GİRİŞ TRİYAJIN ÖNEMİ -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL BAKIM VERMEK MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Erken tanı ve erken müdahaleye odaklanılmalıdır. Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda olay yerinde 10 dk dan fazla süre harcanmamalıdır. TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ sistemini ilgilendiren travma. ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ? Dünyada ve Türkiye de önemli mortalite nedeni 45 yaş altı en sık ölüm nedeni Sakat kalma oranı yüksek Büyük maddi kayıp TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 1.Dönemdeki Ölümler Kaza yerinde Dakikalar içinde %20-30 oranında Major beyin-spinal kord travması Kalp ve Büyük damar yaralanmaları 2.Dönemdeki Ölümler: Dakikalar Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu Subdural veya epidural hematom Hemo veya pnömotoraks Karaciğer veya dalak rüptürü HEDEF KİTLE Pelvik kırıklar Diğer kırıklarda kan kaybı
2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler Hızlı transport Uygun travma resüsitasyonu Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti Acil cerrahi müdahale 3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar (Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması Sepsis Multi organ yetmezliği ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek CABDE yaklaşımı Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi Tedavi için tanı beklenmez Hazırlık Triyaj İlk değerlendirme Ayrıntılı değerlendirme ve bakım GENEL DEĞERLENDİRME HAZIRLIK AŞAMASI A. Hastane öncesi dönemi: Bilinç kontrolü Nabız kontrolü Havayolunun sağlanması Harici kanama ve şokla mücadele Hastanın immobilizasyonu En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar önemlidir. B. Hastane dönemi TRİYAJ AŞAMASI A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına öncelik verilir. B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir İLK DEĞERLENDİRME Bilinç Kontrolü AVPU kullanılabilir. A- Alert Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız
Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir? Supraorbital bölge Tırnak dibi Sternum üstü **Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir İLK DEĞERLENDİRME Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü Airway : Hava yolu (servikal immobilizasyon ile Breathing : Solunum ve ventilasyon Disability : Nörolojik muayene Exposure : Giysilerin çıkartılması Foley : Foley sonda takılması(üriner travma olmaması) Gastrik : Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa ön kaide kırıkları olmaması) C (Circulation) - Dolaşım Nabız kontrol Dolaşım ve kanama kontrolü Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul edilmelidir. Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır. KANAMA Nereden Kanıyor? Batın içinde Toraks içinde Retroperiton Yumuşak doku Dışarıda(penetran) ŞOK TABLOSU Evre Kan kaybı % Sis KB Dias KB NB Tedavi 1 < 750 0-15 N N < 100 Kristalloid 2 750-1000 15-30 N >100 Kristalloid, kan? 3 1500-2000 30-40 >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik! 2 büyük (14-16 G) IV yol Üst ekstremite venleri 2 L RL ilk 15-20 dakikada 2 lt. gidecek şekilde Sıvı replasmanı yetersiz Kan transfüzyonu Dışa kanamalarda Eksternal bası/şişme atel
Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli Açıklanamayan Taşikardi Atrial Fibrilasyon Kalp kontüzyonu ST Segmenti Değişiklikleri İleti Bozuklukları Kalp tamponadı/tapnömotoraks Bradikardi/Erken vuru Hipoksi/Perfüzyon yetmezliği A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI Yabancı cisim Obstrüksiyona sebep olabilecek kırıklar Spinal travma Boyun yaralanması olabilecek ve erken servikal immobilizasyon gerektiren hastalar Ciddi yaralanma mekanizması Yüksekten düşme Motorlu araç kazası Başa veya boyuna bir cisimle vurulması Bilinçsiz Boyun ağrısından şikayet eden Boynun arkasında krepitasyon veya deformite Değişmiş mental durum ( alkol, vb.) Jaw Thrust (çene açma) Hastada spinal kord yaralanma şüphesi varsa, Jaw-thrust manevrası uygulanır. AKSİ KANITLANINCAYA KADAR TÜM HASTALAR SPİNAL TRAVMALI KABUL EDİLİR B:SOLUNUM VE VENTİLASYON Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir Bak-dinle-hisset uygula Oskültasyon Akc.hava akımı Perküsyon Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı İnsp./palpasyon Ventilasyonu bozan patolojiler (TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest) Yeterli Ventilasyon İçin; Kalıcı havayolu açma GKS 8 ve altı entübasyon Gerekirse krikotiroidotomi Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi O2 uygulaması
D (Disability):Nörolojik Durum Değerlendirme AVPU GKS (8 altı dikkat!!!) Bilinç Kontrolü A- Alert Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız GKS hastanın hangi yanıtlarını inceler? Glasgow Koma Skalası Kriterleri Göz açma Sözel (verbal) yanıt Motor yanıtı içerir. GÖZ AÇMA GÖZ HAREKETLERİNDE 1 DEN 4 E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR 4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar. 3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma. 2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma. 1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini açmaz. **Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise veya protez göz varsa belirtilmeli SÖZEL YANIT 1 DEN 5 E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR 5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana). 4 PUAN Konfüze. 3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler. 2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb. 1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur. **Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli. **Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve belirtilmeli MOTOR YANIT 1 den 6 ya kadar değerlendirme yapılır. 6 PUAN Hasta emirlere uyar. 5 PUAN Ağrıyı lokalize eder. 4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir. 3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir. (DEKORTİKAL RİJİTİDE) 2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir. (DESEREBRASYON RİJİTİDESİ) 1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz. GKS da motor yanıt değerlendirilirken hastanın verdiği en iyi yanıt değerlendirme sonucu olarak baz alınır. Yani hastanın her iki ektremitesindeki motor yanıta baktığımızda biri fleksör diğeri ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt değerlendirmeye alınır.
