Araflt rmalar / Researches Endometrium Kanseri Olgular nda Laparatomi ve Robotik Asiste Laparoskopi Sonuçlar n n Karfl laflt r lmas Ahmet Göçmen, Fatih fianl kan, Mustafa Uçar Ümraniye E itim Araflt rma Hastanesi, Kad n Hastal klar ve Do um Klini i, stanbul ÖZET Endometrium kanseri olgular nda laparatomi ve robotik asiste laparoskopi sonuçlar n n karfl laflt r lmas Endometrium kanseri evrelendirmesinde robotik asiste laparoskopik cerrahi ile laparotomi sonuçlar n n karfl laflt r lmas Amaçlar: Endometrium kanseri nedeniyle robotik asiste laparoskopik cerrahi ve laparotomi ile evrelendirme yap lan hastalar n sonuçlar n karfl laflt rmak. Gereç ve Yöntem: Çal flmaya robotik asiste endometrial staging yap lan 6 hasta (grup 1) ile aç k cerrahi evrelendirme yap lan 12 hasta (grup 2) al nd. Tüm hastalar n demografik özellikleri ve operatif sonuçlar karfl laflt r ld. Tüm hastalarda vücut kitle indeksi, yafl, geçirilmifl bat n cerrahisi, histopatolojik özellikler, yap lan cerrahi ifllem, toplam anestezi süresi, operasyon süresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon, hastanede kal fl süresi, tahmini kan kayb ve ç kar lan lenf nodu say s belirlenmifltir. Bulgular: Robotik cerrahi grubundaki hastalar n yafl ortalamas 57.8 (43-66), laparotomi grubundaki hastalar n ise 56.4 (47-75) olarak bulundu. Vücut kitle indeksi grup 1 de 33.8 kg/m 2 (30.1-37.9) ve grup 2 de 30.3 kg/m 2 (25.9-35.8) olarak hesapland. Toplam cerrahi süreler grup 1 ve 2 de s ras yla 230.1 dakika (137-300) ve 168.5 dakika (102-232) olarak saptanm flt r. Hastanede ortalama kal fl süresi grup 1 de 3.1 (2-5) gün olarak bulunurken, grup 2 deki 10 hastan n ortalama hastanede kal fl süresi 8.8 (6-13) olarak saptanm flt r. Tahmini kan kayb robotik grupta 95 ml (20-210 ml) hesaplan rken grup 2 de 255 ml (80-420) olarak bulunmufltur. Ç kar lan ortalama lenf nodu say s robotik asiste grupta ve laparotomi grubunda s ras yla 44,6 (13-86) ile 46. 5 (26-107) bulunmufltur. Robotik asiste endometrial evrelendirme yap lan gruptaki hiçbir olguda laparotomiye geçilmemifltir. Sonuçlar: Hastanede kal fl süresi, tahmini kan kayb ve komplikasyonlar aç - s ndan robotik cerrahi laparotomiye tercih edilebilir. Operasyon süresi robotik cerrahide laparotomiye göre daha uzun, komplikasyon oran ise laparotomide daha fazla bulunmufltur. Lenf nodu say s bak m ndan arada fark bulunmamaktad r. Her ne kadar hasta say s k s tl olsa da robotik cerrahi ile ilgili ilk veriler olmas nedeniyle ülkemiz için büyük önem tafl maktad r. Anahtar kelimeler: Robotik cerrahi, endometrium kanseri, laparotomi Ümraniye T p Dergisi 2009;2:51-57 ABSTRACT A comparison of robotic assisted laparoscopy and laparotomy outcomes for endometrial cancer staging The comparison of the outcomes of robotic assisted laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of the endometrial cancer. Objectives: To compare the outcomes of robotic assisted laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of endometrial cancer. Study Design and Methods: 6 patients who underwent robotic assisted endometrial staging (group 1) and 11 patients who underwent laparotomy (group 2) for the treatment of endometrial cancer were included in the study. Demographic data and operative outcomes were compared between two groups via robotics and laparotomy. The body mass index, age, history of abdominal surgery, pathological results, operation type, anesthesia time, operation time, hospital stay, estimated blood loss, lymph node counts were collected and compared in the study. Results: The mean age of the patients was 57.8 (43-66) in group 1 and 56.4(47-75) in group 2. The body mass index was calculated 33.8 kg/m 2 (30.1-37.9) in group 1 and 30.3 kg/ m 2 (25.9-35.8) in group 2. The mean operation time for group 1 and 2 were 