Hastan n De erlendirilmesi ve Tedavi Seçimi

Hastan n De erlendirilmesi ve Tedavi Seçimi Yrd. Doç. Dr. Funda ÖZTUNA Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz Anabilim Dal, TRABZON e-mail: foztuna@yahoo.com Sigara b rakma polikliniklerin fiziki koflullar kadar hasta yaklafl m n n da standartize edilmesi, ileride ülke verilerinin de erlendirilmesinde ve ayn dilden konuflmam zda bütünlük sa layacakt r. Sigara b rakma poliklinikleri, ilgilendikleri hasta grubunun özellikleri itibariyle (kay t, klinisyen özelli i, tedavi seçenekleri, takip vb.) rutin yap lan poliklinik hizmetlerinden farkl d r. Bu polikliniklere baflvuran hastalar, daha yo un ilgi bekleyen ve yak n takip edilmesi gereken gruplard r. Hastalar n özellikleri nedeniyle, ilk baflvuru görüflmesi ortalama 30-40 dakika kadar sürer. Bu görüflme, tedavi öncesi de- erlendirilme ve tedavi fleklinin belirlenmesi aç s ndan önemlidir. Amac m, günlük sigara b rakma prati inizde yard mc olabilece ini düflündü üm bilgileri sizlerle paylaflmakt r. 1. Kay t Sigara b rakma polikliniklerinde hasta mutlaka kay t alt na al nmal d r. Meta-analizlerde gösterilmifltir ki, kay t tutmak hastan n b rakma giriflimini ve b rakma oran n istatiksel olarak anlaml düzeyde art rmaktad r (1). Hastaya ait bir dosya ç kart lmal ve arflivlenmelidir. Bu dosyada hastan n kimlik bilgileri, sigara özgeçmifli (sigara b rakma durumu, içti i sigara adedi, ba ml l k düzeyi, CO düzeyi, nikotin ve/veya metabolitlerinin düzeyi, b rakma denemeleri, nikotin çekilme semptomlar vb.), medikal özgeçmifli, fizik muayene bulgular ve tedavi öncesi istenen kan biyokimyasal de erleri olmal. Dosyan n girifl sayfas nda hastaya ait kimlik, demografik ve adres bilgileri doldurulmal d r (Tablo 1). 2. Ba ml l k Düzeyi Hastan n ba ml l k düzeyini saptamada, anket formlar ve biyokimyasal parametreler kullan labilinir. Tablo 2 de görülen Fagerstrom Testi, nikotin ba ml l n ölçmede en s k kullan lan anket formudur (2). E er vaktiniz s - n rl ise günlük içilen sigara miktar ve sabahki içilen sigaradan vazgeçip geçmeme sorusu, size hastan n ba- ml l n n derecesi hakk nda bilgi verecektir (3). Anketin sonunda yüksek ve çok yüksek puan olan hastalarda sigara b rakmada zorluk yaflanaca ak lda tutulmal - d r. Gece kalk p sigara içen hastalarda yüksek nikotin ba ml s olarak kabul edilmektedir, bu soru da hastaya sorulmal d r. Ba ml l k anketi olarak ICD-10 anket formu da kullan labilir (4). Sigara içme derecesi, içilen sigara miktar n kontrol etmede zorluk, zararlar n bilmesine ra men devam etme, hangi aktivitelere göre öncelik verdi i, tolerans ve çekilme semptomlar bafll kl yedi alt grup sorular ndan oluflan bir testir. Yine baz çal flmalarda kantitaif testler kullan lm flt r (5). Ancak günlük pratikte Fagerstrom Testi tercih edilmektedir. Ba ml l k düzeyini saptamada di er parametreler, nikotin ve onun metabiliti olan kotinin seviyesinin ölçümüdür. Bilindi i üzere nikotinin yar lanma ömrü iki saat oldu u için en son sigara içilen günde saptanabilir. Bundan dolay 15-20 saat yar lanma ömrü olan kotinin daha s k kullan lmaktad r. Nikotin ve kotinin kan, idar ve tükürükten bak labilinir. Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi < 15 ng/ml -1 olup, çevresel tütün duman - na maruz kalmayan sigara içmeyen kiflilerde 0-10 ng/ml -1 aras nda ölçülebilir. Sigara içenlerde oran ortalama 200 ng/ml -1 olup, 1000 ng/ml -1 düzeyine de ulaflabilir. Nikotin ve metabolitleri ayn zamanda hastan n takibinde kullan lan parametrelerdir (6). 3. Sigara ve Medikal Özgeçmifl Hastan n ba ml l na yönelik sorgulamadan sonra kulland tütün tipi hakk nda; tütüne bafllama yafl, bafllama ve devam etme nedeni, kulland tütün tipi, sigara tüketimi (paket y l ), sigaray b rakmay isteme nedenleri, b rakma denemeleri, en uzun b rakma süresi, tekrar bafllama nedeni, b rakma döneminde karfl laflt zorluklar ve nikotin çekilme semptomlar yaflay p yaflamad, bu dönemde profesyonel destek al p almad, çevre hikayesi, baflka ba ml l k yap c madde kullan p kullanmad ve sigara içme iste ini art ran nedenler sorularak dosyas na ifllenmelidir. Özellikle hastan n b rakma nedeni ve daha önceki sigara b rakma deneyimleri konusunda hastayla ayr nt l konuflulmal. B rakma döneminde kendini iyi hissetti i konulara vurgu yap lmal. Bundan sonra, Tablo 3 te özetlenmifl flekli ile medikal öykü al nmal d r. Medikal öykü ve fizik muayene, hastan n medikal tedavisi planlama da önemlidir. Özgeçmiflinde, psikiyatrik hastal klar yönünden hasta iyi sorgulanmal d r. Sigara b rakma döneminde kifli depresyon belirtileri gösterebilir veya zemindeki psikiyatrik hastal kötüleflebilir (7). A r sigara içicilerinde, klinik 498

