SINIF III HASTALARDA ORTOGNATĐK CERRAHĐ SONRASI SERT VE YUMUŞAK DOKU DEĞĐŞĐKLĐKLERĐNĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ SINIF III HASTALARDA ORTOGNATĐK CERRAHĐ SONRASI SERT VE YUMUŞAK DOKU DEĞĐŞĐKLĐKLERĐNĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Kıvanç TÜRKOĞLU AĞIZ, DĐŞ ve ÇENE CERRAHĐSĐ ANABĐLĐM DALI DOKTORA TEZĐ DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet KESKĐN 2011-ANKARA

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 29/03/2011 Prof. Dr. Adnan Öztürk Ankara Üniversitesi Jüri Başkanı Prof. Dr. Derviş Yılmaz Gazi Üniversitesi Prof. Dr. Ahmet Keskin Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Erhan Özdiler Ankara Üniversitesi Doç. Dr. Hakan Alpay Karasu Ankara Üniversitesi

iii ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay Sayfası Đçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii v vii viii x 1. GĐRĐŞ 1 1.1. Araştırmanın Amacı 1 1.2. Genel Bilgiler 2 1.3. Tarihçe 3 1.3.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi 3 1.3.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 5 1.4. Ameliyat Teknikleri 7 1.4.1. Lefort-I Osteotomisi 7 1.4.1.1. Teknik 7 1.4.2. Bilateral Sagital Split Ramus Osteotomisi 9 1.4.2.1. Teknik 9 1.5. Ortognatik Cerrahi ve Etkileri 10 1.6. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi 13 2. GEREÇ VE YÖNTEM 19 2.1. Verilerin Elde Edilmesi 20 2.2. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi 21 2.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler 24 2.4. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Ölçümler 24

iv 3. BULGULAR 32 3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi 32 3.2. Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi 39 4. TARTIŞMA 41 5. SONUÇ VE ÖNERĐLER 51 ÖZET 52 SUMMARY 53 KAYNAKLAR 54 ÖZGEÇMĐŞ 60

v ÖNSÖZ Klas III hastalarda yapılan ortognatik cerrahi işlemler tek çene mandibular geri itim, maksiler ilerletme ve çift çene cerrahi uygulamalarıdır. Yüz estetiği problemine de sahip iskeletsel sınıf III maloklüzyonlu bireylere erişkin dönemde cerrahi girişimlerle kazandırılacak fonksiyon ve estetiğin tespitinde; iskeletsel değerlendirme yanında profilde beklenen değişikliklerin de göz önüne alınması gerekmektedir. Bu çalışmada 3 operasyon tipinin profilde meydana getirdiği değişiklikler araştırılmıştır. Eğitimimin son iki senesinde tez danışmanlığımı yürüten, ve tüm eğitimim süresince hiçbir zaman desteğini ve ilgisini esirgemeyen Prof. Dr. Ahmet Keskin e teşekkürü bir borç bilirim. Doktoramın başlangıcından sonuna kadar bana olan tüm emekleri için Prof Dr. Erdal Erdem e saygılarımla teşekkürlerimi sunuyorum. Tüm doktora sürecimde ve sonrasında örnek karakteriyle, çabasını ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi sayın Dekanı Prof. Dr. Adnan Öztürk e kalpten tesekkürlerimi takdim ederim. Mesleki bilgisini ve birikimini ilk günden itibaren bir an olsun esirgemeyen, dostluğuyla ve ağabeyliğiyle zor anlarımızda yanımızda olan Doç. Dr. Hakan Alpay Karasu ya teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda emeği geçen Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden öncelikle Prof. Dr. Erhan Özdiler olmak üzere Prof. Dr. Hatice Gökalp ve Prof. Dr. T. Ufuk Toygar Memikoğlu na teşekkürlerimi sunarım. Doktoramın ilk yıllarından itibaren bana olan gerek bilimsel gerekse mesleki güvenleri ve destekleriyle kendimi geliştirmemdeki katkılarından dolayı tüm Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyelerine teşekkürü bir borç bilirim. Đsimlerini tek tek sayamadığım Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı tüm öğretim üyelerine hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım. Ağır yükümü benimle paylasan, tüm zorluklarımda desteklerini esirgemeyen, başta mesleki bilgimin en büyük mimarlarından Dr. Dt. Serkan Tüzün e ve dostukları unutulamayacak tüm asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi takdim ediyorum.

vi Doktoraya başladığım ilk yıllarımda bir daha hiç çıkmamak üzere hayatıma giren, en zor anlarımda varlığıyla bana güç veren Dt. Pınar Demir, sonsuz sabrın ve desteğin için sana minnettarım, sen olmasan başaramazdım. Mesleki tercihimde ve hayatımın her anında gıbta ederek yolundan seyrettiğim canım babam Dt. Refik Türkoğlu, koruyucu meleğim güzel annem Dilek Türkoğlu ve en iyi dostum, canım kardeşim Onur Türkoğlu, maddi manevi sonsuz desteğiniz için müteşekkirim. Aramızdan ayrıldığı günden bu yana aklımızdan hiç çıkmayan gülen yüzü, örnek insanlığı, meslek ahlakı ve tarif edilemez dostluğuyla sayın meslek hocam, canım ağabeyim merhum Prof Dr. Nihat Tuncer e minnetimin küçük bir göstergesi olarak bu tezi ithaf ediyorum.

vii SĐMGELER VE KISALTMALAR BSSRO Bilateral Sagital Split Ramus Osteotomisi Derece mm Milimetre MMF Maksillomandibüler Fiksasyon Ru Radiusun epifizinin diafiziyle kaynaştığı el-bilek gelişim dönemi TME Temporomandibular eklem

viii ŞEKĐLLER Şekil 1.1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi. 4 Şekil 1.2. Sagital split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve Trauner in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu. 5 Şekil 1.3. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır. 13 Şekil 1.4. (A) Overbite ; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. Overjet ; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) Anterior openbite. 14 Şekil 1.5. (A) Angle normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve overbite mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. Đleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine overbite ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde. 15 Şekil 1.6. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı. 15 Şekil 1.7. Angle sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoramik (B) grafileri. 17 Şekil 1.8. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri izlenebilmektedir. 18 Şekil 2.1. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar. 23 Şekil 2.2. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler. 26 Şekil 2.3. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 no lu ölçümler. 27 Şekil 2.4. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 9, 10, 11 no lu ölçümler. 28

ix Şekil 2.5. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 12, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 no lu ölçümler. 29 Şekil 2.6. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 14, 15, 16, 17 no lu ölçümler. 29 Şekil 2.7. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 25, 26, 27, 28, 29, 30 no lu ölçümler. 30 Şekil 2.8. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 31, 32, 33, 34 no lu ölçümler. 31

x ÇĐZELGELER Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı. 20 Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi öncesi ortalama yaş dağılımı. 20 Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları. 33 Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her iki döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları. 34 Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerde normal dağılan değişkenler için her iki dönem arasında anlamlı farkın olup olmadığını değerlendirmek için uygulanan Bağımlı T-Testi (Eşleştirilmiş Đki Örneklem Arasındaki Farkın Önemlilik Testi) sonuçları. 36 Çizelge 3.4. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerde normal dağılmayan değişkenler için her iki döneme göre uygulanan Wilcoxon işaret testi sonuçları. 37 Çizelge 3.5. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerde normal dağılmayan değişkenler için her iki döneme göre uygulanan Wilcoxon işaret testi sonuçları. 38 Çizelge 4.1. Çalışmamızda dönemlere (T0-T1) göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları. 46