230.1 minutes (137-300) and 168.5 minutes (102-232) respectively. The mean hospital stay of group 1 was 3.1 (2-5) day and 8.8 (6-13) in group 2. The estimated blood loss was calculated 95 ml (20-210) in robotic group and 255 ml (80-420) in laparotomy group. The lymph node counts in robotic group and laparotomy group were 44,6 (13-86) and 46.5 (26-107) respectively. There was no conversion to laparotomy in the robotic group. Conclusions: Robotic assisted surgery may preferable over laparotomy when considering the hospital stay, estimated blood loss and complications rates. The mean operation time of robotic surgery was longer than laparotomy and the complication rate was lower than the laparotomy group. There was no difference between the lymph node counts in two groups. Although the number of the patients in the study was insufficient, the first study including the robotics has an significant importance for Turkey. Key words: Robotic surgery, endometrial cancer, laparotomy Ümraniye T p Dergisi 2009;2:51-57 G R fi Jinekolojik onkolojide son 15 y lda minimal invazif cerrahi giderek yayg nlaflmaya bafllam flt r. Minimal Yaz flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Ahmet Göçmen Ümraniye E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ümraniye, stanbul-türkiye Telefon / Phone: +90-532-287-2102 Elektronik posta adresi / E-mail address: gocmenahmet@yahoo.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 9 Temmuz 2009 / July 9, 2009 invazif cerrahinin avantajlar h zl postoperatif iyileflme süreci, daha az postoperatif a r ve daha az kan kayb d r. Laparoskopi günümüzde, endometrium, over ve serviks kanseri tedavisinde kullan lmaktad r. Endometrium kanseri, ABD de en s k görülen jinekolojik malignitedir (1). Endometrium kanserinin önemli risk faktörlerinden olan obezitenin giderek artmas ndan dolay tüm dünyada h zla epidemik hale gelmektedir. Yak n zamanda yap lm fl bir çal flmaya göre erken evre endometrial kanserli kad nlar n %68 nin 51
Endometrium kanseri olgular nda laparatomi ve robotik asiste laparoskopi sonuçlar n n karfl laflt r lmas obez oldu u belirtilmifltir (2). 1987 ile 2006 y llar aras nda yeni teflhis edilmifl endometrium kanserli kad nlar n say s 35.000 den 41.200 e ç km fl ve ölüm say s nda 2900 den 7350 ye % 153 lük bir art fl gözlenmifltir (3). Endometrium kanserinde cerrahi evrelendirme tedavide ilk basama oluflturmaktad r. Endometrium kanseri cerrahi tedavisinde histerektomi, adneksial yap lar n ç kar lmas ve ekstra uterin hastal k riski bulunan hastalarda uygun cerrahi evreleme yap lmas gerekmektedir (4). Endometrium kanseri tedavisinde günümüzde laparotomi, laparoskopi ve yeni bir yaklafl m olan robotik-asiste cerrahi yöntemleri kullan lmaktad r (5). Laparoskopik endometrial kanser evrelendirmesi 1990 lar n bafl nda uygulanabilir bir cerrahi teknik olarak ortaya ç km flt r (6). Minimal invazif cerrahinin sa lad avantajlar azalm fl kan kayb, postoperatif daha az kan transfüzyon ihtiyac, azalm fl postoperatif a r, k sa hastane kal fl süresi, h zl iyileflme süreci ve iyi kozmetik sonuçlar n elde edilmesidir (7). Jinekolojik onkolojide özellikle endometrium kanserinde bu nedenlerden dolay laparoskopik cerrahiye h zl bir yönelim bulunmaktad r. Burada kullan lan teknikler aras nda total laparoskopik histerektomi ve laparoskopik asiste vajinal histerektomi yer almaktad r. Yay nlanm fl çal flmalara göre endometrium kanseri cerrahisinde laparoskopi ve laparotomi aras nda prognoz aç s ndan fark bulunmamaktad r (8). Ancak yine de jinekolojik onkolojide minimal invazif cerrahi hala istenilen seviyeye ulaflmam flt r. Laparoskopik jinekolojik operasyonlar n yayg nlaflamama nedeni olarak hala laparoskopinin teknik k s tlamalar gösterilmektedir. Özellikle 2 boyutlu görüntü ve operasyon s