KULAK BURUN BOĞAZ HASTALARINDA SEMPTOMATİK GASTROÖZOFAGEAL REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Endoskopi 2001 Vol: 12 Sayı: 2 S a y f a : 4 KULAK BURUN BOĞAZ HASTALARINDA SEMPTOMATİK GASTROÖZOFAGEAL REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Özcan ÖZTÜRK*, Ender İNCİ*, Fatih ÖKTEM*, Ferhat ERİŞİR* Nuran KALEOĞLU*, Sevllay AYDIN*, M. Barış KARAKULLUKÇU* ÖZET Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalına nonspesifik laringofaringeal şikayetlerle başvuran ve beraberinde göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi olan 21 hasta ve 8 sağlıklı kontrol grubuna faringeal ve özofageal düzeyde ph ölçümüne imkan veren çift problu 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulandı. Yaş ortalaması kontrol grubu için 38,50±9,35, hasta grubu için 42,09±11,61 idi. Kontrol grubuna oranla hasta grubunda oluşan gastroözofageal ve laringofaringeal reflü atakları toplam 24 saatlik süre ve ayakta kalınan süreler için hem faringeal düzeyde (p<0,01) ve hem de özofageal düzeyde (p<0,05) anlamlı derecede fazlaydı. Sonuçta bu tür atipik şikayetlerle kulak burun boğaz kliniklerine başvuran hastalarda etyolojik açıdan gastroözofag veya laringofaringeal reflüyü düşünmenin ve buna göre tam ve tedavi planı yapmanın uygun olacağı düşünüldü. Anahtar kelimeler: Gastroözofageal reflü, laringofaringeal reflü, ph monitorizasyonu SUMMARY Evaluation of symptomatic gastroesophageal reflux in otorhinolaryngology patients Twenty-four hour double-probe ph monitoring which takes measurements at the esophageal and pharyngeal level was performed to 21 patients who applied to Cerrahpaşa Medical Faculty Otorhinolaryngology&Head and Neck Surgery Department with the complaint of nonspesific laryngopharyngeal symptoms accompanied by heartburn and regurgitation. Eight healthy volunteers constituted the control group. Average age was 38.5±9.35 for the control group and 42,09±11,61 for the study group. Compared with the control group, the number of reflux episodes was significantly higher both at the esophageal level (p<0.05) and the pharyngeal level (p<0.01) at 24-hour interval and the interval at upright position, in the study group. We concluded that gastroesophageal or laryngopharyngeal reflux should be kept in mind when such patients with atypical complaints apply to otolaryngology clinics. Key words: Gastroesophageal reflux, laryngopharyngeal reflux, ph monitoring *Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İSTANBUL Yazışma adresi: Havuzbaşı mah. Atatürk cad Ata sok. No:4/3Çengelköy-Üsküdar-İstanbul Tel: 05325988086 e-mail: ozturko_70@yahoo.com

Kulak burun boğaz hastalarında sempomatik gastroözofageal GİRİŞ Göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi şeklinde olabilen gastroözofageal reflü (GÖR) ile ilgili şikayetler sık görülen problemlerdendir ve kulak burun boğaz kliniklerine atipik laringofaringeal şikayetlerle başvuran birçok hastada etyolojik açıdan gastroözofageal veya laringofaringeal sahaya ulaşan bir reflüyü düşünmek ve tetkik etmek gerekebilir. Bütün bireylerde, semptom ve komplikasyon olmaksızın bir dereceye kadar reflü olabilir ki bu, fizyolojik reflü olarak bilinir(1) ve daha çok yemeklerden sonra görülür. Reflü, komplikasyon