MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı Özet Kuru Göz Tanı Yöntemleri Prof.Dr. Banu COŞAR* Kuru göz tanı prensipleri 2007 de Kuru Göz Atölyesi (Dry Eye Workshop) tarafından yayınlanmıştır. Tanı testlerinin şu sırayla uygulanması tavsiye edilmiştir: 1. Hastadan hikaye alınması, istenirse semptoma dayalı bir anket uygulanması, 2. Fluoresein ile gözyaşı kırılma zamanının bakılması, 3. Fluoresein/lissamin yeşili ile oküler yüzeyin boyanması, 4. Anestezili/anestezisiz Schirmer testi, 5. Kirpikli kenarın ve meibomian bezi ağızlarının incelenmesi ve meibomian sekresyonunun sıkılması. Bu derlemede konvansiyonel kuru göz tanı yöntemleri detaylı olarak gözden geçirilecektir. Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Fluoresein kırılma zamanı, Schirmer testi Abstract Dry Eye Diagnosis Methods Diagnostic guidelines for dry eye were published in 2007 by the Dry Eye Workshop. The suggested sequence of dry eye tests is as follows: 1. Patient history, perhaps using a symptom-oriented questionnaire, 2. Tear film break-up time with fluorescein, 3. Ocular surface staining with fluorescein/lissamine green, 4. Schirmer test with/without anesthesia, 5. Examination of the eyelid margins and meibomian gland orifices with expression of meibomian secretion. In this review, conventional dry eye diagnostic methods will be discussed in detail. Keywords: Dry eye, Fluorescein break-up time, Schirmer test * *Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İstanbul Yazışma Adresi: Banu Coşar, Acıbadem Maslak Hastanesi Büyükdere Cad. No. 40 Maslak, İstanbul e-posta: cbcosar@yahoo.com Giriş Kuru göz tanısı ile enfeksiyon ve allerji tanıları bazen birbiri ile karıştırılabilir. Eğer kuru göz yerine yanlışlıkla allerji tanısı konursa, başlanan antihistaminik damlalar göz kuruluğunu artırabilir. Veya enfeksiyon tanısı ile epitelyotoksik antibiyotikler başlanırsa, yine kuru göz belirtileri kötüleşebilir. 1 Kuru göz tanısını doğru koymak için, tanısal testler gereklidir. Testler, hastanın kuru gözünün 2 gruptan hangisinde olduğunu belirler: aköz-yetmezlik veya hiperevaporatif grup. 1 Kuru göz tanı prensipleri 2007 de Kuru Göz Atölyesi (Dry Eye Workshop) tarafından yayınlanmıştır. 2 Tanı testlerinin aşağıdaki sırayla uygulanması tavsiye edilmiştir: 1. Hastadan hikaye alınması, istenirse semptoma dayalı bir anket uygulanması 2. Fluoresein ile gözyaşı kırılma zamanının belirlenmesi 3. Fluoresein/lissamin yeşili ile oküler yüzeyin boyanması 4. Anestezili/anestezisiz Schirmer testi 5. Kirpikli kenarın ve meibomian bezi ağızlarının incelenmesi ve meibomian sekresyonunun sıkıl ma sı 2 Hikaye alınması Hikaye alınması sırasında sorgulanması gerekenler aşağıda özetlenmiştir: 3 9