ras nda kameran n cerrah haricinde bir asistan taraf ndan kontrol edilmesi, el titremesi, ergonomideki k s tl l klar laparoskopinin dezavantajlar d r (9). Ayr ca sütür atma ve dü üm ba lama gibi ifllemler enstrümanlar n hareket k s tl l - nedeniyle güçleflir. Laparoskopik cerrahide kullan - lan aletlerin ergonomik olmay fllar nedeniyle özellikle uzun süren endometrial staging gibi karmafl k vakalarda cerrah ciddi anlamda yorulmaktad r. Laparoskopik cerrahideki k s tlamalar n afl lmas amac yla yeni teknolojiler gelifltirilmifltir. Yüksek yo unluklu halojen ve xenon fl k kaynaklar, gelifltirilmifl el enstrümanlar ve elektro cerrahi cihazlar gelifltirilmifl ve sonunda robotlar cerrahi alanda kullan lmaya bafllanm flt r. Robotik cerrahi, minimal invazif cerrahide bugün için gelinen son noktad r. Robotik cerrahinin laparoskopiye göre avantajlar, üç boyutlu görüntünün olmas, göz- el aks sa lanarak direkt görüfl sa lanmas, laparoskopik aletlerdeki 4 temel hareketin 7 harekete ç kar lmas, sol el kullanmadaki rahatl k, kolay sütür atma imkan, dü ümlemedeki kolayl k, titremenin olmay fl, cerrah n daha az yorulmas, k sa ö renme süreci, laparotomiye daha az geçifl, kompleks prosedürlerin yap labilmesine imkan sa lama, k sa operasyon süresi say labilir (10). Endometrium kanseri ve di er jinekolojik kanser cerrahisinde robotik cerrahinin sa lam fl oldu u bu faydalar göz önüne al nd nda hastalara en az invazif giriflimle cerrahi uygulamak mümkün olmaktad r. Nisan 2005 y l nda FDA robotik da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) cerrahi sisteminin jinekolojide kullan m na onay vermifltir. Da Vinci cerrahi sistemi 2005 ten sonra jinekolojik malignitelerde (11,12) ve bening (13) nedenlerle yap lan jinekolojik operasyonlarda kullan lmaya bafllanm flt r. Türkiye de ilk jinekolojik robotik asiste cerrahi klini imizde uygulanm flt r. Bu çal flman n amac, robotik asiste endometrial staging sonuçlar ile aç k endometrial evrelendirme sonuçlar n karfl - laflt rmak ve tüm dünyada h zla yayg nlaflan robotik asiste cerrahinin Türkiye deki ilk verilerini sunmakt r. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya Ekim 2008 den itibaren robotik asiste endometrial staging yap lan 6 hasta ile aç k cerrahi evrelendirme yap lan 12 hasta al nd. Tüm hastalarda vücut kitle indeksi, yafl, geçirilmifl bat n cerrahisi, evre, yap lan cerrahi ifllem, toplam anestezi süresi, operasyon süresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon, hastanede kal fl süresi, tahmini kan kayb ve ç kar lan lenf nodu say s belirlendi. Hastalar n hepsinden ayd nlat lm fl onam formu al nd. Tüm hastalara operasyondan 1 gün önce mekanik barsak temizli- i yap ld ve operasyondan 1 saat önce profilaktik antibiyotik ve proflaktik düflük molekül a rl kl heparin yap ld. Robotik asiste cerrahi yap lan tüm hastalar n kay tlar ameliyathanede tutuldu ve video kay tlar ndan operasyon süreleri teyit edildi. 52
A. Göçmen, F. fianl kan, M. Uçar ki asistan ve bir hemflire ameliyat ekibindeydi. Asistanlardan biri uterus manipulasyonu, di eri asistan ise endowrist enstrümanlar n de iflimi, aspirasyon, sütürün bat n içine verilmesi, sütürün geri ç kar lmas ve traksiyon ifllemlerini gerçeklefltirdi. Robotik asiste cerrahi yap lan tüm hastalar n kay tlar ameliyathanede tutuldu ve video kay tlar ndan operasyon süreleri teyit edildi. Tüm hastalar genel anestezi alt nda opere edildi. 12 mm lik trokar için ilk cilt insizyonu umblikustan 4 cm yukar da olacak flekilde yap ld. Veres i nesi ile bat na girilerek CO 2 insüflasyonundan sonra 12 mm lik kamera trokar bat na girildi. Üç boyutlu görüntü sa layan optik kamera ile eksplorasyondan sonra kamera eflli inde 3 adet 8 mm lik trokar daha bat na girildi. Sol robotik enstrüman portu kameran n 10 cm lateraline ve 2-3 cm afla da olacak flekilde girildi. Sa robotik enstrüman portu sol taraftakine simetrik olarak yerlefltirildi. Üçüncü robotik port sol robotik trokar n 8-10 cm laterali ve sol anterior superior iliak spine n n 2-3 cm yukar s na yerlefltirildi. 