BESİN ALLERJİSİNDE IgE NİN ÖTESİNDE PROKTOKOLİT Prof. Dr. Ayşe Yenigün Özel Kent Hastanesi Çiğli / İzmir Çocuklarda gastrointestinal hastalıkların bir kısmı besin proteinlerine bağlı immunolojik reaksiyon ile oluşmaktadır. Bu hastalıkların çoğu. ağızdan rektuma kadar spesifik bölgeyi etkilemektedir. Besin proteinlerine immunolojik reaksiyonlar 1- IgE aracılı 2- IgE aracılı olmayan 3-Miks Alerjik mekanizma, IgE anti besin antikorları ve mast hücre aktivasyonu içerir (2). Eosinofilik hastalıklarda altta yatan mekanizma kompleks ve tam anlaşılmamıştır. Besin proteinleri, hayvansal ve bitkisel kaynaklı olabilmektedir (4,5) Besin Proteinleri-1 İnek sütü proteinleri Kazein %80,Major: Alfa1 kazein Bosd 9 Alfa2 kazein Bosd 10 Beta-kazein Bosd11 Kappa casein Bosd12 WHEY:%20 Major AlfalactalbumBosd4%25 Beta-lactoglobulin, Bosd5,%65 Protein ailesi :Lipokalins Minör:Bovin s. albumin IG s(igg) Bosd7 Lactoferrin(bakterisid,fu AN-Wergrzyn, A Muraro.Cow smilkallergyeaaci Moleculer Allergology User s Guide.Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.160-166 Yumurta BeyazProtein Major Ovomucoid Ovalbumin Gald2 Ovotransferin Gald3 Yumurta lisozim Gald4 Livetin Ovomusin Yumurta sarısı Protein Phosvitin Alfa-livetin Gald5 Apovitellins I Apovitellenins VI PA Eigenmann, JC CaubetandA Muraro Allergytoegg B11,EAACI Moleculer Allergology User s Guide.Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.167
Besin Proteinleri-2 Balık proteini Balık eti Parvalbumins%70 Enolases Aldolases Balık yumurtası Vitellogenin Balık gelatin Isınglass Balık yüzme kesesi Hydrolize kollagen Balık kanı LK Paulsen,MMorisset, A Kuehn Allergy to Fish, EAACI Moleculer Allergology User s Guide. B12,Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.173-180 Deniz Kabukluları proteini Omega-3 yağasitleri ve protein kaynak:karın, kuyruk,pençe et Tropomyosinfamilyası: major alerji Arginine kinaz Myosin hafif zincir Tropomyosin Sarcoplazma Ca bağ. Prot. Traponin C Triose phosphate isomeraz GİS, İnhalasyon, Deri karşılaşma AL Lopata,SD Kamath.Allergy to Crustacean and Mollusks(shellfish) EAACI Moleculer Allergology User s Guide. B13,Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice, 2016.181-188 IgE aracılı olmayan, hücre aracılı besin alerjik hastalıklar: Besin proteine bağlı alerjik proktokolit (FPIAP) Besin proteine bağlı enterokolit sendrom(fpies) Besin protein bağlı enteropati Heiner s sendromu (Pulmoner hemositerozis Çölyak hastalık İnek sütü proteine bağlı demir eksikliği anemisi (1,3). İnek sütü proteine bağlı hücre aracılı alerjik reaksiyon çocuk ve bebeklerde inek sütü alerjisinin yaklaşık %40 olduğu tahmin edilmektedir. Besin antikorları IgE yokluğunda besin proteine bağlı ortaya çıkan durumlar: Besin proteine bağlı proctitis / proctocolitis (rektum ve kolon) Besin proteine bağlı enteropati (İnce barsak Besin proteinine bağlı enterokolit sendromu ( Tüm gastrointestinal sistemde) (2) BESİN PROTEİN BAĞLI PROKTOKOLİT / PROKTOKOLİT (FPIAP) Sağlıklı görünen anne sütü alan bebeklerde bebeklerde hayatın ilk 6 ayda dışkıda nokta veya çizgi şeklinde kanlı veya rektal kanama,köpüklü, mukuslu dışkı,kolik, ağrılı defekasyon yakınması ile selim seyirli, besin proteine bağlı IgE aracılı olmayan reaksiyonlu kliniktir. Bir yaş altında major kolit nedenlerinden biri düşünülmektedir. İlk 1940 ta Rubin1966 ta Gryboski,Lake ve ark (3)FPIP 1982de tanımladı. Annenin, genellikle inek sütü alerjen besin yemesi ile immun yanıt sonuçlanır. Mama ile beslenen bebekte inek sütü ve daha az sıklıkla soya ile olmaktadır (3). ETİOLOJİ: FPIAP prevalansı bilinmemektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin %60 görülmektedir. Rektal kanamalı bebeklerin %18-64 FPIP tahmin edilmektedir. FPIAP bebeklerin %25 de atopi aile öyküsü pozitiftir(3)