ve yakınmalara sebep oluyorsa gastroözofageal reflü hastalığı olarak adlandırılır. Ayrıca laringofaringeal bölgeye ulaşan reflü için de günümüzde laringofaringeal reflü hastalığı tanımı kullanılmaya başlanmıştır. Hem laringofaringeal reflünün (LFR) hem de gastroözofageal reflünün tespitinde kullanılan 24 saatlik çift problu ph monitorizasyonu şu an için kullanılabilen en duyarlı ve özgün testtir(2,3). Bu çalışmada biz, polikliniğimize atipik laringofaringeal şikayetlerle başvuran hastalarda gastroözofageal ve laringofaringeal reflünün varlığını çift problu ph monitorizasyonu uygulayarak araştırdık ve oluşan sonuçları istatistiksel olarak değerlendirip literatürdeki benzer çalışmalarla karşılaştırdık. YÖNTEM VE GEREÇ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalına 1999-2001 yılları arasında ses kısıklığı, inatçı öksürük, boğazda takılma hissi, yutma güçlüğü, sürekli boğaz temizleme, ağız kokusu ve boğazda aşırı balgam gibi atipik şikayetlerle başvuran ve beraberinde göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi olan 21 hasta çalışma grubuna dahil edildi. Herhangi bir şikayeti ve patolojik laringofaringeal muayene bulgusu olmayan 8 kişi ise kontrol grubunu oluşturdu. Her iki gruba ayrıntılı bir kulak burun boğaz muayenesi ve videolaringoskobi ile laringeal muayene bulgularının kaydı yapıldıktan sonra hem faringeal hem de özofageal düzeyde ph ölçümüne imkan veren çift problu 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulandı. Test öncesi bir haftalık dönem içinde ve test sırasında gastrik asit üretimini azaltan ve motiliteyi etkileyen ilaçların alınımı engellendi ve 4-5 saatlik bir açlık sonrasında işleme geçildi. Çift problu ph monitorizasyonu için "Synectics Medical, Digitrapper MK III" marka cihaz ve "Zinetics 24, internal reference 2 sensors, 15 cm spacing" ph kateteri kullanıldı. Zinetics 24 ph kateteri, bir kez kullanılmaya mahsus olarak hazırlanmış ve çapı 2.3 mm olarak dizayn edilmiştir. Tamamı erişkin olan hastalarımızda her iki prob arası mesafe 15 cm olanları kullandık. Kayıt öncesinde her iki prob simültane olarak ve sırasıyla ph 7.01 ve ph 1.07 solüsyonlarında kalibre edildi. İşlem öncesinde %10'luk lidokainli spreyle orofarenks ve nazal pasaja lokal anestezi uygulandı. Transoral laringoskopi görüntüsü altında proksimal faringeal prob, laringeal girişin hemen arkasında özofagus girişi üzerine yerleştirildi ki bu durumda özofageal prob da alt özofageal sfinkterin yaklaşık 4-5 cm üzerine denk gelmekteydi. Bu seviyede kateter burun sırtına sabitlenerek ph kaydı başlatıldı. Hastalar kayıt sırasında çoğunlukla evlerine gönderilirken, nadiren de hastane ortamında bırakıldı. Özellikle asitli yiyecek ve içeceklerden kaçınmaları bunun dışında mümkün olduğunca normal günlük aktivitelerini devam ettirmeleri istendi. Bu arada pozisyon (ayakta veya yatar) ve yeme içme zamanları hastalar tarafından cihaz üzerinde kaydedildi. Kayıt, 24 saat sonunda cihaz tarafından otomatik olarak sonlandırıldı ve bilgiler bilgisayardaki "Synectics Esophogram Software" paketine aktarıldı. Total olarak, ayakta ve yatar pozisyonda ph'nın 4'e eşit veya altında olduğu zaman sürelerine ilave olarak, reflü ataklarının sayısı ve uzunluğu, 5 dakikadan daha uzun süren reflü ataklarının sayısı ve en uzun reflü atağının süresi gibi değerler de her iki prob için ayrı ayrı analiz edildi. Özofageal probdaki asit reflüsüne eşlik etmeksizin oluşan ve ph değeri düşük olan yiyecek ve içeceklerin alınımına bağlı olduğu