10 mm lik asistan portu kamera ile sol robotik enstrüman portu aras na ve 3 cm yukar s na yerlefltirildi. Uterus manipulasyonu için V-care (Conmed USA) kullan ld. Tüm hastalara sonda tak ld. Hasta > 30 derece trendelenburg pozisyonuna al nd ve grasper yard m yla ba rsaklar sa parakolik alana do ru itildi. Hastan n masadan kaymamas için uygun iki tarafl omuz deste i konuldu. Trokar girifllerinden sonra docking ifllemi olan robotik kollar n trokarlara kenetlenmesi ifllemi yap ld. Robotik kollara tak lan ve portlardan bat n içerisinde cerrahiyi yapmay mümkün k lan Endowrist ad verilen enstrümanlar yerlefltirildi. Daha sonra cerrah konsola geçerek operasyona devam etti. Solda bipolar forceps, sa da monopolar makas ile operasyona baflland. Paravezikal ve pararektal alanlar disseke edildi. Eksternal iliak ve internal iliak bileflke ortaya ç kar ld, üreter mediale al nd. External, internal iliak lenf nodlar ve obturator lenf nodlar en bloc olacak flekilde diseke edildi. Ayn ifllem sol taraf için de uyguland. Daha sonra paraaortik lenf nodu diseksiyonuna geçildi. Önce sa kommun arter üzerindeki periton disseke edildi üreter bulundu ve psoas kas ortaya ç kar ld, üreter 4. koldaki robotik grasper ile ask ya al nd. Sa da ovarian venin vena Cava ya girifl seviyesine kadar paraaortik lenf nodlar disseke edildi. Solda inferior mezenterik arter ve trasesi bulundu. Paraaortik alana girilerek üreter gözlendi ve ask ya al nd. Sol kommun iliak arter ortas ndan inferior mezenterik arter seviyesine kadar sol paraaortik lenf nodlar disseke edildi. Daha sonra histerektomiye geçildi. Bilateral infindibulopelvik ligamentler koterize edildi ve kesildi. Bilateral uterin arterler koterize edilip kesildikten sonra vajinal kaf monopolar makas ile kesildi. Uterus vajenden harice al nd. Endobag lere konulmufl olan lenf nod gruplar vajenden harice al nd. Sa monopolar makas al narak yerine suture-cut endowrist enstrüman tak ld ve 0 no yuvarlak vikril ile vajinal kaf devaml sütür tekni iyle kapat ld. zotonik serum ile y kama yap ld ve kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Enstrümanlar endoskop gözlemi alt nda ç kart ld ve ciltteki trokar yerleri sütüre edildi. Hastalar postoperatif 6-8 saatte mobilize edildi, kontrol tam kan bak ld, idrar sondas çekildi ve oral g daya baflland. BULGULAR Hastalar robotik asiste cerrahi grubu (grup 1) ve laparotomi grubu (grup 2) olmak üzere 2 gruba ayr ld. Grup 1 deki hasta say s 6, grup 2 deki hasta say s 11 olarak belirlendi. Hastalara yap lan cerrahi ifllem ve patolojik sonuçlar Tablo 1 de sunulmufltur. Grup 1 de bulunan, patolojisi seröz papiller endometrium kanseri olan bir hastaya histerektomi bilateral salpingoooferektomi, bilateral pelvik paraaortik lenfadenektomi, apendektomi ve omentektomi yap ld. Hastalar n demografik özellikleri ve cerrahi sonuçlar Tablo 2 de verilmifltir. Grup 1 deki hastalar n yafl ortalamas 57.8 (43-66) ve grup 2 deki hastalar n ise 56.4 (47-75) olarak bulundu. Vücut kitle indeksi grup 1 de 33.8 kg/ m 2 (30.1-37.9), grup 2 de 30.3 kg/ m 2 (25.9-35.8) olarak hesapland. Olgulara uygulanan cerrahi ifllemlerin da l mlar ve histopatolojik özellikleri Tablo 1 ve 2 de yer almaktad r. Robotik cerrahi grubunda sadece 1 hastada geçirilmifl bat n cerrahisi (kolesistektomi) öyküsü bulunurken, grup 2 de 1 hastada umblikal herni nedeniyle operasyon öyküsü mevcuttu. Anestezi süresi grup 1 de 258.1 dakika 53