GLASGOW KOMA SKALASI Motor yanıt pua Sözlü yanıt pua Göz pua n n Açma n Emirlere uyar 6 Oryente 5 Spontan 4 Ağrıyı lokalize 5 Konfüze 4 Sesle 3 eder Ağrıyla çeker 4 Anlamsız 3 Ağrıyla 2 kelimeler Fleksör yanıt 3 Anlamsız 2 Yok 1 sesler Ekstansör 2 Yok 1 yanıt Yanıt yok 1 PEDİATRİK TRAVMA Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu gibidir. Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5 Ağlar fakat avutulabilir 4 İrrite olur, koopere değil, çığlık atar 3 Laterjik, homurdanır 2 Herhangi bir ses çıkarmaz 1 PUPİLLA TAKİBİ Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonu açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,5 mm dir. Normalde her iki pupilla eşittir. P (Pupils) Pupil E (Equal) Eşit R (Round)Yuvarlak L (Light) Işığa reksiyone A (Accommodation) Uyum Işığa yanıtı Işıkta pupillalar küçülür. Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir. Işığa karşı küçülme ışık refleksi varsa; pozitif yoksa negatif (-) kabul edilir. Pupilla değerlendirilirken kullanılan terimler İzokori ( ) Her iki pupillanın eşit olması Anizokori ( ) Pupillaların eşit olmaması. Miyozis ( ) Pupillanın küçülmesi. Midriyazis ( ) Pupillanın büyümesi. Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi
D (Disability) Bilinç Durum değişikliği Direk serebral yaralanma İndirek nedenler Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç? E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir Hipotermiden korunmalı F.Foley Sonda Takılması İdrar miktarı izlenmeli Üretra yaralanması düşündüren bulgularda sonda takılmamalı Perine,skrotum ve peniste hematom Dış meatusta kan G.gastrik sonda takılması Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha güvenilir DETAYLI DEĞERLENDİRME Önce yaralanma öyküsünü netleştir; AMPLE A: Allergy - Allerjileri M: Medication - İlaçları P: Past Medical History - Eski hastalıkları L: Last Meal - Son yemek zamanı E: Events Olaylar (yaralanma öncesi) Diğer durumları değerlendir Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir Künt travma -Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu -Emniyet kemeri varlığı -Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı -Direksiyonda hasar varlığı Penetran travma -Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi -Kurşun yaralarında delikler incelenmeli Yanık ve donuklar -Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir -Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya karıştığı araştırılmalı
İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) Baş ve yüz Kulak ve zarı Gözler Burun Ağız içi Yüz kemikleri Boyun, omurlar ve trakea Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler Sırt Baş: Kafa derisinde Kanama Şişme Şekil boz. Yüz: Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem Asimetri Dişlerde; Eksiklik/kırıklık Ağızda; Yabancıcisim Salya Köpük Gözler: Göz kapaklarında ödem Pitozis Kanama Pupil durumu Görme boz Kulak: Kanama/akıntı Battle s Bulgusu Kulak Arkasında Ekimoz (8-12 saat sonra) Burun: Deformite Kanama Rinore Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük, parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir.
Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem C Contusion(çürük) L Laserasyon(kesik) A Abresion(sıyrık) P Penetration(delik) S Non Symetrical movements (simetrik olmayan hareketler) Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz Dış ortamda barsak vb.. Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir. Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar değerlendirilir. Pelvis ve Genital: Lezyon/ezik/kanama/ekimoz Foley Ekstremite: Bak, Dokun, Hareket ettir Periferik nabızlar Damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması/güç kaybı Açık /kapalı kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon ÖZET Triyajın etkin ve doğru yapılması Bilinç durumunu değerlendir CAB yi Değerlendir Spinal kontrolü sağla Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını değerlendir IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)gerekirse çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 10 cc/kg a 10 15 dakikada gidecek şekilde Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10 ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10 dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene yapılmaya çalışmalı. UNUTMAYIN!! YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR! Kaynakça Travma resüsitasyon kurs kitabı