Kuru göz semptomlarının varlığı: Gözlerde iritasyon Gözde kum veya yabancı cisim hissi Yanma Batma Yaşarma Işık hassasiyeti Ani keskin ağrı Göz kırpma ile veya visköz olmayan suni gözyaşı damlatmakla geçen bulanık görme Semptomların zamanı, yeri, diürnal varyasyonu, işyerinin özellikleri (ekran kullanımı, kuru/tozlu hava, klima) Ağız kuruluğu gibi eşlik eden semptomlar Sistemik hastalıklar (özellikle kollajen vasküler hastalık, Graves hastalığı, diyabet mellit, romatoid artrit, Sjogren hastalığı) Göz kuruluğuna yol açan ilaç hikayesi (beta blokerler, tiazid diüretikleri, antihistaminikler, dekonjestanlar, doğum kontrol hapları ve östrojen replasmanları, ibuprofen gibi ağrı kesiciler, izotretinoin gibi) Kuru göz için standart bir hikaye alabilmek için OS- DI 2 (Ocular Surface Disease Index- Oküler Yüzey Hastalık İndeksi) (Şekil 1) veya IDEEL (Impact of Dry Eye on Everyday Life- Kuru Gözün Günlük Yaşantı Üzerine Etkisi) anketleri uygulanabilir. 4,5 Şekil 1: OSDI 2 anketi Son hafta içinde aşağıdakilerden herhangi birini deneyimlediniz mi? Her Çoğu Zamanımın Hiçbir Zaman Zaman Yarısında Bazen Zaman 1. Gözlerde ışık hassasiyeti? 4 3 2 1 0 2. Gözlerde kuruluk? 4 3 2 1 0 3. Gözlerde ağrı veya acı? 4 3 2 1 0 4. Bulanık görme? 4 3 2 1 0 5. Yetersiz görme? 4 3 2 1 0 Skor (1.- 5. Sorular) (A) Son hafta içinde gözleriniz yüzünden aşağıdaki aktivitelerden herhangi birini yapamadığınız oldu mu? 6. Okuma? 4 3 2 1 0 N/A 7. Gece araba kullanma? 4 3 2 1 0 N/A 8. Bilgisayar veya banka makinesi 4 3 2 1 0 N/A (ATM) ile çalışma? 9. TV seyretme? 4 3 2 1 0 N/A Skor (6.-9. Sorular) (B) Son hafta içinde gözleriniz aşağıdaki durumlardan herhangi birinden rahatsız oldu mu? 10. Rüzgarlı havalar? 4 3 2 1 0 N/A 11. Düşük nemli (çok kuru) ortamlar? 4 3 2 1 0 N/A 12. Klimalı ortamlar? 4 3 2 1 0 N/A Skor (10.-12. Sorular) (C) (D = A + B + C) (D) CEVAPLANAN TOPLAM SORU SAYISI (N/A dahil değil) (E) N/A: Uygulanamaz 10
Biyomikroskopi Göz kapaklarının ve kirpikli kenarın incelen mesi Göz kırpma; oküler yüzeyde gözyaşını dağıtma ve meibomian bezlerden sekresyon için önemlidir. Ko - nuş ma sırasında göz kırpma hızı değişkendir ve 15,5 ± 13,7 kırpma/ dakika civarındadır. Okuma ve bilgisayar kullanımı sırasında kırpma hızı belirgin bir şekilde düşer ve 5,3±4,5 kırpma/dakika civarına iner. Bu da gözyaşının buharlaşmasına artırır. Kuru gözü olan hastalarda 2 kırpma arasındaki sürenin 2.6 ile 6 sn. arasında olması ve yarım kırpma tipiktir. 6-8 Göz yüzeyi biyomikroskop ve vital boyalarla incelenir. Klinik pratikte kullanılan boyalar fluoresein ve lissamin yeşili dir. Fluoresein hem prekorneal gözyaşı tabakasını hem de konjonktiva ve korneada epitel erozyonlarını boyar. Lissamin yeşili, hasarlı musin tabakası olan hasarlı hücreleri boyar. Palpebral fissürde boyanma kuru göz tanısını destekler. Rose bengal boyası da lissamin yeşili ile benzer boyama özellikleri gösterir ancak kornea epiteline toksiktir ve anestezisiz uygulanırsa gözü hayli yakar. Bu nedenle fazla tercih edilmez. 1,11 Ektropiyon, entropiyon gibi kapak problemleri veya fasiyal paralizi gibi nedenlerle tam kapanmama, oküler yüzeyde gözyaşı film bütünlüğünü bozar ve cerrahi olarak düzeltilmelidir. Kirpikli kenarın biyomikroskopla dikkatli muayenesi, meibomian bezlerinin inflamasyonu ve disfonksiyonu ile ilişkili hiperevaporatif bozukluk hakkında bilgi verir. Oküler yüzeyin incelenmesi Konjonktiva hiperemisi olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kapak temporalinde, karşıya