Endometrium kanseri olgular nda laparatomi ve robotik asiste laparoskopi sonuçlar n n karfl laflt r lmas Tablo 1: Hastalara yap lan ameliyatlar ve patolojik özellikleri Robotik grup Laparotomi grubu (n=6) (n=11) Yap lan Ameliyat Histerektomi+PLND 1 3 Histerektomi+PPLND 4 4 Histerektomi+PPLND+appendektomi+omentektomi 1 4 FIGO Grade I-II 6 8 III-IV 0 3 Histoloji Endometrioid 4 6 Karsinosarkom 0 2 Mikst tip adenokarsinom 1 2 Di er ( papiller, atipili kompleks hiperplazi ) 1 1 PLND: Pelvik lenf nodu diseksiyonu PPLND: Pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu Tablo 2: Hastalar n demografik özellikleri ve cerrahi sonuçlar n n karfl laflt rmas RALH/ LA (n=6) TAH/LA ( n=11) Ortalama yafl (y l) 57.8 (43-66) 56.4 (47-75) Ortalama BMI (kg/m 2 ) 33.8 (30. 1-37. 9) 30.3 (25. 9-35. 8) Ortalama operasyon süresi (dakika) 230.1 (137-300) 168.5 (102-232) Tahmini Kan kayb (ml) 95 (20-210) 255 (80-420) Ortalama hastanede kal fl süresi (gün) 3.1 (2-5) 8.8 (6-13)* Transfüzyon 1/6 (%16.6) 3/12 (%25) Komplikasyon 1/6 (%16.6) 3/12 (%25) Toplam lenf nodu say s 44,6 (13-86) 46.5 (26-107) RALH= Robotik asiste laparoskopik histerektomi LA= Lenfadenektomi TAH= Total abdominal histerektomi (165-315) hesaplan rken grup 2 de 190.1 dakika (140-242) bulunmufltur. Toplam cerrahi süreler grup 1 ve 2 de s ras yla 230.1 dakika (137-300) ve 168.5 dakika (102-232) olarak saptanm flt r. Robotik cerrahi grubunda sadece 1 hastada kan transfüzyonu yap lm fl ve bu olguda operasyon esnas nda tahmini kan kayb 210 cc olarak hesaplanm flt r. Hastanede ortalama kal fl süresi grup 1 de 3.1 gün (2-5) olarak bulunurken, grup 2 deki hastanede ortalama kal fl süresi 8.8 gün (6-13) olarak saptanm flt r. Tahmini kan kayb robotik grupta 95 ml (20-210) hesaplan rken grup 2 de 255 ml (80-420) olarak bulunmufltur. Robotik asiste endometrial evreleme yap lan gruptaki hiçbir olguda laparotomiye geçilmemifltir. Ç kar lan ortalama lenf nodu say s s ras yla robotik asiste grupta ve laparotomi grubunda 44,6 (13-86) ile 46. 5 (26 107) bulunmufltur. Robotik cerrahi yap lan bir hastada intraoperatif komplikasyon olarak uterusun harice al nmas esnas nda vajinal laserasyon olmufl ve primer vajinal yoldan onar lm flt r. Bu olgudaki uterus a rl 630 gr olarak bulunmufltur. Laparotomi yap lan grupta bir hastada operasyon esnas nda ekartasyona ba l dalak kapsülünde y rt lma olmufl, kanaman n durmamas üzerine splenektomi yap lm flt r. Bu grupta uzun dönem takiplerde iki hastada (%18,1) insizyonel herni geliflmifltir (1. vakada 15 ay, di er vakada 18 ay sonra herniasyon). Patoloji sonucu malign mikst müllerian tümör saptanan evre IB hastada postoperatif 3. ayda vajinal kafta nüks tespit edildi. Laparotomi grubunda bir hastada postoperatif 6. günde yara yerinden seröz ak nt gözlenirken 3 hastaya postoperatif dönemde kan transfüzyonu yap lm flt r. TARTIfiMA Endometrial kanser tedavisinde minimal invazif cerrahi kullan m giderek yayg nlaflmaktad r. lk lapa- 54
A. Göçmen, F. fianl kan, M. Uçar roskopik vajinal histerektomi 20 y l önce Reich ve arkadafllar taraf ndan bildirilmifltir (14). Barakat ve arkadafllar n n yapm fl oldu u çal flmada 1995-2004 y llar aras nda endometrium kanserinde staging için yap lan laparoskopi kullan m n n artt n belirtmifllerdir (15). Ancak 2004 Jinekolojik Onkologlar Birli i üyeleri ve e itim program içerisindeki kat l mc lar aras nda yap lan bir araflt rmaya göre, kat l mc lar n sadece %10 u endometrium kanseri tedavisinde laparoskopiyi kullanmaktad r (16). Benzer flekilde California da 1997-2001 y llar aras nda tedavi edilen endometrial kanserli hastalar ndan sadece %8 ine minimal invazif cerrahi uygulanm flt r (17). Minimal invazif cerrahinin endometrial kanser tedavisinde yayg nlaflamama nedenleri aras nda teknik k s tlamalar, uzun ö renme e risi, uzun operasyon süreleri, etkinlik ve güvenlik konular ndaki düflünceler gösterilmektedir. Laparoskopideki teknik k s tlamalar n afl lmas ve hastalara minimal invazif cerrahiyi uygulamay kolaylaflt rmak amac yla yeni teknolojiler gelifltirilmifltir. Bu geliflmeler endometrial kanser tedavisi gibi pek çok jinekolojik operasyonlarda günümüzde robotlar n kullan m n gündeme getirmifltir. 