ADÖLESAN KIZLARIN KİŞİLER ARASI ŞİDDETTEN KAYNAKLANAN CİDDİ YARALANMA VE ÖLÜMLERİ Amerika Birleşik Devletleri nden Özellikler ve Eğilimler, 1989-1998 Harry MOSKOWITZ, John L. GRIFFITH Carla DISCALA, Robert D. SEGE Dr. Derya ÇAMUR Amerika Birleşik Devletleri nde kadınlar, yabancılar ya da yakınlarından kaynaklanan şiddete maruz kalmakta bunun belirgin tıbbi ve psikososyal sonuçları ortaya çıkmaktadır. Yetişkinlerde yapılan araştırmalardan farklı olarak gençlik şiddetine ilişkin araştırmalar genelde erkek çocuklar üzerine yoğunlaşmıştır. Her üç adölesandan biri geçtiğimiz yıl içinde fiziksel bir kavgaya karıştığını beyan etmiştir. Amerika Birleşik Devletleri nde adölesan şiddetinin yaygın olması nedeniyle, şiddet problemi adölesan kızları etkilediği şekliyle başlı başına bir halk sağlığı problemi oluşturmaktadır. Son yıllarda, birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlarda ve acil servislerde yapılan araştırmalar şiddete bağlı tıbbi bakım gerektiren ve ölümcül olmayan yaralanmaların üçte birini genç kadınlardakilerin oluşturduğunu göstermektedir. Son dönemlerde, şiddet kurbanı kadın ve erkekler arasındaki farkın kapanmaya başladığı ve kadınlara yönelik şiddetin üçte ikisinin eşlerden ya da sevgililerden kaynaklanmadığı gözlenmektedir. Daha önceki çalışmalar gençlik şiddeti kavramı içindeki saldırganların özelliklerini incelemiştir. Bu çalışmalar göstermiştir ki, şiddet içeren davranışların kullanımı, saldırganın kendisinin de şiddete maruz kalmış olması, depresyon, aile ile çatışma, cinsel eş sayısının fazla olması ve umutsuzluk gibi faktörlere bağlıdır. Bu çalışma, Amerika Birleşik Devletleri nde adölesan kızlarda ciddi şiddet uygulanmasına bağlı yaralanmaların daha iyi anlaşılabilmesi için planlanmıştır. Bu çalışmada adölesan, 12-18 yaşlar arası olarak tanımlanmıştır. YÖNTEM Bu çalışmada analiz edilen veriler iki ulusal veri tabanından elde edilmiştir. Adölesan gebeleri de içeren adölesan yaralanmalarına ait veriler National Pediatric Trauma Registry (NPTR) den, cinayet sonucu ölen adölesanlara ait veriler ise Centers for Disease Control and Prevention s Web-Based Injury Statistics and Query Reporting System (WISQARS) dan alınmıştır. Yaralanma Verileri NPTR den alınan veriler, 31.12.1998 de sonlanan on yıllık dönem süresince, 12-18 yaşlar arasında, saldırıya uğramış ve bir kurumda hospitalize edilmiş kişilere aittir. NPTR verileri, pediatrik travma hastaları hakkında, Amerika Birleşik Devletleri ndeki çocuk hastaneleri ve 45 eyaletten 91 pediyatrik travma merkezinin gönüllü olarak beyan ettikleri bilgilerden oluşmaktadır. Katılan her merkezde eğitimli bir travma hemşiresi, NPTR kurallarına göre düzenlenmiş bir bilgi formunu başvuran her yaralı için doldurmuştur. Merkezlerden gelen bilgilerin tek tip olabilmesi için yaralanmaların nedeni ve şiddetinin kodlanması, bilgilerin düzenlenmesi, analiz ve rapor edilmesi NPTR de merkezi olarak yapılmıştır. Burada bütün gün çalışan bir görevli, gelen kayıtların tam olup olmadığını kontrol ettikten sonra, özel olarak hazırlanmış bilgisayar programlarına kaydederek bilgilerin burada tekrar