Özcan ÖZÜTÜRK ve ark. düşünülen proksimal prob ph 4'ün altına düşüşleri elimine edilerek değerlendirme dışı bırakıldı. BULGULAR Kontrol grubuna, herhangi bir şikayeti ve patolojik laringofaringeal muayene bulgusu olmayan, yaşları 27-55 arasında değişen (ort:38,50, std sp:9,35) 5'i erkek 3'ü kadın olmak üzere toplam 8 adet sağlıklı gönüllü seçildi. Bu grupta iki hasta sigara ve bir hasta alkol kullanmaktaydı. Çalışma grubuna ise yaşları 20-67 arasında değişen (ort 42,09, std sp:11,61) 12'si kadın, 9'u erkek olmak üzere toplam 21 hasta dahil edildi. Hastalarımızdan 7'si sigara (%33,3) 4'ü ise (%19) alkol kullanmaktaydı. Tamamında göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi şikayeti bulunan hastalarda, takibeden en yaygın belirtiler sırasıyla 18 hastada (%85,7) ses kısıklığı, 14 hastada (%66,6) sürekli boğaz temizleme, 9 hastada (%42,9) inatçı öksürük, 9 hastada (%42,9) boğazda takılma hissi, 6 hastada (%28,6) ağız kokusu, 5 hastada (%23,8) yutma güçlüğü, 4 hastada (%19) boğazda aşırı balgam, 4 hastada (%19) sürekli boğaz ağrısı şeklindeydi. Faringeal, posterior laringeal, vokal kord ve subglottisi de içeren videolaringoskobik muayenede; 4 hastada (%19) faringeal hiperemi, 15 hastada (%71,4) interaritenoid bölgede mukozal kalınlaşma, aritenoid hiperemisi ve/veya aritenoid ödemi şeklinde olabilen posterior larenjit bulguları, 4'ünde (%19) vokal kord hiperemisi, 3'ünde (%14,3) vokal kordlarda ödem, ikisinde bilateral vokal kord nodülü, birinde granülom, birinde polip, birinde lökoplaki ve birinde bilateral sulkus vokalis mevcuttu. SONUÇLAR Kontrol grubu ile hasta grubunun yaş ortalamaları arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (T-test, p>0,05). Kontrol grubunun iki tanesinde (%25) LFR atağı varken (sırasıyla 2 ve 1 atak) faringeal probdaki ortalama atak sayısı değerleri toplam zaman için 0,38 (std sp:0,74), ayakta geçen zaman için 0,38 (std sp:0,74) ve yatış süresince geçen zaman için 0,0 (std sp:0,0) olarak bulundu. Özofageal probdaki ortalama değerler ise total zaman için %1,49 (std sp:1,56), ayakta geçen zaman için %2,21 (std sp:1,84) ve yatış süresince geçen zaman için %0,56 (std sp:1,36) idi. Kontrol grubunun yaş, cins özellikleri, sigara ve alkol kullanımları ve 24 saatlik çift prob ph monitorizasyon bulguları tablo I' de gösterildi. Tablo I: Kontrol grubunun yaş-cins özellikleri, sigara-alkol kullanımları ve 24 saatlik çift prob ph nonitorizasyoıı bulguları. E: Erkek, K: Kadın, S: Sigara, A: Alkol, O: Ortalama, Std Sp: Standart sapma. No Yaş Cins Sigara- Alkol Faringeal prob atak sayısı Özofegeal prob zaman yüzdesi Total Ayakla Yatış Tolal Ayakla Yalış 1 27 E S+A 0 0 0 0.8 1,4 0 2 37 K 0 0 0 0,9 1.9 0 3 44 K 0 0 0 0.4 0.9 0 4 32 K S 0 0 O 1,3 2,2 0.5 5 55 E 0 0 0 0.8 1.2 0 6 39 E 0 0 0 0.3 0,5 0 7 29 E 2 2 0 2.4 3.4 0.1 8 45 E 1 1 0 5 6.2 3.9 Ort 36,56 0.38 0.38 0,00 1.49 2,21 0,56 Sld sp 10,51 0,74 0,74 0.00 1,56 1.84 1.36 Göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi şikayeti bulunan 21 hastanın 