2005 y l nda FDA onay ndan sonra da Vinci robotik sistemin onkolojik cerrahide kullan m giderek artm flt r. Literatürde robotik asiste endometrial evrelendirme sonuçlar n n, laparoskopi ve laparotomi ile karfl laflt rmas n içeren çal flmalar s n rl d r. Literatürde günümüze kadar ingilizce olarak yay nlanan en büyük seriler Tablo 3 te belirtilmifltir. Boggess (5) ve arkadafllar, laparotomi (n=138), laparoskopi (n=81) ve robotik asiste cerrahi (n=103) teknikle yap lan endometrium kanseri evrelendirme sonuçlar - n karfl laflt rm fllard r. Robotik grupta laparoskopiye göre daha k sa operasyon süresi, daha az tahmini kan kayb ve transfüzyon oran elde edilmifltir. Robotik grupta lenf nodu say s en fazla (ortalama 32.9), tahmini kan kayb (74.5 ml) en az bulunmufltur. Hastanede kal fl süresi laparotomi yap lan hastalarda ortalama 4.4 gün, laparoskopi grubunda 1.2 gün ve robotik grupta 1 gün olarak bulunmufltur. Operasyon süreleri, laparotomi, laparoskopi ve robotik grupta s ras yla 146.5, 213.4 ve 191.2 dakika olarak saptanm flt r. Postopereatif komplikasyon oran robotik grupta laparoskopiye k yasla daha az bulunmufltur (%5.9 - %29.7; p<.0001). Robotik ve laparoskopi grubunda, laparotomiye geçifl oranlar benzer bulunmufltur. Sonuç olarak endometrium kanseri evrelendirmesinde robotik cerrahinin uygulanabilir ve laparoskopiye ter- Tablo 3: Endometrium kanseri tedavisinde robotik cerrahiyi içeren literatürdeki çal flmalar Hasta Say s Operasyon Lenf nodu Hastanede Kanama miktar Komplikasyon süresi say s kal fl süresi (ml) Oran (%) (dakika) (gün) Boggess (5) 138 laparotomi 146,5 14,9 4.4 266 29,7 (2008) 81 laparoskopi 213,4 23,1 1,2 145,8 13,6 103 robotik 191,2 32,9 1.0 74,5 5,8 Bell ve 40 laparotomi 108 14 Belirtilmemifl 316 27,5 Torgerson (24) 30 laparoskopi 171 17 253 20 (2008) 40 robotik 184 17 166 7,5 denardis (20) 106 laparotomi 79 18 3,2 241 20,8 (2008) 56 robotik 177 19 1,0 105 3,6 Veljovich (19) 131 laparotomi 139 18 5,3 198 20,6 (2008) 25 robotik 283 13 1,7 67 8 Seamon (23) 105 robotik 242 31 1 100 13 (2009) 76 laparoskopik 287 33 2 250 14 Hoekstra (18) 32 robotik 195 17 1 50 19 (2009) 26 laparotomi 202 17 3 500 42 7 laparoskopik 270 16 1 150 29 55
Endometrium kanseri olgular nda laparatomi ve robotik asiste laparoskopi sonuçlar n n karfl laflt r lmas cih edilebilece ini vurgulam fllard r. Yapm fl oldu umuz bu çal flmada operasyon süreleri Boggess ve arkadafllar n n yapm fl olduklar çal flmaya k yasla daha uzun bulunmufltur. Operasyon süresi, yap lan vaka say s ile iliflkili oldu undan tecrübe artt kça operasyon sürelerinin giderek azalaca n düflünmekteyiz. Hoekstra (18) ve arkadafllar 69 hastada laparoskopik, laparotomi ve robotik asiste endometrial staging sonuçlar n de erlendirmifllerdir. Robotik ve laparotomi grubundaki operasyon süresi laparoskopiye göre daha az bulunmufltur. Lenf nodlar aç s ndan 3 grup aras nda anlaml fark tespit edilmemifltir. Robotik grupta en az kan kayb hesaplanm flt r. Minimal invazif cerrahi yap lan gruplarda ortalama hastanede kal fl süresi bir gün olarak bulunmufltur. Sonuçta, robotik cerrahinin perioperatif sonuçlar aç s ndan laparoskopi ve laparotomiye k sayla birçok önemli geliflmeler sa lad n ve endometrial kanser evrelendirmesinde robotik cerrahiye do ru bir e ilimin artt rd - n vurgulam fllard r. Ç kar lan lenf nodu say s bak - m ndan yapm fl oldu umuz çal flmada oldukça yüksek rakamlar elde edilmifltir. Robotik grupta ç kar lan lenf nodu say s ortalama 44.6 ve laparotomi grubunda 46.5 olarak saptanm flt r. Robotik cerrahi ile efektif