kontrol edilmesini sağlamıştır. Eğer eksik ya da mantıksız bir bilgiyle karşılaşırsa, bilgiyi gönderen hastaneyi arayarak bilginin tamamlanmasını ya da düzeltilmesini istemiştir. Yaralanmanın kastı ve önceden varolan koşullar gibi NPTR bilgi formunda bulunan konular hastalara, aile üyelerine, doktorlara ve polislere sorularak saptanmıştır. Saldırılar, başka birisi tarafından oluşturulan zarar verme amaçlı ve cinsel saldırı dahil olmak üzere bütün yaralanmaları içeren, çocuk istismarını kapsam dışı tutan International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) a göre sınıflandırılmış. NPTR verilerindeki hastalar daha şiddetli yaralanma alt grubunu oluşturmaktadır çünkü sadece hastaneye yatırılması gereken yaralanmalar dahildir. Ayrıca NPTR e bilgi sağlayan merkezler
pediatrik travma tedavisi konusunda uzmanlaşmış olduklarından, buralara diğer hastanelere başvuranlardan daha ağır yaralanmaların başvurduğunu da unutmamak gerekir. Ölüm Verileri WISQARS ın Ocak 1981 ile Aralık 1997 arasındaki ölüm istatistikleri kullanılmıştır. Bu veri bankasındaki bilgiler doktorlar, patologlar ve adli tıp uzmanlarının belirlediği ölüm nedenini içeren ölüm belgelerinden sağlanmıştır. Nüfus bilgileri Nüfus Bürosu ndan alınmıştır. Araştırma Vakaları NPTR de kayıtlı 79894 vakadan, çocuk istismarı vakaları hariç, 12-18 yaş arası bütün saldırı vakaları seçilmiştir. Vaka sayısı 612 adölesan kız, 2656 adölesan erkek olmak üzere toplam 3268 dir. Saldırı nedenleri tedavi eden hastanelerde belirlenmiştir. Bu saldırı olayları bu yaş grubundaki bütün NPTR vakalarının %13.8 ini oluşturmaktadır. WISQARS verilerinden bu dönemde yasal sayılanlar hariç bu yaş grubuna ait bütün cinayet vakaları seçilmiştir. Toplam 20779 cinayet işlenmiş olup ölenlerin 3487 si adölesan kız, 17292 si adölesan erkektir. Yaş gruplandırması 1990 dan önceki yıllarda yapılamadığı için veri toplama süresi NPTR den farklıdır. Ölçümler Analiz, NPTR ve WISQARS dan alınan değişkenleri içermektedir (cinsiyet, yaş, saldırı tipi gibi). Saldırı öncesi tıbbi ve psikososyal geçmiş, yaralanma yeri (ev, okul, yada topluma açık alan), yaralanma zamanı, mevsimi, yaralanma şiddeti ve sonuçları gibi diğer değişkenler de NPTR den elde edilmiştir. Saldırı öncesi sağlık durumu, zeka geriliği ve öğrenme güçlüğünü; psikososyal durum, şiddet ya da fiziksel agresif davranışlar gibi sosyal etkileşimle ilgili problemleri içermektedir. Yaralanmanın şiddeti, Yaralanma şiddeti Çizelgesi ne göre belirlenmiştir. Yaralanma sonuçları; hastanedeki ölümleri ve yaralanmaya bağlı oluşarak hastaneden çıktıktan sonra devam eden fonksiyonel sakatlıkları içermektedir. Bu alanda dokuz fonksiyonel aktivite değerlendirilmiştir: Beslenme, görme, duyma, konuşma, anlama, banyo yapabilme, giyinme, yürüme, davranış. Bir uzman, bu alanlarda yaşına göre hastanın performansını testlerle ölçüp sakat ya da tamamen iş göremez olarak sınıflandırmıştır. Bu çalışmada sakat ve tamamen iş göremez kategorileri hastane çıkışı kalan arızaları yansıtmak amacıyla birleştirilmiştir. BULGULAR Ciddi Yaralanmalar Tablo I, saldırı öncesi ve sonrası hasta özelliklerini