Tablo 1. Hastan n kimlik bilgileri. Tarih: Ad Soyad : Do um Yeri ve Y l : Cinsiyeti: Medeni Durumu: E itim Durumu: Meslek: Yapt fl: Adres: e-posta: 1. Okur- yazar de il 4. Ortaokul 2. Okur- yazar 5. Lise 3. lkokul 6. Üniversite Protokol No: Telefon Numaras : Tablo 2. Nikotin ba ml l k düzeyi (fagerstrom test) tespit fo r m u. 1. Günde kaç sigara içiyorsunuz? 10 taneden az: 0 puan 11-20: 1 puan 21-30: 2 puan 31 ve daha fazla: 3 puan 2. lk sigaran z sabah kalkt ktan ne kadar sonra içersiniz? lk 5 dakika içerisinde: 3 puan 31-60 dakika içinde: 1 puan 6-30 dakika içerisinde: 2 puan 1 saatten sonra: 0 puan 3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitapl k gibi yerlerde bu yasa a uymakta zorlan yor musunuz? Evet: 1 puan Hay r: 0 puan 4. En fazla vazgeçmek istemedi iniz sigara hangisidir? Sabah içilen ilk sigara: 1 puan Di erleri: 0 puan 5. Sigaray günün ilk saatlerinde, daha sonraki saatlere k yasla daha s k içiyor musunuz? Evet: 1 puan Hay r: 0 puan 6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar a r hasta olsan z, yine de sigara içer misiniz? Evet: 1 puan Hay r: 0 puan Toplam ba ml l k puan :...De erlendirme 0-2 Çok düflük, 3-4 Düflük, 5 Orta düzeyde, 6-7 Yüksek, 8-10 Çok yüksek veya subklinik olarak flizofreni, dikkat eksikli i hiperaktivite, di er madde ba ml l gibi efllik eden hastal klar olabilir. Daha öncesinde depresyon hikayesi olan hastalar n sigara b rakma süreçlerinin zor olaca bilinmelidir (8). Özellikle KOAH hastalar nda depresyon ve anksiyete s kt r (9). Hastan n depresyonda olup olmad - n anlaman n en kolay yolu soraca m z iki soruya hastan n evet demesidir. lki, son bir ayd r ümitsizli e düfltü ünüz, moralinizin bozuldu u veya sebepsiz can n - z n s k ld oldu mu?, ikincisi ise son bir ayd r daha öncesinde yapmaktan memnun oldu unuz fleyler sizi s - k yor mu? (10). Bu iki sorunun yerine sadece son iki haftad r kendinizi kötü hissediyor musunuz? sorusu da sorulabilir (11). Bu sorular n cevaplar na göre hasta, gerekiyorsa psikiyatri bölümü ile konsülte edilmeli ve tedavisi düzenlenmelidir. Ayr ca, sigara b rakma döneminde relapslar n %25 nedeni depresyondur (12). Bu nedenle takipte de dikkatli olunmal, gerekiyorsa psikiyatri- 499

Tablo 3. Medikal hikaye ve fizik muayene. Sistem sorgulamas Bafl ve boyun Bafl a r s - dönmesi: Gözlerde k zar kl k-kanlanma: Difllerde sararma: Solunum sistemi yak nmalar Öksürük: Balgam: Nefes darl : Kardiyovasküler sistem yak nmalar Angina: PND: Gastrointestinal sistem yak nmalar Bulant - kusma: shal: Ürogenital sistem yak nmalar Noktüri Dizüri: Nörolojik sistem yak nmalar Konvüzyon: Epilepsi Pasl dil: Kötü tat: Burun t kan kl : Kan tükürme: Gö üs a r s : Ortopne: Çarp nt : Kab zl k: Midede ekflime yanma: Libido kayb : Serebrovasküler Cerrahi: Kafa travmas : Psikiyatrik problemler: Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb.) gördü mü? Son iki haftad r kendini nas l hissediyor? (Hasta kendini kötü hissediyorsa Ek-2 deki test uygulanacak) Anksiyte skoru: Depresyon skoru: Özgeçmifli: Geçirdi i ve flimdiki hastal klar: laç öyküsü: Soy geçmifli: Diyabet: nfarktüs: Angina: Hipertansiyon: Hiperlipidemi: Kaza-Operasyon Hikayesi: Kafa travmas, Epilepsi hikayesi: Akci er kanseri: Di er kanserler: Kronik bronflit: Peptik ulcus: Damar t kan kl (Periferik, serebrovasküler): Fizik muayene: Kilo: Boy: Nab z: Tansiyon Arteriyel: Solunum Say s : Cilt- mukoza Bafl- boyun Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Gastrointestinal sistem Genitoüriner sistem 500