lenf nodu diseksiyonu ve say ya en az laparotomi kadar ulafl labilece ini rahatl kla söylemek mümkündür. Veljovich (19) ve arkadafllar n n yapm fl olduklar 158 hastay içeren çal flmalar nda robotik asiste ve laparotomi ile endometrial staging yap lan hastalar n sonuçlar karfl laflt r lm flt r. Robotik cerrahi grubunda (n=25), 8 majör ve 13 minör komplikasyon olmufltur. Robotik cerrahi grubunda operasyon süresi (283 dakika) daha uzun bulunmufltur (p<.001). Ancak tahmini kan kayb, hastanede kal fl süresi aç k cerrahiye göre daha az tespit edilmifltir (p<.001). Sonuç olarak her ne kadar operasyon süresi daha uzun olsa da, elde edilen lenf nodu say s ve hastanede kal fl süresi ve tahmini kan kayb aç s ndan robotik cerrahinin tercih edilebilece ini vurgulam fllard r. Yapm fl oldu umuz çal flmada da benzer olarak hastanede kal fl süresi, tahmini kan kayb ve komplikasyonlar aç s ndan robotik cerrahi laparotomiden üstün bulunmufltur. DeNardis (20) ve arkadafllar, laparotomi yap lan 106 hasta ile robotik asiste cerrahi yap lan 56 endometrium kanserli hastan n sonuçlar n karfl laflt rm fllard r. ntraoperatif nedenlere ba l robotik vakalar n %5.4 ünde aç a geçilmifltir. Robotik hasta grubunda majör perioperatif komplikasyon %3.6 hastada olurken, aç k cerrahide komplikasyon insidans %20.8 olarak bulunmufltur. Sonuçta robotik cerrahi preoperatif morbiditede azalma sa lad ndan, vücut kitle indeksi yüksek olan, morbidite riski olan hastalarda tercih edilebilece ini vurgulam fllard r. Gehrig ve arkadafllar obez ve morbid obez endometrium kanserli hastalar n evrelendirmesinde laparoskopi (n=32) ile robotik asiste (n=49) cerrahiyi karfl laflt rm fllar ve obez hastalarda robot ile daha iyi evrelendirme sonuçlar elde ettiklerini vurgulam fllard r (21). Aç k konvansiyonel cerrahide pelvik anatominin ayr nt lar görmek özellikle obez hastalarda oldukça zordur ve cerrahi alan n iyi ekartasyonuna ba l d r. Fakat robotik sistemin sa lad 3 boyutlu görüntü sayesinde ve ekartasyona ihtiyaç olmadan obez hastalarda cerrah yorulmadan pelvis anatomisini uygun bir flekilde de erlendirebilmekte ve kolayl kla diseksiyon yapabilmektedir. Bu yeni teknolojide en önemli sorunlardan birisi maliyettir. En son ç kan da Vinci S sisteminin 1,5 milyon Euro maliyeti ve ilave 150.000 Euro y ll k bak m ücreti bulunmaktad r. Kullan lan enstrüman bafl na 250 Euro maliyet bulunur. Hastane yatak ücretleri aç s ndan hastaneler aras nda özellikle özel ve devlet hastaneleri aras nda önemli farklar bulunmaktad r. Dolay s yla yüksek maliyetli bir hastanede çok say da vaka yap ld zaman robotik cerrahi kendi maliyetini karfl layabilir (22). Her yeni cihazda oldu u gibi, robotik cerrahi cerrah ve ameliyathane ekibi aç - s ndan ek e itim süreci isteyen bir konudur. Ortalama 20 vakadan sonra robotik endometrial evreleme için yeterlilik oluflaca bildirilmektedir (23). Bu çal flmada Türkiye de ilk olarak jinekolojik onkolojide robotik asiste endometrial kanser evrelendirmesi sonuçlar n n, laparotomi ile karfl laflt r lmas n sunduk. Her ne kadar hasta say s k s tl olsa da bu veriler ilk olmas nedeniyle ülkemiz için büyük önem tafl maktad r. Robot boyutlar n n küçülmesi, maliyetin azalmas ile birlikte, robotik cerrahinin daha da yayg nlaflaca kanaatindeyiz. Yak n geçmiflimizde uygulama alan bulmufl, bu yeni teknolojinin uzun dönem sonuçlar için zamana, prospektif, randomize kontrollü çal flmalara ihtiyaç vard r. 56