göstermektedir. Hastaların %15 i için olayın geçtiği yer, %12 si için önceden var olan kognitif ve psikososyal bozukluklar konusunda bilgiye rastlanmamıştır. ılk durum için, yaralanma olaylarının en sık görüldüğü yerler olduğundan topluma açık alanlar olay yeri olarak kabul edilmiştir. Önceden varolan kognitif ve psikososyal sorunları konusunda bilgi bulunmayanlar sağlıklı kabul edilmiştir. Bu durum önceden var olan sorun sayısının olduğundan daha az çıkmasına yol açmıştır. şiddete maruz kalan adölesan kızların yaşları erkeklerden biraz daha küçüktür. Önceden varolan sorunlar kızlarda daha fazladır. Kızlar daha az şiddetli yaralanmalara maruz kalmakta ve hastaneden daha az problemle çıkmaktadırlar. Kızların önceden kognitif ya da psikososyal bozukluğu olma oranı erkeklerden 1.7 kez fazla kalıcı sakatlık oranı ise 0.8 kez azdır. Ancak yaş değişkeni, yaralanma yeri ve önceden olan sorunlar düzeltildiğinde kalıcı sakatlık oranının kızlarda artma eğiliminde olduğu görülmektedir. NPTR kayıtlarına göre, saldırıya uğramış kızlar yaralanmış kızların %9.3 ünü, saldırıya uğramış erkekler yaralanmış erkeklerin %16.1 ini oluşturmaktadır. Yani yaralanan kızların saldırıya uğramış olma ihtimali erkeklerin yarısı kadardır. Araştırmada veri toplanan 10 yıl boyunca, kız ve erkekler için saldırı sonucu yaralanma oranında düşme gözlenmiştir. Bu düşüş kız ve erkekler için aynı oranda gerçekleşmiştir (şekil 1). Bu dönemde bıçaklanma ve ateşli silah yaralanması gibi delici alet yaralanmalarına maruz kalan kız ve erkeklerde belirgin farklılık ortaya çıkmıştır.bu tür yaralanmaya maruz kalan erkeklerde %28.0 oranında bir düşüş olurken, kızlarda bu oran %6.8 de kalmıştır (şekil 2). Yaralanmanın yeri konusunda kız ve erkekler arasında farklılıklar bulunmuştur (Tablo II). Kızların erkeklere göre halka açık yerlerden çok ev ya da başka bir kapalı ortamda yaralanma oranı daha yüksektir. Kız öğrencilerin okulda yaralanma riski daha yüksektir. Önceden var olan sorunlar, yaş ve yaralanma tipi göz önüne alındığında kızların evde yaralanma oranı
Tablo I. NPTR*den Hasta Özellikleri Değişkenler Adölesan n=612 Kızlar Adölesan n=2656 Erkekler Yaş (ortalama) 14.7 15.3 <.01 Yaralanma şiddeti (ortalama) 6.0 6.8 <.01 Ölüm 24 100 <.86 Önceden varolan kognitif ya da psikososyal bozukluklar Hastaneden çıktıktan sonra kalan bozukluklar 34 (5.6) 90 (3.4) <.01 142 (23.2) 761 (28.7) <.01 p * NPTR: National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi) Şekil 1. NPTR'den saldırıya bağlı yaralanmaların yüzdesi NPTR:" National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi) Şekil 2. NPTR'den delici alet kullanılan saldırıların yüzdesi NPTR:" National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi) erkeklerin 2.3 katıdır. Erkeklerin ise okulda yaralanma oranı kızlardan 1.8 kat fazladır. Topluma açık bir yerde yaralanma oranı da 2.3 kat fazladır. Yaralanmanın oluş biçimi de kız ve erkek adölesanlar arasında belirgin farklılıklar göstermektedir (Tablo II). Bıçaklanma oranı kızlarda erkeklere göre daha yüksekken, ateşli silahla vurulma oranı erkeklerde kızlara göre daha yüksektir.