bakışta kapağa paralel konjonktiva katlantıları kapak ve konjonktiva arasında artmış sürtünmenin sonucudur. Bu çizgilere KPKK (Kapağa Paralel Konjonktiva Katlantısı veya LIPCOF, Lid Parallel Conjunctival Fold ) adı verilir ve kuru gözün önemli bir indikatörüdür, sensitivitesi %84.9 ve spefisitesi %90 dır. 9 Höh ve ark. bu çizgileri 4 evreye sınıflamıştır: Evre 0: Kalıcı katlantı yok Evre 1: Tek küçük katlantı Evre 2: Normal gözyaşı yüksekliğine kadar katlantı, birden fazla katlantı Evre 3: Normal gözyaşı yüksekliğinden daha yüksek katlantı, birden fazla katlantı Şekil 2: Kapağa paralel konjonktiva katlantısı sınıflaması Boyanmanın değerlendirilmesi için van Bijsterveld indeksi, Oxford Dereceleme Skalası (Şekil 3) ve CLEK şeması gibi çeşitli indeksler mevcuttur. 2 11
Gözyaşı filmi kırılma zamanı Gözyaşı filmi kırılma zamanı (GFKZ), gözyaşı filminin stabilitesini tanımlar. Test sırasında gözün topikal anestezili olmaması gerekir. Göze prezervansız fluoresein damlatılır. Hastaya gözünü bir kez kırptıktan sonra açık tutması söylenir. Biyomikroskobun kobalt mavi filtresi ile göze bakılırken, göz yüzeyinde gözyaşı bütünlüğünün bozulduğu (gözyaşının kırıldığı) ilk siyah alanın kaç saniyede oluştuğu ölçülür (Şekil 4). Normal değer 20-30 saniye arasındadır. On saniyenin altındaki değerler kesin olarak patolojiktir 13 (gözyaşı kırılma zamanı fluoresein kullanılmadan videokeratografi ile de ölçülebilir). Şekil 4: Gözyaşı kırılma zamanının belirlenmesi (mavi filtre ile bakıldığında, korneadaki ilk siyah alan, gözyaşı film tabakasının bütünlüğünün bozulduğu ilk bölgeyi temsil eder). Şekil 3: Oxford dereceleme skalası Gözyaşı incelemesi Gözyaşı filmi menisküsü Biyomikroskopi muayenesi sırasında, gözyaşı filmi menisküs yüksekliği; hiposekretuar kuru göz tanısı için ipucu sağlayabilir. Gözyaşı menisküsünün 0,2 mm den az olması, patolojik kabul edilir. 2 OCT ile de gözyaşı menisküsünü objektif olarak ölçmek mümkündür: Kuru gözde: 0,2±0,09 mm, sağlıklı gözde: 0,5 ±0,02 mm dir. 12 Köpüklü gözyaşı, meibomian bez disfonksiyonu olan hastalarda değişmiş lipid tabakanın göstergesidir. Schirmer testi Schirmer testi, lakrimal bezin sekresyonunu ölçer. Ka - libre edilmiş filtre kağıt şeritler, alt göz kapağının dış 1/3 üne gelecek şekilde yerleştirilerek, kağıdın 5 daki ka içinde kaç mm ıslandığı ölçülür (Şekil 5). Şekil 5: Schirmer testinin yapılışı Schirmer testi, lokal anestezili ve lokal anestezisiz olarak uygulanabilir. Eğer lokal anestezi uygulanmazsa Schirmer 1, uygulanırsa Schirmer II (veya Jones ba- 12
zal sekresyon testi) olarak isimlendirilir. Schirmer I, hem bazal hem de refleks salınımı; yani toplam gözyaşı sekresyonunu ölçer. Schirmer II ise; lokal anestezi, refleks yaşarmayı önlediği için sadece bazal gözyaşı sekresyonunu gösterir. 11 Schirmer testi, inter- ve intra-bireysel farklılıklardan etkilenir. O nedenle önemi tartışmalıdır. Ancak yine de <5 mm olan gözyaşı miktarı kesinlikle aköz yetmezlik göstergesidir. 