den yad m istenmelidir (3,12). Ayr ca, hasta size baflvuru s ras nda psikiyatrik bir problem nedeniyle tedavi görüyor ise mutlaka takip eden hekimi ile hasta konsülte edilmeli ve izin verdi inde hasta sigara b rakma program na dahil edilmelidir. Hastan n sorgulanmas nda, özellikle kalp hastal hikayesi nikotini yerine koyma tedavisi için önemlidir. Çünkü son bir ayda geçirilmifl kalp krizi ve ciddi aritmi varl nda bu tedavi kontendike oldu u için alternatif tedaviler gündeme getirilmelidir. Yine hastan n daha öncesinden geçirdi i kafa travmas, epilepsi hastas olmas ve gebelik bupropion kullan m için s n rlay c d r. Hastan n tedavisini planlamada, hastan n tedavisinine temel teflkil edecek baz bazal tetkikleri istenmelidir. Bunlar hemogram, EKG, soluk havas nda CO düzeyi, karaci er fonksiyon testleri, solunum fonksiyon testi (SFT) ve kolesterol panelidir. Bu tetkikleri istememizin di er bir nedeni de hastan n b rakma konusunda iste inin art r lmas d r. Sigaray b rakt dönemde bazale göre düzelen SFT veya kolesterol düzeyleri, hasta ile paylafl larak sigara b rakman n olumlu etkileri konusunda desteklenebilir. Hastalar b rakma konusunda motive eden di er bir tetkik ise CO seviyesidir. Soluk havas nda CO ölçen CO analizatörü isimli tafl nabilir küçük aletler mevcuttur. E er bu cihaz n z yok ise kandan COHb ölçebilirsiniz. CO seviyesi, sabahlar daha düflük ç kaca ndan mümkünse ölçümler ö leden sonra yap lmal d r. Hiç sigara içmeyenlerde soluk havas nda CO de eri 1-3 ppm aras ndad r. Çevresel tütün duman na maruz kalanlarda 4 ppm e kadar normal kabul edilir (13). Sigara içen kiflilerde bu de erler 10-20 ppm (%2-5CO Hb) kadar yüksek ç kabilir. Bilindi i gibi, CO yar lanma ömrü dört saattir, ancak egzersize ile yar lanma ömrü de iflebilir. Hasta en son sigaras ndan iki saat sonra, CO düzeyi normale iner. Böylelikle hastan n b rakma döneminde, bir önceki yüksek de erlerine göre ölçülen düflük de erler hastan n motivasyonunu art racakt r, ayn zamanda hastan n kaçak yap p yapmad da kontrol edilecektir. Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) olanlarda, daha a r sigara içici olmalar ndan veya inhalasyon tekni inin fark ndan dolay CO daha yüksek ç kabilir (14). Yine sigara hastalar için önemli testlerden biri de SFT dir. Sigara, eriflkinlerde ve yafll larda FEV 1 de erlerinde azalmaya sebep olur (15-17). Lung Health çal flmas nda, 11 y l n sonunda sigara içenlerde FEV 1 deki ortalama y ll k kay p 60 ml olarak bulunmufltur (18). Sigara b rak ld nda, FEV 1 deki düflüflün azald gösterilmifltir (15,19). Ayr ca, sigara içen kiflilerde olas bir akci er hastal n n atlanmamas için SFT önemlidir (20-23). Hastan n takibinde solunum fonksiyon testlerinin düzeldi ini görmesi, hastay motive etmekte ve b rakma oranlar n art rmaktad r (24). Hastan n bir y ll k takibinde mümkünse üç ay arayla SFT leri tekrarlanmal d r. 4. Tedavi Öncesi De erlendirme Tedaviye bafllamadan önce hastan n b rakma konusundaki iste i ve duygu durumunun ö renilmesi, sonraki takiplerinde ne ile karfl laflaca m z konusunda bize bir fikir verebilir. Çünkü bazen eflinin, bazen doktorunun ve bazen de ebeveynlerinin zorlamas ile hasta ne hissetti ini çok bilmeden size baflvurabilir. Bu konudaki düflüncelerini ö renmek için iki soru sorulabilinir. Birincisi, sigara b rakma iste i, di eri ise kendisine bu konuda güvenip güvenmedi idir. Sorulara 0-10 a kadar bir numara vermesi istenir (19). Yüksek puanlar, b rakma iste inin ve kendine güvenin fazla oldu unu gösterir. E er hastan n iki puan da yüksek ise tedavide çok sorun olmayacakt r. E er hastan n b rakma iste i yüksek, ancak bu konuda kendine güvensiz ise, yak n destek ve etkili bir tedavi yöntemi seçilmelidir. E er b rakma konusunda iste i az ama kendine güveni yüksek ise sigaran n zararlar konusunda e itim verilmeli ve iste i art r lmal d r. Ancak her iki puan da düflük ise, hastaya daha fazla vakit ayr lmal ve bu konudaki e itim eksikli i giderilmelidir. E er iki konuda da puan düflük ise tedaviden önce mutlaka b rakma konusundaki kararl l - n art rmaya yönelik görüflmeler yap lmal ve bu iste- i iyice kuvvetlendikten sonra programa dahil edilmelidir. Hastaya verece imiz mesaj onu utand racak ve savunmaya geçirecek flekilde olmamal d r. Hekimler ço- unlukla zaman yetersizli inden b rakma konusunda onlar anlamaktan ziyade, genellikle otoriter bir tarzda sigaray b rakmas n söylerler. Bu tür söylemler hastay sigara b rakma konusunda kaybetmemize sebep olabilir. Sigaray b rakmas gerekti i aç k bir flekilde söylenmelidir, ancak hasta ile empati yap larak söyledi iniz fleyin sebeplerini de aç klaman z yerinde olacakt r (25). 