Yaş, yaralanma yeri, önceden var olan sorunlar düzeltildiğinde, kızların bıçaklanmalarının, ateşli silah ile vurulmalarından 2.2 kez, künt cisimle yaralanmalarından ise 1.7 kez fazla gerçekleştiği görülmektedir. Aynı değişkenleri inceleyen çok değişkenli bir model kullanıldığında, erkeklerin ateşli silahla vurulmasının, bıçaklanmaya göre 2.1 kez, künt cisimle yaralanmaya göre ise 1.4 kez daha fazla olduğu görülmektedir. Ölümler NPTR den alınan yaralanmanın oluş biçimine ait bulgular nüfusa dayanan verilerle uyumlu olup olmadıklarının belirlenmesi amacıyla WISQARS dan alınan cinayet bilgileriyle karşılaştırılmıştır.ölenin yaşı ve ölüm yılı değişkenleri düzeltildikten sonra, kızların ateşli silah ile vurulma sonucu ölümlerinin, bıçaklanma sonucu ölümlerden 2.5 kez fazla olduğu görülmüştür. Erkekler için ise durum bunun tersidir.bu bulgular NPTR deki delici alet yaralanmalarına ait bulgularla uyumludur. WISQARS dan veri alınan 8 yıllık dönemde cinayet oranı hem kızlar hem de erkeklerde azalmıştır. Cinayet oranı 1990 yılında 100 000 de kızlar için 3.8, erkekler için 16.2 iken; 1997 yılında bu oran kızlarda 2.7, erkeklerde 12.6 ya gerilemiştir. Tablo 2. NPTR' den Yaralanma Özellikleri Yaralanma Sayısı(%) Yaralanma Adölesan Kızlar Adölesan Erkekler Toplam Özellikleri (n=6587) (n=16475) (n=23062) Kasıtsız 5975 (90.7) 13819 (83.9) 19794 (85.8) Kasıtlı 612 (9.3) 2656 (16.1) 3268 (14.2) Oluş Biçimi Vurulma 235 (38.4) 1319 (49.7) 1554 (47.6) Yer Yaşadığı yer 185 (30.2) 402 (15.1) 587 (18.0) Okul 43 (7.0) 149 (5.6) 192 (5.9) Topluma Açık Alan 312 (51.0) 1687 (63.5) 1999 (61.2) Bilinmeyen 72 (11.8) 418 (15.7) 490 (15.0) * NPTR: National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi) Çok değişkenli lineer regresyon modelinde cinsiyet ve yaralanma yılı arasındaki ilişkiye bakıldığında, cinsiyetler arasında önemli sayılabilecek farklılıklar bulunmuştur (şekil 3). Delici silahlara bağlı cinayetler erkeklerde %28.0 oranında azalma gösterirken, kızlarda bu oran %6.8 de kalmıştır. Bu çalışma döneminde delici alet yaralanmalarındaki düşmenin erkeklerde %28.0 oranında olmasına karşın, kızlarda %6.8 oranında kalması, kızlar arası artan şiddet ya da flört dönemine ait şiddet ya da taciz nedenlerine bağlı olabilir. Delici aletlerle olan ölümlerde de kızlarda daha yavaş bir düşme eğilimi tespit edilmiştir. NPTR Şekil 3. WISQARS'dan delici alet kullanılan cinayetlerin yüzdesi WISQARS: Centers for Disease Control and Prevention's Web-Based Injury Statistics and Query Reportind System
TARTIŞMA Aynı yaş grubundan kişiler arası şiddet, adölesan kızlar ve erkekler için yaygın bir sorundur. Araştırmaların çoğu, ağır yaralanma ve ölüm risklerinin daha yüksek olması nedeniyle erkekler üzerinde yoğunlaşmıştır. Ancak bu çalışma, şiddeti önleme araştırma ve stratejileri açısından, saldırıya uğrayan kız ve erkekler arasında belirgin farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Her ne kadar NPTR kapsamındaki kuruluşlarda saldırı sonucu oluşan yaralanmalar açısından kızlardan çok erkeklere tedavi hizmeti verildiği görülse de, saldırıya uğrayan kızların sayısı da dikkat çekicidir Bu noktada NPTR deki hastaların ağır yaralı kişiler olduklarını anımsamak da yararlı olacaktır.neyse ki; NPTR de, kız ve erkeklerde saldırıya bağlı yaralanma sayılarında bir düşme tespit edilmiştir. Endişe verici sayıda adölesan kasti yaralanmalara neden olabilecek davranışlarda bulunmaya devam etmektedir. Gençlik