1 1. GĐRĐŞ 1.1. Araştırmanın Amacı Ağır iskeletsel sapması olan ve büyüme gelişimini tamamlamış hastalarda dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde, iskeletsel ilişkiyi düzeltmek amacıyla ortodonti ve cerrahi işbirliği ile uygulanan prosedürler ortognatik cerrahi olarak adlandırılmıştır. Ortognatik cerrahinin amacı; hastalara daha iyi bir estetik görünüm ve fonksiyon kazandırarak psikososyal olarak hastayı istediği konuma getirebilmektir (Wolford ve Fields, 2000). Büyüme ve gelişim sırasında fasiyal komponentler öncelikle genetiğe, ikincil olarak çevreye bağımlı olarak gelişirler. Fasiyal komponentlerde anormal veya orantısız büyüme olduğunda dentofasiyal deformiteler meydana gelir. Bu durum gelişimsel, travma veya enfeksiyon gibi nedenlerle sonradan kazanılmış da olabilmektedir (Lye, 2008). En sık olarak ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlikler ve mandibuler iskeletsel sınıf III deformiteler takip etmektedir. Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagital split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri tercih edilmektedir ( Hoppenreijs ve ark., 1998; Bergerve ark., 2000). Sınıf III iskeletsel deformite, mandibuler prognatizmin ve/veya maksiller yetersizliğin bir sonucu olarak görülebilir (Obwegeser ve ark., 1969). Büyüme ve gelişimi sonlanmış hastalarda Klas III deformitelerin düzeltilmesi cerrahi olarak mandibulanın geriye alınması ve/veya maksillanın öne alınması ile gerçekleştirilir.

2 Yüz estetiği problemine de sahip iskeletsel sınıf III maloklüzyonlu bireylere erişkin dönemde cerrahi girişimlerle kazandırılacak fonksiyon ve estetiğin tespitinde; cerrahi uygulamanın tek ya da çift çeneye uygulanacak şekilde planlanmasında ve cerrahi girişim tekniğinin seçiminde, iskeletsel değerlendirme yanında profilde beklenen değişikliklerin de göz önüne alınması gerekmektedir (Proffit ve White, 1991; Jensen ve ark., 1992). Çalışmamızda; kliniğimizde 1997-2007 yılları arasında gelişimsel anomaliye bağlı ortognatik cerrahi uyguladığımız 53 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bilateral sagital split ramus osteotomisi ve maksillaya Le Fort I osteotomisi uygulanan tek çene mandibuler, tek çene maksiller, ve çift çene operasyonu sonrası elde edilen sert ve yumuşak doku değişikliklerinin Legan ve Burstone (1980) ve Lew ve ark. (1990) nın oluşturduğu yumuşak doku analizinden yararlanılarak geliştirilen modifiye bir analiz yöntemiyle lateral sefalometrik film üzerinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 1.2. Genel Bilgiler Ortognatik cerrahi prosedürler, maksilla ve mandibulanın cerrahi olarak manipule edilmesiyle gerçekleştirilen operasyonlardır. Çeneler çeşitli pozisyonlarda hareket ettirilebilmektedir. Sınıf III hastalarda Le Fort I osteotomiler ile maksillaya ileri ve çoğu zaman yukarı yönde pozisyon verilirken, mandibulaya tercih edilen osteotomi ile rotasyonlu veya rotasyonsuz geriye doğru hareket verilebilir. Önceleri Klas III hastaların ortognatik tedavisinde çeşitli mandibuler cerrahi prosedürler kullanılarak tek çene ameliyatları yapılmaktaydı. Fakat sonraki çalışmalar izole mandibuler anteroposterior fazlalığın %20-25 vakada olduğunu ortaya koymuş ve Klas III hastaların %75 inde maksiller yetersizliğin de etkide bulunduğu sonucu ortaya çıkmıştır (Reyneke, 2003).

3 Bilgi ve tekniklerdeki artış ile birlikte, Klas III deformitelerde çift çene cerrahileri sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Şu anda tek çene mandibuler cerrahiler %10 un altına düşerken, çift çene cerrahiler %40 hastada tercih edilmekte, geri kalan vakalar ise tek çene maksiller cerrahiler ile tedavi edilmektedir (Busby, 2002). Mandibular ramus osteotomilerinde birçok teknik olmasına rağmen istenilen konumda mükemmel ve hızlı kemik teması sağladığı için bilateral sagital split ramus osteotomisi diğer yöntemlere göre daha çok tercih edilen bir metoddur (Lye, 2008). Maksiller osteotomilerde ise aksi yöndeki kuvvetlerden minimum miktarda etkilenmesi ve dentoalveolar segmentin vaskülarizasyonunun en iyi şekilde sağlanması ile Le Fort I osteotomisi diğer maksiller osteotomi yöntemlerine göre daha çok tercih edilmektedir (Stearns, 2000). Yapılan çalışmalarda ortognatik cerrahi sonrası meydana gelen sert doku değişimlerinin yumuşak dokuya da etkileri olduğu gözlenmiş ve bugüne kadar pek çok araştırmacı ortognatik cerrahi sonrası sert ve yumuşak doku değişiklikleriyle ilgili çalışmalar yapmıştır. (Robinson ve ark., 1971; Lines ve Steinhauser, 1974; Kobayashi ve ark., 1990; Lew ve ark., 1990; Jensen ve ark., 1992; Hu ve ark., 1999; Mobarak ve ark., 2000; Landes ve ark., 2002; Koh ve Chew, 2004; Chew, 2005; Chou ve ark., 2005; Day ve Lee, 2006) 1.3. Tarihçe 1.3.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi Tarihte ortognatik amaçlı ilk mandibuler osteotomi; 1849 yılında Hullihen tarafından anterior open bite ve mandibuler prognatisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır. Bugün anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça

4 benzer bir teknikle Hullihen maloklüzyonu düzletmeye çalışmıştır (Şekil 1.1) (Bloomquist ve Lee 2004). Şekil 1.1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi (Bloomquist, 1992). 1957 de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner in hem mandibuler progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagital split ramus osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagital düzlemde ikiye ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 1.2(A)) (Rosen, 2006). Bu yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961 de DalPont tarafından uygulanmıştır. DalPont bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 1.2 (B)). Daha sonra 1968 de Hunsuck medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve rotasyonlarda

5 distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiştir (Şekil 1.2 (C)) (Stearns ve ark., 2000; Rosen, 2006). Şekil 1.2. Sagital split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve Trauner in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu (Stearns ve ark., 2000) Günümüzde sagital split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik cerrahi yöntemidir ( Wyatt, 1997 ; Lupori ve ark., 2000). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (Rosen, 2006). 1.3.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi Đlk Le Fort I osteotomi Von Langenback tarafından nazofaringeal poliplerin eksizyonu amacıyla 1859 da uygulanmıştır. Cheever ise 1867 de rekürrent epistaksis nedeniyle oluşan total nazal obstruksiyonun tedavisinde sağ hemimaksiller down fracture uyguladığını rapor etmiştir. Sonraki yıllar boyunca pek çok cerrah patolojik rahatsızlıkların tedavisinde uyguladıkları farklı osteotomileri tarif etmişlerdir (Stearns ve ark., 2000; Bloomquist ve Lee, 2004; Rosen, 2006;). Maksiller osteotominin oklüzyonel problemlerin tedavisinde ilk kez kullanılması 1921 de Cohn-Stock tarafından anterior segmental maksiller osteotomi ile olmuştur.