11 Aköz yetmezlikle hiperevaporatif kuru gözü ayırma Aköz yetmezlik göstergeleri: Azalmış gözyaşı menisküsü LIPCOF Schirmer 1 cevabının düşük olması Hiperevaporatif kuru göz göstergeleri: Kapak kenarında patolojik değişiklikler Tıkalı meibomin bez ağızları Azalmış gözyaşı kırılma zamanı Her iki kuru göz formunda da izlenebilen göstergeler: Oküler yüzey hasarı Artmış gözyaşı film ozmolaritesi 2 Sjögren Sendromu Göz kuruluğuna ilave olarak, ağız kuruluğu da olan hastalarda Sjögren sendromu araştırılmalıdır. Avrupa- Amerikan Konsensus Grubu nun Sjögren sendromu tanısı için revize edilmiş kriterleri aşağıda özetlenmiştir. Eğer 6 kriterin dördü varsa, Sjögren sendromu tanısı konabilir. 1. Hasta tarafından oral semptomların subjektif tanımlanması 2. Hasta tarafından oküler semptomların subjektif tanımlanması 3. Ağız kuruluğunun objektif bulguları (uyarılmamış tükrük akım hızı ve/veya Saxon testi ile tespit edilir) 4. Göz kuruluğunun objektif bulguları (azalmış Schirmer test sonucu, azalmış gözyaşı kırılma zamanı ve/veya oküler yüzey boyanması ile teşhis edilir) 5. Minör tükrük bezlerini infiltre eden lenfositlerin histopatolojik kanıtı 6. Özellikle Ro (SSA) veya La (SSB) ye karşı serum otoantikorları. 14 Kaynaklar 1. Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int 2015;112:71-82. 2. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf 2007;5:75-92. 3. Henrich CF, Ramulu PY, Akpek EK. Association of dry eye and inflammatory systemic diseases in a tertiary care-based sample. Cornea 2014;33:819-25. 4. Abetz L, Rajagopalan K, Mertzanis P, et al. Development and validation of the impact of dry eye on everyday life (IDEEL) questionnaire, a patient-reported outcomes (PRO) measure for the assessment of the burden of dry eye on patients. Health Qual Life Outcomes 2011;8;9:111. doi: 10.1186/1477-7525-9-111. 5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000;118:615-21. 6. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analysis of blink rate patterns in normal subjects. Mov Disord 1997; 12:1028-34. 7. Freudenthaler N, Neuf H, Kadner G, Schlote T. Characteristics of spontaneous eyeblink activity during video display terminal use in healthy volunteers. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:914-20. 8. Johnston PR, Rodriguez J, Lane KJ, Ousler G, Abelson MB. The interblink interval in normal and dry eye subjects. Clin Ophthalmol 2013;7:253-9. 9. Nemeth J, Fodor E, Lang Z, et al. Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF) and dry eye: a multicentre study. Br J Ophthalmol 2012;96:1380-5. 10. Höh H, Schirra F, Kienecker C, Ruprecht KW. Lid-parallel conjunctival folds are a sure diagnostic sign of dry eye. Ophthalmologe 1995;92:802-8. 11. Zeev MSB, Miller DD, Latkany R. Diagnosis of dry eye disease and emerging technologies. Clin Ophthalmol 2014; 8:581-90. 13
12. Werkmeister RM, Alex A, Kaya S, et al. Measurement of tear film thickness using ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54: 5578-83. 13. Jacobi C, Cursiefen C. Ophthalmological complications in Sjogren s syndrome. Z Rheumatol 2010;69:32-40. 14. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjogren s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8. 14