16'sında (%76,2) LFR atağı mevcutken bu hastaların 16'sında da (%100) ayakta LFR atağı ve sadece 9'unda (%42,9) yatış pozisyonunda LFR atağı gözlendi. Tüm hasta grubunun faringeal reflü atak sayı ortalaması toplam süre için 8,62 (std sp:8,54) (Mann-VVhitney U Test, p<0,01) ayakta kalınan süre için 6,90 (std sp:7,09, p<0,01) ve yatış pozisyonunda 1,71 (std sp:3,89, p>0,05) olarak bulundu. Özofageal probta ph 4'ün altındaki ortalama zaman yüzdesi ise toplam süre için %4,92 (std sp:4,58, p<0,05), ayakta kalınan süre için %5,59 (std sp:4,89, p<0,05) ve yatış pozisyonunda %4,92 (std sp:8,90, p>0,05) idi. Sonuçta

Kulak burun boğaz hastalarında sempomatik gastroözofageal kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hem faringeal TARTIŞMA hem de özofageal problarda görülen reflü sıklığında anlamlı farklılıklar mevcuttu. Hasta grubunun yaş, cins özellikleri, sigara ve alkol kullanımları ile her iki prob 24 saatlik ph monitorizasyon değerleri tablo ll'de gösterildi. Bütün bireylerde, semptom ve komplikasyon oluşturmayan ve fizyolojik reflü olarak da tanımlanan bir miktar reflü olabilir ki bu, daha çok yemeklerden sonra görülür(1). Reflü, komplikasyon ve yakınmalara sebep oluyorsa gastroözofageal reflü hastalığı Tablo II: Hasta grubunun yaş, cins özellikleri, sigara ve (GÖRH) veya laringofaringeal reflü hastalığı (LFRH) alkol kullanımları ile her iki pob 24 saatlik ph monitorizasyon olarak adlandırılır. Alt özofageal sfinkter ve üst değerleri. E: Erkek, K: Kadın, S: Sigara, A: Alkol, O: Ortalama, Std Sp: Standart sapma. özofageal sfinkter mekanizmaları, özofagusun motor fonksiyonu ve asit temizleme işlevi, özofagus mukozasının direnci gibi bir çok faktör reflüyü No Yaş Cins Sigara- Faringeal prob atak özolegeal prob zaman Alkol sayısı yüzdesi Total Ayakta Yatış Total Ayakta Yatış 1 31 K 0 0 0 0.1 0,5 0 2 42 E 1 1 0 5,7 1,9 11.2 3 50 K 10 10 17 6,6 6,7 6 4 42 E A 0 0 0 1,4 2,2 0 5 20 K 19 19 1 3,7 6.3 0,1 6 42 K S 15 15 0 4.4 8.0 0,1 7 45 E A+S 2 2 1 16,1 13 23,8 8 49 K 3 3 0 1,4 2,4 0 9 43 K 14 14 1 5,2 8,7 1.8 10 59 E S 0 0 0 3.1 3,1 0 11 53 K 0 0 0 0,6 1 0 12 38 E A+S 6 6 6 7.2 4.5 32.6 13 22 K 15 15 1 13,7 17.9 9,3 14 44 E 6 6 0 6,9 11.4 2,1 15 43 K S 6 6 0 1,3 2,5 0.1 16 52 K A+S 11 11 0 8.7 13.8 0 17 67 E 4 4 0 1.9 2,8 0 18 41 E 0 0 0 0,2 0,5 0 19 22 K 8 8 5 1,7 1,8 1.6 20 39 K 24 24 1 1,3 3,2 0.2 21 40 E S 1 1 3 12.1 5,1 14,4 Orí 38.50 6.90 6,90 1,71 4,92 5,59 4.92 Std sp 42 09 7.09 7,09 3,89 4.58 4,89 8,90 Laringofaringeal bölge ile ilgili şikayetlerden ses kısıklığı olan 18 hastanın 14'ünde (%77,8), sürekli boğaz temizleme şikayeti olan 14 hastanın 10'unda (%71,4), inatçı öksürüğü bulunan 9 hastanın 7'sinde (%77,8), boğazda takılma hissi olan 9 hastanın 7'sinde (%77,8), ağız kokusu olan 6 hastanın ise tamamında (%100) LFR atağı tespit edildi. önlemede etkili olan bariyerlerdir. Reflüye bağlı oluşan mukozal hasarın derecesinin belirlenmesinde reflünün içeriği ve reflüye maruz kalma süresi önemlidir ve içeriğindeki asite ilave olarak pepsin, tripsin, safra ve diğer gastroduodenal enzimlerin tümü mukoza hasarına yol açabilir(4). Normal kardioözofageal bileşkesi olanlarda reflü, dikey pozisyonlarda daha fazladır. Yatar pozisyonda reflüsü olanlarda özofajit oranının yüksek