6 Tüm maksillanın sadece palatal vasküler yapılara dayanılarak güvenli bir şekilde kırılabileceği, mobilize edilebileceği ve istenilen pozisyona getirilebileceğinin farkına varılana kadar bu tür anterior ve posterior segmental maksiller osteotomiler oklüzal anomalilerin tedavisinde sıkça kullanılmaya başlanmıştı (Rosen, 2006). Đlk kez total maksiller osteotomi veya Le Fort I osteotomi ile ortognatik cerrahi uygulaması Martin Wassmund tarafından 1927 yılında rapor edilmiştir. Ancak bu ilk uygulamada maksillanın beslenmesinin bozulmasından endişe edilerek, maksilla osseöz bağlantılarından tamamen ayrıştırılmamış ve cerrahi sırasında mobilize hale getirilmemiştir. Bunun yerine cerrahi sonrası maksillaya uygulanan elastik traksiyonlarla oklüzyon yeniden şekillendirilmeye çalışılmıştır (Stearns ve ark., 2000; Bloomquist ve Lee, 2004; Rosen, 2006; Patel, 2006). Axhausen benzer bir tekniği 1934 te iyileşmiş bir maksiller kırığın düzeltilmesi amacıyla uygulamış ancak maksillayı tamamen mobil hale getirip cerrahi sırasında pozisyon vermiştir. Schuchardt ilk kez 1942 de maksillanın serbestleştirilmesi amacıyla pterigomaksiller bileşkeden ayrılabileceğini savunmuştur. Moore ve Ward ise 1949 da maksillanın daha serbest hale gelebilmesi amacıyla pterygoid çıkıntıların horizontal düzlemde kesilmesini önermişlerdir. Ancak daha sonra yayınlanan raporlarda bu işlemin ciddi boyutlarda kanamaya neden olduğu ve kesinlikle sakınılması gerektiği belirtilmiştir (Stearns ve ark., 2000; Bloomquist ve Lee, 2004; Patel, 2006). Yukarıda tarif edilen tekniklerin çoğunda maksillanın ve dişlerin vaskülarizasyonunu bozmaktan endişe edildiği için maksilla belirli ölçülerde serbestlenebilmekte ve daha sonra uygulanan ortopedik kuvvetler aracılığı ile istenen pozisyona getirilmekte idi. Ancak hemen hepsinde yüksek relaps oranları söz konusu olmaktaydı (Bloomquist ve Lee, 2004; Rosen, 2006). Hugo Obwegeser, 1965 te maksillanın tam mobilizasyonunu sağlayarak aksi yönde herhangi bir kuvvete maruz kalmadan istenilen pozisyonu elde etmiştir. Bu uygulama tedavinin kalıcılığı yönünden oldukça önemli bir ilerleme sağlamıştır (Stearns ve ark., 2000). Bugün Le Fort I osteotomi, tek parça veya segmental olarak güvenilir ve en sık kullanılan maksiller osteotomidir.

7 1.4. Ameliyat Teknikleri 1.4.1. Lefort-I Osteotomisi Bu yöntem, tüm maksiller dentoalveoler komponentin öne, geriye, yukarı ve aşağı alınmasına uyarlanabilen çok yönlü bir operasyondur. Down- fraktürü oluşturulduktan sonra çeşitli modifikasyonlar eklenebilir (Turvey ve Schardt-Sacco, 2000). 1.4.1.1. Teknik Vazokonstrüktör içeren bir lokal anestezik tüm maksiler bukkal sulkusa enjekte edilir. Tercihen 15 numaralı bir bistüri kullanılarak, bukkal sulkusta birinci molardan başlayıp diğer birinci molara uzanan bir insizyon yapılır. Alveol tarafına yeterli miktarda yapışık diş eti bırakılması yaranın dikilmesini kolaylaştıracaktır. Bir Howarth periost elavatörü yardımı ile mukoperiosteal lambo dikkatlice kaldırılır ve kıvrık uçlu Lack retraktörü, maksillanın arkasına doğru pterigoid çıkıntıya kadar ilerletilir. Lambo, alt orbita çukuru ve damar-sinir paketini belirlemek üzere öne ve yukarı doğru kaldırılır. Daha sonra burnun pyriform fossasının kenarları açığa çıkartılır. Nazal elavatörler submukozal olarak burun lateral duvarının distal tarafı boyunca sert damağın arka tarafına kadar sokulur. Ardından burun mukozası ve septum dikkatlice eleve edilir. Osteotomi kesisi, keskin testereler veya frezler yardımı ile diş köklerinden, özellikle de kanin kökünden uzak olması için diş eti kenarından yaklaşık 15 mm. yukarıdan, pterigomaksiller fissürün arkasından, öne doğru pyriform fossanın kenarına uzatılır. Kesi, sinüsün distal ve mezial duvarlarını ayırmak için arkada derinleştirilir ve önde pyriform fossa kenarından, mümkün olduğu kadar

8 yüksekte bitirilir. Eğer maksillada impeksiyon yapılacaksa uygun mesafelerde iki kesi yapılır. Kıvrık bir pterigoid osteotomu tüberin arkasına pterigoid çıkıntının üzerine açılı bir şekilde yerleştirilerek üzerine hafifçe vurulur. Kemiğin ayrıldığı, baş parmak palatal mukoza üzerine konarak ağız içinden hissedilebilir. Aynı işlem karşı tarafta da tekrarlanır. Nazal septum çentikli bir nazal osteotom, lateral nazal duvarlar ise lateral nazal osteotom yardımıyla ayrılır. Bazı nazal septum keskileri nazotrakeal tübün delinmesine neden olabilir. Bu durum yumuşak damağın arkasına koruyucu olarak parmak yerleştirilmesi ile önlenebilir. Üst çene artık, aşağı kuvvetlice parmakla bastırılarak yada Rowe forsepsleri ile ayrılabilir. Tutan herhangi bir nokta varsa, osteotomlar yardımıyla tekrar kesi yapılır. Maksilla, Tessier mobilizasyon hook yardımıyla hareketlendirilir ve yumuşak damağa gevşek bir bağlantısı olmak koşuluyla tamamen mobil olması sağlanır. Hook yardımıyla maksilla aşağı konumdayken tedavi planlamasına göre frezler aracılığıyla maksiller sinüs duvarları ve nazal kısım kemik çıkıntıları düzeltilir. Bu noktada maksillanın planlanan hareketine uygun olarak dizayn edilmiş çeşitli modifikasyonlar bulunmaktadır. Önceden model ve sefalometrik set-up lar yardımıyla hazırlanan ortodontik splint, mandibulayla birlikte maksillaya fikse edilir. Gerekli ise nazal septum maksillanın yeni konumuna göre makasla şekillendirilerek spina nazalis anteriora 3/0 prolen süturla bağlanır. Kemiklerin fiksasyonu için tel osteosentezi ve intermaksiller fiksasyon teknikleri daha önceleri tercih edilen yöntemler olsa da günümüzde titanyum veya rezorbe olabilen plaklar ve vidalar kullanılmaktadır. Plak fiksasyonu için genellikle 4 adet L plak yeterli olmaktadır. Son olarak kanama kontrolü yapılarak yara kenarları 3/0 ipek veya rezorbe olabilen vikril ile sutüre edilerek kapatılır (Turvey ve Schardt-Sacco, 2000; Keller ve Rebellato, 2000).