A. Göçmen, F. fianl kan, M. Uçar KAYNAKLAR 1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50:7-33. 2. Von Gruenigen VE, Showalter AL, Gil KM, Frasure HE, Hopkins MP, Jenison EL: Complementary and alternative medicine use in the Amish. Complement Ther Med 2001; 9:232-3. 3. Bakkum-Gamez JN, Gonzalez-Bosquet J, Laack NN, Mariani A, Dowdy SC: Current issues in the management of endometrial cancer. Mayo Clin Proc 2008; 83:97-112. 4. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I: Endometrial cancer. Lancet 2005; 366:491-505. 5. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, Shafer A, Ridgway M, Skinner EN, Fowler WC: A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic assistance, laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:360.e1-9. 6. Childers JM, Brzechffa PR, Hatch KD, Surwit EA: Laparoscopically assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1993; 51:33-8. 7. Magrina JF: Outcomes of laparoscopic treatment for endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17:343-6. 8. Obermair A, Manolitsas TP, Leung Y, Hammond IG, McCartney AJ: Total laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer: patterns of recurrence and survival. Gynecol Oncol 2004; 92:789 93. 9. Stylopoulos N, Rattner D: Robotics and ergonomics. Surg Clin North Am 2003; 83:1321 37. 10. Oehler MK: Robot-assisted surgery in gynaecology. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:124-9. 11. Sert BM, Abeler VM: Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy (Piver type III) with pelvic node dissection--case report. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27:531 3. 12. Seamon LG, Cohn DE, Richardson DL, Valmadre S, Carlson MJ, Phillips GS, Fowler JM: Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol 2008; 112:1207 13. 13. Marchal F, Rauch P, Vandromme J et al: Telerobotic-assisted laparoscopic hysterectomy for benign and oncologic pathologies: initial clinical experience with 30 patients. Surg Endosc 2005; 19:826 31. 14. Reich H, Decaprio J, McGlynn F: Laparoscopic hsyeterctomy. J Gynecol Surg 1989; 5:213-6. 15. Barakat RR, Lev G, Hummer AJ, Sonoda Y, Chi DS,Alektiar KM,Abu- Rustum NR: Twelve-year experience in the management of endometrial cancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches. Gynecol Oncol 2007; 105:150-6. 16. Frumovitz M, Ramirez PT, Greer M, Gregurich MA, Wolf J, Bodurka DC, Levenback C: Laparoscopic training and practice in gynecologic oncology among Society of Gynecologic Oncologists members and fellows-in-training: Gynecol Oncol 2004; 94:746 753. 17. Leiserowitz GS, Xing GB, Parikh-Patel A et al: Survival of endometrial cancer patients after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy or total abdominal hysterectomy:analysis of risk factors. Gynecol Oncol 2007; 104:A7. 18. Hoekstra AV, Jairam-Thodla A, Rademaker A et al: The impact of robotics on practice management of endometrial cancer: transitioning from traditional surgery. Int J Med Robot 2009 (bask da) 19. Veljovich DS, Paley PJ, Drescher CW, Everett EN, Shah C, Peters WA: Robotic surgery in gynecologic oncology: program initiation and outcomes after the first year with comparison with laparotomy for endometrial cancer staging. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:1 10. 20. DeNardis SA, Holloway RW, Bigsby GE, Pikaart DP, Ahmad S, Finkler NJ: Robotically assisted laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy and lymphadenectomy for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2008; 111:412 417. 21. Gehrig PA, Cantrell LA, Shafer A, Abaid LN, Mendivil A, Boggess JF: What is the optimal minimally invasive surgical procedure for endometrial cancer staging in the obese and morbidly obese woman? Gynecol Oncol 2008; 111:41 5. 22. Scales CD Jr, Jones PJ, Eisenstein EL, Preminger GM, Albala DM: Local cost structures and the economics of robot assisted radical prostatectomy. J Urol 2005; 174:2323 9. 23. Seamon LG, Fowler JM, Richardson DL, Carlson MJ, Valmadre S, Phillips GS, Cohn DE: A detailed analysis of the learning curve: Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2009 (bask da) 57