5. Tedavi Seçimi Klavuzlar n hepsi, sigara b rakmada farmakoterapi ve davran fl tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir (1,26-29). E er hasta günde 10 dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir. Farmakoterapide NRT ve bupropion kombinasyonu, özellikle a r ba ml larda tek bafl na tedaviden daha baflar l d r (26-29). NRT seçenekleri (sak z, bant, inhaler, pastil, nazal sprey) aras nda tedavi etkinli i aç s ndan anlaml bir farkl l k yoktur (30). Türkiye de flu anda sak z ve bant seçenekleri mevcuttur. Hastan n ifli ve sosyal konumu göz önüne al narak ikisinden biri tercih edilebilir. Ancak nikotin ba ml l yüksek olanlarda 4 mg l k sak zlar n 2 mg a göre daha üstün oldu u gösterilmifltir (25). Yine nikotin ba- ml l yüksek olanlarda, iki farkl NRT nin kombinasyonunun uzun dönem b rakma oranlar n iyilefltirdi i söy- 501

lenmektedir. Nikotin band acil sigara içme iste inde yetersiz kalabilece inden sak z ile kombine edilmesi daha ak lc olacakt r. Koroner arter hastalar nda NRT güvenle kullan lsa bile kardiyovasküler sistem hastal klar nda hipertroidi hastal klar nda, ciddi diyabette, renal ve karaci er hastal klar nda, peptik ülserde rölatif kontendikasyonu vard r (25). Bu hastal klarda yarar zarar oran düflünülerek ve çok yak n takip yap lmak suretiyle kullan labilir. E er hasta tolere edebilirse yukar da da bahsetti imiz gibi NRT ve bupropion kombine edimelidir. Ancak hasta NRT d fl bir tedavi isterse, daha önce NRT kullan p baflar s z olmufl ise veya NRT yi tolere edememifl ise tek bafl na bupropionu seçebiliriz (15,31-36). Ancak anoreksia nevroza, bulimia, bipolar bozukluk, hepatik nekroz hastal ve epilepsisi olan ve daha öncesinde hikayesi olanlarda kontrendikedir. Tedavi öncesi mutlaka bu yönden ve etkileflti i ilaçlar yönünden dikkatli sorgulanmal d r. Hastam z 45 kg alt nda, yafll ve renal yetmezli i varsa doz ayarlamas yap lmal d r. Bupropionun yan etkileri yönünden hasta iyi bilgilendirilmeli ve özel gruplar daha yak n takip edilmelidir. Tedavinin vazgeçilmez parças davran fl tedavisidir. Hastan n kendi çabas n destekleme, k sa ö ütler ve dan flmanl k davran fl tedavisinin temel ö eleridir. E er hastan z, yo un çal flan biriyse ve sizin planlad n z programa kat lamayacak ise, b rakma sürecinde kendi çabas n desteklemek üzere özel haz rlanm fl yard mc materyaller (kitap, buklet, broflür) ve yapmas gerekenler konusunda k sa bilgiler verildikten sonra telefon görüflmeleri ile takip edilebilir. E er kifliye bu yöntem iyi anlat l r ve hasta da yöntemi sahiplenirse baflar l sonuçlar al nd n gösteren çal flmalar vard r (37-40). Türk Toraks Derne i, Tütün ve Sa l k Çal flma grubunun haz rlam fl oldu u hasta bukleti bu yöntemde kullan labilinir (41). K sa ö ütler, yine programa düzenli gelemeyen hastalarda, b rakma iste ini art rmak için kullan labilecek bir yöntemdir. Hekim taraf ndan verilen tavsiyeler di er sa l k çal flanlar n n verdi i tavsiyeler göre daha etkindir. Bu nedenle mümkünse hastan za b rakmaya yönelik ö ütleri yüz yüze görüflerek veya telefon görüflmesi ile yap n (42,43). Buradaki amaç hastan n b rakma iste inin art r lmas n n yan s ra programa düzenli kat lmas n da sa lamak olmal d r. Dan flmanl k kiflisellefltirilmifl dan flmanl k, grup terapisi ve telefon görüflmeleri fleklinde yap labilir. Ancak bunlar n içinde en etkili yöntem kifliye özel dan flmanl k verilmesidir (44). Ancak bu yaklafl m di erlerine göre daha fazla insan gücü ve zaman ister. E er insan gücünüz yeterli de il ise veya zaman n z yok ise grup tedavileri fleklinde davran fl becerileri verilebilir. Kiflisellefltirilmifl tedaviye göre daha maliyeti düflük bir tedavi biçimidir (45). Grup tedavileri (OR 2.17; %95 CI 1.37-3.45), hastan n kendi bafl na b rakma (OR 2.04; %95 CI 1.60-2.60) yöntemine göre daha etkilidir (25). Telefon dan flmanl daha çok takipteki hastalar için kullan lmakla birlikte, bu konuda bilgi ve destek almak için telefon hatlar oluflturulabilir. Ancak bu da maliyeti yüksek bir tedavi yaklafl m - d r. Ayr ca, sorunlu ve özel grup tedavileri için uygun bir yöntem de ildir. Sigaradan tiksindirmek için k sa sürede h zl sigara içme yönteminin b rakmaya etkili oldu unu söyleyen yay n olsa bile günümüzde tercih edilen bir yöntem de ildir (46). Ayr ca, bu yöntem hastan n yak n monitarizasyonu olmadan uygulanmamal d r. Bu da ek maliyet getirmektedir. 