9 1.4.2. Bilateral Sagital Split Ramus Osteotomisi Bilateral sagital split ramus osteotomisi ilk kez 1957 yılında Obwegeser ve Trauner tarafından tanımlanmıştır. Prognatizmin ve retrognatizmin düzeltilmesinde kullanılan bu teknik daha sonra 1961 de Dalpont tarafından modifiye edilmiştir. Sagital split osteotomisi, mandibulanın simetrik ve asimetrik, ileri ve geri konumlandırılması amacıyla kullanılır (Lupori ve ark., 2000). 1.4.2.1. Teknik Çeneler, rahat çalışabilmeye olanak sağlayacak biçimde, olabildiğince geniş açılarak ekartörlerle desteklenir. Ramusun bukkal ve lingualindeki dokulara, mandibula angulus ve korpustaki cerrahi sahaya vazokonstrüktör içeren bir lokal anestezik yapılır. Đnsizyon, 15 numaralı bistüri ile eksternal oblik sırt palpe edilerek onun hemen gerisinden başlayarak mandibular 2. molar dişin mezialine kadar uzatılır. Böylece üçgen şeklinde lambo planlanmış olur. Bukkal flep, Howarth periost elavatörleri yardımıyla mandibula corpus ve ramusun dış yüzeyini açık bırakacak şekilde geniş olarak kaldırılır. Bir Howarth periost elavatörü kullanılarak lingual flep kaldırılır. Mukoperiost, hem öne hem de arkaya doğru son molar dişin distolingual yüzeyinden ramusa ve öne doğru ayrılır. Lambonun alt ucu mylohyoid sırttan daha derinde olmalıdır. Ramusun ön yüzü yukarı doğru açılarak, temporal kasın tendonu ayrılır. Bu işlem, Obwegeser koronoid retraktörü ile tendonun yavaş yavaş ortaya çıkması sağlanarak yapılır. Bu aşamada koronoide büyük bir Kocher forsepsi uygulamak kemiğe olan hakimiyeti artırır. Lingual lambo, sigmoid yarığa kadar dikkatlice ayrılır ve kondil boynuna ulaşıncaya kadar kenar takip edilir. Daha sonra, dokular aşağıda lingula

10 mandibulaya ulaşılıncaya dek dikkatlice ayrılır ve kanal retraktörü yerleştirilir. Kanal retraktörü yanlışlıkla kondil boynunun arkasına kaçarsa büyük bir venöz kanama olabilir. Bu nedenle çok dikkatli olunmalıdır. Lindeman frezi ile okluzal düzleme paralel olarak lingula mandibulanın üzerinden medial ramus kesisi yapılır. Medial ramus kesisinden 1. molar dişin mezialine kadar uzanan anterior vertikal ramus osteotomisi yapılır. Bu noktadan aşağıya mandibula corpusun alt kortikal sınırına doğru kesi uzatılarak kesi hattı bitirilir. Keskin uçlu osteotomlar yardımıyla osteotomi hattı tamamen ayrılır ve kesi hattına yerleştirilen spreader açılarak split tamamlanır. Alveolaris inferiorun nörovaskular paketinin splitin distalinde kalmamasına dikkat edilir ve söz konusu durumda elavatör yardımı ile paket mediale konumlandırılır. Aynı işlemler karşı tarafta da tekrarlanır. Ortodontist tarafından önceden hazırlanan splint okluzal arka yerleştirilir ve mandibula ile beraber istenilen yeni konum sağlanacak şekilde sabitlenir. Mandibulanın geri alınacağı durumlarda, geri alınacak miktar çalışma modellerinde hesaplanır ve ameliyat esnasında çıkarılması gereken kemik miktarı Dingman ın kemik forsepsleri ile sıkıca tutularak frezler yardımıyla kesilir. Genellikle bikortikal vidalar kullanılarak rijit fiksasyon yapılarak kemik segmentler bilateral olarak sabitlenir. Son olarak kanama kontrolü yapılarak, isteğe bağlı olarak direnler yerleştirilir ve yara kenarları sutüre edilerek operasyon sonlandırılır (Lupori ve ark., 2000). 1.5. Ortognatik Cerrahi ve Etkileri Ortognatik cerrahi operasyonları gerek alt çeneye gerek üst çeneye gerekse her ikisine birden yapılan uygulamalarla birçok dentofasiyel anomalinin düzeltilmesinde, diş dizisinin ve yüzün estetik olarak iyilestirilmesinde, tüm çene ve dis fonksiyonlarının düzeltilmesinde rutin olarak kullanılmaktadır ( Wenzel ve ark., 1989; Athanasiou ve ark., 1991). Bu operasyonlar ile çeneleri uzayın üç yönünde de

11 hareket ettirmek imkan dahilinde olmaktadır, bu durum ortodontik tedavinin sınırlarını aşan olgularda da uygulanabilmelerini mümkün kılmaktadır. Ortodontik tedaviyle düzeltilemeyen ciddi dentoalveoler anomalilerin ortognatik cerrahiyle tedavisi neticesinde, kişilerin sağlıklı bir oklüzyona kavuşmasıyla çok daha etkin bir çigneme fonksiyonuna kavuştuğu, hatta operasyon öncesinde var olan temporomandibuler eklem (TME) rahatsızlıklarının ve ağrısının da düzelen oklüzyona bağlı olarak büyük oranda iyileşme gösterdigi yapılan çalısmalarda gösterilmiştir (Zhou ve ark., 2001; Iwase ve ark., 2006; Nakata ve ark., 2007; Pahkala ve Kellokoski, 2007). Ortodontik tedavi öncelikle dişlerin görünümünü ve dudakların kontürünü etkilemektedir, bununla birlikte büyüme ve gelişim döneminde uygulanan fonksiyonel ortodontik tedaviyle iskeletsel değişiklikler oluşturmak mümkün olmaktadır, ancak erişkin bireylerde dudak ve dişler dışında kalan burun, çene ucu gibi sert ve yumuşak dokularda böyle değişiklikler meydana getirmek olası değildir. Ortognatik cerrahi sayesinde erişkin bireylerde de burun, dudak ve çenede belirgin değişiklikler elde edilebilmektedir. Bu sayede bireyler yeni bir dış görünüme kavuşmakta ve çok büyük oranda bu değişimden memnun kalmaktadırlar (Zhou ve ark., 2001; Palumbo ve ark., 2004; Pahkala ve Kellokoski, 2007). Cerrahi girişimlerle oluşan yumuşak doku değişiklikleriyle ilgili ilk çalışmalar mandibulaya yönelik geriye alma tedavileriyle ortaya konmaya başlanmış ve iskeletsel yapıyla birlikte alt dudakta ve çene ucunda belirgin değişiklikler belirtilmiştir (Aaronson, 1967; Hamula, 1970; Hersley ve Smith, 1974; Jensen ve ark., 1992). Maksillaya yönelik yapılan cerrahi girişimlerle kemiğin yeni konumuna yumuşak dokuların da eşlik ettiği ve özellikle burun ucunda, nasolabial açıda ve üst dudak bölgesinde belirgin değişiklikler olduğu bildirilmiştir (Hersley ve ark., 1974; Mansour ve ark., 1981; Rosen, 1988; Enacar, 1989; Schendel ve Carlotti, 1991; Jensen ve ark., 1992; Enacar ve ark., 1999).