olması ise bu pozisyonda özofageal asit temizlemenin yavaş olmasına bağlanmaktadır(5). Wiener ve arkadaşları(6) reflünün laringea! semptomlara sebep olabilirliği ile ilgili iki teoriyi öne sürmüşlerdir: Birinci teori, vagal yolla oluşan refleks teorisidir ki burada uyaran, alt özofagusda bulunan asittir ve cevap, sonuçta laringeal lezyonlara öncülük eden öksürük ve kronik tekrarlayan boğaz temizlemedir. İkinci teori ise direkt asit hasarı teorisidir ve bu teoriyi aydınlatmada faringeal ph monitorizasyonu faydalı bir tetkikdir. Gastroözofageal reflünün laringofaringeal sahaya ulaşmasına bağlı olarak ses kısıklığı, boğazda takılma hissi, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, sürekli boğaz temizleme, boğazda aşırı mukus, öksürük ve ağız kokusu şeklinde semptomlar bulunabilir(2,6,7). Göğüste yanma şikayeti ise genellikle özofajite bağlı bir semptomdur ve her laringofaringeal reflü hastasında bulunmayabilir^). Ayrıca reflü içeriğinin laringofaringeal bölgeye ulaşmasına bağlı olarak laringospazm, laringomalazi, laringeal stenoz, laringeal

Özcan ÖZÜTÜRK ve ark. karsinoma, astım, sinüzit ve otit gibi bir çok problemin oluşabileceğine dair değişik yayınlar da bildirilmiştir(3,8,9). Çift probu kullanan birçok otör, LFR'nin, çok nadir veya sıradışı durumların haricinde normal kişilerde oluşmadığını bildirmişlerdir(10,11). Bu amaçla Wiener ve arkadaşlarının(12) 20 normal kişiye uyguladıkları çift problu ph monitorizasyon tetkikinde ph'nın 4.0'ün altına düştüğü tek birfaringeal atak dahi oluşmamıştır. Sonuçda faringeal probda, özofageal probdaki ph düşüşünü takib eden ph 4.0'ün altındaki tek bir reflü atağı, anlamlı ve anormal olarak kabul edilmiştir(2,3,6). Bizim kontrol grubumuzda ise sadece iki hastada ( sırasıyla iki ve bir atak) LFR atağı gözlendi ve ortalama değerlerimiz toplam süre ve ayakta geçen süre için 0,38, yatar pozisyon için ise 0,0 idi. Delahunty(13) 1972 yılında inatçı ve açıklanamayan posterior larenjitli 9 hasta tanımladı. Bu hastaların 5'inde reflüyü düşündüren gastrointestinal sistem şikayetleri ve üçünde boğazda takılma hissi vardı. Karakteristik muayene bulgusu olarak da kord vokallerin arka 1/3'lük bölümünde kronik inflamasyon ile birlikte interaritenoid bölgede mukoza kalınlaşması mevcuttu. İki hastada baryumlu yutma grafisiyle farinks içine reflü tespit edildi ve antireflü tedavi ile bu hastalarda 6-8 haftada anlamlı iyileşme sağlandı. Katz(14), 1990 yılında, hiçbiri sigara içicisi olmayan ve ses kısıklığı şikayeti bulunan 10 hastayı değerlendirdi ve yapılan çift problu ph monitorizasyon tetkikinde, 7 hastada en az bir adet hipofaringeal reflü atağı gözledi. Ayrıca ataklar sıklıkla kısa süreli ve ayaktaki pozisyonda gelişmişti. Anormal faringeal bulgusu olan 7 hastanın üçünde özofageal reflü süresi ve sıklığı normaldi. Bu nedenle Katz(14), faringeal asiti göstermek için kombine hipofaringeal ve özofageal ph monitorizasyonunun faydalı olduğu sonucuna varmıştır. Kontrol grubumuzdaki 2 hasta ile birlikte hasta grubumuzda LFR'si olan 16 hastanın tamamında ataklar ayaktaki pozisyonda ve 9'unda yatış pozisyonunda gelişti ki bunlar da çoğunlukla kısa süreli oluşan ataklar şeklindeydi. Ağız kokusu bulunan 6 hastanın tamamında (%100) LFR atağı gözlenmesi ve