIS ye 1990-1999 y llar aras nda bildirilen raporlar infeksiyon kontrol programlar n n etkinli i konusunda oldukça etkili sonuçlar ortaya koymufltur. Ventilatöre ba l pnömoni olgular %26-56, üriner sistem infeksiyonlar %30-59 ve bakteremiler %31-44 oran nda azalm fl olup, yan s ra getirdi i maddi katk da oldukça yüksek düzeylerdedir (22). H oluflumu tamamen önlenemez, ancak maliyeti oldukça düflük infeksiyon kontrol programlar n n etkin olarak uygulanmas yla sebep olduklar yüksek ek maliyet, uzam fl yat fl süreleri ve mortaliteyi azaltmak olas d r (1,2,32,33).Tüm bunlar n gerçekleflebilmesi için yo un çabalar n gerekti i kesindir. Bu çabalar sadece H oranlar - n düflürmekle kalmay p, ekonomik kay plar ortadan kald rmakla birlikte giderek artan bir sorun olan antibiyotik direncinin artmas n n k smen de olsa önlenmesine katk da bulunacakt r. KAYNAKLAR 1. Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: Morbidity, mortality, cost and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:552-7. 2. Platt R, Goldmann DA, Hopkins CC. Epidemiology of nosocomial infections. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Comp., 1998:108-22. 3. Andersen BM. Economic consequences of hospital infections in a 1000 bed university hospital in Norway. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: 805-7. 4. Haley RW. Cost-benefit analysis of infection control programs. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:249-67. 5. Obasanjo O, Perl TM. Cost-benefit and effectiveness of nosocomial surveillance methods. Curr Clin Top Infect Dis 2001;21:391-406. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 171
Yalç n AN. nfeksiyon Kontrol Programlar n n Maliyet-Yarar Analizi 6. Mundy LM, Fraser V. Determining the cost-effectiveness of hospital epidemiology and infection control programs. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:1437-43. 7. Wilcox MH, Dave J. The cost of hospital-acquired infection and the value of infection control. J Hosp Infect 2000;45:81-4. 8. Westwood JCN, Legrace S, Mitchell MA. Hospital acquired infection: Present and future impact and need for positive action. Can Med Assoc J 1974; 110:769-74. 9. Haley RW, Schaberg DR, van Allmen SD, Mc Gowen JE. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial infections: A comparison of methods. J Infect Dis 1980; 14:248-57. 10. Coello R, Glenister H, Foreres J, et al. The cost of infection in surgical patients: A case control study. J Hosp Infect 1993;25:239-50. 11. Diaz Molina C, Garcia Martin M, Buena Cavanillas A, Lopez Luque A, Delgado Rodriguez M. The estimation of the cost of nosocomial infection in an intensive care unit. Medicina Clinica 1993;100: 329-32. 12. Yalç n AN, Hayran M, Ünal S. Economic analysis of nosocomial infections in a Turkish University Hospital. J Chemother 1997;9:411-4. 13. Plowman R, Graves N, Griffin MAS, et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialities of a district general hospital in England and the national burden imposed. J Hosp Infect 2001;47:198-209. 14. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural Regional Hospital in a developing country: Infection rates by site, service, cost and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:136-40. 15. Navarette S, Armengol-Sanchez G. Secondary costs due to nosocomial infections in 2 pediatric intensive care units. Salud Publica Mexico 1999; 41(Suppl 1):51-8. 16. Leroyer A, Bedu A, Lombrail P, et al. Prolongation of hospital stay and extra costs due to hospital acquired infection in a neonatal unit. J Hosp Infect 1997;35:37-45. 17. Astagneau P, Fleury L, Leroy S, et al. Cost of antimicrobial treatment of nosocomial infections based on a French prevalence survey. J Hosp Infect 1999;42:303-12. 18. French GL, Cheng AFB. Measurement of the costs of hospital infection by prevalence surveys. J Hosp Infect 1991;18(Suppl A):65-72. 19. Erbaydar S, Akgün A, Eksik A, Erbaydar T, Bilge O, Bulut A. Estimation of increased hospital stay due to nosocomial infection in surgical patients: Comparison of matched groups. J Hosp Infect 1995;30: 149-54. 20. Juarez-Munoz IE, Vazquez-Rodriguez A, Games- Esternood J, et al. The cost of hospital infections in a group of patients in a tertiary-care hospital. Gac Medicina Mexico 1999;135:457-62. 21. Dinkel RH, Lebok V. A survey of nosocomial infections and thier influence on hospital mortality rates. J Hosp Infect 1994;28:297-304. 22. Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001;7:295-8. 23. Horan T, Saint S, Chenoweth C, Fendrick AM. The role of economic evaluation in infection control. Am J Infect Control 2001;29:338-44. 24. Daschner F. Cost-effectiveness in hospital infection control-lessons for the 1990s. J Hosp Infect 1989;13:325-36. 25. Mehtar S. How to cost and fund an infection control programme. J Hosp Infect 1993;25:57-69. 26. Starling CE, Couto BR, Pinheiro SM. Applying the Centers for Disease Control and Prevention and National Nosocomial Surveillance System methods in Brazilian hospitals. Am J Infect Control 1997;25:303-11. 27. Berg DE, Hershow RC, Ramirez CA, Weinstein RA. Control of nosocomial infections in an intensive care unit in Guatemala City. Clin Infect Dis 1995; 21:588-93. 28. Bak r M, Yalç n AN, Dökmetafl, Sab r N. The effect of infection control program on nosocomial infections. CÜ T p Fak Derg 1994;16:273-5. 29. Haley RW, White JW, Culver DH, Hughes JM. The financial incentive for hospitals to prevent nosocomial infections under the prospective payment system: An empirical determination from a nationally representative sample. JAMA 1987;257: 1611-4. 30. Hacek DM, Suriano T, Noskin GA, Kruszynski J, Reisberg B, Peterson LR. Medical and economic benefit of a comprehensive infection control program that includes routine determination of microbial clonality. Am J Clin Pathol 1999;111:647-54. 31. Venberghe A, Laterre PF, Goennen M, Reynaert M, Wittebole X, Simon A. Surveillance of hospitalacquired infections in an intensive care department-the benefit of the full-time presence of an infection control nurse. J Hosp Infect 2002;52:56-9. 32. Mollitt DL. Infection control: Avoiding the inevitable. Surg Clin North Am 2002;82:365-78. 33. Jarvis WR. Infection Control and changing health-care delivery systems. Emerg Infect Dis 2001;7:170-3. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Ata Nevzat YALÇIN Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal DEN ZL Makalenin Gelifl Tarihi: 18.11.2002 Kabul Tarihi: 25.11.2002 172 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4