12 Fasiyal yapıda ortognatik cerrahi tedavi sonucunda elde edilen bu profil değişiklikleri, iskeletsel maloklüzyonların ortotontik tedavileri ile elde edilen profil değişikliklerinden önemli bir fark göstermektedir. Ortodontik tedavi sırasında profilde oluşan değişiklikler zaman içerisinde, ağır ağır, çoğu zaman hasta fark etmeksizin gerçekleşirler. Ortognatik cerrahi sonucunda oluşan değişiklikler ise birdenbire gerçekleşirler. Bu durumun da psikolojik sorunlara yol açtığı bilinmektedir (Kıyak ve ark., 1986). Araştırmalar olguların %70 inin sonuçtan çok mutlu olduklarını ortaya koymaktaysa da, belirli bir yüzdedeki hasta, bu irreversibl değişiklikten hoşnut kalmamaktadır (Peterson ve Topazian, 1980). Bu nedenle hasta motivasyonu ortognatik tedavide büyük önem taşır. Hastayı motive etmenin en iyi yolu da operasyon sonucunda kazanacağı yüz yapısını, önceden mümkün olabildiğince ona gösterebilmektir. Bu amaçla sefalometrik cerrahi planlaması ile operasyon sonrası profil belirlenmeye çalışılmaktadır (Enacar ve ark., 1986). Aynı amaçla fotoğraflar üzerinde de çeşitli uygulamalar gerçekleştirilebilmektedir (Cohn ve ark., 1986). Ancak bu işlemlerin sağlıklı bir biçimde yapılabilmesi, profilde operasyonla oluşabilecek değişikliklerin iyi bilinmesi mümkündür. Böylece hem sağlıklı bir operasyon planlanması mümkün olabilecek, hem de hastayı oluşabilecek değişikliklere hazırlamak kolaylaşacaktır. Günümüz toplumunda her konuda olduğu gibi daha sağlıklı ve daha güzel görünme konusunda da en iyiye ulaşma isteği her geçen gün artmaktadır. Buna paralel olarak ortognatik cerrahi tedavi isteği de sürekli artmaktadır. Yapılan araştırmalar ortognatik cerrahi operasyonu geçirecek olan bireylere genel olarak bakıldığında bu bireylerin toplum içinde genelde sosyal yönden yetersiz ve özgüveni az olan bireylerden oluştuğu dikkat çekmektedir (Bohlman ve ark., 1983; Pracharktam ve ark., 1996; Peppard ve ark., 2007). Bu özgüvensizliğin en önemli sebebinin kişilerin kendi dış görünümlerini beğenmemeleri olduğu ve ortognatik cerrahi prosedürüne başvuran bireylerin %95 inin estetik nedenlerden bu seçeneğe başvurduğu konuyla ilgili yapılan çalısmalarda gösterilmiştir (Lee ve ark., 2007; Sadek ve Salem, 2007). Ortognatik cerrahi sonrasında ise bu kişilerin kendilerine olan güvenlerinin ve sosyal becerilerinin arttığı bilinmektedir (Cunningham ve ark., 1995; Baig, 2004; Palumbo ve ark., 2004). Ortognatik cerrahi yaklaşım sonucunda kişilerde görülen olumlu

13 psikolojik etkiler yanında, kişilerin daha sağlıklı ve daha efektif çene fonksiyonlarına (ısırma, çigneme gibi ) kavuşmasıyla birlikte yaşam kalitelerinin de arttığı kabul edilen bir sonuçtur (Sadek ve Salem, 2007). Tüm bu gelişmelere paralel olarakta ortognatik cerrahi uygulamalarıyla ilgili yeniliklere ve araştırmalara da hergün yenileri eklenmektedir. 1.6. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinden önce ortodontist ve maksillofasiyal cerrah hastayı çene ve ilişkili yapılarının muskuloskeletal, dentoosseöz ve yumuşak doku deformiteleri yönünden iyice değerlendirmeli ve tanıya uygun tedavi planını beraber ortaya koymalıdırlar. Fasiyal estetik değerlendirme hastanın fotoğrafları üzerinde yapılan oransal değerlendirmelerdir. Hastanın yüz tipi belirlenir, deri ve kas gibi yumuşak dokuların kemik yapı ile ilişkisi kayıt edilir. Burun, dudak-diş yapısı, çene ucu gibi noktalar orta ve alt yüz değerlendirmesinde temel yapılardır. Bu değerlendirmeler sırasında vertikal üçte bir oranı, transvers beşte bir oranı gibi klasik ölçümlerden faydalanılır (Şekil 1.3) (Wolford ve Fields, 2000). Şekil 1.3. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır (Wolford ve Fields, 2000).

14 Oral muayenede dento-osseöz yapıların fonksiyonel ve estetik deformiteye katkıları incelenir. Dikkat edilmesi gereken noktalar okluzal ilişki, okluzal düzlem, overbite, overjet, crossbite ve open bite gibi kapanma kusurlarıdır (Şekil 1.4, 1.5, 1.6). Bunlarla birlikte diş ve dişeti sağlığı, gömük dişler, dil ile ilgili problemler de kayıt edilmelidir. Şekil 1.4. (A) Overbite ; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. Overjet ; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) Anterior openbite (Schendel, 2000). Angle sınıflandırma sistemi alt ve üst dişlerin sadece ön-arka düzlemdeki ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Okluzal pozisyonun yüz iskeleti veya kranyum ile olan ilişkisinin veya maloklüzyonun hangi çeneden kaynaklandığının belirlenmesini sağlayamaz. Örnek olarak uzun veya kısa yüz tipi bulunan veya protruzif veya retruzif yüz yapısına sahip bir hastada sınıf I oklüzyon ortaya çıkabilir (Schendel, 2000).