6. Özel Gruplarda Tedavi Seçimi a. Gebelikte tedavi: Hayvan çal flmalar nda nikotinin, ani bebek ölümü sendromuna ve fetal kan ak m azalmas na sebep oldu u bilinmektedir. Nikotin ilaç olarak, annenin kan bas nc nda ve kalp h z nda art fla sebep olur. Ancak fetusta bu art fllar patolojik seviyede olmaz (47). Bununla birlikte ilk seçenek olarak gebelerde NRT önerilmez. Öncelik davran fl tedavisine verilmelidir. Hasta buna ra men, sigara içmeye devam ederse NRT, yarar-zarar oran hasta ile konuflularak kullan labilir. Bunun için tercih edilmesi gereken NRT 2 mg sak z preparat d r, e er hasta sak z istemez ise geceleri ç karmak flart yla düflük doz bant kullan labilir (48). Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçt r. GlaxoSmithKline firmas n n takip etti i 90 gebe vakas mevcut olmas na ra men, komite ilac güvenle kullanmak için bu say n n yeterli olmad n düflünmektedir (49,50). Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapt, Klonidin ise, gebe s çanlarda embiryonik resorbsiyon riskini art rd için kullan lmamaktad r (50). Emzirme döneminde yine ilk seçenek davran fl tedavisi ve sosyal destektir. Anne hamilelik sonras sigara içmeye devam ederse, nikotin ve kotinin anne sütüne geçecektir. NRT kullan m, çocu un süt al n m n etkilemeyece i için, emzirme döneminde güvenle kullan labilir (47,51). Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonras annenin nikotin sak z çi nenmesidir (48). Yine bu dönemde, bupropion sigara b rakma tedavisi için uygun bir seçenek de ildir. b. Kardiyovasküler hastal klarda tedavi: Bilindi i gibi NRT kardiyovasküler hastal klarda güvenle kullan labilir (52). Ancak miyokard infarktüsü sonras ilk iki hafta içinde, yine ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoriste kullan lmamas yönünde tavsiye vard r (1). Kalp hastal klar nda tercih edilen davran fl tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir. c. Kronik obstrüktif akci er hastal nda tedavi: KOAH tan s alm fl hastalarda yap lan sigara b rakma çal flmalar nda, baflar oranlar genel popülasyon ile karfl laflt - r ld nda daha düflüktür (53-55). Hastalar n ileri yaflta 502

olmas, sosyo ekonomik olarak daha düflük seviyede olmalar, hastal n getirdi i komplikasyonlar ve bu nedenle farmakoterapi seçeneklerinin s n rl olmas gibi birçok faktör, KOAH l hastalarda sigara b rakma iflini zorlaflt rmaktad r. Bundan dolay KOAH l hastalarda davran fl tedavsi ve sosyal destek, genel popülasyona göre daha önemlidir. Ayr ca, daha yak n takip edilmeleri gerekmektedir. Framakoterapi seçeneklerinde NRT ve buproion ilk fleçeneklerdir. A r KOAH l hastalarda karotid cisimci indeki sensitivenin azalmas dopaminerjik reseptörlerin stimülasyonunu art rmaktad r. E er dopamin inhibe edilecek olursa bu cevap da ortadan kalkabilir hipotezinden yola ç kan Garcia- Rio F ve arkadafllar, ciddi Tip II solunum yetmezli i olan KOAH hastalar nda, solunum merkezi regülasyonu üzerinde bupropionun etkileri henüz net olmad için kullan lmamas gerekti ini savunmaktad r (56). d. Adölesanlarda tedavi: NRT ve bupropion kullan m na ait bilinen kontendikasyonlar n d fl nda herhangi bir k s tlama yoktur (1). Davran fl tedavisi ve sosyal destek farmakoterapiden daha önemlidir. Davran fl tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler pograma dahil edilmelidir. Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlar nda programa kat lmas sa lanmal ve en az ndan çocuklar - n n yan nda sigara içmemeleri konusunda uyar lmal lar. e. ikiyatrik Hastalarda tedavi: Pikiyatrik bozuklu u olan hastalarda sigara içme prevalans yüksektir (57,58). Anksiyete ve depresyon tan s alm fl kiflilerin b rakma sonras bu flikayetlerinde alevlenme olabilir (8,59). Hastalar bu aç dan de erlendirmek için yukar da metin içinde geçen iki k sa soru kullan labilece i gibi daha ayr nt l sorgulama için Hastane Anksiyete-Depresyon, Beck Depresyon veya DSMIV-R anketeleri kullan labilir (60-63). Hastan zda böyle bir durum tespit etti inizde mutlaka psikiyatri bölümü ile görüflülmeli ve tedavi ortak planlanmal d r. fiizofreni hastalar nda sigara içme prevalans %90 civar ndad r (64,65). Bu grupta sigara b rakma oldukça zordur. Mutlaka hastal stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklafla yap lmal d r. f. Madde ba ml l : Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol ba ml l k riski daha yüksektir (66). Alkol ba ml l da belirgin olarak sigara içme oranlar n art r r (59,67,68). CAGE gibi spesifik anket formlar ile hastan n alkol ba ml l de erlendirilebilir (69). Genellikle alkol al flkanl tedavi edildi inde sigara kullan m ya azalmakta ya da sonlanmakta veya geç dönmede b - rakma iste i oluflmaktad r. O nedenle her iki ba ml l - olan hastalarda öncelik alkol ba ml l tedavisinde olmal d r. Sonuç olarak; sigara b rakma hastalar özel olup tedavi planlan rken hastan n ek hastal klar yla de erlendirilmesi gereklidir. Sadece tedavi de il, b rakma sonras dönemde karfl laflaca güçlükler yak n takip edilmelidir. Tavsiye edilen takip flekli b rakma günü ve birinci haftada yüz yüze görüflmektir. Birinci haftas nda CO seviyesi ölçülerek hastan n motivasyonu art r labilir. lk bir ay haftal k takip sonras üç ayl k kontroller ile hastan n takibi bir y l doldurmal d r. Görüflmeler mümkünse yüz yüze yap lmal e er bu mümkün de ilse telefon visiti yap lmal d r. NRT tedavisi alt hafta ile alt ay aras nda, bupropion tedavisi ise yedi-dokuz hafta aras nda sürdürülebilir. Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yak n takip gerekmektedir (70,71). KAYNAKLAR 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services; AHRQ publication No. 00-0032, 2000. 2. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. The Fagers - tröm Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagers - tröm Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction 1991; 86: 1119-27. 3. Fagerström KO. Time to first cigarette; the best single indi - cator of tobacco dependence. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 95-8. 4. World Health Organization. International Classification of Di - seases. 10 th ed. Geneva, World Health Organization, 1992. 5. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. A self-administered qu - estionnaire to Cigarette Dependence Scale. Neuropsychophar - macology 2003; 28: 359-70. 6. Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Saliva cotinine levels insmo - kers and nonsmokers. Am J Epidem 2000; 151: 251-8. 7. Hughes JR. Comorbidity and smoking. Nicotine Tob Res 1999; 1: 149-52. 8. Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessa - tion and the source of major depression: A follow up study. Lancet 2001; 357: 1929-32. 9. Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al. Psychological distress and depressed mood in employees with asthma, chronic bronchitis or emphysema: A population-based observational study on prevalence and the relationship with smoking ciga - rettes. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147-53. 10. Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: Cross sectional study. BMJ 2003; 327: 1144-6. 11. Watkins C, Daniels L, Jack C, et al. Accuracy of a single qu - estion in screening for depression in a cohort of patients af - ter stroke: Comparative study. BMJ 2001; 323: 1159. 12. Batra A, Gelfort G, Bartels M. The dopamine D2 receptor (DRD2) gene-a genetic risk factor in heavy smoking? Addict Biol 2000; 5: 431-8. 13. Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Cut-off levels for breath car - bon monoxide as a marker for cigarette smoking. Addiction 2005; 100: 159-67. 503