Risk Davranışları Araştırması, ulusal çapta öğrencilerin, %17.3 ünün son bir ay içinde bir silah taşıdığını, %35.7 sinin son bir yıl içinde en az bir defa fiziksel şiddet içeren kavgaya karıştığını ortaya koymuştur. Bu da pek çok gencin silahlı saldırı gibi herhangi bir kasıtlı yaralanma riski altında olduğunu göstermektedir. kayıtlarına göre; şiddet riskinin kızlara göre erkeklerde daha fazla olduğunu kabul eden ve buna yönelik mesajlar içeren halk sağlığı anlayışının hatalı olduğunu söylemek mümkündür. Saldırıya uğrayan kızların, erkeklerden daha yüksek oranda önceden var olan kognitif ya da psikososyal sorunlara sahip oldukları görülmektedir. Önceden psikososyal sorunları olan kızlarda artan oranda alkol ve uyuşturucuya bağımlı olma riskinin olduğu, bunun da flört döneminde tecavüze uğrama riskini artırdığı görülmektedir. Psikososyal problemi olan kızların, kötü sonuçlarla karşılaşma riskinin daha yüksek olduğu gözönünde tutularak, bu kızlar üzerindeki şiddeti önleme çabalarının yoğunlaştırılması gerekmektedir. Araştırmaya katılan hastaların %12.0 ının önceden var olan sorunlarının bilinmediği ve bunların çoğunluğunun da kızlar olduğu dikkate alındığında, psikososyal sorunlu kız sayısının eksik olarak ele alındığı ve riskin daha yüksek olabileceği de vurgulanmalıdır. Son yıllarda yapılan pek çok araştırma, saldırı ve cinayetlerde ateşli silah kullanımına odaklansa da, bu çalışma kızlarda delici alet yaralanmalarının daha önemli olduğunu göstermektedir. Kızların genel olarak ateşli silah taşıma ve kullanma alışkanlıkları erkeklerden daha azdır. Fakat ateşli silah üreticilerinin genç kadınlara yönelik pazarlama çabalarındaki artış bu durumu değiştirebilir. Toplumun ve medyanın dikkati çoğunlukla okuldaki şiddete yoğunlaşmıştır. Fakat NPTR verilerine göre; kızların çoğu evlerinde ya da başka kapalı alanlarda, bir arkadaş, tanıdık ya da sevgilinin kasti yaralamasına maruz kalmaktadırlar. NPTR kayıtları faillere ilişkin bilgi içermediğinden bunun kesin nedenleri söylenememektedir. NPTR deki olası bazı eksiklikler nedeniyle, evde şiddete maruz kalan kızların sayısı büyük olasılıkla saptanandan daha fazladır. Bu nedenle şiddeti önleyici programların bu grubu koruma amaçlı planlanması gereklidir. Saldırı sonucu hastanede tedavi gerektiren durumlar, adölesanların karıştığı şiddet olaylarının sadece küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu nedenle çalışmanın pek çok kısıtlılığının olduğu unutulmamalıdır. NPTR hastaları, travma merkezlerine başvuran, dolayısıyla da en ağır yaralanmış kişilerdir. NPTR gönüllü katılımcılardan bilgi topladığından, ülkenin tamamını temsil etmeyeceği için ulusal tahminler yapılamaz. Adölesansın son dönemindeki kişiler, yetişkinlere ait merkezlerde tedavi gördükleri için NPTR kayıtlarına girmemişlerdir. Bu da saldırı sayısının düşük çıkmasına yol açmıştır. şiddet, Amerika Birleşik Devletleri nde pek çok genç kızı etkilemektedir. Bu çalışmada, şiddet ve cinayete maruz kalan kız ve erkekler arasında iki önemli farklılık göze çarpmaktadır. Bunlar; önceden tıbbi ya da psikososyal problemi olan kızlarda ciddi yaralanma riskinin yüksek oluşu ve silahla yaralanmalarda erkeklerde görülen önemli düşmenin, kızlarda gerçekleşmemesidir. Bu çalışma adölesan kızlarda şiddeti önleme çalışmalarının bu iki farklılığı göz önünde bulundurarak ve özellikle kapalı alanlarda gerçekleşen şiddeti unutmadan planlanması gerektiğini ortaya koymaktadır.