15 Şekil 1.5. (A) Angle normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve overbite mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. Đleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine overbite ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde (Schendel, 2000). Şekil 1.6. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı (Wolford ve Fields, 2000). TME, hasta muayenesinde özel bir yere sahiptir. Cerrahi öncesi tedavi edilmemiş bir TME disfonksiyonu veya tanısı konmamış bir TME patolojisi, cerrahi sonrası ağrı, kondiler rezorpsiyon, relaps ve fasiyal asimetri ile sonuçlanabilir. Bu nedenle hem

16 cerrahi öncesi hem de cerrahi sonrası takibi gerekmektedir (Wolford ve Fields, 2000; Wolford ve Reiche, 2003). Hastaların değerlendirilmesi aşamasında en fazla kullanılan radyografiler lateral ve posteroanterior sefalomaterik grafiler, panoramik grafi ve periapikal grafilerdir (Şekil 1.7). Panoramik ve periapikal grafiler diş dizilimi, kök açılanmaları, ve diğer dişsel patolojileri tespit etmekte kullanılır. Lateral ve posteroanterior sefalometrik grafiler ise çene deformitelerinin tanısında en çok faydalanılan grafilerdir. Kemik yapı, dentoalveoler yapı ve yumuşak dokunun transvers, ön-arka ve vertikal düzlemdeki ilişkilerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılır (Wolford ve Fields, 2000). Çok sayıda farklı sefalometrik analiz yöntemi bulunmaktadır. Ancak bunların hiçbiri klinikte mutlak sonuç olarak değerlendirilmemelidir. Bazen klinik veriler ile sefalometrik analizin sunduğu veriler farklılık gösterebilir. Bu durumda cerrah klinik bulguları ön planda tutarak sefalometrik analizi kendi gözlemlerine yardımcı veriler olarak değerlendirmelidir (Schendel, 2000; Wolfordve Fields, 2000).

17 A B Şekil 1.7. Angle sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoramik (B) grafileri. Cerrahi öncesi hastanın değerlendirilmesi sürecinde belki de en değerli veriler model artikülatörlerden elde edilir (Şekil 1.8). Bu modeller hastanın çene yapılarının üç boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak tanırken yerleştirildikleri artikülatörler de çenelerin ilişkisi ve manüplasyonlarının sonuçları üzerine fikir sahibi olunmasına katkıda bulunur (Schendel, 2000; Wolfordve Fields, 2000). B

Şekil 1.8. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri izlenebilmektedir. 18

19 2. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmamız 1997-2007 seneleri arasında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde tedavi görmüş 53 Klas III ortognatik cerrahi hastalarının verileri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Hastaların araştırmaya dahil edilme kriterleri; a) Konjenital bir anomali (dudak damak yarığı, sendrom vb...) veya tümör vb. oluşumların mevcut olmaması, b) Sefalometrik filmlerinde artifaktı olmaması, c) Üst ve alt çenede ortognatik cerrahi tedavi öncesinde herhangi bir cerrahi uygulama yapılmamış olması, d) Tek çene maksiller ilerletme veya mandibular geri itim veya çift çene operasyon endikasyonu konulmuş olması, e) Đskeletsel ve dişsel Klas III anomaliye sahip olması, f) El-bilek radyografileri değerlendirmesinde, Radius ve Ulna kemiklerine ait epifiz ve diafiz plaklarında kaynaşma (union) ve büyüme gelişimin bittiği erişkin dönemde olması, şeklinde belirlenmiştir. Araştırmamızda yaşları 19-29 arasında değişen toplam 53 erişkin Klas III birey kullanılmıştır. Materyalimizi oluşturan hasta kayıtları, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi A.D. da ameliyatları yapılmış olan hastaların, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. daki arşiv kayıtlarından elde edilmiştir. Hastaların cinsiyete ve ameliyat tipine göre dağılımları Çizelge 2.1 de verilmiştir. Araştırmamıza dahil edilen 53 hastanın 14 ü tek çene maksiller ilerletme operasyonu ile, 11 i tek çene mandibular geri itim operasyonu ile ve 28 i çift çene operasyonu ile tedavi edilen hastalardır.

20 Çizelge 2.1 Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı Erkek Kız Toplam Maksiller 6 8 14 Mandibuler 4 7 11 Maksillomandibuler 11 17 28 Toplam 21 32 53 Araştırmamız kapsamına alınan bütün hastalar el bilek filmlerinde Ru gelişim döneminde ve gelişimini %100 tamamlayan hastalardır. Hastaların tedavi öncesi ortalama yaş dağılımı Çizelge 2.2 de gösterilmiştir. Çizelge 2.2 Araştırma kapsamındaki bireylerin ortodontik tedavi öncesi ortalama yaş dağılımı N Ortalama Std. Sapma Medyan Minimum Maksimum Geçerli Eksik YAŞ 53 0 23,76 2,37 23,5 19,3 28,9 2.1. Verilerin Elde Edilmesi Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyattan 1 yıl sonra olmak üzere toplam 2 dönemde dikey lateral sefalometrik film kayıtları toplanmıştır. T0: Ortodontik tedavi öncesi T1: Ameliyattan 1 yıl sonra Çalışmada kullanılan sefalometrik filmler Siemens-Orthoceph 10 röntgen cihazıyla çekilmiştir. Hastaların dişleri sentrik okluzyonda ve baş FRANKFORT Horizontal düzlemine paralel olacak şekilde filmleri alınmıştır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın başı sefalostat çubuğu ile sabitlenmiştir. Röntgen cihazı ile

21 hastanın orta oksal düzlemi arasındaki mesafe 155 cm, bireyin orta oksal düzlemi ile film kaseti arasındaki mesafe 12,5 cm olarak standardize edilmiştir. Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsü nce hazırlanan ve ortodontide kullanılan geleneksel sefalometrik analizlere ilave olarak özel araştırmalara yönelik orijinal analizlerin programlanması ve kullanımı imkanını veren PORDIOS programı kullanılmıştır. Anatomik referans noktaları filmler üzerine yerleştirilen asetat kağıdına 0,3 mm lik yumuşak uçlu bir kalem ile işaretlenmiş, aynı araştırıcı tarafından digitizer ve optik okuyucu ile bilgisayara aktarılmıştır. 0,125 hassasiyet ile hesaplanan veriler printerdan elde edilmiştir. Referans noktalarının belirlenmesinde hata kontrolü amacı ile tüm filmler eş zamanlı ikinci kez hesaplanmış 1 mmden fazla sapan noktalar kendiliğinden iptal edilmiştir. 2.2. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi Bu çalışmada kullanılan radyografik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler ile ölçümler aşağıda sunulmuştur. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar Çalışmamızda kullanılan Şekil 2.1 de görülen sefalometrik noktalar şunlardır: 1. Sella (S): Sella Turcica nın merkezi 2. Nasion (N): Frontal ve Nazal kemiklerin V seklindeki girintisi 3. A Noktası (A): ANS noktası ve üst kesicinin alveolü arasındaki kurvatürün en derin noktası 4. B Noktası (B): Pogonion noktası ve alt kesicinin alveolü arasındaki kurvatürün en derin noktası

22 5. Gonion(Go): Ramusun posteriorundan ve mandibulanın alt sınırından geçen teğetlerin oluşturduğu açının açıortayının mandibulanın köşesini kestiği nokta 6. Gnathion(Gn): Çene kemiginin ön (pogonion) ve alt (menton) noktalarının orta noktası 7. Pogonion(Pog): Simfizin en ön noktası 8. Menton (Me): Simfiz konturunun en alt noktası 9. Burun Ucu Noktası (Pronasale) (Pn): Burnun sagital düzlemdeki en uç noktası 10. Glabella (Gl ): Alnın en ön en dış noktası 11. Subnasale (Sn): Burun kökünün en derin noktası 12. Üst Dudak (Ls): Üst dudağın sagital düzlemde en ön noktası 13. Üst Embrasür (Upper embrasure) (Stms): Üst dudak konturunun en alt noktası 14. Alt Embrasür (Lower embrasure) (Stmi): Alt dudak konturunun en üst noktası 15. Alt dudak (Li): Alt dudağın sagital düzlemde en ön noktası 16. Yumuşak Doku Pogonion (Pog ): Yumuşak doku çene ucunun en ön noktası 17. Yumuşak Doku Menton (Me ): Yumuşak doku çene ucunun en alt noktası 18. Yumuşak Doku Nasion Noktası (N ): Sert doku nasion noktasının yumuşak dokudaki iz düşümü 19. Yumuşak Doku B-Noktası (Sm): Alt dudak ve çene ucu arasındaki konturun en derin noktası 20. Columella noktası (Cm): Burnun columellasının orta noktası 21. 1u:Maksiller santral kesici dişin labial yüzeyinin en ön noktası 22. 1l: Mandibuler santral kesici dişin labial yüzeyinin en ön noktası