KLİNİK ile beslenen bebeklerde FPIAP inek sütü ve soya proteinlei nedendir. Anne sütü alan bebeklerde FPIAP. inek sütü, soya, yumurta, mısır protenleri nedendir. Bebeklerde,ilk 6 ayda genellikle bir- dört haftalık iken normal yumuşak dışkıda aralıklı çizgi, veya nokta şeklinde kan vardır.kanama ile birlikte perirektal fissür sıktır. FPIAP dışkı mukuslu,kanlı mukuslu veya sadece kan, köpüklü kan ile karışıktır. Nadiren, kolik, barsak hareketlerinde artış belirtilmiştir. Büyüme ve gelişme geriliği yoktur. Anemi ve hipoalbüminemi gelişebilir.(3,8) Besin protein bağlı proktokolit veya proktokolit iki klinik özelliği var. Birinci, ağızdan protein yemekle başlayan inflamatuvar yanıt rektum ve distal sigmoid kolonda sınırlıdır. İkincisi:Bebeklerin çoğunda anne sütü ile beslenme belirgindir. Bu durum inek sütü veya soya protein bazlı formula ile daha az sıktır. Prospektif çalışmada kanlı dışkı olan anne sütü ile beslenen 95 bebek maternal dietten besinlerin eliminasyonu ile tedavi edildi.%77 bebekte,annenin inek sütü %65, %19 yumurta %6 mısır, %3 soya yemesi ile besine bağlı belirtiler saptandı. %12 bebek hidrolize ve aminoasid, inek sütü alerjisi olan bebekler anne az miktarda süt ürünü proteini alması ile oluştu. Bu seride bütün bebeklerde fokal rektal eritem ve erozyon, biopside eosinofili ve LABORATUVAR: Çoğu hastada,besin deri prick test:negatif, Serum besin spesifif IgE:negatif, Total IgE Normal veya artmış olduğu belirtilmektedir (1) Besin protein bağlı proktis ve /proktokolit hayatın ilk yılında çocuklarda en sık enfeksiyon dışı kolit nedenidir. Akut proctokolit ve ve kronik proktokolit formu vardır. Gülcan ve ark.(8) Proktokolitli 18 olguda inen kolon ve sigmoig kolon ve rektumda Kolonoskopik bulgular damar kaybı %22, erozyon%50, yama tarzında eritem %17, lenfonodüler hiperplazi %67, Histopatolojik bulgular:normal mukoza yapısı %100, Lamina propriada eosinofil>60 (%78) epitelyum ve muskularis mukozada eosinofil %61 olduğu belirtilmiştir (8). ANA, ANCA,ASCA,a-EMA, a-t Tg, Spesifik IgE, Total IgE, IgG,IgA,IgM serum calprotectin, kolitli 25 hastada ölçüldü. Atipik-pANCA, IgG isotip antikorları indirekt İmmunoflorescense metodu ile saptandı. 5 hastada IgA isotip pozitifliği gösterildi. Enfeksiyona bağlı olmayan kolitte,etanol ile fikse granulositlerde atipik-panca besin proten bağlı proktolit /proktokolit uygun serolojik belirteç olabileceği ve bu hastalık patogenezinde otoimmun mekanizma mümkün olabileceği belirtildi. (9) Patofizyoloji:FPIAP bilinmemektedir. Bebeklerde rektal kanamanın ayırıcı tanısı (3) AĞIR Nekrotizan enterokolit Sepsis Hirschprung s hastalık Intussusception Volvulus Besin protein bağlı enterokolit sendrom ( FPIES) HAFİF /ORTA Anal fissur Perianal dermatit, ekskoriasyon Gastrointestinal enfeksiyon (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersiniasp, parazitler) Koagulasyon hastalıkları Vitamin K eksikliği
TANI: Dikkatli ve ayrıntılı öykü alınmalıdır. Muayene bulguları Besin eliminasyonu Ağızdan besin yükleme Biyop(?) 1-Neden olan besin yedikten sonra sindirim sistem semptomların gelişmesi 1- Neden olan besinlerin eliminasyonu ile semptomların kaybolması 2- Besin yükleme testi pozitiftir. Besin proteine bağlı alerjik procktokolit karşılaştırması Tablo 3 de gösterildi. Tablo3FPIAP, FPIAES,FPIE,İnek sütü alerjisi Karşılaştırması(3) TEDAVİ: Anne diyetinden besin eliminasyonu süt ve süt ürünlerinin çıkarılması ile rektal kanamanın 48 ve 96 saatte düzeldiği belirtilmektedir. Hipoallerjik ile 6 ay devam edilmesi önerilmektedir. 12 ayda sonra besin tekrar başlanabilmektedir (3,8) PROGNOZ: İyidir. Selim seyirlidir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin %20 anne diyetinde değişiklik yapılmadan kanamanın spontan düzeldiği bildirilmektedir (1) Yaklaşık %70 hasta bir yaşta iyileşir Yaklaşık %90 hasta 2 ci yaşta iyileştiği belirtilmektedir.