14. Jimenez-Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al. Smoking cha - racteristics: Differences in attitudes and dependence betwe - en healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001; 119: 1365-70. 15. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645-8. 16. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Decline of FEV1 by age and smoking status: Facts, figures, and fal - lacies. Thorax 1997; 52: 820-7. 17. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV 1 : New insight in - to gender differences. Eur Respir J 1994; 7: 1056-61. 18. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 675-9. 19. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381-90. 20. Petty TL, Doherty DE. National Lung Health Education Prog - ram. The National Lung Health Education Program: Roots, mission, future directions. Respir Care 2004; 49: 678-83. 21. Enright PL, Kaminsky DA. Strategies for screening for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2003;48: 1194-201. 22. Clotet J, Gomez-Arbones X, Ciria C, Aldalad JM. Spirometry is a good method for detecting and monitoring chronic obs - tructive pulmonary disease in high-risk smokers in primary ca - re. Arch Bronconeumol 2004; 40: 155-9. 23. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Diagnosis of airf - low limitation combined with smoking cessation advice increa - ses stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916-23. 24. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behaviour change: A guide for practitioners. London: Churchill Livingstone, 1999. 25. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Smoking cessa - tion in patients with respiratory diseases: A high priority, in - tegral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417. 26. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: An update. Thorax 2000; 55: 987-99. 27. World Health Organisation. European partnership to reduce to - bacco dependence: WHO evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Geneva, WHO, 2001. 28. National Institute for Health and Clinical Excellence. Smoking cessation-bupropion and nicotine replacement therapy. Natio - nal Institute for Health and Clinical Excellence Technology ap - praisal TA39. www.nice. org.uk/page.aspx?o5ta39. Date last accessed: May 2006. Date last updated: March 2002. 29. Andersson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating to - bacco use and dependence. Chest 2002; 121: 932-41. 30. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smo - king cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD000031. 31. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. NHLBI/WHO Workshop. US Dept of Health and Human Servi - ces, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication No. 2701A. Bethesda, Natio - nal Institutes of Health, 2001. 32. Fletcher C, Peto R, Tinker C, Speizer FE, eds. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford, Oxford University Press, 1976. 33. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smo - king intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1. The Lung He - alth Study. JAMA 1994; 272: 1497-505. 34. Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Controlled tri - al of three weeks nicotine replacement in hospital patients also given advice and support. Thorax 2002; 57: 715-8. 35. Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. The genetic deter - minants of smoking. Chest 2003; 123: 1730-9. 36. Watkins SS, Koob GF, Markou A. Neural mechanisms underl - ying nicotine addiction: Acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19-37. 37. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD001118. 38. Borland R, Balmford J, Hunt D. The effectiveness of perso - nally tailored computer generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004; 99: 369-77. 39. Quist-Paulsen P, Gallefos F. Randomised controlled trial of smoking cessation intervention after admission for coronary heart disease. BMJ 2003; 327: 1254-7. 40. Aveyard P, Griffin C, Lawrence T, Cheng KK. A controlled tri - al of an expert system and self-help manual intervention ba - sed on the stages of change versus standard self-help mate - rials in smoking cessation. Addiction 2003; 98: 345-54. 41. Toraks Derne i E itim Kitaplar serisi-a3. Sigaray b rak yoruz. 42. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD000165. 43. Rice V, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessati - on. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD001188. 44. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001292. 45. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001007. 46. Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD000546. 47. Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf 2001; 24: 277-322. 48. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G, for the working group of AFSSAPSSmoking cessation guidelines: Evi - dence-based recommendations of the French Health Products Safety Agency. European Psychiatry 2005; 20: 431-41. 49. Physicians Desk Reference. Montvale NJ. Medical Economics, 2002: 1710-5. 50. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lac - tation: A reference guide to maternal and fetal risk. Phila - delphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002. 51. Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al. Use of nicotine patc - hes in breast-feeding mothers: Transfer of nicotine and coti - nine into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003; 74: 516-24. 504

52. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, et al. The safety of trans - dermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335: 1792-8. 53. Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Nurseconducted smoking cessation with minimal intervention in a lung clinic: A randomized controlled study. Eur Respir J 1996; 9: 2351-5. 54. Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Transdermal ni - cotine plus support in patients attending hospital with smo - king-related diseases: A placebo-controlled study. Respir Med 1996; 90: 47-51. 55. Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A doub - le-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001; 357: 1571-5. 56. Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O, et al. Safety profile of bupropion for chronic obstructive pulmonary disease Lancet. 2001; 358: 1009-10. 57. GlassmanAH. Cigarette smoking: Implications for psychiatric illness. Am J Psychiatry 1993; 150: 546-53. 58. Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individu - als with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004; 29: 1067-83. 59. Glassman AH, Helzer JE, Covey LS, et al. Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA 1990; 264: 1546-9. 60. Sims TH, Fiore MC. Pharmacotherapy for treating tobacco de - pendence: What is the ideal duration of therapy? CNS Drugs 2002; 16: 653-62. 61. Snaith RP, Zigmond AS. The hospital anxiety and depression scale. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292: 344. 62. Beck AT, Steer R, Garbin M. Psychometric properties of the Beck depression inventory: Twenty-five years of research. Cli - nical Psychology Review 1988; 8: 77-100. 63. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Washington CD, Ed. 4, revised version. American Psychiatric Association. 2000. 64. e Leon J, Dadvand M, Canuso C, White AO, Stanilla JK, Simp - son GM. Schizophrenia and smoking: An epidemiological sur - vey in a state hospital. Am J Psychiatry 1995; 152: 453-5. 65. Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE, Dahlgren LA. Preva - lence of smoking among psychiatric outpatients. Am J Psychi - atry 1986; 143: 993-7. 66. Breslau N. Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behav Genet 1995; 25: 95-101. 67. Hughes JR. Treatment of smoking cessation in smokers with past alcohol/drug problems. J Subst Abuse Treat 1993; 10: 181-7. 68. Miller NS, Gold MS. Comorbid cigarette and alcohol addiction: Epidemiology and treatment. J Addict Dis 1998; 17: 55-66. 69. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. Ja - ma 1984; 252: 1905-7. 70. Hughes JR. Long-term use of nicotine-replacement therapy. In: New Developments in Nicotine-Delivery Systems (Henning - field JE and Stitzer ML, eds.). Carlton; 1991. 71. Sims TH, Fiore MC. Pharmacotherapy for treating tobacco de - pendence: What is the ideal duration of therapy? CNS Drugs 2002; 16: 653-62. 505