Şekil 2.1. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar 23

24 2.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler Şekil 2.2 de gösterilmiştir ve şunlardır; (Hack ve ark., 1993; Mobarak, 2001) 1. SELLA-NASION DÜZLEMĐ (SN): Sella ve Nasion noktaları arasında oluşturulan düzlemdir. 2. HORĐZONTAL DÜZLEM (HR): Nasion noktasından geçen ve Sella-Nasion düzleminin +7 derece açılandırılmasıyla oluşturulan düzlemdir. 3. VERTĐKAL DÜZLEM (VR1): Glabella noktasından geçen horizontal düzleme dik seyreden düzlemdir. 4. VERTĐKAL DÜZLEM (VR2): Nasion noktasından geçen horizontal düzleme dik seyreden düzlemdir. 2.4. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Ölçümler Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan ölçümler Şekil 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8 de gösterilmiştir ve şunlardır: (Legan ve Burstone, 1980; Lew ve ark., 1990) 1. SNA: Sırasıyla S-N-A noktalarını birleştiren doğrular arasında kalan açı 2. SNB: Sırasıyla S-N-B noktalarını birleştiren doğrular arasında kalan açı 3. ANB: Sırasıyla A-N-B noktalarını birleştiren doğrular arasında kalan açı 4. 1/1: Maksiller ve mandibuler kesici dişlerin uzun eksenleri arasında kalan açı 5. SN/GoGn: S-N ve Go-Gn doğruları arasında kalan açı 6. Max1/NA: N-A doğrusu ile maksiler kesici dişin uzun ekseni arasında kalan açı 7. Max1/SN: S-N doğrusu ile maksiler kesici dişin uzun ekseni arasında kalan açı 8. Mand1/NB: N-B doğrusu ile mandibuler kesici dişin uzun ekseni arasında kalan açı

25 9. 1u-NA:1u noktasının N-A doğrusuna olan uzaklığı 10. 1l-NB: 1l noktasının N-B doğrusuna olan uzaklığı 11. Pog-NB: Pog noktasının N-B doğrusuna olan uzaklığı 12. Sn-Stms: Üst dudak uzunluğu 13. Stmi-Me':Alt dudak uzunluğu 14. Gl'-Sn-Pog': Fasiyal konveksite açısı 15. Gl'-Sn: Maksiller prognatizm 16. Gl'-Pog':Mandibuler prognatizm 17. Gl -Sn/ Sn-Me': Vertikal yükseklik oranı 18. Cm-Sn-Ls: Nasolabial açı 19. Ls-(Sn-Pog'): Üst dudak protrüzyon miktarı 20. Li-(Sn-Pog'): Alt dudak protrüzyon miktarı 21. Sm-(Li-Pog'): Mentolabial sulkus derinliği 22. Sn-Stms/Stmi-Me': Vertikal dudak-çeneucu oranı 23. Stms-I(1u): Maksiller keser etkisi 24. Stms-Stmi(interlab): Đnterlabial aralık 25. Gl-Gl : Horizontal düzleme paralel olarak ölçülen glabella noktasındaki yumuşak doku kalınlığı 26. A-Sn: Horizontal düzleme paralel olarak ölçülen Sn noktasındaki yumuşak doku kalınlığı 27. Ls1u-Ls: Üst dudak yumuşak doku kalınlığı 28. Li1l-Li: Alt dudak yumuşak doku kalınlığı 29. B-Sm: Sm noktasındaki yumuşak doku kalınlığı 30. Pog-Pog : Çene ucu yumuşak doku kalınlığı 31. N-A-Pog: N-A doğrusu ile A-Pog doğrusu arasında kalan açıdır. 32. N-A: VR2 düzlemine A noktasının uzaklığı 33. N-B: VR2 düzlemine B noktasının uzaklığı 34. N-Pog: VR2 düzlemine Pog noktasının uzaklığı

Şekil 2.2. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler 26

Şekil 2.3. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 no lu ölçümler 27

Şekil 2.4. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 9, 10, 11 no lu ölçümler 28

29 Şekil 2.5. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 12, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 no lu ölçümler Şekil 2.6. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 14, 15, 16, 17 no lu ölçümler

30 Gl-Gl HR A-Sn Ls1u-Ls Li1l-Li B-Sm Pog-Pog Şekil 2.7. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 25, 26, 27, 28, 29, 30 no lu ölçümler

31 VR2 HR N-A N-B N-Pog N-A-Pog Şekil 2.8. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan 31,32,33,34 no lu ölçümler

32 3. BULGULAR 3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi Araştırmada bireysel çizim ve ölçüm hata düzeyini kontrol etmek amacıyla 35 adet sefalometrik film üzerinde yapılmış olan tüm noktalama ve ölçümler tekrarlanmış ve ikinci ölçümler elde edilmiştir. Daha sonra birinci ve ikinci ölçümler birbirleriyle karşılaştırılarak grup içi korelasyon katsayıları (R²) hesaplanmıştır. Çizelge 3.1 de tedavi öncesi ve tedavi sonrası için klinik ölçümlere ilişkin gözlemci içi tutarlılığa ait Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (SKK), SKK ya ait %95 güven aralığı ve p değerleri verilmiştir. Gözlemci içi tutarlılık için Sınıfiçi Korelasyon Katsayılarına göre; 0.00 0.40 arası ölçümlerin tutarlı olmadığı 0.40 0.60 arası ölçümlerin tutarlılığının düşük olduğu 0.60 0.80 arası ölçümlerin oldukça tutarlı olduğu 0.80 1.00 arası ise ölçümlerin yüksek tutarlılığa sahip olduğunu ifade etmektedir. Bizim serimizde ise ölçümlerin tümünün yüksek tutarlılığa sahip olduğu görülmüştür. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerin T0, T1 dönem ortalamaları Çizelge 3.2 de gösterilmiştir. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerde yapılan ölçümlerin T0, T1 zamanlarına göre uygulanan Bağımlı T-Testi (Eşleştirilmiş Đki Örneklem Arasındaki Farkın Önemlilik Testi) Çizelge 3.3 de gösterilmiştir. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerde normal dağılmayan değişkenler için her iki döneme göre uygulanan Wilcoxon işaret testi sonuçları Çizelge 3.4 de gösterilmiştir.