Tablo:3Besin proteine bağlı alerjik proktokolit (FPIAP) Başlangıç yaşı Besin protein En sık Az sıklık Beslenme başlama ATOPİ ÖYKÜ Aile öykü Kişisel Öykü BULGULAR FPIAP Proctokolit 1-4 hafta Günler- 6 ay İnek sütü, soya Anne sütü %25 %20 FPIES Enteropati Demir eksiklik anemi (inek süt) Birinci gün- 1 yıl İnek sütü soya, Pirinç, arpa yulaf, tavuk, hindi, balık %40-70 %30 Karşılaştığı antijen yaşına bağlı İnek sütü, soya Buğday, yumurta Bilinmiyor %22 2-20 ay İnek sütü İnek sütü, Humonize olmayan inek sütü bazlı Bilinmiyor Bilinmiyor Kusma Diyare Kanlı Dışkı Ödem, Şok Büyüme gelişme geriliği Aşırı Aşırı Ağır Ağır Akut,ağır %15 Aralıklı Nadir Minimal hafif yok minimal LABORATUVAR Anemi Hipoalbuminemi Methemoglobünemi Asidemi ALLERJİ Prick Deri Test Serum besin Sp IgE Total IgE Periferik kan eosinofili BİYOPSİ Villoz hasar Kolit Mukoza erozyon Lenfonoduler hiperplazi Eosinofiller Besin Yükleme,belirsiz, belirsiz N veya Yüksek Fokal Linier Sık Belirgin Gereksiz Akut Olabilir Olabilir N veya Artmış Pake Belirgin Belirgin kusma3-4 diyare 5-7 N Değişken kripta uzunluğu artma Birkaç Kusma veya diyare 40-72/ h Normal Genellikle gereksiz
TEDAVİ DOĞAL SEYİR Anne diyetinden Protein eliminasyon veya Hipoallergenik %10 elementer 12 ay sonra besin protein tekrar başla 12 aydan önce çoğunlukla düzelir Protein eliminasyon %80 yanıt kazein hidrolizat ve 3-10 günde semptomlar çıkarsa 1.5-2 yılda tekrar yükleme İnek sütü %60 2 yılda düzelir Soya:%25 2 yılda düzelir Protein eliminasyonu semptomlar 1-3 haftada belirginleşme, 1-2 yılda biyopsi 2-3 yılda düzelir Tam inek sütü eliminasyonu, Humanize inek süt bazlı 3 yılda çoğunlukla düzelir Tablo3FPIAP, FPIAES,FPIE,İnek sütü alerjisi Karşılaştırması(3) ( AnnaNowak- Wegrzyn. Food protein induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis,allergy Asthma Proc 2015 May-Jun 36(3):172-184)
KAYNAKLAR 1-Anna Nowak-Wegrzyn, Yitzhak Katz, Sam Soheil Mehr, MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP and Sibylle Koletzko.Non-IgE mediated gastrointestinal food allergy, JAllergy Clin Immunol 2015;135:1114-24 2-A M Lake, WJ Klish, SH Sicherer,AG Hoppin E Tepas. Food protein-induced proctitis/colitis, enteropathy,and enterocolitis of infancy Up To Date 2011 http://cursoenarm.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/3/35888? Source=see_link 3- Anna Nowak-Wegrzyn.Food protein- induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015 May-Jun ;36(3):172-184 4- AN-Wergrzyn, A Muraro.Cow s Milk Allergy EAACI Moleculer Allergology User s Guide.Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.160-166 5- PA Eigenmann, JC Caubet and A Muraro Allergy to egg B11, EAACI Moleculer Allergology User s Guide.Using, Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.167 6--LK Paulsen,MMorisset, A Kuehn Allergy to Fish, EAACI Moleculer Allergology User s Guide. B12,Using,Moleculer Allergology in the Clinical Practice 2016.173-180 7- AL Lopata,SD Kamath.Allergy to Crustacean and Mollusks (shellfish) EAACI Moleculer Allergology,User s Guide. B13,Using Moleculer Allergology in the Clinical Practice, 2016.181-188 8-Gülcan EM, Saf C, Çomukoğlu N, Sözübir S, Cengizer R, Vitrinel A. Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde besin proteini ilişkili proktokolit: Klinik, endoskopik, histopatolojik bulgular vetedavi Türk Ped Arş 2009 ;44:89-93 9-Sekerova, Fuchs M, Cecrdlova E, Svachova V, Lesna IK, Striz I, Tlaskolova- Hogenova H. High Prevalence,of Neutrophil Cytoplasmic Autoantibodies in Infants with Food Protein Induced Proctitis/Proctocolitis: Autoimmunity Involvement? J Immunol Researc Vol 2015 Article ID902863 8 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/902863