bu 6 hastadan elde edilen atak sayılarının diğerlerine göre daha fazla olması dikkate değer bir sonuçtur (sırasıyla 27, 20, 6,13 25 ve 4 atak gözlendi). Bu semptoma sahip hastalarımız sayıca az olmakla birlikte, var olanlarda yüksek oranda LFR atağı gözlenmesi, ağız kokusu etyolojisi araştırılırken LFR'nin de düşünülmesi gereğini göstermektedir. Geniş hasta popülasyonlarıyla yapılacak yeni çalışmalar, bu konu hakkında daha iyi değerlendirme yapılmasına imkan sağlayacaktır. Sonuç olarak ses kısıklığı, boğazda takılma hissi, boğazda aşırı sekresyon, sürekli boğaz temizleme, inatçı öksürük ve ağız kokusu gibi şikayetlerle kulak burun boğaz kliniklerine başvuran hastalarda, mutlaka gastroözofageal reflünün de sorgulanması, reflü şikayetlerinin varlığı durumunda ise buna yönelik tanı ve tedavi planı oluşturulması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. KAYNAKLAR 1. Mattioli S, Pilotti V, Spangaro M, et al: Reliability of 24- hour home esophageal ph monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1989;34:71-78. 2. Richter JE, Ed: Ambulatory esophageal ph monitoring: Practical approach and clinical applications. Igaku-Shoin, Tokyo, 1991. 3. Koufman JA: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD):A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24- hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991 ;1 01 (suppl 53):1-78. 4. Cote DN, Miller RH: The association of gastroesophageal reflux and otolaryngologic disorders. Comprehensive Therapy 1995;21:80-84. 5. Skinner DB: Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Ann Surg 1985;202(5):546-556.

Kulak burun boğaz hastalarında sempomatik gastroözofageal 6. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al: Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: Documentation with 24-hour ambulatory ph monitoring. Am J Gastroenterol 1989;84:1503-1508. 7. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, et al: Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:387-392. 8. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R: Possible relationship of gastroesophagopharyngeal acid reflux with pathogenesis of chronic sinusitis. Am J Rhinol 1999;13(3):197-202. 9. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE: 24-h esophageal ph testing in asthmatics: Respiratory symptom correlation with esophageal acid events. Chest 1 999;115(3):654-659. 10. Baldi F, Ferrarini F, Longanesi A, et al: Extension of acid gastroesophageal reflux and its relation with symptoms: An assessment with double esophageal ph recording. Gastroenterology 1988;94:A19 Abstract. 11. Haase GM, Ross MN, Gance-Cleveland B, et al: Extended four-channel esophageal ph monitoring: The importance of acid reflux patterns at the middle and proximal levels. J Pediatr Surg 1988;23:32-37. 12. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Copper JB, Richter JE, Castell DO: The Pharyngoesophageal dual ambulatory ph probe for evaluation of atypical manifestations of gastroesophageal reflux(ger). Gastroenterology 1987; 92:1694. 13. Delahunty JE: Acid laryngitis. J Laryngol Otol 1972;86:335-42. 14. Katz PO: Ambulatory esophageal and hypopharyngeal ph monitoring in patients with hoarseness. Am J Gastroenterol 1990;85:38-40.