33 Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları Değişkenler Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası SKK %95 Güven Aralığı p SKK %95 Güven Aralığı p Alt Sınır Üst Sınır Alt Sınır Üst Sınır SNA 0,99 0,98 0,99 <0,001 0,99 0,98 0,99 <0,001 SNB 0,99 0,97 0,99 <0,001 0,99 0,97 0,99 <0,001 ANB 1,00 0,99 1,00 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001 1/1 1,00 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 SN-GOGN 0,98 0,99 0,99 <0,001 0,99 0,98 0,99 <0,001 MAX1-NA 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 MAX1-SN 1,00 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 MAND1-NB 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 1U-NA 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 1L-NB 0,99 0,99 0,99 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 POG-NB 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 SN-STO 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 STO-GN 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,59 0,02 0,88 0,021 GLSNPOG 1,00 0,99 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 GLSN 1,00 0,99 1,00 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001 GL-POG 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 GLSN/SNME 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001 COTG-SN-LS 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 Ls-(Sn-Pog') 0,99 0,99 0,99 <0,001 0,99 0,97 0,99 <0,001 Li-(Sn-Pog') 0,81 0,44 0,95 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 Sm-(Li-Pog') 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 0,99 <0,001 Sn-Stms/Stmi-Me' 0,89 0,64 0,97 <0,001 0,89 0,64 0,97 <0,001 STMS-I 1,00 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 1,00 <0,001 STMS-STMĐ 0,99 0,98 0,99 <0,001 0,99 0,98 0,99 <0,001 ĐLAB 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 GLGL 0,99 0,98 0,99 <0,001 0,98 0,95 0,99 <0,001 ASN 0,99 0,99 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 LS1U-LS 0,98 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 0,99 <0,001 LĐ1L-LĐ 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,98 0,99 <0,001 BSM 0,99 0,99 0,99 <0,001 0,99 0,99 0,99 <0,001 POGPOG 0,99 0,99 1,00 <0,001 0,99 0,99 0,99 <0,001 NAPOG 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001 NA 1,00 0,99 1,00 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001 NB 1,00 1,00 1,00 <0,001 1,00 0,99 1,00 <0,001 NPOG 0,99 0,99 0,99 <0,001 1,00 1,00 1,00 <0,001

34 Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her iki döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Ortalama Std. Sapma Medyan Statistic Çeyrekler Arası Genişlik (IQR) Minimum Maksimum SNA-T0 77,59 4,06 78 6,85 70 85 SNA-T1 81,29 3,59 82 4,5 73 86 SNB-T0 81,6 3,21 81 4,5 75 89 SNB-T1 79,44 3,15 80 5 72 87 ANB-T0-4,05 2,59-4 3-10 1 ANB-T1 1,84 1,98 2 3,5-3 5 1/1-T0 135,43 8,61 136 15,5 118 152 1/1-T1 137,52 8,15 138 11 121 153 SN-GOGN-T0 40,66 15,56 38 6 25 137 SN-GOGN-T1 36,63 5,67 35 6 22 56 MAX1-NA-T0 27,17 6,85 26 8,3 13 40 MAX1-NA-T1 23,25 7,25 23 11,5 10,4 42 MAX1-SN-T0 102,23 13,7 105 9,15 18 121 MAX1-SN-T1 101,81 13,52 104 8,5 18 122 MAND1-NB-T0 22,53 7,07 22 8 11 37 MAND1-NB-T1 19,24 5,10 20 8 7 34 1U-NA-T0 6,75 2,75 6 3 2 13 1U-NA-T1 5,96 3,32 5 6 2 14 1L-NB-T0 5,18 1,91 5 3 1 9 1L-NB-T1 4,96 1,76 5 2,5 2 8 POG-NB-T0 1,22 1,82 1 2-3 5 POG-NB-T1 2,47 1,7 2 3-1 6 SN-STO-T0 22,88 3,35 23 4,5 15 31 SN-STMs-T1 24,41 3,84 24 7 17 32 STMĐ-ME-T0 53,84 4,76 54 7 45 64 STMi-ME-T1 50,37 4,88 50 8 39 60 GLSNPOG-T0 6,15 6,06 6 8-8 20 GLSNPOG-T1 12,3 5,4 13 6-4 23 GLSN-T0 4,20 5,02 3 7,5-6 16 GLSN-T1 6,6 4,36 8 5,5-5 17 GL-POG-T0 0,96 8,19 1 12-16 21 GL-POG-T1-1,18 8,15-1 7,5-23 20 GLSN/SNME-T0 91,18 7,52 91 7,08 0,76 101 GLSN/SNME-T1 92,81 9,02 92 15 0,89 112 Cm-SN-LS-T0 101,84 12,68 101 19 71 131 Cm-SN-LS-T1 100,54 11,88 100 15,5 72 126

35 Çizelge 3.2. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her iki döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Ortalama Std. Sapma Medyan Statistic Çeyrekler Arası Genişlik (IQR) Minimum Maksimum Ls-(Sn-Pog')-T0 0,79 2,16 1 2,5-5 7 Ls-(Sn-Pog')-T1 3,54 2,4 4 4-3 8 Li-(Sn-Pog')-T0 4,9 2,87 5 3-3 14 Li-(Sn-Pog')-T1 3,3 2,75 3 4-2 10 Sm-(Li-Pog')-T0-4 1,59-4 2-8 -1 Sm-(Li-Pog')-T1-5,5 1,5-5 3-9 -3 Sn-Stms/Stmi-Me'- T0 Sn-Stms/Stmi-Me'- T1 0,38 0,05 0,39 0,07 0,28 0,48 1,2 5,7 0,44 0,1 0,32 42 STMS-I-T0 1,67 3,26 2 3,5-7 8 STMS-I-T1 0,49 2,16 1 3-6 4 STMS-STMĐ-T0 0,62 1,81 1 1-2 12 STMS-STMĐ-T1 0,07 0,51 0 0-2 2 ĐLAB-T0 3,11 2,95 3 4-3 9 ĐLAB-T1-1,52 2,68-2 3,5-7 3 GLGL-T0 7,1 1,47 7,4 1,65 1,6 9,6 GLGL-T1 7 1,18 7,3 1,6 4 9 ASN-T0 19,5 2,61 19,1 4,1 14,4 25,3 ASN-T1 17,39 3,37 17,3 2,4 1,5 23,2 LS1U-LS-T0 14,28 3,15 13,8 3,8 9,4 21,4 LS1U-LS-T1 14,4 4,62 14 4,7 9,2 40 LĐ1L-LĐ-T0 14,05 2,98 14 2,65 8,7 21,1 LĐ1L-LĐ-T1 15,5 2,73 15 4,45 11 21,2 BSM-T0 12,78 1,71 12,4 2 9 16,5 BSM-T1 12,75 1,77 12,5 2,65 10 16,2 POGPOG-T0 12,65 2,10 12,2 3,15 7,4 17,2 POGPOG-T1 12,71 2,2 12,5 2,4 6,6 17,8 NAPOG-T0-8,6 7,12-8,5 11-22 6 NAPOG-T1 0,1943 6,2 0 7,5-14 9 NA-T0-6,07 4,9-6 8,5-16 3 NA-T1-1,46 4,33 0 5,5-12 10 NB-T0-3,39 6,82-3 9,7-16 12 NB-T1-7,3 6,84-7 9,5-23,5 9 NPOG-T0-2,86 7,93-3 11,5-17 14 NPOG-T1-6,04 8-6 9-25 13